vii 2 : electrophysiologie pediatrique exemples première
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES
Première partie
Florence Rigaudière
Eliane Delouvrier
Jean-François Le Gargasson
Pour citer ce document
Florence Rigaudière, Eliane Delouvrier et Jean-François Le Gargasson, «VII-2 :
ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En
ligne], VII-Electrophysiologie pédiatrique, mis à jour le 04/04/2014, URL :
http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=162,
doi:10.4267/oeiletphysiologiedelavision.162
Plan
Première partie
Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson
Eléments cliniques à rechercher
Anomalies visibles des globes oculaires Microphtalmie Cornée, iris, cristallin Colobome papillaire Anomalies associées
Absence d’anomalies visibles des globes oculaires Apraxie oculo-motrice Retard de maturation sans nystagmus Retard de maturation avec nystagmus Déficience visuelle d’origine cérébrale Syndrome de West
Atteintes rétiniennes de présentation précoce Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S Rod-cone dystrophies congénitales progressives Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système scotopique Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I) Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ? Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie d’Oguchi
Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent
Pathologies héréditaires de manifestation juvénile Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Maladie de Stargardt : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs Rod-cone dystrophy ou cone-rod dystrophy : dysfonctionnement évolutif des deux types de photorécepteurs Dystrophie des cônes : dysfonctionnement de tous les cônes Rétinoschisis : dysfonctionnement des couches internes Neuropathies optiques héréditaires
Pathologies traumatiques Exemple : syndrome de Terson
Pathologies anorganiques Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et électrophysiologie anormale Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et bilan normal : rechercher d’autres causes de gènes visuelles Acuité visuelle basse inexpliquée et électrophysiologie normale
Texte intégral
Collaborations : Anne Jacob & David Lebrun : prise en charge des enfants et
enregistrements des bilans ; Dr Pierre Bitoun, Hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP :
analyses génétiques ; Dr Monique Elmaleh-Bergès, Hôpital Robert Debré, Paris, AP-HP :
imagerie pédiatrique.
Les circonstances de mise en œuvre d’un bilan électrophysiologique sont différentes selon
les signes d’appel : déficit visuel ou pathologie systémique au premier plan. Elles sont
également différentes selon les âges, nourrisson ou grand enfant. Elles ont cependant un
point commun, la recherche, l’évaluation, le diagnostic ou le pronostic d’une déficience
visuelle.
Le but de ce chapitre n’est pas de reprendre de façon exhaustive toute la pathologie
ophtalmo-pédiatrique, mais de présenter quelques exemples illustrant l’intérêt du bilan
électrophysiologique chez l’enfant.
Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson
En l’absence d’antécédents pathologiques néonataux ou périnataux, l’éveil visuel normal
du nourrisson est très précoce, avant l’âge de deux mois. Une absence de fixation, de
sourire ou d’intérêt, de poursuite, un strabisme constant, une photophobie intense, un
nystagmus (Lambert, Taylor & Kriss, 1989), une errance du regard, des signes digito-
oculaires ou des mouvements stéréotypés, déclenchent une consultation spécialisée en
ophtalmologie et/ou en neurologie.
Eléments cliniques à rechercher
L’examen clinique ophtalmologique doit être rigoureux.
Une anomalie des annexes ou des globes oculaires peut être évidente.
L’oculomotricité doit être soigneusement analysée. Tous les systèmes sont évalués en
fonction de l’âge de l’enfant, fixation, saccades, poursuite, mais aussi réflexes vestibulo-
oculaires et nystagmus opto-cinétique en monoculaire et binoculaire. On recherche un
strabisme, des mouvements anormaux : nystagmus, dyskinésie des saccades, déviation
du regard, crises oculogyres évocatrices d’une épilepsie.
On observe les pupilles : anisocorie, réflexes photomoteurs, recherche d’un déficit du
réflexe pupillaire afférent qui ferait craindre une neuropathie optique unilatérale.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Une réfraction sous cycloplégie est indispensable ; elle peut mettre en évidence une forte
amétropie, myopie ou hypermétropie dont la correction amènera rapidement la
résolution de la symptomatologie.
On examine à la lampe à fente les cornées (taille, transparence), les cristallins,
(cataracte partielle ou complète, uni ou bilatérale, ectopie), les iris (colobome, aniridie),
un iris transilluminable chez un bébé nystagmique permet d’affirmer l’albinisme avec son
hypoplasie maculaire.
On recherche des signes indirects d’hypertonie oculaire qui imposent une mesure de la
pression oculaire sous anesthésie générale.
L’examen du fond d’œil peut être normal ou mettre en évidence des anomalies du vitré,
des anomalies maculaires ou rétiniennes d’origines héréditaires (suspicion d’amaurose
congénitale de Leber…), infectieuses (toxoplasmose…), tumorales (rétinoblastome…),
traumatiques (maltraitance), malformatives, des séquelles d’embryo-foetopathies
(rubéole…) ou des anomalies de la papille (colobome, hypoplasie…).
L’association à des signes généraux est aussi soigneusement recherchée : retard
psychomoteur, surdité, polydactylie…
Au terme de cet examen, deux cas bien différents peuvent se présenter selon que l’on
retrouve ou non des anomalies des globes oculaires expliquant le déficit visuel.
Anomalies visibles des globes oculaires
Microphtalmie
Exemple P., 4 mois présente une microphtalmie gauche avec micro-cornée et luxation partielle du
cristallin gauche.
L’exploration fonctionnelle visuelle est demandée pour apprécier la fonction visuelle de
l’œil droit qui est cliniquement normal et celle, potentielle, de l’œil gauche après que sont
connus les résultats de l’échographie et de l’IRM.
Echographie Figure VII-2-1. P., 4 mois : échographie de l’œil droit et de l’œil gauche. L’œil droit est
normal avec un diamètre antéro-postérieur de 17,7 mm. L’œil gauche présente une
microphtalmie avec micro-cornée, un diamètre antéro-postérieur de 16 mm, une petite
chambre antérieure et un relativement volumineux cristallin d’aspect immature, subluxé,
avec persistance du vitré primitif et artère hyaloïde.
IRM Figure VII-2-2. L’IRM cérébrale de cet enfant montre de plus une hypoplasie de la partie
gauche de son chiasma et des bandelettes optiques gauches (tractus optique gauche),
une hypoplasie du bulbe olfactif gauche, une dilatation ventriculaire et des petites zones
d’hétérotopie nodulaire en regard des carrefours avec un relatif hypersignal de la
substance blanche périventriculaire. Le corps calleux est complet, le lobe cérébelleux
gauche paraît un peu moins volumineux que le droit avec une méga grande citerne
asymétrique.
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Analyse des résultats Figure VII-2-3. ERG flash : à droite, il est discernable ; les réponses sont sensiblement
normales. A gauche, les réponses sont d’amplitudes diminuées. Ce résultat montre que la
rétine droite est correctement fonctionnelle mais que la rétine gauche présente un
dysfonctionnement important, probablement en relation avec la surface rétinienne
restreinte due à la microphtalmie. PEV flash : après stimulation binoculaire ou de l’œil
droit, il y a une réponse discernable en regard du lobe droit mais pas de réponse en
regard du lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, il n’y a pas de réponse
discernable. Ces résultats suggèrent l’existence d’un trouble majeur de la conduction en
zone juxta et/ou rétrochiasmatique gauche.
Synthèse On peut conclure 1- que la fonction visuelle de l’œil gauche se réduit au mieux à une
perception lumineuse et 2- que le chiasma et le tractus gauche trouvés hypoplasiques
aux examens neuroradiologiques, ne sont pas fonctionnels.
Cornée, iris, cristallin
L’opacification partielle ou totale de la cornée, la présence de malformations iriennes,
d’une cataracte congénitale, la persistance du vitré primitif peuvent être associées à des
anomalies rétiniennes qui sont recherchées par électrophysiologie.
Albinisme oculaire
Exemple (Russell-Eggitt, Kriss & Taylor, 1990). J., 5 mois présente un nystagmus. L’iris est bleu
transilluminable, la peau est claire, les cheveux et les phanères sont blonds. Les zones
maculaires semblent atypiques. Il s’agit vraisemblablement d’un albinisme oculaire.
Analyse des résultats Figure VII-2-4. L’ERG flash est normal, reflet d’un fonctionnement rétinien global normal.
Les PEV flash sont bien discernables ; après stimulation de l’œil droit, la réponse
enregistrée en regard du lobe droit est moins ample que celle enregistrée en regard du
lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, c’est l’inverse.
Synthèse A cet âge, ce résultat peut être physiologique, (figures VII-1-36, VII-1-37, VII-1-38)
mais, dans le contexte clinique, il est plutôt la traduction de l’hyperdécussation des voies
croisées qui sous-tend l’albinisme oculaire. On note (flèche verte) que l’amplitude de la
réponse binoculaire est comparable à celles des réponses monoculaires, suggérant que la
maturation des mécanismes binoculaires n’est pas encore suffisante pour modifier
l’amplitude des PEV, ce qui est compatible avec l’âge.
Remarque Dans ce cas, le diagnostic pouvait être affirmé cliniquement. Dans l’albinisme oculaire
cependant, –albinisme « brun » ou tyrosinase-positive en particulier- la décoloration de
l’iris, de la peau et des phanères peut être modérée voire très modérée et l’iris
difficilement transilluminable (Apkarian & Bour, 2006), (Gronskov, Ek & Brondum-
Nielsen, 2007). Dans ces cas difficiles, si les résultats électrophysiologiques montrent une
asymétrie de réponses entre les lobes après stimulation de chaque œil, l’albinisme
oculaire est fortement probable.
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Aniridie et cataracte
Exemple S., 3 mois présente une aniridie bilatérale. A droite, il a une cataracte partielle qui laisse
voir une papille droite hypolasique et atrophique et, à gauche, une cataracte totale. La
question est de savoir s’il est légitime d’enlever le cristallin gauche, l’aniridie étant
souvent associée à une hypoplasie papillaire et maculaire (Ndoye Roth, de Medeiros
Quenum, Wane Khouma, Dieng, Ndiaye, Diane, Addaniaoui, Ba, Ndiaye & Wade, 2005)
dont le mécanisme est différent de celui de l’albinisme (Neveu, Holder, Sloper & Jeffery,
2005).
Analyse des résultats Figure VII-2-5. L’ERG flash issu de l’œil droit ou gauche est normal, témoin d’un
fonctionnement rétinien global normal à droite et à gauche. Les PEV flash sont
discernables, asymétriques après stimulation de l’œil droit et de l’œil gauche. A droite, on
observe une réponse atypique avec persistance de l’onde N 300 en regard du lobe droit
et une réponse asymétrique enregistrée en regard du lobe gauche. A gauche, on observe
une réponse de morphologie normale avec ses deux ondes P2 et N3, enregistrée en
regard du lobe droit et une réponse asymétrique en regard du lobe gauche.
Synthèse Ces résultats montrent que derrière la cataracte totale, la rétine gauche est normalement
fonctionnelle ; ils mettent aussi en évidence un trouble de la conduction plus important le
long du nerf optique droit que gauche à relier probablement à l’hypoplasie de la papille
droite. Les asymétries de réponses observées entre des deux lobes après stimulation de
chaque œil peuvent être le reflet d’une asymétrie interhémisphèrique comme observée
au cours des hypoplasies fovéales (Neveu, von dem Hagen, Morland & Jeffery, 2008) et
donc suggérer la présence d’hypoplasies fovéales bilatérales.
