1

VEREMTekirdağ Halk Sağlığı Müdürlüğü

Bulaşıcı Hastalık ve Kontrol Programları Şubesi

67. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası

05-11 OCAK 2014

2

“Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır

Tüberküloz (verem) hastalığı nedir?

3

Kaynak Hava yolu Sağlam İnsanHasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB

konuşma ile çıkardığı mikrobu nedeniyle

tüberküloz (TB) mikrobu ENFEKTE olur

Nasıl bulaşır?

4

Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde

olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği)

solunmasıyla olur

•Konuşma ile 0-210 partikül

•Öksürme ile 0-3.500 partikül

•Hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül çıkarılır

1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245

2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961

Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin;

%60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir

3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95

1

2

3

Bulaşmada damlacık çekirdeği

5

Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı

Tüberküloz basiliyle karşılaşmave inhale etme

Enfekte olmaz

Enfekteolur

% 90’ı Enfekte olarakkalır

Tüberküloz hastası

Tüberkülozhastası

1-2 yıl içinde bunların % 5’iaktif tüberküloz hastası olur.

İlk 2 yıldan sonra hayatınherhangi bir zamanında % 5’i

aktif tüberküloz hastası olabilir.

Modified from Self- study modules on TB, CDC (Atlanta,March 1995)

6

Tedavi olmayan bir tüberküloz hasta sı her yıl - yaklaşık 10 15 kişiyi enfekte

eder((tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)

TB hastası

7

Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı için risk faktörleriiçin risk faktörleri

Yüksek TB prevalanslıyerde yaşamak

TB basiliyle karşılaşma olasılığı

Karşılaşma süresi İ ntrensek duyarlılık

AIDS (170 kat fazla risk) HIV infeksiyonu (113 kat risk) Kanser, DM (3- 16 kat risk) İ laç bağımlıları Kronik böbrek yetmezliği Düşük vücut ağırlığı

(standarttan % 10 az olması) Enfekte olduktan sonraki süre

TB basili ile enfekte

değil

Enfekte(latent TB

enfeksiyonu)

Aktif TB(hastalık)

Risk faktörleri Risk faktörleri

TB/HIV Research Project(RITTB/HIV Research Project(RIT-- J ATA)J ATA)US-CDC Self Learning Module on Tuberculosis, 1995

8

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 1:

Hastaya ait faktörler: Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil

bulunması ve basil sayısı (yayma pozitifliği) Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık,

sulu balgam) Basilin canlılığı Basilin virulansı

9

Ortama ait faktörler: Ortamın sık havalandırılması Ultraviyole, güneş ışığı Kaynağa yakın olma

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 2:

10

Kişiye ait faktörler: Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık,

koruyucu tedavi, BCG, vs.) Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer

hastalıklar Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 3:

11

Suya düşen taş prensibi*

Kaynakhasta

Aile

Akraba, arkadaş

Rastlantısal temaslı

* Veen 1992

Enfekte olmayan

Enfekte olan

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA

12

TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU

OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR

TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI

Dünyada, erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan ölümün en büyük ikinci

nedenidir(HIV/AIDS’ den sonra)

13

Dünyada Tüberküloz Dünyada her yıl yaklaşık 8.7 milyon

yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,4 milyon insan veremden ölmektedir

2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir

Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır

Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır

14

1. Afganistan2. Bangladeş3. Brezilya4. Kamboçya5. Çin6. Kongo7. Etiyopya8. Hindistan

17. Güney Afrika18. Tanzanya19. Tayland20. Uganda21. Vietnam22. Zimbabwe

9. Endonezya10. Kenya11. Mozambik12. Myanmar13. Nijerya14. Pakistan15. Filipinler16. Rusya

Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler(22 ülkede, dünyadaki tüm TB

hastalarının % 80’i bulunmaktadır.)

