UPPSALA UNIVERSITET Rättad och godkänd efter granskning Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV Examensarbete 15 HP, grundnivå

Författare Handledare Fabricius, Pontus Sören Spörndly-Nees Parkman, Viktor Universitetsadjunkt Fysioterapeutstudenter Institutionen för neurovetenskap Redovisad maj 2018 Uppsala Universitet

Varför gör du inte som

jag säger? - En kvalitativ intervjustudie om

fysioterapeuters erfarenheter kring patienters

följsamhet till icke övervakad träning

Förord

Vi vill tacka alla som har varit inblandade i den här studien. Ett extra stort tack till informanterna för ert deltagande i studien och till vår handledare Sören Spörndly-Nees för konstruktiva och värdefulla synpunkter.

Tack!

Viktor och Pontus

Uppsala den 11 maj 2018

Sammanfattning

Bakgrund

Följsamhet till hemträning hos patienter inom primärvården är ofta undermålig. För att en behandling ska få ett önskvärt resultat är det nödvändigt att patienten följer rekommendationerna från sin fysioterapeut.

Syfte

Syftet var att undersöka vilka erfarenheter fysioterapeuter, verksamma inom primärvården, har kring vilka faktorer i det kliniska arbetet som ökar patienters följsamhet till icke övervakad träning samt hur de utvärderar graden av följsamhet.

Design och metod

Studien har kvalitativ deskriptiv design med semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Databearbetning genomfördes enligt Graneheim och Lundmans modell för innehållsanalys.

Resultat

Totalt intervjuades sex fysioterapeuter. De huvudsakliga påverkande faktorerna var; användning av olika behandlingsstrategier, genomförande av uppföljning, patientens hälsostatus och förutsättningar, fysiologiska förklaringsmodeller, verksamhetens resurser, fysioterapeutens karaktäristika samt patienters ålder och kön. Utvärderingen av följsamhet skedde genom samtal och utvärdering vid återbesök med patienten.

Konklusion

En del av faktorerna kopplat till följsamhet kan vara svåra att påverka som fysioterapeut, exempelvis patientens hälsostatus, medan det går bättre att påverka andra faktorer i fysioterapeutens kliniska arbete, såsom att individanpassa träningen, använda sig utav förklaringsmodeller och ta hjälp av andra professioner.

Key words

Physiotherapy, adherence, non supervised training

Abstract

Background

Adherence to non-supervised training in primary care patients is often insufficient and there are no clear methods for improving and evaluating adherence. For a treatment to have a desirable result, it is necessary that the patient follows the recommendations from his physiotherapist.

Aim

The purpose of the study was to investigate what experiences physiotherapists who work in primary care have about what factors in their clinical work that increase patient adherence to non-supervised training and how they evaluate the degree of adherence.

Design och methods

The study has a qualitative and descriptive design with semi-structured interviews as data collection method. Data processing was carried out according to Graneheim and Lundman's content analysis model. Results

A total of six physiotherapists were interviewed. The main impact factors were; use of different treatment strategies, follow-ups, patient’s health status and conditions, explanatory models, resources, physiotherapist's characteristics and age and gender of the patient. The evaluation of adherence is basically done through conversations and evaluation during patient follow up.

Conclusions

Some of the factors linked to adherence may be difficult to influence as a physiotherapist, such as the patient's health status, while it is easier to influence other factors in the physiotherapist's clinical work, such as; personalizing the training, using explanatory models and utilizing other professionals.

Key words

Physiotherapy, adherence, non supervised training

Innehållsförteckning 1. BAKGRUND 1

1.1Följsamhettillträning 2

1.2Mätningavföljsamhet 3

1.3Problemformulering 3

2.Syfteochfrågeställningar 3

3.METOD 4

3.1Design 4

3.2Urval 4

3.3Inklusionskriterier 4

3.4Datainsamlingsmetoder 5

3.5Genomförande 5

3.6Databearbetning 5

3.8Etiskaöverväganden 7

4.RESULTAT 7

4.1Bakgrundsdata-informanter 7

4.2.Uppnåpatientföljsamhetidetkliniskaarbetetsamtutvärderaföljsamhet 8

5.DISKUSSION 13

5.1Resultatsammanfattning 13

5.2Resultatdiskussion 13

5.2.1Hälsostatus,patientensförutsättningar,resurser,ålderochkön 13

5.2.2Behandlingsstrategier 13

5.2.2.1Förenkla,lustfylldträningsform 13

5.2.2.2Hjälpavandraprofessioner,beteendeförändringsstrategier 14

5.2.3Förklaringsmodell 14

5.2.4.Erfarenheterhosprimärvårdsfysioterapeutavattutvärderaföljsamhethossinapatienter. 15

5.3Överförbarhetochtrovärdighet 16

5.4Metoddiskussion 16

5.5Kliniskbetydelseförframtidaforskning 18

5.6Konklusion 18

6.REFERENSER 19

1

1. BAKGRUND Smärta i rörelseorganen är en vanligt förekommande anledning till att patienter söker sig till

öppenvården. Detta medför kostnader för samhället. Bland annat genom utgifter för

sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering, som har ökat kraftigt de senaste åren

(1).

Träning som behandling har visat sig ha en god effekt för att minska symptom, minska

funktionsnedsättning, och öka funktion avseende flera olika problemområden hos patienter

med muskuloskeletala besvär (2). Fysisk aktivitet, som räknas som en generell form av

träning definieras av folkhälsomyndigheten (3) som “... all form av kroppsrörelse som är ett

resultat av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad

energiförbrukning”.

Fysioterapeuter arbetar genom att analysera patienters problem ur ett biopsykosocialt

perspektiv och därefter, tillsammans med patienten, utforma en behandlingsplan som ofta

innebär träning för muskler för att förbättra patienternas funktion och livskvalitet (4). För att

uppnå en god behandlingseffekt krävs det att patienten har en god följsamhet till den

rekommenderade träningen. Detta innebär att beteendemedicin, som har blivit ett växande

område inom fysioterapin, får sin plats i behandlingen. Genom att beakta de psykologiska

och sociala faktorerna blir behandlingen mer individanpassad och sannolikheten för att en

beteendeförändring ska ske ökar. Detta tillämpas genom att främja och utnyttja inre faktorer

hos patienten såsom förväntningar och föreställningar och yttre faktorer, såsom kontakt med

vänner och familj (5).

I strävan efter att lyckas med beteendeförändringar hos patienter kan man söka förståelse i

teorier som syftar till att beskriva och förklara beteendeförändringen. “The Health Belief

Model” är en teori som beskriver hur beteendeförändringar sker relaterat till vår hälsa. Teorin

bygger på att människor, med någon form av sjukdom eller skada, har varierande sannolikhet

att genomgå en beteendeförändring. Faktorer som ökar benägenheten att ändra ett beteende är

om hälsotillståndet upplevs hotfullt samtidigt som konsekvenserna av beteendeförändringen

upplevs gynnsamma (6). För att öka sannolikheten för att en patient ska lyckas med sin

behandling, så krävs det att fysioterapeuten identifierar eventuella hinder hos patienten för att

tillsammans med denna uppnå ett önskvärt resultat (7).