Ces éléments aideront le chirurgien à prendre sa décision opératoire.
Colobome papillaire
Signes cliniques Le colobome papillaire est une anomalie de développement de la papille liée à un défaut
de fermeture de la fente embryonnaire à son extrémité postérieure. Il se présente
comme une excavation blanche, à bords bien limités, décentrée vers le bas. L’anomalie
peut s’étendre et englober la choroïde et la rétine inférieure adjacente ; le colobome
papillaire est alors souvent associé à un colobome de l’iris et/ou à une microphtalmie.
Le plus souvent, il n’y a pas de corrélation entre le déficit fonctionnel et l’aspect
anatomique, soulignant l’intérêt de l’examen électrophysiologique pour apprécier
précocement la fonction visuelle et, en cas de colobome unilatéral, pour évaluer les
chances de récupération d’une éventuelle amblyopie fonctionnelle surajoutée (Tormene &
Riva, 1998).
Exemple J., 3 mois présente un nystagmus horizontal depuis sa naissance. Le segment antérieur
est normal ; on observe un petit colobome papillaire bilatéral.
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Analyse des résultats Figure VII-2-6. ERG flash : les réponses sont discernables, symétriques entre l’œil droit
et l’œil gauche, de morphologie et d’amplitude normales. Le fonctionnement des rétines
est donc normal. PEV flash : après stimulation binoculaire, les réponses sont discernables
avec une asymétrie d’amplitude entre les recueils effectués en regard du lobe droit
(moins ample) et du lobe gauche. Après stimulation de l’œil droit puis gauche, les
réponses sont discernables, l’asymétrie d’amplitude entre les recueils effectués en regard
de chacun des lobes est retrouvée.
Synthèse Cette asymétrie d’amplitude des réponses doit être contrôlée. En effet, elle peut être
physiologique compte tenu de l’âge ou bien liée à une possible désorganisation de la
répartition des différentes fibres du nerf optique, même s’il n’y a habituellement pas
d’atteinte rétrochiasmatique anatomiquement visible dans les cas de colobome papillaire.
De plus, un enregistrement avec mise en œuvre de PEV damier vers l’âge de deux ou
trois ans -si le nystagmus diminue- permettra d’apprécier les capacités de détection des
voies maculaires et fournira des indications quant aux chances de récupération de
l’amblyopie fonctionnelle surajoutée.
Anomalies associées
La présence d’un colobome papillaire doit faire rechercher un certain nombre d’anomalies
systémiques (Brodsky, 1994), (Daufenbach, Ruttum, Pulido & Keech, 1998).
L’association à un syndrome de CHARGE en particulier -Coloboma, Heart, Atresia
choanale, Retarded growth, Genital anomalies, Ear anomalies- (Traboulsi, 2006), (Blake
& Prasad, 2006), (Pedersen & Skovby, 2007) est retrouvée chez 15 à 30% des patients
atteints de microphtalmie avec colobome papillaire.
Exemple A. est testé pour la première fois à l’âge de 2 ans -puis contrôlé à l’âge de 10 ans- pour
évaluation de sa fonction visuelle potentielle dans le cadre d’un syndrome de CHARGE,
associant chez lui, un large colobome papillaire et chorio-rétinien bilatéral asymétrique,
plus important à droite qu’à gauche (figure VII-2-7), avec strabisme, nystagmus et une
surdité appareillée. Cette évaluation précoce est d’autant plus importante que l’acuité
visuelle de cet enfant malentendant ne sera appréciable que tardivement. Il est essentiel
de faire la part de ses différents déficits sensoriels pour mieux adapter la prise en charge.
Analyse des résultats Figure VII-2-8. ERG flash : Les réponses des deux systèmes sont discernables,
d’amplitudes diminuées pour le système photopique (ERG cone) et très diminuées pour le
système scotopique (ERG conjoint et ERG syst scotopique), en relation probable avec la
diminution de surface rétinienne.
Figure VII-2-9. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 2 ans puis de 10 ans sont bien
discernables du bruit de fond, symétriques après stimulation de l’œil droit ou du gauche.
On observe une diminution d’amplitude des ondes entre l’âge de 2 ans et de 10 ans qui
est normale, compte tenu de la maturation des enveloppes traversées par le signal
électrophysiologique, associée à une diminution des temps de culmination, reflet de la
maturation normale des voies visuelles. Les PEV damier enregistrés à titre systématique
à 2 ans et 10 ans (non figurés ici) ne sont pas discernables, ce qui est compatible avec le
nystagmus.
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Synthèse L’ensemble de ces résultats indiquent que la surface rétinienne restante est fonctionnelle
(ERG flash) et que les signaux générés au niveau des zones centrales des deux rétines
sont bien transmis le long des voies visuelles jusqu’aux aires visuelles primaires. Ils ne
permettent cependant pas d’apprécier les capacités de détection des zones maculaires à
l’origine de l’acuité visuelle.
Remarque Ces deux exemples montrent que la réponse rétinienne (ERG flash) correspond
sensiblement à la surface visible restante. Dans ce cas, l’exploration visuelle apporte des
informations sur le fonctionnement des voies maculaires. Les PEV flash sont discernables
dans les deux cas, augurant d’un fonctionnement correct des voies maculaires. Les PEV
damier sont toujours non discernables en présence d’un nystagmus ; il ne faut pas en
conclure que les capacités de détection des zones maculaires sont nulles.
Absence d’anomalies visibles des globes oculaires
Apraxie oculo-motrice
L’apraxie oculo-motrice congénitale (AOMC), depuis sa description par Cogan (Cogan,
1952), est considérée comme une affection relativement bénigne. Elle peut cependant
s’accompagner de difficultés neurodéveloppementales et s’associer à des anomalies
structurelles, essentiellement cérébelleuses (hypoplasie du vermis) et du tronc cérébral,
ainsi qu’à des maladies systémiques (maladie de Gaucher, ataxie-télangiectasie,
syndrome de Joubert, CDG syndrome –Congenital Disorder of Glycolysation- etc) qui,
elles-mêmes, s’accompagnent souvent de lésions du cervelet et du tronc cérébral.
La détection de mutations NPHP1 dans l’apraxie oculo-motrice congénitale et dans le
syndrome de Joubert compliquent encore le problème (Marr, Green & Willshaw, 2005),
(Kondo, Saito, Floricel, Maegaki & Ohno, 2007).
Signes cliniques Jusque vers l’âge de 3 mois, le bébé semble n’avoir aucun contact visuel. Il est adressé à
l’ophtalmologiste pour suspicion de déficience visuelle profonde or l’examen clinique est
normal. Si l’on sollicite plus précisément cet enfant en se plaçant face à lui, on s’aperçoit
qu’il accroche le regard et répond au sourire. Le diagnostic d’apraxie oculo-motrice
congénitale est évoqué. Il s’agit non pas d’un déficit sensoriel mais d’un trouble oculo-
moteur, défaut d’initiation des saccades que l’enfant compensera par des mouvements
de tête dès qu’il aura acquis un contrôle suffisant des muscles du cou, rendant alors le
diagnostic évident.
Exemple J. testée à 2,5 mois et contrôlée à 8 mois. J. est adressée à 2,5 mois pour un
comportement de cécité, avec absence de poursuite oculaire. Le bilan ophtalmologique
est normal par ailleurs ; il existe une fixation correcte et une réponse au sourire dans le
regard de face. L’examen neurologique est normal.
Analyse des résultats Figure VII-2-10. L’ERG flash enregistré à l’âge de 2,5 mois avec des électrodes
sclérocornéennes est discernable ; les réponses sont normales, excluant un
dysfonctionnement rétinien majeur.
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Figure VII-2-11. A 2,5 mois, les PEV flash enregistrés uniquement avec des stimulations
binoculaires, sont bien discernables avec une morphologie et des amplitudes normales
pour l’âge. Ceux enregistrés à l’âge de 8 mois montrent une évolution normale :
diminution des temps de culmination pour les PEV flash binoculaire et sommation
binoculaire attestée par les PEV flash binoculaire plus amples que les PEV flash
monoculaire (œil droit ou œil gauche).
La normalité du premier examen pratiqué à 2,5 mois pouvait évoquer un retard de
maturation simple. Mais dans le contexte clinique, elle oriente plutôt vers le diagnostic
d’apraxie oculomotrice congénitale.
IRM Figure VII-2-12. L’IRM pratiquée montre un aspect dysplasique des folioles cérébelleux
avec kystes sous corticaux, une diminution de volume du vermis, une horizontalisation
des pédoncules cérébelleux supérieurs et des plages d’anomalies de signal de la
substance blanche ; ces anomalies sont souvent retrouvées dans l’apraxie oculo-motrice
(Sargent, Poskitt & Jan, 1997), (Kondo et al., 2007).
Evolution et contrôle A l’âge de 8 mois, le diagnostic d’apraxie oculo-motrice est devenu cliniquement évident
devant les grands mouvements de tête typiques qui compensent le déficit oculo-moteur ;
il y a eu apparition d’un strabisme convergent et l’aspect des rétines est normal.
Figure VII-2-10 en bas : les ERG sont toujours normaux ; les rétines sont donc
normalement fonctionnelles. Ces résultats ne sont pas en faveur d’un syndrome de
Joubert qui associe des mouvements anormaux, des anomalies cerébelleuses et des
aspects rétiniens dystrophiques avec anomalies à l’ERG pour Lambert et al. (Lambert,
Kriss, Gresty, Benton & Taylor, 1989), cependant non retrouvés dans la série publiées
par Khan et al. (Khan, Oystreck, Koenig & Salih, 2008).
Synthèse L’ensemble des résultats, l’évolution clinique et l’absence d’anomalie rétinienne visible et
à l’ERG, étaye le diagnostic évoqué d’apraxie oculomotrice congénitale.
Retard de maturation sans nystagmus
Clinique Le nourrisson n’accroche pas le regard ; il ne réagit que faiblement à la lumière. Il n’y a
pas de nystagmus et son fond d’œil est normal ; les antécédents et l’examen clinique
général sont normaux. Le plus souvent, l’ophtalmo-pédiatre se contente de suivre
l’évolution visuelle et observe une récupération totale quelques semaines plus tard. Il
s’agit d’un simple retard de maturation des voies optiques dit syndrome de Beauvieux. Si
les ERG et PEV sont enregistrés, ils sont normaux d’après Lambert (Lambert, Kriss &
Taylor, 1989).
Exemple PL. 3 mois est né à 36 semaines d’aménorrhée, il présente une mauvaise fixation. Il n’y a
pas de nystagmus, l’examen ophtalmologique est normal. S’agit-il d’un simple retard de
maturation ?
Analyse des résultats Figure VII-2-13. L’ERG flash est normal. Les PEV flash après stimulation binoculaire et
monoculaire sont bien discernables du bruit de fond et, normaux.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Synthèse Ces résultats sont en faveur d’un simple retard de maturation ou syndrome de
Beauvieux.
Retard de maturation avec nystagmus
Même idiopathique, le nystagmus peut s’accompagner d’un retard de maturation.
