veseátültetést követően kialakult rosszindulatú daganatok
DESCRIPTION
Veseátültetést követően kialakult rosszindulatú daganatok. Dr. Végső Gyula. egyetemi adjunktus. Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest. A szervátültetés kezdete. Vese: 1954. Merrill, Murray, Harrison Máj: 1963. Starzl Tüdő: 1963. Hardy - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Veseátültetést követően kialakultVeseátültetést követően kialakultrosszindulatú daganatok rosszindulatú daganatok
Dr. Dr. Végső GyulaVégső Gyulaegyetemi adjunktusegyetemi adjunktus
Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, BudapestSemmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest
A szervátültetés kezdeteA szervátültetés kezdete
Vese: 1954. Merrill, Murray, HarrisonVese: 1954. Merrill, Murray, Harrison Máj: 1963. StarzlMáj: 1963. Starzl Tüdő: 1963. HardyTüdő: 1963. Hardy Vese-hasnyálmirigy: 1966. LilliheiVese-hasnyálmirigy: 1966. Lillihei Vékonybél: 1966.Vékonybél: 1966. Szív: 1967. BarnardSzív: 1967. Barnard Hasnyálmirigy-szigetsejt: 1974. Najarian Hasnyálmirigy-szigetsejt: 1974. Najarian
1954. december 23.
Boston
A szervátültetést követő daganatok eredeteA szervátültetést követő daganatok eredete
Donor eredetűDonor eredetű, átvitt daganat, átvitt daganat
Recipiens eredetűRecipiens eredetű::
1. A betegben a transzplantációkor már meglévő, 1. A betegben a transzplantációkor már meglévő, hozott daganathozott daganat
2. A betegben a transzplantáció után kialakuló, 2. A betegben a transzplantáció után kialakuló, „de novo” daganat„de novo” daganat
De novo daganatok etiológiájaDe novo daganatok etiológiája
Immunszuprimált állapotImmunszuprimált állapot
1.1. Antitumorális funkcióAntitumorális funkció (daganatsejtek korai (daganatsejtek korai felismerése, eliminációja, NK-sejt funkció) felismerése, eliminációja, NK-sejt funkció) károsodásakárosodása
2.2. Antivirális funkció károsodásaAntivirális funkció károsodása
Etiológia – onkogén vírusok Etiológia – onkogén vírusok
Humán papilloma virus (HPV) - laphámrákokHumán papilloma virus (HPV) - laphámrákok Epstein-Barr virus - PTLD, lymphomákEpstein-Barr virus - PTLD, lymphomák Humán herpeszvirus-8 (HHV8) - Kaposi sarcomaHumán herpeszvirus-8 (HHV8) - Kaposi sarcoma HTLV-1 – leukémiaHTLV-1 – leukémia Hepatitis C virus - májrák, lymphomaHepatitis C virus - májrák, lymphoma Hepatitis B virus - májrák Hepatitis B virus - májrák
Etiológia –egyéb tényezőkEtiológia –egyéb tényezők
Ismert Ismert carcinogén hatásokcarcinogén hatások: dohányzás, UV-sugárzás: dohányzás, UV-sugárzás
Ismételt fertőzések, transfusiók, transzplantált szerv- Ismételt fertőzések, transfusiók, transzplantált szerv- krónikus antigénstimuluskrónikus antigénstimulus - lymphomák kialakulása - lymphomák kialakulása
Immunszupresszív gyógyszerekImmunszupresszív gyógyszerek (azathioprine, (azathioprine, cycloposphamid, cyclosporine) carcinogén hatásúakcycloposphamid, cyclosporine) carcinogén hatásúak
OKT3, ATGOKT3, ATG: lymphomák kialakulása : lymphomák kialakulása
Etiológia – egyéb tényezőkEtiológia – egyéb tényezők
A szervátültetés után kialakuló A szervátültetés után kialakuló daganatok kockázatát daganatok kockázatát növeli:növeli:
- Idős életkorIdős életkor- Krónikus veseelégtelenségKrónikus veseelégtelenség- Polycystas vesebetegségPolycystas vesebetegség- Daganat a beteg transzplantáció előtti kórtörténetébenDaganat a beteg transzplantáció előtti kórtörténetében
A szervátültetés utáni gyakoribb daganatokA szervátültetés utáni gyakoribb daganatok
Nem az adott lakosság körében gyakori daganatokNem az adott lakosság körében gyakori daganatok
(pl. Magyarországon a tüdő, vastagbél, emlő, (pl. Magyarországon a tüdő, vastagbél, emlő, szájüregi, prostata, gyomor daganatok) szájüregi, prostata, gyomor daganatok) válnak még válnak még gyakoribbá.gyakoribbá.
