CHIRURGIA MINI-INVASIVA

L’evoluzione della tecnica chirurgica

verso una chirurgia sempre meno aggressiva e meno invasiva,

quindi più rispettosa dell’integrità fisica del paziente,

ha portato ad una importante evoluzione del trattamento

sia preoperatorio, sia intraoperatorio e postoperatorio,

con una netta diminuzione dei tempi di degenza e del dolore,

e un aumento del comfort globale.

I pazienti operati con metodica mini - invasiva,

sia laparoscopica che toracoscopica,

grazie anche ad innovative tecniche anestesiologiche, sono abitualmente mobilizzati nella stessa giornata postoperatoria

e ricominciano l’alimentazione liquida dopo poche ore dall’intervento.

LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA

Il suo avvento ha rappresentato una

Svolta Epocale

nell’ambito della Chirurgia Generale.

In pochi anni le metodiche mininvasive hanno

allargato il proprio campo d’azione a quasi tutta la

patologia chirurgica dell’addome e del torace.

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA

LAPAROSCOPICA

riduzione dello stress da trauma chirurgico e del dolore postoperatorio

miglioramento degli scambi respiratori e rapida ripresa della canalizzazione

dopo l'intervento

riduzione del tempo di degenza

riduzione del rischio di laparocele, cioè di ernia della ferita chirurgica

riduzione del il rischio di contaminazione ed infezione delle ferite

riduzione della possibilità di aderenze viscerali post-operatorie per la minore

manipolazione chirurgica

miglioramento estetico

riduzione dell’immunodepressione post-chirurgica

rapida ripresa delle attività sociali

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

La chirurgia laparoscopica è una tecnica di chirurgia

minimamente invasiva in rapido sviluppo che è progredita

con una velocità solo pochi anni fa non prevedibile.

Si è passati dal Pionerismo e dalla Fase Sperimentale

alla Standardizzazione

Oggi in oncologia rappresenta una realtà, una prospettiva

o una sfida?

CHIRURGIA ONCOLOGICA

LAPAROSCOPICA

FINALITÀ DIAGNOSTICA

Esplorazione in casi dubbi dopo studio pre-operatorio non dirimente.

Nella fase di Stadiazione delle neoplasie per decidere fra intervento , terapia farmacologica e/o radioterapia.

Esecuzione di Biopsie , utili a stabilire il successivo programma terapeutico.

CHIRURGIA ONCOLOGICA

LAPAROSCOPICA

FINALITÀ TERAPEUTICA

Ogni intervento per cancro può essere ormai riprodotto in laparoscopia o comunque può essere video - assistito.

Campo di applicazione attuale:

• nei tumori dell’esofago - stomaco

• nei tumori del colon/retto

• nei tumori degli organi solidi intraperitoneali (milza, surrene, rene, fegato, pancreas, adenopatia intra e retroperitoneale).

I risultati dal punto di vista oncologico possono essere sovrapponibili alla chirurgia tradizionale con la stessa radicalità oncologica se condotti da equipe specialistiche opportunamente rodate.

CHIRURGIA ONCOLOGICA

LAPAROSCOPICA

Aspetti che rappresentano i limiti della tecnica

learning curve del chirurgo e dell’equipe dedicata

valutazione della radicalità oncologica (caratteristiche del

pezzo asportato, linfoadenectomia, port size metastases,

sopravvivenza)

valutazione del rapporto costi/benefici

necessità di attrezzature specifiche

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

non è una chirurgia esotica con una diversa metodologia clinica,

non è contrapposta alla chirurgia tradizionale della quale riconosce i

medesimi presupposti culturali e scientifici,

può essere ben definita semplicemente un accesso mini - invasivo alla

cavità addominale mediato da un apparato tecnologico sofisticato,

attraverso piccoli fori che permettono a fibre ottiche e strumenti di

operare nella cavità addominale “ a cielo chiuso” superando la

tradizionale laparotomia.

Infatti, la chirurgia laparoscopica viene definita anche come

Chirurgia Gentile.

Chirurgia

tradizionale

Laparoscopia

“multiple port”

Laparoscopia “single port”

(S.I.L.S.)

Laparoscopia attraverso gli orifizi naturali

(N.O.T.E.S.)

