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ANALISI DEL CONTESTO

Ident. Doc. All. 10 MQ Rev. 00 Data 10-01-2017

SOMMARIO

1 Introduzione1.1 Presentazione del Marrelli Health1.1.1 La struttura Calabrodental1.1.2 La struttura Marrelli Hospital1.2 La ricerca al Marrelli Health

2 Il contesto di riferimento2.1 Il territorio2.2 La struttura demografica2.3 Lo Stato di Salute della Popolazione2.4 Analisi della domanda sanitaria2.5 Analisi dell’offerta Sanitaria dell’ASP di Crotone2.6 Gli indirizzi Regionali

3 L’azienda che vorremmo3.1 Missione e principi fondanti per la gestione dell’azienda 3.2 La “vision“ del Marrelli Health



1 Introduzione

1.1 Presentazione del Marrelli Health

Il Marrelli Health e una struttura sanitaria composta da una clinica odontoiatrica (Calabrodental) e da una clinica di chirurgia oncologica, ortopedica e diagnostica (Marrelli Hospital).

1.1.1 Presentazione di Calabrodental

La clinica odontoiatrica Calabrodental è un centro odontoiatrico che opera in regime di convenzione con l'ASP di Crotone. Calabridental si avvale di tecnologie ed attrezzature altamente specialistiche al fine di fornire erogazioni di prestazioni mediche riguardanti tutte le specialità delle discipline " odontoiatriche" . Il centro odontoiatrico è nato nel 1990. I clienti della Calabrodental s.r.l. provengono dalla provincia e dalla regione . L'Azienda fornisce ai propri clienti i seguenti servizi medici dentistici:- Protesi ;- Conservativa ;- Igiene Orale ;- Endodonzia;- Chirurgia;- Ortognatodonzia ;- Pedodonzia ;- Parodontologica ;- Implantologia .- Servizi di ricovero nella disciplina Maxillo facciale

La struttura sanitaria CALABROBENTAL, eroga prestazioni sanitarie di tipo ambulatoriale ed in regime di ricovero. Si occupa della cura e prevenzione del sistema oro facciale con ogni tipo di problema connesso. Il paziente viene ricevuto dal Centro su appuntamento. Una sala d’attesa con annessa reception, funge da anticamera agli ambulatori. Un’altra sala d’attesa è a servizio dei pazienti in regime di ricovero day surgery.

PRESTAZIONI AMBULATORIALI

Il paziente è ricevuto da una reception posta al piano terra nella sala d’attesa. La segreteria registra la sua presenza e con l’aiuto di un assistente il paziente è accompagnato negli ambulatori.Il Medico, seguendo un protocollo sanitario molto rigido, esegue la visita o direttamente l’intervento su paziente. L’assistente alla poltrona collabora nella fase di preparazione del paziente impartendo le istruzioni comportamentali al , ed assiste il medico in tutte le fasi successive. Dopo l’intervento il paziente viene aiutato a sistemarsi ed è accompagnato verso l’uscita, dove ritorna alla reception per la registrazioni ed il pagamento delle prestazioni eseguite.

PRESTAZIONI IN REGIME DI RICOVERO



PERCORSO ORGANIZZATIVOIl cliente candidato alla day surgery viene reclutato nella struttura ambulatoriale odontoiatrica adiacente, o presenti sul territorio e negli studi privati dei chirurghi e viene avviato al reparto day surgery; qui ad opera del personale amministrativo viene inserito in lista d’attesa e riceve ragguagli circa le modalità procedurali relative al ricovero, con il supporto di schede informative appositamente predisposte .A seguito di proposta telefonica, il paziente viene convocato per il prericovero.Esiste una procedura di prericovero che impiega un infermiere professionali che esegue gli accertamenti preoperatori secondo protocolli differenziati per patologia ed età del paziente (prelievo per esami ematochimici preoperatori, ecg) per interventi in day surgery.Difficoltà connesse ai servizi impediscono attualmente che il paziente esegua tutto l'iter di preparazione all'intervento con un singolo accesso. I risultati degli esami ematochimici, infatti, vengono consegnati solo dopo alcune ore dal prelievo; ciò ovviamente esporrebbe il paziente ad un'attesa improponibile. Per tale motivo i soggetti candidati ad anestesia loco-regionale o generale devono successivamente fare ritorno per sottoporsi alla valutazione anestesiologica, che non può prescindere dal controllo degli esami ematochimici. Non così per i pazienti che verranno sottoposti ad anestesia locale, per la quale non è richiesto il parere anestesiologico.PRERICOVEROAll'arrivo del paziente al centro di prericovero viene controllata la prescrizione chirurgica. Viene eseguito il prelievo per gli esami ematochimici di routine (emocromocitometrico, azotemia, glicemia, proteine totali, prove di coagulazione, elettroliti, CPK, funzionalità epatica e renale, sierodiagnosi della lue, markers dell’epatite). Nel frattempo il medico di competenza inizia la compilazione della cartella clinica comprendente la raccolta dell’anamnesi e del consenso informato, la compilazione della scheda per la profilassi preoperatoria (antibiotici, antitrombotici, informazioni per il personale infermieristico quali l'eventuale applicazione di catetere, ecc) e dell'esame obiettivo clinico.Il paziente viene dimesso dopo circa due ore, dopo che il personale amministrativo dell'unità operativa ha stabilito, con il servizio di anestesia, la data della visita anestesiologica preoperatoria.La cartella clinica così completata viene affidata al reparto di appartenenza ed entra nella lista d’attesa. La programmazione della struttura prevede l’intervento chirurgico entro 30 giorni dalla data del prericovero.Durante il secondo accesso il paziente esegue la visita anestesiologica, nella quale viene adeguatamente illustrata la tecnica che sarà impiegata e viene raccolto il consenso informato all'anestesia.INTERVENTO Il paziente entra nel reparto di D.S. alle ore 7.30, a digiuno, secondo quanto prescritto e ribadito nella scheda informativa e viene preparato dagli infermieri, sulla base di quanto è riportato nella scheda di profilassi compilata in occasione del primo accesso. La caposala verifica la completezza della cartella clinica ed informa i medici responsabili degli interventi. Il chirurgo responsabile della day surgery effettua un controllo di supervisione durante la mattina ed al termine della giornata; ciò consente di risolvere eventuali problemi legati all'accettazione o alla dimissione dei pazienti. Durante il postoperatorio gli infermieri assistono il paziente secondo le prescrizioni del chirurgo e dell’anestesista, eseguendo eventuali prelievi per esami, contattano, al bisogno, specialisti delle altre branche mediche, controllano la medicazione, il sanguinamento e rilevano la comparsa di eventuali complicanze. DIMISSIONE La dimissione del paziente viene stabilita dal chirurgo che ha effettuato l’intervento, o da altro chirurgo da lui delegato appartenente alla medesima U.O., in collaborazione con l’anestesista ed è subordinata alla verifica dei seguenti parametri, eventualmente con l’ausilio di appositi punteggi di performance: recupero completo dell’orientamento temporo-spaziale; confermata stabilità cardiocircolatoria; confermato recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree;



assenza di problemi respiratori (condizioni sovrapponibili al preoperatorio); confermato ripristino della minzione spontanea; assenza di sanguinamento; minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una gestione domiciliare; confermata capacità di assumere liquidi; confermata capacità deambulatoria (o comunque di eseguire movimenti sovrapponibili a quelli effettuati nel preoperatorio e consentiti dal tipo di intervento); controllo e medicazione della ferita; confermata presenza di un accompagnatore. Al paziente, all’atto della dimissione, deve essere consegnata, oltre alla scheda informativa di cui si è detto in precedenza, una relazione destinata al medico curante contenente tutti gli elementi relativi all’intervento, alla procedura eseguita ed alle prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte. In particolare la relazione dovrà riportare i seguenti elementi:

breve descrizione dell’intervento chirurgico o della procedura effettuata; eventuali condizioni degne di nota, realizzatesi nel periodo preoperatorio; trattamenti farmacologici consigliati nell’immediato postoperatorio; indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico).

Sarà garantita per le prime 24 ore dopo l’intervento, la continuità delle cure anche al di fuori dell’orario di attività, compresi i giorni festivi, mediante reperibilità telefonica e la fornitura diretta dei farmaci necessari. Nel caso in cui il medico dell’Unità di day surgery contattato lo ritenga necessario, può predisporre l’immediato trasferimento in ospedale mediante attivazione del 118, secondo specifici protocolli.In particolare un medico è facilmente reperibile nelle branche specialistiche operanti secondo modalità definite e rese note al paziente verbalmente e per iscritto. In caso di necessità il medico reperibile assicura il ricovero del paziente nell’ospedale civile “San Giovanni di Dio” di Crotone.Il coordinamento della continuità assistenziale è affidato al responsabile medico del programma di day surgery , in accordo con il chirurgo operatore. Circa 24 ore dopo la dimissione può essere opportuno contattare telefonicamente ogni paziente trattato in day surgery per valutare le condizioni fisiche, lo stato psicologico, i servizi ricevuti e per fornire ogni ulteriore informazione necessaria.CONTROLLI POSTOPERATORI ( Follow-up) Il paziente trattato è seguito nel decorso postoperatorio con controlli periodici, effettuati dal personale medico operante nell’Unità di day surgery. Tali controlli, fino alla dimissione, poiché fanno parte del pacchetto di prestazioni remunerato come ciclo assistenziale unico, non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.I controlli postoperatori fino all'avvenuta guarigione, sono compresi nel "pacchetto di prestazioni", e non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.

1.1.2 Presentazione del Marrelli Hospital

Il Marrelli Hospital e una struttura sanitaria di ricovero e cura che ospita il piu grande centro radiodiagnostico e radioterapico del centro sud ed uno dei piu grandi d’Italia. Pensata e realizzata con l’obiettivo di diventare un centro di eccellenza ed offrire ai pazienti servizi di prevenzione, diagnosi e cura secondo i migliori e piu elevati standard di qualita a disposizione realizzata in Calabria, nella Citta di Pitagora, con soldi privati. La strategia dell’azienda e avviare, sin dal suo avvio di attivita, una politica di supporto rispetto ad una sanita regionale, sia pubblica che privata, che mostra evidenti segnali di carenza, sia sul piano della tipologia dei servizi sanitari o erti, sia sul piano quantitativo e



qualitativo. Non si pone in competizione, rispetto al sistema sanitario esistente, ma piuttosto si o re come partner per collaborare ed integrare il sistema sanitario regionale. Ecco che nella scelta delle prestazioni da erogare si e tenuto conto della mobilita passiva della regione Calabria, vera piaga del sistema sanitario regionale che costa circa 300milioni/anno alla regione, e dei primi DRG principale causa della mobilita passiva sono proprio quelli che eroghera la nostra clinica. Il Marrelli Hospital nasce non solo con la vocazione prettamente chirurgica ma anche per offrire servizi di prevenzione, diagnosi e cura di patologie oncologiche e non. All’interno di essa e infatti presente il servizio di Medicina Generale ed Oncologica, che si avvale di numerosi professionisti, ultra specializzati su programmi di screening mirati all’individuazione e al trattamento di tutte quelle patologie sia benigne che neoplastiche. Per quanto attiene le patologie di natura benigna, il Marrelli Hospital e in grado di affrontare patologie come ad esempio il diabete, l’ipertensione o la patologia dell’En sema Polmonare che rappresenta oggi la terza causa di morte nei paesi industrializzati. Ma e in grado anche di trattare tutte quelle patologie neoplastiche maggiormente presenti nel territorio crotonese, e calabrese come ad esempio: la neoplasia del polmone, della pleura, della tiroide, della mammella, dell’esofago, dello stomaco e del colon, del fegato e del pancreas. L’unita funzionale di chirurgia dispone di 40 posti letti di cui 32 in regime ordinario e 8 in regime di day hospital, mentre l’unita funzionale di ortopedia e traumatologia dispone di 20 posti letto, di cui 16 in regime ordinario e 4 in regime di day hospital. All’interno la struttura estremamente confortevole e concepita come luogo di cura che stimola stupore, commozione ed emozione invitando al relax. Ogni attenzione, ogni dettaglio e concepito per chi si ritrova, non per sua scelta, a vivere anche per pochi giorni nella casa di cura. La parola d’ordine tra i collaboratori medici e personale sanitari che all’interno operano e “medicina umanizzata”: non solo terapia ritagliata su paziente ma soprattutto capacita di relazione tra medico e paziente perche al Marrelli Hospital non si cura la malattia, ma si vuole curare il malato. La struttura del Marrelli Hospital sorge su un’area di circa 5.500 mq in una zona centrale della citta di Crotone. La struttura si compone di due corpi di fabbrica, di cui il corpo principale e un monoblocco con cinque piani fuori terra. Il Marrelli Hospital presenta degli interni raffinati e di gran classe. Il piano terra e destinato alla reception, all’amministrazione ed all’attivita ambulatoriale. Allo stesso piano e presente, inoltre, un bar/caffetteria con annesso ristorante, di modeste dimensioni. Ed una piccola chiesetta. Sono presenti anche un deposito bagagli, un back o ce, il laboratorio d’analisi e le sale di attesa ai diversi servizi. Al primo piano sono dislocate le sale operatorie, il cui blocco si compone di quattro sale per interventi chirurgici, di una sala endoscopica con servizi annessi ed una sala monitoraggio che consente di tenere i pazienti sotto osservazione nell’immediato postoperatorio. Ogni sala operatoria ha dimensioni superiori ai 36mq e un annesso e sofisticato sistema di condizionamento che consente di variare il ricambio dell’aria all’interno della sala da venti a cinquanta volte all’ora. Un sistema computerizzato di controllo fornisce indicazioni in tempo reale sulla pressione barometrica della sala, sulla temperatura, sul flusso dell’aria e sulla quantita di particolato presente



nell’ambiente, il tutto finalizzato alla sorveglianza e al mantenimento del massimo livello di sterilita indispensabile per realizzare interventi complessi. Un sistema di videoripresa montato su braccio coassiale alla lampada scialitica consente di eseguire in tempo reale dagli addetti ai lavori, da qualsiasi pc della struttura. Ogni sala operatoria e dotata di una propria colonna per video chirurgia con la quale e possibile eseguire interventi chirurgici in laparoscopia, toracoscopia, video chirurgia, urologia, ginecologia e prestazioni endoscopiche sull’apparato digerente e respiratorio, oltreche chirurgia artroscopica. Sempre, nel blocco operatorio, e presente una sala preanestesia e risveglio che consente di accogliere no a cinque pazienti. Ogni postazione e dotata di un monitor multiparametrico per il monitoraggio dei parametri vitali e presidiata dal personale specializzato. All’interno della struttura del Marrelli Hospital, al secondo e terzo piano sono collocate le degenze dell’area chirurgica. Sono 40 i posti letto suddivisi in 14 stanze del 2° piano, mentre al terzo ci sono 32 posti letto suddivisi in 15 stanze di degenza. Tutte le stanze di degenza del Marrelli Hospital sono state allestite e curate in ogni minimo dettaglio. La scelta degli arredi, l’illuminazione, il servizio di climatizzazione e di aereazione: tutto e stato pensato per dare al paziente il massimo comfort e farlo sentire in un ambiente familiare ed accogliente. Le stanze dispongo di servizio TV a colori, servizio Wi-fi gratuito, travi testa letto con regolazione e posizionamento e alcune hanno al loro interno, anche il servizio di frigo bar. L’intera struttura e stata ideata anche con l’obiettivo di non far sentire il paziente e gli eventuali accompagnatori nel classico ospedale, in cui spesso non si bada all’apparenza, all’ordine e alla cura dell’ambiente, infatti, tutto e stato minimamente ed eccellentemente pensato e creato per offrire una struttura in grado di poter rispondere alle esigenze di qualsiasi persona. La struttura, dispone anche di alcuni servizi cosiddetti speciali che comprendono convenzioni, con le maggiori compagnie assicurative, per ricoveri e prestazioni ambulatoriali; il servizio “Marrelli Hospital Guest” attraverso cui gli ospiti possono avvalersi di un supporto organizzativo attento alle loro esigenze e a condizioni vantaggiosissime, ma anche di un servizio di assistenza domiciliare attraverso cui l’equipe della struttura, attiva 24 ore su 24, 365 giorni l’anno, porta concretamente a casa del paziente piu di 25 specialita mediche. Un plus del Marrelli Hospital e anche nell’ assicurare ai propri pazienti un’assistenza medica integrata, in tutte le principali aree funzionali. All’interno della struttura si e scelto di utilizzare un metodo di lavoro interdisciplinare, in modo da garantire completezza della diagnosi e continuita delle cure grazie anche alla collaborazione di specialisti delle diverse unita operative, aree cliniche e mediche, dei servizi operativi e degli ambulatori specialistici. La struttura e composta fondamentalmente di due aree: chirurgica e clinica, entrambe allestite con strumentazioni all’avanguardia e di ultima generazione, per garantire il massimo dell’efficacia ai pazienti che si rivolgono presso la struttura. Il dipartimento di chirurgia e composta da tre divisioni: Generale, Oncologica e Toracica. Tutti i reparti della clinica sono collegati in modo tale da poter interagire tempestivamente tra loro. Per il corretto trattamento delle patologie neoplastiche si riconoscono almeno tre fasi chirurgiche: la prima fase e quella della diagnostica pura, prevalentemente effettuata con metodiche



mini invasive, attuabili grazie a tecnologie all’avanguardia di cui dispone il Marrelli Hospital; la seconda fase riguarda la chirurgia che “guarisce” effettuata su pazienti con piccoli tumori che vengono scoperti nei progetti screening di prevenzione e cio rappresenta un altro impegno importante per il Marrelli Hospital che dedica la massima attenzione alla prevenzione e alla ricerca scientifica applicata alla pratica clinica; la terza fase, invece, e quella che i medici definiscono come malattia localmente avanzata che rientra nei programmi multidisciplinari su cui il Marrelli Hospital ha strutturato percorsi e programmi settorializzati dove un gruppo di specialisti quindi medici, chirurghi, oncologi, radioterapisti, oncopsicologi si riunisce periodicamente per elaborare programmi terapeutici personalizzati differenziati per ogni singolo caso clinico. Il tutto e stato appositamente pensato e creato per far in modo che ogni paziente che apprendera il suo percorso di guarigione all’equipe del Marrelli Hospital, potra essere seguito con cura e professionalita durante tutto il percorso.

