ventilatory support

BY DR AGH PAKNIYAT

EMERGENCY MEDICINE

INDICATIONS FOR Mechanical Ventilation

Emergent intubation :

1. require immediate airway protection and MV

2. suffering from shock with decreased oxygen delivery (DO2)

3. having an absent or unprotected airway.

4. hypoxemia or hypercarbia with acidosis or both

Urgent intubation :

1. impending airway loss.

2. increased work of breathing with worsening hypoxia and rising CO2

3. emerging injury complexes that may compromise the airway or thoracic cage

Delayed intubation :

1. progression of the disease process despite therapy or inadequate improvement with treatment.

2. Transport to a noncritical care area with a patient who has potential for airway loss

اندیکاسیون های نیاز به حمایت تنفسی

یا پالس ABGتشخیص با : Gas-exchangeاختالل در ( الفاکس ی متری

می باشد ولی شناخت کلینیکی آنABGمعادل : خستگی تنفس ی( ب.مهم است

A- هوشیاری بیمار و قدرت پاسخگویی به درد

B-Respiratory muscle paradox

Comaاختالل هوشیاری و : عدم توانایی در محافظت از راه هوایی( ج

5

(ABG)معیارهای نیاز به کمک تنفسی در بیماران بدحال

Paco2>50 mmHg & PH<7.3

4 >RESPIRATORY Rate> 35

VT<0.6 or 600 ml

VC<15 cc/ kg

Negative inspiratory force < -20 cc/ kg

6

؟ چگونه یک بیمار را به ونتیالتور وصل می کنیم

ن ها ، استفاده از بنزودیازپی: اقدامات قبل از لوله گذاری ( الفمخدر یا شل کننده ها

انتوباسیون اندوتراکئال( ب

(تنظیم ونتیالتور (set up of ventilator( ج

تعبیه لوله معده (د

کنترل فشار کاف لوله تراشه(ر

7

Miller vs. MacIntosh Blades

Intubation Procedure

Check and Assemble Equipment:

Oxygen flowmeter and O2 tubing

Suction apparatus and tubing

Suction catheter or yankauer

Ambu bag and mask

Laryngoscope with assorted blades

3 sizes of ET tubes

Stylet

Stethoscope

Tape

Syringe

Magill forceps

Towels for positioning


Position your patient into the sniffing

position


Preoxygenate with 100% oxygen to

provide apneic or distressed patient

with reserve while attempting to

intubate.

Do not allow more than 30 seconds to

any intubation attempt.

If intubation is unsuccessful, ventilate

with 100% oxygen for 3-5 minutes

before a reattempt.


Insert Laryngoscope


After displacing the epiglottis

insert the ETT.

The depth of the tube for a male

patient on average is 21-23 cm at teeth

The depth of the tube on average for a

female patient is 19-21 at teeth.


Confirm tube position:

By auscultation of the chest

Bilateral chest rise

Tube location at teeth

CO2 detector – (esophageal

detection device)


Stabilize the ETT

(پارامترهای ونتیالتور) تنظیم ونتیالتور

جاریحجم (Vt)[1]این حجم گاز را . شامل حجمی از گاز تنفسی است که با هر بار تنفس وارد ریه ها می گردد

برخی از منابع این . میلی متر به ازاء هر کیلوگرم وزن بیمار تخمین زد8-12می توان بین . میلی متر به ازاء هر کیلوگرم وزن بیمار معرفی کرده اند10-15میزان را

باید به یاد داشت که افزایش میزان حجم جاری می تواند منجر به باروتروما در ریه بیماران میلی متر به ازاء هر کیلو وزن 10لذا اکثر متخصصین ترجیح می دهند که از میزان . شود

.بدن حجم جاری آغاز نمایند و با توجه به وضعیت تنفسی بیمار، آن را کم یا زیاد نمایند باید توجه داشت در زمان جداسازی بیمار از ونتیالتور حداقل حجم جاری بیمار مورد قبول