2

En annan teori, som belyser olika stadier inom beteendeförändring är ”The Transtheoretical

Model” (TTM) (8). I TTM beskrivs olika faser om huruvida en person är benägen att

genomgå en beteendeförändring, hur det ska gå till och planering för vidmakthållning av det

nya beteendet. Fördelarna med TTM anses vara att har man väl lyckats identifiera vilken fas

en patient befinner sig i, kan vårdgivaren anpassa sin behandlingsstrategi gentemot patienten

för att få till en beteendeförändring.

1.1 Följsamhet till träning

En stor del av fysioterapeuters behandling består av träning som patienten får utföra på egen

hand. Vi har valt att definiera all form av rekommenderad träning som sker utan övervakning

av fysioterapeut under begreppet “icke övervakad träning”.

Det finns en problematik med att patienter inte följer dessa rekommendationer, bland annat

när det kommer till att genomföra träningsprogram eller enstaka övningar hemma (9). Att

förstå varför det blir så och vad man kan göra för att förbättra situationen blir alltmer

angeläget då antalet patienter som får någon form av rekommendation att träna från sin

fysioterapeut ökar, bland annat genom fysisk aktivitet på recept (FaR) (10). En systematisk

litteraturöversikt av studier gällande patienter med kronisk ländryggssmärta visar att patienter

med en god följsamhet till individanpassade träningsprogram har en ökad fysisk förmåga och

får en smärtreducerande effekt av träningen jämfört med patienter som har sämre följsamhet

(11). Detta understryker att patienter som får en adekvat undersökning och behandling har

mycket att vinna på att genomföra den träning som rekommenderas.

Vanliga orsaker till dålig följsamhet av träningsprogram som behandlingsinsats har, av Leijon

et al. (11), delats in i följande kategorier: sjukdom, smärta, låg motivation, tidsbrist,

ekonomiska faktorer och övriga faktorer (12).

En enkätstudie visar vilka faktorer fysioterapeuter upplever vara viktigast för patienternas

följsamhet. De högst rangordnade kategorierna är; påverkningsbara faktorer hos patienten

(exempelvis motivation och självförtroende) och egenskaper hos fysioterapeuten (exempelvis

kommunikation och användning av påminnelser). Fysioterapeuterna listade också vad de

själva använde sig av för metoder för att öka följsamheten hos patienterna. Resultaten visade

att de flesta individanpassade träningen, informerade patienten och själva instruerade

övningar (13).

3

1.2 Mätning av följsamhet

I den här studien har vi valt att översätta och tolka begreppet följsamhet efter engelskans

“adherence” som definieras enligt WHO:s definition; “... i vilken utsträckning en persons

beteende - ta sin medicin, följa en kosthållning, och/eller genomgå förändring av livsstil,

korresponderar med överenskommen rekommendation från vårdkontakt” (14).

Tidigare forskning har visat att det finns svårigheter när det gäller att mäta följsamhet. Kritik

har riktats mot reliabiliteten och validiteten, eftersom mätmetoderna baserats på patienters

självrapportering (15).

En del av de existerande mätmetoderna visar sig dock ha god validitet för specifika

aktiviteter. Exempelvis kan en stegräknarmonitor vara valid för att undersöka beteendet att gå

för en patientgrupp där det är ett huvudinslag i rehabiliteringen (16). Andra metoder som har

visat sig fungera bra är accelerometer och aktivitetsdagbok. Frost et al. (16) menar dock i sin

studie att dessa metoder bara kan generaliseras till vissa patientgrupper, däribland kvinnor och

KOL-sjuka. Dessutom är antalet högkvalitativa studier gjorda på mätmetoderna få. Den

relativa bristen på valida och reliabla mätverktyg begränsar således möjligheten att mäta

andra aktiviteter (16). Möjligen har denna kunskapslucka föranlett fysioterapeuter att

modifiera och utveckla egna metoder för att undersöka följsamhet.

1.3 Problemformulering

Sammanfattningsvis finns en del studier som undersökt patienters grad av följsamhet i

samband med icke övervakad träning. Många av dessa har ämnat kartlägga vilka faktorer som

verkar vara förstärkande eller hindrande för följsamheten till icke övervakad

träningsrekommendation. Ett begränsat antal studier tycks dock ha undersökt fysioterapeuters

syn kring hur man i sin profession arbetar kliniskt med följsamhet samt utvärderar grad av

följsamhet. Något som vore av intresse och viktigt att beakta för att optimera effekten av

fysioterapeuternas rekommenderade icke övervakade träning, vilket kräver en god följsamhet.

2. Syfte och frågeställningar Syftet med studien var att undersöka vilka erfarenheter fysioterapeuter, som är verksamma

inom primärvården, har om vilka faktorer i det kliniska arbetet som ökar patienters följsamhet

till icke övervakad träning samt hur de utvärderar graden av följsamhet.

Frågeställning 1: Vad upplever fysioterapeuter inom primärvården vara av vikt i sitt kliniska

arbete för att få en god följsamhet hos sina patienter?

4

Frågeställning 2: Vilka erfarenheter har fysioterapeuter inom primärvården av att utvärdera

följsamheten hos sina patienter?

3. METOD

3.1 Design

Denna studie har en kvalitativ deskriptiv design med intervju som datainsamlingsmetod.

Valet av design har gjorts då vi anser att ämnet inte är tillräckligt utforskat och få studier har

fokuserat på fysioterapeutens syn kring sina patienters följsamhet. Resultatet från denna

studie skulle således kunna komplettera tidigare forskning. Då följsamhet har visat sig vara ett

komplext ämne metodologiskt att undersöka lämpar sig en mer induktiv ansats i forskningen

för att belysa fysioterapeutens erfarenheter av detta. Därför ansågs en kvalitativ studie som

belyser fysioterapeuters erfarenheter från kliniskt arbete om följsamhet hos patienter vara

passande. Överförbarheten kan enligt Graneheim och Lundman 2003 (17) stärkas om man tar

hänsyn till vissa aspekter. Detta genom att noggrant definiera och beskriva forskningens

kontext, urvalet av informanter och deras karaktäristika, samt på ett adekvat sätt bearbeta och

analysera data (17).

3. 2 Urval

I region Uppsala län finns det 50 vårdcentraler (18) där de mest centralt belägna valdes ut.

Totalt kontaktades tio offentliga och åtta privata vårdcentraler. För att utföra en studie i den

offentliga primärvården krävs ett tillstånd (19) som införskaffades med premissen om att

maximalt inkludera tre informanter verksamma inom den offentliga primärvården till studien

(bilaga 5).

Av de vårdcentraler som kontaktades svarade sex offentliga och tre privata vårdcentraler

varav totalt sex vårdcentraler accepterade medverkan i studien. Då urvalet blev något

begränsat, men tillräckligt för att genomföra studien, valdes ett bekvämlighetsurval (20) där

de fysioterapeuter som accepterade deltagande valdes ut för intervju.

Region Uppsala valdes ut på grund av den geografiska fördelen för författarna.

3.3 Inklusionskriterier

Personen skulle ha en pågående anställning som fysioterapeut inom primärvården i region

Uppsala.