Le aree chirurgiche di competenza della clinica sono:

• Chirurgia cervico - facciale: e la specializzazione medica che si occupa in eta pediatrica e adulta, della siologia e delle patologie benigne o maligne del cavo orale, faringe, laringe, seni paranasali, ghiandole salivari e tiroide e dei relativi linfonodi satelliti, secondo le piu avanzate tecniche chirurgiche il piu possibile conservative e mini-invasive, salvaguardando comunque le probabilita di guarigione. Essa include inoltre la diagnosi e il trattamento delle malattie a carico della funzione uditiva, vestibolare, olfattiva, gustativa e delle patologie dei nervi cranici, come pure la funzione della parola, del linguaggio e della voce.

• Chirurgia toracica tradizionale o toracoscopia: si occupa del trattamento delle patologie di interesse chirurgico, neoplastiche e non neoplastiche, del polmone, della trachea, del mediastino, dell’esofago, della parete toracica e del diaframma, e dell’altre grosse strutture intra-toraciche. La chirurgia toracica interessa moltissime malformazioni, masse tumorali, traumi trattati diversamente a seconda del luogo originale (parete toracica, pleura, mediastino, trachea, polmoni).

La struttura e composta fondamentalmente di due aree: chirurgia e clinica, entrambe allestite con strumentazioni all‘avanguardia e di ultima generazione.

• Chirurgia generale laparoscopica: si occupa dello studio e della cura delle patologie chirurgiche di origine neoplastica, funzionale o in ammatoria a carico dell’apparato digerente, compreso fegato, vie biliari e pancreas, nonche rene – surrene, in un ambito multidisciplinare che coinvolge, prima e dopo l’intervento chirurgico, tutti gli altri specialisti in relazione alla speci cita della malattia e dunque con l’importantissimo apporto della loro collaborazione e professionalita (ad esempio: oncologia medica, radiologia diagnostica,



medicina nucleare, endoscopia , ecc.) con la nalita di stabilire la migliore strategia terapeutica per ciascun paziente.

• Chirurgia addomino - pelvica: si occupa della terapia chirurgica delle patologie del’apparato digerente (esofago, stomaco, intestino tenue e colon-retto); del fegato, delle vie biliari e del pancreas; di reni e surreni; dell’apparato genitourinario ed altri organi pelvici. In caso di patologie oncologiche, gli sviluppi della “chirurgia addominale integrata” possono permettere di pervenire ad una diagnosi precoce e al trattamento conservativo e funzionale dei tumori colo-rettali, gastrici, enterici e del sistema epatobiliare.

• Chirurgia mini – invasiva: dedicata soprattutto all’attivita di chirurgia laparoscopica e toracica. Questa metodica consente di eseguire le procedure chirurgiche utilizzando un sistema di visione televisivo e di operare attraverso piccole incisioni cutanee lunghe al massimo 1cm. Le patologie piu frequentemente trattate al Marrelli Hospital sono quelle a carico dell’apparato digestivo superiore, quindi tumore dell’esofago e dello stomaco, i tumori del colon, i tumori colon rettali e i tumori epatobiliopancreatici.

• Chirurgia plastica ricostruttiva: opera su qualsiasi distretto corporeo per correggere o riparare difetti morfologico – funzionali o le perdite di sostanza di svariati tessuti sia congeniti sia secondarie a traumi, neoplasie o malattie degenerative e per ristabilire una condizione di normalita o almeno aumentare la funzionalita di un organo danneggiato anche in seguito a intervento chirurgico, come nel caso della ricostruzione totale o parziale del seno.

• Melanomi e sarcomi muscolo – cutanei: si occupa soprattutto della ricerca e della cura del melanoma, un tumore della pelle particolarmente aggressivo, e di altri tumori neoplastici della pelle e dei sarcomi dei tessuti molli muscolari e cutanei, seguendo i pazienti dalla diagnosi alla chirurgia e alla eventuale terapia successiva, anche con l’ausilio di strumenti di e farmaci di ultima generazione.

• Senologia: si occupa della prevenzione, diagnosi e cura delle malattie della mammella, con particolare interesse per le patologie tumorali, sia benigne che maligne, con interventi chirurgici che vanno dalla minima resezione no alle mastectomie radicali.

• Radiologia interventistica: si occupa della gestione mini-invasiva di problematiche cliniche e complicanze cliniche post-chirurgiche, come il controllo delle emorragie ed il drenaggio delle raccolte ascessuali, in passato a rontabili solo con complessi ed invasivi atti chirurgici. Il paziente oncologico al Marrelli Hospital e a dato ad un team multi specialistico in grado di valutare ed utilizzare le varie possibilita terapeutiche adeguandole ai differenti stadi di malattia e alle diverse condizioni cliniche. Tale confronto tra i vari specialisti permette di individuare il miglior percorso possibile, incrementare l’efficacia dei trattamenti con maggior beneficio a lungo termine del paziente.



La struttura complessa di Ortopedia del Marrelli Hospital garantisce tutti i trattamenti ortopedici quindi, chirurgia della mano, gomito, spalla, anca, arti inferiori con tecniche mininvasive e tradizionali, ma o re un avanzato trattamento specialistico dei bambini dalla nascita all’adolescenza, con prevalente indirizzo pediatrico. Infatti, uno dei ori all’occhiello della clinica e il reparto di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, specializzato nella diagnosi e nelle cure delle patologie ortopediche, congenite e di tutta la traumatologia dell’apparato muscolo-scheletrico in eta pediatrica e in fase di accrescimento, trattate nel rispetto delle peculiarita dell’eta evolutiva e adolescenziale, secondo linee guida internazionali. Vengono trattate regolarmente, all’interno della struttura, tutte le patologie quali lussazione congenita dell’anca, piede torto congenito e malformazioni dell’arto inferiore e superiore. Per tutte quelle forme acquisite come le patologie ortopediche dell’adolescente, quali il piede piatto, il ginocchio varo e valgo, le osteocondriti come il M. di Perthes e l’epi siolisi, sono utilizzare esclusivamente le piu recenti metodiche con comprovata e cacia e con accessi chirurgici quanto possibile mininvasivi.Il Marrelli Hospital dispone, inoltre, anche di un attivo servizio di sioterapia, come la siokinesi e la riabilitazione motoria, per il trattamento di pazienti a etti da patologie ortopediche. Per quanto riguarda, invece, l’area clinica del Marrelli Hospital si suddivide in vari reparti specialistici, quali:

• L’ endoscopia digestiva e gastroenterologia che si occupa della diagnosi endoscopica precoce di lesioni precancerose e neoplastiche, del trattamento endoscopico curativo di malattie neoplastiche iniziali, del trattamento palliativo di malattie neoplastiche avanzate per pazienti acuti a etti da patologie dell’apparato digerente, di patologie croniche gia diagnosticate, della diagnosi funzionale e terapia endoscopica gastroenterologia delle malattie dell’apparato digerente e del coordinamento dei percorsi assistenziali integrati di pazienti a etti da patologie epatologiche e in ammatorie intestinali sia in fase acuta che cronica.

• L’endoscopia toracica: indicata per la diagnosi delle patologie polmonari, pleuriche e dell’albero tracheobronchiale, sia concernenti le patologie neoplastiche e non, degli organi toracici. In particolare si occupa dell’attivita diagnostica e operativa delle vie aeree, dell’apparato respiratorio e della pleura.

• Cardiologia: svolge attivita di diagnostica non invasiva e cura delle malattie cardiovascolari o rendo la propria opera ai pazienti ricoverati e non. Tutti gli esami, come l’elettrocardiogramma, ecocardiogra a trans toracica dell’adulto e pediatrica, ecocardiogra a trans esofagea, ecocardiogra a con stress farmacologico, test ergometrico, monitoraggio elettrocardiogra co dinamico secondo Holter, monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa oltre all’ambulatorio cardiologico per prima visite e per follow-up di pazienti trattati, vengono effettuati con massima cura e precisione.



• Oncologia medica: svolge un’attivita specializzata nello studio, nella diagnosi e nella terapia dei tumori solidi che sono malattie diverse tra loro anche quando originano dallo stesso organo.

• Psiconcolgoia: si occupa, in maniera privilegiata e specifica, dell’area della variabili psicologiche connesse alla patologia neoplastica, in generale, delle implicazioni psico-sociali dei tumori, in funzione delle complesse problematiche psicologiche ed emozionali che interessano la maggior parte dei pazienti colpiti da tale malattia.

• Anestesia e rianimazione: un servizio che si occupa, scrupolosamente, della gestione anestesiologica di tutti i pazienti che afferiscono ai blocchi operativi per intervento chirurgico sia in regime di ricovero ordinario che in Day Hospital.

C’e da dire che l’area clinica del Marrelli Hospital offre anche servizi di diagnosi e trattamento delle malattie digestive a carico dell’esofago, dello stomaco, dell’intestino tenue, del colon, pancreas e vie biliari, con particolare attenzione alla prevenzione e diagnosi precoce dei tumori del tratto gastroenterico. Quando parliamo di eccellenza, soprattutto relativa all’ambito sanitario, spesso si fa riferimento al Nord Italia dove tra l’altro spesso ci si reca per varie ed eventuali cure, interventi o anche semplici visite. Se poi parliamo di unita si senologia, cioe le cosiddette “Breast Unit”, ovvero quelle unita multidisciplinari di patologia dedicate alla valutazione diagnostica e terapeutica collegiale di ogni paziente con diagnosi di tumore al seno parliamo di rarita, presenti prevalentemente al Nord. All’interno della unita di senologia operano diverse gure professionali come il radiologo, l’anatomopologo, il chirurgo senologo, il chirurgo plastico, l’oncologo medico, il radioterapista, lo psico-oncologo, il fisiatra e il medico nucleare, coadiuvati dalla gura dell’infermiera di senologia. Un vero e proprio collegio multidisciplinare, che permette di definire strategie diagnostiche e terapeutiche condivise tra i diversi specialisti. In tutto in Italia sono 16 le regioni che dispongono di centri all’avanguardia per la cura del tumore al seno e tra questi centri c’e anche il Marrelli Hospital. La “Breast Unit” e un ulteriore valore aggiunto per questa clinica calabrese d’eccellenza, che rientra tra l’altro tra le migliori a livello nazionale e non solo. A questo si aggiunge anche il centro polivalente “Piante Donna” dedicato alla salute della donna in tutti i suoi aspetti che al Marrelli Hospital dispone di studi medici, strumentazioni all’avanguardia e di una sala per chirurgia ambulatoriale.

Al suo interno dispone di vari servizi:

• La ginecologia diagnostica che si occupa di visite di controllo, pap test, Hpv test, ecogra a pelvica e transvaginale, tamponi vaginali cervicali ed endometriali, colposcopia, vulvoscopia e peniscopia, centro per i disturbi della menopausa e osteoporosi;



• La ginecologia chirurgica che si occupa di isteroscopia diagnostica e operativa, laparoscopia, terapia del prolasso pelvico e dell’incontinenza urinaria, centro per la cura dell’endometriosi e del dolore pelvico cronico;

• La siopatologia della riproduzione umana che si occupa di visite preconcezionali, visite di sorveglianza prenatale, diagnostica prenatale (translucenza nucale, Bi-test, Tri- test, amniocentesi), ecogra a morfologica tridimensionale, diagnostica e trattamento dell’infertilita (primo livello);

• La dermatologia che riguarda, invece, tutte quelle visite di controllo, monitoraggio e mappatura dei nevi mediante dermatoscopia, chirurgia delle neoformazioni cutanee.

• La dietologia che si occupa delle analisi della composizione corporea mediante impedenziometria, anamnesi alimentare e preparazione di piani dietoterapici personalizzati, terapia dei disturbi del comportamento alimentare;

• La senologia che riguarda la visita di controllo e screening, mammogra a (con tecnica tomogra ca) ed ecogra a mammaria, agobiopsia, biopsia escissionale di noduli mammari, ricerca del linfonodo sentinella, chirurgia del carcinoma mammario e chirurgia ricostruttiva della mammella;

• La chirurgia plastica ed estetica e quindi rinoplastica, li ing, blefaroplastica, chirurgia delle labbra e del pro lo facciale (mento e zigomi), otoplastica, mastoplastiche (additiva, sospensiva, riduttiva), addominoplastica, liposuzione e liposcultura, terapia chirurgica della calvizie, trattamento medico e chirurgico dell’iperidrosi (eccessiva sudorazione);

• La medicina estetica o cosmetica che si occupa di riempimenti temporanei e de nitivi (acido ialuronico, collagene, goretex, lipo lling); peeling chimici e trattamenti laser; depilazione laser de nitiva, trattamenti biostimolanti e biorivitalizzanti.

Un centro nel centro, se cosi si puo definire, e che dispone al suo interno anche di un ufficio per le relazioni con il pubblico. Un vero e proprio punto di riferimento, dove e possibile ricevere tutte le informazioni sui diritti del malato, come previsto dalla Risoluzione del Parlamento Europeo sul tumore della mammella.

Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative del Marrelli HospitalLa scelta di avere all’interno della struttura anche un centro di terapia del dolore fa parte dell’obiettivo principale del Marrelli Hospital: offrire ai pazienti un servizio efficiente ed efficace a 360°. E importante partire dal presupposto che non sempre si puo guarire dal dolore, certo e invece che lo si puo curare. Per questo e necessario un intervento tempestivo che si occupi del paziente a livello terapeutico, psicologico e sociale, coinvolgendo professionisti diversi e volontari che rispondano in toto ai bisogni del singolo e della sua famiglia. Il



Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative Marrelli Hospital, e in grado di offrire un intero percorso di cura e la presa in carico delle persone con malattia del dolore (diagnosi, trattamento, follow-up e riabilitazione psico-sociale) in tutte le sue forme. Questo centro, rappresenta un punto di riferimento per la diagnosi ed il trattamento del dolore acuto e cronico, ma anche per le cure palliative rivolte a pazienti a maggiore complessita assistenziale ed in fase di scompenso dei sintomi. Si tratta di una struttura multidisciplinare collocata in prossimita del blocco operatorio all’interno della clinica, dotata di propria autonomia organizzativa e gestionale, con degenza ordinaria, Day Surgery, attivita ambulatoriale specialistica, attivita di sala operatoria per l’attivita mininvasiva, riabilitazione psico-sociale ed eventuale supporto domiciliare. Il percorso prevede tutta la diagnostica clinica e strumentale necessaria allo studio del paziente con dolore cronico e dal punto di vista terapeutico si esplicano tutte le prestazioni specialistiche dell’algologia.E importante sapere che in Italia dal 2010 esiste una legge che obbliga tutti gli operatori alla misurazione e cura del dolore in tutte le sue forme.

L’impatto della malattia dolore, la disabilita del paziente e il disagio della sua famiglia, la presenza di altre patologie croniche e psichiatriche, le scarse informazioni, la di colta di accesso ai servizi di cura, hanno portato alla Legge n° 38 del 15 marzo 2010: “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”. Si tratta di una legge fortemente innovativa, che per la prima volta tutela e garantisce l’accesso alla terapia del dolore da parte del malato, nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, per assicurare il rispetto della dignita e dell’autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l’equita nell’accesso all’assistenza, la qualita delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle speci che esigenze. Le principali patologie trattate da questo centro sono: osteoartrite, artride reumatoide, lombalgie primarie, failed back sindrome surgery, algie da lesioni tumorali, algie da lezione post-chirurgica, neuropatia post erpetica, neuropatia diabetica, algie facciali atipiche, nevralgia del trigemino, cefalea, emicrania cronica refrattaria, angina pectoris, dolore vascolare, patologie degenerative neurologiche, patologie dismetaboliche, lesioni periferiche trofiche, lesioni ulcerose, ustioni, neuropatie periferiche, bromialgia, radicolopatie, dolore pelvico e tutte le forme di sindromi dolorose neuropatiche primarie e secondarie.

