Матрица ризикаFMEAАнализа поузданости и ризика

19.11.2020.

Андријана Бачевић, асистент

andrijana.bacevic@fon.bg.ac.rs

Консултације: среда од 17 до 20h

HAZOP методаИдентификација ризика

• Идентификација елемената система или процеса,

• избор водећих речи,

• дефинисање девијација (ризичних догађаја).

припрема

Систем или процес се декомпонује на елементе.

Пример: Процес уклањања медицинског отпададезинфекцијом

Дезинфекција је процес елиминације или деструкцијевећине или свих микроорганизама изузев бактеријскихспора са неживе средине.

Посматрамо дезинфекцију потапањем у течнодезинфекционо средство.

Процедура:

1. Ставити одговарајућу личну заштитну опрему,

• Идентификација елемената система или процеса,

• избор водећих речи,

• дефинисање девијација (ризичних догађаја).

припрема

2. Припремити дезинфекциони раствор (према упутствима произвођача),

3. Напунити одговарајућу посуду (са поклопцем и довољно велика да се потпунопотопи медицинска опрема),

4. Потпуно потопити механички очишћени медицински инструмент у раствор,

5. Ставити поклопац на посуду и оставити је да стоји колико је наведено уупутству,

6. Извадити инструмент и сачекати да се вишкови раствора оцеде у посуду.

7. Пренети инструмент у другу чисту посуду у којој се налази вода одговарајућегмикробиолошког квалитета,

8. Извадити инструмент из воде, пустити га да се оцеди и пажљиво осушити свеповршине крпом за једнократну употребу, индустријским сушачем илистављањем у сушницу,

9. Детаљно опрати, осушити и дезинфиковати или стерилисати посуде иоставити их на сувој и чистој површини,

10. Скинути одећу за личну заштиту и обавити хигијену руку,

11. Попунити сву неопходну документацију у којој је забележено да је инструментдезинфикован и навести који је метод и који раствор коришћен.

• Идентификација елемената система или процеса,

• избор водећих речи,

• дефинисање девијација (ризичних догађаја).

припрема

Физички елементи• Заштитна опрема, • Дезинфекциони раствор,• Посуда за дезинфекцију,• Вода,• Посуда за испирање,• Једнократна крпа, сушач или

сушилица,• Површина на којој се остављају

посуде,• Документација.

Кораци процедуре (процеса)

• Стављање заштитне опреме,• Потапање у раствор,• Држање у раствору,• Цеђење инструмента,• Сушење инструмента, • Стерилисање посуда, • Скидање одеће за личну

заштиту, • Хигијена руку,• Попуњавање документације.

Елементи процеса дезинфекције:

Пример: Процес уклањања медицинског отпада дезинфекцијом

ИЛИ

Елемент Водећа реч Девијација

Заштитна опрема

не Није коришћена заштитна опремамање Заштитна опрема је коришћена мање (краће) од потребног

део Коришћен је само део заштитне опремедруго Коришћена је погрешна заштитна опремакасно Заштитна опрема је стављена прекасно

Дезинфекциони раствор

не Није стављен дезинфекциони раствор

вишеСтављено је превише дезинфекционог раствораКонцентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика

мањеСтављено је премало дезинфекционог раствора

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала

део Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора

супротно Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцамадруго Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор

рано Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције

касно Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције

Посуда за дезинфекцију

не Нема посуде за дезинфекцијумање Посуда за дезинфекцију је премала

супротно Коришћена је контаминирана посуда

Све девијације физичких елемената (37)

Елемент Водећа реч Девијација

Вода

не Није стављена водамање Стављено је премало воде

део Вода садржи само део потребних састојакасупротно Изостављене су критичне компоненте воде

друго Вода је загађена опасним супстанцама

касно Вода је стављена прекасно у чисту посуду

Посуда за испирањене Нeма посуде за испирање

мање Посуда за испирање је премаласупротно Коришћена је контаминирана посуда

Крпане Није коришћена крпа

мање Коришћена је мање (краће) од потребногдруго Није коришћена чиста крпа

Површина за сушењене Не постоји површина за сушење

мање Површина за сушење је премаласупротно Површина за сушење је контаминирана

Документација

не Није попуњена документацијадео Попуњен је само део документације

друго Документација је погрешно попуњенакасно Документација је попуњена прекасно

Матрица ризика

Циљ: Утврђивање приоритета мера за редукцију ризика.

