VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL

Dr. José R. JaureguiJefe del Programa de Geriatría

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria

Hospital Italiano de Buenos Aires

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

La interacción entre la edad, la enfermedad y el medio ambiente puede ser expresado a través de una vía final común: “el deterioro del estado funcional”.

“La capacidad funcional es la facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia”

Modificación del estado funcional a lo largo de la vida

100 %

50%

100 años

0%

30 años 50 años

Función X

Fuerza muscular

Actividad física

Sedentarismo

Máxima capacidad

VGI: Definición

• Proceso diagnóstico, usualmente inter-disciplinario destinado a precisar los recursos y problemas médicos, psico-sociales, funcionales y medio ambientales de un anciano con el objeto de desarrollar un plan global de tratamiento y seguimiento a largo plazo para mejorar los desenlaces de los ancianos frágiles.

• “The New Technology of Geriatrics” Epstein, Ann Intern Med, 1987

• La “movilidad” es la capacidad mas relacionada con la autonomía e independencia y por ende su pérdida con la “fragilidad”.

Porqué la VGI es importante?

Cuál es el miedo más importante en los ancianos?

Enfermedad? Crimen? Muerte?

Dependencia de otrosSer una carga para mi familiaDeterioro mental y demenciaProblemas financieros

Vetter and Jones (1989)

Impacto La edad avanzada rara vez llega sola, sino que

habitualmente se acompaña de fragilidad, comorbilidad, riesgo de aislamiento social y dificultades económicas.

Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una combinación de medicina basada en problemas y de medicina basada en el diagnóstico

La edad ejerce influencias heterogéneas sobre la enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatría, hay tanto enfermedades edad-específicas como enfermedades de presentación atípica en la vejez

Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

• La valoración geriátrica integral, completada con una anamnesis y manejo diagnóstico apropiados y expertos, junto a una valoración holística, componen el estándar de la atención a los ancianos.

• La investigación confirma que los equipos multidisciplinares dirigidos por geriatras consiguen mejores resultados en personas con pluripatología y problemas funcionales

• Los geriatras están inmejorablemente ubicados para dirigir los cuidados integrados dirigidos a los ancianos.

Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

Impacto

…la mayoría de las intervenciones incluyeron una valoración médica……y fue realizada por especialistas de geriatría o médicos generales coninterés especial en el cuidado de ancianos.

Se han desarrollado modelos de atención que no incluyen la valoraciónmédica como parte de los cuidados multifactoriales. Sin embargo, unavaloración médica experta es vital.

Así pues la revisión médica por un médico apropiadamente entrenado esuna parte crucial de la evaluación de estos pacientes

Editorial, Lancet 2008; 371: 699-700.

Impacto

¿Por qué evaluar?

Enfermedad y discapacidad no reportadaEnfermedad y discapacidad no reportadaEntrada prematura en institución Entrada prematura en institución Descuido de la rehabilitaciónDescuido de la rehabilitaciónUso excesivo de fármacos y iatrogeniaUso excesivo de fármacos y iatrogeniaLa VGI mejora los desenlacesLa VGI mejora los desenlaces

Beneficios de los programas de VGI

DiagnosticoFunciónUbicaciónAfectoCognición

MedicamentosInstituciónHospitalCostosMortalidad

Steve IliffeReader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies, Department of Primary Care and Population Sciences,University College London

¿Que interés tiene la valoración geriátrica integral?

Williamson J, Stokoe IH, Gray S, Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et alet al. Old people at home; their . Old people at home; their unreported needs. unreported needs. Lancet Lancet 1964; 1117–1120.1964; 1117–1120.

Williams EI,Wallace P. Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over Health checks for people aged 75 and over occasional paper 59occasional paper 59. Royal College of General Practitioners: . Royal College of General Practitioners: London, 1993.London, 1993.

Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the community: lessons from Britain’s ’75 and over checks’. community: lessons from Britain’s ’75 and over checks’. Reviews in Reviews in Clinical Gerontology Clinical Gerontology 1999; 1999; 9: 9: 305–316.305–316.

Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi-Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi-dimensional assessment of older people in UK general practice: a dimensional assessment of older people in UK general practice: a cluster-randomised factorial trial. cluster-randomised factorial trial. Lancet Lancet 2004; 2004; 364: 364: 1667–1677.1667–1677.

Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. Lancet Lancet 2004; 2004; 364: 364: 1641–1642.1641–1642.