1.2 La ricerca al Marrelli HospitalIl Marrelli Hospital ha da subito, deciso di investire ingenti risorse economiche e professionali sia nella “ricerca clinica” sia nella “ricerca di base”. Entrambe le ricerche della struttura vengono svolte presso l’istituto di ricerca indipendente che si avvale di tecnologie avanzate ed innovative, la Tecnologica Research Institute. Una struttura scienti ca, appartenente sempre al Gruppo Marrelli, guidata da esperti ricercatori nel settore della medicina, della biologia e biochimica medica e della farmacologia sperimentale. Il centro, al cui interno e totalmente all’avanguardia, sviluppa progetti di ricerca in collaborazione con i migliori istituti dell’ambito internazionali e prestigiose universita nazionale e internazionali quali: l’Universita “Marie Curie” di Parigi, l’Universita “La



Sapienza” di Roma e l’Universita degli Studi di Bari. L’obiettivo del Marrelli Hospital e quello di essere un centro di riferimento sul piano nazionale e internazionale per la ricerca scienti ca di base ed applicata e per lo sviluppo tecnologico nel campo della medicina oncologica e della terapia cellulare che porti alla rigenerazione dei tessuti persi per patologia o per intervento chirurgico. La ricerca del Marrelli Hospital e suddivisa in due grandi aree: “P.R.I.M.A.” (Prevenzione, Ricerca Innovativa, Monitoraggio ed Approccio terapeutico) e l’area “M.H.E.DI.CY.NE” (Microscopy, Histological Early Diagnosis, Cytology and New technologies). La prima area fa riferimento alla prevenzione dei tumori, che in realta e un’area nuova dell’oncologia clinica dedicata allo sviluppo di nuove strategie per prevenire l’insorgenza della malattia. Nei laboratori dell’istituto di ricerca, e possibile sottoporsi a speci ci test genetici e molecolari che permettono di conoscere una “predisposizione” a sviluppare una determinata forma tumorale, oppure, permettono di conoscere se la forma tumorale sviluppata avra una maggior o minore “aggressivita”, inoltre, permettono di indirizzare il clinico verso la terapia piu e cace contro quel determinato tumore. L’altra area, invece, si occupa maggiormente di eseguire analisi complesse in ogni branca della indagine istologica e citologica. E, infatti, possibile analizzare pro li genici ed indagare le alterazioni strutturali di tessuti e cellule grazie ad una ricca sezione di microscopia, il cui ore all’occhiello e rappresentato dal moderno microscopio confocale a scansione laser. L’attivita di ricerca, di sviluppo e innovazione tecnologica rappresentano uno strumento essenziale per vincere le future s de nel campo medico ed in particolar modo nel settore dell’oncologia.

2 - Il contesto di riferimento

L’analisi del contesto parte dall’individuazione e descrizione del quadro di riferimento nell’ambito del quale opera il Marrelli Hospital. In particolare descrive il contesto territoriale, demografico e sanitario nonché i principali indirizzi di politica e programmazione a livello nazionale e regionale. Tale analisi è finalizzata ad individuare le priorità e le azioni previste a livello nazionale e regionale ed il relativo ruolo richiesto alle aziende sanitarie da realizzare in relazione alle principali caratteristiche del proprio ambito di riferimento in termini di territorio e popolazione, compreso lo stato di salute.

2.1 – Il territorio

La legge regionale n. 9 del 22 Maggio 2007 che ha costituito le nuove Aziende Sanitarie calabresi su base provinciale, ha ridefinito i territori di competenza delle precedenti 11 Aziende Sanitarie Locali in coerenza con i nuovi confini delle circoscrizioni provinciali. La precedente ASL n° 5 di Crotone era stata costituita nel 1995, a seguito dell’entrata in vigore della Legge Regionale n° 26/94, dalla fusione delle ex USL di Crotone, Cirò Marina, Mesoraca e San Giovanni in Fiore. Il territorio della nuova Azienda Sanitaria Provinciale Magna Grecia di Crotone comprende i 27 Comuni della Provincia di Crotone, perdendone 2, quello di San Giovanni in Fiore e quello di Marcedusa, rispettivamente confluiti nelle ASP di Cosenza e Catanzaro. L’ambito territoriale in cui opera l’Azienda si estende per



circa 1800 Kmq, pari al 1,2% dell’intera superficie della Calabria (Sup. 15.000 Kmq). La densità abitativa media del territorio aziendale è di 94 ab./kmq (media regionale 133 ab./kmq, media nazionale 189 ab./kmq), mentre la densità abitativa media del capoluogo di Provincia e del suo hinterland è pari a circa 163,3 ab./kmq. È importante rilevare che oltre il 30 % della popolazione della Provincia è residente nel Comune di Crotone e il 45% nei maggiori centri con oltre 5.000 abitanti (Cotronei, Petilia Policastro, Mesorarca, Cirò Marina, Strongoli, Rocca di Neto, Cutro e Isola Capo Rizzato), mentre la restante è distribuita in 21 Comuni.

Il territorio dell’Azienda si estende nella parte ionica della Calabria ed è caratterizzato da una zona costiera prevalentemente pianeggiante, dalla zona verso ovest in gran parte collinare e montuosa e dalla zona nord-ovest prevalentemente montuosa con escursione altimetrica pari oltre 1000 metri sul livello del mare verso il parco Ampollino e nel Comune di Savelli nella Sila.

Vi sono particolari difficoltà nei collegamenti veloci, soprattutto nella parte nord-ovest del territorio, stante la scarsità di vie di comunicazione. Tra le maggiori direttrici che collegano il capoluogo con i principali centri della provincia si possono citare la 106 Ionica, costiera, che collega verso sud con Catanzaro e Reggio Calabria ed a nord con Sibari e Taranto, e la 107 per la Sila,che collega con Cosenza. Il grafico sottostante riporta la collocazione della Azienda sanitaria provinciale di Crotone nell’ambito della Regione Calabria e la suddivisione della stessa ASP nei vari comuni dei quali è composta. A pochi chilometri dal capoluogo, la provincia di Crotone dispone di un aeroporto abile per voli nazionali e collegato con Roma ed alcune città italiane.

Tabella 1: Allocazione della Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone nell’ambito della Regione Calabria e suddivisine della suddetta ASP nei comuni dai quali è composta.

2.2 – La struttura demografica



Sulla base delle rilevazioni dell’Osservatorio Provinciale delle Politiche sociali, al 31 dicembre 2005 la popolazione residente nei ventisette comuni compresi nel territorio dell’Azienda Sanitaria di Crotone risultava essere di 172.717 unità (84.628 maschi e 88.089 femmine). Rispetto al 2004 si registra un saldo passivo di 689 unità.

Tabella 2: Piramide dell’età della popolazione della Provincia di Crotone (Istat 1 gennaio 2001).

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99

100 e oltre

-10000 -8000 -6000 -4000 -2000 0 2000 4000 6000 8000 10000

La popolazione residente nell’Azienda, dall’esame dei dati rilevati negli ultimi anni, evidenzia una lieve ma costante riduzione del numero degli abitanti ed una tendenza migratoria verso il capoluogo di Provincia ed un lieve sbilanciamento verso la componente femminile.

La tabella 2 riporta il grafico della composizione demografica della popolazione della provincia. Relativamente alla struttura demografica la realtà regionale risulta in posizione intermedia tra le altre regioni del centro-sud. Facendo riferimento alla speranza di vita nelle diverse fasce di età, la Calabria presenta un quadro di longevità migliore, soprattutto nelle età avanzate, se confrontata col resto d’Italia. Tra le diverse province attuali si evidenziano consistenti differenze in termini di età medie della popolazione, in particolare si rileva come la provincia di Crotone presenti un’età media sensibilmente più bassa rispetto alle altre province calabresi.

L’analisi della composizione della popolazione per fasce d’età mostra un indice di invecchiamento pari al 15,8% (rapporto tra gli ultra 65enni e la popolazione totale) e di vecchiaia pari al 92% (rapporto fra gli ultra65enni e gli 0-14 anni), a dimostrazione entrambi del processo di invecchiamento che sta caratterizzando la popolazione della

MASCHI FEMMINE



Provincia. Oltre sei residenti ogni cento hanno superato la soglia dei 75 anni, mentre i grandi anziani ultraottantacinquenni rappresentano l’ 1,2% della popolazione (2.284 persone).

È ormai assodato che l’analisi dell’invecchiamento della popolazione si rivela un’utile strumento per riflettere sui cambiamenti futuri e per delineare le possibili azioni atte ad attenuarne gli effetti indesiderati.

In particolare sono interessanti soprattutto due aspetti: dove sono concentrati gli anziani e dove sono i comuni con una popolazione relativamente più vecchia. L’analisi approfondita di questo particolare aspetto delle caratteristiche target di popolazione consentirà un definizione più appropriata del bisogno e quindi una risposta più efficace.

Indice di vecchiaiaL’indice di vecchiaia rappresenta un indicatore dinamico che stima il grado di invecchiamento di una popolazione: valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi; viene considerato un indicatore di invecchiamento “grossolano” poiché nell’invecchiamento di una popolazione si ha generalmente un aumento del numero di anziani e contemporaneamente una diminuzione del numero dei soggetti più giovani cosicché il numeratore e il denominatore variano in senso opposto, esaltandone l’effetto. L’indice di vecchiaia complessivo (maschi e femmine) dell’ASP Magna Grecia nell’anno 2005 è stato pari a 92% (range 49,44 comune di Isola Capo Rizzuto, 432,14 Comune di San Nicola Dell’Alto), nel 2004 di 88,3, mostrando ancora una volta la tendenza all’invecchiamento della popolazione.Dei 27 comuni considerati appartenenti al territorio dell’ASL Magna Grecia, 21 presentano valori superiori a 100 con punte massime (I.V. > 200) nei Comuni di Pallagorio, Carfizzi ed il già citato San Nicola Dell’Alto e valori inferiori a 100 nei Comuni di Cirò Marina, Strongoli, Petilia Policastro, Rocca di Neto ed il citato Isola di Capo Rizzuto.

Indice di invecchiamentoL’indice di invecchiamento è un indicatore statico che fornisce un’indicazione sulle dimensioni relative della popolazione anziana. La sua capacità informativa è utile se valutata in termini temporali, fornendo indicazioni sulle dinamiche evolutive della composizione per età della popolazione. Facendo riferimento ai dati del 2005, il valore medio complessivo (maschi e femmine) dell’ASP Magna Grecia è pari al 16,4 % (range 10,43% comune di Isola Capo Rizzuto – 35,52% comune di San Nicola Dell’Alto; 13 comuni presentano valori oltre il 20% di quote di popolazione con più di 65 anni, in particolare nei comuni di Savelli, San Nicola Dell’Alto, Pallagorio, Castelsilano, Casabona, più del 25% della popolazione ha un’età maggiore di 65 anni; in nessun comune della Provincia, tale popolazione scende al di sotto del 10% del totale.

Può essere utile in quest’ambito considerare anche i valori dell’indice di invecchiamento calcolato come quota della popolazione con più di 75 anni; età oltre la quale il peggioramento dello stato di salute subisce un’accelerazione, rappresentando questa una quota di popolazione particolarmente “fragile”, come si può desumere dalla tabella 3.

L’andamento demografico nazionale e la sua evoluzione futura confermano l’importanza e la necessità di mantenere un attenzione costante nella programmazione degli interventi rivolta a questa fascia di popolazione.



In linea con i più recenti aggiornamenti delle previsioni della popolazione italiana la situazione demografica della Provincia di Crotone conferma la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Ciò significa che diventa prioritario l’approfondimento di questo fenomeno demografico per programmare interventi mirati.

La densità della presenza di anzianiA seguito di quanto sopra rilevato diventa un interessante elemento di analisi lo studio della densità della presenza di anziani. La conoscenza della diversa concentrazione della popolazione anziana nel territorio dell’azienda permetterà di individuare azioni specifiche nell’allocazione dei servizi territoriali rivolti a questa fascia di popolazione. La densità della presenza di anziani, calcolata rapportando il numero degli ultra65enni residenti in un comune alla superficie territoriale di quest’ultimo, permette di evidenziare le aree a più alta concentrazione di anziani. Il numero di anziani presente sul territorio è di 27.878 residenti con più di 65 anni pari ad una densità di 16 abitanti per kmq. con un range che va da oltre 3000 ab. ≥ 65 anni del comune di Crotone ad 82 ab.≥ 65 anni del comune di Umbriatico. Sono ovviamente quelle più urbanizzate ad avere, in parallelo con le più alte densità di popolazione, anche le più elevate densità di popolazione anziana.



Tabella 3: indice i invecchiamento ed indice di vecchia (riferimento ad anziani > 65 anni) per Comune della Provincia di Crotone.

COMUNE INDICE DI INVECCHIAMENTO INDICE DI VECCHIAIABelvedere spinello 22,11 156,72Caccuri 20,74 152,89Carfizzi 33,76 394,03Casabona 25,62 182,90Castelsilano 26,21 255,46Cerenzia 19,72 142,70Ciro' 20,34 145,31Ciro' marina 13,62 75,00Cotronei 18,30 122,36Crotone 13,70 77,50Crucoli 21,00 158,03Cutro 17,41 106,96Isola capo rizzuto 10,43 49,44Melissa 18,37 112,54Mesoraca 18,54 109,71Pallagorio 27,67 254,32Petilia policastro 16,78 95,21Rocca di neto 14,87 82,03Roccabernarda 17,31 100,98San mauro marchesato 21,07 122,50San nicola dell'alto 35,52 432,14Santa severina 19,25 129,50Savelli 30,46 257,06Scandale 17,90 103,28Strongoli 15,82 97,61Umbriatico 24,69 187,50Verzino 22,13 153,67Provincia 16,14 94,94

Fonte: Elaborazione Osservatorio su dati Comunali

La dimensione familiareOltre lo studio della concentrazione della popolazione anziana è importante l’analisi della dimensione familiare, la quale è certamente una delle vie per comprendere quali siano i punti di riferimento e le risorse su cui l’anziano può contare, non solo per mantenere in vita il sistema di relazioni personali ed intergenerazionali, ma anche come supporto per fronteggiare le quotidiane esigenze della vita e rispondere alle sollecitazioni del sistema sociale. La famiglia, cui sempre più si riconosce un ruolo da protagonista nell’organizzazione di un sistema di welfare moderno, è infatti chiamata a rispondere alla sfida dell’invecchiamento demografico adattandosi al cambiamento strutturale con la ricerca di nuovi equilibri al suo interno, ma anche attivandosi per sviluppare reti e iniziative volte a potenziarne le capacità di agire ed interagire per il benessere dei suoi membri più deboli.



Senza entrare nel dettaglio delle diverse situazioni di convivenza, si descrive, con matrice a dispersione, la relazione tra indice di vecchiaia e numero medio di componenti per famiglia considerando il comune nel suo complesso come unità di osservazione. Il particolare andamento suggerisce una relazione inversa tra presenza di anziani e numerosità del nucleo familiare: comuni con più elevato indice di invecchiamento presentano nuclei familiari di più modeste dimensioni. Tale dato va tenuto in debito conto in considerazione dell’importante ruolo di “caregiver” rappresentato dal contesto familiare.La figura sottostante riporta i dati riferiti alla quantità di persone sole ultra65enni ed alle loro caratteristiche di importanza per l’organizzazione dell’assistenza.

Tabella 4 : sono riportati suddivisi per comune e per sesso il numero di anziani residentie la percentuale di anziani soli.

ComuneM 65+ANAGRAF.SOLI

F 65+ANAGRAF.SOLE

ANZIANIANAGRAF.SOLI

TOTALEANZIANI

% ANZIANI SOLI

Belvedere Spinello 38 158 196 525 37,33 Caccuri 29 128 157 370 42,43 Carfizzi 17 80 97 264 36,74 Casabona 57 218 275 770 35,71 Castelsilano 30 95 125 304 41,12 Cerenzia 15 85 100 254 39,37 Cirò 63 224 287 728 39,42 Cirò Marina 117 546 663 1.929 34,37 Cotronei 96 351 447 1.007 44,39 Crotone 525 2.621 3.146 8.303 37,89 Crucoli 60 185 245 689 35,56 Cutro 130 556 686 1.783 38,47 I. C. Rizzato 116 432 548 1.510 36,29 Melissa 52 149 201 655 30,69 Mesoraca 127 369 496 1.266 39,18 Pallagorio 29 117 146 412 35,44 Petilia Policastro 126 531 657 1.589 41,35 Rocca di Neto 54 237 291 831 35,02 Roccabernarda 74 140 214 616 34,74 S. M. Marchesato 43 117 160 490 32,65 S. Nicola dell'Alto 28 134 162 363 44,63 Santa Severina 28 133 161 439 36,67 Savelli 26 142 168 455 36,92 Scandale 39 167 206 567 36,33 Strangoli 73 311 384 1.023 37,54 Umbriatico 20 62 82 255 32,16



Verzino 41 147 188 481 39,09 TOTALE 2.053 8.435 10.488 27.878 37,62

Realtà e prospettive dell’invecchiamento della popolazioneCome sopra evidenziato la tendenza relativamente all’evoluzione delle condizioni demografiche riferite alla popolazione italiana confermano la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Secondo stime recenti nell’immediato futuro l’invecchiamento della popolazione italiana non sarà dovuto, come è stato dagli anni ’70 in poi, all’effetto combinato della caduta delle leve giovanili e della maggior sopravvivenza di quelle in età anziana. Sino al 2011 il crescente peso relativo degli ultra65enni sarà prevalentemente dovuto all’aumento della componente anziana indotto dai guadagni sul piano della sopravvivenza. Dopo il 2011 ci sarà una diminuzione dei giovani e una riduzione della popolazione in età 20-59 anni. In parallelo, il popolo degli ultra65enni continuerà ad accrescersi sino a comprendere, attorno alla metà del secolo, il 35% degli abitanti. Un’ulteriore conferma offerta dai dati più recenti è quella di un universo di anziani che resta per lo più declinato al femminile. È comunque in atto un recupero (modesto ma significativo) da parte della componente maschile.

I cittadini stranieriLe fonti anagrafiche informano che negli ultimi tre anni i cittadini stranieri residenti nell’ambito territoriale dell’ASL sono pressoché raddoppiati passando da 1.571, quanti erano i residenti al 1.1.2003 a 3.122 del 1.1.2006.Nelle figure sottostanti sono riportate due tabelle, l’una, relativa al bilancio demografico della popolazione straniera residente nell’ASL e, l’altra, le 15 comunità più numerose.

