Nyelőcsőresectiot követően kialakult bronchoesophagealis fistula

Andrási László¹Paszt Attila ¹, Simonka Zsolt ¹, Szepes Zoltán², Pápai-SzékelyZsolt ³, Lázár

György ¹,¹ Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika

² Szegedi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika³ Fejér Megyei Szent György Oktatókórház, Pulmonológiai Osztály

Betegészlelés(2012.07.)

Fiatal férfi (47 év)

Progrediáló dysphagia

Fogyás

Kivizsgálás

Tu. Oesophagi:

• Tu. lokalizáció: 33 cm-nél a középső harmad határán

• Iniciális stádium: T3-T4 N1

• Körkörös terjedés: a lumen 2/3-a

• Bronchoscopia: anatómiai viszonyok

• Mellkas CT: A mediastinumban paratrachealisan és az aortopulmonalis ablakban néhány 8-11 mm-es nyirokcsomó van. A bifurcatio felett a nyelőcső fala kissé vaskosabb, inhomogén szerkezetű.

• Szövettan: Kp. differenciált laphámcarcinoma

Milyen vizsgálatnak kellett volna még megtörténnie?

1. Endosonographia

2. PETCT

3. Légzésfunkció

A vizsgálatok alapján és a beteg állapotát figyelembe véve milyen a kezelési stratégiát válasszunk?

1. Neoadjuváns onkológiai kezelés

2. Mihamarabbi exploratio

3. Endoscopos mucosectomia

1, Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.

2, Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281:1623-1627.

3, Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.

Onkoteam(2012.10.)

Neoadjuváns kezelés(2012.11-2013.03)

• Kezelési terv: 2 ciklus indukciós kemoterápia 5 FU-CDDP, majd PETCT és szimultán kemoradioterápia

• PETCT: kifejezett tumor regressio

• A beteg panaszmentessé vált, 5 kg-ot hízott

• Javasolt pihenés, kontroll CT, PETCT

• Kontroll mellkas CT: a nyelőcső fala vaskosabb, mediastinalis lymphadenomegalia

• Kontroll PETCT: Áttét gyanús paratrachealis képlet, és susp. dúsítás a nyelőcső középső harmadában. Metabolikusan biztonsággal nem megítélhető tüdőgócok, CT kontroll javasolt.

• Onkológiai vélemény: kontroll vizsgálatra fél év múlva jelentkezzen.

• (A beteg sebészetre történő visszairányítása nem történt meg)

Ismételt sebészeti észlelés(2013.08.)

• A panaszok kiújultak

• Gastroscopia: 33 cm-nél a lumen 1/5ét érintő 2 cm hosszúságú vérzékeny tumor

Megoperáljuk?

• 1. Igen

• 2. Nem

• Vélemény: Tekintettel a képalkotó vizsgálatokra és a beteg korára, életkilátásaira, mindenképpen sebészi exploratio szükséges.

• Előjegyzés• Preoperatív vizsgálatok megszervezése

Műtét(2013.09.)

• Jobb oldali anterolateralis thoracotomia

• Metastasis képződés nincs

• Paraaorticus, paraoesophagealis, paratrachealis lymphadenectomia

• Median laparotomia, a gyomrot Akiyama szerint készítjük elő, tápláló katéter jejunostomia

• Nyaki feltárásból resectio, majd gépi anastomosis (side-to-side)

Szövettan

Közepesen differenciált, elszarusodó laphámcarcinoma, a nyelőcső középső harmadában (ypT1b, pN0); tumor regressziós grádus

(Mandard-score): TRG2-3

Ép sebészi resectios szélek

Posztoperatív időszak

• Láz, progrediáló septicus shock

• Gastroscoppal az anastomosis ép

• Metilénkék próba ellenben pozitív, CT: hydroptx

• Reoperatio a postop. 9. napon

• Az anastomosis alatt a csövesített gyomor kisgörbületi oldalán a vágóvarrógép kapocssora 3 cm hosszan kinyílt

• A csőgyomor életképessége jó

Mit tegyünk a beteggel?

• 1. Thorek műtét

• 2. Kehr cső felett sutura

• 3. Intraoperatív stent implantatio

ITO-s kezelés

• Sepsis markerek normalizálódtak• Láz megszűnt• Tracheostoma készítés rossz lélegeztethetőség miatt,

tartós intubálás• Nyelés röntgen: kontrasztanyag kilépés, kóros

összeköttetés a csőgyomor és a légutak között konzervatív terápia

• Kontroll nyelés röntgen: perzisztáló fistula

Oesophago-bronchialis fistula

Gastroscopia:• Petechiák a csőgyomorban (ischaemiás laesio?)• 4 cm-es fistulanyílás• Nyelőcső wall-stent implantatio-ra alkalmas lehet

Hogy kezeljük a fistulát?

1. Stent implantatio

2. Konzervatív kezelés

3. Műtéti zárás, nyelőcső exclusio

Többszörös stent repositio migratio miatt

Kontrasztanyag kilépés nincs

Per os fogyaszt

Láztalan

Kehr cső eltávolítvaEmissio (2013.12.)

Láz, hidegrázás, mellkasi panasz, produktív köhögés

Emelkedett septicus markerek

Sürgősségi betegfelvétel(2014.01.)

Bronchoscopia

• A tracheában közvetlenül a hangszalagok alatt kb. 1 cm-el a pars membranacea felöl, ill. balról egyenetlen tumor szűkíti a lument, mely gyakorlatilag a bifurcatioig tart. A proximalis területen balról a fém stent látótérbe hozható

• A betegnél Freitag féle Y tracheastent beültetése történt (Székesfehérvár, Pulmonológiai oszt.)

• Tracheabiopsia a laphámcarcinoma recidiváját igazolta.

• A betegnél ismételt láz, állapotrosszabbodás nem jelentkezett, jó általános állapotban van.

• Kontrasztanyag kilépés nincs• Kontroll mellkas CT: met. pulm. multiplex

Konklúzió

• A neoadjuváns onkológiai kezelés növeli a malignus nyelőcsőtumor miatt végzett műtétek morbiditását és mortalitását.

• Az irodalmi adatokkal egyezőleg az endoscopos stent implantatio jó eredménnyel végezhető a fistula zárására.

• A neoadjuváns onkológiai kezelés hatására kialakult jelentős regressio és szövettani eredmény ellenére a bronchoscopia során végzett biopsia már a légutak felé való tumoros propagatiot igazolta.

Köszönöm a figyelmet!

TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0035Környezeti tényezők és genetikai faktorok interakciójának vizsgálata immunmediált és daganatos betegségek kialakulásában