5

3.4 Datainsamlingsmetoder

Intervjuerna baserades på en frågeguide (bilaga 1) innehållande fem frågor som berörde

fysioterapeutens upplevelse av patienters följsamhet samt hur de kliniskt arbetar för att få en

god följsamhet och hur de utvärderar följsamheten. Samtliga semistrukturerade intervjuer var

personliga möten där informanten och de två författarna var de enda närvarande. Författarna

höll i tre intervjuer vardera och dessa varade mellan 17 och 26 minuter. Den som inte höll i

intervjun närvarade som bisittare och bidrog med att ställa följdfrågor eller kompletterande

frågor under intervjuns gång. Intervjuerna spelades in med en diktafon som var utlånad av

institutionen för neurovetenskap på Uppsala universitet. Totalt genomfördes sex intervjuer

varav den första intervjun fungerade som en pilotintervju för att säkerhetsställa frågornas

precision. Pilotintervjun fungerade bra och användes därför i studien.

Vår strävan var att intervjua fysioterapeuter med olika lång tid av arbetserfarenhet för att

erhålla en så nyanserad bild av ämnet som möjligt, och på så sätt öka trovärdigheten (17).

Därför fick informanterna även fylla i sin arbetslivserfarenhet på en enskild blankett (bilaga

5).

3.5 Genomförande

Innan vårdcentralernas verksamhetschefer kontaktades skickades en skriftlig ansökan till

primärvårdsdirektören i region Uppsala om att få utföra en studie inom den offentliga

primärvården. När denna ansökan godkändes (bilaga 5) mejlade författarna respektive

verksamhetschef på de utvalda vårdcentralerna. Därefter togs kontakt direkt med

fysioterapeuter som fick läsa igenom informationsbrevet för studien (bilaga 3). Vid tillfället

då intervjun ägde rum fick även informanterna fylla i en blankett (bilaga 4) med frågor

gällande deras kompetens och bakgrund.

3.6 Databearbetning

Analysprocessen inleddes med att författarna transkriberade samma analysenhet var för sig

för att sedan jämföra transkriptionernas kvalitet och författarnas noggrannhet. Därefter

transkriberade författarna de kvarstående analysenheterna var för sig. I transkriberingen togs

pauser, skratt, felsägningar, hostningar och nysningar bort. När samtliga analysenheter var

transkriberade lyssnade och läste författarna igenom varandras transkriberingar och utförde

eventuella korrigeringar för att innehållet skulle bli så korrekt som möjligt. Transkriberingen

av intervjuerna ägde rum i takt med att intervjuerna genomfördes.

6

En standardiserad metod för innehållsanalys användes för att analysera och kategorisera

textmassa och citat från de transkriberade intervjuerna (17). Innehållsanalysen inleddes med

att de transkriberade texterna först lästes igenom enskilt av författarna och sedan diskuterades

tillsammans, för att få en bra helhetsbild av innehållet. Därefter togs, med tanke på studiens

frågeställningar, relevanta meningsbärande enheter ut från textmassan. Dessa meningsbärande

enheter sammanfattades sedan, med samma kärninnehåll, till kondenserade meningsbärande

enheter. Sedan abstraherades dessa enheter och tolkades med koder, vilka lade grunden för

subkategorier och kategorier. Författarna arbetade tillsammans med de två första intervjuerna

för att känna trygghet i hur de meningsbärande enheterna togs fram. Därefter bearbetade

författarna de resterande intervjuerna enskilt med undantag för de tillfällen då det uppstod

tveksamheter som krävde en gemensam diskussion.

Analysen hade en induktiv ansats. Det vill säga insamlad data bearbetades och sorterades i

enlighet med kärninnehållet från de meningsbärande enheterna utan några förutbestämda

subkategorier. Databearbetning gick till på så sätt att samtliga meningsbärande enheter och

koder skrevs ut i två exemplar och klipptes ut till enskilda enheter. Sedan sorterade författarna

dessa koder var för sig i buntar som på något sätt förenade koderna. När detta var gjort

jämfördes innehållet i buntarna och de likheter som fanns lade grunden till subkategorier. De

koder som hade tolkats olika diskuterades muntligen och fick sedan en placering till en

lämplig subkategori. Denna process fortsatte till samtliga koder hade blivit placerade i en

subkategori. När subkategorierna var fastställda sammanfogades de som berörde liknande

ämnen och bildade därmed en kategori. Exempel på subkategorier som skapade kategorin

“behandlingsstrategier” var “hjälp av andra professioner”, “förenkla” och “övervakad

träning”. Se tabell 1 för exempel på analysprocessen. När detta var gjort fördes de nya

tabellerna över från papper till digital form. Totalt blev det nio kategorier med 18 tillhörande

subkategorier. Frågeställning ett mynnade ut i åtta kategorier och 15 subkategorier, och

frågeställning två i en kategori och tre subkategorier. Under analysprocessen arbetade

författarna tillsammans i en triangulering med sin handledare för att öka samstämmigheten

kring kategoriernas utformning.

7

Tabell 1. Exempel på analysprocessen.

Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet

Kod Subkategori Kategori

… jag har i alla fall upplevt stor skillnad gällande följsamhet till träning och effekter av träning hos de patienter som jag t. ex tränar med tillsammans i gym, två gånger i veckan, en grupp, gentemot de som jag träffar och som tränar på egen hand.

Jag har upplevt stor skillnad gällande följsamhet och effekter av träning hos de patienter som jag tränar med tillsammans i gym två gånger i veckan gentemot de som tränar på egen hand.

Skillnad i följsamhet vid övervakad gymträning.

Övervakad träning

Behandlings- strategier

3.8 Etiska överväganden

Informanterna fick information om vad studien skulle handla om, samt hur datainsamlingen i

form av intervjuer skulle gå till. Dessutom redogjordes det för hur personuppgifter och data

skulle hanteras och användas. Konfidentialitet för informanterna har vidtagits, med innebörd

om att uppgifter om informanterna inte lämnas vidare till andra personer som exempelvis

arbetsgivare. Eventuella fördelar med att delta i studien förmedlades också, såsom att själv få

ökad förståelse för ämnet. Informanterna fick ange en mejladress dit den färdiga studiens

resultat skickades efter att ha blivit godkänd. Informanternas deltagande i studien var helt

frivilligt, vilket innebar att deltagarna när som helst hade möjlighet att avbryta sitt deltagande

utan vidare förklaring. Som ansvariga för studien gav författarna ut sina kontaktuppgifter, för

att kunna finnas tillgängliga och svara på frågor. När de deltagarna i studien kontaktades

fanns ett samtyckesformulär bifogat, där det framgick att informanterna tagit del av

informationen och godkände sitt deltagande.

Författarna ansökte om tillstånd för att få utföra studien i region Uppsala enligt riktlinjer från

Landstinget i Uppsala Län (19).

4. RESULTAT

4.1 Bakgrundsdata - informanter

Tre fysioterapeuter från den offentliga och tre från den privata primärvården i Uppsala län

inkluderades. Åldersspannet på de intervjuade var 22-31 år. Den som arbetat kortast tid inom

8

primärvård hade arbetat i åtta månader, och den som arbetat längst i sju år. Tidigare

erfarenheter samt vidareutbildning varierade mellan informanterna. Se tabell 2 för

bakgrundsinformation om informanter.

