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CASO HOUSECASO HOUSE

Dra. ANA PAZOS FERRODra. ANA PAZOS FERRO

COMPLEXO HOSPITALARIOCOMPLEXO HOSPITALARIOXERALXERAL--CALDE LUGOCALDE LUGO

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

MUJER DE 30 AMUJER DE 30 AÑÑOSOS

CON DOLOR LUMBARCON DOLOR LUMBAR

DE 2 MESES DE EVOLUCIDE 2 MESES DE EVOLUCIÓÓNN

¿¿QUQUÉÉ ES LUMBALGIA?ES LUMBALGIA?

Dolor en el dorso del tronco que Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de puede situarse en cualquier punto de

la regila regióón comprendida entren comprendida entre

el borde inferior de las el borde inferior de las úúltimas costillasltimas costillas

y el final de los pliegues gly el final de los pliegues glúúteosteos

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

�� AGUDA: la que dura AGUDA: la que dura ≤≤ 3 meses3 meses

�� CRCRÓÓNICA: la que dura > 3 mesesNICA: la que dura > 3 meses

94%

3%

3%

0%

¿¿QUQUÉÉ ACTITUD CREES MACTITUD CREES MÁÁS CORRECTA ANTE S CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU

CONSULTA?CONSULTA?

11 AnamnesisAnamnesis y exploraciy exploracióón fn fíísica. Tratamiento sica. Tratamiento sintomsintomáático y control evolutivotico y control evolutivo

22 AnalAnalíítica y tica y RxRx. simple de columna lumbar. simple de columna lumbar

33 RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar

44 Remitir a traumatRemitir a traumatóólogo de cupologo de cupo

¿¿QUQUÉÉ ACTITUD CREES MACTITUD CREES MÁÁS CORRECTA ANTE S CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU

CONSULTA?CONSULTA?

1.1. AnamnesisAnamnesis y exploraciy exploracióón fn fíísica. sica. Tratamiento sintomTratamiento sintomáático y control tico y control evolutivoevolutivo

2.2. AnalAnalíítica y tica y RxRx. simple de columna lumbar. simple de columna lumbar

3.3. RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar

4.4. Remitir a traumatRemitir a traumatóólogo de cupologo de cupo

ANAMNESISANAMNESIS

a)a) InterpretaciInterpretacióón del tipo de dolor que n del tipo de dolor que experimenta nuestra pacienteexperimenta nuestra paciente

b)b) IdentificaciIdentificacióón de factores de riesgo n de factores de riesgo para una posible causa grave para una posible causa grave subyacente:subyacente:

�� AntecedentesAntecedentes�� SSííntomasntomas�� SignosSignos

ANAMNESISANAMNESIS

�� No antecedentes personales de interNo antecedentes personales de interééss

�� No fiebreNo fiebre

�� No sNo sííndrome generalndrome general

�� No antecedentes epidemiolNo antecedentes epidemiolóógicos gicos relevantesrelevantes

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA

�� Actitud y posturaActitud y postura

�� Movilidad de la columna vertebralMovilidad de la columna vertebral

�� PalpaciPalpacióónn

�� Maniobras de estiramiento y exploraciManiobras de estiramiento y exploracióón n radicularradicular

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA

ANODINAANODINA

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

�� La paciente se trata inicialmente con La paciente se trata inicialmente con paracetamol, paracetamol, gabapentinagabapentina, , metamizolmetamizoly y clorazepatoclorazepato dipotdipotáásicosico

�� La recitamos en nuestra consulta en La recitamos en nuestra consulta en 10 d10 dííasas

51%

43%

0%

6%

¿¿QUQUÉÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARSOLICITARÍÍAS?AS?

11 HemogramaHemograma/VSG/Bioqu/VSG/Bioquíímica con ALP y Calciomica con ALP y Calcio

22 Lo anterior mLo anterior máás s proteinogramaproteinograma

33 AutoinmunidadAutoinmunidad

44 Todo lo anteriorTodo lo anterior

¿¿QUQUÉÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARSOLICITARÍÍAS?AS?

1.1. HemogramaHemograma/VSG/Bioqu/VSG/Bioquíímica con ALP mica con ALP y Calcioy Calcio

2.2. Lo anterior mLo anterior máás s proteinogramaproteinograma

3.3. AutoinmunidadAutoinmunidad

4.4. Todo lo anteriorTodo lo anterior

En la lumbalgia mecEn la lumbalgia mecáánica simplenica simple

habitualmente no se precisanhabitualmente no se precisan

pruebas complementariaspruebas complementarias

PRUEBAS CLPRUEBAS CLÍÍNICASNICAS

�� Anemia Anemia normocnormocííticatica--normocrnormocróómicamica: : HbHb. . 10,5 y 10,5 y HctoHcto. 32,5. 32,5

�� Reactantes de fase aguda elevados: ligera Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosistrombocitosis, VSG 108 , VSG 108 mmmm, , fibrinfibrinóógenogeno590 590 mgmg//dldl, PCR 4,1, PCR 4,1

�� Aumento de LDH (762 U/L) y BetaAumento de LDH (762 U/L) y Beta--2 2 microglobulinamicroglobulina (3339 (3339 mcgmcg/l)/l)

22%

16%

59%

3%

0%

ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TRAZONABLE SOLICITAR TÉÉCNICAS DE CNICAS DE

IMAGEN Y DENTRO DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉÉSTAS STAS REALIZARREALIZARÍÍAMOSAMOS……..

11 RxRx simple de columna lumbarsimple de columna lumbar

22 TAC de columna lumbarTAC de columna lumbar


44 GammagrafGammagrafííaa óóseasea

55 EMGEMG

ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TRAZONABLE SOLICITAR TÉÉCNICAS DE CNICAS DE

IMAGEN Y DENTRO DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉÉSTAS STAS REALIZARREALIZARÍÍAMOSAMOS……..

1.1. RxRx simple de columna lumbarsimple de columna lumbar

2.2. TAC de columna lumbarTAC de columna lumbar


4.4. GammagrafGammagrafííaa óóseasea

5.5. EMGEMG

TTÉÉCNICAS DE IMAGENCNICAS DE IMAGEN

�� RxRx AP y AP y LatLat: : despistajedespistaje de fractura y otras de fractura y otras anomalanomalíías mayoresas mayores

�� GammagrafGammagrafííaa óóseasea: detecta : detecta ááreas de reas de inflamaciinflamacióónn

�� EMGEMG: pone de manifiesto la existencia de : pone de manifiesto la existencia de dadañño radicularo radicular

�� TACTAC y/o y/o RMNRMN son las tson las téécnicas de eleccicnicas de eleccióón n para evaluar la mayorpara evaluar la mayoríía de los casosa de los casos

PRUEBAS CLPRUEBAS CLÍÍNICASNICAS

�� RxRx de tde tóóraxrax: sin alteraciones: sin alteraciones

�� RxRx de columna lumbar AP y de columna lumbar AP y LatLat: : normalnormal

�� GammagrafGammagrafííaa óóseasea: captaci: captacióón craneal n craneal no significativano significativa

�� RMN y TAC cranealRMN y TAC craneal: normales: normales

TAC TORACOTAC TORACO--ABDOMINALABDOMINAL

�� No se identifican lesiones lNo se identifican lesiones lííticas ni ticas ni destruccidestruccióón de la cortical en los cuerpos n de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna dorsalvertebrales de la columna dorsal--ni lumbarni lumbar

�� En la regiEn la regióón n paravertebralparavertebral izquierda de D10 y izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes D11 se observa un componente de partes blandasblandas

7%

0%

16%

77%

ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOSANTE ESTOS HALLAZGOS, NOSPLANTEARPLANTEARÍÍAMOS REALIZARAMOS REALIZAR

11 SerologSerologíía de a de BrucellaBrucella

22 MantouxMantoux

33 Marcadores tumorales Marcadores tumorales


ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARPLANTEARÍÍAMOS REALIZARAMOS REALIZAR

1.1. SerologSerologíía de a de BrucellaBrucella

2.2. MantouxMantoux

3.3. Marcadores tumorales Marcadores tumorales


RMN DE COLUMNA COMPLETARMN DE COLUMNA COMPLETA

AfectaciAfectacióón de mn de múúltiples ltiples vertvertéébrasbras

(D9, D11, L2, L3 y L4)(D9, D11, L2, L3 y L4)

con patrones diferentes entre ellascon patrones diferentes entre ellas

15%

77%

6%

2%

0%

ANTE ESTOS ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRHALLAZGOS,PODRÍÍAMOSAMOSPLANTEAR EL DIAGNPLANTEAR EL DIAGNÓÓSTICO STICO DIFERENCIAL ENTREDIFERENCIAL ENTRE……