Razón de ser

• Declinación funcional

• Estudios de observación e intervención• Falta de reconocimiento de discapacidades y afecciones tratables• Entrada prematura en institución• Descuido de la rehabilitación• Uso inapropiado de fármacos y iatrogenia• La VGI mejora los desenlaces

Razón de ser (2) Las particularidades del anciano

• Multi-morbilidad y complejidad• Problemas no reconocidos• Condiciones crónicas múltiples y sinérgicas• Interacción con factores del entorno• Reserva disminuida (fragilidad)• Presentación atípica de la enfermedad• Corta esperanza de vida• Múltiples causas de dependencia funcional• Múltiples causas de dolor e incomodidad• Consideraciones farmacológicas específicas• Comunicación lenta e historias largas

El principio de Occam (s.XIV)El principio de Occam (s.XIV)

Pluralitas non est ponenda sine necessitate

(La complejidad no debe imponerse sin necesidad)

Aunque en geriatría, la complejidad muchas veces se impone por necesidad

Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3

Niveles de función

AVD AIVD AAVD Cognición Estado de ánimo Nutrición Mobilidad/equilibrio Calidad de vida

Audición, vision, dolor, caídas, severidad de las enfermedades, fragilidad, función sexual, comunicación, vivienda, redes sociales, necesidades de los cuidadores, etc. etc. etc.

Niveles de función

Actividades de la vida diaria: Katz

BAÑARSE: I: no recibe asistencia. S: recibe asistencia para una parte del cuerpo (espalda, piernas etc). D: recibe asistencia para más de una parte del cuerpo. VESTIRSE I: se viste completamente solo. S: se viste solo excepto abrocharse los zapatos. D: recibe asistencia para vestirse. IR AL BAÑO I va al baño, se limpia y arregla la ropa sin ayuda (puede usar bastón, andador o silla de ruedas o utilizar un orinal por la noche vaciándolo por la mañana). S recibe ayuda para ir al baño. D no concurre al baño. LEVANTARSE I: se levanta, sienta y acuesta en la cama o la silla sin ayuda (puede usar bastón o andador). S: se levanta , sienta o acuesta en la cama con ayuda. D: no se levanta de la cama. CONTINENCIA I: controla completamente la micción y defecación por sí mismo. S: tiene tiene ‘’accidentes ‘’ ocasionales. D: incontinente. COMIDA I: se alimenta sin ayuda. S: se alimenta solo, pero necesita ayuda para cortar la carne o untar el pan. D: recibe ayuda para comer o se alimenta por sonda o por vía parenteral.

Katz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function Journal of the American Medical Association 185, 914-919

Indice de

Barthel

Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965; 14: 61-65.

Versiones del Indice de Barthel

AIVD: Indice de Lawton - Brody

1 Puede usar el teléfono sin ayuda Puede usarlo con algo de ayuda Incapaz de usar el teléfono

2 Puede viajar solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de viajar

3 Puede hacer compras solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer compras

4 Puede preparar la comida sin ayuda Puede hacerlo con ayuda Incapaz de preparar la comida

5 Puede hacer tareas de la casa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer tareas de al casa

6 Puede lavarse la ropa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacerlo

7 Puede tomar su medicación solo Puede hacerlo con ayuda (si alguien le

prepara o le recuerda)

Incapaz de tomarla solo

8 Puede manejar el dinero Puede hacerlo con ayuda Incapaz de manejar el dinero

Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.

Gerontologist. 1969;9:179-86.

VALORACION SOCIALOARSCAGE (Alcoholismo)Valoración de los cuidadoresValoración semi-estructurada:

Soporte informal (amigos, familia)Soporte formal (bienestar social, servicios de salud)Soporte semiformal (Iglesia, centros de jubilados,

soc. de fomento)Valoración estructurada por asistente social

MOVILIDAD La movilidad adecuada es el elemento clave que

permite la realización exitosa de todas las AVD que se evalúan.

La prevalencia del deterioro de la movilidad es del: 9-20% en ancianos de la comunidad 40-65% en hospitalizados 50-65% en hogares de crónicos

Es uno de los marcadores mas importantes de fragilidad en los ancianos

Basados en las alteraciones de todas las funciones que están involucradas en la movilidad se han descripto las “Medidas Basadas en la Ejecución” (Performance based measures)

Medidas basadas en la ejecuciónMBE

“Son pruebas en las cuales a un individuo se le pide que realice una tarea específica y esta es evaluada de manera objetiva, sistematizada y uniforme, usando criterios predeterminados, como el número de repeticiones o el tiempo de duración de la actividad”.

Las escalas buscan detectar en los medios clínicos habituales la presencia objetiva de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad física: Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y marcha.