Tabella 5: Cittadini Stranieri nella Provincia di Crotone ( Fonte ISTAT) e bilancio demografico anno 2005 e popolazione residente al 1/1/05 e al 31/12/05 per tutti i paesi di cittadinanza

Maschi Femmine Totale

Popolazione straniera residente al 1 Gennaio '05 1.430 1.520 2.950Iscritti per nascita 31 22 53Iscritti da altri comuni 47 67 114Iscritti dall'estero 161 216 377Altri iscritti 12 8 20Totale iscritti 251 313 564Totale cancellati 234 158 392di cui per Acquisizioni di cittadinanza italiana 11 13 24Popolazione straniera residente al 31 Dicembre '05 1.447 1.675 3.122di cui minorenni 313 271 584



Tabella 6: Cittadini Stranieri nella Provincia di Crotone ( Fonte ISTAT) e cittadini stranieri popolazione residente per sesso e cittadinanza al 31 Dicembre 2005 ASP di Crotone - Tutti i Paesi di provenienza

Maschi Femmine Totale1 Marocco 424 217 6412 Ucraina 179 412 5913 Albania 223 138 3614 Polonia 55 193 2485 Romania 62 122 1846 Serbia e Montenegro 83 71 1547 Cina Rep. Popolare 77 69 1468 Russia Federazione 9 73 829 Germania 14 51 6510 Algeria 45 11 5611 Bulgaria 14 31 4512 Bangladesh 34 11 4513 India 28 10 3814 Francia 13 15 2815 Bielorussia 2 25 27

L’occupazioneSecondo i dati Istat la Provincia di Crotone presenta il più alto tasso di disoccupazione d’Italia. I dati delle tabelle sottostanti confrontano la situazione della Provincia con quella del resto della penisola.

Tabella 7: dati sull’occupazione confrontati con il dato nazionale

Valori assoluti ( Migliaia ) ; media anno 2005

Comuni censiti

Popolazione 0- 14 anni Occupati

in cerca di occupazione

Forze di lavoro

Non forze di lavoro in età di 15 anni e più

Popolazione in età di 15 anni o più

Popolazione totale

Tasso di attività

Tasso di occupaszione

Tasso di disoccupaziomne

ASL Crotone 27 32,6 51,4 9,5 61 97,3 158,2 190,9 38,5 32,5 15,6Italia 8101 8272 22562 1888 24451 25410 49862 58134 49 45,3 7,7

Tabella 8: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per classi di età (Provincia di Crotone; dicembre 2005).

18-29 30-44 M: 45-65 F: 45-60 Totale

Uomini 7.793 6.492 3.887 18.172Donne 8.618 9.296 3.765 21.679Totale 16.411 15.788 7.652 39.851



Tabella 9: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per sesso e titolo di studio (Provincia di Crotone; dicembre 2005).

M F TotaleCon istruzione di grado universitario 694 1.310 2.004Diploma scuola superiore 4.757 7.428 12.185Attestato di qualifica 266 290 556Licenza Elementare/Media 10.982 11.158 22.140Nessun titolo 682 640 1.322Non censiti 791 853 1.644 Totale 18.172 21.679 39.851

Tabella 10: Dati relativi alle persone di cittadinanza UE ed extra-UE in stato di disoccupazione suddivisi classi di età (Provincia di Crotone; dicembre 2005).

18-29 30-44 M: 45-65 F: 45-60 Totale

Uomini 165 182 33 380Donne 182 159 56 397Totale 347 341 89 777

(I dati delle tabelle 6-8, riferiti alla sola provincia di Crotone, sono stati rilevati consultando il sito del Coordinamento provinciale dei Centri per l’Impiego)

2.3 - Lo stato di salute della popolazione della provincia di CrotoneLe condizioni in cui versa il sistema informativo aziendale non consentono ancora allo stato attuale di usufruire di un set di indicatori che sistematicamente vengono forniti ed indichino le condizioni generali di salute della popolazione.Pur esistendo una struttura di epidemiologia e di programmazione sanitaria, i dati esistenti sono frammentari e disponibili in maniera puntuale, raccolti ed elaborati su domanda e non in maniera sistematica.Ciò nonostante, è stato possibile raggruppare alcuni dati significativi a nostro avviso che ci possono dare alcune informazioni sullo stato di salute della popolazione in generale.Prima di tutto occorre rilevare che nel 2005 il tasso di mortalità della popolazione è stato del 7,8%°, sostanzialmente stabile rispetto all’anno precedente (7,9%°), quando invece risultava aumentato di 0,5 punti rispetto al 2003. Il confronto con il tasso di mortalità con la Regione Calabria e l’ Italia è possibile solo per il 2002 del quale esistono dati comparativi e questi sono riportati nella tabella sottostante. Si osservi come Crotone mostra un tasso di mortalità generale più basso sia della restante Regione che dell’intera Nazione.



Non sono disponibili dati di analisi del tasso di mortalità per causa riferiti al 2005. I dati riferiti alle morti per causa nella provincia di Crotone raffrontate al dato regionale e nazionale sono disponibili riferite all’anno 2002 e sono riportate nella tabella sottostante.

Tabella 11: le morti per causa (Classe di malattia ICD 9) nella provincia di Crotone a confronto del dato regionale (fonte ISTAT) ed il dato Nazionale per l’anno 2002.

I dati contenuti nella tabella sovrastante riferiti all’anno 2002 ci danno informazioni anche sullo stato attuale non essendo dal 2002 intervenuti eventi sanitari di rilievo nel luogo.Sono dati di mortalità grezza per classi di malattia secondo la classificazione ICD9 e pertanto alcuni dettagli non sono valutabili. Tuttavia, poiché abbiamo visto dal punto di vista demografico come la popolazione di Crotone non sia molto diversa da quella calabrese, il confronto fra le varie proporzioni può considerarsi legittimo.La mortalità più elevata è dovuta alle malattie del sistema circolatorio (tra esse sono annoverate le malattie cardiache quali l’infarto e quelle vascolari quali l’ICTUS) e rappresenta il 46% della mortalità generale. Questo dato è in linea con la tendenza attuale della mortalità nelle popolazioni dei paesi occidentali. Rispetto alla Regione Calabria tuttavia a Crotone la mortalità per malattie circolatorie è più bassa di 4 punti percentuali, ma sia la Regione Calabria che Crotone hanno un tasso di mortalità per malattie cardiovascolari più elevato di quello nazionale. Più basso anche il valore della mortalità per malattie respiratorie, spesso correlate a quelle circolatorie.La seconda causa di morte sia a Crotone che nella Regione Calabria è dovuta alla classe “Tumori” e rappresenta il 23% delle morti in entrambe le popolazioni mentre in Italia risulta più elevata di ben 6 punti percentuali.Maggiore di un punto percentuale per ognuno è la mortalità per segni e sintomi mal definiti, classe di malattia all’interno della quale confluiscono anche casi mal diagnosticati e soprattutto la classe “Traumatismi ed avvelenamenti” all’interno della quale confluiscono le morti violente.Merita interesse il dato dell’1% di morti legate a condizioni morbose perinatali, riferito alle morti dei neonati nell’immediato periodo post-nascita o al parto (periodo perinatale

Classe malattia (ICD9) Crotone CalabriaCalabria ItaliaF M+ F % tot. M M + F % totale M + F %tot.

I Malattie infettive e parassitarie 8 1 134 1 4251 1II Tumori 294 23 3871 23 162201 29III Mal.ghiandole endocrine, metab, nutriz. 81 6 818 5 21255 4IV Mal. Sangue ed organi emopoietici 14 1 107 1 2466 0V Disturbi psichici 14 1 220 1 10046 2VI Mal.sistema nervoso e degli organi di senso 32 3 334 2 14150 3VII Mal. Sistema circolatorio 573 46 8349 50 235492 42VII Mal. Apparato respiratorio 57 5 1038 6 35736 6IX Mal. Apparato digerente 51 4 753 4 24531 4X Ma. Apparato genito-urinario 20 2 265 2 8069 1XI Complicazioni gravidanza, parto e puerperio 0 0 1 0 17 0XII Mal.pelle e tessuto sottocutaneo 1 0 13 0 668 0XIII Mal. Sist.osteomuscolare e connetttivo 3 0 53 0 2008 0XIV Malformazioni congenite 2 0 51 0 1352 0XV Alcune condizioni morbose perinatali 7 1 55 0 1219 0XVI Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 21 2 248 1 6528 1XVII Traumatismi ed avvelenamenti 75 6 830 5 25680 5

Totale 1253 16740 555669

Tasso mortalità generale ( x 1000 abitanti) 7,28 8,37 9,58



appunto). Il valore percentuale è arrotondato in eccesso ma rimane comunque da tenere sotto controllo anche se al di sotto del valore soglia sentinella. Anche se di poco conto, importante rilevare la differenza costante di un punto percentuale della mortalità per malattie endocrine e metaboliche di Crotone sulla Regione Calabria e sul resto d’Italia: paragonato al dato dei consumi di ricovero che si vedrà nella sezione dedicata, ci indica in questo settore una “spina irritativi” che dal punto di vista sanitario deve essere ulteriormente approfondita.

I dati disponibili non permettono di addentrarci in analisi più dettagliate ma ci permettono comunque di concludere che la mortalità per causa a Crotone non si discosta significativamente dai restanti dati della Regione Calabria, mentre come per la restante regione dobbiamo osservare un più elevato tasso di mortalità per malattie cardiovascolari ed endocrino metaboliche rispetto al resto d’Italia e, di contro, un tasso di mortalità per tumori più basso.

Tabella 12: Indicatori di “performance” sanitaria della popolazione della provincia di Crotone Tasso di mortalità grezzo (anno 2005) 7,8%°Tasso mortalità standardizzato per l’età Tasso Target Effettivi

2006/05Standard

Natalità 10,3%°Mortalità perinatale (2002) 1% < 3,15 %Nati peso < 2,500 gr < 6%Nati deformi (tutte le cause)Copertura vaccinale morbillo (a 24 mesi) 84,68% 2136 1808 87%Copertura vaccinale poliomielite (a 24 mesi) 87,96% 2135 1878 94%Copertura vaccinale rosolia 95%Screening sordità neonatale 1200 900 100%Obesità fascia età 9-10 anni 12% 1141 117 34%Disabili età scolare (6-14 anni) 290IVG età < 18 anni 6,6%Consumo alcool età 11/17anni (dichiarazioni) 43% 26,3%Consumo sost. stupefacenti 11-18 anni (Sert) 421Screening tumori mammella 49, 5 10354 32 50%Screening tumori cervice uterina 45,7 19993 2 50%Screening tumori colon –retto 0 0 0Casi di TBC (incidenza anno) 6,84 Casi di TBC (prevalenza) 5,39Morti per incidenti sul lavoro (2005) 2Malattie professionali diagnosticate (2005) 85Morti per incidenti stradali (2005) 19Gravidanze seguite (2 visite consultoriali)Decessi x gravidanza, parto, puerperio 0% 5%Anziani fragili oltre 65 anni (solo anziani soli) 37,62% 27.878Disabili oltre 65 anni 19,3%Copertura vaccinale influenza oltre 65 anni 83,6 27.878 75%Fratture femore oltre 65 anni



Casi Althzeimer (diagnosi certa) 1,5%DepressioneSuicidi



Allontanandoci dall’analisi della mortalità ed a completamento dei dati sopra indicati, abbiamo voluto costruire altre informazioni che riteniamo necessaria per la conoscenza dello stato di salute della popolazione e sui rischi che la stessa corre in funzione non solo della presenza di malattie (e quindi della mortalità per causa), ma anche delle condizioni di esposizione (esempio obesità) e dei sistemi di prevenzione che risultano in essere (es. coperture vaccinale).I dati, seppure frammentari ed a volte incompleti, sono originali e ricavati dai registri di attività effettivi delle strutture sanitarie della ASP (per esempio sulle vaccinazioni e sugli screening) o da lavori specifici (per esempio sull’obesità). Il riferimento indicato come “standard” è il dato nazionale italiano dei programmi ministeriali. Gli indicatori scelti sono raggruppati per “fascia di età” nelle quali abbiamo voluto suddividere la popolazione in generale.La tabella sovrastante evidenzia i dati raccolti. Sono compresi anche indicatori di cui non è disponibile il dato ma che noi riterremmo utili per l’analisi del contesto dal punto di vista sanitario, a conferma della difficoltà nella ASP a disporre di informazioni sanitarie standardizzate da confrontare con l’esterno. La tabella è stata costruita in modo da raggruppare gli indicatori selezionati per “fasce di età”, è una elaborazione personale ed ha la presunzione di volere individuare pochi e semplici indicatori che con immediatezza diano un quadro per ogni “gruppo” di popolazione suddiviso per età, dello stato di salute o dei rischi per la salute (e non dell’uso dei servizi sanitari).Il nostro sistema non ci permette di procedere con una valutazione di indicatori come il QALYs od il DALYs, ma la costruzione di questi indicatori anche per la Provincia di Crotone rimane il nostro punto di arrivo.Ad ogni modo riteniamo che i semplici indicatori selezionati, uniti ai dati di mortalità sopra commentati, ci permettano di avere un quadro macroscopico sufficientemente esaustivo sullo stato di salute della nostra popolazione e sui rischi evitabili a cui è ancora esposta. Procedendo quindi ad una analisi per fasce, osserviamo che:

- Fascia di età infantile: oltre al già segnalato problema della mortalità perinatale, esiste anche un problema di presa in carico di questa fascia della popolazione dal punto di vista preventivo. Si può vedere come complessivamente la provincia non raggiunga il tasso di copertura vaccinale nei tempi corretti (entro 24 mesi) né per quanto riguarda il morbillo né per quel che riguarda la poliomielite. Gli standard sono quelli della OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e dei programmi nazionali e valgono per TUTTI i paesi del mondo. Per quanto riguarda l’obesità, il dato confrontato con il dato OMS nei paesi occidentali mostra una buona tenuta anche se la stessa indagine mostra un aumento di 1% di obesi nella stessa coorte analizzata due anni prima. Va aggiunto che problema oggi emergente è la diffusione dei casi di autismo nella popolazione infantile di cui non abbiamo alcun dato sistematico riferito alla nostra popolazione.

- Fascia di età adolescenziale: oggi i temi scottanti dell’adolescenza sono il consumo di alcool e sostanze stupefacenti, le gravidanze indesiderate legate al comportamento sessuale non sicuro, i disturbi della alimentazione (anoressia e bulimia). Su questo ultimo tema non abbiamo dati a disposizione che ci indichino almeno la dimensione del fenomeno. Sul consumo di alcoolici un’indagine condotta nel 2005 mostra come il 43% degli adolescenti ha dichiarato di consumare regolarmente alcolici. Per il consumo di sostanze stupefacenti, non esiste in loco un sistema di rilevazione in grado di dare effettivamente la dimensione del problema. I



dati disponibili a livello provinciale e ASP sono provenienti dal Servizio sulle tossicodipendenze (Sert)e ci dicono semplicemente qual è l’uso che questi cittadini fanno del Sert. Non sono inoltre disponibili i dati esaustivi e sistematici delle interruzioni volontarie di gravidanza nelle giovani con meno di 18 anni.Non si ha invece percezione di atti di suicidio fra gli adolescenti residenti nella provincia

- Fascia età adulti 18-65 anni: i dati disponibili si distinguono fra le informazioni sulla copertura della popolazione in ambito di prevenzione (diagnosi precoce) di quei tumori per i quali è possibile erogare attività di screening, i dati inerenti le conseguenze della attività lavorativa, gli incidenti stradali, la diffusione della Tubercolosi nella popolazione e negli immigrati, la tutela della gravidanza. Con questi cinque indicatori ci possiamo fare comunque un quadro di come sta la popolazione adulta ed a cosa rimane esposta.Per quanto riguarda il controllo della popolazione femminile per i due tumori (Mammella e cervice uterina) per i quali esistono programmi validi di intervento, come si darà più avanti, la ASP nel corso del primo anno di attività di screening ha quasi raggiunto quelli che sono gli obiettivi previsti dai programmi nazionali e regionali. I dati di dettaglio della attività di screening già svolta nel primo anno di attivazione ed i relativi risultati è riportata nella sezione dedicata all’attività già intrapresa nel 2006.Va considerato invece che il terzo programma di screening valido (tumori del colon- retto) rivolto alla popolazione sia maschile che femminile, non è ancora partito rappresentando una grave lacuna nel sistema di prevenzione e pertanto non sono disponibili dati per il confronto regionale e nazionale.I morti per incidenti stradali come dato grezzo sono stati 19 nell’anno 2005. Occorre per una valutazione della situazione in questo ambito poter disporre di altre informazioni che si affiancano a quella sintetica della semplice mortalità, come quelle contenute nella tabella seguente elaborata dalla UO di Epidemiologia della ASP partendo da dati ISTAT ufficiali.