Tabell 2. Bakgrundsinformation hos informanter.

INFORM-ANT

ÅLDER ARBETE INOM PRIMÄR-VÅRD

ARBETE INOM ANDRA FYSIOTERA-PEUTISKA OMRÅDEN

VIDAREUTBILDNING

1 23 år 1 år Nej. - Biomekanik och motorisk kontroll.

- OMT steg 1 (ortopedisk manuell terapi).

- Diplomerad massör. 2 29 år 2 år Med hjärnskador. - Diagnostik ultraljud. 3 26 år 3 år Arbete inom

kommunen, privat klinik.

- Magister idrottsmedicin.

4 31 år 7 år Nej. - OMI (ortopedisk medicin). Akupunktur.

- Masterutbildning idrottsvetenskap 1.

- Idrottsfysiologi (sista terminen). - Motiverande samtal. - Beteendemedicin.

5 8 månader - - Ingen vidareutbildning. 6 27 år 5 år Specialiserad

rehabilitering. - OMT steg 1 och 2 (ortopedisk

manuell terapi).

4.2. Uppnå patientföljsamhet i det kliniska arbetet samt utvärdera följsamhet

Vid analys av data framkom nio kategorier samt 18 subkategorier, relaterade till vårt syfte och

frågeställningar. Båda frågeställningarna redovisas först tillsammans med representativa

kondenserade meningsbärande enheter i tabellform, tabell 3, och därefter beskrivs

kategorierna i löpande text. Kategorin tillhörande frågeställning två beskrivs sist i både tabell

och den löpande texten.

9

Tabell 3. Vad fysioterapeuter inom primärvården upplever vara av vikt för sitt kliniska arbete

för att få en god följsamhet hos sina patienter samt hur de utvärderar följsamhet.

Kategori Sub-kategori Kondenserad meningsbärande enhet Behandlings- Strategier

Hjälp av andra professioner

Hänvisa vidare och erbjuda den hjälp som finns. (2)

Jag tror det skulle vara till nytta att träffa två professioner samtidigt lite oftare (6)

Förenkla Rätt svårighetsgrad, måste man läsa på lappen varje gång, då blir det för svårt. (2) Man försöker få in det i vardagliga aktiviteter, nu ska vi göra det efter jag har ätit middag. (3)

Vill man få med dem på tåget så ska man inte ge dem för mycket att göra. (2)

Lustfylld träningsform Tycka att det är roligt. (5)

Beteendeförändrings-strategier

Ett verktyg som jag använder med patienter som lider av psykisk ohälsa eller gått igenom något livstrauma är självmonitorering. (6) Det är inget man tänker på; nu ska jag använda mig av den här beteendemedicinska modellen. MI har jag haft nytta av. (1)

Smärta

Att de får rätt smärtlindring. Gör det ont i början när de tränar, då slutar de ofta göra övningarna även om det vore bra på långt sikt. (1) Det blir lite kämpigare med folk som har haft långvariga smärtproblem. (3)

Hälsostatus Psykosocialt Tänka på olika faktorer, hur det är hemma och ta med sig hela den biten (1)

De som både har psykiska och fysiska problem kan bli tunga, de följer också rekommendationerna sämre. (1)

Allvarlighetsgrad av åkomma

Om en patient har knäledsartros och fem kilos viktnedgång skulle vara lösningen, spelar det inte roll hur enkelt du gör det för patienten. (2)

Patientens förutsättningar

Tidigare erfarenhet En person som har en träningshistorik som gärna tränar, denne har ju mer resurser egentligen, rent kunskapsmässigt också. (2) Ens syn på vården. Patienter från andra länder där man har en helt annan utformning av vården har ofta en väldigt passiv syn på behandling. (5) Ens inställning från början, men också om man har träffat en fysioterapeut tidigare och inte upplevt att det har hjälpt. (5)

Egen motivation Nu är folk mer motiverade oavsett om man idrottar eller inte. Man har ett mål att bli bättre och förstår att man behöver göra saker själv. (4) Många är omotiverade till att träna. (1)

Livssituation Tidsaspekten är en stor del i samhället. Folk jobbar, är stressade och har mycket att göra. Så tidsmässigt är det viktigt, det påverkar ganska mycket. (3)

Förklarings- modeller

Fysiologiska verkningsmekanismer

Förklaringsmodell, problemet och varför övningarna och träningen är viktig just i det här läget. (4)

Betona vinster Man får sälja in övningen under en kort period med tydligt slut då man förväntar sig att det ska bli bra om patienten gör det. (6)

10

Man kanske behandlar någonting och visar hur en muskel kan göra något bättre. Man får hitta någons motivator med olika knep. (4)

Resurser Tillgång till träningsanläggning

Vi har samarbete med gym och kan gå dit med patienter. Det tror jag är en avgörande faktor. Annars svårt att bli framgångsrik i sin behandling, just på grund av följsamheten hos patienterna. (2)

Tid med patient Jobbar man inom primärvården finns det begränsningar i hur mycket du kan träffa patienten. Hade jag kunnat träffa en patient varje vecka tror jag följsamheten hade ökat. (5)

Allians mellan behandlare och patient

Förhållningssätt Den första strategin är att bygga förtroende, så att man är överens om att det är en bra relation. (5)

Samband Personkemin kan spela roll såklart och då kan man be någon att byta. (4)

Ålder och kön Jag tror generationen före oss har en helt annan tilltro till sjukvården av vad vår generation har. Vi är mycket mer ifrågasättande och vill ha svar på saker. (6) Unga studenter, följsamma, vana att ha läxa. Är du en medelålders man så har du inte alls samma följsamhet, inte samma vana att göra som någon annan säger. (2)

Utvärdering Objektiv utvärdering Om man följer upp och repeterar övningarna så vet personen i fråga inte ens vad som ska göra så blir det ju ganska uppenbart att följsamheten inte har varit den bästa. (C)

Subjektiv utvärdering Jag litar nog väldigt mycket på de muntliga samtalen man har. (5) Självklart brukar jag fråga hur det har gått. (4)

Återbesök Det är viktigt med sena återbesök. Antingen telefonkontakt eller återbesök för att se att det fortfarande fungerar och om det är några frågor som har dykt upp. (4)

Behandlingsstrategier

Fyra subkategorier framkom som är relaterade till olika sätt att arbeta med behandling; hjälp

av andra professioner, förenkla, lustfylld träningsform och beteendeförändring.

Några informanter tog upp vikten att ta hjälp av andra professioner för att underlätta och öka

chanserna för en god följsamhet. I vilken utsträckning man väljer att hänvisa patienter vidare

varierar informanter emellan.

Att förenkla för patienten, exempelvis genom att inte ge patienten för mycket att göra, hitta

rätt svårighetsgrad i övningarna samt hjälpa patienten att hitta rutiner för sin träning. Förutom

detta så är det av vikt att träningen upplevs som rolig för patienten för att den icke-övervakade

träningen ska bli genomförd.

11

Att arbeta med beteendeförändring är något vissa av informanterna tyckte kunde ha en god

effekt, framför allt om patienterna har en besvärsbild som innefattar psykosocial ohälsa.

Många informanter menade att de använder inslag av beteendemedicinska verktyg eller

modeller, snarare en exakt så man lär sig att använda dem i utbildningen.