حجم جاری توسط سنسورهایی . سی سی به ازای هر کیلو وزن بیمار است5برای جداسازی . که در مسیر بازدمی ونتیالتور قرار گرفته اند محاسبه می گردد

.[1] - Tidal Volume (Vt)

17

بار در دقیقه تنظیم می شود و براساس 10-20در ونتیالتور بین [1]تعداد تنفس

وضعیت بیمار، آزمایش آنالیز گازهای خون ، پالس اکسی متری و مانیتورینگ دی . اکسید کربن بازدمی قابل کاهش یا افزایش است

18

[1] - Respiratory Rate ( Frequency)

که % 21در ونتیالتور قابل تنظیم است و از [1](Fio2)درصد اکسیژن دمی

برخی منابع . قابل تنظیم است% 100برابر درصد اکسیژن هوای اتاق است تا

نشان می دهند و درصدهای پایین تر به 1را با عدد % 100درصد اکسیژن . صورت اعشاری نوشته می شود

20

[1] - Fraction of Inspired Oxygen (Fio2)

میزان حجم گاز دمی است که در مدت یک دقیقه [1](MV)تهویه دقیقه ای به ریه فرستاده می شود و از حاصل ضرب حجم جاری در تعداد تنفس

لیتر است که برای تأمین 5-10در بالغین این میزان بین . بدست می آید . تبادل گازی کفایت می نماید

دارند می توان با استفاده از MVدر بیمارانی که نیاز به مقادیر بیشتری از اری این مد معروف به تهویه دقیقه اجب. ونتیالتور آن مقدار را تأمین کرد

(MMV)[2] است[1]-Minute Ventilation (MV)

[2] - Mandatory Minute Ventilation (MMV)

21

. ود در ونتیالتورهایی که دارای مد فشاری می باشند باید تنظیم ش[1](IPL)مقدار فشار دمی تیابی به هدف از تنظیم فشار دمی دس. میزان این فشار براساس اهداف درمانی تعیین می گردد

ه در این مقطع استفاده از مقادیر مختلف فشار دمی ب. حجم جاری ایده آل جهت بیمار استجموع گونه ایست که ممکن است در هر تنفس حجم جاری با یکدیگر متفاوت باشد ولی در م

. برای تأمین اکسیژناسیون و تهویه حبابچه ای قابل پذیرش استبرای . معروف است (PIP)[2]مقدار فشار دمی در برخی منابع به حداکثر فشاردمی تنظیم شده در ونتیالتور برای فعال[3]جلوگیری از ایجاد باروتروما در ریه ها، محدوده فشار

ا سانتیمتر آب باالتر از مقدار فشار دمی ی10-20سازی هشدارهای صوتی در ونتیالتور باید سانتیمتر آب در ونتیالتورها تنظیم می35این مقدار تقریباً بیشتر از . حداکثر فشار دمی باشد

.گردد [1]-Inspiratory Pressure Level (IPL)

[2] - Peak Inspiratory Pressure Level (PIP)[3]-Pressure Limit

22

.تنفسیعبارت است از نسبت زمان دم به بازدم در هر سیکل (I:E Ratio)نسبت دم به بازدم •

.است¼اینتوبهغیربیماراندر•.است½اینتوبهبیماراندر•.گرددPEEPiوتنفسیاسیدوز،هایپرکاپنه،co2فشارافزایشسببتواندمیTRکاهش•ودخنهاییحددرکهشودمیاکسیژناسیونبرایالزمزمانافزایشسبب(Ti)دمزمانافزایش•

IRVمعکوستنفسینسبتباتهویهصورتبه ( inverse ratio ventilation میدر(flow)هواجریانسرعتافزایش.آید rate)وشودمیدمزمانکاهشسببVTیکسان.گرددمیاعمالکمتریزماندر

استفاده کرد به گونه [1]ممکن است از نسبت دم به بازدم معکوسARDSصورت بروز در •و باالتر2:1، 1:1: ای که نسبت دم از بازدم طوالنی تر باشد نظیر