Tabella 13 – Incidenti stradali nella provincia di Crotone (periodo 2002-2005)

Anno 2002 2003 2004 2005- Numero di incidenti 314 411 268 221- Numero di morti 19 11 13 19- Numero di feriti 539 671 480 371

- ^Tasso di incidentualità181,6

238,0 155,0

128,1

- ^Tasso di mortalità 11,0 6,4 7,5 11,0

- ^Tasso di ferimento311,8

388,5 277,7

215,1

- ^ x 100.000 Abitanti residenti (n. medio/anno)

Anno 2004 2005var. %

- Incidenti mortali 11 14 +27,3



- Numero di morti 13 19 +46,2- Numero di feriti 15 9 -40,0

Il quadro più complessivo ci permette di concludere che pur se nel trend annuale il numero di incidenti stradali è diminuito, negli ultimi due anni (2004 e 2005) di cui si dispongono i dati, è aumentato sia il numero dei morti che degli incidenti mortali, mostrando a nostro parere un peggioramento della situazione. Lo studio dei dati disponibili circa gli infortuni sul lavoro accaduti e denunciati all’INAIL mostrano che nel periodo 2002-2005 gli infortuni sul lavoro in provincia di Crotone sono rimasti, nel complesso, stabili (+ 2,7% nel 2003, - 3,8% nel 2004; + 1,5% nel 2005); le tabelle che seguono illustrano il dato assoluto e l’incidenza degli infortuni mortali verificatisi così come può essere desunto dalle pubblicazioni dell’Ente assicuratore (INAIL).

Tabella 14 - Infortuni sul lavoro avvenuti nel periodo 2002 – 2005 Anno 2002 2003 2004 2005CROTONE 1.071 1.100 1.037 1.053CALABRIA 15.003 14.454 14.527 14.791ITALIA 992.656 977.310 966.729 939.956

Tabella 15 - Infortuni mortali sul lavoro avvenuti nel periodo 2002 - 2005

Anno 2002 2003 2004 2005

CROTONE 5 1 2 2

CALABRIA 44 44 45 41

ITALIA 1.481 1.430 1.328 1.255

Per una migliore analisi delle condizioni di lavoro e dei rischi di infortunio sui luoghi di lavoro tuttavia l’analisi dovrebbe essere condotta su dati che tengano conto della tipologia delle attività produttive dove l’infortunio è accaduto e rapportati alla occupazione della popolazione.Della stessa fonte INAIL sono le informazioni sulle malattie professionali denunciate. Nella tabella sono riportati i dati degli ultimi quattro anni.

Tabella 16 - Malattie professionali denunciate (periodo 2002-2005)

Anno 2002 2003 2004 2005-

-

CROTONE 68 55 72 85-

CALABRIA 422 387 478 532 -



ITALIA 25.454 23.827 24.997 24.853-

Non abbiamo a disposizione elaborazioni per settore ed il confronto con la popolazione occupata; pertanto non possiamo fare paragoni con la Calabria in generale e con la situazione nazionale.Quello che si può affermare è che l’andamento annuale vede una riduzione dal 2002 al 2003 per poi riprendere con incremento costante negli anni successivi.I dati sulla diffusione (incidenza e prevalenza) della tubercolosi nella nostra provincia non sono disponibili in maniera sistematica ed esaustiva, limitandosi a coloro che percepiscono indennità economiche ed al numero di ricoveri ospedalieri per casi acuti. A nostro parere queste informazioni non sono significative per poter esprimere indicatori confrontabili con quelli internazionali riportati. Non sono disponibili neppure dati significati sulla incidenza della tubercolosi negli immigrati o nei soggetti che soggiornano nel campo di accoglienza.La disponibilità futura di questo dato ci permetterà. di colmare una lacuna sulle condizioni di salute della popolazione legate alle condizioni di vita di cui la tubercolosi è un indicatore. Come ben si conosce infatti, al di fuori di condizioni patologiche particolari quali le immunodeficienze, la Tubercolosi è una malattia che ricompare nei soggetti denutriti e che vivono in ambienti malsani, umidi e sovraffollati.Questo indicatore è di notevole utilità per i motivi sopraddetti se disponibile riferito alla popolazione immigrata od ai residenti immigrati confinati nei campi di accoglienza.Non abbiamo in questo momento indicatori che ci diano un quadro delle condizioni di salute della popolazione immigrata accolta nel campo di prima accoglienza (CPA), se non a partenza dalle prestazioni sanitarie erogate presso il Presidio ospedaliero. Altro indicatore di interesse per i soggetti “confinati”, comprendendo quindi oltre al CPA anche il Carcere ed i campi nomadi, è la diffusione di malattie contagiose quali la scabbia e lo stato nutrizionale.La difficoltà nella raccolta di questi dati fa sì che non siano disponibili.Sempre per la fascia adulta della popolazione, di rilievo appaiono i dati di tutela della salute delle donne in gravidanza. Sia dai dati di mortalità del 2002 già analizzati che dai dati disponibili direttamente dal sistema ospedaliero regionale riferiti al 2005 non risultano decessi in gravidanza, parto o puerperio.Non sono disponibili tuttavia dati che indicano la reale presa in carico delle donne gravide nel corso della gravidanza (2 controlli ostetrici almeno come previsto dalla normativa).Nel 2004 i parti di residenti nella provincia di Crotone sono stati 2157, di cui 1600 nelle strutture ASL di residenza (ospedali pubblici + privato accreditato), 80 fuori regione e non si sono verificati decessi di gravide.

Fascia di età oltre i 65 anni: grande interesse oggi è rivolto a questa fascia di età che viene ulteriormente suddivisa fra coloro che hanno più di 75 anni ed ancora coloro che hanno più di 85 anni (1,2% della popolazione crotonese, pari a 2284 persone). Inoltre, una distinzione viene fatta fra coloro che sono inseriti in un nucleo familiare od assistenziale e fra coloro che vivono soli. Questo ad indicare immediatamente come in questa fascia l’età da sola non basta ad indicare elementi di precarietà per la salute. All’interno di quella che una volta era definita la “terza età” oggi è stata individuata una “quarta età”, e fra gli “anziani” sono stati individuati i “grandi vecchi”, ed ancora distinguiamo gli anziani dai



“pazienti geriatrici” questi ultimi già malati e bisognosi di assistenza sanitaria, i disabili e negli ultimi tempi, gli “anziani fragili” ossia coloro che non sono ammalati, che stanno bene, che sono autonomi ancora ma che “presentano alcune condizioni” che “in particolari situazioni” possono farli immediatamente “cadere” in condizioni di malattia e persistente disabilità. E’ ad essi che oggi è rivolta con particolare attenzione l’attività di prevenzione al fine di individuare e prevenire quelle situazioni che trasformano un anziano in buona salute in un anziano ammalato e successivamente disabile. Una malattia influenzale diventa pertanto la porta d’ingresso di una grave polmonite; un colpo di calore causa una grave disidratazione fino al collasso cardiocircolatorio, una caduta accidentale per la non elasticità delle articolazioni può causare una frattura di femore o di spalla, l’ospedalizzazione, la conseguente immobilizzazione anche per lunghi periodi ed a volte anche una depressione conseguente, il difficile recupero della propria autonomia di movimento: una condizione di dipendenza che sempre più conduce ad una riduzione del movimento che a sua volta aumenta la condizione di dipendenza……. Da un evento che verificandosi in età giovanile si risolverebbe nell’arco di due settimane, nell’anziano conduce ad una condizione di precarietà sanitaria e di definitiva dipendenza e disabilità.Sono pochi i programmi di promozione della salute per gli anziani. Ne esistono per coloro che sono già incanalati in alcune patologie: per gli infartuati, per i diabetici, ecc. Ma non esistono realmente programmi che conducano la persona che è in buona salute a mantenere stili di vita che favoriscano il tono muscolare, l’elasticità delle articolazioni, il peso corporeo nella norma, la pressione sanguigna nei livelli di normalità o ad individuare precocemente condizioni che possono portare alla disabilità. Tra questi ricordiamo che non esistono screening per la sordità o la diagnosi precoce di glaucoma o patologia retinica che possono portare alla cecità. Nel nostro sistema non abbiamo programmi di screening della popolazione per identificare i soggetti ipertesi; non si prevedono formazioni all’attività sportiva sistematica nell’anziano (a nostra conoscenza, solo la ASL di Verona ha introdotto di recente nelle attività che eroga proprio dei programmi di attività sportiva guidata da operatori sanitari per soggetti con ipertensione arteriosa in collaborazione con alcune palestre della città che hanno aderito ad un programma salute).Il nostro sistema sanitario è più orientato a sviluppare attività con grossa connotazione “medica”, “interventistica”, piuttosto che educativa e di promozione degli stili di comportamento.Pertanto per gli ultrasessantacinquenni ha trovato maggiore sviluppo il programma di vaccinazione contro l’influenza. I dati disponibili mostrano che nella ASP nel 2006 è stata raggiunta la copertura dell’83,6 % a fronte di uno standard del 75%.Altri dati relativi alla incidenza dei casi di Althzeimer e delle fratture di femore non sono purtroppo disponibili ma grandi indicazioni ci darebbero sia sulle condizioni di precarietà che sulle necessità in servizi mirati da erogare.Depressione e suicidi sono altri due elementi che analizzati per le fasce di popolazione considerate ci forniscono uno spaccato in merito alla salute mentale dei soggetti non psichiatrici. Purtroppo non disponiamo di dati sistematici sulla popolazione provinciale. Per i suicidi occorre comunque aggiungere che dalla percezione esistente non sembra essere una azione particolarmente diffusa.

2.4- Analisi della domanda sanitariaL’analisi delle condizioni di salute della popolazione è distinta dalla analisi della domanda sanitaria e non può essere da questa sostituita in quanto sappiamo che molti sono i fattori



che influenzano la domanda sanitario, non sempre le reali condizione di salute della popolazione.Nella parte introduttiva sono già stati messi in evidenza alcuni elementi macroscopici che individuano la popolazione di Crotone quale forte consumatrice di prestazioni sanitarie. In primo luogo l’elevato Tasso di ospedalizzazione che si eleva a 244,65 ricoveri ospedalieri ogni mille abitanti nel 2002-2004, molto al di sopra del 180 %° atteso; segue poi il forte consumo di prestazioni ambulatoriali con una media a residente di 15,4 a fronte delle 14 della media nazionale ed ancora la spesa farmaceutica pro-capite di 226,33 €.Nell’anno 2004, la popolazione della ex ASL 5 di Crotone ha “consumato” 48.390 ricoveri. Per l’anno 2007 i ricoveri attesi per la stessa popolazione sono 34.559, ossia 13.831 in meno.Per la nuova ASL Provinciale vanno sottratti circa 5000 ricoveri effettuati dall’ospedale di San Giovanni in Fiore che appartiene ormai alla ASP di Cosenza.La riduzione stimata discende dalla analisi della forte inappropriatezza del regime di erogazione delle prestazioni che vede ancora nella ASP una non completa attivazione dei ricoveri di Day surgery, un uso improprio del day-hospital per erogazione di prestazioni ambulatoriali, una scarsa diffusione della assistenza domiciliare.La riduzione del 25% dei ricoveri implica una azione forte ed efficace di riordino delle modalità di erogazione delle prestazioni da parte delle strutture a gestione diretta ma anche del privato accreditato convenzionato ed un forte controllo sulle prestazioni di ricovero erogate fuori ASP e fuori Regione.La mobilità passiva è infatti un fenomeno grave e preoccupante della ASP di Crotone ma della Regione Calabria in generale. Di tutti i ricoveri del 2004 il 20% è stato effettuato presso strutture extraregionali (cosiddette “fughe extraregionali”), il 17 % presso strutture regionali fuori ASL, il 30% dal privato accreditato che insiste sul territorio. Solo il 33% dei ricoveri effettuati è stato effettuato presso i due ospedali a gestione diretta di Crotone e San Giovanni in Fiore! La tabella sottostante indica i dati relativi agli anni 2004-2005 in valori assoluti. I dati riferibili al 2006 non sono ancora disponibili definitivamente, ma la mobilità infraregionale sembra sovrapponibile al 2005.

Tabella 16: mobilità passiva ex ASL 5 Crotone.

Il fenomeno delle “fughe” assume una dimensione importante se non drammatica se consideriamo che avviene non solo per patologie importanti non trattabili in loco, ma anche per casi clinici per i quali esistono negli ospedali locali le professionalità e le strutture adatte al trattamento.In genere la mobilità passiva per attività di media e bassa complessità costituisce un problema poiché mostra una mancata risposta delle strutture aziendali rispetto alle necessità sanitarie della propria popolazione residente e comporta costi privati per i pazienti (trasporti, albergo per i familiari, etc.).Per i casi riferibili all’anno 2004, la tabella sottostante riassume le classi di malattia per le quali si sono verificati le maggiori quantità di fughe.

ASL 5 Crotone Anno 2004 Anno 2005n.ricoveri val. economico n.ricoveri val.economico

Mobilità passiva infraregionale 10.290 21.685.145 9.797 21.272.204Mobilità passiva extraegionale 9.698 21.335.899 9.960 21.911.372Totale mobilità passiva 19.988 43.021.044 19.757 43.183.576



Tabella 17: Casi di ricovero ospedaliero trattati fuori ex ASL 5 nell’anno 2004. Sono illustrate le classi di malattia per le quali si è osservato il maggiore rapporto fra fughe e casi direttamente trattati nella ASL.

Si può osservare come le patologie neoplastiche rappresentino i casi che maggiormente si rivolgono fuori regione anche dal punto di vista della valorizzazione economica (oltre 4 milioni di euro), mentre per la malattie cardiocircolatorie lo stesso equivalente economico viene perso per pazienti trattati in strutture calabresi In assoluto tuttavia le malattie cardiocircolatorie hanno rappresentato per il 2004 i casi che maggiormente sono stati trattati extra Asl. Fra essi occorre ricordare che ricadono anche gli interventi di cardiochirurgia e di emodinamica per i quali l’ospedale di Crotone non è attrezzato.Di interesse anche osservare le forti fughe intraregionali per le malattie mentali (24 % della domanda di ricovero) a fronte di scarsa evasione extraregionale.Per le malattie dell’apparato muscoloscheletrico si osserva come le fughe intrerregionali ed extraregionali abbiano un valore economico superiore rispetto a quanto erogato in ASL indicando come si tratti di casi più complessi.Complessivamente ad ogni modo in tutte le classi sono compresi casi di alta complessità ma anche di grado medio e basso. Inoltre, occorre aggiungere come anche nelle fughe siano inclusi ricoveri inappropriati in particolare fra le malattie cardiocircolatorie e quelle dell’apparato digerente.Una analisi a parte meritano i ricoveri di urologia dove la degenza è assicurata dal solo privato accreditato ma dove anche in questo caso il 40% dei pazienti viene trattato fuori ASL (25% fuori regione), confermando un andamento come per i settori in cui esiste anche l’offerta pubblica.Nell’ambito delle prestazioni ambulatoriali, i dati esistenti sono riferiti a quanto erogato all’interno della ASL Magna Grecia e ci indicano una domanda di prestazioni di laboratori analisi di 1.737.348, di visite di specialistica ambulatoriale pari a 560.051, di prestazioni di radiologia pari a 117.825, di 117.997 prestazioni odontoiatriche e di 406.205 prestazioni di riabilitazione.Inoltre, i pazienti presi in carico in assistenza domiciliare nel corso dell’anno 2006 sono stati 350 su tutto il territorio.Su tutte le prestazioni elencate non esiste alcun controllo in merito alla appropriatezza ed alla regolarità di erogazione delle prestazioni.

Classi di Malattia Mobilità infraregionale Mobilità extraregionale Totale domandan.ricov. val. economico n.ricov. val.economico n.ricov. val.economico

Neoplasie 741 2.200.000,00 1076 4.462.000,00 3323 9.422.000,00% sul totale domanda 22 23 32 47

Endocrine, metaboliche,immunitarie 198 351.050,00 337 603.962,00 1628 2.738.991,00% sul totale domanda 12 13 21 22

Mentali 258 1.447.039,00 126 245.791,00 1085 3.404.069,00% sul totale domanda 24 43 12 7

Cardiocircolatorie 1254 4.267.676,00 888 3.312.678,00 6384 11.848.030,00% sul totale domanda 20 36 14 28

Muscolo scheletrico conettivo 347 1.040.646,00 470 1.742.935,00 2058 4.956.753,00% sul totale domanda 17 21 23 35

Apparato digerente 924 1.656.271,00 538 1.316.164,00 5073 8.366.043,00% sul totale domanda 18 20 11 16

Apparato urogenitale 618 948.096,00 443 1.302.941,00 4042 7.324.596,00% sul totale domanda 15 13 11 18

Apparato urinario 169 374.360,00 209 1.004.312,00 1164 3.067.367,00% sul totale domanda 15 12 18 33



Non esiste inoltre alcun sistema che permetta di analizzare il consumo di prestazioni o di farmaci per patologia e per paziente o per medico prescrittore.

