WEANING FROM VENTILATORY SUPPORT

ALLAN PEPE VASQUEZ TEJADA Medico Residente de Cirugía. HVLE

2010

CaO2CvO2

DO2

O2R

VO2

Transportamos

Consumimos

Extraemos

PRODUCCION DE ENERGIA

POR CADA MOL DE GLUCOSA

Metab. Aeróbico

Metab. Anaeróbico

38 mol ATP

2 mol ATP

LACTATO VS SOBREVIDA

0102030405060708090

100

% s

obre

vid

a

0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16

Lactato nM/L

Series 1

CENTRO RESPIRATORIOCENTRO RESPIRATORIO

• Localizado en el Bulbo y la Protuberancia

• Estímulos de la ventilación– PaCO2

– PaO2

QUIMIORECEPTORES CENTRALESQUIMIORECEPTORES CENTRALES

• Superficie ventral del bulbo

• H+ y HCO3 no atraviesan barrera HE

• El CO2 difunde libremente y libera H+

• El LCR no dispone de buffer Hb, el pH cambia rápidamente

Quimioreceptores PeriféricosQuimioreceptores Periféricos

CarotídeosCarotídeos

AórticosAórticos• Menor respuesta que a los centrales

• La hipoxemia actúa en los periféricos, no a nivel central

FLUJO DE AIREFLUJO DE AIRE

DISTENSIBILIDAD

La misma presión disminuye el volumen La presión en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEP

VOLUMEN / RESISTENCIAVOLUMEN / RESISTENCIA

Ley de Laplace

P = 2T r

P presión de colapso del alveolo dinas/cm2

opresión para mantenerlo abierto

T tensión superficial dinas/cmr radio del alveolo cm

Surfactante pulmonar

cubre el alveolo y reduce la tensión superficial

producido por las células alveolares tipo II y constituído esencialmente por el lípido dipalmitoil fosfatidil colina

reduce la tensión superficial. Esta reducción previene el colapso de los alveolos pequeños

AlvéolosAlvéolos

InspiraciónInspiración

Presión Intrapleural: - 8 cmH20

Fase Activa

Espiración

Fase Pasiva

Presión Intrapleural: - 5 cm H20

DIFERENCIA REGIONAL DE LAVENTILACION

100%

50%

0+ 10 0 - 10 - 20 - 30

PRESION INTRAPLEURAL

VOLUMEN

- 10 cm H2O

- 2.5 cm H2O

LA BASE PULMONAR ESTA RELATIVAMENTE COMPRIMIDA EN REPOSOPERO EXPANDE MEJOR EN INSPIRACION QUE EL APEX

PRESIONES PULMONARES

Presión

Atmosférica PL Presión

PT Intrapleural PR Presión

Alveolar

⇒ PL = Presión Transpulmonar = P. Alveo. - P. Intrap.⇒ PT = Presión Transtorácica = P. Intrap. - P. Atm.⇒ PR = Presión Respiratoria = P. Alveo. - P. Atm.

Volúmenes y Capacidades

Capacidad Pulmonar

Total(5800 ml)

Capacidad vital

(4600 ml)

Volumen residual(1200 ml

CapacidadInspiratoria

(3500 ml)

Capacidad Funcional Residual(2300 ml)

Volumen dereserva

inspiratoria(3000 ml)

Volumen Corriente

450-550 ml

Volumen de reserva espiratoria(1100 ml)

Volumen residual(1200 ml)

ESPACIO MUERTOESPACIO MUERTO

• Volumen que no llega al alvéolo y no participa en el intercambio gaseoso

– VC = 500 cc

– VD = 150 cc

– VA = 350 cc

VA = ( VC - VD ) FR

02

OXIGENACION

Pi02

Fi02 x (PB - 47)

Pi02

0.21 x (760 -47)

0.21 x 713

150 mm Hg

Ley de Dalton

Pi02

OXIGENACION

PA02

150 mmHg

105 mmHg

Gradiente A Gradiente A -- a de 02a de 02

D (A-a) 02 = PA 02 - Pa 02

PaC02 PA02 = Fi02 ( PB - PH20 ) - ---------

0.8

PB = 760 mmHgPH20 = 47 mmHg

Pa02 / Fi02

Pa02 100-------- = -------- = 500FiO2 0.21

Rango aceptable : > 400

Curva Disociación Oxi HbCurva Disociación Oxi Hb

Sat 02

90

60

PaO2

50

26 mmHg

100

Pv02 Pa02

Pi 02150 mmHG

ALVEOLO

PA02105 mmHG

INTERCAMBIO GASEOSO

100 mmHG45 mmHG

(Hb) (1.39) (Sat 02 Hb)(Hb) (1.39) (Sat 02 Hb)Ca02Ca02 = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) 100100

Contenido arterial de 02Ca02Ca02

HbSat O2 HbO2 Disuelto

20 ml

VENTILACION MECANICA

• La ventilación mecánica se puede definir como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.

OBJETIVOS Mejorar el transporte de Oxigeno y obtener una adecuada

oxigenación tisular.

Corregir la retención de CO2 y eliminarlo adecuadamente disminuyendo las demandas energéticas respiratorias.

Conseguir un equilibrio acido-base adecuado .

Conseguir el reposo de los músculos respiratorios disminuyendo su trabajo .