Задатак: Поређење више ризичних догађаја.

Заснива се на оцени два основна елемента ризика:

• Вероватноћи (могућности) појављивања и• тежини последице.

Засновано на

ОЦЕНА ОПИС ВРЕМЕНСКОЈУЧЕСТАЛОСТИ ВЕРОВАТНОЋИ

ФРЕКВЕНЦИЈИ(КОЛИКО ЧЕСТО МОЖЕ ДА СЕ

ДЕСИ)ИСКУСТВУ

1 Врло ретко 1-10 пута годишње 0-0,0001 Вероватно се неће догодити

/ поновитиНикад се није десило у

нашој индустрији

2 Мало вероватно Једном месечно 0,0001-0,001

Не треба очекивати да ће се то

догодити/поновити, али је могуће

Никад се није десило у нашој компанији

3 Могуће Једном седмично 0,001-0,1 Можда ће се десити или повремено поновити

Једном се десило у нашој компанији

4 Извесно Једном дневно 0,1-0,6Вероватно ће се десити

/ поновити, али то није трајнаоколност

Десило се више пута у нашој компанији

5 Скоро сигурно Више пута у току дана 0,6-1 Без сумње ће се догодити /

поновити, вероватно честоУчестало се дешава у

нашој компанији

Могуће категоризације вероватноће – заснованост

Могуће категоризације вероватноће – скале

ИЗЛОЖЕНОСТ ОПАСНОСТИМА / ШТЕТНОСТИМА ТОКОМ РАДНОГ ДАНА У % (НЕДЕЉЕ, МЕСЕЦА,

ГОДИНЕ)

КВАЛИТАТИВНИ ОПИС ИЗЛОЖЕНОСТИ

ОПАСНОСТИМА / ШТЕТНОСТИМА

ОЦЕНА

0 – 20 % Врло ретко 121 – 40 % Повремено 241 – 60 % Често 361 – 80 % Претежни део радног

времена4

81 – 100 % Све радно време 5

ВЕРОВАТНОЋАПОЈАВЉИВАЊА ОЦЕНА

Немогуће 1Вероватно 2

Сигурно 3

ПОЈАВЉИВАЊЕ ОЦЕНА

Незнатно. Отказ је скоро невероватан. 1Мало. Врло ретки откази. 2Мало. Релативно мало отказа. 3Умерено мало. Нечести откази. 4Умерено. Повремени откази. 5Умерено велико. Фреквентни откази. 6Велико. Откази се јављају често. 7Велико. Откази се понављају. 8Велико. Откази и безотказни рад су скоро исти. 9

Веома велико. Отказ је скоро неизбежан. 10

• Колико је тај износ трошка је значајан за организацију?

Матрица ризика – анализа последица

• Одређивање типа, нивоа и интензитета штетног утицаја које неки догађај може да произведе.

• Може да се креће од једноставног описа последице до детаљне квантитативне анализе.

• Питања од којих треба кренути у утврђивању последица ризичних догађаја:

• Шта изазову када се десе?

• Колико су озбиљне последице?

• Колико је тешко вратити се у претходно стање?

• Колико то кошта?

Могуће категоризације последица – заснованостЗасновано на последицама по

ОЦЕНА НИВО ЉУДЕ ИМОВИНУ РЕПУТАЦИЈУПОСЛОВНЕ ПРОЦЕСЕ И СИСТЕМЕ

ЖИВОТНУ СРЕДИНУ ФИНАНСИЈЕ

1 Безначајна

Повреде и болести које не захтевају медицински третман

Нема штете Интерна контрола

Мање грешке у системима или процесима које захтевају корективну акцију

Нема опасности по животну средину

1% буџета

2 Мала

Мале повредекоје захтевају само прву помоћ

Незнатна штета

Посматрање од стране унутрашње контроле да би се спречила ескалација

Неиспуњењепроцедуре у процесу

Мала опасност по животну средину

2,5% буџета

3 Умерена

Озбиљне повреде које захтевају хоспитализацију

Умерена штета Спољна истрага

Захтеви за једну или више одговорности нису испуњени

Умерена тренутна опасност

>5% буџета

4 Озбиљна Повреде које угрожавају живот Знатна штета

Интензивни јавни или политички значај

Стратегије нису у сагласности са националним планом

Континуирана и велика опасност

>10% буџета

5 Катастрофална Смрт Велика штета Јавност Критични пад системаКатастрофални утицај