De mucha utilidad en el ambulatorio

Tinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1986; 34:119-126

VENTAJAS DE LAS MBE Observación directa, objetiva y cuantificable Elimina las discrepancias en la evaluación entre los ancianos

y sus cuidadores Tienen mayor sensibilidad al cambio y predicen eventos como

caídas, admisión a hogares de ancianos y mortalidad Pueden ser indicadores de riesgo en personas que no están

discapacitadas Requieren un mínimo de función cognoscitiva, lo cual

disminuye los sesgos en la evaluación de ancianos con deterioro

Individualiza la discapacidad y así permite hacer un enfoque de intervención más adecuado a las necesidades del paciente

DESVENTAJAS DE LA MBE

Requieren alguna función cognoscitivaNecesitan un entrenamiento mínimo

para poder aplicarlasAlgunas pueden conllevar riesgos

como pararse en un solo pieOtro sesgo es la fatiga física que

pueden originar, o no poder realizarlas por cansancio o falta de deseo del anciano

MBE: Actividades que se evalúan

1- Posición sentado2- Posición de pie3- Traslados entre acostado, sentado

y de pie4- Marcha5- Combinaciones de las anteriores

PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Son las mas antiguas, muchas forman parte del examen físico convencional: Fuerza, Romberg, equilibrio estático y dinámico

Prueba de Romberg modificada o Equilibrio estático en posición de pie (Graybiel y cols., 1966)

Test del alcance funcional

Reach Test de Duncan

Validity of the Multi-Directional Reach Test: A Practical Measure for Limits of stability in Older AdultsNewton RAJ Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: 248-252

Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.

PRUEBAS DE MARCHA

Examen convencional de la marcha:Rectitud, lateralización, altura del paso,

distancia del paso, tipo de marcha (Todd, presbiastasia etc..)

Velocidad de la marcha: Es una prueba de ejecución muy simple

de aplicar e interpretar, y es un excelente predictor de deambulación y movilidad

Test de la Velocidad de la Marcha

Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75...Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60: 1304-1309

Utilidad del test de velocidad de la marcha

“Los GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levántate y anda normales”

PRUEBAS DE TRASLADOS

Observación de la capacidad de trasladarse en el medio ambiente:

Subir o bajarse de la camilla Incorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones Entrar o salir de la cama

Incorporarse de una silla “Se mide el tiempo de incorporación” El estudio FICSIT mostró:

1 -1.2 seg. en ancianos de la comunidad 7.1 seg. en ancianos institucionalizados Siempre es menor en quienes hacen ejercicio en forma regular

Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA 1996; 273: 1341-7.

MBE: Pruebas compuestas

Escala de Equilibrio y Marcha - POMA (Tinetti y cols., 1998)

Test de los 7 pasosPrueba de Lázaro o “Get up and Go

test” (Isaacs, 1986)

Prueba de Lázaro medida o “Timed Up and Go”(Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de corte: 15”

Triple prueba

Test de equilibrio y marcha“ Get up and Go Test”

Resumen

Levantarse de una sillaLevantarse de una silla 1”1”

CaminarCaminar 1.2”/m.1.2”/m.

Reach TestReach Test 15 cm.15 cm.

G´n´G TestG´n´G Test 15”15”

Utilidad de la VGI

Rastreo de discapacidad / deterioro funcional Ayuda para el diagnóstico Monitorear progresos Monitorear la respuesta al tratamiento Para evaluar resultados Para establecer uniformidad en la evaluación Para ayudar en la comunicación entre

profesionales Para ayudar en la auditoria clinica Para planificar y desarrollar cuidados de salud Para facilitar la investigación

AREAS INVOLUCRADAS EN LA VALORACION GERIATRICA

MULTIDISCIPLINAR

FUNCIONAL

•Fuerza

•Movilidad

•Resistencia

•Destreza

COGNITIVA•Nivel de Conciencia•Atención y Concentración•Lenguaje•Percepción visuo-espacial•Personalidad•Juicio•Memoria

SOCIAL

•Interacción con la familia, amigos y la comunidad

•Ambiental

EMOCIONAL

•Estado de humor

•Interés en actividades

•Calidad de sueño

•Nivel de actividad psico-motora

VALORACION COGNOSCITIVA

En la valoración geriátrica integral se realizan algunos test orientadores de diagnóstico de deterioro cognoscitivo

El diagnóstico de demencia se realiza con una evaluación neuro-cognoscitiva formal y completa

Algunas pruebas utilizadas son:_ MMSE de Folstein Addenbrooke cognitive examination Set Test Test del reloj

VALORACION EMOCIONAL

Anamnesis habitualEscala de depresión geriátrica -GDS-

(Yessavagge y cols.)

Escala de HamiltonCriterios del DSM-IVEvaluación psicogeriátrica formal

Valoración Ambiental(Home Safety Checklist)

Cuidados de la casa

Pisos Baños Líneas de tránsito Iluminación Escaleras Banquillos,

escaleras portátiles, etc..