Mantener la funcion respiratoria al máximo, mientras la patología de fondo persista.

Conseguir el inicio de la ventilación espontánea resuelto los problemas.

Disminuir la Presión Intracraneana .

Estabilizar la pared torácica .

CRITERIOS PARA INICIO DE VENTILACION MECANICA

CLINICOS:

• Apnea

• Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada

• Hipercapnia

• Trabajo respiratorio aumentado

• Fatiga de los músculos respiratorios: agotamiento

• Deterioro del nivel de conciencia.

Ventilación:• Disfunción de músculos respiratorios• Alteración de la pared torácica• Enfermedad neuromuscular• Disminución del impulso ventilatorio• Aumento de la resistencia de la via aérea u

obstrucción.

Oxigenación:• Hipoxia refractaria• Precisión de PEEP

Otras indicaciones:• Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular• Para disminuir el consumo de oxigeno miocárdico• Para prevenir atelectasias.

Fases de la Ventilación Mecánica

Insuflación• Gradiente de presión

• Presión máxima = presión pico

Meseta• Gas introducido es mantenido = pausa

• Homogeneizar distribución

• Se genera una situación estática = presión meseta (presión alveolar máxima = dependiente de la distensibilidad alveolar

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Fases de la Ventilacion Mecanica

• Deflación– Vaciado pulmonar = pasivo

– Se iguala la presión alveolar con atmosférica

– PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

MODALIDADES DE VM A PRESION POSITIVA

• MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: TODAS LAS RESPIRACIONES SON DADAS POR EL VM.

• MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: A/C, SIMV, PRVC(VPA)P

• MODOS ESPONTANEOS: PS, CPAP, BILEVEL, APRV

• MODOS DE ASA CERRADA(“INTELIGENTES”): ASV, VAP.

Respiracion EspontaneaPP

awaw (

cm H

(cm

H220

)0)

Tiempo (seg)Tiempo (seg)

InspiracionInspiracion

EspiracionEspiracion

Espontanea vs Mecanica

MecanicaMecanica

Tiempo (seg)

EspontaneaEspontaneaPaw (cm H2O)

Inspiracion

EspiracionEspiracion

Inspiracion

CMV

A/C

SIMV

CPAP

Tiempo0

0

0

0SOPORTE TOTAL

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

ESPONTANEO

Asistida vs Controlada

Tiempo (seg)

Asistida ControladaPresion (cmH20)

Esfuerzo del Paciente

PCV vs. VCV

P

Se regula la P inspiratoria

máxima y el tiempo Inspiratorio

Se regula el Vt y el

flujo

SIMV(Ventilacion Mandatoria Intermitente

Sincronizada)

Respiracion Espontanea

Flujo

Presion(cm H2O)

Volumen(mL)

CPAP

Presion Positiva Continua en la Via Aerea

Tiempo (seg)Tiempo (seg)

Nivel de CPAP

Flujo(L/m)

Presion(cm H2O)

Volumen(mL)

PROGRAMACION

• Modo: – Controlada por presión o

volumen .

– asistida/controlada por presión o volumen .

– mandatoria intermitente sincronizada .

– Espontánea con CPAP.

PROGRAMACION

• Sensibilidad: -1 A -3 cm. de H2O .• FR (Frecuencia respiratoria) .• VT ( volumen tidal ) .• FP (Flujo Inspiratorio) .• Tipo de onda del Flujo Inspiratorio.• FiO2 .• PEEP .• Presión de soporte .• Relación I:E .• Presión inspiratoria .

VCP

• Es un modo en que se preselecciona la presión , la frecuencia y el tiempo inspiratorio y el Vol. corriente varia de acuerdo a los cambios en la impedancia ( resistencia y distensibilidad ) .

• La espiración es simplemente un proceso pasivo , resultado del retiro de la presión aplicada

VCP

• Ventajas– Limita el riesgo de baro trauma

– Mejora la oxigenación al reclutar alvéolos inundados o colapsados .

– Mejora la distribución del gas .

– Mejora la sincronía entre paciente y ventilador. El paciente determina el flujo .

Que Volumen

• Recomendado 5–8 ml/kg. • 8 - 10 ml/kg: pulmón normal .• 6 – 8 ml/Kg : EPOC .• 4 – 6 ml/kg: Asma Bronquial .

– compliance reducida .– hipercapnea permisiva .– altas FR .

• > 10 a 15 ml/kg: no recomendado .– reduce GC .– Volutrauma .

Que Frecuencia

• Según fisiología del paciente y de los objetivos .

• Rango: 6 a 30 resp/min• Recomendado:

– 10 a 20 /min– SIMV: 80% del volumen minuto .– A/C: 4 respiraciones menos que la espontánea .

Que Flujo

• Rango:10 a 100 L/min.

• Usual: 40 to 60 L/min.

• Aproximadamente: 4 x Ventilation min .

I:E

• Inicialmente: 1:2

• Hasta 1:1

• EPOC: 1:3 – 1:4

PEEP TERAPEUTICO

• Inicio : 3 a 5 cm. H2O• Monitoreo de PA, GSA, GC .• Objetivo:

– AGA ...– FiO2– pH– PA– PEEP < 15 (20) cmH2O

GRACIAS