BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI

Serang, 15 Februari 2014PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.053 / VER / RS / II / 2014Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr.Budi Suhendar, Sp.F.DFM. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama Direktur Lalu Lintas Polda Banten tertanggal tiga belas bulan Februari tahun dua ribu empat belas No.Pol: A.903 / 14 / II / 2014 / Di Lantas, maka pada tanggal sebelas bulan Februari tahun dua ribu empat belas, pukul delapan lewat empat puluh dua menit Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------Nama

: MUSLIHAH Binti MUSTOFA. --------------------------------------Jenis kelamin: Perempuan. --------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir: Serang, 08 Januari 1972. --------------------------------------------Bangsa

: Indonesia. ----------------------------------------------------------------Agama

: Islam. ----------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Karyawati. ----------------------------------------------------------------Alamat

: Lingkungan Karundang Lor Rt.005 / 002 Kel.Karundang -

Kec.Cipocok Jaya Kota Serang. --------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------ PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------1. Label mayat :Tidak ditemukan. -------------------------------------------------------2. Tutup Mayat : ------------------------------------------------------------------------------ Satu kantong jenazah terbuat dari terpal, dalam keadaan berlumuran darah, pada bagian tengah terdapat resleting dan pada bagian atas, tengah dan bawah terdapat tali pengangkut masing masing berwarna hitam. -------------------------------------3. Perhiasan Mayat :-------------------------------------------------------------------------------a. Satu jam tangan dari plastik hitam merk Tajima dalam keadaan aktif di pergelangan tangan kiri. ----------------------------b. Satu ikat pinggang dari benang wol warna hijau pada gasper warna perak motif segitiga. ----------------------------------------------4. Pakaian Mayat : ---------------------------------------------------------------------------------a. Satu jaket jeans lengan panjang, dalam keadaan basah berlumuran darah warna biru pada bagian depan kanan dan kiri (terdapat cermin kecil) terdapat satu kantong berpenutup bermerek Formed dan berukuran 5. -------------------------------b. Satu kemeja lengan pendek berkerah, dalam keadaan berlumuran darah berwarna dasar biru pada bagian kiri terdapat tulisan Farklan tanpa merek dan tanpa ukuran. ------.c. Satu kaos dalam, keadan berlumuran darah berwarna putih tanpa merek dan tanapa ukuran. ---------------------------------------d. Satu celana panjang jeans dalam kondisi kotor berwarna biru pada bagian depan dan belakang terdapat kantong tanpa penutup, bermerek Harmes ukuran 31. ---------------------------e. Satu celana pendek berwarna hitam terbuat dari kaos tanpa merek dan berukuran L. ------------------------------------------------f. Satu BH pada bagian tengah terdapat pita warna pink dalam keadaan basah berlumuran darah berukuran 35 . --------------g. Satu celana dalam, terdapat bercak darah berwarna dasar putih tanpa merek dan tanpa ukuran. ---------------------------------