2.5– Analisi dell’offerta sanitaria dell’ASP di CrotoneAffronteremo questo capitolo da tre punti di vista diversi:

a. dalla descrizione delle strutture fisiche ed organizzative esistenti sul territorio della ASP

b. dalla descrizione delle risorse umane che operano sul territorioc. dalle tecnologie presentid. dal soddisfacimento dei Livelli essenziali di assistenza

a – L’ASP Magna Grecia di Crotone ha sul proprio territorio un ospedale a gestione diretta, 6 strutture ospedaliere private accreditate per un’offerta complessiva di 890 posti letto, di cui 419 pubblici e 471 del privato accreditato ed un’offerta di posti letto complessivi per abitanti di 5,09%°, al di sopra della media calabrese che è del 4,55% e molto al di sopra degli standard nazionali del 4,4%°. Sul territorio insistono 3 strutture poliambulatoriali a gestione diretta, tutte con la presenza di radiologia diagnostica e laboratorio analisi. Sono poi presenti 3 Centri di Salute Mentale oltre ad una struttura di diagnosi e cura situata dentro l’ospedale, una sede del Sert, servizio per le dipendenze, 3 sedi di consultorio familiare. Sempre sul territorio sono dislocati il servizio di fisioterapia che è solo ambulatoriale, le sedi delle attività di prevenzione, le sedi delle attività distrettuali nonché alcuni uffici amministrativi, il tutto per complessivamente 18 strutture fisiche nella sola città di Crotone ed altrettante distribuite nei vari comuni della provincia dove si erogano attività.I laboratori di analisi chimico cliniche privati accreditati sono 18, gli studi radiologici sono 6, i centri di fisioterapia e riabilitazione sono 5, gli studi odontoiatrici sono sono 9.Fra le cliniche con degenza accreditate due sono monospecialistiche per attività di riabilitazione ospedaliera e maxillo – facciale ed in una terza viene erogata tutta l’attività urologia di degenza della ASP.Queste scelte, effettuate dalle precedenti amministrazioni hanno portato ad una completa dismissione della attività sopra citate in ambito ospedaliero pubblico.Sul territorio insistono anche 12 Residenze Sanitarie Assistite (RSA) di cui 3 per assistiti con problemi di salute mentale. Mancano completamente nel settore Salute Mentale le case alloggio e le case famiglia, nonché i centri di salute mentale aperti sulle 24 ore.Sono presenti invece associazioni di volontariato e cooperative che gesticono comunità assistenziali soprattutto in ambito di presa in carico delle dipendenze.In ambito ospedaliero pubblico, sono offerte tutte le specialità di base e tutte con degenza secondo i documenti ufficiali e le autorizzazioni regionali nonché i documenti di programmazione annuali regolarmente prodotti dalla ex ASL 5. L’ospedale di Crotone disporrebbe anche di 16 posti letto per l’Urologia, in realtà tutti attivati presso il privato accreditato.Disporrebbe inoltre di 150 posti letto di Lungodenza Ospedaliera, di 20 di Chirurgia d’Urgenza, di 8 di Ematologia, di 10 di Pneuomologia e di 17 dedicati di Neurologia, nessuno di questi mai attivati.L’oncologia è attiva con soli posti letto di Day Hospital e la medicina D’Urgenza con 1/3 dei posti letto previsti.Risulta evidente da questa descrizione come l’offerta di servizi ospedalieri “sulla carta” sia molto diversa da quella effettivamente esistente. In ogni casi le prestazioni sanitarie di



ricovero per le specialistiche citate vengono garantite dalle altre strutture di degenza esistenti.Questo determina però una non chiarezza nell’ambito delle competenze e delle responsabilità ed a nostro parere il rischio di uno scadente servizio erogato.Dal punto di vista organizzativo, nell’introduzione già si è detto della frammentazione delle responsabilità che si evince dalla grande presenza di strutture con autonomia professionale o gestionale.La tabella sottostante riassume i livelli di organizzazione sia ospedalieri che territoriali: il numero delle strutture semplici può essere sottostimato in quanto costruito a partire dai criteri dichiarati e dai documenti disponibili alla Direzione Strategica.

Tabella 18: livelli organizzativi e relative strutture con autonomia gestionale o professionale della ASP Magna Grecia di Crotone.

Già dalla descrizione della modalità di ricostruzione di detta tabella si evince il forte grado di disordine che esiste in questo ambito soprattutto per il livello di interazione fra strutture complesse e strutture semplici dipartimentali. Senza dilungarci oltre, ci preme solo sottolineare che la definizione delle strutture semplice è stata utilizzata nella pregressa ASL 5 non come strumento organizzativo ma come mero strumento di attribuzione delle posizioni (e di retribuzione) alla dirigenza peraltro con una interpretazione a nostro avviso arretrata delle norme contrattuali, attribuendo posizione di inferiorità ordinamentale agli incarichi professionali rispetto all’incarico di struttura semplice. Tutto questo ha portato ad un fiorire di incarichi di strutture semplici svuotati del loro significato di gestione di risorse ed attribuiti a professionisti gestori di sé stessi. Del resto gli incarichi di direzione di struttura sono in totale 284 a fronte di un numero di 410 dirigenti, mostrando come questa pletora non abbia alcun valore organizzativo ed, al contrario, porta alla creazione di un caos gestionale che si ripercuote sulla qualità delle prestazioni erogate.

B – Le risorse umane che operano all’interno della ASL rappresentano poco meno dell’1 % della popolazione locale e si può presumere che ogni famiglia abbia almeno un dipendente ASP.

Dipartimenti N° Unità operative complesse N° di strutture semplicio semplici dipartimentale intraunità operativa complessa

Emergenza Urgenza 3 10Chirurgico 4 20Medicina e specialità mediche 17 59Servizi ospedalieri + direzione di presidio 10 38Materno infantile 3 10

Salute mentale 4 11Prevenzione 7 21Cure primarie 4 23

Socio Assistenziale 1Programm.Ospedaliera 2 6Farmaceutico 3 9Amministrativo 5 14

Totale 63 221



Ad ogni modo, degli attuale 1660 dipendenti, circa 300 sono medici e veterinari, una cinquantina appartenenti alla dirigenza sanitaria non medica, circa 250 personale tecnico, 700 personale di assistenza infermieristica ed i restanti 260 a personale amministrativo. Quest’ultimo rappresenta il 15,6% del totale dei dipendenti, ben oltre il 10% considerato massimo accettabile.Ad ogni modo, a fianco dei medici dipendenti operano anche 146 medici convenzionati quali medici di medicina generale e 26 pediatri di libera scelta.Inoltre la ASL garantisce i servizi di continuità assistenziale con i medici di Guardia Medica.Con tutti i professionisti elencati l’offerta sanitaria viene garantita per l’Urgenza ed Emergenza sulle 24 ore ed in maniera coordinata e programmata per la medicina specialistica, con le sole esclusioni dell’alta specialità (cardiochirurgia, neurochirurgia, trapianti,), della radioterapia e della chirurgia plastica

c – L’offerta tecnologica presente sul territorio della ASP è a nostro parere soddisfacente se si esclude il completamento del percorso oncologico per la mancanza di apparecchiature per Radioterapia. A nostro parere questo è l’unico effettivo anello mancante che potrebbe essere attivabile ed indispensabile sul territorio. Risulteranno utili sicuramente anche la camera iperbarica e l’emodinamica, ma queste ultime a corollario la prima del completamento assistenziale di casi non frequenti, la seconda ad ampliamento di prestazioni erogate in un percorso che non sarà mai completo a Crotone per la mancanza della Cardiochirurgia. Occorre infatti ricordare che trattasi di Azienda Sanitaria Provinciale al cui interno insiste un ospedale provinciale ma non con alta specialità. Il privato accreditato offre invece all’interno di una delle proprie strutture un ospedale ad alta specialità per la riabilitazione ospedaliera con attrezzato un “centro per il risveglio”.Le restanti strutture private e l’ospedale pubblico esistente nonché le strutture territoriali, risultano a nostro parere correttamente attrezzate per le attività che sono chiamate a svolgere, offrendo come grandi attrezzature 3 RMN e 4 TC, comprese quelle pubbliche.Per quanto riguarda le strutture pubbliche, una osservazione generale che si più fare è sicuramente che le acquisizioni sono state fatte “a macchia di leopardo” generando malumori diffusi dovuti anche al fatto che spesso si confonde il piano “attrezzature sanitarie” con il più vasto degli strumenti ad uso quotidiano (esempio ferri chirurgici) e degli arredi (letti ospedalieri fatiscenti ed arredi in generale).Tuttavia, rimando nell’ambito della tecnologia sanitaria occorre rilevare la presenza di una RMN di ultima generazione e di una TC multislides 1,5, la presenza di 30 apparecchi ecografici di cui 11 di recentissima acquisizione, quattro apparecchi per radiologia tradizionali di cui 2 acquistati lo scorso anno, rendono il parco macchine non obsoleto. Piuttosto occorre continuare nel processo di digitalizzazione e di messa in rete delle apparecchiature nonché i collegamenti in teleradiologia.Un ulteriore potenziamento tecnologico è stata l’installazione del telecomandato nel pronto soccorso del presidio ospedaliero ed il cambio della TAC della Medicina nucleare.Rimangono invece obsoleti i tre mammografi oggi esistenti. Inoltre, sono state dotate di defibrillatori semiautomatici tutte le strutture anche territoriali secondo quanto previsto dalla legge e sostituiti quelli manuali in rianimazione e cardiologia.Sempre in rianimazione sono stati rinnovati i cinque posti/colonne letto.



Il blocco operatorio consiste in cinque sale, di cui l’ultima è stata lo scorso anno completata ed attualmente è funzionante. In esso si effettuano anche interventi in laparoscopia per chirurgia generale, ortopedia e ginecologia ostetricia.Le specialistiche di otorinolaringoiatria, audiologia, oculistica, endoscopia digestiva sono dotate di strumentazione recentemente acquisita e ben funzionante, comprese le apparecchiature laser e la capsula endoluminale per la scopia dell’intestino tenue!Curiosamente carente (ma già in programma di acquisto) il “contropulsatore” che dovrebbe essere indispensabile in una cardiologia con unità coronaria; presenti invece le apparecchiature per lo svolgimento di attività di elettrostimolazione.L’ASP è inoltre dotata di un laboratorio di Medicina Trasfusionale e di uno di Anatomia Patologica attrezzati ed in grado di svolgere tutte le attività di competenza, compresa la biologia molecolare. Meno sviluppato, ma per competenze professionali il laboratorio di Analisi chimico cliniche dove debole se non inesistente è lo sviluppo della microbiologia. Non di competenza invece è la presenza di un laboratorio di virologia, per cui parte dell’attività sierologie che può essere sviluppata è garantita dagli altri laboratori e per le restanti attività specifiche si provvede all’invio presso laboratori specializzati della Università di Catanzaro o dell’Istituto superiore di sanità.Sul territorio, gli investimenti più recenti hanno portato alla messa a punto di un servizio di odontoiatria sufficientemente commisurato al fabbisogno. Insistono inoltre sempre sul territorio tre servizi di cardiologia dotati delle attrezzature necessarie territoriali.Qualche carenza strumentale la si rileva invece per le attività di neurologia dove è ormai cronica la difficoltà di utilizzo di elettromiografi e di elettroencefalografi. Al di là delle particolarità, un continuo intervento di ricambio della strumentazione esistente e messa in funzione di quella acquisita e mai fatta funzionare (vedi strumenti per la neuropsichiatria infantile, ancora inutilizzati o del mammografo su camper di recente utilizzo per gli screening), di una completa dotazione degli ambulatori esterni di strumentazioni spicciole a completamente delle attività da svolgersi, si ritiene che il “parco macchine” sia sufficiente allo svolgimento delle attività previste.

D – l’analisi dell’offerta sanitaria a partire dal soddisfacimento dei livelli di assistenza risulta essere complessa ma ha il vantaggi di posizionarci in confronto al livello nazionale e regionale.Del resto si avvicina molto all’analisi dei bisogni effettuata a partire dagli indicatori di salute e di esposizione al rischio di malattia che abbiamo affrontato nel capitolo dedicato.

Prevenzione collettiva. Già si è indicato nella introduzione come risulti non soddisfacente i livelli essenziali l’attività svolta in questo campo.Del resto, anche l’organizzazione esistente indica il poco interesse che veniva attribuito a questo livello, dove strutture complesse sono solo quelle per la sanità veterinaria (3) e quella di recente istituzione della medicina legale. La struttura per la tutela della salute nei luoghi di lavoro è una struttura semplice. L’Igiene e sanità pubblica che altrove è la struttura principe della prevenzione qui continua ad essere frammentata in molteplici strutture semplici.Ma al di là degli aspetti organizzativi, occorre rimarcare come non esista a sufficienza una attività sistematica di prevenzione collettiva. Il “modus operandi” è ancora a domanda, privo di qualsiasi forma di programmazione degli interventi ed ancor meno di una visione



territoriale complessiva del fabbisogno. Si rincorrono i problemi quando si presentano e non esistono forme di collaborazione fra strutture dello stesso dipartimento, ancor meno con quelle al di fuori. Si è ancora prevalentemente orientati ad effettuare una vigilanza “punitiva” e non una vigilanza propositiva ed educativa!Si è lontani dalla modalità di lavoro “per gruppi”, dallo sviluppare funzioni a supporto delle attività strategiche (analisi dei bisogni, prevenzione attraverso la comunicazione e l’informazione, gestione del rischio in generale e clinico in particolare, sviluppo di competenze di analisi della qualità delle prestazioni). Ci si focalizza su specifiche prestazioni di settore perdendo di vista il contesto.Il dipartimento della prevenzione in tutte le sue componenti non ha ancora ottemperato alla necessità di dichiarare sistematicamente quali e quante sono le prestazioni che vengono dallo stesso erogate.Ed ecco quindi le difficoltà nel conoscere cosa si fa, come, quando e perché, ed ecco il non ottemperare alle prestazioni obbligatorie per questo livello (eradicazione della brucellosi, copertura vaccinale in età infantile, sorveglianza delle malattie infettive e diffusive) oltre alla non attivazione in maniera autonoma di attività di importanza strategica per la salute quali gli screening dei tumori laddove esistenti (mammella, cervice uterina, colon retto), i progetti regionali specifici per la prevenzione degli incidenti stradali, degli incidenti domestici, degli incidenti sul lavoro, delle malattie cardiovascolari, dell’obesità infantile e del diabete, della sicurezza alimentare nonché quelli aziendali di prevenzione del bullismo nelle scuole, di prevenzione dell’abuso di alcool nei giovani e dei comportamenti sessuali a rischio di infezione e gravidanze indesiderate.L’autonomia propositiva ma anche operativa in questo livello assistenziale tarda a farsi avanti!

Assistenza territorialeQuesto livello di assistenza si sviluppa a livello distrettuale; include le attività di assistenza sanitaria di base, di specialistica ambulatoriale, di tutela della famiglia, delle donne, infanzia ed adolescenza, assistenza agli immigrati, di tutela degli anziani e dei disabili, di neuropsichiatria infantile, di assistenza sociale, di assistenza farmaceutica territoriale. Comprende anche la tutela della salute mentale degli adulti che, come vedremo dal punto di vista organizzativo la Regione Calabria situa come dipartimento a sé stante.Anche per questo livello consideriamo la modalità di erogazione dei servizi frammentaria, disomogenea sul territorio, prevalentemente orientata alla città di Crotone ed ai grossi centri abitati, con poco o nessun coordinamento che tenga conto del bisogno dei cittadini.Occorre rilevare che ognuno dei 27 paesi ha sul proprio territorio una struttura deputata alla erogazione di prestazioni sanitarie, tra cui la guardia medica notturna e festiva con una proporzione di medici della continuità assistenziale di 1 ogni 1500 abitanti a fronte dello standard calabrese di 1/3000 e di quello nazionale di 1/5000! E’ sufficiente il considerare il territorio molto disperso e con problemi di comunicazioni stradali per giustificare tutto ciò?Sul territorio abbiamo assegnazioni di orari di specialistica ambulatoriale che nella postazione coincidono prevalentemente con il luogo di abitazione del medico. Ed anche l’assegnazione di nuove ore spesso è apparsa scevra quantomeno da una analisi sommaria delle liste d’attesa!!Soddisfacente appare la copertura dei medici di medicina generale mentre comincia a farsi strada la carenza di pediatri territoriali.



Il territorio provinciale presenta ancora due grossi punti critici dal punto di vista garanzia qualità delle prestazioni /costo di gestione. Essi sono la presenza sul territorio ancora di due laboratori analisi e di tre strutture di radiologia tradizionale. La forte opposizione dei sindaci e delle popolazioni locali alla chiusura di queste strutture fa sì che il loro mantenimento sia fonte di gravi disequilibri ma anche di difficoltà organizzative inerenti le carenze di personale.Si confonde ancora l’accessibilità ai servizi (possibilità di eseguire il prelievo in loco) con l’esecuzione delle prestazioni. Ma per un discorso più completo, qui andrebbe aggiunta la valutazione del forte tasso di disoccupazione esistente nel territorio e del ruolo di “ammortizzatore sociale” che la ASP continua a svolgere!L’assistenza domiciliare integrata trova il suo maggiore sviluppo nella presa in carico dei pazienti oncologici, geriatrici e di qualche paziente pediatrico con patologie degenerative.In aumento rispetto all’anno precedente è il numero complessivo dei pazienti presi in carico (350) e l’estensione anche sul territorio del comune di Crotone della presa in carico domiciliare dei pazienti con terapia cronica con ossigeno liquido (home care pneumologica).L’assistenza domiciliare ai pazienti terminali è in corso di sviluppo attraverso l’attivazione del Progetto regionale per le Cure palliative e del Gruppo per la Nutrizione artificiale domiciliare.Resta invece non attivato perché non formalmente previsto l’Hospice.Le maggiori carenze in ambito territoriale le riscontriamo nel settore tutela della famiglia, donne, infanzia ed adolescenza dove i consultori effettivi esistenti sono a Crotone 1 su 60000 abitanti (standard 1 ogni 20000) ed uno in periferia. Altri due periferici non svolgono vera e propria attività consultoriale, ma prevalentemente ambulatoriale ginecologica e la zona sud della provincia e completamente sprovvista di consultori. Lo stesso dicasi per la neuropsichiatria infantile dove esiste solo la sede in Crotone e solo sporadica attività ambulatoriale in alcune periferie, svolta da medici non coordinati con il centro. Le emergenti problematiche quali l’autismo e quelle riferibili all’adolescenza come i Disturbi del comportamento alimentare trovano oggi una risposta puntiforme al problema e non una copertura sistematica del territorio sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Anche il SERT ha una sola collocazione sul territorio del capoluogo. L’attività svolta è sostanzialmente di sola assistenza ai tossicodipendenti. L’assistenza ad altre forme di dipendenza è svolta in maniera sporadica. Inesistenti sono i programmi volti alla prevenzione su larga scala della dipendenza. Come si vedrà, quelli attivati sono stati su input della direzione strategica. Il Sert svolge sotto forma di assistenza ambulatoriale, l’assistenza ai carcerati per le problematiche della dipendenza.All’assistenza territoriale confluisce anche l’assistenza ai carcerati ed agli immigrati residenti nei CPA, ma non esistono nella ASP programmi specifici di prevenzione, limitandosi l’intervento alla cura dei casi acuti.Il livello di diffusione delle Residenza sanitarie assistite è soddisfacente e soddisfa il fabbisogno individuato. Il coordinamento delle attività di assistenza socio-sanitaria pur esistente risulta ancora debole e poco evoluto verso i processi di presa in carico complessiva dell’utente (percorso assistenziale). Anche qui si lavora a compartimenti stagni, con difficoltà nella comunicazione fra servizi interni ed anche fra servizi esterni alla ASL (Comune, provincia, privato accreditato). Pur esistendo momenti di coordinamento, ogni istituzione tende ad operare singolarmente. Uno stimolo alla presa in carico coordinata deriva dai costanti programmi di sorveglianza degli anziani fragili nei momenti



di picchi climatici di caldo eccessivo che obbliga le istituzioni citate ad una attività coordinata.