15

TÜRKİYE’DE VEREM

Türkiye’de her yıl yaklaşık 16 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır

2012 Yılında Verem Savaşı Dispanserlerine (VSD) kayıtlı toplam 14.691 verem hastası bulunmaktadır

Bu hastaların %59’u erkek, %41’i kadındır

Hastaların yaklaşık %64’ünde akciğer tüberkülozu varken, %36’sında akciğer dışındaki organlar (Lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin) tutulmuştur

16

HEDEFLER

Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri;

Hastalığın bulaşmasını önlemek Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak

Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun ve devamın sağlanması gereklidir

17

TEDAVİ HEDEFİ:

Balgam yayması pozitif hastalarda %85 tedavi başarısı sağlamak

TANI HEDEFİ:

Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz olgularının % 70’ ini bulmak

DSÖ’NÜN BELİRLEDİĞİ HEDEFLER

18

VEREM TANISI

19

TANI - Semptomlar

Solunum Sistemi Bulguları

•Öksürük

•Balgam çıkarma

•Hemoptizi

•Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı

•Nefes darlığı

•Ses kısıklığı

Sistemik Bulgular

•Ateş (intermittan)

•Gece terlemesi

•İştahsızlık, kilo kaybı

•Halsizlik, yorgunluk

•Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.)

İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir

20

TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması

•Şikayetlerin başlangıcı ve seyri

•Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler

•Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı

•Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı

•Hastalık için yatkınlık (HIV(+), D.M., silikozis, K.B.Y., steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..)

•Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.

21

TANI - Bakteriyoloji

Mikroskopi: Balgamda ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi

Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi

İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması

Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır

İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, v.b.

22

TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma

Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik

görünümü (kırmızı renkte)

Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB)

denir.

Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB

basilleri

23

TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ

Kültürde tüberküloz basilininüretilmesi en kesin tanı yöntemidir

L. Jensen katı besiyerinde üremişverem mikrobu kolonileri

Tüp

Besiyeri

24Sağ üst alanda kavite

Sol akciğerde iltihap*PA akciğer

filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir*Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz

TANI - RADYOLOJİAKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI

25

TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD)

Cilt içine enjeksiyon yapılır 48-72 saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür

•PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını gösterir•Kesin hastalığı göstermez

26

BCG’lilerde0-5 mm Negatif kabul edilir

6-14 mm BCG’ye atfedilir

15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)

BCG’sizlerde0-5 mm Negatif kabul edilir

6-9 mm Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm

negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir

10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)

Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi

27

Hastalığın tuttuğu organlar

• Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık

•Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar

•Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir

• Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar

•En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur

•Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir

Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir

28

BİLDİRİM VE KAYIT

Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır Tanı konduktan sonra bir hafta içinde İl

Sağlık Müdürlüğüne bildirilir Tanı konulan verem hastaları gizlilik

kuralları içinde dispanserde kaydedilir

29

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

30

TEDAVİ

İlaç Tedavisinin İlkeleri:1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi

2- Çoklu ilaç kullanılmalı

3- İlaçlar düzenli kullanılmalı

4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı

Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık

ortadan kalkar

31

Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar

İzoniyazid (H)

Rifampisin (R)

Pirazinamid / Morfozinamid (Z)

Streptomisin (S)

Etambutol (E)

32

Hastanın tedavisi sürerken hastaneye yatırılması gereken durumlar

Genel durumun bozuk olması Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp

yetmezliği v.b..) Ağır ya da sık hemoptizi olması İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer

hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve tedaviye

uyumsuz hastalar Tedavi başarısızlığı olan veya kronik hastalar

33

Çok İlaca DirençMulti-Drug Resistance (MDR)

•TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin ikisine birden direnç olmasıdır

•Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir

•Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç direnci söz konusudur

•Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür

ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup

ilaçlarla tedavi edilmektedirler

34

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz

Duyarlı TBDuyarlı TB DirençliDirençli-TB-TB

Tedavi başarısı % 95-98 % 56-80

Tedavi süresi 6 - 9 ay 18-24 ay

İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $

İlaç toksisitesi az çok

Ölüm riski az çok

İşgücü kaybı kısa uzun

35

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE UYARILAR

• Tedavi şemasındaki ilaç kombinasyonlarından eksik ilaç başlanmamalı, eksik ilaçla tedavi sürdürülmemeli

• Özellikle, ÇİD tedavisinde kullanılan ikinci grup ilaçlar, normal TB hastalarında sorumsuzca kullanılmamalı

• Yan etkilere dikkatli yaklaşım gösterilmeli. Major yan etkide ilaç çıkarılırken, tedavinin devamında ne yapılacağı uzman merkezlere danışılmalı

• Asla tedaviye yeni ilaç eklenmemeli. Başarısızlığa giden bir hastada yeni dirençlere neden olunmamalı

• Düzenli olarak yapılan bakteriyolojik incelemelerle tedavideki uyum ve düzelme izlenmeli

36

İZLEMDE TEK STANDART

DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ

37

Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler

Bilgili, motive ve güleryüzlü dispanser çalışanları Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum

tespiti ve adres doğrulanması Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve

ekonomik destek sağlamak İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi

38

Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir?

