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Catetere venoso centrale e dose dialitica: stato dell’arte
Angelo Pietrucci UOC Nefrologia AO Sant’Andrea
Roma
“Sapienza” Università di Roma II Facoltà di Medicina e Chirurgia
VI Corso teorico-pratico
NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Roma 6-8 Maggio 2013
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Dose dialitica
• La dose dialitica somministrata è direttamente correlata
all’outcome nei pz in dialisi.
• Quantificazione della dose dialitica in emodialisi:
spKt/V o URR
• K/DOQI 2006:
1. Misurare la dose dialitica almeno 1 volta al mese
2. Minima dose adeguata in HD trisettimanale:
Kt/V = 1.2 o URR of 65%
3. Dose target Kt/V= 1.4
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Dose prescritta ≠ dose somministrata
paziente dipendente:
• Difficile valutazione del Volume di distribuzione
(obesità/ malnutrizione)
altro:
• Azotemia post HD bassa a causa di:
• Prelievo scorretto
• Ricircolo cardiopolmonare
• Ricircolo dell’accesso vascolare
• Sottodialisi:
• Inadeguati Qd e Qb
• Ricircolo dell’accesso vascolare
• Performance insufficiente del dializzatore
• Anticoagulazione non sufficiente
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Come ottimizzare la dose dialitica quando Il CVC è
necessario
1. Flusso sangue
• Quantità (200-300 ml/min)
• Tipologia (laminare/turbolento)
2. Ricircolo
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Flusso sangue attraverso il CVC: QUANTITA’
ΔP
• controllato dalla pompa sangue
Legge di Poiseuille
Resistenza
• Lunghezza del CVC
(> è la lunghezza del CVC > è la resistenza)
• Diametro del CVC
(< è il diametro del CVC > è la resistenza)
[Ash SR. Seminars in Dialysis, 2007, 20:3, 237-256]
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Flusso sangue attraverso il CVC: QUANTITA’
Laminare: il fluido si muove all’interno del condotto con
scorrimento di strati infinitesimi gli uni sugli altri senza
alcun tipo di rimescolamento di fluido. Quando il flusso è
completamente laminare, il profilo del flusso è
parabolico
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Turbolento: il moto delle particelle del fluido avviene in
maniera caotica, senza seguire traiettorie ordinate.
Il passaggio da flusso laminare a turbolento avviene
quando viene superato il numero critico di Reynolds.
Flusso sangue attraverso il CVC: QUANTITA’
Il numero di Reynolds è legato allo shear rate (forze di
attrito del sangue sulla parete diametro del CVC)
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Fattori che influenzano il flusso nel CVC
Diametro: 2 x 10 vs 14.5 vs 16 Fr
Posizione della punta e curva tunnel-vaso
Tipo di punta (influenza l’entità del ricircolo)
• Disegno (volume/superficie)
• Split
• Piatta
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Diametro del CVC-1
Legge di Poiseuille
[Ash SR. Seminars in Dialysis, 2007, 20:3, 237-256]
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Diametro del CVC-2
Il 50% della caduta pressoria avviene lungo i cambiamenti
di diametro del CVC (connettoni, buchi laterali) - step
change
[Ash SR. Seminars in Dialysis, 2007, 20:3, 237-256]
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Posizione della punta-1
K/DOQI 2006
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Posizione della punta- 2
Posizione troppo alta della punta:
Rischio di danno a livello dell’intima: il CVC può
‘andare a parete’
• Alta pressione di aspirazione
• Turbolenza
• Trombosi e stenosi del vaso
[Twardowski ZJ, Moore HL. Side holes at the tip of chronic hemodialysis
catheters are harmful. The Journal of Vascular Access 2001; 2: 8-16]
Posizione troppo bassa della punta:
• Trombo atrio dx
• Aritmia
• Perforazione cardiaca
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Posizione della punta- 3
Formula di Peres
Studio radiografico pre-operatorio
(carena=punto di repere)
Posizionamento sotto guida radioscopica
(K/DOQI 2006)
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Posizione della punta del CVC
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Tipo di condotto-1
D-shaped vs side by side vs concentric
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Punta split
• Buchi laterali lungo tutta la circonferenza e non da
un solo lato
• Minor danno di parete
• Minor ricircolo
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COME OTTIMIZZARE LA PERFORMANCE
DIALITICA QUANDO IL CVC E’ NECESSARIO
1. SCELTA DEL TIPO DI CVC:
• Diametro: 2x10 Fr (Tesio) vs 14.5 vs 16 Fr
• Punta: split vs piatta
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2. POSIZIONE DELLA PUNTA e CURVA tunnel-vaso
• Giunzione vena cava superiore-atrio dx
Ottimizzazione del flusso sangue
3. MANUTENZIONE DEL CVC
• Lock eparina/citrato al fine di mantenere la pervietà
del CVC