Rimane embrionale lo sviluppo sul territorio della tutela della salute mentale e del dipartimento in generale. Pur esistendo una struttura di ricovero e cura e negli ex- tre distretti i Centri di Salute Mentale, il funzionamento non è sinergico e quello che viene offerto è generalmente un trattamento di tipo ambulatoriale (in alcuni CSM esiste anche una “lista d’attesa”). Questo livello è ancora poco soddisfatto anche per la persistente commistione di attività territoriali all’interno della struttura di ricovero e per una non garanzia della presa in carico sulle 24 dei pazienti con problematiche di salute mentale. (Con esclusione da quanto detto dei pazienti assoggettati a trattamento sanitario obbligatorio).L’offerta assistenziale inoltre soprattutto a livello di ricovero ospedaliero è ancora di tipo coercitivo essendo facilmente praticata la contenzione fisica dei pazienti e l’isolamento della struttura di degenza dal resto dello stabilimento ospedaliero (“reparto a porte chiuse”). Il cammino verso lo sviluppo dei progetti obiettivo nazionali già intrapresi da oltre rentenni in altri ambiti territoriali sembra qui ancora distante e necessita di uno sforzo di implementazione consistente. Dell’assistenza farmaceutica, si è già accennato nell’introduzione che la spesa pro-capite per il 2006 è stata di 226,33€ mentre la spesa complessiva della farmaceutica in convenzione è stata di 45.344.000 con un aumento dell’11,50%;Negli anni precedenti la spesa farmaceutica stava “galoppando” nell’ASL Magna Grecia di Crotone in termini di aumento percentuale: dopo l’abolizione del ticket nel settembre 2005, l’aumento è arrivato a dicembre 2005 al 60% rispetto allo stesso periodo 2004! Reintroducendo da subito una serie di controlli e dopo una serie di incontri sistematici con i prescrittori (tra cui un convegno a inizio 2006 per la presentazione del manuale sulla nuova ricetta unificata realizzato dall’ASL Magna Grecia e diffusa e tutti i medici convenzionati e dipendenti) si è verificato una inversione di tendenza. Mentre appunto si riduce il valore assoluto degli scostamenti notevolmente dal 60% di dicembre 2005, nei primi 8 mesi dell’anno 2006 l’ASL si attesta sul +20% , successivamente ridimensionato nei 4 mesi finali per un’inversione di tendenza che, con una stabilizzazione su circa il -7%, ha permesso di raggiungere il già citato +11,50%. La Direzione Strategica ha attivato una collaborazione con i NAS di Cosenza per verificare l’ipotesi di reati di danno allo Stato, visto il notevole aumento della spesa a fine 2005.

Ciò premesso, è appena il caso di rilevare che il trend positivo dei primi 8 mesi, come per gli ultimi 4 mesi dell’anno 2005, deriva esclusivamente dalle manovre regionali di abolizione della quota di partecipazione da parte degli Assistiti adottate nel settembre 2005, per cui, quando nello stesso mese del 2006 si è potuto operare confronto tra dati omogenei per parità di condizioni (assenza del ticket) , si è di nuovo assistito ad una contrazione della spesa farmaceutica. D’altra parte, tale andamento negativo, rispetto ai dati omogenei dei primi 4 mesi del 2006, lo si è potuto constatare nei primi 3 mesi del 2007, nei quali, appunto, si è assistito ad una diminuzione del -3,82%.

In ogni caso bisogna evidenziare che per il 2006 la spesa farmaceutica netta di € 226,33 pro capite per gli assistiti dell’ASL Magna Grecia, come risulta dai dati regionali, è la più



virtuosa della Regione, inferiore di quasi € 10 alla seconda classificata (Catanzaro con € 235,95) e del 10% rispetto al dato medio regionale (252,68) e ben lontano dai € 289,83 di Reggio Calabria.Come già in precedenza detto, non esistono dati sulla tipologia di consumi farmaceutici per classi o per prescrittore o per paziente e quindi l’analisi deve limitarsi ai dati di spesa.Va aggiunto che allo stato attuale non è attiva la modalità di distribuzione alla dimissione dei farmaci ai pazienti ricoverati.

Assistenza ospedaliera. Dell’eccesso di ricoveri e dei ricoveri erogati fuori ASP si è già detto nel paragrafo della domanda sanitaria e ad esso si rimanda. Per la tipologia di assistenza ospedaliera offerta, essa comprende tutte le specialità con esclusione della Alta specialità di cardiochirgia, neurochirurgia e trapianti e delle specialità di radioterapia, chirurgia plastica e ricostruttiva. Oltre alle specialità di base, nella ASP sono offerte anche specialità a valenza regionale, quali audiologia, malattie infettive (escluso microbiologia e virologia).Un cenno a parte necessita la valutazione se attivare o meno una neuropsichiatria ospedaliera, poiché il Piano Sanitario Regionale in corso di discussione ne prevede una sola a livello regionale e sicuramente non a Crotone.Come già detto in precedenza esiste una struttura del privato accreditato che eroga alta specialità nel settore della riabilitazione ospedaliera con un centro del risveglio.L’integrazione pubblico-privato permette di garantire le prestazioni indicate e l’erogazione di ricoveri specialistici in strutture di medicina e chirurgia generale permettono di supplire alla non attivazione di alcune degenze specialistiche.Nel complesso quindi le strutture esistenti nella ASP sono in grado di erogare tutte le prestazioni necessarie nella tipologia di ospedali prevista . Pertanto la causa della mobilità passiva descritta in precedenza non può essere addebitata alla mancanza di tipologia di prestazioni erogate, tipologia per la quale la ASP è completamente dotata.

2.6 - Gli indirizzi regionali

Lo scenario nazionale: federalismo e sanità L’applicazione delle modifiche al titolo quinto della Costituzione ha portato alla piena responsabilizzazione delle regioni nelle materie sanitarie. Allo stato nazionale restano infatti attribuite le competenze relative alla determinazione ed al controllo sulla erogazione dei livelli essenziali di assistenza.La responsabilità regionale si estrinseca in due versanti fondamentali: nel compito di assicurare i livelli di assistenza ai propri cittadini e nella piena responsabilità finanziaria. Intorno a tali argomenti il ruolo della Conferenza Stato-regioni è di primaria rilevanza, quale ambito di concertazione e di negoziazione interistituzionale. Tale organismo, che si riunisce con periodicità sempre più frequente e su materie sempre più ampie, è il luogo ove vengono sottoscritti accordi e patti fondamentali, affidati a strumenti e a tavoli di monitoraggio e valutazione pressoché permanenti. A proposito degli strumenti pattizi sottoscritti, grande rilievo riveste l’accordo del 3 agosto 2000, che inaugura il cosiddetto “patto di stabilità”, integrato e modificato con l’accordo dell’8 agosto 2001 e rinegoziato con l’accordo del 23 marzo 2005. Il 28 settembre 2006 lo



Stato e le regioni hanno sottoscritto il nuovo “Patto per la salute”, riferito al triennio 2007-2009 nel quadro di un rinnovato patto di stabilità interno. Tutti questi accordi sono basati sull’assunzione della piena responsabilità finanziaria delle regioni nella garanzia dei livelli essenziali di assistenza e nel rispetto del quadro di risorse disponibili; ciò significa che la violazione dei vincoli finanziari determina conseguenze rilevanti: in primis l’obbligo di provvedere con proprie risorse alla copertura dei disavanzi. Il nuovo Patto per la salute è di particolare importanza poiché individua risorse certe per il triennio di riferimento ed attribuisce alle singole regioni l’obbligo di un’accurata pianificazione delle proprie attività, in relazione ai fondi assegnati. Il patto inoltre attribuisce un ruolo di grande importanza al tavolo di monitoraggio in materia di controllo dell’andamento dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza e di tutela dell’equilibrio finanziario del sistema. Fondamentale ai fini di un processo efficace di razionalizzazione della spesa, che non deve incidere sull’offerta di servizi, da ampliare e migliorare, è il contenimento dei costi organizzativi e gestionali. In tale direzione, occorre intervenire in maniera decisiva, attraverso scelte coraggiose, quali, ad esempio, la riduzione del numero delle Aziende e la centralizzazione degli acquisti, che trovano fondamento anche in ragioni di appropriatezza organizzativa e al tempo stesso non possono che portare alla riduzione degli oneri non direttamente collegati alla produzione di servizi sanitari.

Il piano sanitario regionale Per questi motivi e per il riordino della Sanità Calabrese il livello di Governo Regionale sta predisponendo il Nuovo Piano Sanitario Regionale (PSR ) del quale nel mese di marzo sono state diffuse le linee principali di indirizzo. Il nuovo PSR individua le scelte strategiche fondamentali per realizzare una profonda riforma del Servizio sanitario, con l’obiettivo di dare ai cittadini livelli essenziali di assistenza qualitativamente e quantitativamente paragonabili a quelli offerti nelle Regioni più avanzate del Paese. Molte soluzioni prospettate pongono il chiaro obiettivo di superare i ritardi accumulati e le diffuse deficienze, attraverso misure fortemente innovative che tendono a “saltare le fasi” che, in circostanze storiche diverse, hanno percorso altre regioni. In quest’ottica, la “riforma” delinea un asse strategico fondamentale, che è quello di utilizzare in ampia misura le opportunità offerte dalle innovazioni tecnologiche disponibili per realizzare un rapporto il più diretto o il più ravvicinato possibile fra operatori del Servizio e cittadini, limitando all’essenziale le stazioni di intermediazione organizzativo-burocratiche. Da qui la scelta di introdurre strumenti avanzati come la telemedicina, all’interno delle strutture ospedaliere in primo luogo e a livello domiciliare e di realizzare in forma diretta da parte dei medici di base le prenotazioni per le diverse prestazioni, evitando ai cittadini trafile burocratiche, disagi e perdite di tempo. Nella stessa direzione vanno le scelte per l’adozione delle moderne tecniche interventistiche mini-invasive, le cui pratiche si propone di estendere in grande misura anche attraverso robuste dosi di aggiornamento professionale degli operatori. Il piano opera scelte impegnative per il riordino della rete ospedaliera, la cui realizzazione è la sola condizione per un reale cambiamento di rotta per offrire servizi qualificati ai cittadini e invertire decisamente il grado di disaffezione e di sfiducia da essi avvertito e che alimenta le fughe extraregionali. Il riordino strutturale e organizzativo della rete ospedaliera è divenuto imprescindibile anche per rispettare gli obblighi derivanti dagli accordi contratti



con lo Stato. Gli accordi hanno individuato standard precisi e non eludibili, cui tutte le Regioni, e quindi anche la Calabria, devono attenersi. Il programma della maggioranza che governa la Regione pone fra i suoi punti fondamentali la radicale riforma del Servizio sanitario. In esso, infatti, viene individuata la necessità di riordinare l’offerta pubblica e privata, ponendo mano a processi di riconversione delle strutture, in primis di quelle ospedaliere. Il piano individua un ulteriore asse strategico, che è quello di considerare la sanità come fattore e occasione di sviluppo. In tal senso, vengono avanzate precise indicazioni per lo sviluppo dell’alta specialità, per la realizzazione di iniziative (le piattaforme avanzate) che, anche attraverso modelli gestionali originali, offrano servizi di elevato livello sia all’utenza regionale che a quella del Mezzogiorno e dei paesi del Mediterraneo. In tale ambito vengono avanzate proposte di innovativi programmi di ricerca, prioritariamente sul tema delle scienze della vita (biotecnologie), che hanno lo scopo di mettere la Calabria al passo con il resto del Paese e dell’Europa. Le proposte indicate in tale contesto vogliono avere l’ambizione di dare un contributo non secondario per realizzare un nuovo modello di sviluppo della Regione, basato sul campo della conoscenza, secondo le più recenti indicazioni europee. La straordinaria occasione che deriva dalla disponibilità di risorse provenienti dai fondi europei per il periodo 2007-2013 deve essere colta appieno anche nel versante della sanità, contribuendo con ciò a dare un futuro alla Regione. La riforma del Servizio sanitario, così come delineata, pur assai impegnativa oltre che necessaria e improcrastinabile, è possibile. Esistono, cioè, condizioni favorevoli che si ha il dovere di cogliere. Esse sono almeno tre. La prima è rappresentata dalla disponibilità di una ragguardevole quantità di risorse colpevolmente non utilizzate da molti anni, in particolare quelle per l’edilizia sanitaria. La seconda è costituita da una grande quantità di inappropriatezze nella gestione dei servizi che, paradossalmente, costituiscono una “ricchezza” se si riesce, attraverso le scelte indicate nel presente piano, ad eliminarle progressivamente, liberando in tal modo risorse preziose per la qualificazione dell’offerta sanitaria. La terza condizione favorevole è quella derivante dal varo del “Patto per la salute”, sottoscritto dallo Stato e dalle Regioni, con il quale vengono messe a disposizione risorse certe per un triennio che consentono una programmazione di più ampio respiro. In esso sono contenute misure finanziarie che permetteranno lo sviluppo degli investimenti edilizi e delle tecnologie, con una attenzione particolare al superamento del gap tra Nord e Sud d’Italia. Assolutamente decisivo sarà l’apporto positivo delle autonomie locali, delle organizzazioni sociali, delle forze politiche e sindacali, degli operatori del Servizio sanitario e della pubblica opinione. Non vi è dubbio che se si riuscirà a realizzare questa grande riforma, facendone anche occasione di un nuovo sviluppo, si creerà uno spirito di alta responsabilità e di nuova e forte coesione delle istituzioni e della comunità calabrese intorno a tale obiettivo.

Costruire un sistema normale Obiettivo prioritario secondo la Giunta Regionale per nuova sanità è quello di costruire un “sistema normale”. Ciò potrà sembrare riduttivo, ma in realtà rappresenta la finalità fondamentale la cui realizzazione è già stata avviata in quest’ultimo anno ed è da perseguire nel corso della legislatura.



Per “sistema normale” si intende un servizio che si organizzi, sia all’interno di ciascuna Azienda, che fra le diverse Aziende e, complessivamente, a livello regionale, come un “sistema coerente”, con carattere di equità nell’organizzazione ed articolazione nei diversi territori. Un sistema che garantisca un adeguato e facilitato diritto di accesso ai cittadini, di tutti i cittadini e in uguale misura; che collochi il cittadino-utente al centro di sé e lo consideri soggetto per il quale lavorare attraverso la presa in carico; che individui percorsi assistenziali definiti per le diverse esigenze; che garantisca la continuità assistenziale, l’armonizzazione dell’offerta e dell’accoglienza, la partecipazione dei cittadini e delle loro associazioni. Fondamentali diventano, in tale contesto, l’umanizzazione delle cure e dei rapporti fra operatori e utenti e l’affermazione di comportamenti e metodologie operative tese al massimo rispetto della dignità del malato e dei suoi familiari. Un sistema normale significa anche rimodulare l’offerta sanitaria secondo criteri di appropriatezza organizzativa, funzionale e prescrittiva, orientando servizi e prestazioni alla qualità. Ciò consentirà anche di eliminare sprechi e di garantire il conseguente recupero di risorse da destinare al miglioramento dei livelli di assistenza. Per sistema normale si intende altresì la qualificazione dell’offerta che permetta una sostanziale riduzione della impropria mobilità dei cittadini all’interno e al di fuori della Regione. La riduzione dei “viaggi della speranza” deve essere obiettivo emblematico da realizzare nel più breve tempo possibile, per ridurre gli sprechi economici che ne derivano, ma, soprattutto, per alleviare i grandi sacrifici umani, sociali ed economici di chi vi è costretto; su questo obiettivo si è focalizzata l’attenzione della prima fase dell’attuale legislatura, con l’adozione di puntuali provvedimenti di profondo riordino delle Aziende, finalizzati al rilancio della sanità pubblica quale presupposto per sviluppare l’offerta di servizi di qualità ai cittadini.