DGT, görevlendirilmiş bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu görevli eğitim almış

bir kişidir Böylece hastanın tedaviye uyumu

garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur

39

Neden DGT? Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun

bulaşması için yeterlidir Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca

kendilerini korumaları olanaksızdır

Bu nedenle hedefimiz Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki

kişilere bulaştırmalarını önlemek

40

Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)

Politik kararlılık Pasif olgu bulma ve kalite kontrollü balgam

bakteriyolojisi Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç

içirilmesi Kesintisiz ilaç desteği Standart kayıt ve raporlama sistemi

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1994’de tanımlanmıştır

41

•En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu

•Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme

•Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler

•Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb.

DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir

Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler

42

Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın olası sonuçları

Hastalık tablosunun tekrarlanması İyileşememe Bulaştırıcılığın devam etmesi İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun

diğer kişilere bulaşması Ölüm olasılığının artması Tedavi maliyetinin artması

Tedavinin garantisi= DGT

43

TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI

Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir

İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir

Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen dispansere başvurması öğütlenir

Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır

44

Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa negatifliğinin gösterilmesi

Tedavi tamamlama: Akciğer dışı TB hastasının veya AC TB’de tedavi başlangıcında balgam yayması ne olursa olsun, tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması

Başarılı Tedavi Sonuçları

45

Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması

Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması

Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle olan ölümler

Diğer Tedavi Sonuçları

46

Tüberkülozdan Korunma

Toplumsal korunmaBulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak

Kişisel korunmaBCG ile aşılamaİlaçla koruma (kemoprofilaksi)

47

BCG ile aşılama Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda

%80’e varan oranlarda bulunmuştur*

Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir, ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır**

Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği vardır

*Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983**Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

48

İlaçla koruma

Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma olasılığını azaltmak için

Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir

Genellikle İzoniyazid kullanılır

Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydır

49

İlaçla koruma Bulaşıcı TB hastasıyla teması olan 35 yaşından daha

genç olanlara 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklara Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlara TCT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG

yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme)

TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TCT pozitif kişilere (HIV, AIDS, silikozis, pnömokonyoz, KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi kanser türleri, gastrektomi, uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı gibi…) İLAÇLA KORUMA önerilir

50

Temaslı muayenesinin amacı

1. Kaynak (indeks) vakanın bulunması

2. En büyük bulaşma riski altında bulunan yakın temaslıların (özellikle hane içi) muayene edilerek, olası bir bulaşma (enfeksiyon) veya aktif hastalığın erken tespiti

3. Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma başlanması

Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur

TEMASLI MUAYENESİ

51

Temaslı muayenesinin önemiTüberküloz hastasına tanı konulduğunda: Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir

Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331

Temas yakınlığına göre bulaşma

Ev içi temasta %20 Yakın arkadaşlıkta %3,7 İş arkadaşlığında%0,3

Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107

52

Temaslı kimdir?

Yakın temaslı: Aynı ev içinde yaşayan kişiler, kız/erkek arkadaş, kaynak hastanın evine sık ziyaret yapan kişiler. Bazen işteki veya hastane koğuşundaki temaslı da bu grupta değerlendirilir

Rastlantısal temaslı: Mesleki temaslılar, sosyal yaşamda birlikte oldukları kişiler

Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslılar çocuk yaş grubundaysa veya bağışıklığı azalmış erişkinse, ayrıca kaynak olgunun yakın temaslılarında %10’dan fazla bulaş varsa temaslı muayenesi genişletilmelidir*

*Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of tuberculosis: an updated code of for England and Wales. J R Coll Phys London 1997;31:299-303

Thorax 2000;55:887-901

53

Günümüzde tarama uygulanan toplum grupları

Hasta temaslıları Fabrikalar Askeri birlikler ve askere giriş Yurt başvuruları Çocuk yuvası ve kreş başvuruları Cezaevleri Huzurevleri Bazı esnaf grupları Bakım ve rehabilitasyon merkezleri Heyet raporu başvuruları, işe giriş vb.

Renkli yazılı olanlar gerçek risk gruplarındandır

54

TEŞEKKÜRLER