h.Satu pasang sepatu. -----------------------------Lanjutan

No : 053 / VER / RS / II / 2014

Halaman ke 2 dari 5 halamanh. Satu pasang sepatu olahraga berwarna dasar hijau muda pada bagian samping terdapat logo V dan bagian belakang bertuliskan NIKE ukuran 38. -----------------------------------------i. Satu pasang kaos kaki warna dasar hitam motif garis-garis hprizontal berwarna biru, merah, dan putih serta tanpa merek. 5. Benda disamping mayat : Tidak ditemukan. ---------------------------------------------6. Kaku mayat: Pada anggota gerak tubuh mudah di lawan. ---------------------------Lebam mayat terdapat pada belakang tubuh berwarna merah keunguan hilang pada penekanan. ----------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang perempuan, ras mongoloid. Berumur kurang lebih dua puluh lima tahun sampai empat puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, Gizi baik. Panjang tubuh seratus lima puluh tujuh sentimeter. ---------------------8. Identitas khusus: -------------------------------------------------------------------------------- Pada lengan atas kiri sisi luar, tiga sentimeter di bawah puncak bahu terdapat benjolan warna cokelat kehitaman dengan perabaan kenyal berdiameter nol koma lima sentimeter (tahi lalat). -----------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam kemerahan, tumbuhnya ikal, panjang dua puluh sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang nol koma delapan sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lentik, panjang nol koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------10. Mata kanan terbuka dua millimeter dan mata kiri terbuka tiga milimeter. --------Selaput bening mata kanan dan kiri putih pucat disertai bercak perdarahan. --Teleng Mata kanan dan kiri nol koma empat sentimeter. ---------------------------Warna tirai mata kanan dan kiri cokelat kehitaman. -----------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri bercak perdarahan. --------------------------------Kelopak mata kanan dan kiri bercak perdarahan. --------------------------------------11. Hidung : Pesek. ---------------------------------------------------------------------------------Telinga.Oval.Mulut terbuka lima belas milimeter, lidah tergigit lima millimeter. 12. Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang atas kanan gigi ke empat tidak ditemukan. --------b. Pada rahang atas kiri gigi ke lima tidak ditemukan. ---------------c. Pada rahang bawah kanan gigi ke delapan tidak ditemukan. --d. Pada rahang bawah kiri gigi ke delapan tidak ditemukan. -------e. Jumlah gigi dua puluh delapan gigi. -----------------------------------13. Dari lubang mulut keluar cairan merah (Darah). ----------------------------------------Dari lubang hidung keluar cairan merah (Darah). --------------------------------------

Dari lubang telinga kanan keluar cairan merah (Darah). -----------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa apa. -----------------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar apa apa. ------------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa apa. --------------------------------------------14. Luka-luka: ----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tepat tumbuh alis terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, disertai jembatan jaringan, dasar tulang patah berukuran enam sentimeter kali empat sentimeter. --------------b. Pada dahi kanan, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter tumbuh rambut depan terdapat memar berwarna biru kemerahan berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter disertai luka lecet gores sepanjang lima koma tiga sentimeter.------------------c.Pada kepala samping kanan. ------------------Lanjutan

No : 053 / VER / RS / II / 2014

Halaman ke 3 dari 5 halamanc. Pada kepala samping kanan, delapan sentimeter garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah puncak kepala, terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata disertai jembatan jaringan, dasar tulang berukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter disertai bengkak.---------------------------------------------d. Pada kelopak mata atas kanan, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tepat sudut mata luar terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dan kulit yang menggelambir dasar tulang patah berukuran lima sentimeter kali dua sentimeter disertai memar berwarna kebiruan. ----------------------------------------------------------------------e. Pada pipi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di atas cuping hidung terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, disertai jembatan jaringan, dasar tulang patah berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter disertai memar berwarna merah kebiruan. -----------f. Pada batang hidung kanan hingga sudut pipi kiri, tepat garis pertengahan depan tiga sentimeter dari sudut mata dalam terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, disertai jembatan jaringan, dasar tulang patah berukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter disertai memar berwarna merah kebiruan. ------g. Pada daerah tumbuh kumis kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter di atas sudut bibir kanan terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata disertai jembatan jaringan, dasar otot berukuran tiga koma lima sentimeter kali satu sentimeter. -------------------------------------------------------------h. Pada bibir atas sisi dalam, tepat garis pertengahan depan, tiga koma lima sentimeter dari sudut bibir terdapat memar berwarna merah kehitaman berukuran tujuh sentimeter kali satu koma lima sentimeter.-----------------------------------------------i. Pada bibir bawah kanan sisi dalam, nol koma lima garis pertengahan depan, tiga sentimeter sudut bibir terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata disertai jembatan jaringan, dasar otot berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------j. Pada dagu bawah kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima sentimeter di bawah sudut bibir, terdapat luka lecet geser yang berjalan dari kanan atas ke kiri bawah berwarna merah kebiruan berukuran tiga koma lima sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------------k. Pada daun telinga kanan, empat sentimeter di atas liang terdapat memar berwarna merah kebiruan berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------------------l. Pada belakang daun telinga kanan, tiga sentimeter di bawah ujung telinga, terdapat memar berwarna kebiruan disertai bengkak berukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter.---------m. Pada punggung atas kanan hingga tulang taju usus kanan, terdapat lecet geser yang berjalan dari kanan atas ke kiri bawah disertai beberapa memar warna kebiruan berukuran lima puluh empat sentimeter kali tujuh belas sentimeter.---------n. Pada leher, tepat garis pertengahan depan, empat sentimeter di bawah dagu terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran tiga kali dua sentimeter.-------------------------------------o.Pada dada atas kanan. -------------------------Lanjutan