>25% буџета

Могуће категоризације последица – скале

Последица ОценаЗанемарива 1Прихватљива 2

Умерена 3Велика 4

Катастрофална 5

Тежина последице Оцена

Прихватљива 1

Умерена 2

Неприхватљива 3

Последица ОценаНикаква. Нема разлога да се очекује да ће отказ имати ефекат на сигурност, здравље, окружење или мисију. 1

Врло мала. Незнатни поремећај функционисања. Оправка може бити завршена чим се уочи отказ. 2

Мала. Незнатни поремећај функционисања. Оправка може трајати дуже али неће угрозити мисију. 3

Мала до умерене. Умерени поремећај функционисања. Неки де-лови мисије се морају прерадити или делови процеса одложити 4

Умерена. Умерени поремећај функционисања. Цела мисија се мора прерадити или цео процес одложити. 5

Умерена до велика. Умерени поремећај функционисања. Неки делови мисије су изгубљени. Умерено кашњење у обнављању система. 6

Велика. Велики поремећај функционисања. Неки делови мисије су изгубљени. Значајно кашњење у обнављању система. 7

Веома велика. Велики поремећај функционисања. Цела мисија је изгубљена. Значајно кашњење у обнављању система. 8

Хазард. Потенцијална опасност за сигурност, здравље или животну средину. Отказ се јавља са упозорењем. 9

Хазард. Потенцијална опасност за сигурност, здравље или животну средину. Отказ се јавља без упозорења. 10

Матрица ризика

Последица:I ЗанемарљивaII МаргиналнaIII КритичнaIV Катастрофалнa

Вероватноћа:A НемогућеB Незнатноc ПовременоD ВероватноE Често

вероватноћа

A B C D E

последица

I IA IB IC ID IEII IIA IIB IIC IID IIEIII IIIA IIIB IIIC IIID IIIEIV IVA IVB IVC IVD IVE

висок ризик - не може се толерисатисредњи ризик – корисник процењује да ли се можетолерисатимали ризик - може се толерисати

Пример квантитативне матрице ризика

вероватноћа1 2 3 4 5

последица

1 1 2 3 4 52 2 4 6 8 103 3 6 9 12 154 4 8 12 16 205 5 10 15 20 25

Последица:1 Занемарљива2 Маргинална3 Умерена4 Значајна5 Критична

Вероватноћа:1 Немогуће2 Незнатно3 Повремено4 Вероватно5 Често

Догађај Оцена вероватноће

Оцена последице

Оцена ризика

Није стављен дезинфекциони раствор 3 5 15

Стављено је превише дезинфекционог раствора 4 4 16

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика 3 3 9

Стављено је премало дезинфекционог раствора 4 5 20

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала 3 4 12

Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора 3 5 15

Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама 2 5 10

Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор 1 5 5

Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције 2 2 4

Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције 2 5 10

Пример квантитативне матрице ризика

вероватноћа1 2 3 4 5

посл

едиц

а 1 1 2 3 4 52 2 4 6 8 103 3 6 9 12 154 4 8 12 16 205 5 10 15 20 25

Последица:1 Занемарљива2 Маргинална3 Умерена4 Значајна5 Критична

Вероватноћа:1 Немогуће2 Незнатно3 Повремено4 Вероватно5 Често

• У системима у којима је катастрофална последицанеприхватљива, боље је користити квалитативнеоцене.

Mатрицa ризика - напомена

• У том случају, аналитичар увек може издвојити догађаје сапотенцијално катастрофалним поседицама као високоризичне,без обзира на вероватноћу одигравања тих догађаја.