Exemple AC. 3 mois présente une indifférence visuelle avec un nystagmus, le reste de l’examen
ophtalmologique est normal.
Analyse des résultats Figure VII-2-14. L’ERG flash est normal, le fonctionnement global des deux rétines est
donc normal. PEV flash : Après stimulation de l’œil droit, on constate une asymétrie
d’amplitude des réponses entre les lobes, moins ample à droite qu’à gauche ; puis après
stimulation de l’œil gauche, inversion de cette asymétrie d’amplitude : la réponse est
plus ample en regard du lobe droit que du gauche. Cette asymétrie de réponse peut être
physiologique ou suggérer l’existence d’un syndrome chiasmatique comme dans le cadre
de l’albinisme.
Contrôle 3 mois après AC. est alors âgée de 6 mois. Le nystagmus a diminué et l’éveil visuel du bébé progresse
normalement.
Figure VII-2-15. L’ERG flash est toujours normal. PEV flash : les réponses sont
symétriques que l’œil droit ou le gauche soit stimulé, avec symétrie d’amplitude des
réponses recueillies en regard du lobe droit ou du gauche. L’asymétrie précédemment
observée était donc physiologique, il ne s’agissait pas d’un albinisme oculaire. On
observe aussi une augmentation des amplitudes des PEV flash lors de la stimulation
binoculaire par rapport aux amplitudes enregistrées après stimulations monoculaires.
Cette augmentation traduit la mise en place des mécanismes binoculaires, témoin d’une
maturation normale des voies visuelles.
Synthèse Cette enfant a donc un nystagmus accompagné d’un retard de maturation visuelle (Hoyt,
Jastrzebski & Marg, 1983).
Déficience visuelle d’origine cérébrale
Signes cliniques La déficience visuelle d’origine cérébrale est actuellement la cause la plus fréquente de
malvoyance de l’enfant dans les pays occidentaux (Dutton, Ballantyne, Boyd, Bradnam,
Day, McCulloch, Mackie, Phillips & Saunders, 1996). Elle est liée à une atteinte des voies
visuelles postérieures, rétrogéniculées et/ou des aires corticales et sous-corticales
visuelles ou associatives.
Elle peut être isolée ou associée à une atteinte des voies visuelles antérieures, à une
rétinopathie du prématuré, une hypoplasie ou une atrophie optique par exemple, à des
anomalies oculomotrices, à un strabisme ou un nystagmus en particulier, à une apraxie
oculomotrice. Elle s’inscrit souvent dans le cadre d’une atteinte neurologique globale. Les
causes sont dominées par l’hypoxie-ischémie périnatale (Good, Jan, DeSa, Barkovich,
Groenveld & Hoyt, 1994), (Huo, Burden, Hoyt & Good, 1999) et par la leucomalacie
périventriculaire liée à la prématurité (Jacobson, Ek, Fernell, Flodmark & Broberger,
1996), (Jacobson & Dutton, 2000), (Hoyt, 2003).
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Rappels anatomo-fonctionnels Les voies visuelles cognitives comprennent la voie dorsale et la voie ventrale (Dutton &
Jacobson, 2001).
La voie dorsale relie le cortex occipital et pariétal postérieur, le cortex moteur et le cortex frontal. Le cortex occipital intègre les données visuelles afférentes, le cortex pariétal postérieur traite de la scène visuelle et de l’analyse des détails. Le cortex moteur participe aux tâches de coordination visuomotrice : perception des objets en mouvement ou du mouvement relatif du sujet par rapport à l’espace visuel. Le cortex frontal permet au sujet de porter son attention vers des détails choisis de la scène visuelle.
La voie ventrale va du lobe occipital au lobe temporal. Elle permet la reconnaissance des objets et des visages, participe à l’orientation et à la mémoire visuelle.
Une ou plusieurs lésions des voies visuelles sur tout ou partie de leur trajet entraîne des
anomalies fonctionnelles qui peuvent s’associer de façon variable : baisse d’acuité
visuelle, anomalies du champ visuel, anomalies de la perception du mouvement, déficits
visuo-spatiaux ou cognitifs.
Tableau clinique des déficiences d’origine cérébrale Le tableau clinique est celui d’un nourrisson qui ne manifeste aucun intérêt visuel en
dehors des lumières vives qu’il regarde fixement. L’examen des globes oculaires est
normal. Un strabisme, un nystagmus sont inconstamment retrouvés ; le réflexe
photomoteur direct et consensuel est normal ; en effet, les fibres pupillaires quittent les
voies visuelles au niveau des corps géniculés. L’interrogatoire retrouve des antécédents
de prématurité et/ou de souffrance périnatale. Le diagnostic de déficience visuelle
d’origine cérébrale peut alors être suspecté. La récupération fonctionnelle est fréquente,
au moins de façon partielle (Watson, Orel-Bixler & Haegerstrom-Portnoy, 2007).
Exemple chez un prématuré A. est né prématurément, à 34 semaines d’aménorrhée, en état de mort apparente. Il a
présenté une détresse respiratoire traitée par 2 jours d’assistance ventilatoire puis a
récupéré, tant sur le plan respiratoire que neurologique. Cependant, à l’âge de 3 mois, il
ne suivait pas la lumière, ne s’intéressait pas aux objets ni au visage de sa maman.
L’examen ophtalmologique était normal, en dehors de papilles pâles au fond d’œil. A.
s’est comporté comme s’il était totalement aveugle jusque vers l’âge de 1 an. A 13 mois,
il a commencé à suivre la lumière et à attraper des objets de taille moyenne et de
couleur vive. Un strabisme divergent alternant était alors noté. Le réflexe photomoteur
était présent mais lent. Par la suite, A. a conservé un handicap visuel sévère associant un
déficit perceptif avec une acuité limitée à 2 ou 3/10ième aux 2 yeux, un déficit
oculomoteur et une atteinte des fonctions visuelles cognitives, anomalies de la
structuration spatiale, simultagnosie (difficulté à comprendre la signification d’une scène
globale), troubles de la reconnaissance : agnosie des animaux et prosopagnosie (trouble
de reconnaissance des animaux et des visages).
IRM Figure VII-2-16. L’IRM montre une leucomalacie périventriculaire touchant les régions
temporales et pariéto-occipitales.
Analyse des résultats Figure VII-2-17. Les ERG flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont bien
discernables et de morphologies normales en relation avec l’âge.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-18. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont
discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et temps de culmination diminuent avec
l’âge, reflet probable de la maturation des voies visuelles rétino-corticales.
Figure VII-2-19. PEV damier, enregistrés à l’âge de 4 ans, 4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans.
On n’observe une réponse discernable qu’à l’âge de 4,5 ans, de morphologie atypique et
de temps de culmination augmenté lors de la stimulation binoculaire. Les
enregistrements effectués à 6,5 ans puis à 9,5 ans ne permettent pas d’affirmer qu’il y a
une réponse discernable, avec peut être une ébauche de réponse après stimulation de
l’œil droit…
Synthèse Ces résultats montrent que la neurorétine et l’ensemble des voies visuelles maculaires de
conduction sont globalement fonctionnelles cependant associés à un dysfonctionnement
des voies maculaires rétino-corticales qui participent à l’analyse des forts contrastes
lumineux dit sens morphoscopique (PEV damier non discernables). Ils sont cohérents
avec l’acuité visuelle mesurée cliniquement qui est limitée à quelques dizièmes ; ils
orientent vers une déficience probablement située au niveau des aires visuelles
occipitales, compatible avec le diagnostic de cécité corticale.
Syndrome de West
Clinique Le syndrome de West ou syndrome des spasmes infantiles associe chez un nourrisson de
moins de un an, des spasmes infantiles typiquement en flexion, un arrêt du
développement psychomoteur et une hypsarythmie (anomalie de l’activité cérébrale à
l’électroencéphalogramme) (Thomas, Arzimanoglou & Aicardi, 2003). La régression
psychomotrice précède parfois les spasmes.
Il arrive que l’enfant soit alors adressé à l’ophtalmologiste en première intention pour
une impression de cécité : le nourrisson qui se développait jusque-là normalement, ne
réagit plus aux stimuli visuels, une perte d’intérêt visuel étant classiquement associée
aux spasmes infantiles (Hammoudi, Lee, Madison, Mirabella, Buncic, Logan, Snead &
Westall, 2005). L’examen oculaire est normal, le réflexe photomoteur présent. Il ne s’agit
pas d’un problème ophtalmologique mais d’une urgence neurologique.
Quand demander un bilan électrophysiologique ? Un bilan électrophysiologique est parfois demandé, soit à titre diagnostique devant ce
tableau d’indifférence visuelle, soit à titre de surveillance thérapeutique du vigabatrin
dont le syndrome de West est l’indication privilégiée. De plus, dans un certain nombre de
cas, le syndrome de West est symptomatique de lésions cérébrales et un bilan
électrophysiologique est alors nécessaire pour orienter le diagnostic étiologique.
Exemple G. 4,5 mois présente à plusieurs reprises des malaises avec perte de contact visuel,
hypertonie des membres supérieurs et inférieurs et cyanose, évocateurs de crises
convulsives avec retard psychomoteur, sans anomalie à l’IRM. L’examen ophtalmologique
trouve une cataracte nucléaire à minima à gauche et des fonds d’yeux normaux. Un mois
après, surviennent des spasmes en flexion à l’occasion de l’endormissement ou du réveil.
L’EEG montre un tracé proche de l’hypsarythmie. Les éléments cliniques et des examens
complémentaires font poser le diagnostic de syndrome de West. Un traitement par
vigabatrin est institué à l’âge de 5,5 mois et poursuivi avec adaptation des doses en
fonction de l’intensité des spasmes. A 10 mois, l’enfant commence à suivre et à fixer les
objets de très près avec un strabisme convergent alternant, astigmatisme et
hypermétropie.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Analyse des résultats à 4,5 mois Figure VII-2-20. ERG flash enregistrés à l’âge de 4,5 mois et contrôlés à 10 mois, alors
que l’enfant prend du vigabatrin depuis plus de 4 mois. Les résultats sont normaux et
comparables. Il convient de prêter essentiellement attention à l’amplitude de l’ERG
flicker, réponse rétinienne qui tend à diminuer s’il y a atteinte du champ visuel par le
vigabatrin (Harding, Robertson, Edson, Barnes & Wild, 1998), (Harding, Robertson,
Spencer & Holliday, 2002).
Figure VII-2-21. G. à 4,5 mois. PEV flash : les réponses semblent discernables et de
morphologie atypique mais le bruit de fond, enregistré à plusieurs reprises, est perturbé
par de grandes ondes, ce qui rend délicat l’interprétation des ondes des PEV flash. Est-ce
que les ondes des PEV flash sont des réponses aux stimulations lumineuses ou bien sont-
elles dues aux perturbations corticales ? Il n’est pas possible de trancher, donc d’affirmer
qu’il y a une réponse, traduction du fonctionnement des voies visuelles.
Contrôle à 10 mois Figure VII-2-22. G. 10 mois : le bruit de fond (3 enregistrements) comporte toujours de
grandes ondes survenant de façon aléatoire. La morphologie des PEV flash se normalise,
elle est reproductible pour les stimulations binoculaire et monoculaire, les temps de
culmination sont augmentés pour l’âge.