11 InfecciInfeccióón n paravertebralparavertebral. Mal de . Mal de PottPott

22 Proceso Proceso infiltrativoinfiltrativo/neopl/neopláásicosico

33 Enfermedad de Enfermedad de PagetPaget

44 Enfermedad Enfermedad lisosomallisosomal por acumulopor acumulo

55 OsteomalaciaOsteomalacia

ANTE ESTOS ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRHALLAZGOS,PODRÍÍAMOSAMOSPLANTEAR EL DIAGNPLANTEAR EL DIAGNÓÓSTICO STICO DIFERENCIAL ENTREDIFERENCIAL ENTRE……

1.1. InfecciInfeccióón n paravertebralparavertebral. Mal de . Mal de PottPott

2.2. Proceso Proceso infiltrativoinfiltrativo/neopl/neopláásicosico

3.3. Enfermedad de Enfermedad de PagetPaget

4.4. Enfermedad Enfermedad lisosomallisosomal por acumulopor acumulo

5.5. OsteomalaciaOsteomalacia

4%

27%

16%

0%

53%

PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNPARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓÓSTICO DE STICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METOCULTA CON METÁÁTASIS VERTEBRALES, NOS TASIS VERTEBRALES, NOS

PLANTEARPLANTEARÍÍAMOS REALIZAR:AMOS REALIZAR:

11 Biopsia de MBiopsia de Méédula dula óóseasea

22 MamografMamografííaa

33 GastroscopiaGastroscopia//ColonoscopiaColonoscopia

44 TAC y PAAF de lesiTAC y PAAF de lesióón n paravertebralparavertebral

55 Eco de TiroidesEco de Tiroides

PARA INTENTAR ESTABLECER EL PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA STICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METCON METÁÁTASIS VERTEBRALES, NOS TASIS VERTEBRALES, NOS

PLANTEARPLANTEARÍÍAMOS REALIZAR:AMOS REALIZAR:

1.1. Biopsia de MBiopsia de Méédula dula óóseasea

2.2. MamografMamografííaa

3.3. GastroscopiaGastroscopia//ColonoscopiaColonoscopia

4.4. TAC y PAAF de lesiTAC y PAAF de lesióón n paravertebralparavertebral

5.5. Eco de TiroidesEco de Tiroides

SE REALIZSE REALIZÓÓ::

�� Biopsia de MO de cresta Biopsia de MO de cresta ííliacaliaca: normal: normal

�� Eco de Tiroides y MamografEco de Tiroides y Mamografííaa: normal: normal

�� PAAF guiada por TAC de lesiPAAF guiada por TAC de lesióón n paravertebralparavertebral izquierdaizquierda: resultado : resultado citolcitolóógico inespecgico inespecíífico, no se observan fico, no se observan ccéélulas tumoraleslulas tumorales

0%

2%

20%

61%

17%

¿¿Y AHORA QUY AHORA QUÉÉ??

11 Abandono diagnAbandono diagnóósticostico

22 TuberculostTuberculostááticosticos de forma empde forma empííricarica

33 PETPET

44 Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abierto

55 Repetir PAAFRepetir PAAF

¿¿Y AHORA QUY AHORA QUÉÉ??

�� Abandono diagnAbandono diagnóósticostico

�� TuberculostTuberculostááticosticos de forma empde forma empííricarica

�� PETPET

�� Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abierto

�� Repetir PAAFRepetir PAAF

SE REALIZSE REALIZÓÓ::

�� PET: confirma la existencia de captaciones PET: confirma la existencia de captaciones ananóómalas mmalas múúltiples de predominio en zona ltiples de predominio en zona lumbarlumbar

�� Biopsia con Biopsia con TroucoutTroucout: que nos dio el : que nos dio el diagndiagnóóstico definitivostico definitivo

LINFOMA LINFOMA LINFOBLLINFOBLÁÁSTICO STICO PRECURSOR DE PRECURSOR DE CCÉÉLULAS BLULAS B


Durante el mes que dura el estudioDurante el mes que dura el estudio

la paciente precisa manejo sintomla paciente precisa manejo sintomááticotico

con con opioidesopioides por dolor no controladopor dolor no controlado

LBLLBL--BB

�� Neoplasia de cNeoplasia de céélulas linfoides inmaduraslulas linfoides inmaduras