ВероватноћаОцена Опис

1Веома ретко – у мање од 0,1% случајева

2 Ретко – у 0,1-1% случајева3 Умерено – у 1-10% случајева4 Често – у 10-50% случајева

5Веома често – у више од 50% случајева

ПоследицаОцена Опис

1Занемарива – Повреде људи не захтевају медицински третман

2Прихватљива – Повреде захтевају само прву помоћ

3Умерена – Повреде које захтевају хоспитализацију

4Велика – Повреде које угрожавају живот

5Катастрофална – Повреде које имају смртни исход

ВероватноћаОцена Опис

IВеома ретко – у мање од 0,1% случајева

II Ретко – у 0,1-1% случајеваIII Умерено – у 1-10% случајеваIV Често – у 10-50% случајева

VВеома често – у више од 50% случајева

ПоследицаОцена Опис

AЗанемарива – Повреде људи не захтевају медицински третман

BПрихватљива – Повреде захтевају само прву помоћ

CУмерена – Повреде које захтевају хоспитализацију

DВелика – Повреде које угрожавају живот

EКатастрофална – Повреде које имају смртни исход

Пример

вероватноћа

I II III IV V

последица

A IA IIA IIIA IVA VA

B IB IIB IIIB IVB VB

C IC IIC IIIC IVC VC

D ID IID IIID IVD VD

E IE IIE IIIE IVE VE

Последица:А ЗанемарљиваB МаргиналнаC УмеренаD ЗначајнаE Критична

Вероватноћа:I НемогућеII НезнатноIII ПовременоIV ВероватноV Често

Пример квалитативне матрице ризика

Догађај Оцена вероватноће

Оцена последице

Оцена ризика

Није стављен дезинфекциони раствор III E IIIE

Стављено је превише дезинфекционог раствора IV D IVD

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика III C IIIC

Стављено је премало дезинфекционог раствора IV E IVE

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала III D IIID

Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора III E IIIE

Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама II E IIE

Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор I E IE

Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције II B IIB

Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције II E IIE

Пример квалитативне матрице ризика

вероватноћа

I II III IV V

посл

едиц

а

A IA IIA IIIA IVA VA

B IB IIB IIIB IVB VB

C IC IIC IIIC IVC VC

D ID IID IIID IVD VD

E IE IIE IIIE IVE VE

Последица:А ЗанемарљиваB МаргиналнаC УмеренаD ЗначајнаE Критична

Вероватноћа:I НемогућеII НезнатноIII ПовременоIV ВероватноV Често

Одређивање мера за смањење ризика на основу МР

Mерe за смањење ризика треба да буду усмерене на:

• Смањење вероватноће и/или

• Ублажавање последица.

Рб Догађај Оцена вероватноће

Оцена последице

Оцена ризика

1 Није стављен дезинфекциони раствор 3 5 152 Стављено је превише дезинфекционог раствора 4 4 16

3Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика 3 3 9

4 Стављено је премало дезинфекционог раствора 4 5 20

5 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала 3 4 12

6 Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора 3 5 15

7 Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама 2 5 108 Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор 1 5 5

9Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције 2 2 4

10Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције 2 5 10

Рб Догађај

1 Није стављен дезинфекциони раствор2 Стављено је превише дезинфекционог раствора

3 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика

4 Стављено је премало дезинфекционог раствора

5 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала

6 Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора

7 Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама8 Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор

9 Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције

10 Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције

Догађај 9: прихватити ризик.

Догађаји 1, 5 и 6: укинути или поделити ризик. Нпр. интерна контрола (дељење ризика) инабавка апарата.

Догађаји 2 и 4: укинути ризичну активност. Нпр. набавити апарат за прецизно дозирање.

Догађај 3: редовно пратити и евентуално утицати на смањење вероватноће појављивањадогађаја и на ублажавање последица. Нпр. уговор са добављачем и стална провераквалитета раствора.

Догађаји 7, 8 и 10: поделити ризик. Нпр. уговор са добављачем (7) и интерна контрола (8, 10).

НАПОМЕНА за четврти домаћи задатак:

Потредно је оценити ризике свих идентификованих догађаја из ДЗ 3 помоћу Матрице ризика.

FMEA је метода која се користи за процену начина иефеката потенцијалних отказа подсистема, склопова,компоненти или функција у систему.

Анализа начина (облика) и ефеката отказа-FMEA (Failure Modes and Effects Analysis)

Даје одговор на питања:

Шта може да откаже?

Како отказује?

Колико често ће да отказује?

Који су ефекти отказа?

Које су последице отказа по поузданост / сигурност?

Основни појмови који се користе у FMEA су:

Отказ (Failure) - Одступање од планиране функције или понашања;немогућност система, подсистема или компоненте да обавепотребну функцију.

Начин (облик) отказа (Failure mode) - начин на који елемент отказује;облик или стање елемента у коме се елемент налази после отказа.