Il percorso avviato L’adozione da parte della Giunta regionale dell’atto di indirizzo per la redazione degli atti aziendali è coerente con l’obiettivo strategico di anticipare il riordino e la razionalizzazione delle Aziende, che troverà la naturale conclusione nell’attuazione del nuovo Piano sanitario regionale. Di grande rilievo sono altresì i nuovi criteri adottati per il riparto del fondo sanitario 2006, con i quali da un lato si è inteso effettuare un rilancio della produttività del sistema pubblico attraverso il finanziamento a prestazione, e dall’altro si è voluto, con il progressivo abbandono del criterio di finanziamento a “spesa storica”, avviare il riequilibrio fra i diversi territori sulla attribuzione dei fondi. In questa direzione si collocano altre scelte importanti già operate attraverso provvedimenti specifici adottati, quali: • il forte impulso al perseguimento degli obiettivi di salute derivante dalla promozione della prevenzione oncologica, con la programmazione di adeguati screening per i tumori femminili e per il colon retto, e dall’iniziativa per la lotta alle malattie cardiovascolari; • la rimodulazione del programma regionale di investimenti in sanità, coerente con le priorità di riordino sopra richiamate, che sarà alla base del nuovo accordo di programma da stipulare con il Ministero della Salute per l’utilizzo dei fondi ex art. 20 della l. 67/88. In proposito occorre segnalare che la rimodulazione consente di riprogrammare quel monte complessivo di risorse, non utilizzate dalla Regione nella passata legislatura, nel merito del quale la Sezione regionale di controllo per la Calabria della Corte dei Conti aveva



espresso un giudizio “complessivamente negativo”. L’impegno regionale si è incentrato sulla parte del referto della magistratura contabile proprio laddove recita “.. Il rilancio degli investimenti in sanità, correlato alla esecuzione degli accordi di programma, non può, infine, prescindere da un forte impegno, anche sul piano organizzativo, delle strutture regionali e aziendali, diretto a perseguire un reale miglioramento della capacità progettuale- esecutiva, una accelerazione dei programmi già avviati con l’utilizzo dei finanziamenti concessi, pena la perdita definitiva degli stessi. Il completamento delle opere già programmate consentirebbe l’inserimento ed il conseguente utilizzo delle somme nell’ambito dell’organizzazione sanitaria regionale per le finalità sono destinate, contribuendo a migliorare la qualità dell’offerta sanitaria complessiva; • l’approvazione di piani e progetti nel settore dell’assistenza domiciliare, della prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, della lotta agli incidenti domestici, della riduzione dell’obesità infantile, della riduzione degli infortuni stradali, della promozione della sicurezza alimentare, dell’attivazione della rete dei servizi per l’assistenza ai malati terminali, della prevenzione delle complicanze del diabete, della programmazione regionale delle vaccinazioni, del contenimento dei tempi di attesa per l’accesso alle prestazioni, del riordino del sistema delle donazioni e dei trapianti di organi, tessuti e cellule; • l’approvazione del programma di rilancio delle attività nel campo della salute mentale e della lotta alle tossicodipendenze e di riordino organizzativo dei servizi relativi; • l’attuazione dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 in materia di razionalizzazione dell’offerta di ricovero ospedaliero e di adeguamento della dotazione di posti letto ospedalieri; • il perfezionamento dell’accordo con i medici di medicina generale, che delinea nuove modalità di organizzazione dei servizi territoriali, con particolare riferimento alla creazione delle unità territoriali di assistenza primaria, alla garanzia della continuità assistenziale h2 4, alla creazione delle unità di valutazione territoriali, tutte iniziative funzionali al riordino dei distretti; • l’avvio del sistema di accesso da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta ai centri unici di prenotazione (CUP), per il governo della domanda ed il miglioramento della fruizione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero ospedaliero, con acquisizione in rete dei referti clinici e diagnostici; • l’avvio della rete regionale di tele-patologia oncologica, che collega le anatomie patologiche del Servizio sanitario regionale e con centri di riferimento di livello nazionale; • la costituzione di un fondo regionale di rotazione, con l’obiettivo di finanziare il rinnovo delle dotazioni tecnologiche del Servizio sanitario regionale. Al riguardo, la previsione dell’art. 10 della legge regionale n. 7/2006 ha anticipato l’accordo Stato-regioni del 29.9.2006 denominato “Patto per la salute”, nel quale è contenuto l’impegno ad ampliare le risorse della legge 67/1988 da 17 a 20 miliardi di euro; tra gli scopi fondamentali dell’accordo vi è quello di favorire un forte processo di innovazione tecnologica nelle strutture del SSN, con particolare riferimento ai settori dell’oncologia, delle malattie rare e per il superamento del divario nord-sud; • l’approvazione del piano di formazione, che individua le iniziative di diretta promozione regionale e le linee delle iniziative che dovranno essere realizzate a livello delle Aziende. Nell’ambito di tale piano, assume particolare importanza la previsione della costituzione di un centro multimediale per la formazione e l’aggiornamento dei chirurghi della Regione sulle tecniche e le metodologie interventistiche più avanzate;



• l’effettuazione di un accurato esame dei profili di salute delle popolazione calabrese, di prossima pubblicazione, che costituisce una novità ed al tempo stesso la base epidemiologica per le scelte del nuovo piano sanitario regionale. Lo stesso lavoro di regolamentazione dei rapporti con le strutture private accreditate attraverso l’approvazione dei nuovi schemi contrattuali pone le condizioni per favorire una migliore integrazione tra settore pubblico e privato e quindi per la crescita qualitativa del servizio.La regolamentazione dei rapporti con l’Università Magna Graecia di Catanzaro e l’attivazione delle attività assistenziali nelle moderne strutture del Campus universitario di Germaneto costituiscono ulteriori iniziative di elevata portata al fine di qualificare l’offerta dei servizi ai cittadini, e rappresentano soprattutto l’occasione per far decollare attività di alta specialità, di didattica qualificata e di ricerca in settori avanzati. Anche la eliminazione del ticket sulla farmaceutica, oggi messa a forte rischio dalle misure introdotte dalla finanziaria 2007, è nata dalla esigenza di garantire l’equità nella fruizione dei servizi sanitari da parte dei cittadini, peraltro appartenenti ad una Regione non certo ricca. Le iniziative di programmazione sopra indicate rappresentano elementi sostanziali e sostanziosi per l’indirizzo della attività finalizzate alla definizione del nuovo Piano sanitario regionale. Dovranno essere attuate adeguate politiche di gestione delle risorse umane che tendano a riequilibrare la distribuzione del personale e ad assicurare alle Aziende le figure professionali che allo stato risultano deficitarie. Un sistema normale richiede altresì la definizione di regole certe ed organiche per l’accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche e private, da intendere come strumento obbligatorio e base di partenza per la messa a regime di un sistema di qualità, presupposto essenziale per lo sviluppo di un metodo di valutazione dei risultati conseguiti.

3 – L’Azienda che vorremmo

3.1- Missione e principi fondanti per la gestione dell’azienda

Punto di partenza per delineare la visione che il management ha di come si possano governare le direzioni di marcia di un complesso sistema aziendale quale il Marrelli è la definizione della missione dell’azienda e dei principi ispiratori il perseguimento di tale missione. La missione del Marrellil è la promozione e la tutela della salute, sia individuale che collettiva, della popolazione residente e comunque presente a qualsiasi titolo (immigrazione e turismo) nel proprio ambito territoriale, per consentire la migliore qualità di vita possibile, garantendo i livelli essenziali di assistenza come previsto dalla normativa nazionale e regionale. La filosofia di fondo è la presa in carico dei bisogni di salute dei cittadini, espressi in forma individuale o collettiva, attraverso interventi appropriati di prevenzione, promozione della salute, cura e riabilitazione, garantendo i livelli essenziali di assistenza, consolidando l’integrazione fra assistenza territoriale ed ospedaliera, in una logica di corretto ed economico utilizzo delle risorse.Il Marrelli concorre, inoltre, alla realizzazione della più vasta missione del Servizio Sanitario della Regione Calabria, anche integrando i servizi sociali e socio-assistenziali degli enti locali di pertinenza attraverso un adeguato orientamento di tipo socio-sanitario dell’assistenza territoriale. L’erogazione dei servizi offerti ed erogati dal Marrelli Hospital avviene nel rispetto di alcuni principi fondamentali:



Eguaglianza: i servizi sono erogati secondo regole uguali per tutti, senza distinzione di sesso, razza, lingua, ceto, religione ed opinioni politiche.

Continuità: i servizi sono erogati in maniera continuativa e senza interruzioni, nell'ambito delle modalità di funzionamento definite da norme e regolamenti nazionali, regionali ed aziendali. Nei casi di funzionamento irregolare o di sospensione dei servizi, il Marrelli si impegna ad adottare misure volte ad arrecare agli utenti il minor disagio possibile.

Partecipazione: è garantita la partecipazione del cittadino all’analisi della qualità delle prestazioni offerte dal Marrelli, anche attraverso le Associazioni di volontariato e gli Organismi di tutela. Ciò sia al fine di tutelare il diritto alla corretta erogazione del servizio, che per formulare suggerimenti di miglioramento delle attività.

Imparzialità: gli operatori che lavorano nell’ambito dei servizi sanitari (medici, operatori sanitari, personale amministrativo) hanno l’obbligo di tenere comportamenti, nei confronti dei cittadini, improntati a criteri di obiettività, equità ed imparzialità.

Diritto di scelta: il cittadino ha diritto di scegliere il soggetto erogatore del servizio. Efficienza ed Efficacia: il Marrelli è costantemente impegnato a garantire che le

prestazioni erogate rispondano a criteri di efficienza e di efficacia. Accanto a questi principi di comportamento rivolti al servizio che il Marrelli Hospital offre alla cittadinanza, vi sono principi che ispirano le regole gestionali interne all’azienda:

- le persone che lavorano in Azienda ne costituiscono l’elemento fondamentale e distintivo. L’Azienda offre un contesto organizzativo capace di riconoscere, utilizzare, ricompensare e valorizzare adeguatamente le competenze e le potenzialità dei propri collaboratori; al contempo chiede loro un contributo leale, pieno e responsabile nel perseguimento della missione aziendale, una reale assunzione delle responsabilità connesse al proprio ruolo, un impegno costante per migliorare i livelli di professionalità e la qualità dei contributi offerti;

- l’Azienda, per tutti i processi di pianificazione e programmazione, promuove l’interazione con gli Enti locali nell’ambito della programmazione sanitaria e socio sanitaria a livello locale;

- l’Azienda favorisce la collaborazione con le altre Aziende Sanitarie della Regione Calabria e gli altri soggetti preposti direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei cittadini, in quanto appartenenti al medesimo sistema sanitario ed in relazione al ruolo e alle dimensioni che il Marrelli Hospital ha nel Servizio Sanitario Regionale (nuovo ruolo dell’ospedale secondo la rete ospedaliera prevista nel Piano Sanitario Regionale);

- l’Azienda promuove l’innovazione gestionale e tecnologica sulla base di una continua analisi e valutazione del sistema e dei suoi risultati, ricercando le soluzioni innovative più adeguate alle proprie specificità organizzative. Le innovazioni gestionali devono permettere di raggiungere obiettivi elevati in termini di salute, di aumentare la qualità del sistema e di garantirne la sostenibilità economica; l’adeguamento e l’aggiornamento continuo del patrimonio tecnologico è funzionale a migliorare la qualità dei servizi resi.

3.2 - La “vision” del Marrelli

Stante, da un lato, la missione ed i principi fondanti la gestione aziendale; dall’altro, il quadro di riferimento nell’ambito del quale si colloca il processo di sviluppo organizzativo



che si intende perseguire in coerenza con le scelte strategiche indicate in questo piano strategico, la vision a medio termine dell’azienda espressa dall’attuale management si può articolare nel seguente modo:

Una rete di offerta centrata sul cittadinoL’azienda deve essere un sistema attento alla “salute” e non solo alla sanità, che rafforza la prevenzione e l’assistenza al bisogno cronico, che pratica la “presa in carico” come modus operandi nel senso del “ci prendiamo cura di te”, che favorisce il rafforzamento dell’integrazione tra l’assistenza sociale e l’assistenza sanitaria sul territorio, sulla base del riconoscimento delle identità e delle specificità delle comunità locali.

Risanamento e sviluppo sostenibileNon potendo identificare cause o aree di funzionamento cui sia singolarmente imputabile il disequilibrio economico pregresso, ma essendo esso generato da fattori molteplici e diffusi nell’azienda, non è possibile ricorrere a ricette “drastiche e presumibilmente risolutive”. Si dovrà mantenere una pressione elevata per periodi di tempo determinati su obiettivi concreti e specifici, ma al tempo stesso produrre uno sforzo di governo complessivo dei processi e delle decisioni aziendali esteso e continuo nel tempo. Tuttavia tale percorso non può essere orientato dalla sola logica del rientro economico e finanziario, onde evitare che l’esigenza di riduzione del tasso di crescita dei costi (rispetto al tasso di crescita dei ricavi) si traduca in un semplice deperimento delle attività e delle capacità dell’azienda cui corrisponde molto spesso una perdita di capacità di controllo complessivo dei fenomeni con livelli invariati se non peggiorati di disequilibrio economico. Pertanto, l’azienda promuoverà ogni razionalizzazione possibile, ricercando un piano di rientro, ma contemporaneamente perseguirà strategie di investimento ed innovazione che le consentano uno sviluppo al passo con le esigenze della popolazione servita e con gli sviluppi professionali e tecnologici delle risorse che gestisce.

Un ruolo centrale nel sistema socio-sanitario provincialeL’azienda si propone di sviluppare una funzione di promozione del dialogo, del confronto e della concertazione tra le Istituzioni e le aziende che operano nel settore sanitario della Provincia di Crotone. In particolare, l’azienda intende proporsi come referente per lo sviluppo di una rete integrata dei servizi socio-sanitari nella Provincia di Crotone che favorisca il rafforzamento e l’integrazione dell’aziende sanitaria con i Comuni in un’ottica di “sistema di assistenza” e la valorizzazione del ruolo dei soggetti privati in un’ottica di complementarietà e completamento dell’offerta pubblica.

Cultura aziendale di responsabilità, efficienza e efficaciaL’azienda e le persone che vi lavorano, i professionisti e tutto il personale di supporto, condividono una cultura organizzativa dell’assunzione di responsabilità rispetto ai propri compiti ed alla gestione delle risorse aziendali, un orientamento attivo alla risoluzione dei problemi, un’identificazione con gli obiettivi aziendali. Da questo processo di cambiamento culturale, accompagnato dalla ricerca di nuove modalità di gestione dei processi operativi ed amministrativi, potranno scaturire miglioramenti sensibili nell’efficienza ed efficacia delle attività.

Governo clinico per il governo economico



La necessità di incrementare o mantenere nel tempo volumi di prestazioni significativi per dare risposta ai bisogni deve accompagnarsi alla capacità di saper calibrare tali volumi per qualità, appropriatezza, ed impatto economico, attraverso processi decisionali che integrino l’indicazione clinica con la valutazione delle risorse consumate. Da scelte cliniche meglio ponderate, dalla conoscenza più diffusa delle implicazioni economiche delle stesse scelte, potranno conseguire decisioni che oltre ad essere migliorative sotto il profilo clinico possono essere altrettanto migliorative sotto quello economico, liberando risorse che potranno essere reimpiegate per potenziare ulteriormente i servizi esistenti o svilupparne di nuovi.

Appropriatezza dell’assistenza sanitariaL’appropriatezza, nelle sue due accezioni principali considerate, appropriatezza clinica o specifica e appropriatezza organizzativa o generica, viene identificata dalla Direzione Strategica come la condizione necessaria nello sviluppo della pratica clinica (nei differenti livelli di assistenza), in uno scenario nell’ambito del quale i professionisti che, ai diversi livelli e ruoli, erogano assistenza sanitaria operano seguendo linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici con rilevanti vantaggi in termini di efficacia clinica, economicità e soddisfazione dei pazienti/assistiti. Promuovere l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi sanitari significa orientare la gestione aziendale verso lo sviluppo delle competenze degli operatori della sanità, l’adozione delle linee guida cliniche e organizzative, l’adozione dei percorsi clinico assistenziali, la sperimentazione di benchmark tra le strutture di erogazione ed il potenziamento del sistema di monitoraggio delle prestazioni assistenziali.

Una governance per gestire la complessitàLa crescita della complessità (organizzativa, gestionale e tecnologica) unita alle pressioni esterne ed al necessario obiettivo di migliorare le performance (sanitarie ed economiche) rispetto al passato rende necessaria l’implementazione di adeguati strumenti organizzativi (sistemi di responsabilità definiti e chiari e meccanismi operativi per il loro funzionamento) che consentano all’azienda di assumere una responsabilità diretta per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di servizio, nonché nella realizzazione delle condizioni necessarie per favorire il recupero dell’equilibrio economico attraverso l’orientamento dei comportamenti dei differenti operatori verso obiettivi (intermedi e finali) comuni e condivisi.

Politica di investimenti per lo sviluppo dell’aziendaGli investimenti costituiscono un fattore abilitante per i necessari cambiamenti che l’azienda intende attuare in quanto consentono l’acquisizione di condizioni o fattori produttivi coerenti o necessari per le attività aziendali. L’azienda pertanto intende promuovere una politica di investimenti nell’area infrastrutturale, tecnologica, logistica e informatica, orientata in funzione degli obiettivi strategici contenuti nel piano, che garantisca e renda possibile l’evoluzione e lo sviluppo aziendale verso l’appropriatezza, l’efficienza e l’economicità della gestione.

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