[1]-Inverse Ratio

24

در ونتیالتور یا حساسیت محرک ایجاد تنفس به چگونگی و سهولتSensitivityحساسیت

ت از مفهوم این تعریف عبارت اس. شروع یا تحریک عمل تنفس توسط بیمار اطالق می گردد دو نوع حساسیت .اینکه حساسیت عامل شروع کننده تنفس بیمار در ونتیالتور قابل تنظیم است

.در ونیتالتورها وجود دارند

Trigger Sensitivity در حالت کنترل یاCMV حساسیت دستگاه خاموش است چون

با تغییر SIMVو Assistدستگاه کاری به تالش بیمار برای دم ندارد ولی در مودهای

در .میزان حساسیت می توان دقت دستگاه جهت حس کردن تالش بیمار برای دم را تغییر داد

مار به لیتر در دقیقه قابل تنظیم است ولی معموال در ابتدا که بی۲۰تا ۱دستگاهها معموال مقادیر

تنظیم می کنند و به تدریج که وضعیت بیمار ۲دستگاه وصل می شود حساسیت را روی عدد

.می رسانند۵به ۲بهتر می شود از

25

لی یک به طور فیزیولوژیک بدنبال چند دقیقه تنفس معمو. [1]آه/پر باد کردن ریهارای این آه د. تنفس عمیق توسط یک فرد سالم انجام می شود که آن را آه می نامند

وگیری از حجمی بیشتر از تنفس معمولی می باشد و باعث افزایش پذیرش ریه، جل. آتلکتازی و عفونت در ریه می شود

یرد ولی هر چند استفاده از آه در ونتیالتورهای جدید کمتر مورد استفاده قرار می گ. برابر حجم جاری یک تنفس معمولی است1.5حجم جاری آه تقریباً

برای [2]ممکن است از یک تنفس تنها یا یک تنفس پربادETTدر زمان ساکشن ستفاده تسهیل باز شدن ریه ها در حین ساکشن و کمک به تخلیه ترشحات ریوی ا

.کرد[1]-Hyperiflation/sigh[2]-Hyperinflated

27

Inspiratory Flowجریان دمیلیتر در دقیقه 40-80در بیماران تحت تنفس مکانیکی بین

تنظیم می گردد جریان هایی با سرعت باال در بیماران هوشیار براحتی تحمل می گردند ولی در بیماران دچار : محدودیت در دریافت جریان نظیر ARDS باید جریان

. دمی در حداقل خود باشد

28

2-5/2به طور طبیعی در افراد بالغ در حدود PEEPفشار مثبت انتهای بازدمی ی می سانتیمتر آب می باشد و عبارت است از فشاری که در انتهای بازدم در ریه ها باق

.معروف می باشد [1]ماند و در اسپیرومتری ریوی به ظرفیت باقیمانده عملی ریه طبیعی یعنی اثر تارهای PEEPبا تعبیه لوله تراشه به دلیل اینکه عوامل ایجاد کننده

به ( فیزیولوژیک )طبیعی PEEPصوتی و عملکرد اپیگلوت از بین می روند، سطوح . صفر می رسدبرای . باعث بروز شانت داخلی ریوی و هیپوکسی می گرددPEEPاز بین رفتن

ای تهویه بازگرداندن ظرفیت باقیمانده عملی به ریه ها و کاهش هیپوکسمی در بیماران داراستفاده می PEEPبه عنوان مقادیر فیزیولوژیک PEEPسانتیمتر آب 3-5مکانیکی از

.شود [1] Functional residual capacity(FRC)

29

سانتیمتر آب به دلیل داشتن عوارض قلبی ـ ریوی20مقادیر بیشتر از

. توصیه نمی گردد

زمان بازدم کاهش PEEPبا ید خاطر نشان کرد در زمان باال بردن مقادیر

ید پیدا می کند و این امر منجر به احتباس هوا در ریه، باالرفتن دی اکس

ال به نظیر بیماران مبت)کربن خون و افزایش فشار راههای هوایی می گردد می نامند که درمان این حالت PEEP-Autoاین حالت را ( . آسم یا آمفیزم