Les ondes des PEV flash sont, cette fois, reproductibles et suffisamment différentes de
celles du bruit de fond pour permettre de dire qu’elles correspondent à une réponse à la
stimulation visuelle et qu’elles sont le témoin d’un certain degré de fonctionnement des
voies visuelles.
Figure VII-2-23. La comparaison des PEV flash, enregistrés à l’âge de 4,5 mois et de 10
mois, montre une normalisation des morphologies avec l’âge et le traitement, reflet
possible d’une amélioration du fonctionnement des voies visuelles (y compris des aires
visuelles primaires).
Commentaires Cet exemple montre d’une part l’importance chez tous les petits d’enregistrer un « bruit
de fond » et d’autre part, dans le cas d’épilepsie même sous traitement, de la difficulté
d’interprétation des ondes des PEV. En effet, la présence d’ondes atypiques pour les PEV
flash et les bruits de fond ne permet pas d’affirmer que les voies visuelles fonctionnent
correctement...
Atteintes rétiniennes de présentation précoce
Clinique Chez un nourrisson en bonne santé dont l’examen ophtalmologique et le développement
neurologique sont normaux mais qui présente un déficit visuel souvent associé à un
nystagmus, une photophobie et une amétropie importante, le diagnostic d’atteinte
rétinienne doit être évoqué.
Niveaux d’atteintes possibles Le dysfonctionnement peut porter sur tout ou partie du système photopique -
achromatopsie ou monochromatisme à cônes S-, le nystagmus et la photophobie étant
alors au premier plan. Il peut toucher majoritairement le système scotopique et
partiellement le système photopique -rétinopathie congénitale de type rod-cone
dystrophy- ou massivement les deux systèmes -amaurose congénitale de Leber. Il peut
se situer au niveau des couches internes de la rétine -héméralopie congénitale
essentielle, rétinoschisis.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Protocoles mis en œuvre L’ERG flash est enregistré de première intention avec des électrodes collées et un
protocole court ; il pourra être enregistré avec des électrodes sclérocornéennes si les
réponses précédentes sont de faibles amplitudes voire difficilement discernables. Il
permet de tester le fonctionnement des différents systèmes et des niveaux réceptoral
(photorécepteurs) et post-réceptoral. Les PEV flash précisent le fonctionnement de la
zone maculaire.
Une orientation diagnostique est souvent possible aux vus de ces résultats fonctionnels.
Ils sont toujours à contrôler plus tard à l’aide de protocoles complets pour affiner,
confirmer ou infirmer les premières conclusions.
Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes
L’achromatopsie correspond à une absence de fonctionnement des trois types de cônes L,
M et S alors qu’ils sont probablement présents dans la rétine expliquant l’aspect normal
du fond d’œil.
Clinique C’est une affection rare autosomique récessive avec une incidence de 1/50.000. Elle se
manifeste tôt par un nystagmus de faible amplitude et de fréquence élevée, une
photophobie, une acuité visuelle limitée à 0.5 ou 1/10ième. Le fond d’œil est d’aspect
normal, associé à une myopie ou, plus souvent, à une hypermétropie (Haegerstrom-
Portnoy, Schneck, Verdon & Hewlett, 1996).
L’évolution se fait souvent vers une diminution du nystagmus et de la photophobie.
Physiopathologie Plusieurs mécanismes possibles ont été mis en évidence à partir du schéma normal de la transduction des cônes (figure VII-2-24). Figure VII-2-25. La présence d’une transducine anormale (ou d’une phospho-di-estérase anormale) arrête la cascade de transduction ; la fermeture des canaux sodium situés sur la membrane des cônes est impossible ; il y a absence de fonctionnement des cônes. Un autre mécanisme est également possible. Figure VII-2-26. Les sites de fixation des GMPc sont anomaux, rendant leurs mécanismes d’ouverture-fermeture impossible (Kohl, Varsanyi, Antunes, Baumann, Hoyng, Jagle, Rosenberg, Kellner, Lorenz, Salati, Jurklies, Farkas, Andreasson, Weleber, Jacobson, Rudolph, Castellan, Dollfus, Legius, Anastasi, Bitoun, Lev, Sieving, Munier, Zrenner, Sharpe, Cremers & Wissinger, 2005) (Nishiguchi, Sandberg, Gorji, Berson & Dryja, 2005).
Dans les deux cas, les photons lumineux sont bien absorbés par les photopigments des cônes, mais il n’y a pas de codage de la lumière : les cônes sont présents mais ne sont pas fonctionnels d’où la photophobie. Seuls les bâtonnets peuvent coder la lumière dans une gamme limitée de niveaux lumineux et de longueurs d’onde selon leur probabilité d’absorption par le photopigment des bâtonnets c'est-à-dire la rhodopsine. Ce relai pris dans la vision photopique par le système des bâtonnets explique le résultat de l’électrophysiologie, mais surtout celui de la vision des couleurs (figure VII-2-35, avec un axe « scotopique » typique du fonctionnement du système des bâtonnets).
Exemple S. présente depuis la naissance, une photophobie importante, un nystagmus, des fonds
d’yeux normaux ; l’ensemble fait suspecter la présence d’une achromatopsie.
Analyse des résultats ° ERG à l’âge de 22 mois
Figure VII-2-27. Le premier ERG de S. est effectué à l’âge de 22 mois ; il montre une
réponse discernable du système scotopique et non discernable du système photopique,
compatible avec le diagnostic.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Un bilan complet avec électrophysiologie et génétique est effectué à l’âge de 8 ans. Le
nystagmus et la photophobie sont toujours présents. L’acuité visuelle est faible, chiffrée à
1.5/10ième pour l’œil droit et le gauche.
° ERG et EOG à l’âge de 8 ans
Figure VII-2-28. S. à 8 ans. ERG flash. Pour le système scotopique : la rod-response est
normale, la mixed-response montre une onde-b d’aspect atypique, mais typique de
l’absence de fonctionnement du système des cônes. Pour le système photopique, une
réponse est discernable à la séquence 4 -cone-response- alors que le système
photopique ne fonctionne pas. Cette réponse est souvent enregistrée chez les sujets
achromates et probablement liée à la réponse issue les bâtonnets.
En effet, dans les conditions du protocole clinique standard mis en œuvre, le fond
lumineux utilisé pour saturer les bâtonnets (30 cd/m-²) est d’un niveau probablement
insuffisant pour saturer leur réponse qui peut alors émerger au cours de cette séquence.
L’EOG a une cinétique normale malgré la dispersion des saccades observée durant
l’ambiance photopique, liée à la photophobie. Ce résultat confirme la normalité des
bâtonnets, déclencheurs de l’EOG. Il indique aussi que l'épithélium pigmentaire
fonctionne normalement.
Remarque importante Dans ce contexte clinique, la présence d’une réponse au cours de la séquence cone-
response est un piège à connaître ; comme il a été dit, au cours de cette séquence, la
réponse enregistrée est probablement celle initiée par les bâtonnets, à ne pas confondre
avec une impossible réponse du système des cônes qui n’est pas fonctionnel…
° P-ERG et PEV à 8 ans
Figure VII-2-29. S. 8 ans. Le P-ERG et les PEV damier 60’, 30’ et 15’ enregistrés à titre
systématique ne sont pas discernables, ce qui est cohérent avec le nystagmus d’une part
et l’absence de fonctionnement des cônes d’autre part. Par contre les PEV flash sont
discernables, avec des morphologies pratiquement normales ; les temps de culmination
des ondes sont augmentés par rapport à la normale. Dans ce cas très spécifique, il est
probable que les PEV flash correspondent à la réponse amplifiée des bâtonnets
maculaires qui prennent le relais des cônes dans le traitement cependant limité des
niveaux lumineux photopiques.
Synthèse et bilan génétique Pour cette enfant, le diagnostic d’achromatopsie a été confirmé par les résultats de
l’analyse génétique moléculaire ; il a été trouvé une mutation du gène CNGA3 qui code
pour les sites de fixation du GMPc (Reuter, Koeppen, Ladewig, Kohl, Baumann &
Wissinger, 2008).
Remarque sur l’achromatopsie et l’impossible ERG multifocal Figure VII-2-30. Exemple de O. 18 ans, dont l’achromatopsie a été diagnostiquée à l’âge de 2 mois devant un retard d’éveil visuel, une photophobie, un nystagmus
vertical, un strabisme convergent et une forte hypermétropie. Les résultats électrophysiologiques pratiqués à la fin de la première année confirmaient le diagnostic. Actuellement la patiente a 18 ans, sa photophobie a diminué, le nystagmus a pratiquement disparu, son acuité visuelle est de l’ordre de 2/10ième. Ses fonds d’yeux sont normaux. L’ERG multifocal enregistré alors à titre pédagogique montre la difficulté de cet enregistrement dans ce cadre d’une fixation centrale instable due à l’absence de cônes fovéolaires et au nystamus ; les résultats parasités ne sont pas interprétables.
Cet examen ne doit pas faire partie du bilan électrophysiologique lors de difficultés de
fixation centrale et/ou de nystagmus…
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S
Elle correspond à une absence de photopigment L et M donc à des cônes L et M non
fonctionnels (Deeb, 2004), (Michaelides, Johnson, Simunovic, Bradshaw, Holder, Mollon,
Moore & Hunt, 2005). La vision photopique est essentiellement gérée par les cônes S
restants (pour une discussion voir (Crognale, Fry, Highsmith, Haegerstrom-Portnoy,
Neitz, Neitz & Webster, 2004)).
Clinique C’est une affection très rare, liée à l’X (1/100.000). Elle associe un nystagmus congénital
qui peut être modéré voire léger ou pratiquement absent (Zrenner, Magnussen & Lorenz,
1988), une photophobie certaine ou modérée, une myopie fréquente (Haegerstrom-
Portnoy et al., 1996), une acuité visuelle limitée, entre 1 et 3/10ième et un fond d’œil
normal (Weiss & Biersdorf, 1989). Elle peut être découverte à l’occasion de l’exploration
d’une acuité visuelle non améliorable ou de celle d’un nystagmus à fond d’œil normal. Au
cours des ans, le nystagmus peut devenir pratiquement imperceptible ; c’est une
affection stable.
Exemple C. présente dès la naissance un nystagmus de grande fréquence et de faible amplitude,
une importante photophobie, un fond d’œil normal associé à une myopie. Son frère
présente les mêmes symptômes. De nombreux cas d’atteintes familiales similaires sont
retrouvés chez des sujets mâles à la même génération ou aux générations précédentes,
en faveur d’une affection liée à l’X.
Résultats à l’âge de 6 mois Un ERG enregistré à l’âge de 6 mois montre des réponses discernables pour le système
scotopique mais non discernables pour le système photopique, en faveur d’une absence
de fonctionnement du système photopique. Les signes cliniques et l’ERG sont compatibles
avec une achromatopsie ou un monochromatisme à cônes S. Le mode de transmission lié
à l’X plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S, mais à vérifier.
Analyse des résultats à l’âge de 16 ans Un bilan complet est effectué à l’âge de 16 ans ; le nystagmus est alors léger, l’acuité
visuelle non améliorable : 2/10ième à l’œil droit, P10 à 30 cm et P2 à 5 cm, 1/10ième à l’œil
gauche, P10 à 30 cm et P3 à 5 cm, la photophobie modérée est associée à une myopie
corrigée de 8 dt pour l’œil droit et 7 dt pour le gauche ; les fonds d’yeux sont normaux.