Smärta

Att i klinik försöka lindra patientens smärta kan gynna följsamheten. Detta skulle kunna göras

genom att instruera i avlastande positioner eller manuellt guida patientens rörelser på ett

sådant vis att smärta undviks.

Hälsostatus

Vissa faktorer som inte direkt kan kopplas till det kliniska arbetet, kan enligt informanter

påverka grad av följsamhet. Patienters psykosociala status samt allvarsgraden av det fysiska

tillståndet är faktorer som kan spela in. Upplevelse av god psykosocial och fysisk hälsa verkar

informanterna se som förutsättningar för god följsamhet.

Patientens förutsättningar

Förutsättningar kopplade till patienten är något som flera av informanterna menar kan påverka

graden av följsamhet. En av dessa, tidigare erfarenhet kan direkt kopplas till chans till

följsamhet på det sättet att man med en god träningsvana troligt har mer resurser och mindre

motstånd till att börja träna samt vidmakthålla beteendet att träna. Omvänt förhållande gäller

vid låg grad av träningsvana. Tidigare erfarenhet kan också påverka patientens inställning till

vård och förväntningar på denna, vilket i förlängningen kan påverka följsamheten.

Informanterna menar också att det finns någon mån av egen motivation hos patienten som har

inverkan i sammanhanget.

I vilken livssituation en patient befinner sig i skulle kunna påverka följsamheten då den kan

innebära tidsbrist, stress och således viss svårighet att följa rekommenderade åtgärder.

Förklaringsmodell

Ett verktyg för att skapa förutsättningar för god följsamhet är enligt informanter att använda

sig av olika förklaringsmodeller i patientmöten. Dels kan man som fysioterapeut ge en

förklaring för de bakomliggande fysiologiska verkningsmekanismerna samt förmedla vilka

vinster en patient kan erhålla med en behandling, för att öka följsamheten.

12

Resurser

Informanterna menar att vilka resurser som finns att tillgå är kopplat till följsamhet.

Träningsanläggning och total tid med patienter ges som exempel på viktiga resurser.

Smidigheten att kunna ta med patienterna in i träningslokal på plats skulle kunna öka

chanserna för en god följsamhet till icke-övervakad träning, med en pedagogisk och

motiverande komponent. En ökad total tid med patienten skulle kunna innebära mer tid för

exempelvis beteendeförändringsarbete samt möjlighet för tätare återbesök.

Allians mellan behandlare och patient

Något som framkommer av informanterna är hur ens förhållningssätt till patienten samt ens

egen personlighet påverkar följsamheten. Att bygga förtroende hos patienten är något som ses

som viktigt för att öka chanserna till en god patientföljsamhet. Att vara rak och ärlig nämns

också kunna stärka följsamheten.

Ålder och kön

Ålder och kön hos patienterna, är något som informanterna menar har betydelse för hur

följsamheten kommer att vara. Unga och studerande beskrivs som mer kritiska till

information, samtidigt som de är vana att göra som andra människor säger. Medan den äldre

generationen har större tilltro till vården.

Uppföljning

Hur man som fysioterapeut kan utvärdera följsamhet kan delas in i två delar; objektiv

utvärdering och subjektiv utvärdering. Att på något sätt mäta patientens framsteg eller att

kontrollera om denne genomför övningen korrekt är ett sätt att mer objektivt utvärdera

patientens följsamhet. I den subjektiva utvärderingen baserar man sin bedömning på själva

samtalet med patienten, där man genom frågor och dialog skapar sig en uppfattning kring om

patienten har varit följsam till träningen.

Även de kliniska resonemangen i mötet med sin patient kan enligt informanterna ses som ett

sätt att utvärdera grad av följsamhet, då man genom detta kan synliggöra framsteg och på ett

pedagogiskt sätt förmedla en förståelse för att en behandling hänger samman med ett

förbättrat tillstånd. Att använda sig av återbesök ses också som en viktig funktion på det sättet

att man kan stämma av om något behöver anpassas samt generell kontroll av framsteg.

13

5. DISKUSSION

5.1 Resultatsammanfattning

Den här studien syftade till att studera fysioterapeuters upplevelser om vad som påverkar

följsamheten i deras kliniska arbete och hur den utvärderas.

I resultatet identifierades följande kategorier angående fysioterapeuters upplevelser om vad

som påverkar följsamheten i det kliniska arbete; behandlingsstrategier, smärta, patientens

hälsostatus, patientens förutsättningar, förklaringsmodeller, resurser, ålder och kön samt hur

fysioterapeuten agerar lyftes som påverkande faktorer.

Studiens andra frågeställning gällande fysioterapeuters erfarenhet av att utvärdera följsamhet

resulterade i en kategori, “utvärdering”, med tre tillhörande subkategorier. Dessa tre var

objektiv utvärdering, subjektiv utvärdering samt återbesök.

5.2 Resultatdiskussion

5.2.1 Hälsostatus, patientens förutsättningar, resurser, ålder och kön

Vissa områden tycks vara mindre påverkningsbara, men fortfarande ha en betydelse för

följsamhet. Patientens förutsättningar i form av hälsa eller livssituation, fysioterapeutens

resurser gällande träningsanläggning och tid med patient, samt ålder och kön tas upp som

opåverkbara områden. Tidigare studier som har undersökt följsamheten hos patienter har listat

liknande faktorer som påverkar följsamheten. Bland annat belyser Leijon et al (12) hur

sjukdom och smärta, ekonomisk situation och tidsbrist, som är exempel på självrapporterade

faktorer, påverkar patienternas följsamhet negativt. Dessa försvårande faktorer framkom även

under denna studie, men även hur fysioterapeuter resonerar kring behandling av sina

patienter.

5.2.2 Behandlingsstrategier

5.2.2.1 Förenkla, lustfylld träningsform

Vissa områden tycks fysioterapeuten kunna påverka direkt i sitt kliniska arbete, såsom att

välja lämpliga behandlingsstrategier, redogöra för förklaringsmodeller tillsammans med

patienten samt att anpassa sitt bemötande.

Resonemang som var vanligt förekommande var att individanpassa behandlingar och

hemträningen beroende på vilken situation patienten befinner sig i. Exempel på en

individanpassning kan vara att förenkla den icke-övervakade träningen genom att begränsa

14

svårighetsgraden och antalet övningar för att på så vis uppnå en bra följsamhet. Att välja en

rolig träningsform var också ett sätt att individanpassa för att få god följsamhet. En del av

våra resultat samstämmer med andra studier (21, 22) som har visat att hemträningsprogram

som består av sex övningar eller flera, är komplexa, eller kräver utrustning och hjälp från

andra personer ger sämre följsamhet hos patienterna.

5.2.2.2 Hjälp av andra professioner, beteendeförändringsstrategier

Bilden av hur mycket engagemang och prioritering som skall göras av en fysioterapeut när det

kommer till att försöka påverka patienters inställning gentemot en behandling och indirekt en

god följsamhet. Alltså, när och för vem ska en fysioterapeut rikta in sin behandling mot ett

beteendeorienterat område.

