vertebroplastikos taikymas slanksteliniŲ … · tyrimo metu diagnozuoti nugaros smegenų...

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETAS

Justas Sadauskas

VERTEBROPLASTIKOS TAIKYMAS SLANKSTELINIŲ

HEMANGIOMŲ GYDYME

Magistro baigiamasis darbas

Medicinos vientisųjų studijų programa

Mokslinio darbo vadovas dr. G. Vaitkevičius

Kaunas, 2017

2

TURINYS

1. SANTRAUKA.......................................................................................................................3

2.1. PADĖKA.............................................................................................................................5

2.2. INTERESŲ KONFLIKTAS..............................................................................................5

2.3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS.................................................................................5

3. SANTRUMPOS.....................................................................................................................6

4. SĄVOKOS.............................................................................................................................7

5. ĮVADAS.................................................................................................................................8

6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI................................................................................9

7. LITERATŪROS APŽVALGA..........................................................................................10

7.1 Slankstelinės hemangiomos......................................................................................10

7.2 Vertebroplastika........................................................................................................12

8. METODIKA........................................................................................................................15

9. REZULTATAI....................................................................................................................16

10. REZULTATŲ APTARIMAS..........................................................................................22

11. IŠVADOS...........................................................................................................................24

12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS.............................................................................24

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS............................................................................................25

3

1. SANTRAUKA

Vertebroplastikos taikymas slankstelinių hemangiomų gydyme

Darbo autorius Justas Sadauskas

Darbo tikslas. Išanalizuoti vertebroplastikos taikymo slankstelinių hemangiomų gydyme

indikacijas, tarpusavio sąveikas ir išeitis.

Darbo uždaviniai. 1. Išsiaiškinti dažniausias priežastis, dėl kurių buvo atlikta

vertebroplastika.

2. Nustatyti koks yra vertebroplastinių operacijų paplitimas slankstelinių hemangiomų

atvejais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK),

Neurochirurgijos Klinikoje nuo 2010 metų imtinai. 3. Ištirti slankstelinių hemangiomų paplitimą

amžiaus ir lyties grupėse. 4. Apžvelgti hemangiomų paplitimą anatominėse stuburo srityse. 5.

Nustatyti pooperacinių komplikacijų dažnį.

Darbo metodika. Atlikta retrospektyvinė 44 pacientų (26 moterys ir 18 vyrų) sirgusių

slankstelinėmis hemangiomomis, kuriems 2010 – 2016 metais LSMU KK Neurochirurgijos klinikos,

stuburo neurochirurgijos skyriuje buvo taikyta perkutaninė vertebroplastika injekuojant PMMA,

duomenų analizė. Pacientai paskirstyti į grupes pagal amžių, lytį bei kurioje anatominėje stuburo

srityje buvo rasti pakitimai. Taip pat pacientai paskirstyti pagal tai ar jiems iki operacijos buvo stebėtas

neurologinis deficitas, bei ar po operaciniame laikotarpyje išryškėjo komplikacijos. Be to iš ligos

istorijų duomenų buvo vertintas skausmo stiprumas pagal vizualinę analoginę skausmo skalę (VAS)

prieš ir po operacijos.

Rezultatai. Visiems tirtiems pacientams pagrindinė indikacija atlikti vertebroplastiką buvo

ūmus nugaros srities skausmas. Nuo 2010 metų iki 2016 metų vertebroplastika dėl SH buvo atlikta 44

pacientams, iš jų 59,1% sudarė moterys ir 40,9% sudarė vyrai. Pacientų amžiaus mediana buvo 55,68

metai ir ji buvo statistiškai reikšmingai didesnė lyginant su pasaulio duomenimis (p<0,05). Daugiausia

SH buvo nustatyta juosmeninėje stuburo srityje (70,5%), mažiau buvo diagnozuota krūtininėje stuburo

srityje (25%) ir mažiausiai – kaklinėje stuburo srityje (4,5%). Iš visų šiame tyrime gydytų pacientų, nei

vienam pacientui nebuvo pastebėtos pooperacinės komplikacijos.

Išvados. 1. Sergantiesiems slankstelinėmis hemangiomomis, pagrindinė vertebroplastikos

indikacija buvo ūmus lokalus stuburo srities skausmas. 2. Sergančiųjų slankstelinėmis

hemangiomomis, stuburo pažeidimo srities priklausomybė nuo tiriamųjų lyties statistiškai nebuvo

reikšminga, bei neurologinių deficitų buvimas nepriklausė nuo anatominės SH srities. 3.

Sergantiesiems SH, pirmą parą po atliktos vertebroplastikos, skausmas nugaros srityje buvo statistiškai

reikšmingai mažesnis nei prieš operaciją.

4

Application of vertebroplasty in the treatment of vertebral hemangiomas

Author Justas Sadauskas

Aim. To analyze indications, interactions and ways out in application of vertebroplasty in the

treatment of vertebral hemangiomas.

Objectives. 1. Figure out the most common reasons why vertebroplasty was performed. 2.

Assess the prevalence of vertebroplasty surgeries in case of hemangiomas at Lithuanian University of

Health Sciences Kaunas Clinics Neurosurgery Clinic since 2010 inclusively. 3. To investigate the

prevalence of hemangiomas in age and gender groups. 4. To review the prevalence of hemangiomas in

anatomic spine areas. 5. Ascertain the frequency of post - surgery complications.

Material and methods. Retrospective data analysis of 44 patients (26 women and 18 men)

who suffered from vertebral hemangiomas was performed. Percutaneous vertebroplasty using PMMA

injection was applied to the patients at Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics

Neurosurgery Clinic, neurosurgery spinal department from 2010 to 2016. Patients were distributed into

groups based on age, gender and in which anatomical spine area changes were determined. Also

patients were distributed according to whether neurological deficit was observed before surgery or

complications have been identified after surgery.

Moreover, the data of medical records helped to assess pain intensity according to visual

analogue pain scale (VAS) before and after surgery.

Results. Primary indication to perform vertebroplasty to all studied patients was an acute

back pain.

From 2010 to 2016 vertebroplasty on VH was performed to 44 patients, 59.1% of them were

women and 40.9% were men. Patients‘ age median was 55,68 years and it was significantly higher in

comparison with the global data (p <0.05). Most VH was determined at the lumbar region of the spine

(70.5), less was diagnosed in thoracic region of the spine (25%) and the least in the cervical region of

the spine (4.5%). Post-surgery complications have not been observed to any of the patients treated in

this study.

Conclusions. 1. The main indication of patients who suffered from vertebral hemangiomas

was an acute localized spine pain. 2. Dependence on gender of patients who suffered from vertebral

hemangiomas spinal injuries was not statistically significant, and the presence of neurological deficits

did not depend on the anatomical area of VH. 3. In patients with VH, the first day after undergone

vertebroplasty, pain in the back area was significantly lower than before surgery.

5

2.1. PADĖKA

Nuoširdžią padėką reiškiu mokslinio darbo vadovui dr. Gintautui Vaitkevičiui, už sugaištą

laiką ir geranoriškumą.

Pagarbiai, studentas Justas Sadauskas

2.2. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

2.2. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Mokslinis tyrimas yra atliktas gavus etikos komiteto leidimą iš Lietuvos sveikatos mokslų

universiteto Bioetikos centro, Nr. BEC-MF-21, 2016-09-21d.

6

3. SANTRUMPOS

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos.

SH – slankstelinė hemangioma.

VH – vertebral hemangioma (angl.)

SK – slankstelio kūnas.

PVP – perkutaninė vertebroplastika.

N – tiriamųjų skaičius.

PMMA – polimetilmetakrilatas.

PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija.

KT – kompiuterinė tomografija.

MRT – magnetinio rezonanso tomografija.

VAS – vizualinė analoginė skausmo skalė.

PE – plautinė embolija.

7

4.SĄVOKOS

Angiogenezė – kraujagyslių augimas iš aplinkinių audinių į naviką

Citokinai – tai yra mažų proteinų, kurie yra atsakingi už tarpląstelinius signalus, kategorija.

Vertebroplastika – procedūra, kurios metu į sulūžusį slankstelį yra injektuojamas cementas.

Hemangioma – gerybinis kraujagyslių navikas arba kraujagyslių išvešėjimas.

Abliacija – tai yra tam tikros kūno, organo dalies pašalinimas naudojan įvairias priemones.

Embolizacija – embolų ar kitų darinių yekėjimas kraujo srove ir kraujagyslių užkimšimas juo.

Metastazės – tai vėžio plitimas iš pirminės pažeidimo vietos į kitas vietas.

Mediana - tai požymių reikšmė, kuri dalija populiaciją ar variacinę eilutę į dvi dalis.

Hospitalizacija – paciento stacionarizavimas (paguldymas) į ligoninę.

Hipestezija – pojūčių ir jautrumo sumažėjimas sukeltas patologijos ar specialiai.

8

5. ĮVADAS

Išanalizavus Lietuvos ir užsienio mokslininkų darbus pastebėta, kad Lietuvoje analizuojama

tema nėra plačiai diskutuojama mokslinėje literatūroje, todėl darbe buvo remtasi užsienio mokslininkų

atliktais tyrimais ir įžvalgomis.

Slankstelinės hemangiomos (SH) yra gerybinės kilmės augliai, kurie pasižymi turintys

labai išvystytą kraujotaką. Šie augliai yra gana dažnai aptinkami stuburo sudėtyje. Jie sudaro tik 2-3%

visų stuburo auglių ir yra identifikuojami 10 – 12% iš visų atliktų autopsijų metu [1, 2]. Dažniausiai

hemangiomos nepasireiškia jokiais simptomais ir yra nustatomos atsitiktinai atliekant rentgenologinius

tyrimus esant kitoms priežastims juos atlikti. Tačiau nuo 0,9% iki 1,2% iš visų SH yra simptominės

[2]. 55% atvejų, vienintelis simptomas, esant slankstelinei hemangiomai, yra nugaros skausmas [3].

Simptomai dažniausiai atsiranda esant nervinių struktūrų kompresijai dėl kaulinių masių plėtimosi,

esant žieviniam pakitimui, lūžiams arba hematomų atvejais [4]. Šie pakitimai yra vadinami

„agresyviomis slankstelinėmis hemangiomomis“. Jie linkę žymiai dažniau, nei nesimptominės

hemangiomos, apimti visą slankstelio kūną, išplisti į priekines ir galines struktūras ir turėti nereguliarų

piešinį radiologiniuose vaizduose [5, 6]. Tyrimai rodo, kad išreikšti simptomai yra labai priklausomi

nuo to, kokioje vietoje hemangioma yra ir labai svarbus yra nugaros smegenų, bei nervinių šaknelių

suspaudimo laipsnis [7]. Slankstelinėms hemangiomoms gydyti yra taikoma daug įvairių technikų ir

metodų. Pagrindiniai yra: chirurgija [8], alkoholinė abliacija [9], endovaskulinė embolizacija [10],

radijoterapija [11], balioninė kifoplastika [12, 13] ir perkutaninė vertebroplastika (PVP) [14, 15].

Chirurginis gydymas iki šiol buvo pirmo pasirinkimo metodas gydant agresyvias SH, kurios labai

padidina kraujavimo ar kito pobūdžio trauminių komplikacijų riziką. Absoliutaus alkoholio injekcija į

pakenkimo vietą, nepaisant didelio veiksmingumo, nebėra taikoma dėl didelio sunkių komplikacijų

skaičiaus. Intravaskulinis gydymas yra retai taikomas kaip atskiras metodas gydyti hemangiomas.

Radiacinė terapija yra efektyvi, tačiau yra pastebėta nemažai atvejų, kai vėlyvame periode, pradėjo

vystytis su radijacija susijusi sarkoma. [16].

Kaip ankščiau buvo minėta, dažniausiai pasitaikantis simptomas esant SH, yra nugaros

skausmas. Taigi, neseniai perkutaninė vertebroplastika (PVP) buvo panaudota klinikinėje praktikoje

kaip alternatyva chirurginėms, bei radioterapinėms procedūroms, gydant simptomines hemangiomas

nepaisant to ar yra radiologiniais tyrimais nustatytas agresyvumas ar ne. Galima teigti, jog PVP yra

saugus ir efektyvus gydymo metodas, kuris puikiai pritaikomas simptominių hemangiomų atvejais.

Lyginant su kitomis gydymo technikomis, PVP yra vertinga, minimaliai invazyvi procedūra, kuri

suteikia greitą ir ilgai išliekantį skausmo malšinimo efektą kruopščiai atrinktiems pacientams,

sergantiems simptominėmis hemangiomomis [17].

9

6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Ištirti vertebroplastikos atlikimo indikacijas, jų tarpusavio sąveikas ir išeitis.

Darbo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti dažniausias priežastis, dėl kurių buvo atlikta vertebroplastika.

2. Nustatyti koks yra vertebroplastinių operacijų paplitimas hemangiomų atvejais LSMUL KK

Neurochirurgijos Klinikoje nuo 2010 metų imtinai.

3. Apžvelgti hemangiomų paplitimą amžiaus ir lyties grupėse.

4. Ištirti hemangiomų paplitimą anatominėse stuburo srityse.

5. Nustatyti pooperacinių komplikacijų dažnį.

10

7. LITERATŪROS APŽVALGA

7.1 Slankstelinės hemangiomos

Slankstelinės hemangiomos (SH) (taip pat žinoma kaip stuburo hemangioma, kaverninė

hemangioma arba hemangiomatozinė angioma) yra disembriogenetinės kilmės gerybinis auglys,

atsirandantis kraujagyslių endoteliniame sluoksnyje. Pačios hemangiomos gali atsirasti įvairiuose

audiniuose. Dažniausiai jos sutinkamos odoje, poodyje, vidaus organuose, raumenyse, sąnariniuose

audiniuose ir taip pat kauluose. Jos yra dažniausiai sutinkamos gerybinės slankstelių neoplazijos, ir

sudaro 10 -12 % visų pirminių stuburo kaulinės dalies navikų [19]. SH etiologija iki šiol nėra iki galo

žinoma. Manoma, kad angiogenezė turi didžiausią įtaką padidintam kraujagyslių formavimuisi.

Citokinai, tokie kaip pagrindinis fibroblastų augimo faktorius (bFGF) ir kraujagyslių endotelio augimo

faktorius (VEGF) stimuliuoja angiogenezės vysymąsį. Buvo nustatyta, kad padidėjęs šių angiogeninių

faktorių skaičius arba sumažėjęs angiogenezės inhibitorių kiekis (pvz. interferonas gamma, tumoro

nekrozės faktorius (TNF-β) ir transformuojantis augimo faktorius (TGF – β)) yra svarbūs hemangiomų

išsivystymui.

SH yra gana dažnos , sutinkamos 10 – 15% suaugusių žmonių populiacijos atliktų autopsijų

metu. ~70% visų hemangiomų sudaro solidarinės, o ~30% - daugybinės hemangiomos. Dažniausiai

pasitaikančios anatominės pažeidimo sritys yra juosmeninė ir apatinė krūtininė stuburo sritys.

Hemangioma apimanti tik slankstelio kūną sudaro ~25%, užpakalinę stuburo arką – 25%, abi dalis –

50%. Dažniau aptinkamos moterims (2:1 M:V santykis) ir tipiškai nustatomos 50 metų amžiaus

pacientams [6]. Tačiau yra nustatyta pacientų, kuriems SH atsirado 2 metų amžiaus ir 77 metų amžiaus

[30].

Paprastai didžioji dalis hemangiomų yra latentinės, asimptomatinės ir nereikalauja specifinio

gydymo. Simptominėmis tampa tik 0,9-1,2% [2]. Kaip teigia Fox MW ir kiti bendraautoriai,

apytiksliai 55% simptominių SH yra susijusios tik su skausmu ir papildomai atliekant tyrimus nėra

randama kitų sutrikimų [20] . Tačiau anot L. Murungan ir kitų [4], bei Acosta FL ir kitų [16] -

skausmas gali atsirasti dėl kitos patologijos, nes apie 45% atvejų SH tampa agresyviomis ir gali išplisti

į stuburo kanalą arba paravertebrinį tarpą taip sukeldama neurologinį deficitą ( Ennekingo 3 stadija).

Pacientai dažniausiai skundžiasi nugaros skausmu, kuris sustiprėja fizinio ištyrimo metu perkutuojant

ties nervinių šaknelių išėjimo vieta. Rentgenologiniuose tyrimuose SH matomos kaip klasikinis

„korio“ vaizdas, kada išsiryškina vertikaliai einančios stambios sklerozinio kaulo sijos [24] .

Kompiuterinės tomografijos (KT) vaizduose galime matyti mažo tankio zoną tarp retų kaulinių

slankstelio trabekulių fokalinėje zonoje, kas sudaro vaizdą , panašų į medaus korį, arba kitaip dar

dažnai įvardijamą kaip „polka dot“ – tipinį taškuotą vaizdą. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)

11

– taip pat labai geras ir jautrus tyrimas nustatyti SH. Agresyvios eigos SH T1 vaizduose atrodo kaip

žemo intensyvumo zonos, o T2 vaizduose kaip aukšto intensyvumo zonos. Šios charakteristikos

simbolizuoja tipišką gerybinės riebalinės stromos vaizdą [15]. Taipogi galima nesunkiai to paties

tyrimo metu diagnozuoti nugaros smegenų kompresiją, bei patologinius intrameduliarinius pokyčius

[25, 26]. Diagnozuojant slankstelinę hemangiomą yra svarbi ir diferencinė diagnostika. Pačios

svarbiausios kitos ligos, kurios gali būti klaidingai atpažintos kaip SH yra kaulinė angiosarkoma ir

metastazinė kaulų liga [31]. Taip pat, kadangi hemangiomos yra minkštasis audinys, radiologiniai

tyrimai ne visada gali būti 100% teisingi, todel kartais yra indikuotina biopsija. Biopsija gali būti

atliekama tiek adata, tiek naudojant atvirąją chirurgiją [32].

Kaulinės, tame tarpe ir slankstelinės, hemangiomos gali būti solidarinės ( apimti tik vieną

kaulą) arba būti fokalinės ( paveikiant vieną kaulą, ar eilę kaulų). Skirtingi autoriai, hemangiomatozę

klasifikuoja skirtingai. Tačiau remiantis klinikiniais duomenimis ir fizinio tyrimo duomenimis,

Guarnieri G ir kiti savo atliktoje studijoje nustatė, kad slankstelinės hemangiomos gali būti suskirstytos

į 4 kategorijas [1]:

• Besimptomis pacientas, neturinti SH agresyvumo požymių;

• Simptominis pacientas, neturintis SH agresyvumo požymių;

• Besimptomis pacientas, turintis SH agresyvumo požymių;

• Simptominis pacientas, turintis SH agresyvumo požymių.

Indikacijų atlikti perkutaninę vertebroplastiką (PVP), pacientams, kurie patenka į pirmą

grupę, nėra. Pacientai esantys šioje kategorijoje turėtų būti gydomi konservatyviai ir palikti stebėti

tolimesnę ligos eigą. Trečios grupės pacientai, turėtų būti atidžiai apžiūrėti, įvertintas ligos sunkumas

naudojantis radiologiniais tyrimo metodais. Antrosios pacientų grupės pagrindinė indikacija, kuri leistų

sėkmingai atlikti PVP, yra dažniausiai apatinės nugaros dalies skausmas. Yra be galo svarbu įvertinti

epidurinių audinių būklę, bei kietojo dangalo vientisumą, pažeisto slankstelio projekcijoje, atliekant

radiologinius tyrimus [1, 15]. Slankstelinių hemangiomų prognostiniai duomenys yra palankūs.

Atliktose studijose yra nustatyta, kad pacientai gydyti dėl simptominių ar lokaliai agresyvių

slankstelinių hemangiomų, po operacijos nebejautė simptomų, ar tik turėjo nežymius simptomus [30].

Hemangiomos turi savo plačią ir skirtingą histologinę struktūrą. Kind M ir kiti 2009 metais

atliktoje studijoje nustatė ir sudarė supaprastintą hemangiomų histologinę klasifikaciją [32]. Pagal ją

hemangiomos gali būti susikirstytos į 3 tipus:

12

• Kapiliarinės (smulkiųjų kraujagyslių);

• Kaverninės (stambiųjų kraujagyslių);

• Mišrios.

Didžioji dalis SH yra kaverninio tipo, tačiau dažnai pasitaiko ir mišrių formų hemangiomų.

Šalia hemangiomos gali atsirasti reaktyvaus naujo kaulinio audinio formavimosi zonų, kurios dažnai

gali pasirodyti panašios į osteoblastomą.

Hemangiomos paprastai retai reikalauja gydymo, tačiau esant labai žymiems klinikiniams

simptomams, kurie leidžia priskirti pacientą aukščiau minėtoms klasėms, galima taikyti gydymą, kuris

šiuo metu dažniausiai yra PVP. Blecher R ir kiti pasiūlė hemangiomų gydymo algoritmą

simptominėms ir lokaliai agresyvioms slankselinėms hemangiomoms, [30] kuriame simptomų turintys

pacientai buvo suskirstyti į tuos kuriems pasireiškė tik skausmas, ir tuos kuriems buvo neurologinių

deficitų. Pacientai besiskundžiantys tik skausmu buvo gydyti transarterine embolizacija ir

vertebroplastika po nepavykusios konservatyvios terapijos, o pacientai su neurologiniais sutrikimais

buvo gydyti transarterine embolizacija, vertebroplastika ir dekompresine laminektomija [30].

Simptominių ir lokaliai agresyvių SH yra pastebėta ir vaikų populiacijoje, tačiau dėl duomenų

trūkumo ir slaptumo šioje pacientų grupėje, nėra aprašyta jokių klinikinių gairių mokslinėje

literatūroje. Todėl gydymas turi būti parenkamas atsižvelgiant į pacientą individualiai.

Hemangiomų sukeliamos komplikacijos yra labai retos. Pačios hemangiomos gali ataugti jei

yra pašalinamos nevisiškai chirurginės operacijos metu. Pavojingesnės hemangiomų komplikacijos yra

spontaniniai kraujavimai. Jie dažnai nutinka atliekant biopsijas ar atvirų chirurginių operacijų metu,

atliekant rezekcijas - tokie kraujavimai gali būti labai masyvūs [31]. Klinikinių duomenų,

patvirtinančių hemangiomų sukeliamas komplikacijas PVP metu, nėra nustatyta.

7.2 Vertebroplastika

Per pastaruosius du dešimtmečius, perkutaninės vertebroplastikos (PVP) atlikimo technika

buvo labai gerai išvystyta pasaulyje ir dabar yra labai plačiai naudojama kai kuriose srityse, tam kad

sumažinti ar visai nuslopinti skausmą arba sustiprinti netvirtus slankstelių kūnus (SK). Procedūra yra

atliekama per slankstelio kojytę į SK injekuojant polimetilmetakrilatą (PMMA) žinomo kaip

„metilmetakrilato cementas“. Injekcija yra atliekama į kompresinį lūžį patyrusį kaulą[1, 22]

Indikacijos atlikti PVP yra labai įvairios. Pagrindą sudaro navikų metastazės slanksteliuose ir

mieloma, SH, skausmingas osteoporotinis slankstelių lūžis. Ar atlikti šią procedūrą turėtų nuspręsti

13

tarpdisciplininė gydytojų komanda, nes pasirinkimas šios procedūros vietoje chirurginio gydymo,

radiacinės terapijos, konservatyvaus gydymo ar kombinuoto gydymo priklauso nuo daugelio įvairių

faktorių. Šie faktoriai yra bendras ligos išplitimas organizme, kuris stuburo segmentas yra pažeistas ir

kokio stiprumo skausmą jaučia pacientas, taip pat ar nėra neurologinio deficito ir kokia yra bendra

ligonio būklė. Šiame tyrime nagrinėsiu vertebroplastikos pritaikymą hemangiomų atvejais.

Vertebroplastika yra kontraindikuotina esant koaguliacijos sutrikimamas, kadangi operacijos metu yra

naudojamos didelės apimties adatos, kurios reikalingos sėkmingai PMMA injekcijai į SK. Jeigu

pacientui diagnozuota plati slankstelių destrukcija ar žymus kolapsas ( slankstelio aukštis <1/3

normos), gali būti sudėtinga atlikti vertebroplastika ir yra skaitoma, kad tai yra kontraindikacija šiai

operacijai [22].

Procedūra atliekama rentgeno kontrolėje suleidžiant rentgenokontrastinės medžiagos, tačiau

Guarnieri G. ir kiti autoriai yra aprašę didesnę intraoperacinės kompiuterinės tomografijos (KT) naudą

atliekant operaciją, ypač kai reikia tiksliai nustatyti adatos kryptį ir poziciją [1,2,3] . Būtina pacientui

skirti bendrąją anesteziją arba neuroleptanalgezija su papildoma vietine anestezija ( naudojamas1%

lidokaino tirpalas), nes šios procedūros metu skausmas gali suintensyvėti ypač pradedant leisti

cementą. Sekantis etapas – PMMA injekcija. Cementas prieš ivedant į organizmą yra sumaišomas su

rentgeno kontrastine medžiaga. Injekuojant PMMA, cemento padėtis ir kiekis yra stebima

rentgenokontrolėje. Naudojamos 10 arba 15G adatos yra dažniausiai. Diametras ir adatos ilgis

pasirenkamas pagal tai, kokiame stuburo aukštyje yra diagnozuota hemangioma. Tačiau esama

tyrimų, kurie parodė, jog galima naudoti ir plonesnes adatas injekcijai. Adatos priėjimo keliai yra

pasirenkami pagal operatoriaus patirtį ir nuožiūrą, tačiau A. Cotten ir kiti nurodo dažniausias pozicijas

tokias kaip: anterolateralinė – kakliniams stuburo segmentams, transpedikulinis arba posterolateralinis

kelias naudojamas krūtininiams arba juosmeniniams segmentams [22]. Cemento leidžiama iki tol kol

jo tūris slankstelyje pasiekia 3-5 cm3 (maži kompresiniai lūžiai gali talpinti iki 8 cm3 cemento). Taip

pat privaloma nutraukti cemento leidimą, jei jis pasiekia užpakalinę slankstelio kūno sieną, patenka į

disko ertmę, viršutinę tuščiąją veną, slankstelio kojytę ar stuburo kanalą [22]. Paprastai hemangiomų

atvejais, PMMA pasiskirstymas slankstelio kūne yra homogeniškas ir papildomų injekcijų, nors jos ir

galimos, paprastai neprireikia. Remiantis paskutiniais atliktų tyrimų duomenimis, kada buvo

vertinamas procedūros veiksmingumas, sėkmingų procedūrų kiekis svyruoja nuo 80% iki 100% [15].

Komplikacijų dažnis nėra didelis, siekia vos 1-9% [14] Tačiau kito tyrimo metu, kad

komplikacijos gali būti dar mažesnės. Buvo ištirti 258 pacientai, kuriems buvo atlikta vertebroplastika

dėl metastazių (n-113), SH (n-78), arba skausmingo osteoporozinio slankstelių kolapso (n-67), tai

nugaros smegenų kompresija buvo pastebėta tik vienam pacientui [23]. Pagrindinės komplikacijos yra

susijusios su PMMA išsiliejimu į aplinkines struktūras atliekant PVP. Išsiliejimas gali lemti nugaros

14

smegenų, bei nervinių šaknelių pažeidimus [16]. Išsiliejimas į gretimus tarpslankstelinius diskus, bei

paravertebralinius audinius taip pat gali įvykti, tačiau anot A. Cotten tai daugumoje atvejų statistiškai

reikšmingo skirtumo neturi [22]. Mažiausiai komplikacijų įvyksta gydant pacientus patyrusius

slankstelių lūžius dėl osteoporozės. Didesnė komplikacijų rizika – gydant hemangiomomis sergančius

pacientus, o didžiausia – esant patologiniams lūžiams.

Skausmo malšinimas yra svarbiausias ir pagrindinis PVP poveikis, ypač pacientams

serganties SH ar turintiems metastazių slanksteliuose. Yra pastebėta, kad pacientams, kurie buvo

gydyti vertebroplastikos metodu, skausmas, 24 valandų periode po operacijos, sumažėjo net 90% visų

atvejų [24]. Dėl kokių priežasčių PMMA injekcija sumažina skausmą iki šiol iki galo nėra išsiaiškinta.

Manoma, kad audinių nekrozė ir juntamųjų nervinių skaidulų sunaikinimas aplinkiniame audinyje

atsiranda dėl atsako į mechaninį, kraujagyslinį, cheminį ir terminį poveikius, bet mikrolūžių

stabilizacija ir mechaninių jėgų panaikinimas turėtų taip pat palengvinti skausmą [15]. Tačiau Avery J.

E. ir kitų bendraautorių atlikto tyrimo metu, kada buvo tirtas skausmo sumažėjimas po atliktos

vertebroplastikos, koreliacijos tarp PMMA injekuoto kiekio į pažeidimo vietą ir skausmo sumažėjimo

nebuvo pastebėta [18].

Slankstelių kūnų kaulinės masės sustiprėjimas ir stabilizacija yra rezultatas PMMA

mechaninių savybių, kadangi ši medžiaga kietėja polimerizacijos metu. Taip pat cemento injekavimas į

pažeistą SK, gali veikti kaip prevencija naujų lūžių atsiradimui ir stabdyti jau įsisenėjusį procesą [22].

Tačiau reiktų nepamiršti, jog PMMA esantis monomeras yra toksiškas organizmui ir yra tikimybė, kad

organizme gali pasireikšti alergija, anafilaksinė reakcija ar kraujospūdžio svyravimai. Todėl, kaip savo

atliktame tyrime pastebėjo Wankg LJ ir kiti, remiantis paciento svoriu, reiktų intraveniškai suleisti 10-

20 mg deksametazono 5 minutes prieš cemento injekciją [29]. Galutiniai duomenys parodė, jog iš 26

tirtų ir gydytų pacientų, nei vieno neištiko alerginė reakcija, nebuvo staigių kraujospūdžio svyravimų

ar kitų nepageidaujamų reiškinių.

Apibendrinant pirmąjį skyrių, galima daryti išvadą, jog greitas šiuolaikinis klinikinėje

praktikoje pritaikomų medžiagų ir metodų tobulėjimas leidžia daugumai pacientų keltis iš lovos jau

sekančią dieną. Dėl šios priežasties mažėja hospitalizacijos laikas (pasaulio mediana 4 dienos), kas yra

ypač naudinga vyresniems pacientam ir pacientams kuriems yra nustatyta trumpa gyvenimo trukmė.

Šiuo metu PVP tapo ypatingai svarbia ir pagrindine technika skirta gydyti skausmingus slankstelinius

sindromus [27].

15

8. METODIKA

Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (protokolo Nr. BEC-

MF-21) atlikta retrospektyvinė 44 pacientų (26 moterys ir 18 vyrų) sirgusių slankstelinėmis

hemangiomomis, kuriems 2010 – 2016 metais LSMU KK Neurochirurgijos klinikos, stuburo

neurochirurgijos skyriuje buvo taikyta perkutaninė vertebroplastika injekuojant PMMA, duomenų

analizė.

Į tyrimą buvo įtraukti vyrai ir moterys nuo 18 metų amžiaus, sirgę slanksteline hemangioma.

Siekiant išvengti šalutinių veiksnių tyrimo rezultatams, nebuvo įtraukti pacientai sergantys kitomis

stuburo onkologinėmis ligomis, ar turintys išplitusias metastazes stubure. Taip pat iš tyrimo pašalinti

pacientai, kuriems dėl įvairių priežasčių būvo atliktos kitos stuburo chirurginės intervencijos.

Pacientai paskirstyti į grupes pagal amžių, lytį bei kurioje anatominėje stuburo srityje buvo

rasti pakitimai.

Taip pat pacientai paskirstyti pagal tai ar jiems iki operacijos buvo stebėtas neurologinis

deficitas, bei ar po operaciniame laikotarpyje išryškėjo komplikacijos.

Taipogi iš ligos istorijų duomenų buvo vertintas skausmo stiprumas pagal vizualinę analoginę

skausmo skalę (VAS) prieš ir po operacijos.

Duomenų statistinei analizei atlikti naudota statistinė programa SPSS 22.0 for Windows.

Tiriamiesiems požymiams buvo taikomos šios aprašomosios statistikos charakteristikos: vidurkis (χ),

mediana. Kokybinių požymių nepriklausomumui ar homogeniškumui tikrinti taikytas chi kvadrato (χ2)

kriterijus. Tikrinant hipotezes skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, jei p<0,05.

16

9. REZULTATAI

Tiriamųjų amžiaus mediana yra 55,68 metai (23; 88). 59,1% tiriamųjų sudarė moterys, o

40,9% vyrai.

1 lentelė. Pacientų amžiaus vidurkis lyginant su pasaulio amžiaus

mediana.

Pasaulio pacientų amžiaus mediana = 50

t p Medianos

skirtumas

95% Patikimumo intervalas

Žemesnis Didesnis

Amžius 2,462 <0,05 5,682 1,03 10,34

Kaip matome aukščiau pateiktoje lentelėje, pacientų gydytų LSMU KK Neurochirurgijos

klinikoje amžiaus mediana skiriasi nuo pasaulyje nustatyto vidutinio amžiaus, kuriems pasitaiko ši

patologija. Lietuvoje gydytų pacientų amžiaus mediana yra statistiškai reikšmingai didesnė nei

pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) nustatyta amžiaus mediana (p<0,05). Esant 95% pasitikėjimo

intervalui matome, kad SH pasireikš Lietuvos pacientams iki 10 metų vėliau, nei pasaulyje.

2 lentelė. Pacientų hospitalizacijos laikas lyginant su pasaulio mediana.

Pasaulio hospitalizacijos laiko mediana = 4

t p Medianos

skirtumas

95% Patikimumo intervalas

Žemesnis

Aukštesnis

Hospitalizacijos

laikas -5,402 <0,05 -1,864 -2,56

-1,17

Šioje lentelėje pateikiami duomenys, palyginantys hospitalizacijos laiką LSMU KK

Neurochirurgijos klinikoje su pasaulio hospitalizacijos laiko mediana. Neurochirurgijos klinikoje,

pacientų, kuriems buvo atlikta PVP, hospitalizacijos laiko mediana buvo statistiškai reikšmingai

mažesnė, nei pasaulio hospitalizacijos laiko mediana (p<0,05). Kauno Klinikose, pacientai sergantys

slankstelinėmis hemangiomomis vidutiniškai gulėjo 2,14 dienos (1; 11). Esant 95% patikimumo

intervalui, galima teigti, kad ir ateityje, šių pacientų stacionarizavimo laikas bus mažesnis, kas yra

geros klinikinės praktikos ženklas.

17

3 lentelė. Koreliacija tarp pacientų amžiaus ir hospitalizacijos laiko.

Amžius Hospitalizacijos laikas

Amžius

Pearson Koreliacija 1 0,134

p >0,05

Tiriamųjų kiekis 44 44

Aukščiau pateiktoje lentelėje yra įvertinta koreliacija tarp pacientų amžiaus ir

stacionarizavimo laiko pasinaudojant Pearson koreliacijos formulėmis. Kaip matome iš pateiktų

duomenų, amžius labai silpnai teigiamai koreliuoja su hospitalizacijos laiku, bet statistinės reikšmės tai

neturi, nes p>0,05. Tad galima teigti, jog esant šiam tiriamųjų duomenų kiekiui, hospitalizacijos laikas

nepriklauso nuo pacientų amžiaus.

4 lentelė. Anatominės srities pažeidimo priklausomybė nuo lyties.

Anatominė pažeidimo sritis

Iš viso

Kaklinė Krūtininė Juosmeninė

Lytis

Moteris

Kiekis 0 6 20 26

% tarp anatominės pažeidimo srities 0,0% 54,5% 64,5% 59,1%

% iš visų atvėjų 0,0% 13,6% 45,5% 59,1%

Vyras

Kiekis 2 5 11 18


% iš visų atvėjų 4,5% 11,4% 25,0% 40,9%

Iš viso

Kiekis 2 11 31 44


% iš visų atvėjų 4,5% 25,0% 70,5% 100,0%

Šioje lentelėje matome pažeidimų pasiskirstymą tarp anatominių sričių ir jų priklausomumą

nuo pacientų lyties. Kaip matome 4,5% pacientų PVP buvo taikyta hemangiomoms esančioms

kakliniuose segmentuose. Tačiau iš jų, 100% pacientų buvo vyrai. Daugiausia pacientų buvo gydyti

dėl juosmeninėje srityje esančiu SH, tai sudarė 70,5% visų atvėjų. Iš šių 70,5% moterims SH

18

juosmeninėje srityje buvo nustatyta 64,5% atvėjų, o vyrams 35,5%. Ketvirtadaliui pacientų (25%)

buvo diagnozuota SH krūtininiuose stuburo segmentuose. Iš jų 54,5% moterims ir 45,5% vyrams.

Iš visų atvėjų, pažeidimai krūtininėje srityje moterims sudarė 13,6%, vyrams – 11,4%,

pažeidimai juosmeninėje srityje moterims 45,5%, o vyrams 25%, na, o kaip ankščiau minėta, kaklinės

srities SH sudarė viso labo 4,5% ir jos buvo diagnozuotos tik vyrams. Kaip matome daugiausiai

vertebroplastika buvo taikyta SH esančioms juosmeniniuose stuburo segmentuose ir pacientės

dažniausiai buvo moterys.

Pav. 2 Anatominės srities pažeidimo priklausomybė nuo lyties.

Aukščiau pateiktoje stulpelinėje diagramoje pavaizduota anatominės srities priklausomybė

nuo lyties. Kaip matome juosmeninės srities SH daugiausia sirgo moterys, krūtininės srities

pažeidimas buvo diagnozuotas taip pat šiek tiek daugiau moterims, na o kaklinės srities SH buvo

diagnozuota tik vyrams. Toliau buvo patikrinta hipotezė: ar yra priklausomybė tarp lyties ir

anatominės pažeidimo srities. Paskaičiavus Pearson chi kvadratą gauti duomenys:

5 lentelė. Pearson chi testo rezultatai.

Value df p

Pearson Chi-Kvadratas 3,360a 2 0,186

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%



Anatominės srities pažeidimo priklausomybė nuo lyties

Moterys

Vyrai

19

Gauti duomenys rodo, kad negalima atmesti nulinės hipotezės, nes neturim tam pagrindo,

kadangi p=0.186 ir tai yra >0.05, todėl galime teigti, kad amžius ir anatominė SH sritis nėra statistiškai

reikšmingai priklausomi.

6 lentelė. Neurologinės simptomatikos priklausomybė nuo anatominės pažeidimo

vietos.

Anatominė pažeidimo sritis Iš viso


Neurologiniai simptomai

Nebuvo

Kiekis 2 8 23 33

% tarp anatominės

pažeidimo srities 100,0% 2,7% 74,2% 75,0%

% iš visų 4,5% 8,2% 52,3% 75,0%

Buvo

Kiekis 0 3 8 11

% tarp anatominės


% iš visų 0,0% 6,8% 18,2% 25,0%

Iš viso

Kiekis 2 11 31 44

% tarp anatominės


% iš visų 4,5% 25,0% 70,5% 100,0%

Kaip matome pateiktoje lentelėje iš viso neurologinių simptomų prieš PVP, tokių kaip parezė,

hipestezija, galūnių judesio ar jėgos sutrikimų, buvo 25% tiriamųjų, o 75% pacientų, neurologinių

sutrikimų nebuvo pastebėta. Pacientams kuriems buvo nustatyta kaklinių segmentų SH neurologinės

simptomatikos iš viso nebuvo pastebėta. Pacientams, kuriems diagnozuota krūtininių segmentų SH,

neurologinių sutrikimų buvo stebėta tik 27,3%. Juosmeniniuose segmentuose esančių hemangiomų

atvejais, neurologinis deficitas stebėtas 25,8% tiriamųjų.

20

Pav. 1 neurologinės simptomatikos priklausomybė nuo anatominės pažeidimo vietos.

Pirmame paveikslėlyje pateikti duomenys stulpelinėje diagramoje, kurioje matomas bendras

simptomų pasiskirstymas tarp anatominių pažeidimo sričių. Kaip matome, daugiausia simptomų

pasireiškė, kai pažeidimas buvo juosmeninėje srityje, mažiau – krūtininėje srityje, o iš viso nebuvo kai

pažeidimas diagnozuotas kaklinėje srityje. Tačiau apskaičiavus Pearson Chi- testo rezultatus, negalime

atmesti nulinės hipotezės ir galima teigti, kad neurologinių simptomų atsiradimas nepriklauso nuo

anatominės SH srities (p>0,05).

Pav. 3 VAS skalės medianos prieš ir po

vertebroplastikos operacijos.

Šiose diagramose matome fiksuotų ligos istorijose pacientų VAS skalių medianas prieš

atliekant vertebroplastiką ir sekančią dieną po jos. Kaip galima pamatyti VAS prieš PVP (6,75) yra

žymiai aukštesnis nei po PVP (1,25).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Neurologinės simptomatikos priklausomybė nuo

anatominės pažeidimo vietos

Buvo

Nebuvo

0 2 4 6 8

VASpriešPVP

VAS poPVP

VAS medianos prieš ir po

vertebroplastikos

VAS prieš PVP VAS po PVP

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%

Visiška remisija

Silpnas skausmas

VAS po PVP

Visiška remisija Silpnas skausmas

Pav. 4 VAS skausmo skalės duomenų

pasiskirstymas po PVP.

21

7 lentelė. VAS prieš operaciją, koreliacija su VAS po

operacijos.

N Koreliacija p

VAS_prieš ir VAS_po 44 0,588 <0,05

Kaip pateikta aukščiau esančioje lentelėje, matoma, kad VAS skausmo skalės rezultatai prieš

PVP operaciją statistiškai reikšmingai (p<0,05) koreliuoja su VAS skalės rezultatais po operacijos.

Koreliacija yra vidutiniškai teigiama. Galima teigti, kad pacientai patyrę stiprų skausmą prieš operaciją

patirs jį stipresnį ir po operacijos, nei tie , kurie prieš operaciją jautė mažesnį skausmą.

Aukščiau pateikiami duomenys atspindintys VAS skalės duomenų skirtumus prieš operaciją ir

po operacijos. Galime matyti, kad po operacijos skausmas statistiškai reikšmingai buvo mažesnis nei

prieš operaciją (p<0,05). Esant 95% patikimumo intervalui galima teigti, jog ir po ateityje būsiančių

vertebroplastikos operacijų, pacientai jaus mažesnį skausmą mažiausiai 5,1262 balais ir daugiausiai

5,8738 balais nei prieš operaciją.

8 lentelė. VAS prieš operaciją ir po operacijos skirtumai.

Poriniai skirtumai

t p Mediana Std. Nuokrypis

95% skirtumo pasitikėjimo

intervalas

Žemiausias Aukščiausias

VAS prieš operaciją ir VAS

po operacijos 5,50000 1,22948 5,12620 5,87380 29,673 <0,05

22

10. REZULTATŲ APTARIMAS

Galimbertas ir Deramondas, prancūzų neurochirurgas ir radiologas, pirmi panaudojo

vertebroplastiką dar 1987 metais kaip alternatyvų chirurginį metodą slankstelinių hemangiomų

gydymui [33].

Šios gydymo technikos pagrindas yra akrilinės medžiagos, polimetilmetakrilato (PMMA)

injekciją į patologinį slankstelio kūną.

Nuo tada, kai buvo suprastos nepaprastai didelės šios procedūros galimybės, jos indikacijos

išsiplėtė iki osteoporozės sukeltų slankstelių lūžių gydymo ir pasikartojančių slankstelinių neoplazmų

gydymo, ir šiandien ši procedūra tapo pagrindiniu techniniu įrankiu neurochirurgui bei intervenciniam

radiologui skausminiams slankstelių sindromams gydyti [34].

Šiuo metu, slankstelinių hemangiomų gydymas yra retesnė indikacija atlikti vertebroplastiką

dėl mažo atvejų skaičiaus populiacijoje. Kaip pastebėjau ir šiame atliktame tyrime, nuo 2010 metų iki

2016 metų, pacientų, kuriems buvo diagnozuota SH ir kurie buvo gydyti PVP, skaičius buvo 44.

Faktiškai, slankstelinės hemangiomos sudaro tik 2-3% visų stuburo navikų ir jos pasitaiko 10-12%

visos populiacijos, ir tik 0,9-1,2% iš jų yra simptominės. Hemangiomai augant slankstelio kūne, arba

arkoje, ar spaudžiant kietąjį dangalą, bei nervinę šaknelę, arba atsiradus vidiniam hemangiomos

kraujavimui, jos tampa simptominėmis ir gali sukelti neurologinius deficitus. Šiame tyrime buvo

nustatyta, kad LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje gydytiems pacientams, neurologiniai deficitai,

susiję su SH buvo reti ir pasitaikė tik 25% tiriamųjų.

Daugelyje tyrymų yra nustatyta, kad pasaulyje dažniausiai pacientai yra 40-60 metų amžiaus,

ir mediana yra 50 metų [6]. Šiame tyrime buvo palygintos pasaulio ir 44 tirtų pacientų amžiaus

medianos. Buvo nustatyta, kad tirtų pacientų amžius statistiškai reikšmingai yra didesnis nei pasaulio

mediana, ir siekia 55,68 metus.

Pagrindinės vertebroplastikos charakteristikos, kurios nulėmė tai, kad šis gydymo metodas

tapo pirmo pasirinkimo procedūra yra jos minimaliai invazyvus atlikimo būdas, ankstyvas

priešskausminis poveikis ir labai mažas komplikacijų dažnis. Mažą metodo invazyvumą lemia tai, kad

procedūros metu yra naudojamos 11 ar 13G adatos, kurių ilgis svyruoja nuo 10 iki 15cm ir jos yra

vedamos per slankstelio kojytę ir nėra būtinybės daryti odos ir raumenyno traumatinius pjūvius, kaip

chirurginės operacijos metu. Tokio pobūdžio procedūra leidžia sumažinti stacionarizavimo laiką ir

pacientui suteikia greitesnį ir mažiau skausmingą pooperacinį gyjimą.

23

Šio tyrimo metu buvo išsiaiškinta, jog visų gydytų pacientų hospitalizacijos laikas (mediana –

2,14 dienos) buvo statistiškai reikšmingai mažesnis (p<0,05) nei pasaulio mediana (4).

Deramondas nustatė sėkmingas išeitis po PVP, taikytos gydant simptomines ir/ar su

neurologiniais deficitais SH, daugiau nei 80% pacientų, net jei pakitimai buvo agresyvūs

radiologiniuose tyrimuose [35].

Bruno S. ir kiti studijoje, kurioje tirti artimieji ir tolimieji rezultatai po simptominių

hemangiomų gydymo taikant vertebroplastiką, nustatė, kad šio metodo efektyvumas buvo 90% iš visų

atvėjų. Nei vienas iš pacientų nepatyrė klinikinio pablogėjimo tolimuosiuose rezultatuose.

Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad po PVP , pacientų juntamas skausmas statistiškai

reikšmingai (p<0,05) sumažėja vidutiniškai net 5,5 balais. Visišką remisiją pasiekė 36,4% tiriamųjų, o

lengvą skausmą, nuo 1 iki 4 balų, jautė 63,6% pacientų. Todėl galime teigti, kad atlikus šią procedūrą,

pasiekiami geri skausmo malšinimo rezultatai.

Kaklinė slankstelinių hemangiomų lokalizacija yra ypač reta. Laredo ir kiti tyrime, kuriame

57 pacientams KT metu diagnozuotos slankstelinės hemangiomos, nustatė, kad jų dažnis kaklinės

srities lokalizacijoje yra 7% [6]. Feydy A. ir kiti aprašė du atvejus, kada buvo gydytos simptominės C4

segmento slankstelinės hemangiomos ir gydymas sukėlė teigiamus priešskausminius efektus ir gerą

slankstelių stabilizaciją [36].

Tyrime, tarp 44 gydytų pacientų, tik dviems pacientams (4,5%) buvo diagnozuota kaklinės

srities slankstelinė hemangioma, be jokių radiologinių agresyvumo kriterijų. Gydyti šias

hemangiomas, buvo nuspresta dėl to, jog pacientas skundėsi stipriu skausmu ir konservatyvus

gydymas nebuvo efektyvus.

Pagrindinė PVP rizika yra susijusi su cemento išsiliejimo tikimybe į prevertebralinius ir

paravertebralinius veninius rezginius su rizika suspausti nugaros smegenis, bei plaučių embolija (PE),

atliekant ekstraslankstelinę intrakanalinę injekciją [37, 38]. Tromboembolinių komplikacijų dažnis

proporcingai mažėja kylant operuojančiojo gydytojo kvalifikacijai, bei naudojant tankesnius cementus

ir šiuo metu siekia 0,5 – 1% [14, 38]. Atlikto tyrimo metu, iš 44 tirtų pacientų, pooperacinių

komplikacijų, praėjus 24 valandoms po intervencijos, nebuvo stebėta nei vienam pacientui.

Taip pat šiame tyrime buvo atskleisti aspektai, kurie nebuvo nagrinėjami užsienio literatūroje.

Buvo ištirta anatominės pažeidimo srities priklausomybė nuo tiriamųjų lyties, bei neurologinių deficitų

buvimo priklausomybė nuo anatominės pažeidimo srities. Tačiau priklausomybės nebuvo statistiškai

reikšmingos, tad manoma, kad dėl šios priežasties rezultatai nebuvo publikuojami užsienio literatūroje.

24

11. IŠVADOS

1. Sergantiesiems slankstelinėmis hemangiomomis, pagrindinė vertebroplastikos indikacija buvo

ūmus lokalus stuburo srities skausmas.

2. Sergančiųjų slankstelinėmis hemangiomomis, stuburo pažeidimo srities priklausomybė nuo

tiriamųjų lyties statistiškai nebuvo reikšminga, bei neurologinių deficitų buvimas nepriklausė

nuo anatominės SH srities.

3. Sergantiesiems SH, pirmą parą po atliktos vertebroplastikos, skausmas nugaros srityje buvo

statistiškai reikšmingai mažesnis nei prieš operaciją.

12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Vertebroplastika yra tinkamas gydymo metodas slankstelinių hemangiomų atvejais, ypač

malšinant skausmą ir lūžių profilaktikai.

25

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Guarnieri G, Ambrosanio G, Vassallo P, Pezzullo MG, Galasso R, Lavanga A, Izzo R, Muto M

: Vertebroplasty as treatment of aggressive and symptomatic vertebral hemangiomas: up to 4

years of follow-up. Neuroradiology (2009) 51(7):471–476

2. Gabal AM: Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral hemangioma compressing

spinal cord. Cardiovasc Intervent Radiol (2002); 25(6):494–500

3. Gnanalingham, K., Afridi, M., Abou-Zeid, A. and Herwadkar, A.: Minimally Invasive

Decompression and Stabilisation for Extensive Haemangiomas of Lumbar Spine. Minim Invas

Neurosurg (2010); 53: 275-278.

4. Murugan L, Samson RS, Chandy MJ: Management of symptomatic vertebral hemangiomas:

review of 13 patients. Neurology India 2002; 50:300–305

5. Gaudino S, Martucci M, Colantonio R, Lozupone E, Visconti E, Leone A, et al: A systematic

approach to vertebral hemangioma. Skeletal Radiol 2015; 44:25–36,

6. Laredo JD, Reizine D, Bard M, Merland JJ: Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation.

Radiology 1986; 161:183–189,

7. Chen HI, Heuer GG, Zaghloul K, Simon SL, Weigele JB, Grady MS: Lumbar vertebral

hemangioma presenting with the acute onset of neurological symptoms. Case report.

Neurosurg Spine 2007; 7:80–85

8. Kato S, Kawahara N, Murakami H, Demura S,Koshioka Y, Okayama T, Fujita T, Tomitam K.

Surgical management of aggressive vertebral hemangiomas causing spinal cord compression:

Long-term clinical follow-up of five cases. J Orthop Sci 2010; 15:350-356.

9. Goyal M, Mishra NK, Sharma A, Gaikwad SB, Mohanty BK, Sharma S. Alcohol ablation of

symptomatic vertebral hemangiomas. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:1091-1096.

10. Jayakumar PN, Vasudev MK, Srikanth SG. Symptomatic vertebral hemangioma: Endovascular

treatment of 12 patients. Spinal Cord 1997; 35:624-628.

11. Miszczyk L, Tukiendorf A. Radiotherapy of painful vertebral hemangiomas: The single center

retrospective analysis of 137 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82:e173-e180.

12. Jones JO, Bruel BM, Vattam SR. Management of painful vertebral hemangiomas with

kyphoplasty: A report of two cases and a literature review. Pain Physician 2009; 12:297-303.

13. Muto M, Perotta V, Guarnieri G. Vertebroplastyor kyphoplasty: Friends or foes? Radiol Med

2008; 113:1171-1184.

14. Brunot S, Berge J, Barreau X, Ménégon P, Dousset V. Long term clinical follow up of

vertebral hemangiomas treated by percutaneous vertebroplasty. J Radiol 2005; 214:314-318.

26

15. Hao J, Hu ZM. Percutaneous cement vertebroplasty in the treatment of symptomatic vertebral

hemangiomas. Pain Physician 2012; 15:43-49.

16. Acosta FL, Dowd CF, Chin C, Tihan T, Ames CP, Weinstein PR. Current treatment strategies

and outcomes in the management of symptomatic vertebral hemangiomas. Neurosurgery

2006;58:287-295.

17. Wang J. Symptomatic cervical vertebral hemangioma treated by percutaneus vertebroplasty.

Pain Physician 2013; 16:419-425

18. Avery J. E, Mary E. J, Kevin E, Andrew J, Gregory j, Negin G, Kent BR. Vertebral

compression fractures: Pain reduction and improvement in Functional Mobility after

percutaneus polymethylmethacrylate vertebroplasty – retrospective report of 245 cases.

Radiology 2003; 226:366-372.

19. Mark S. Greenberg. Handbook of neurosurgery. 7th edition. New York: Thieme Medical

Publishers. 2010.

20. Fox MW, Onofrio BM. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic

vertebral hemangiomas. J Neurosurg 1993;78:36–45

21. Acosta FL, Sanai N, Chi JH. Comprehensive management of symptomatic and aggressive

vertebral hemangiomas. Neurosurg Clin N Am 2008;19:17–29

22. Cotten A, Boutry N, Cortet B, Assaker R, Demondion X. Vertebroplasty: state of the art.

Radiographics 1998; 18:311-320

23. Chiras J, Deramond H. Complications des vertebroplasties. In: Saillant G, Laville C, eds.

Echecs et complications de la chirurgie du rachis: chirurgie de reprise. Sauramps Medical,

1995; 149-153.

24. Budrys V. Klinikinė neurologija. Vilnius: UAB „Vaistų žinios“. 2009.

25. Urrutia J, Postigo R, Larrondo R Martin AS. Clinical and imaging findings in patients with

aggressive spinal hemangioma requiring surgical treatment. Journal of Clinical Neurosciences

2011; 18:209-212.

26. Elliott JM, Gorman I. Coincidental findings of a vertebral hemangioma on magnetic resonance

imaging. J Orthop Sports Phys Ther 2009; 39:149-154.

27. Jang JS, Lee SH. Efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with radiotherapy in

osteolytic metastatic spinal tumors. J Neurosurg Spine 2005; 2:243-248.

28. Wang LJ , Hu ZM, Hao J. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of symptomatic

vertebral haemangiomas. Chin J Spine and Spinal Cord 2011; 3:256-257.

29. Pretell J, Chikwava KR, Dormans JP. Low back pain in a child associated with acute onset

cauda equina syndrome: a rare presentation of an aggressive vertebral hemangioma: a case

report. Journal of Pediatrical Orthopaedics. 2012; 32(3):271-6.

27

30. Blecher R, Smorgick Y, Anekstein Y, Peer A, Mirovsky Y. Management of symptomatic

vertebral hemangioma: follow-up of 6 patients. Journal of Spinal Disorders. 2011;24(3):196-

201.

31. Sung KS, Seo SW, Shon MS. The diagnostic value of needle biopsy for musculoskeletal

lesions. Inernational Orthopaedics. 2009; 33(6):1701-6.

32. Kind M, Stock N, Coindre JM. Histology and imaging of soft tissue sarcomas. European

Journal of Radiology. 2009; 72(1):6-15.

33. Galimbert P, Deramond H, Rosat P ir kiti. Preliminary note on the treatment of vertebral

hemangioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie. 1987; 33:166–168

34. Muto M ir kiti. La vertebroplastica nel trattamento delle sindromi algiche del rachide. Radiol

Med 2004; 109:208–219

35. Deramond H. Vertebroplasty for pain relief. Riv Neuroradiol 2003; 16:767–770

36. Feydy, Cognard C, Chiras J. Acrylic vertebroplasty in symptomatic cervical vertebral

haemangiomas: report 2 cases. Neuroradiology 1996; 38:389–391.

37. Yeom JS, Kim WJ, Choy WS ir kiti. Leakage of cement in percutaneous transpedicular

vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Jt Surg Br 2003; 85:83–

926.

38. Jang JS, Lee SH, Jung SK. Pulmonary embolism of polymethylmethacrylate after percutaneous

vertebroplasty: a report of three cases. Spine 2002; 27:416–418.

vertebroplastikos taikymas slanksteliniŲ … · tyrimo metu diagnozuoti nugaros smegenų...

Documents