° Electrorétinogramme
Figure VII-2-31. ERG flash du système scotopique : seule la rod-response est normale ;
la mixed-response présente une onde-b de morphologie atypique qui s’explique par son
mode de genèse normalement lié à la dépolarisation conjointe des bipolaires ON de cônes
et de bâtonnets (figure V-4-13). Ici, les bipolaires ON de cônes sont réduites à celles,
peu nombreuses, des cônes S. La morphologie de l’onde-b dépend donc essentiellement
de la dépolarisation des bipolaires ON de bâtonnets ; or leur cinétique étant plus lente
que celle des bipolaires ON de cônes, il en résulte une augmentation, significative, du
temps de culmination de l’onde-b de la mixed-response. L’EOG est normal, confirmant la
normalité du fonctionnement des bâtonnets, déclencheurs de l’EOG.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-32. ERG flash du système photopique : La réponse est caractéristique. On
recueille 1- trois potentiels oscillatoires, de faibles amplitudes culminant après les Phot-
OPs du sujet normal, probablement évoqués par les seuls cônes S, 2- une cone-response
de morphologie atypique avec absence d’onde-a et une onde-b de morphologie atypique,
réponse probable des cônes S (et des bâtonnets ?), 3- une absence de flicker-response
par absence des réponses des bipolaires ON et OFF des cônes L et M, la réponse des
bipolaires ON de cônes S est probablement d’amplitude trop faible pour être discernable.
° Commentaires sur la réponse du système des cônes S
Chez un sujet normal et dans des conditions d’examen standard, la réponse des cônes S
n’est habituellement pas discernable à la séquence cone-response car les cônes L et M
inhibent partiellement le fonctionnement des cônes S (Zrenner, 1983a). En l’absence des
cônes L et M, la réponse des cônes S devient discernable. Il est aussi possible que les
bâtonnets prennent part à cette réponse (Crognale et al., 2004). En effet, dans le cas de
monochromatisme à cônes S, comme au cours de l’achromatopsie, les bâtonnets
participent au codage de la luminance pour des niveaux lumineux où ils sont
normalement saturés (Simunovic, Regan & Mollon, 2001), (Haegerstrom-Portnoy &
Verdon, 1999), (Young & Price, 1985).
Remarque Les cônes S ont un fonctionnement beaucoup plus proche de celui des bâtonnets que des deux autres types de cônes (voir chapitre III) (Zrenner, 1983b); il est intéressant de noter que comme pour le système des bâtonnets (rod-response), la réponse des cônes S (« cone-response » à l’ERG flash ) comporte, dans ce cas particulier, une absence d’onde-a ou une onde-a d’amplitude réduite.
° P-ERG et PEV
Figure VII-2-33. Le P-ERG, les PEV flash et damier qui ont normalement pour
déclencheur tous les cônes sont des réponses de morphologie et temps de culmination
nécessairement modifiés. Le P-ERG et les PEV damier ne sont pas discernables ; c’est
principalement la conséquence du nystagmus qui ne permet pas à la structure d’être
projetée de façon stable sur la rétine et accessoirement celle du déficit maculaire en
cônes.
Par contre, les PEV flash après stimulation achromatique (W) ou « bleue » (B) sont
discernables avec des morphologies simplifiées et des temps de culmination des ondes
augmentés. Ce sont les réponses corticales initiées uniquement des cônes S et véhiculées
par l’unique voie K, de petit calibre, de conduction lente d’où le temps de culmination
augmenté des ondes. Ce résultat montre que les maculas et les voies maculaires sont
correctement fonctionnelles même si leurs capacités de détection sont réduites.
Les ondes de ces PEV flash sont d’origine différente de celles enregistrées au cours de
l’achromatopsie (figure VII-2-29).
Synthèse et bilan génétique L’ensemble de ces résultats intégrés aux signes cliniques et aux atteintes familiales,
plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S ; ils peuvent être confortés par les
résultats de l’analyse génétique moléculaire qui n’est pas systématiquement effectuée.
Ici, l’analyse génétique moléculaire de C. a montré la présence d’un seul gène d’opsine
hybride rouge-vert avec la classique mutation en Cys203Arg donnant un gène non
fonctionnel ; il en résulte l’absence des photopigment L et M (Nathans, Maumenee,
Zrenner, Sadowski, Sharpe, Lewis, Hansen, Rosenberg, Schwartz, Heckenlively & et al.,
1993), (Reyniers, Van Thienen, Meire, De Boulle, Devries, Kestelijn & Willems, 1995)
typique du monochromatisme à cônes S.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Les résultats électrophysiologiques de son frère cadet qui présente les mêmes symptômes, sont comparables, ceux de leur mère sont sensiblement normaux. Seule la vision des couleurs de la mère, effectuée avec un test 15 HUE désaturé présente quelques inversions selon un axe bleu-jaune tant pour l’œil droit que pour
l’œil gauche. C’est un signe à minima classiquement retrouvé chez les femmes conductrices (Farley & Heckenlively, 1991).
Stabilité de ces affections dans le temps Ces affections sont à l’origine d’une acuité visuelle limitée, mais elles sont stables, c'est-
à-dire non évolutives dans le temps, même si quelques cas d’évolution du
monochromatisme à cônes S vers une maculopathie ont été décrits (Fleischman &
O'Donnell, 1981), (Ayyagari, Kakuk, Bingham, Szczesny, Kemp, Toda, Felius & Sieving,
2000), (Michaelides et al., 2005)
Vision des couleurs : indispensable pour différencier un
monochromate à cônes S d’un achromate Les sujets achromates comme les monochromates à cônes S n’ont pas à proprement
parler de vision des couleurs, bien qu’ils soient capables de nommer les couleurs de
certains objets par éducation aux différences de contrastes lumineux renvoyés par ces
objets. Pour voir en couleur, il est indispensable d’avoir au moins deux catégories
différentes de cônes qui permettent la comparaison des signaux issus de deux types
différents de cônes (Rigaudiere, Leid, Vienot & Le Gargasson, 2006).
Le test de la vision des couleurs en complément du bilan clinique Les signes cliniques, l’approximation de l’arbre généalogique et les résultats
électrophysiologiques ne permettent pas toujours de trancher entre ces deux affections.
Au cabinet, le test le plus simple à réaliser, à partir de 5-6 ans, est une vision des
couleurs à l’aide du test de rangement 15 HUE de Farnsworth dit aussi Panel D 15 ou
encore D 15 Standard (figure VII-2-34). Le rangement des 15 pions, le suivant devant
être perçu très semblable au précédent, permet de mettre directement en évidence le ou
les axes de confusion de ces deux catégories de sujets et, partant, de bien les
différencier (Leid, 2008).
Deux axes de confusion pour le monochromate à cônes S, un axe pour l’achromate Pour le sujet monochromate à cônes S, le résultat du test montre la présence de deux
axes de confusion associés, l’un protan et l’autre deutan (figure VII-2-35 à gauche)
puisque le sujet cumule en effet une protanopie par absence de fonctionnement de ses
cônes L, ex : figure VII-2-36 à gauche et une deutéranopie par absence de
fonctionnement de ses cônes M, ex : figure VII-2-36 à droite (Rigaudiere et al., 2006).
Alors que pour les achromates, le résultat de ce test met en évidence un axe scotopique,
caractéristique du fonctionnement des seuls bâtonnets (figure VII-2-35 à droite).
Rod-cone dystrophies congénitales progressives
Les rod-cone dystrophies correspondent à un dysfonctionnement précoce des deux
systèmes rétiniens, scotopique et photopique et forment un groupe cliniquement et
génétiquement hétérogène.
Il y a perte progressive du fonctionnement du système des bâtonnets puis plus
tardivement de celui des cônes tant il a été démontré que les bâtonnets ont un rôle
trophique important pour la survie des cônes (Sahel, Mohand-Said & Leveillard, 2005),
leur involution conduisant à la perte de l’acuité visuelle.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
D’autres rétinopathies touchant les deux systèmes rétiniens de type cone-rod dystrophies
et la dystrophie des cônes sont souvent de manifestation juvénile : elles sont présentées
au paragraphe suivant.
Rod-cone dystrophy : exemple AD., 15 mois présente un nystagmus depuis la naissance avec un strabisme convergent ;
elle ramasse de petits objets situés à 20 cm ; elle suit un peu la lumière, le réflexe
photomoteur est faible à droite et à gauche ; les fonds d’yeux paraissent normaux ; le
scanner est normal.
Analyse des résultats Figure VII-2-37. L’ERG flash enregistré avec des électrodes sclérocornéennes n’est pas
discernable attestant le dysfonctionnement bilatéral majeur des deux systèmes
neurorétiniens. Les PEV flash sont discernables après stimulation de chacun des deux
yeux ; dans ce cas où l’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash traduisent
l’amplification du signal issu des maculas si les voies visuelles sont supposées normales,
ce qui est probablement le cas. Ces résultats montrent donc que les maculas
fonctionnent. Ils sont compatibles avec le comportement de l’enfant.
Synthèse Il s’agit d’une rétinopathie congénitale de type rod-cone dystrophy avec atteinte majeure
et prépondérante du système des bâtonnets.
Une rod-cone dystrophy de présentation précoce doit faire rechercher un certain nombre
de maladies systémiques associées, nous y reviendrons.
Amaurose congénitale de Leber
Hétérogénéité clinique L’amaurose congénitale de Leber forme un groupe hétérogène, de transmission le plus
souvent autosomique récessive. En 2008, 14 gènes mutés sont impliqués dans 70% des
cas d’amaurose congénitale de Leber. Les protéines normalement codées jouent des
rôles variés à toutes les étapes du fonctionnement rétinien comme la morphogenèse des
photorécepteurs, la phototransduction, le cycle de la vitamine A, la synthèse de la
guanine, la phagocytose des segments externes, mais également dans le transport à
l’intérieur des photorécepteurs (den Hollander, Roepman, Koenekoop & Cremers, 2008).
Dans le cas d’une mutation du gène RPE65 (rôle dans le cycle de la vitamine A), une
thérapie génique a été mise en œuvre avec succès chez l’animal et des expériences ont
été menées chez l’adulte. Si quelques améliorations subjectives sont ressenties à court
terme (Hauswirth, Aleman, Kaushal, Cideciyan, Schwartz, Wang, Conlon, Boye, Flotte,
Byrne & Jacobson, 2008), aucune réponse rétinienne (ERG) n’est devenue discernable
(Koenekoop, 2008)…
Clinique C’est une rod-cone dystrophy très précoce, qui se caractérise par une indifférence
visuelle, un nystagmus de type pendulaire, des signes digito-oculaires fréquents, une
photophobie, une absence de réflexe photomoteur. On retrouve une forte myopie ou plus
fréquemment une hypermétropie. Les fonds d’yeux sont normaux ou présentent
quelques pigments qui augmentent avec l’âge. L’évolution se fait vers un rétrécissement
des vaisseaux et une pâleur papillaire. Les enfants atteints sont précocement non
voyants. Les ERG flash et PEV flash ne sont pas discernables (den Hollander et al.,
2008).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Il convient de réserver le terme d’amaurose congénitale de Leber a une atteinte isolée de
la rétine, sans association à des troubles neurologiques ou à des anomalies systémiques
(Michaelides, 2005).
Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système
scotopique
Un symptôme L’héméralopie est un symptôme qui se traduit cliniquement par un trouble de la vision
nocturne, c'est-à-dire une vision déficiente lorsque les stimulations sont de faibles
niveaux lumineux, délivrées en ambiance sombre. Cela correspond en pratique à une
difficulté de passer d’une pièce éclairée à un endroit sombre ou de se mouvoir « au clair
de lune ».
Elle peut s’accompagner d’une acuité visuelle normale ou non, d’un fond d’œil d’aspect
normal ou non, de nystagmus ou non. Elle peut s’observer au cours de tout
dysfonctionnement impliquant le système scotopique associé ou non à celui du système
photopique.
Congénitale, elle est souvent méconnue du petit enfant qui n’a pas de point de
comparaison. Son hésitation à se mouvoir dans des circonstances de faibles éclairements
peut alerter l’entourage en l’absence d’autres signes visibles comme une acuité visuelle
limitée et/ou un nystagmus.
Qu’évoquer devant une hémérolopie ? Elle peut être signe d’un dysfonctionnement évolutif de type rod-cone dystrophy ou bien
d’une déficience stable comme dans le cadre d’une héméralopie congénitale essentielle
stationnaire (Congenital Stationnary Night Blindness ou CSNB) qui est non évolutive en
dehors de rares exceptions (Nakamura & Miyake, 2004).
Les signes cliniques associés : nystagmus, acuité visuelle plus ou moins limitée, signes
ou non aux fonds d’yeux… et les résultats de l’électrophysiologie permettent d’orienter le
diagnostic et de faire la différence entre une pathologie évolutive et une déficience
congénitale stationnaire.
Classification des héméralopies congénitales essentielles
stationnaires Trois types de CSNB présentent des fonds d’yeux normaux : les CSNB autosomiques
dominantes (dont Nougaret), les CSNB incomplètes dites de type II et les CSNB
complètes dites de type I.
Deux autres CSNB présentent des signes aux fonds d’yeux : le fundus albipunctatus et la
maladie d’Oguchi. Bien que congénitales, ces deux dernières sont souvent de découverte
fortuite ou tardive au cours de l’exploration d’une héméralopie de d’adolescent ou de
l’adulte, l’acuité visuelle associée étant la plus souvent normale et le nystagmus
fréquemment absent. Les fonds d’yeux sont caractéristiques (Miyake, 2006a), (Miyake,
2006b), (Audo, Robson, Holder & Moore, 2008).
Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I)
Elles procèdent de mécanismes physiopathologiques désormais bien compris et qui
obéissent à une logique facilement compréhensible pour le praticien.
19
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Il suffit de se rappeler que les bâtonnets sont en relation avec des cellules bipolaires de
type ON et que les cônes L et M (qui forment la majorité des cônes) sont en relation avec
deux types de cellules bipolaires, l’une de type ON et l’autre de type II OFF. Une
représentation schématique en est faite sur la figure VII-2-38.
Rappel. Les réponses des voies ON (cônes et bâtonnets) et de la voie OFF (cônes) sont
constitutives des ondes de plusieurs séquences de l’ERG flash (figure VI-5).
La physiopathologie sous jacente à la classification Plusieurs types de dysfonctionnements sont à l’origine d’une CSNB stationnaire.
Figure VII-2-38. Le dysfonctionnement peut se situer :
(1) au niveau des bâtonnets : il y a absence de fonctionnement des bâtonnets, donc pas
de signal transmis vers les bipolaires ON de bâtonnets alors que le système photopique
fonctionne normalement : ce sont les CSNB autosomiques dominantes (figure VII-2-39) ;
(2) au niveau de la transmission synaptique entre les bâtonnets (B) et les cônes (C) à
l’origine d’un signal erroné transmis vers les cellules bipolaires ON et OFF de cônes et les
cellules bipolaires ON de bâtonnets: ce sont les CSNB incomplètes dites de type II (figure
VII-2-40) (essentiellement liées à l’X, mais dans quelques rares cas autosomiques
récessives) (figure VII-2-43).
(3) au niveau des récepteurs au glutamate des bipolaires ON de bâtonnets et de cônes, à
l’origine d’un signal erroné uniquement vers les cellules bipolaires ON (de cônes et de
bâtonnets), celui issu de la voie OFF des cônes étant normal (figure VII-2-38 (3) et figure
VII-2-41) : c’est la CSNB complète dite de type I, autosomique récessive (figure VII-2-
43) ;
(4) au niveau des voies ON de bâtonnets et de cônes, qui sont déficientes : le signal reçu
est normal, mais les bipolaires ON de cônes et de bâtonnets étant anormales, le signal
issu des voies ON sera anormal, celui issu de la voie OFF des cônes étant normal : c’est
la CSNB complète dite de type I, liée à l’X (Michaelides M & Moore AT, 2006) (figure VII-
2-38 (4), figure VII-2-42 et figure VII-2-43).
Les réponses électrophysiologiques répondent à cette logique (figure VII-2-43).
CSNB autosomiques dominantes Plusieurs mutations sur la rhodopsine sont à l’origine des CSNB autosomiques
dominantes (Muradov & Artemyev, 2000), (Zeitz, Gross, Leifert, Kloeckener-Gruissem,
McAlear, Lemke, Neidhardt & Berger, 2008). Il y a arrêt de la cascade de la transduction
en différents niveaux selon les gènes mutants responsables : RHO correspond au codage
d’une rhodopsine anormale, GNAT1 à celui d’une transducine anormale, PDE6B à celui
d’une phospho-di-estérase mutée…
Il y a alors absence de fonctionnement des bâtonnets (figure VII-2-38 (1) et figure VII-2-
39). C’est en quelque sorte le pendant de l’achromatopsie : pas de fonctionnement du
système scotopique et fonctionnement normal du système photopique…
Stabilité de l’affection Cette absence de fonctionnement des bâtonnets est à l’origine de la sensation
d’héméralopie et n’entraîne pas de dégénérescence des bâtonnets à long terme,
contrairement aux rod-cone dystrophies.
20
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Le fonctionnement du système des cônes est et reste normal (Zeitz et al., 2008). Les
sujets atteints ont une acuité visuelle normale, pas de nystagmus, leur fond d’œil et leur
champ visuel restent normaux tout au long de la vie. Tout se passe comme si les sujets
atteints n’avaient qu’un seul système rétinien fonctionnel : le système photopique.
Rappel. La normalité du champ visuel central et périphérique s’explique par la normalité du système photopique. En effet, le relevé du champ visuel qu’il soit central ou périphérique, statique ou dynamique s’effectue en ambiance photopique avec une stimulation de taille et d’intensité lumineuse variable, mais de niveau lumineux toujours supérieur à celui de l’ambiance. Les bâtonnets fonctionnent alors en mode saturé. Les relevés du champ visuel sont le reflet du fonctionnement du système photopique contrairement aux idées reçues mais fausses, qu’ils sont le reflet du fonctionnement des bâtonnets. Cette erreur provient probablement du classique scotome situé dans l’aire de Bjerrum au cours des rod-cone dystrophies. Ce scotome annulaire est le reflet indirect du dysfonctionnement des bâtonnets qui y sont situés. En effet, les bâtonnets déficients n’assurent plus leur rôle trophique pour leurs cônes voisins ; ces derniers présentent alors un degré certain de dysfonctionnement qui apparaît sur le relevé du champ visuel…
CSNB de Nougaret C’est une des CSNB autosomiques dominantes touchant la grande famille Nougaret dite «
CSNB de Nougaret ». Des mutations ont été trouvées pour cette famille, dans le gène
GNAT1.
Quand évoquer une CSNB dominante ? Une CSNB dominante est recherchée chez un enfant dans le cadre d’une atteinte
familiale, rarement chez le tout petit enfant, rien ne presse. Elles peuvent même n’être
découvertes chez l’adulte que lors d’une prise de conscience de difficultés à se mouvoir
dans une ambiance faiblement éclairée ou à conduire la nuit.
Résultats électrophysiologiques L’ERG flash du système scotopique est, pour la rod-response, non discernable, pour la
mixed-response, de morphologie normale mais l’amplitude des ondes-a et -b est
diminuée puisque issue du seul fonctionnement du système des cônes ; l’ERG flash du
système photopique est normal bien que cette assertion soit à nuancer (Sandberg,
Pawlyk, Dan, Arnaud, Dryja & Berson, 1998). La sensation d’héméralopie, l’atteinte
familiale et son mode de transmission, les anomalies de l’ERG flash confirment que cette
héméralopie a bien pour origine une absence de fonctionnement des bâtonnets.
CSNB incomplètes (de type II) : dysfonctionnement
synaptique Elles sont dues à une anomalie de la transmission synaptique des bâtonnets et des cônes
respectivement, vers les cellules bipolaires ON de bâtonnets et les cellules bipolaires ON
et OFF de cônes (figure VII-2-40).
Dans la majorité des cas, elle est liée à l’X, (Miyake, 2002), (Nakamura & Miyake, 2004)
et due à une mutation du gène CACNA1F à l’origine d’anomalies des canaux calcium
situés au niveau des synapses des bâtonnets et des cônes, vers leurs cellules bipolaires.
Ces canaux jouent un rôle majeur dans le contrôle du taux de calcium intracellulaire qui
est un régulateur du taux de glutamate libéré des zones présynaptiques des
photorécepteurs, dans les zones intersynaptiques, vers les cellules bipolaires de
bâtonnets et de cônes (figure VII-2-45).
Plus rarement, elle peut être autosomique récessive par mutations dans le gène CABP4
(Zeitz, Kloeckener-Gruissem, Forster, Kohl, Magyar, Wissinger, Matyas, Borruat,
Schorderet, Zrenner, Munier & Berger, 2006) (figure VII-2-43)
21
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Les CSNB incomplètes ou de type II correspondent à un trouble partiel du
fonctionnement de la voie ON du système scotopique et également des deux voies ON et
OFF du système photopique. Ce trouble partiel de fonctionnement des deux systèmes
explique les résultats trouvés à l’ERG flash (figure VII-2-43).
La dénomination ambiguë de CSNB incomplète se comprend à la lumière du
dysfonctionnement partiel des deux voies (ON des bâtonnets et des cônes et OFF des
cônes). Miyake (Miyake, 2002) a proposé de remplacer cette dénomination par celle de
CSNB de type II (pour dysfonctionnement des deux voies). Actuellement, les deux
dénominations cohabitent…
CSNB complètes (de type I) : dysfonctionnements post-synaptiques
Elles correspondent (figure VII-2-38 (3) et (4)) :
° à un trouble majeur du fonctionnement -des récepteurs métabotropiques (mGLuR6) au
glutamate des cellules bipolaires ON, qu’elles soient de bâtonnets ou de cônes (Dryja,
McGee, Berson, Fishman, Sandberg, Alexander, Derlacki & Rajagopalan, 2005), (Zeitz,
Forster, Neidhardt, Feil, Kalin, Leifert, Flor & Berger, 2007) (figure VII-2-41) par
mutation du gène GRM6, ou des dendrites des cellules bipolaires ON, par mutations du
gène TRPM1 (Audo, Kohl, Leroy, Munier, Guillonneau, Mohand-Said, Bujakowska,
Nandrot, Lorenz, Preising, Kellner, Renner, Bernd, Antonio, Moskova-Doumanova,
Lancelot, Poloschek, Drumare, Defoort-Dhellemmes, Wissinger, Leveillard, Hamel,
Schorderet, De Baere, Berger, Jacobson, Zrenner, Sahel, Bhattacharya & Zeitz, 2009),
(van Genderen, Bijveld, Claassen, Florijn, Pearring, Meire, McCall, Riemslag, Gregg,
Bergen & Kamermans, 2009), (Morgans, Zhang, Jeffrey, Nelson, Burke, Duvoisin &
Brown, 2009), (Koike, Numata, Ueda, Mori & Furukawa, 2010), (Koike, Obara, Uriu,
Numata, Sanuki, Miyata, Koyasu, Ueno, Funabiki, Tani, Ueda, Kondo, Mori, Tachibana &
Furukawa, 2010) (figure VII-2-43).