A gyakoribb „de novo” daganatok felnőttkorbanA gyakoribb „de novo” daganatok felnőttkorban
BőrrákBőrrák (spino-basocellularis) (spino-basocellularis) PTLDPTLD (posttransplant lymphoproliferative disorders), (posttransplant lymphoproliferative disorders),
lymphomalymphoma Kaposi Kaposi sarcomasarcoma AjakrákAjakrák Ano-genitális Ano-genitális daganatok (in situ méhnyakrák, anus, daganatok (in situ méhnyakrák, anus,
vulva, hüvely, penis, gáttájék laphámrák)vulva, hüvely, penis, gáttájék laphámrák) Hepatobiliáris tumorokHepatobiliáris tumorok VeserákVeserák, hugyúti daganatok, hugyúti daganatok SarcomákSarcomák
A „de novo” daganatok gyakorisága A „de novo” daganatok gyakorisága
A A daganatos kockázatdaganatos kockázat 2-4-szeres, bizonyos daganatok 2-4-szeres, bizonyos daganatok (pl.Kaposi sarcoma) esetén akár 100-szoros is lehet a (pl.Kaposi sarcoma) esetén akár 100-szoros is lehet a nem transzplantált lakossághoz viszonyítvanem transzplantált lakossághoz viszonyítva
A A kumulatív incidenciakumulatív incidencia 10 év után 20 %, 20 év után 10 év után 20 %, 20 év után pedig 30-40% is lehetpedig 30-40% is lehet
A szervátültetés utáni daganatok kezelése - A szervátültetés utáni daganatok kezelése - onkoterápiaonkoterápia
A daganat típusa, stádiuma szerint, de … A daganat típusa, stádiuma szerint, de …
… … van-e lehetőség a korrekt kezelésre ?van-e lehetőség a korrekt kezelésre ?
?A beteg alkalmas állapotban van-e a szükséges kezeléshez ?(általános állapot, teherbíró képesség, társbetegségek, cardiovascularis, pulmonális státusz, diabetes mellitus,stb.)
A szervátültetés utáni daganatok kezelése – A szervátültetés utáni daganatok kezelése – immunszupresszió ???immunszupresszió ???
Hagyni ?Hagyni ? Elhagyni ?Elhagyni ? Csökkenteni ?Csökkenteni ? Konvertálni ?Konvertálni ? Rapamycin ?
Mycophenolate mofetil ?
A szervátültetést követő daganatok jelentőségeA szervátültetést követő daganatok jelentősége
A gyakorisága növekszikA gyakorisága növekszik A kezelésre rosszul reagálA kezelésre rosszul reagál Prognózisa rosszabb, mint a nem transzplantált Prognózisa rosszabb, mint a nem transzplantált
lakosság daganataiélakosság daganataié Mortalitása magasMortalitása magas A szervátültetés utáni betegtúlélés egyik fontos A szervátültetés utáni betegtúlélés egyik fontos