Узрок отказа (Failure cause) - процес или механизам одговоран запокретање отказа. Процеси који могу проузроковати отказкомпоненте су нпр. физички отказ, мана у моделу, дефект упроизводњи, утицај околине итд.

Ефекат отказа (Failure effect) - последица отказа на функционисањеили статус елемента и система.

Кораци ФМЕА (уже)

1. Идентификовати елементе или активности који ће се

анализирати.

Определити се за функционални или структурни приступ.

2. Идентификовати начине, ефекте, узроке и акције за

сваки елемент или процес.

Направити дијаграм производа или процеса.

Попунити ФМЕА радни лист.

3. Оценити ризик.

Одредити елементе РПН (озбиљност, појављивање,

детектовање).

4. Одредити приоритет мера и акција.

Кораци FMEA – Risk Priority Number

Да би се одредио број за приоритет ризика (Risk Priority Number - RPN) потребно је:

послeдица вероватноћа детекција RPN

• Оценити озбиљност сваког ефекта (последице) ризичног догађаја.

• Оценити изгледност (вероватноћу) појављивања сваког ризичног догађаја.

• Оценити изгледност (вероватноћу) детектовања сваког ефекта ризичног

догађаја.

RPN представља производ ове три оцене:

RPN се користи за поређење отказа у току анализе и одређивања

приоритета за предузимање мера и акција за редукцију ризика.

Кораци FMEA – оцена озбиљности последице

Озбиљност Оцена

Никаква. Нема разлога да се очекује да ће отказ имати ефекат на сигурност, здравље, окружење или мисију. 1

Врло мала. Незнатни поремећај функционисања. Оправка може бити завршена чим се уочи отказ. 2

Мала. Незнатни поремећај функционисања. Оправка може трајати дуже али неће угрозити мисију. 3

Мала до умерене. Умерени поремећај функционисања. Неки делови мисије се морају прерадити

или делови процеса одложити. 4

Умерена. Умерени поремећај функционисања. Цела мисија се мора прерадити или цео процес одложити. 5

Умерена до велика. Умерени поремећај функционисања. Неки делови мисије су изгубљени.

Умерено кашњење у обнављању система. 6

Велика. Велики поремећај функционисања. Неки делови мисије су изгубљени. Значајно кашњење у обнављању система. 7

Веома велика. Велики поремећај функционисања. Цела мисија је изгубљени. Значајно кашњење у обнављању система. 8

Хазард. Потенцијална опасност за сигурност, здравље или окружење. Отказ се јавља са упозорењем. 9

Хазард. Потенцијална опасност за сигурност, здравље или окружење. Отказ се јавља без упозорења. 10

Кораци FMEA – оцена вероватноће појављивања

Појављивање Оцена

Незнатно. Отказ је скоро невероватан. 1

Мало. Врло ретки откази. 2

Мало. Релативно мало отказа. 3

Умерено мало. Нечести откази. 4

Умерено. Повремени откази. 5

Умерено велико. Фреквентни откази. 6

Велико. Откази се јављају често. 7

Велико. Откази се понављају. 8

Велико. Откази и безотказни рад су скоро исти. 9

Веома велико. Отказ је скоро неизбежан. 10

Кораци FMEA – оцена могућности детекције

Детектовање Оцена

Скоро извесно 1

Веома висока вероватноћа 2

Висока вероватноћа 3

Умерено висока вероватноћа 4

Умерена вероватноћа 5

Ниска вероватноћа 6

Веома ниска вероватноћа 7

Незнатна вероватноћа 8

Веома незнатна вероватноћа 9

Скоро немогуће 10

Појављивање Оцена

Скоро немогуће 1

Мало. Врло ретке грешке. 2

Мало. Релативно мало грешака. 3

Умерено мало. Нечесте грешке. 4

Умерено. Повремене грешке. 5

Умерено велико. Фреквентне грешке.

6

Велико. Грешке се јављају често.

7

Велико. Грешке се понављају. 8

Велико. Број грешака и рада без грешке је готово једнак.

9

Веома велико. Грешке су неизбежне.

10

Озбиљност Оцена

Никаква. Грешка неће утицати на одвијање процеса.

1

Минимална. Грешка ће незнатно пореметити функционисае система и могуће је отклонити је чим се уочи.