Data från den här studien visar att det är vanligt att hänvisa vidare patienter till andra

yrkesprofessioner då tillståndet hos en patient verkar kräva en mer beteendeförändrande

behandling. Dock verkar det inte finnas någon tydlig gräns om när det blir aktuellt att göra

detta, utan när det enskilda patientfallet är för komplicerat, menar informanterna att det är

viktigt och avgörande att involvera flera vårdprofessioner. För att uppnå bästa tänkbara

följsamhet och behandling. De delade uppfattningen om huruvida en fysioterapeut kan bidra

till förändringsarbete är att det säkerligen påverkas av utbildningsbakgrund, såsom vilket

lärosäte man läst vid, eller vilka vidareutbildningar man har gått inom beteendemedicin.

Med utbildning inom beteendeförändringsstrategier ökar benägenheten att använda den samt

troligt chansen för ett gott behandlingsresultat. Nielsen et al. (23) visar i sin studie att

fysioterapeuter som erhöll en fyra dagar lång utbildning inom KBT hade en ökad benägenhet

att utnyttja kunskaperna i ämnet och upplevde positiva effekter från sina patienter. Vilket

skulle kunna tyda på att de fysioterapeuter som erhåller en utbildning inom

beteendeförändring troligen tar sig an fler patienter där en sådan insats kan vara en viktig del

av behandlingen. En systematisk översiktsartikel av McLean et al. (24) visar även att

hemträningsprogram kombinerat med kognitiva beteendestrategier ger bättre följsamhet de

första tre månaderna efter första mötet med fysioterapeut.

5.2.3 Förklaringsmodell

Något som informanterna i den här studien menade var av vikt för en bra följsamhet hos sina

patienter var en bra förklaringsmodell. Både gällande fysiologiska verkningsmekanismer och

hur träning skulle påverka patientens tillstånd. I Peek et. al (13) enkätstudie framkom det att

den näst viktigaste faktorn för en god följsamhet var just utbildning och information riktad

15

mot patienten. Det faktum om att vara medveten om hur träningen kan påverka ens hälsa,

stämmer överens med teorierna kring The Health Belief Model (6) där patientens tro om att

en behandling ger ett bra resultat, så kallat ”outcome expectancies”, är av stor vikt. Man kan

anta att patienternas kunskap och förståelse kring sitt tillstånd således blir en avgörande faktor

för patienternas uppfattning om behandlingen, och därmed ökar följsamheten.

Detta stämmer även överens med The Transtheoretical Model (8) som menar att man bör

anpassa kommunikationen och insatserna beroende på om en patient är redo för en

beteendeförändring. Är patienten inte redo att börja träna, exempelvis en patient som inte har

någon tidigare erfarenhet gällande träning, kan det vara lämpligt att förklara

verkningsmekanismerna bakom en behandling innan man börjar planera när och hur träningen

ska gå till.

Något som däremot var något motsägelsefullt i förhållande till The Health Belief Model var

att informanterna upplevde att låg grad av smärta hos patienterna, samt god psykosocial och

fysisk hälsa verkar ses som förutsättningar för god följsamhet. Detta frångår till viss del

principen i The Health Belief Model, som säger att ett låggradigt hot, vilket man skulle kunna

tänka att låg smärta motsvarar, innebär en mindre sannolikhet till beteendeförändring.

5.2.4. Erfarenheter hos primärvårdsfysioterapeut av att utvärdera följsamhet hos sina

patienter.

Att utvärdera följsamhet är något som tycks vara utmanande. Informanterna i vår studie

menar att en stor del av utvärderingen sker i samtalet med patienten, där man gör en subjektiv

bedömning av följsamheten. Ett skäl till detta är att patientgruppen är väldigt heterogen inom

primärvården och det finns inte något verktyg för att utvärdera följsamheten som täcker

bredden av de olika behandlingarna som patienterna erhåller. För att utvärderingen ska bli

trovärdig krävs en ärlighet av patienterna, vilket troligt i sin tur kräver en god relation mellan

behandlare och patient. Huruvida denna subjektiva bedömning av följsamheten ger en rättvis

bild av verkligheten jämfört med mera standardiserade metoder ligger utanför studiens syfte.

Dock finns det många mätverktyg för följsamhet, såsom enkäter, dagböcker, VAS-skalor som

inte har genomgått någon form av validitetstestning (14). För en del patientgrupper tycks det

finnas goda mätverktyg, vilket Frost et al. (17) diskuterar gällande KOL-patienter,

självmonitorering och accelerometermätning. Mätning av följsamhet bör alltså anpassas till

16

patientgrupp, då olika instrument för mätning av följsamhet kan vara mer eller mindre

lämpliga för olika patienter.

Det finns fler exempel på att det är problematiskt att utvärdera följsamheten, bland annat

diskuterar Argent et al. (25) att det inte finns någon golden standard. Samt att avancerade

metoder till att mäta följsamhet, skulle öka följsamheten, då patienten blir för medveten om

att hen borde utföra träningen (25). I slutändan vore det rimligen ändå gynnsamt för patienten

om det medför en ökad följsamhet, men problemet kvarstår att det blir svårt att få ett fullt

tillförlitligt mätverktyg.

5.3 Överförbarhet och trovärdighet

Viktigt att poängtera när man ska kunna dra några slutsatser kring resultatet är att

överförbarheten, endast kan överföras till fysioterapeuter motsvarande dem vi samlat in data

ifrån. Gruppen i denna studie är en ung grupp med ett relativt smalt åldersspann vilket kan ses

som en begränsning för överförbarhet. Faktumet att alla informanter arbetar inom

primärvården gör resultatet mest relevant till just fysioterapeutiskt arbete inom primärvård.

Databearbetningen har genomförts metodiskt enligt Graneheim och Lundman, som har ansetts

adekvat för studiens syfte och ger en förutsättning för att kunna erhålla någon form av

överförbarhet. Att samtliga informanter arbetar inom Region Uppsala, begränsar

överförbarheten till kliniker inom detta geografiska område. Dessutom har inte informanterna

fått läsa igenom sina intervjuer för att korrigera sina uttalanden. Värt att notera är dock det

som diskuteras av Leung (26) gällande kvalitativ forskning är att målet med den typen av

studier är att fokusera på specifika frågor och områden. Således är det svårt och inte

nödvändigt att sträva efter att uppnå en generell överförbarhet, utan resultatet från studien

används inom det valda fokusområdet. Det är fortfarande relevant att ta hänsyn till, och inse

begränsningarna i den här studiens slagkraft gällande överförbarhet. Trots att överförbarheten

har uppfattats som god med tanke på en tydlig metodik och val av design för studiens

ändamål.

5.4 Metoddiskussion

En kvalitativ deskriptiv ansats valdes för att få en bra bild över vilka erfarenheter som finns i

vårt undersökningsområde - patienters följsamhet inom primärvården. Under de

semistrukturerade intervjuerna var författarna noga med att vara inlyssnande och lät det gärna

vara tyst en stund då informanterna funderade. Detta för att erhålla en så ärlig och

sanningsnära bild av data från informanten som möjligt.