No : 053 / VER / RS / II / 2014

Halaman ke 4 dari 5 halamano. Pada dada atas kanan hingga dada kiri, tepat garis pertengahan depan, sepuluh sentimeter di bawah selangka terdapat lecet gores disertai memar berwarna kebiruan berukuran dua puluh tiga sentimeter kali sembilan sentimeter.-p. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, enam sentimeter di atas pergelangan, terdapat tiga luka terbuka dangkal dengan tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit masing masing berukuran nol koma enam sentimeter kali tiga sentimeter, nol koma tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter. --------------q. Tepat pada lutut kiri, terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata disertai jembatan jaringan, dasar otot berukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter disertai lecet gores berukuran dua koma satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.--------------------------------------------------------r. Tepat lutut kanan, terdapat beberapa luka terbuka dangkal dengan tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali satu sentimeter,ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, meliputi area seluas lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------------s. Pada tungkai bawah kanan sisi depan, enam belas sentimeter di bawah lutut, terdapat memar berwarna kebiruan berukuran lima sentimeter kali empat sentimeter dan disertai lecet gores berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.------15. Patah tulang: -------------------------------------------------------------------------------------a. Pada tulang dahi kanan tampak dan teraba patah. ---------------b. Pada tulang kelopak mata atas dan bawah kanan teraba patah. --------------------------------------------------------------------------c. Pada tulang hidung kanan teraba patah.-----------------------------d. Pada tulang rahang kanan teraba patah. ----------------------------16. Lain - lain : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kuku jari tangan kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan. --------------------------------------------------------------------b. Pada kuku jari kaki kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan.-KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan ini, yang menurut keterangan lahir pada tanggal delapan bulan Januari tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh dua, dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Ditemukan luka terbuka pada dahi kanan, kepala samping kanan, kelopak mata atas kanan, pipi kanan, batang hidung hingga pipi kiri, daerah tumbuh kumis kiri, bibir bawah kanan, lengan bawah kiri, lutut kanan, lutut kiri, luka lecet pada dahi kanan, dagu bawah kanan, dada, lutut kiri, tungkai bawah kanan, memar pada dahi kanan, kelopak mata atas kanan, leher, pipi kanan, bibir atas, dada, tungkai bawah kanan, bengkak pada kepala samping kanan, memar disertai bengkak pada belakang daun telinga kanan, patah tulang pada tulang dahi kanan, tulang kelopak mata atas dan bawah kanan, tulang hidung dan tulang rahang kanan akibat kekerasan tumpul. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (Bedah mayat). Namun apabila tidak ada hal yang lain maka luka luka pada kepala dapat mengakibatkan kematian. Perkiraan saat kematian diperkirakan antara dua jam sampai dibawah delapan jam sebelum dilakukan pemeriksaan. ------------

Demikian telah. --------------------------------------Lanjutan

No : 053 / VER / RS / II / 2014

Halaman ke 5 dari 5 halamanDemikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr. Budi Suhendar, DFM, SpF

NIP : 19661217 200502 1 001