.استفاده از نسبت دم به بازدم معکوس است

30

HTTP://IRANNURSE.IR 31

Pressure Support( PS)فشار حمایتی که در واقع خود نوعی مد تهویه ای است ولی در زمان تنظیم ونتیالتور بخصوص در زمانی

اعمال SIMVتالش می شود تنفس های بیمار تقویت گردد ، فشار حمایتی را همراه با مد . سانتیمتر آب است10-30می نمایند و مقادیر آن

سانتیمترآب کمترنگردد و خارج 10از SIMVتوصیه شده است که مقادیر فشار حمایتی در مد میزان این حداقل. جداسازی در همین سطح فشار حمایتی صورت بگیرد/سازی لوله تراشه

PSتنفسی فشاری است که صرف غلبه بر افزایش فضای مرده تنفسی ناشی از لوله های. می گردد

32

PLATEAU

(INSPIRATORY PAUSE )

ازدم به معنی وقفه دمی است و منظور از آن مدت زمانیست که پس از دم وقفه بوجود آمده و سپس مرحله بثانیه مناسب می باشد بنابراین ۰٫۳ثانیه قابل تنظیم است ولی ۲این زمان بین صفر تا . شروع می شود

( ۱۳)کلش. جذب گازهای تنفسی بهتر صورت می گیرد چون آلوئولها برای مدتی باز نگه داشته می شوندا در زمان وقفه دمی فشار مقدار ثابتی ر. فشار راههای هوایی در طول تهویه مکانیکی را نشان می دهد

.نشان می دهد

Step 1: Disconnect the Patient from the Ventilator

Step 2: Breathing—Hand-Ventilate with 100% Oxygen

Step 3: Airway—Determine That the ET Tube Is Functioning and in the Proper Position

Cardiac Arrest and Near Arrest Patients

Truma & poisining :

RR = 10 – 14

VT = 7 – 8 ml/kg

Septic & metabolic acidosis :

RR = > 10 – 14

VT > 7 – 8 ml/ kg( less than 10 ml/kg )

Acute lung injury or ARDS :

VT = 6 ml/kg

COPD & ASTHMA :

RR = 8 – 10

VT = 6ml/kg

(Alarm system)تنظیم زنگ های خطر ونتیالتور

A) اخطار مربوط به کاهش فشارLow pressure Alarm

این اخطار هنگام جدا شدن بیمار از دستگاه، جدا شدن لوله ها و نشت هوا از

سانتی متر کمتر از ۵-۱۰لوله ها اعالم می شود و معموالً معیار آن

سانتی متر آب کمتر از فشار مثبت انتهای ۲تا ۱حداکثرفشار راه هوایی یا

قرار و باید سیستم جهت رفع اشکال مورد بازبینی. بازدمی تنظیم می گردد

.گیرد

B) اخطار مربوط به افزایش فشار(High pressure Alarm)

این اخطار جهت آگاهی از افزایش فشار راه های هوایی، بیش از حد در نظر گرفته شده، تنظیم می گردد و

.سانتی متر آب باالتر از حداکثر فشار دمی تنظیم می شود۱۵تا ۱۰معموالً به میزان

یله بیمار، برخی علل فعال شدن این اخطار افزایش ترشحات، خم شدن لوله ها، گاز گرفته شدن لوله تراشه به وس

. ی باشدو جنگ با ونتیالتور م( ادم ریه ) و کاهش کمپلیانس ریه ( برونکواسپاسم ) افزایش مقاومت راه هوایی

یالتور تعییر علت مشکل باید شناسایی و رفع گردد و نهایتاً بر اساس وضعیت بیمار گاهاً الزم است تنظیم ونت

.نماید

C) اخطار مربوط به تهویه دقیقه ای(minute ventilation alarm)

شت کاهش آن به دلیل ن. لیتر پائین تر و باال تر از حجم دقیقه ای تنظیم می شود۱۰تا ۵معموالً به صورت