�� Rara entidad, que se desarrolla en niRara entidad, que se desarrolla en niñños y os y adultos jadultos jóóvenesvenes

�� Generalmente se origina en tejidos Generalmente se origina en tejidos perifperifééricos incluyendo huesos, piel y ricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfganglios linfááticosticos

LOCALIZACIÓN Nº DE CASOS ADULTOS SUPERVIVENCIA AL AÑO

ÓSEA 23% 70% 95%

CUTÁNEO 30% 40% 90%

CARDÍACO 4% 0% 100%

GANGLIONAR 15% 100% 50%

OVARIO 4% 100% 100%

AMIGDALAS 4% 100% 100%

ÓRBITA 4% 50% 100%

RETROPERITONEO 4% 100% 100%

TESTICULAR 4% 100% 100%

OÍDO 4% 100% 100%

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

�� CCéélulas idlulas idéénticas a los nticas a los linfoblastoslinfoblastos de la LALde la LAL

�� Los criterios para diferenciarlas son:Los criterios para diferenciarlas son:a)a) Se manifiestan como masas voluminosas sobre Se manifiestan como masas voluminosas sobre óórganos srganos sóólidoslidos

b)b) Focal (<25%) o ausencia de afectaciFocal (<25%) o ausencia de afectacióón de mn de méédula dula óóseasea

c)c) No existe participaciNo existe participacióón de sangre perifn de sangre perifééricarica


�� Los precursores de cLos precursores de céélulas B son lulas B son menos frecuentes que los Tmenos frecuentes que los T

�� Afectan a hueso, piel, cabeza y Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfcuello, ganglios linfááticos ticos …… (los T (los T suelen manifestarse como masa suelen manifestarse como masa mediastmediastíínica, afectando ademnica, afectando ademáás a s a mméédula dula óósea y SNC)sea y SNC)

LBL CON PRESENTACILBL CON PRESENTACIÓÓN N ÓÓSEASEA

�� La presentaciLa presentacióón de linfomas como lesin de linfomas como lesióón n inicial en el hueso es muy rarainicial en el hueso es muy rara

�� Representan aproximadamente el 5% de Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores todos los tumores óóseos malignos, de seos malignos, de ééstos stos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pedila edad pediáátricatrica

�� Suele manifestarse como lesiSuele manifestarse como lesióón ln lííticatica


�� Dolor y efecto masa de corto tiempo de Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolucievolucióónn

�� PredilecciPredileccióón por los huesos largos de n por los huesos largos de MMIIMMII

�� Ligero predominio del gLigero predominio del géénero masculinonero masculino

�� Puede presentarse como lesiPuede presentarse como lesióón n úúnica, sin nica, sin ssííntomas constitucionales o como ntomas constitucionales o como enfermedad diseminadaenfermedad diseminada

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

�� La La inmunohistoquinmunohistoquíímicamica es actualmente la ayuda es actualmente la ayuda diagndiagnóóstica mstica máás s úútil y econtil y econóómica, e incluye un mica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamenteexaminados cautelosamente

�� Utilizar criterios limitados, clUtilizar criterios limitados, clíínicos, radiolnicos, radiolóógicos, gicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnmarcadores, contribuye a un diagnóóstico errstico erróóneo neo de este tipo de neoplasiasde este tipo de neoplasias

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� “Tumor maligno de células pequeñas y azules”, donde se incluye el Sarcoma de Ewing

�Osteomielitis

� Leucemia Mieloide Aguda

� Linfoma B difuso de células grandes

PRONPRONÓÓSTICOSTICO

Suele tener buen pronSuele tener buen pronóóstico, pero stico, pero sin tratamiento sin tratamiento óóptimo ptimo metastatizametastatizarráápidamente, sobre todo a mpidamente, sobre todo a méédula dula óósea , sangre perifsea , sangre periféérica (como rica (como

LAL) y LCRLAL) y LCR


�� Se iniciSe inicióó tratamiento con Quimioterapia tratamiento con Quimioterapia segsegúún protocolo n protocolo PethemaPethema para para L.AL.A. . LinfoblLinfobláásticastica

�� DisminuciDisminucióón progresiva de dosis de n progresiva de dosis de tratamiento analgtratamiento analgéésicosico

�� La tolerancia al tratamiento fue excelente, La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusisin apenas repercusióón cln clíínica ni nica ni hematolhematolóógicagica

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