La transmission est autosomique récessive : elles sont dites CSNB complètes ou de type
I, autosomique récessive.
° à un trouble important du développement des voies ON et donc de leur fonctionnement
dans la rétine qu’elles soient sous la dépendance des bâtonnets ou sous celle des cônes,
par mutation du gène NYX qui code pour la nyctalopine (Bech-Hansen, Naylor, Maybaum,
Sparkes, Koop, Birch, Bergen, Prinsen, Polomeno, Gal, Drack, Musarella, Jacobson,
Young & Weleber, 2000), (Morgans, Ren & Akileswaran, 2006) (figure VII-2-42). Cette
dernière est connue pour son rôle important dans le développement et le fonctionnement
des voies ON.
La transmission de cette affection est liée à l’X ; elle est dite CSNB complète ou de type
I, liée à l’X (figure VII-2-43).
Ces deux derniers types de dysfonctionnement, bien que d’origine différente, ont des
conséquences identiques sur les réponses des systèmes rétiniens : une absence complète
de fonctionnement de la voie ON des bâtonnets et de celle des cônes, associé à un
fonctionnement normal de la voie OFF des cônes (Khan, Kondo, Hiriyanna, Jamison, Bush
& Sieving, 2005), d’où la dénomination de CSNB complètes (atteinte complète de
fonctionnement des voies ON). Il a été proposé de remplacer cette terminologie par
CSNB de type I, c'est-à-dire absence de fonctionnement d’un seul type de voie.
Ce ne sont pas les résultats de l’ERG flash (figure VII-2-43) mais ceux de l’analyse
génétique moléculaire qui pourront déterminer si une CSNB de type I ou de type II est
autosomique récessive ou liée à l’X… Cependant en classant l’atteinte en type I ou II,
l’électrophysiologie oriente la direction dans laquelle l’analyse moléculaire doit être
menée.
22
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit
L’électrorétinographie prend tout son sens pour ce diagnostic lorsqu’un tout petit enfant
présente un nystagmus congénital à fond d’œil normal associé dans 30% des cas
environ, à un strabisme ou lorsqu’on est face à une seule acuité visuelle non améliorable
à fond d’œil normal, chez un enfant de 3 ou 4 ans avec doute sur une héméralopie.
Ces signes peuvent être associés à °une myopie de 1dt à 15dt -l’aspect du fond d’œil est
alors celui d’une myopie- pour la CSNB de type I (jamais d’hypermétropie) ou à °une
myopie ou une hypermétropie modérées, jusqu’à 5 dt, pour la CSNB de type II. Dès
qu’elle est estimable, l’acuité visuelle est non améliorable, comprise en moyenne entre 2
et 5/10ième, allant de <0.1/10ième à 7-8/10ième (figure VII-2-44).
Exemple d’une CNSB incomplète dite de type II G. a 4,5 ans ; il a présenté un nystagmus congénital. Une IRM réalisée précocement était
normale. L’examen électrorétinographique est demandé (figure VII-2-46) alors qu’il n’y a
pas de strabisme et que le nystagmus est en partie résorbé. L’acuité visuelle est limitée à
4/10ième R3 après correction d’une myopie de 2 dt ; le fond d’œil est normal. Son frère
aîné de deux ans, présente les mêmes symptômes.
Analyse des résultats Figure VII-2-46. L’ERG flash montre pour la rod-response et la mixed-response une
diminution d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, avec une onde-a normale.
L’EOG montre une genèse normale du Light Peak avec des dispersions des saccades ce
qui est habituelle à cet âge ; ce résultat confirme que le fonctionnement des bâtonnets -
niveau réceptoral- est normal. Il est cohérent avec un dysfonctionnement des voies ON
des bâtonnets.
Les réponses du système photopique montrent °que les trois potentiels oscillatoires OP2,
OP3, et OP4 sont discernables mais d’amplitudes diminuées, °une diminution d’amplitude
de l’onde-b de la cone-response ainsi qu’une diminution d’amplitude de la flicker-
response, reflet du dysfonctionnement des couches internes de la rétine associant un
dysfonctionnement des voies ON et OFF des cônes (figure VII-2-40).
Figure VII-2-47. L’OCT, normal, élimine un rétinoschisis dont les résultats électro-
physiologiques sont comparables (voir figure VII-2-80).
L’OCT (Optical Coherence Tomography) (Costa, Skaf, Melo, Calucci, Cardillo, Castro,
Huang & Wojtkowski, 2006) est une technique non invasive qui fait partie des examens
de routine en ophtalmologie. Elle permet d’avoir une « coupe optique » en profondeur de
la rétine in vivo d’un diamètre précisé (5, 8, 10 mm) selon différentes orientations et
localisations souhaitées, grâce aux interférences formées entre la lumière issue d’une
branche de référence et celle réfléchie par les différentes couches de la rétine
rencontrées. Elle permet ainsi de visualiser la couche des fibres optiques, en particulier
celles formées par les fibres nerveuses et l’épithélium pigmentaire qui ont une forte
réflectivité contrairement aux autres couches rétiniennes (Cohen S.Y. & Haouchine B.,
2006),(Gaudric A. & Haouchine B., 2007).
Synthèse Les résultats de l’électrophysiologie, associés à ceux de l’OCT, permettent d’affirmer que
G. est atteinte d’une CSNB incomplète dite de type II et de rassurer les parents sur la
stabilité dans le temps de l’acuité visuelle. C’est aussi une indication pour
l’ophtalmologiste de l’inutilité du traitement de l’amblyopie.
23
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Exemple d’une CSNB complète dite de type I L. a 4,5 ans. Ce petit garçon présente, comme son frère H. de 6 ans, un nystagmus
congénital modéré, un strabisme, une acuité visuelle limitée à 4/10ième R2 à droite et
2/10ième R2 à gauche associée à une myopie de 8 dt ; son frère a une acuité visuelle
semblable avec une myopie modérée de 3 dt. L’héméralopie est difficile à faire préciser.
L’examen électrophysiologique pratiqué vers l’âge de 15 mois pour chacun, avait conclu à
un ERG avec « tracé électronégatif, compatible avec un rétinoschisis, dans un cadre
familiale de malvoyance, à explorer plus tard ». Le bilan électrophysiologique complet est
pratiqué à 4,5 ans pour L. et 6 ans pour H. avec des résultats identiques.
Analyse des résultats ° ERG flash et EOG
Figure VII-2-48. L’ERG flash standard enregistré avec des électrodes collées, montre
pour la rod-response, une absence de l’onde-b et pour la mixed-response une diminution
d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, compatible avec l’absence de
fonctionnement de la voie ON des bâtonnets. L’EOG est normal, avec une genèse
normale du Light peak ; on observe pour ce dernier, une dispersion des saccades due au
nystagmus et au jeune âge. Ces résultats objectivent le trouble majeur du
fonctionnement de la voie ON des bâtonnets de niveau post-réceptoral avec un
fonctionnement normal des bâtonnets (l’EOG normal confirmant la normalité de son
déclencheur : les bâtonnets).
La réponse du système photopique montre une absence d’ondes OP2 et OP3 avec une
onde OP4 normale, une diminution d’amplitude de l’onde-b de la cone-response et une
amplitude normale de la flicker-response. Ces résultats sont cohérents avec l’absence de
fonctionnement de la voie ON des cônes -qui génèrent OP2 et OP3, participe à la genèse
de l’onde-b de la cone-response- et avec un fonctionnement normal de la voie OFF qui
génère l’onde OP4 et la flicker-response.
En effet, on se rappelle que la flicker-response est une sommation de la réponse des voie ON et OFF des cônes. Ici, en l’absence de fonctionnement de la voie ON, la voie OFF normale est seule responsable de la flicker-response, apparaissant ainsi d’amplitude normale.
° ERG ON-OFF
Figure VII-2-49. ERG ON-OFF : la réponse est sous la dépendance des voies ON et OFF
de cônes. Il y a normalité de l’onde-a, due à l’hyperpolarisation des cônes et des cellules
bipolaire OFF, absence de l’onde-b-ON, due à l’absence de fonctionnement de la voie ON
des cônes, avec les ondes d1 et d2 normales -d1 correspondant à la dépolarisation de la
voie OFF des cônes et d2 à la repolarisation des cônes. Elle confirme bien l’absence de
réponse de la voie ON des cônes et fonctionnement normal de la voie OFF des cônes.
° Vision des couleurs
Figure VII-2-50. La vision des couleurs effectuée avec un test 15 HUE désaturé, montre des inversions selon un axe de bleu-jaune à droite et à gauche, compatible
avec l’absence de fonctionnement des cônes S, ce qui est cohérent avec l’atteinte des voies ON dans la CSNB complète ou de type I puisque les cônes S ne possèdent qu’une voie ON (non fonctionnelle dans ce cas).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Synthèse et association indispensable à un OCT L’ensemble de ces résultats électrophysiologiques est cohérent avec les mécanismes
physiopathologiques actuellement connus de l’héméralopie congénitale essentielle
complète ou de type I (figure VII-2-41 & figure VII-2-42) et les modes de genèse des
ondes de l’ERG, réponses globales de toute la neurorétine (ERG flash, figure V-3-12 à 16
et résumé à la figure VI-5) et réponse globale des voies ON et OFF des cônes (ERG ON-
OFF figure V-3-20).
Cependant les résultats électrophysiologiques ne permettent pas de trancher
formellement entre une CSNB et un rétinoschisis dont la présentation clinique et les
résultats électrophysiologiques peuvent être similaires, avec comme caractéristique
notoire une diminution importante de l’onde-b de la mixed-response, typique des
dysfonctionnements des couches internes de la rétine. Seul l’OCT permet d’éliminer
formellement l’existence d’un schisis qui peut, dans certains cas, ne pas être visible
cliniquement (figure VII-2-80, figure VII-2-81, figure VII-2-88 et figure VII-2-90).
Résultat de l’OCT Figure VII-2-51. Le fond d’œil de L. 4,5 ans présente un aspect compatible avec sa
myopie, son OCT est normal. Les résultats électrophysiologiques et l’OCT normal
permettent d’affirmer que L. est atteint d’une CSNB de type I et non pas d’un
retinoschisis comme ce qui avait été initialement suggéré.