به دلیل اضطراب، درد، اسیدوز متابولیک. دستگاه و افزایش آن به دلیل افزایش تعداد تنفس یا حجم جاری است.گردد MVهیپوکسی و هیپوکسمی می توانند باعث افزایش

Fighting

ازدمی هماهنگی بین بیمار و دستگاه وجود ندارد یعنی بیمار در فاز ب: تعریف.بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم دارد

افزایش مصرف -1: عوارضO2( تقالی تنفس ی)

افزایش فشار داخل توراکس -2

کاهش اکسیژناسیون -3

اشکال در -1: عللset up دستگاه تنظیم دستگاه

تجویز شل کننده عضالنی CNSاختالالت -2

لوله گرفته باشد-الفافزایش مقاومت راه هوایی -3

پنوموتوراکس -ب

4-pain & Anxietyنارکوتیک

42

قدم اول درمان درfightingاصالح هیپوکس ی و اسید وباز می باشد.

حدسfightبا احتمال انسداد راه هوایی

حذف بیمار از دستگاه و تنفس با آمبوبگ جهت تشخیص مقاومت

)+( مقاومت

CXR جهت تشخیص پنوموتوراکس.ریه در بیمار زیر ونتیالتور ارزش ندارد سمع

( -)پنوموتوراکس

برونکوسکپی و مشاهده راه هوایی

43

Sha

rifi-

icu

Cardiovascular Compromise

اهش می فشار مثبت فشار داخل قفسه صدری را افزایش داده و برگشت وریدی به قسمت راست قلب را کتهویه

.و در نتیجه دیس فونکسیون کبد و کلیه بروز می کند.در نتیجه برون ده قلبی کاهش می یابد.دهد

فشار مثبت برگشت وریدی مغزی را دچار نقص کرده و فشار داخل مغزی را افزایش می تهویه.( اتورگالسیون در بیمار درست انجام نمی شود.)دهد

Complication:

Ventilator – induced lung injury

تهویه مکانیکی می تواند باعث دو نوع مختلف آسیب به ریه ها شود.

یا شکاف( ول تروما)و افزایش حجم در آلوئل ها ( باروتروما)هوا مربوط به افزایش فشار در آلوئل ها نشت

atelectraumaآتلک تروما )آلوئل ناشی از باز وبسته کردن مکرر آلوئل .ایجاد می شود (

کاپیلر شده و نشت هوا به داخل فضا های اطراف رخ–موارد فوق منجر ب استرس و آسیب غشای آلوئل همه

.می دهد

منی ای–ول تروما و آتلک تروما همچنین باعث آزاد شدن واسطه های سلولی و آغاز واکنش التهابی ,بارو تروما

.می گویندbiotraumaکه به این آسیب ها بیوتروما .می گردند

سانتی 32بایستی زیر (فشاری که برای باز کردن آلوئل نیاز است )برای محدود کردن این صدمات فشار پالتو�

10-6استفاده از پیپ برای اجتناب از کالپس و دوباره باز شدن آلوئل هاو حجم جاری در حد .متر آب حفظ شود

.کیلوگرم/سیسی

Gastrointestinal disturbances

سته و هوا از اطراف کاف لوله آندوتراکئال یا تراکئوستومی مقاومت اسفنکتر تحتانی مری را در هم شکنشت

.موجب دیستنشن معده می شود

در نتیجه تحریک حلق توسط راه هوایی مصنوعی بروز می کنداستفراغ.

دگذاشتن لوله نازوگاستریک و اطمینان از پر بودن کاف می توان از بروز این مشکل جلوگیری کربا.

ضد درد و آرام, فعالیت روده و یبوست ممکن است ناشی از عدم تحرک و تجویز داروهای شل کننده کاهش

. بخش رخ دهد

Ventilator – Associated Pneumonia

نومونی ناشی از ونتیالتور(VAP) زیر گروه پنومونی اکتسابی از بیمارستان می باشد.

ساعت بروز می کند24راه هوایی مصنوعی گذاشته می شود آلودگی را ههای تحتانی هوایی ظرف زمانیکه.