befolyásoló tényezőjebefolyásoló tényezője
A szervátültetést követőrosszindulatú daganatok Budapesten
Dr.Alföldy Ferenc
Dr.Perner Ferenc
Dr.Járay Jenő
A vizsgált időszakA vizsgált időszak
1973. November 14.
2006. December 31.
Általános adatokÁltalános adatok
A veseátültetett betegek száma Budapesten:
2535
A daganatok száma:
193
A daganatos betegek száma:
188
A daganatok aránya:
7,6%
Demográfiai adatokDemográfiai adatok
Férfiak száma: 129 Átlagéletkor: 54,3 (24-72) év
Nők száma: 59 Átlagéletkora: 51,4 (26-67) év
Az észlelt daganatokAz észlelt daganatok
No. Daganat típusa Esetszám Gyakoriság Megjelenés
átlagideje (hónap)
1. Bőrrák 51 26,4 % 55±43,6
2.Saját vese
hypernephroma26 13,5 % 49,8±44,9
3. Tüdőrák 15 7,7 % 45.8±38,6
4. Kaposi-sarcoma 12 6,2 % 19,6±22,7
Az észlelt daganatok - folytatásAz észlelt daganatok - folytatás
5. Emlőrák 12 6,2 % 74,1±56,9
6.Non-Hodgkin
lymphoma10 5,2 % 120±52
7. Májrák 7 3,6 % 58,1±42,2
8.Pajzsmirigyrák
6 3,1 % 29,9±28,2
9.Colorectális rák
6 3,1 % 42,4±23,8
10. Melanoma malignum 6 3,1 % 75,2±25,6
Az észlelt daganatok - folytatásAz észlelt daganatok - folytatás
11. Szájüregi rák 5 2,5 % -
12. Gyomorrák 4 2,0 % -
13. Gégerák 3 1,5 % -
14. Méhnyakrák 3 1,5 % -
15. Agydaganat 3 1,5 % -
16. Prostatarák 3 1,5 % -
17. Hugyhólyagrák 3 1,5 % -
18. Hodgkin-kór 2 1,0% -
19. Myeloma multiplex 2 1,23 % -
20. Graftvese rák 1 0,5 % -
21. Heredaganat 1 0,5 % -
22. Acut myeloid leukaemia 1 0,5 % -
23. Parotisrák 1 0,5 % -
24.Occult daganat
(multiplex.metastasis)5 2,5 % - -
25. Egyéb daganat 5 2,5 % -
A daganatos betegek immunszupresszió szerinti A daganatos betegek immunszupresszió szerinti megoszlásamegoszlása
Azathioprin – szteroid: Azathioprin – szteroid: 8,5%8,5%
(1973-1984)(1973-1984) Cyclosporin – szteroid: Cyclosporin – szteroid: 59,0%59,0%
(1984-1997)(1984-1997) Cyclosporin-mycophenolate mofetil-szteroid: Cyclosporin-mycophenolate mofetil-szteroid: 26,6%26,6%
(1997-(1997- Tacrolimus-mycophenolate mofetil-szteroid: Tacrolimus-mycophenolate mofetil-szteroid: 5,9%5,9%
(2000-(2000-
A daganatok megjelenéséig eltelt idő átlaga a A daganatok megjelenéséig eltelt idő átlaga a veseátültetés utánveseátültetés után
58,5±44,8 hónap
A daganatok megjelenésének aránya a A daganatok megjelenésének aránya a veseátültetés után eltelt idő függvényébenveseátültetés után eltelt idő függvényében
11,40%
20%
35%
58,20%
6,70%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
0,5 év 1 év 2 év 2-10 év 10 év <
A daganatok megjelenésének aránya az első évbenA daganatok megjelenésének aránya az első évben
22% 20%39%
58%
33%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
bőrrák tüdőrák veserák Kaposisarcoma
emlőrák
A A betegek átlagéletkorabetegek átlagéletkora a különböző a különböző immunszupressziós csoportokbanimmunszupressziós csoportokban
No.No. ImmunszupresszióImmunszupresszió BetegszámBetegszám Átlagéletkor Átlagéletkor veseátültetés-veseátültetés-korkor
Átlagéletkor aÁtlagéletkor a
daganat daganat felismerésekorfelismerésekor
I.I. Azathioprin- szteroidAzathioprin- szteroid 1616 37,1 év37,1 év 47,3 év47,3 év
II.II. Cyclosporin-A -Cyclosporin-A -szteroidszteroid
111111 48,7 év48,7 év 53,5 év53,5 év
III.III. Cyclosporin-A – Cyclosporin-A – MMF - szteroidMMF - szteroid
5050 52,5 év52,5 év 55,5 év55,5 év
IV.IV. Tacrolimus - MMF -Tacrolimus - MMF -
szteroidszteroid
1111 56,0 év56,0 év 58,1 év58,1 év
A halálozás adataiA halálozás adataiDaganatos beteg:
188(100%) Elhunyt beteg:
92(48,9%)
Átlagéletkor:: 54,8 (26-72) év
37%
55,40%
70,60%
84,70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
0,5 év 1 év 2 év 5 év
A halál okaA halál oka
Daganatos progresszió:Daganatos progresszió: N = 30N = 30
(32,6%)(32,6%)
Infectio:Infectio:
pneumonia, szepszis, tuberculosispneumonia, szepszis, tuberculosis