2

Мала до умерене. Исправљање грешке одузима мало времена.

3

Умерена. Због грешке ће се процес продужити или одложити у дозвољеним границама.

4

Умерена до велика. Због грешке у датом процесу немогуће је да се крене са одређеним наредним процесима.

5

Велика. Грешка погађа већи део система, скоро све процесе.

6

Велика. Због грешке неће бити укључени сви планирани делови/учесници процеса.

7

Веома велика. Због грешке долази до кашњења са почетком сајма.

8

Веома велика. Због грешке долази до кашњења са почетком сајма. Нису испуњени сви планирани задаци.

9

Немогуће је одржати сајам. 10

Детектовање Оцена

Извесно 1

Веома висока вероватноћа 2

Висока вероватноћа 3

Умерено висока вероватноћа 4

Умерена вероватноћа 5

Ниска вероватноћа 6

Веома ниска вероватноћа 7

Незнатна вероватноћа 8

Веома незнатна вероватноћа 9

Скоро немогуће 10

Пример

ЕЛЕМЕНТ Начин отказаЕфекти отказа

ОП Узрок отказа ВП Начин детектовања МД RPN Акцијалокални системски

дезинфекциони раствор

Стављено је превише дезинфекционог раствора

оштећење опреме

непланирани трошак набавке 5 грешка запосленог 4 видљиво

на опреми 2 40 набавити апарат за прецизно дозирање

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика

оштећење опреме

Непланиранитрошак набавке 5

грешка запосленог 4 видљиво на опреми 2 40 набавити апарат за

прецизно дозирањепогрешно

упутство добављача 5 контрола упутства 3 75 преиспитати избор

добављачаСтављено је премало

дезинфекционог растворанестерилисана

опремамогуће ширење

инфекције 7 грешка запосленог 4 видљиво на опреми 6 168 набавити апарат за

прецизно дозирање

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала

нестерилисана опрема

могуће ширење инфекције 7

грешка запосленог 4 Видљивона опреми 6 168 набавити апарат за

прецизно дозирањепогрешно упутство

добављача 5 контрола упутства 3 105 преиспитати избор

добављача

Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог

раствора

нестерилисана опрема

вероватно ширење инфекције 8

погрешна спецификација при

набавци7 интерна

контрола 5 280 проверити процедуру набавке

грешка добављача 5 контрола раствора 4 160 преиспитати избор

добављача

Дезинфекциони раствор је загађенопасним супстанцама

контаминирана опрема

вероватно ширење више инфекција 9 грешка добављача 5 контрола

раствора 4 180 преиспитати избор добављача

Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор

нестерилисана опрема

вероватно ширење инфекције 8 грешка запосленог 4 видљиво

на опреми 5 160 преипитати начин обележавања

Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције

недовољно добро стерилисана опрема зобгиспаравања

раст.

могуће ширење инфекције 7

грешка запосленог 4 Видљивона опреми 5 140 набавити апарат за

прецизно дозирање

погрешно упутстводобављача 5 контрола

упутства 3 105 преиспитати избор добављача

Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције

недовољно добро стерилисана опрема због

кратког излагања

могуће ширењеинфекције 7

грешка запосленог 4 видљиво на опреми 5 140 набавити апарат за

прецизно дозирање

погрешно упутство добављача 5 контрола

упутства 3 105 преиспитати избор добављача

Приоритет мера и акција

1

Редукује ризик једног догађаја

mах RPN = 280

Проверити процедуру набавке

2

Редукује ризик шест догађаја

mах RPN = 180

Преиспитати избор добављача

3

Редукује ризик шест догађаја

mах RPN = 168

Апарат за прецизно дозирање

4

Редукује ризик једног догађаја

mах RPN = 160

Преиспитати начин обележавања

Сваки догађај чији је RPN већи од 125 се сматра ризичним.Ризични су и догађаји чији је РПН мањи од 125 али имају високу оцену озбиљности последице.

НАПОМЕНА за пети домаћи задатак:

На основу резултата Матрице ризика, издвојити пет најризичних догађаја и анализирати их методом FMEA.

Матрица ризикаFMEAАнализа поузданости и ризика

19.11.2020.

Андријана Бачевић, асистент

andrijana.bacevic@fon.bg.ac.rs

Консултације: среда од 17 до 20h