روز پنومونی را نبوالیزر و ماشین های تنفس مثبت متناوب خطر ب,از تجهیزات تنفسی مثل ونتیالتور ها استفاده

.افزایش می دهد

سو تغذیه بتدریج حضود آلودگی را به همراه خواهد داشت,آسیب حاد ریه ,بیماری شدت.

هیستامین توسعه عفونت را تسهیل می نماید2آنتاگونیست ,آنتی اسید ,عالوه لوله نازو گاستریک به

از لحاظ عملکردانواع تهویه

1-[1]تهویه با روش حجمی :

.از حجم مشخصی از هوا برای ایجاد عمل دم استفاده می شود

مهمترین مزیت این نوع تهویه ها این است که حجم جاری

.مورد نیاز به راحتی تأمین می گردد

[1] - Volume – targeted Ventilation

پذیرش: عبارتند از تهویه با روش حجمیمهم در دو عاملریوی و مقاومت راههای هوایی

http://irannurse.ir 52

تهویه با روش حجمیدر مدهای تنفسی

[2]و تنفس متناوب اجباری[1]تنفس با کنترل

[1]-Control Ventilation

[2]-Intermittent Mandatory Ventilation


(...ادامه (از لحاظ عملکردانواع تهویه

2-[1]تهویه با روش فشاری:

ظیم یک حداقل فشار دمی برای شروع عمل دم در دستگاه ونتیالتور تندر این نوع تهویه ونتیالتور اجازه می دهد که هوا به داخل. می گردد

در این . د ریه ها جریان پیدا کند تا به فشار حداکثر دمی تنظیم شده برس.شودزمان دریچه های دمی بسته می شوند وبازدم شروع می

[1]–Pressure – targeted Ventilation

ه به مهمترین ایراد در این نوع تهویه ، وابستگی حجم جاری اعمال شدبه. ریه بیمار به عوامل پذیرش ریوی و مقاومت راههای هوایی است

ر در اثر بیماریهای نظی)این مفهوم که اگر پذیرش ریوی کم شود ات نظیر وجود ترشح)یا مقاومت راههای هوایی افزایش یابد ( آمفیزم، حجم جاری الزم به بیمار نمی رسد و هیپوونتیالسیون و(ریوی

.اسیدوز تنفسی رخ می دهد


فشاریتهویه با روش در مدهای تنفسی

و [1]کنترل فشاربا مهمترین مدهای این نوع تهویه می توان به.اشاره کرد[2]فشار حمایتی

[1]-Pressure Control

[2]-Pressure Support داشتن تکنولوژی خردهبا استفاده از نسل های جدید ونتیالتور وامروزه

می استفاده توأم از دو نوع تهویه فشاری و حج( میکروپروسسور)پردازشگر .برای بیماران فراهم گردیده است


چند مفهوم عملی در استفاده از ونتیالتورها

Trigger

عامل محرک ایجاد تنفس مکانیکی یاTrigger عبارت از متغیری است کهحرک تنفس می تواند م. شروع یا تغییر عمل دم به بازدم را تعیین می نماید

ور و داشته باشد که بر اساس حساسیت ونتیالت[2]یا محرک جریانی[1]فشاری . تالشهای تنفسی بیمار فعال می گردند

که محرک تنظیم تعداد تنفس در ونتیالتور باشددمحرک دیگر تنفس می توانان تنفس هایی که توسط خود بیمار ایجاد میشوند به عنو. نام دارد[3]زمانی

این در حالی است . معروفند[5]یا همکاری بیمار[4]محرک-تنفس های بیماریا [6]تنفس های ماشین محرک،که تنفس های شروع شده توسط ونتیالتور

.نام دارند[7]کنترل توسط ماشین[1]-Pressure – Trigger

[2]-Flow – Trigger

[3]-Time – Trigger

[4]-Patient – Trigger

[5]-Patient – assisted

[6]-Machine – Trigger

[7]-Machine - Controlledhttp://irannurse.ir 56

ventilatory support

Healthcare