N = 28N = 28
(30,4%)(30,4%)
Egyéb:Egyéb:
cardiális, cerebrovasculáris történés, cardiális, cerebrovasculáris történés, tüdőembolia, májcirrhosis, acut pancreatitis, tüdőembolia, májcirrhosis, acut pancreatitis,
N = 34N = 34
(37,0%)(37,0%)
A betegek túlélési valószínűsége – A betegek túlélési valószínűsége – az összes daganat az összes daganat eseténesetén
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228
Hónap
1 éves túlélés: 69,5%
5 éves túlélés: 52,0%
A betegek túlélési valószínűsége A betegek túlélési valószínűsége a nem bőrdaganatok eseténa nem bőrdaganatok esetén
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 12 24 36 48 60 72
hónap
1 éves túlélés: 59,2%
5 éves túlélés: 38,0%
A betegek túlélési valószínűsége a nemek szerintA betegek túlélési valószínűsége a nemek szerint
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 50 100 150 200
hónap
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 50 100 150 200 250
hónap
1 éves túlélés: 63,8%5 éves túlélés: 46,3%
1 éves túlélés: 81,3%5 éves túlélés: 60,4%
Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás csökkentése érdekébencsökkentése érdekében
BetegtájékoztatásBetegtájékoztatás – életmód, karcinogén hatások – életmód, karcinogén hatások kerülésekerülése
A vesetranszplantációs várólistán lévő betegek A vesetranszplantációs várólistán lévő betegek onkológiai szempontú rendszeres ellenőrzéseonkológiai szempontú rendszeres ellenőrzése ( idős ( idős életkor, chronikus veseelégtelenség miatt fokozott életkor, chronikus veseelégtelenség miatt fokozott daganatos kockázat, a „hozott” daganatok arányának daganatos kockázat, a „hozott” daganatok arányának csökkentése)csökkentése)
A veseátültetés után lévő betegek rendszeres A veseátültetés után lévő betegek rendszeres onkológiai ellenőrzéseonkológiai ellenőrzése (rákelőző állapotok kezelése, (rákelőző állapotok kezelése, korai daganatfelismerés, kezelés)korai daganatfelismerés, kezelés)
Az onkológiai ellenőrzésre javasolt vizsgálatok Az onkológiai ellenőrzésre javasolt vizsgálatok transzplantáció előtt és után transzplantáció előtt és után
Bőrgyógyászati konzíliumBőrgyógyászati konzílium Hasi UH (vesetumor, májtumor (HBV,HCV)Hasi UH (vesetumor, májtumor (HBV,HCV) Mellkas rtgMellkas rtg MammográfiaMammográfia Széklet occult vér vizsgálataSzéklet occult vér vizsgálata Nőgyógyászati szűrővizsgálatNőgyógyászati szűrővizsgálat Szájüregi megtekintésSzájüregi megtekintés
Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás csökkentése érdekében csökkentése érdekében
Kockázatcsökkentő immunszupresszió alkalmazásaKockázatcsökkentő immunszupresszió alkalmazása ( rapamycin, mycophenolate mofetil )( rapamycin, mycophenolate mofetil )
Az acut rejectio kritikus megítéléseAz acut rejectio kritikus megítélése, a felesleges , a felesleges szteroid és immunoterápia (OKT-3, ATG) elkerüléseszteroid és immunoterápia (OKT-3, ATG) elkerülése
Az immunszupresszió adagjának minimalizálásaAz immunszupresszió adagjának minimalizálása
ÖsszefoglalásÖsszefoglalás
A korszerű immunszupresszív kezelésnek is A korszerű immunszupresszív kezelésnek is köszönhetően, a szervátültetést követő köszönhetően, a szervátültetést követő graft- és graft- és betegtúlélés ideje egyre hosszabbodikbetegtúlélés ideje egyre hosszabbodik..
A tartós immunszupresszió ugyanakkor növeli a A tartós immunszupresszió ugyanakkor növeli a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát.rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát.
A rosszindulatú daganatok a A rosszindulatú daganatok a betegtúlélés egyik betegtúlélés egyik legfontosabb meghatározó tényezőjévé váltaklegfontosabb meghatározó tényezőjévé váltak. .
Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !