variabilidad en practica clínica. nuevos anticoagulantes
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Ponencia Congreso SANFYC. Córdoba 2011TRANSCRIPT
–Cuarto nivel
Variabilidad de la práctica clínica: Implicaciones en la
seguridad del paciente y costes.
Seguridad del paciente y nuevos ACO
–Cuarto nivel
The Dust Bowl
–Cuarto nivel
Wisconsin Alumni Research Foundation
–Cuarto nivel
Prevención del tromboembolismo
–Cuarto nivel
Indicaciones Duración INR
Enfermedades de las cavidades cardíacas
Prevención primaria de cardiopatía isquémica No indicada en primera
elección
IAM (IAM con extensas áreas discinéticas, 3 meses 2-3
IAM anterior, IAM con disfunción sistólica
[FE < 35%], embolia previa o trombosis
parietal)
Miocardiopatía dilatada (Si fibrilación auricular Indefinida 2-3
o FE < 20%)
Fibrilación auricular no valvular Indefinida 2-3
Trombosis venosa profunda (TVP),
Tromboembolia pulmonar (TEP)
Postoperatorio, inmovilización prolongada 3-6 meses 2-3
Idiopática 6-12 meses 2-3
Causas persistentes Indefinida 2-3
Idiopática recurrente Indefinida 2-3
Patología valvular
Estenosis mitral Indefinida 2-3
(Si FA, aurícula izquierda > 55 mm
o embolia previa)
Prolapso valvular mitral Indefinida 2-3
(si embolia sistémica, FA o TIA de repetición)
Calcificación anillo mitral y regurgitación 2-3
no reumática (si embolia sistémica y/o FA) Indefinida
Prótesis biológicas 2-3
Prótesis biológicas (si embolia sistémica, trombo auricular y/o FA)
Prótesis valvulares mecánicas Indefinida 2,5-3,5
–Cuarto nivel
Distribución de pacientes por patologías en España:
•En nuestro país, se estima que el número de pacientes que se anticoagulan cada año supera las 250.000 personas con FA, 50.000 con prótesis valvulares, 75.000 con enfermedad tromboembólica venosa y 25.000 con otras patologías.
–Cuarto nivel
Anticoagulantes Orales
• Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) se consideran como medicamentos de alto riesgo
• Si no se utilizan correctamente, presentan una gran probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes.
• Es conveniente establecer procedimientos explícitos para mejorar la seguridad de su utilización
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Español (IMSP).
–Cuarto nivel
La regla de oro en terapia antirombótica
• Cuanto mas eficaz es un medicamento antitrombótico o combinación de ellos en la prevención es mas potencialmente hemorrágico
Altman and Vidal Thrombosis Journal 2011, 9:12
–Cuarto nivel
–Cuarto nivel
Limitaciones del tratamiento con AVKRespuesta
impredecible
Monitorización rutinaria de la coagulación
Lentitud en el inicio/finalización de la
acción
Resistencia a warfarina
El tratamiento con AVK tiene
varias limitaciones
que dificultan su uso en la
práctica
Diversas interacciones farmacológicas
Diversas interacciones entre el fármaco y los
alimentos
Ajustes frecuentes de la dosis
Intervalo terapéutico limitado (intervalo INR
de 2-3)
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.
Sólo el 50/60% de los pacientescon FA que
precisan AVK la reciben
Polimorfismo geneticoManejo difícil previo a cirugía
–Cuarto nivel
Ventajas del tratamiento con AVK
Eficacia establecida
Antidoto especifico
barato
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.
Escasos efectos secundarios
Adecuada relación eficacia/riesgo Protocolos y
algoritmos validados en su uso
Solo el 6% de los médicos de AP y
el 2% de los especialistas de
hospital reconocen
roblemas en su dosificación
–Cuarto nivel
Camm J.: Presentación oral en la ESC el 30 de agosto de 2009.
Metanálisis de ictus isquémico o embolia sistémica
W frente a placebo
W frente a W a dosis bajas
W frente a AAS
W frente a AAS + clopidogrel
0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,0
A favor de warfarina A favor de otro tratamiento
Categoría
–Cuarto nivel
Resultados Estudio Active W
Resultados Clopidogrel+AAS
Warfarina NNT o NNH
p
Eventos Vasculares
(%/año)
5,64 3,63 50 0,0002
Hemorragia Mayor (%/año)
2,42 2,21 476 0,67
–Cuarto nivel
¿Cómo identificar a los pacientes que no necesitan anticoagulación?
Si la anticoagulación es inevitable, ¿que pacientes
se beneficiarán mas?
–Cuarto nivel
ICC 1
HTA 1
Edad ≥ 75 años 1
DM 1
Ictus previo 2
CHADS2
Mortalidad anual (%) con dicumarínicos
Mortalidad anual (%)
sin dicumarínic
os
Nº de pacientes a tratar para prevenir un
episodio embolígeno/a
ño0 0,25 0,49 4171 0,72 1,52 1252 1,27 2,5 813 2,20 5,27 334 2,35 6,02 275 ó 6 4,6 6,88 44
Gage BF et al. JAMA. 2001;285:2864-70
Escala CHADS2 para calcular el riesgo de ictus en pacientes
que padecen FA y no reciben anticoagulación*
*CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled).
–Cuarto nivel
CHADS2 = 0 Riesgo bajo: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día).
CHADS2 = 1 Riesgo intermedio: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día) o anticoagulación con dicumarínicos (INR 2-3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente.
CHADS2 ≥ 2 Riesgo moderado, alto o muy alto: anticoagulación oral crónica con dicumarínicos (INR 2-3)
–Cuarto nivel
ICC/DVI (FEVI<40%) 1HTA 1*Edad ≥ 75 años 2DM 1*AVC/AIT/ETE 2ECV (IAM, EVP, placa aorta)
1
Edad 65-74 años 1Sexo (mujer) 1
CHA2DS2VASc Pacientes (N=7329)
Tasa ajustada Ictus (% anual)
0 1 0%
1 422 1.3%
2 1230 2.2%
3 1730 3.2%
4 1718 4.0%
5 1159 6.7%
6 679 9.8%
7 294 9.6%
8 82 6.7%
9 14 15.2%CHA2DS2-VASc ≥ 2 (1 FR mayor ó 2 ó más “no mayores”) TAO
CHA2DS2-VASc = 1 (1 FR “no mayor”) TAO (ó Aspirina)
CHA2DS2-VASc = 0 (No FR) Nada (ó Aspirina)
Escala CHA2DS2-VASc (2010) para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO
*CHA2DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female)
* Factores de riesgo (FR) mayores
Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
–Cuarto nivel
Algoritmo para el uso de TAO
Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
–Cuarto nivel
Valoración de riesgo NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence. Atrial Fibrillation: the managementof atrial fibrillation. London: NICE; 2006. NICE clinical guideline 36.
–Cuarto nivel
–Cuarto nivel
Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score(riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante)
Letra Caracteristica Clínica Puntos
H Hypertension (> 160 mmHg) 1
A Abnormal renal and liver function (1 point each)
1 or 2
S Stroke 1
B Bleeding history or predisposición 1
L Labile INRs 1
E Elderly (e.g. age >65 years) 1
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
Maximun 9 points
Rie
sgo
bajo
: 0-2
Rie
sgo
elev
ado:
>
3
Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093-100
–Cuarto nivel
Nuevos anticoagulantes ¿Se acabó el Sintron?
Chest.2008; 133(6 Suppl):234S-56S.
–Cuarto nivel
Ventajas de los nuevos ACO
Dosis fijas
No necesitan monitorización o ajuste
de dosis
Efecto predecible
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.
Escasos efectos secundarios
Menos interacciones con fármacos y alimentos
–Cuarto nivel
Caracteristicas de los nuevos AO comparados con warfarina
Fármaco Mecanismo de Acción
Vida Media (h)
Aclaramiento Renal (%)
Poblacion en riesgo
Dosis Interacciones
Rivaroxaban Anti Factor Xa 6-10 66 SIDA Depresion Infecciones micoticas
RGE, fiebre
Ancianos enfermedad hepatica, IR,
arritmias, Infecciones
Una al día Inhibe CYP3A4Con azoles anti
Vih y ClaritomicinaRifampicina
AINESAntiagregantes
Apixaban Anti Factor xa 10-15 30 Dos al día Inhibe CYP3A4Copidogrel
Dabigatran Anti Factor Iia 12-14 80 Dos al día IBPs PantoprazolClaritomicina Rifampicina
AINES Antiarritmicos
Antiagregantes
Warfarina Anti Factores vit K
dependientes
36-50 Una al día (ajustada por INR)
Múltiples con fármacos y alimentos
–Cuarto nivel
Nuevos AO vs Warfarina
–Cuarto nivel
Estudios comparativos de los nuevos AO frente a warfarina en prevención de
tromboembolismo en FA
Estudio Fármaco Dosis Nº de pacientes
% Población en rango
INR(2-3)
Diseño
RE-LY Dabigatran 110mg/12 h ó 150mg/12h
18.113FA+ 1 FR
64% Aleatorio, abierto, no inferioridad
Rivaroxaban 15mg/24h ó 20mg/24h
14.000FA de Alto
Riesgo
55% Aleatorio, doble ciego,