17

Att författarna använt sig av ett bekvämlighetsurval i mån av tid kan möjligen sänka studiens

tillförlitlighet, då informanterna eventuellt annars skulle kunna väljas i ett ändamålsenligt

urval. Detta hade eventuellt kunnat gynna överförbarheten genom att få en bredd i ålder och

erfarenhet hos informanterna, och samtidigt en tydlig avgränsning i arbetsuppdrag och typ av

patientgrupp. Könsfördelningen hos informanterna var relativt jämnfördelad, med fyra

kvinnor och två män, vilket kan ses som bra för överförbarheten. Det speglar även den totala

könsfördelningen av kliniskt aktiva fysioterapeuter inom Uppsala län där det år 2015 arbetade

512 fysioterapeuter varav 114 män och 398 kvinnor (27). En förbättring hade varit att ha totalt

fler informanter. Dock så upplever författarna sig uppnått en tillräcklig mättnad i

informationsinsamlingen, möjligen eftersom studiens område är av mindre komplex karaktär

(17), och att intervjuerna snabbt tog samma form, gällande information och diskussioner.

Pilotintervjun gav författarna, förutom användbar data, också möjlighet att förtydliga och

utföra enklare justeringar i intervjuguiden så att efterföljande intervjuer kunde få ett bättre

flöde. Under databearbetning och dataanalys genomfördes frekvent en kontroll de två

författarna emellan för att minska risken för skillnad i tolkning författarna emellan. En

triangulering med handledare skedde i ett kvalitetskontrollerande syfte. Trianguleringen

skedde inför framtagande av meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter

och sedan inför framtagande av kategorier och subkategorier.

För att minimera inverkan av konfirmationsbias, alltså benägenheten att söka och bekräfta

sina egna hypoteser, försökte författarna innan studien sinsemellan diskutera föreställningar

kring ämnet följsamhet. Syftet med det var på ett tydligt sätt klargöra vilka svar och

resonemang som förväntades från informanterna. Detta fanns med i åtanke när frågorna

formulerades i ett försök på att få en så neutral infallsvinkel som möjligt. Genom att tydligt

planera datainsamlingen och dataanalysen skapades förutsättningar för att behandla erhållen

information på ett neutralt sätt. Ett exempel på detta var att noga hålla sig till intervjuguiden,

vilken hade en struktur som var öppen i sin frågeansats. I databearbetningen försökte

författarna ha kontroll och minimera konfirmationsbias genom att aktivt se på informationen

så fördomslöst och nyanserat som möjligt.

Etiska överväganden genomsyrade studien i enlighet med riktlinjerna för

etikprövningsnämnden, där informanterna blev underrättade om studiens syfte och innebörden

av deras medverkan. Det kan finnas en risk för missförstånd som kan leda till att man som

informant känner sig missinformerad eller felaktigt behandlad. Då inga inblandade i studien

18

har uttryckt något missnöje i samband med studiens genomförande, tyder det på att inga

oetiska inslag förelåg.

5.5 Klinisk betydelse för framtida forskning

Informanterna i denna studie beskrev att de inte har något tydligt utarbetat sätt att arbeta med

eller mäta följsamhet. Vilket kan ge stöd för vidare forskning? kring utvärderingsinstrument

av följsamhet och hur man inom primärvården kan utveckla sitt arbetssätt för underlätta

fysioterapeuternas arbete i frågan. Möjligt kan samarbete med ingenjörer eller andra

yrkesgrupper inledas för utvecklandet av mer precisa mätningar av fysisk aktivitet och

träningsrekommendationer. För att få en bredd av validerade mätningsinstrument för fler

aktiviteter och anpassade verktyg för olika typer av träningsupplägg.

5.6 Konklusion

Informanterna i studien lyfter olika faktorer, så som användning av

beteendeförändringsstrategier, individanpassning och miljön runt omkring patienten, som

påverkande för följsamheten hos patienterna. En del av faktorerna kan vara svåra att påverka

som fysioterapeut, exempelvis patientens hälsostatus och livssituation, medan det går bättre

att påverka andra faktorer i fysioterapeutens kliniska arbete. Faktorer som går att påverka är

att individanpassa träningen, använda sig utav förklaringsmodeller och ta hjälp av andra

professioner.

Utvärderingen av följsamhet sker genom samtal och utvärdering vid återbesök med patienten,

vilket leder till att fysioterapeuten främst får en subjektiv bild av situationen, där en tydligare

objektiv bild vore önskvärd.

19

6. REFERENSER 1. Holmström E, Moritz U. Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik.

3rd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2007

2. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for

chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Jan

1;n/a-n/a.

3. Folkhälsomyndigheten. Vad är fysisk aktivitet? [internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten;

2013. [citerad 4 januari 2018]. Hämtad från:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-

matvanor/fysisk-aktivitet/definitioner/.

4. Fysioterapeuterna: Vad gör en fysioterapeut? [internet]. Stockholm: Fysioterapeuterna:

2015. [citerad 4 januari 2018].

5. Denison E, Åsenlöf P. Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Lund:

Studentliteratur AB; 2014. s.13-14, s. 18-19.

6. Ayers S, de Visser R. Psychology for medicine. London: SAGE publications, 2011. p. 97-

103.

7. Sluijs EM, Kok GJ, van der Zee J. Correlates of Exercise Compliance in Physical Therapy.

Phys Ther. 1993 Nov 1;73(11):771–82.

8. Ayers S, de Visser R. Psychology for medicine. London: SAGE publications, 2011. p. 110-

113.

9. Essery R, Geraghty AWA, Kirby S, Yardley L. Predictors of adherence to home-based

physical therapies: a systematic review. Disabil Rehabil. 2017 Mar 13;39(6):519–34.

10. Leijon ME, Bendtsen P, Ståhle A, Ekberg K, Festin K, Nilsen P. Factors associated with

patients self-reported adherence to prescribed physical activity in routine primary health care.

BMC Fam Pract. 2010 May 19;11(1):38.

11.Beinart NA, Goodchild CE, Weinman JA, Ayis S, Godfrey EL. Individual and

intervention-related factors associated with adherence to home exercise in chronic low back

pain: a systematic review. Spine J. december 2013;13(12):1940–50.

20

12. Leijon ME, Faskunger J, Bendtsen P, Festin K, Nilsen P. Who is not adhering to physical

activity referrals, and why? Scand J Prim Health Care. 2011 Dec;29(4):234.

13. Peek K, Carey M, Sanson-Fisher R, Mackenzie L. Physiotherapists’ perceptions of patient

adherence to prescribed self-management strategies: a cross-sectional survey of Australian

physiotherapists. Disabil Rehabil. 2017 Sep 11;39(19):1932–8.

14. World Health Organisation. Adherence to long-term therapies: Evidence for action.

WHO, editor. Geneva: WHO; 2003.

15. Bollen JC, Dean SG, Siegert RJ, Howe TE, Goodwin VA. A systematic review of

measures of self-reported adherence to unsupervised home-based rehabilitation exercise

programmes, and their psychometric properties. BMJ Open. 2014 Jun 1;4(6):e005044.

16. Frost R, Levati S, McClurg D, Brady M, Williams B. What Adherence Measures Should

Be Used in Trials of Home-Based Rehabilitation Interventions? A Systematic Review of the

Validity, Reliability, and Acceptability of Measures. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Jun

1;98(6):1241–1256.e45.

17. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts,

procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004 Feb

1;24(2):105–12.