CHIRURGIA MINI - INVASIVA DEL COLON

Indicazione

Patologia neoplastica

Malattia diverticolare

Malattia infiammatoria

acuta (appendicite acuta,

…)

Malattia infiammatoria

cronica (M. di Crohn, Colite

Ulcerosa)

Stipsi da Inertia Coli*

Procedura

Emicolectomia Destra

Resezione ileocecale

Resezione segmentaria

Emicolectomia sinistra

Proctocolectomia

Colectomia

subtotale/totale*

Appendicectomia

Emicolectomia sinistra/resezione anteriore del retto

Emicolectomia destra/resezione ileocecale

… tre mesi dopo

Emicolectomia Destra OPEN Emicolectomia Destra VL

Colectomia subtotale ed anastomosi cecorettale

… anche in laparoscopia!

CECO - RETTO ANASTOMOSI

Chirurgia mini - invasiva dello stomaco

Indicazione: patologia benigna e maligna

(GIST, Carcinoma …)

Resezione gastrica atipica

Resezione gastrica sub-totale

e totale

Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi:

pancreas

Pancreasectomia distale

Indicazione: patologia del pancreas sinistro

Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: pancreas

Enucleazione di una lesione benigna

(o precancerosa) del pancreas

Enucleazione

Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi:

fegato

Laparascopia esplorativa

Biopsia e resezione atipica

Ecografia intraoperatoria

Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi:

fegato

LA LOBECTOMIA SINISTRA

-- Decubito semilaterale dx (ideale

per trattamento pat. associate e

splenomegalia)

- Spezzatura del letto a livello

toracico

3 trocars sottocostali sin.

1 ombelicale per l’ottica

Variabilità di quest’ultimo in funzione

dell’habitus del pz. e delle dimensioni

della milza

1.1. LegLeg. . PancreaticoPancreatico--splenicosplenico

2.2. LegLeg. . GastroGastro--splenicosplenico

3.3. LegLeg. . SplenoSpleno--diaframmaticodiaframmatico

4.4. LegLeg. . SplenoSpleno--colicocolico

5.5. LegLeg. . FrenoFreno--colicocolico

Distributed type 70%Distributed type 70%

Magistral type 30%Magistral type 30%

TC Ricostruzione 3TC Ricostruzione 3--D e vascolareD e vascolare

La splenomegalia determina allungamento dei peduncoli !!

Divisione del leg. Splenocolico

e liberazione della flessura colica sinistra conservando del

tessuto a contatto del polo splenico inf. (“maniglia”)

Sezione del leg. Gastrosplenico dal

basso verso l’alto ed apertura della

retrocavità degli epiploon

Completamento della sezione del

leg. Gastrosplenico comprendendo i vasi

gastrici brevi spingendosi a contatto con il

pilastro diaframmatico sinistro

Isolamento dell’arteria splenica sul margine pancreaticoIsolamento dell’arteria splenica sul margine pancreatico

superiore e sua legatura. E’ preferibile utilizzare un lacciosuperiore e sua legatura. E’ preferibile utilizzare un laccio

piuttosto che piuttosto che clipsclips. Verifica immediata dell’esclusione. Verifica immediata dell’esclusione

totale o parziale della milza. totale o parziale della milza.

Dopo accentuazione del decubito laterale si procede Dopo accentuazione del decubito laterale si procede

alla sezione del alla sezione del legleg. . SplenoSpleno--diaframmaticodiaframmatico e e splenospleno--renalerenale

procedendo dal basso verso l’alto, ricongiungendosi con la procedendo dal basso verso l’alto, ricongiungendosi con la

dissezione effettuata anteriormentedissezione effettuata anteriormente

Affinamento progressivo del

peduncolo splenico e sezione con

suturatrice vascolare raso alla milza,

distalmente alla legatura arteriosa

sincerandosi di non comprendere

nel morso la coda pancreatica

Esteriorizzazione sacchetto Esteriorizzazione sacchetto

da da trocartrocar lateralelaterale

e e morcellizzazionemorcellizzazione della della

milza con pinza ad anellimilza con pinza ad anelli

Estrazione della milza per pat. benigna

Estrazione della milza per pat. maligna

Estrazione di milza

intera

o in grossi frammenti

Utilizzo di sacchetto sterile da

15 mm introdotto da orifizio

laterale o direttamente

dall’incisione sovrapubica

Estrazione della milza per pat. benigna

Chirurgia laparoscopica oncologica

addominale

Casistica personale

Laparoscopia diagnostica (elezione ed urgenza) n. 123

Patologia benigna e maligna dello stomaco n. 64

Chirurgia del colon – retto n. 106

Splenectomia per patologia benigna e maligna n. 46

Surrenalectomia per patologia benigna e maligna n. 54

Chirurgia minore del fegato, resezione atipica segmentectomia

e lobectomia n. 58

Chirurgia del pancreas sinistro, enucleazione e resezione corpo

- coda n. 22