no inferioridad
Aristotle Apixaban 5mg/12h 15.000FA+1FR
62% Aleatorio, doble ciego,
no inferioridad
–Cuarto nivel
Resultados Dabigatran vs Warfarina
End points DBG110/12 DBG150/12 Warfarina NNT/NNHDBG 110
NNT/NNHDBG 150
Objetivo primario
1,53 1,11 1,69 625 172
IM (%) 0,7 0,7 0,5 500 500
Mortalidad %
3,8 3,6 4,1 330 200
Hemorragia Mayor %
2,7 3,1 3,4 143 333
Hemorragia Intracraneal
0,2 0,3 0,7 200 250
Beneficios clínicos netos %
7,1 6,9 7,6 200 143
–Cuarto nivel
Rocket-AF study: Objetivos primarios isquemia
Outcomes Rivaroxaban Warfarin P NNT
Objetivos primarios (no inferioridad
1.71 2.16 <0.001 222
Objetivos primarios en tto
1.70 2.15 0.015 222
Enbolismo sistémico (no
SNC)
0.04 0.19 0.003 667
Muerte vascular, Ictus
embolico
3.11 3.63 0.034 192
Ictus Isquémico 1.34 1.42 0.581 1250
Causa desconocida
0.06 0.10 0.366 2500
–Cuarto nivel
Rocket-AF study: primary safety outcomes
Outcomes Rivaroxaban
Warfarin P NNT/ NNH
Clinicamente relevantes
14.91 14.52 0.442 333
≥2 g/dL Hb drop
3.60 3.45 0.576 667
Transfusion (>2 U)
2.77 2.26 0.019 196
Critical organ bleeding
0.82 1.18 0.007 278
Bleeding causing death
0.24 0.48 0.003 417
Hemorrhagic stroke
0.26 0.44 0.024 556
Intracranial hemorrhage
0.49 0.74 0.019 400
–Cuarto nivel
Aristotle : Objetivos primarios isquemia
Outcomes Apixaban Warfarin P NNT
Objetivos primarios Ictus o embolismo
sistémico
1,27 1,60 0,01 168
Objetivo secundario: Muerte por
cualquier causa
3,52 3,94 0,047 ns
Embolismo sistémico (no
SNC)
0,09 0,10 0,7 ns
Ictus 3.11 3.63 0.01 175
Ictus Hemorragico
0,24 0,47 0,001 4000
–Cuarto nivel
Aristotle : Objetivos primarios de seguridad
Outcomes Apixaban
Warfarin P NNT/ NNH
Objetivo de seguridad primario
(Hemorragia mayor)
2,13 3,09 0,001 66
Hemorragia Intracraneal
0,33 0,80 0,001 139
Hemorragia gastrointestin
al
0,76 0,86 0,37 ns
Otra localización
1,79 2,27 0.004 137
–Cuarto nivel
Acontecimientos adversos más frecuentesDabigatrán
110 mg%
Dabigatrán 150 mg
%
Warfarina%
Dispepsia* 11,8 11,3 5,8Disnea 9,3 9,5 9,7Mareos 8,1 8,3 9,4Edema periférico 7,9 7,9 7,8Cansancio 6,6 6,6 6,2Tos 5,7 5,7 6,0Dolor torácico 5,2 6,2 5,9Artralgia 4,5 5,5 5,7Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6Diarrea 6,3 6,5 5,7Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6Infección de las vías respiratorias altas 4,8 4,7 5,2
*Se produjo con más frecuencia con dabigatrán p < 0,001Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561
–Cuarto nivel
Desventajas de Dabigatran (algunas tambien aplicables a Rivaroxaban y Apixaban)
• Mas facilidad de incumplimiento terapéutico con peligro de riesgo trombótico
• Imtolerancia gastrica, favorece el incumplimiento• Posibilidad, aunque baja de incremento de IAM• No hay antidoto actualmente en caso de sangrado o cirugía
urgente• No hay actualmente test para evaluar la eficacia del efecto o
niveles terapéuticos• Precaución en Insuficiencia Renal• Evaluación de estudios en fase IV• Interacciones medicamentosas• No está establecido que hacer en caso de intervención
programada• Precio
–Cuarto nivel
Estudios (estudios de investigación primaria:adecuados y no adecuados)
Revisiones Sistemáticas y CAT(búsqueda, valoración, síntesis)
Sinopsis(resumen de la investigación)
Sistemas(línea de base + ref)
1. Síntesis de lainvestigación, guías,revistas de evidencia, etc.
Mito, opinión,poca investigación
2. MBE en la clínica
4. Ayuda a la decisión, educación delos pacientes, ayuda al cumplimiento
3. Mejoría de la calidad clínica
Conocimiento Aprobación Aplicación Posibilidad Acción Acuerdo Cumplimiento
–Cuarto nivel
El camino desde la investigación hasta mejorar la atención médica
• Sir Muir Gray , autor de Evidence Based Healthcare and Public Health, afirma que “La aplicación correcta de lo que conocemos tendrá un impacto mayor que cualquier medicamento o tecnología que se introduzca en la próxima década”.
–Cuarto nivel
Muchas gracias por su atención