18. Region Uppsala. Alla vårdcentraler [internet] Uppsala: Landstinget Uppsala. [Uppdaterad

2015-12-08; citerad 2018-03-25] Hämtad från http://www.lul.se/Vard-

halsa/Sjukvard/Primarvard/Alla-vardcentraler-A-O/

19. Landstinget i Uppsala Län. Studier/projekt i Primärvården. Uppsala. [Citerad 2018-01-10]

Hämtad från: http://www.lul.se/pvansokanstudie

20. Carter RE, Domholdt E, Lubinsky J. Rehabilitation Research: Principles and

Applications. 4th ed. Elsevier Saunders: 2011. s. 59-63. s.162-163.

21. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P, Gascón-Cánovas JJ, Montilla-Herrador J, Jimeno-

Serrano FJ, Collins SM. Predictive factors of adherence to frequency and duration

components in home exercise programs for neck and low back pain: an observational study.

BMC Musculoskelet Disord [Internet]. december 2009 [citerad 18 april 2018];10(1).

21

Tillgänglig vid: http://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-

2474-10-155

22. Bassett S. The assessment of patient adherence to physiotherapy rehabilitation. N Z J

Physiother. 01 januari 2003;31:60–6.

23. Nielsen M, Keefe FJ, Bennell K, Jull GA. Physical Therapist-Delivered Cognitive-

Behavioral Therapy: A Qualitative Study of Physical Therapists’ Perceptions and

Experiences. Phys Ther. 01 februari 2014;94(2):197–209

24. McLean SM, Burton M, Bradley L, Littlewood C. Interventions for enhancing adherence

with physiotherapy: A systematic review. Man Ther. december 2010;15(6):514–21

25. Argent R, Daly A, Caulfield B. Patient Involvement With Home-Based Exercise

Programs: Can Connected Health Interventions Influence Adherence? JMIR MHealth

UHealth [Internet]. 01 mars 2018 [citerad 19 april 2018];6(3). Tillgänglig vid:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5856927/

26. Leung L. Validity, reliability, and generalizability in qualitative research. J Fam Med

Prim Care. 2015;4(3):324–7

27. Socialstyrelsen. Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal. [internet]

Socialstyrelsen; 2015. [citerad 7 maj 2018]. Hämtad från:

http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/halsoochsjukvardspersonal

Bilaga 1 - Intervjuguide

Vi inleder med att förklara följande begrepp: Adherence/följsamhet Icke övervakad träning

Vilka faktorer tycker du verkar vara speciellt betydelsefulla för patientens följsamhet? Har du kunnat identifiera några generella mönster i personlighet hos patienter som verkar vara förknippad med en god följsamhet? Har du kunnat identifiera några generella mönster i personlighet hos patienter som verkar vara förknippad med en dålig följsamhet?

Hur utvärderar du följsamhet hos en patient?

Vilka strategier använder du dig av för att stärka en patients följsamhet? Finner du beteendemedicin från grundutbildningen användbara? Ex MI, självmonitorering, KBT Om nej, varför inte? Om ja, utveckla På vilket sätt upplever du att du kliniskt kan använda dina kunskaper om vad som påverkar följsamhet hos patienter?

Om det inte skulle finnas några begränsningar resursmässigt, vad tror du skulle vara det bästa sättet för att få så god följsamhet som möjligt? (Personal, ekonomiskt, tidsmässigt, hjälpmedel mm.) Möjliga formuleringar i samband med följdfrågor: Berätta mer... Fortsätt... Ok… Utveckla... Intressant…

Bilaga 2 - Till dig som är verksamhetschef

Hej! Vi är två studenter från Uppsala Universitet som just nu arbetar med vårt projektarbete, tidigare kallat

C-uppsats. Vårt ämne handlar om vilka upplevelser och erfarenheter verksamma fysioterapeuter har gällande

följsamhet hos sina patienter vid träningsrekommendationer, dvs. icke-övervakad träning.

Syftet är att öka kunskapen om vad som är betydelsefullt vid träningsrekommendationer av

fysioterapeuter.

Studien kommer att ha en kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod.

För att få en så bred synvinkel som möjligt ämnar vi intervjua totalt sex fysioterapeuter, där

informanterna ska ha olika lång arbetserfarenhet. Således frågar vi dig som verksamhetschef om vi får

kontakta fysioterapeuter/sjukgymnaster på er vårdcentral som antingen har examinerats för maximalt

två år sedan eller för minst tio år sedan för att ställa upp på en intervju. Det vore lämpligt att hålla intervjun på er vårdcentral i ett avskilt rum, främst för att inte ni ska behöva

offra för mycket tid på detta. Intervjun beräknas ta ca 45 minuter och kommer utföras med en av oss

som leder samtalet, och en av oss som är bisittare. Skulle det finnas någon lämpad fysioterapeut/sjukgymnast på er vårdcentral vore vi mycket glada och

tacksamma för en intervju! Vi planerar att utföra intervjun någon gång under vecka 6 och 7 - 2018. Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor! Pontus Fabricius Viktor Parkman Handledare: Sören Spörndly-Nees

Bilaga 3 - Till dig som deltagare

Hej! Vi är två studenter från Uppsala Universitet som just nu arbetar med vårt projektarbete, tidigare kallat

C-uppsats. Vårt ämne handlar om vilka upplevelser och erfarenheter verksamma fysioterapeuter har gällande

följsamhet hos sina patienter vid träningsrekommendationer, dvs. icke-övervakad träning.

Syftet är att öka kunskapen om vad som är betydelsefullt vid träningsrekommendationer av

fysioterapeuter.

Studien kommer att ha en kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod. Konfidentialitet

råder, vilket innebär att information som personuppgifter och insamlad data endast kommer att delges

författare och handledare under analys av text, för att sedan förstöras. Ditt deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst, både under och efter, intervjun

välja att avbryta ditt deltagande utan speciell motivering. Vi erbjuder kaffe/te som tack, samt låter dig som informant ta del av den slutliga rapporten, vilket

förhoppningsvis kan ge ökad inblick i ämnet. Intervjun beräknas ta ca 45 minuter och kommer utföras med en av oss som leder samtalet, och en av

oss som är bisittare.

Vi planerar att utföra intervjun någon gång under vecka 6 och 7 - 2018.

Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!

Härmed godkänner jag mitt deltagande i studien, i enlighet med ovanstående information.

Datum ___________________________________________ Underskrift ___________________________________________ Namnförtydligande ___________________________________________

Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!

Pontus Fabricius

Viktor Parkman Handledare: Sören Spörndly-Nees

Bilaga 4 – Blankett för bakgrundinformation av informant

Namn:_______________________________________

Kön:_________________________________________

Ålder:________________________________________

Hurlängehardutotaltarbetatsomfysioterapeutinomprimärvården?

__________________________________________________________________________________

Harduarbetatinomandraområdenänprimärvårdsomfysioterapeut?Omja,vilket/vilka?

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Omjapåföregåendefråga;Hurtrorduattdettakanhapåverkatdinsynkringföljsamhethospatienter?

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Hardunågonvidareutbildning?Omja,vilken/vilka?

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Bilaga 5 - godkänd blankett för studie i den offentliga primärvården