Patios, jardines Calzado Precauciones

personales Vereda Barrio Teléfono Heladera Alacenas

TRIPLE PRUEBA

1. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE TOME

UN LAPIZ Y ESCRIBA ALGO, O EN SU DEFECTO QUE REALICE ALGUNA ACTIVIDAD FINA CON LA MANO.

2. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ELEVE

SUS DOS MANOS A LA CABEZA. 3. TEST DEL LEVANTATE Y ANDA

-PRIMERO EL PACIENTE DEBE LEVANTARSE DE UNA SILLA SIN APOYA BRAZOS. -LUEGO DEBE CAMINAR UNOS PASOS Y GIRAR 360*. -FINALMENTE VOLVER Y SENTARSE SIN APOYAR LOS BRAZOS.

TEST DE LOS 7 PASOS(Seven Step Test)

PararseParado 10 a 15”Parado con los brazos juntosEmpujón esternalLevantar algo del pisoCaminar 3 a 5 metrosLevantarse desde el piso

SET TEST

NOMBRAR 10 COLORES NOMBRAR 10 COMIDAS NOMBRAR 10 NOMBRES NOMBRAR 10 CIUDADES Puntuación máxima 40 puntos Punto de corte 36 puntos Sensibilidad >90% Especificidad Baja

Exámen Cognitivo Mínimo

THE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLEISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1: 222-226

Minimental Test de Folstein

OrientaciónTemporalEspacial

Memoria inmediata“Casa, zapato, papel”

Atención sostenidaA partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas(deletrear la palabra mundo al revés)

Memoria a corto plazoRepetir

LenguajeNombrar un lapiz y un relojRepetirComprensión verbalComprensión escritaEscritura

Dibujo

TEST DEL RELOJ (Clock Drawing Test)

a.Pedir que dibuje un reloj.

* b.Pedir que coloque los números en su ubicación correcta. c.Pedir que coloque una hora determinada.

Battersby, Bender, Pollack y Kahn, 1956

Mendez MF et al. J Am Geriatr Soc 40: 1095-1099, 1992.(Clock Drawing Interpretation Scale – CDIS)

Escala de depresión (Yesavage reducido) 1- ¿Está básicamente satisfecho con su vida? 2- ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? 3- ¿Siente que su vida está vacía? 4- ¿Se encuentra a menudo aburrido? 5- ¿Tiene a menudo buen ánimo? 6- ¿Tiene miedo de que algo malo le esté pasando? 7- ¿Se siente feliz muchas veces? 8- ¿Se siente a menudo abandonado? 9- ¿Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas? 10- ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente? 11- ¿Piensa que es maravilloso vivir? 12- ¿Se siente bastante inútil? 13- ¿Se siente lleno de energía? 14- ¿Siente que su situación es desesperada? 15- ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? Respuestas depresivas: No en 1,5,7,11,13. Sí en las restantes. (cada una de ellas es un punto). Normal: 0 - 5 puntos. Moderadamente deprimido: 6 - 10 puntos. Muy deprimido: 11 -15 puntos.

Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report. J Psychiat Res 1983; 17 (1): 37-49. 

Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709. 

C.A.G.E

C: “cut down-disminuir” ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la ingesta de bebida alcohólica?

A: “annoyed-molesto” ¿Lo ha molestado alguién porque tomaba?

G: “guilt-culpa” ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho?

E: “eye opening-al despertar” ¿Toma a la mañana para sentirse mejor?

CAGE Positivo: 1 respuesta S: 70% E: 80%

Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7.

Screening for drinking disorders in the elderly using the CAGE questionnaire.J Am Geriatr Soc. 1992 Jul;40(7):662-5.

Bibliografía recomendada

Lawton MP, Brody EM, Assesment of older people: Self maintaining and instrumental activities of daily living. The gerontologist 1969; 9: 179-85.

Tinetti ME, Ginter SF, Identifying mobility dysfunctions in elderly patients: standard neuromuscular examination or direct assesment? JAMA 1998; 259: 1190-93.

Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.

Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The “Get up and Go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387-9.

Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up and Go”. A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 38: 142-8.

PROFAM Salud del Anciano/ Paula Carrete, editora; Ricardo Jauregui, Marcelo Schapira, Daniel Seinhart, Paula Carrete, directores. Buenos Aires: Fundación MF “para el desarrollo de la medicina familiar y la atención primaria de la salud”, 2003-4.

MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!

jose.jauregui@hospitalitaliano.org.arjose.jauregui@hospitalitaliano.org.ar

Mas vale el grito de un valiente, que el silencio de mil esclavos!

Anónimo