Analyse génétique Les résultats de l’électrophysiologie et le mode d’atteinte familiale (orientant plutôt vers
une CSNB liée à l’X) ont permis d’orienter dans un premier temps, les recherches vers
l’analyse du gène NYX. Leurs résultats montrent que les deux enfants sont porteurs de la
mutation c.770G>C prédisant la mutation p.R257P du gène NYX à l’état hémizygote, la
mère étant, elle, porteuse de la mutation c.770G>C du gène NYX à l’état hétérozygote
simple.
Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ?
C’est la question que se posent en conscience tous les ophtalmologistes lorsqu’ils sont
face à un enfant qui a une acuité visuelle limitée, un fond d’œil peu parlant et une
héméralopie, tant le devenir de ces deux pathologies est radicalement différent : stable
pour une CSNB et évolutive pour une rod-cone dystrophy avec la dramatique perspective
d’un rétrécissement du champ visuel et d’une cécité à plus ou moins long terme.
Les résultats du bilan électrophysiologique associés à ceux de l’OCT permettent de les
différencier avec certitude.
Dans les rares cas de CSNB dominantes, le système des cônes reste normal, sans
modification de la vision photopique avec le temps.
Pour les CSNB incomplètes ou complètes, l’aspect électronégatif de la mixed-response et
de la cone-response avec conservation d’une onde-a, signe la persistance du
fonctionnement des photorécepteurs associé à un dysfonctionnement de la transmission
vers les couches internes de la rétine mais surtout, la normalité de l’EOG assure que le
fonctionnement des bâtonnets est normal.
Le résultat de l’OCT permet de différencier formellement ce résultat d’un rétinoschisis,
comme il a déjà été dit. Alors que dans la rod-cone dystrophy, la dégénérescence
progressive des bâtonnets entraîne précocement une diminution d’amplitude des ondes-a
et -b des réponses de l’ERG flash, bien différentes des réponses précédentes et, surtout,
une diminution d’amplitude du Light Peak de l’EOG, voire conduit à un EOG plat… tout un
arsenal à l’appui du diagnostic différentiel.
25
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie
d’Oguchi
Fundus albipunctatus : présentation clinique Le fundus albipunctatus est une héméralopie congénitale stationnaire autosomique
récessive, associée à des taches blanches visibles au fond d’œil. Elles épargnent la zone
maculaire (Miyazaki, Murakami, Imamura, Yoshii, Ishida, Washio & Okisaka, 2001) et
restent concentrées en moyenne périphérie (Katsanis, Shroyer, Lewis, Cavender, Al-
Rajhi, Jabak & Lupski, 2001) ; elles peuvent évoluer au cours du temps sans entraîner de
modification fonctionnelle (Marmor, 1990).
Il peut être de découverte fortuite lors d’un examen systématique du fond d’œil ou bien
se manifester par une héméralopie plus ou moins précoce mais le plus souvent ressentie
au milieu de la 2ième décennie (Kouassi, Koffi, Safede, Daccache & Cochener, 2006), liée à
un retard de l’adaptation des bâtonnets et, dans une moindre mesure des cônes, à
l’obscurité (Lamb & Pugh, 2004).
L’acuité visuelle et le champ visuel sont le plus souvent normaux.
Bien que dite stationnaire, le fundus albipunctatus peut évoluer après la 4ième décennie
vers une dystrophie maculaire (Nakamura, Hotta, Tanikawa, Terasaki & Miyake, 2000).
Mécanismes physiopathologiques : dysfonctionnement au niveau de l'épithélium pigmentaire
Normalement, dans l'épithélium pigmentaire, le 11-cis rétinol se ré-isomérise en 11-cis
rétinal grâce à des 11-cis rétinol déshydrogénases. Le 11 cis-rétinal est alors transporté
dans le photorécepteur et ré-associé à l’opsine pour reformer le photopigment qui peut
de nouveau interagir avec la lumière (Jang, Van Hooser, Kuksa, McBee, He, Janssen,
Driessen & Palczewski, 2001) (revoir figure III-2-11).
Le fundus albipunctatus est dû à un trouble du cycle visuel par déficience de la ré-
isomérisation du 11 ci-rétinol en 11-cis rétinal dans l'épithélium pigmentaire (Jang et al.,
2001) à cause de mutations dans le gène RDH5 (Liden, Romert, Tryggvason, Persson &
Eriksson, 2001) à l’origine de 11-cis rétinol déshydrogénases anormales (Iannaccone,
Tedesco, Gallaher, Yamamoto, Charles & Dryja, 2007).
Les dysfonctionnements restent donc localisés au niveau de l'épithélium pigmentaire avec
retard d’adaptation essentiellement des bâtonnets.
Résultats électrophysiologiques Plusieurs configurations sont possibles. L’ERG peut rester longtemps normal malgré la
présence des taches blanches aux fonds d’yeux (Kouassi et al., 2006).
Les amplitudes des ERG scotopique et mixte (rod- et mixed-responses) peuvent être
diminuées, voire d’aspect électronégatif pour la mixed-response (Nakamura, Skalet &
Miyake, 2003). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, de trois heures
(Nakamura et al., 2003), (Hayashi, Goto-Omoto, Takeuchi, Gekka, Ueoka & Kitahara,
2006) ou parfois davantage durant toute une nuit (Hajali, Fishman, Dryja, Sweeney &
Lindeman, 2009), on observe une augmentation voire une normalisation des amplitudes.
Les amplitudes de l’ERG photopique peuvent aussi être diminuées lors du recueil effectué
dans les conditions standards ; cette configuration se voit surtout à un âge avancé (Niwa,
Kondo, Ueno, Nakamura, Terasaki & Miyake, 2005) suggérant que les cônes présentent
une certain degré de dysfonctionnement (atteinte de niveau réceptoral) qui reste
cependant localisé à la zone parafovéolaire (Ruther, Janssen, Kellner, Janssen, Bohne,
Reimann & Driessen, 2004).
26
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
La rétinopathie ponctuée albescente : diagnostic
différentiel Les taches visibles aux fonds d’yeux des patients atteints de fundus albipunctatus
ressemblent à celles observées dans la rétinopathie ponctuée albescente, une entité
clinique différente.
En effet, les patients atteints de rétinopathie ponctuée albescente se plaignent tous et
précocement d’héméralopie. Les dépôts ponctiformes observés sur leurs fonds d’yeux
sont fréquemment associés à une atrophie diffuse de leurs neurorétines et de leur
épithélium pigmentaire, avec rétrécissements des artères, pâleurs papillaires et souvent
des ostéoblastes, comme dans la rétinopathie pigmentaire ; le plus souvent le champ
visuel présente un scotome périphérique (Miyake, Shiroyama, Sugita, Horiguchi &
Yagasaki, 1992).
La rétinopathie ponctuée albescente est autosomique récessive toujours progressive mais
cependant d’évolution lente vers une atrophie rétinienne, avec atteinte majeure du
système scotopique (Katsanis et al., 2001).
Mécanismes physiopathologiques de la rétinopathie
ponctuée albescente Elle est due à des mutations situées dans le gène RLBP1 qui code pour une protéine de
transport, importante pour les mouvements dans l'épithélium pigmentaire et les cellules
de Müller (Burstedt, Sandgren, Golovleva & Wachtmeister, 2008) à l’origine de
dysfonctionnement non seulement de l'épithélium pigmentaire mais aussi des
photorécepteurs.
Résultats électrophysiologiques Les réponses ERG du système scotopique ne sont pas discernables (Granse,
Abrahamson, Ponjavic & Andreasson, 2001) ou d’amplitudes très diminuées lorsque les
enregistrements sont effectués dans les conditions standards (Fishman, Roberts,
Derlacki, Grimsby, Yamamoto, Sharon, Nishiguchi & Dryja, 2004). Elles peuvent
atteindre une amplitude sensiblement normale après une adaptation à l’obscurité de très
longue durée (24 heures) mais leurs temps de culmination restent augmentés (Granse et
al., 2001). Les réponses du système photopique sont normales ou sensiblement
normales, sans modification après une adaptation à l’obscurité de longue durée (Burstedt
et al., 2008).
Comment différencier fundus albipunctatus et rétinopathie ponctuée albescente ?
Dans les deux cas, les fonds d’yeux des sujets atteints sont similaires au cours de la
première décennie : les taches blanches peuvent être de découverte fortuite alors que
l’acuité visuelle est normale. Cependant, la rétinopathie ponctuée albescente
s’accompagne toujours d’une héméralopie qu’il faut rechercher alors qu’elle peut être
absente chez le jeune enfant atteint de fundus albipunctatus.
Même si les acuités visuelles peuvent restées normales dans les deux cas, le champ
visuel est normal dans le fundus albipunctatus alors qu’il montre le plus souvent un
scotome périphérique dans la rétinopathie ponctuée albescente.
Les ERG du système scotopique sont sensiblement différents. Dans le fundus
albipunctatus, les réponses du système scotopique sont le plus souvent discernables,
même si elles sont d’amplitudes diminuées, alors que dans la rétinopathie ponctuée
albescente, elles sont le plus souvent non discernables ou d’amplitudes très diminuées
lors de la mise en œuvre d’un protocole d’enregistrement standard.
27
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Dans les deux cas, une adaptation de longue durée à l’obscurité aboutit à une
augmentation relative d’amplitude des réponses du système scotopique, contrairement à
ce qui est observé dans les rétinopathies pigmentaires classiques.
Les OCT mettent en évidence les dépôts blanchâtres visibles au fond d’œil. Dans le
fundus albipunctatus, on note une diminution d’épaisseur des neurorétines plus marquée
en région centrale qu’en périphérie (Burstedt & Golovleva, 2010) mais sans interruption
de la ligne des photorécepteurs. Dans la rétinopathie ponctuée albescente, on observe
une perte localisée des articles externes des photorécepteurs avec des remaniements de
l'épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire (Sergouniotis, Sohn, Li, McBain, Wright,
Moore, Robson, Holder & Webster, 2011).
Cependant, c’est l’analyse moléculaire qui permet d’établir avec certitude le diagnostic
différentiel en mettant en évidence différentes mutations dans le gène RDH5 pour le
fundus albipunctatus, (Hajali et al., 2009) et dans le gène RLBP1 pour la rétinopathie
ponctuée albescente (Burstedt et al., 2008).
Exemple d’un fundus albipunctatus M. 8 ans nous est adressé pour exploration de taches ponctuées blanchâtres situées en
périphérie, de découverte fortuite à l’examen de ses fonds d’yeux (figure VII-2-52, figure
VII-2-53 et figure VII-2-54).
Il n’y a pas de notion d’héméralopie, ni de photophobie, l’acuité visuelle est normale. Il
n’y a pas d’antécédents familiaux. Le champ visuel et la vision des couleurs (test 15 HUE
saturé et désaturé) sont normaux.
Analyse des résultats L’ERG flash et l’EOG sont enregistrés au cours d’une première séance dans des conditions
standards après 20 mn d’adaptation à l’obscurité, puis, au cours d’une deuxième séance,
après 15 h d’adaptation à l’obscurité.
Figure VII-2-55. ERG flash : rod- & mixed-response : réponses essentiellement du
système scotopique.
Après 20 mn d’adaptation à l’obscurité. La rod-response est bien discernable, d’amplitude
et de temps de culmination normaux. La mixed-response présente une onde-a
d’amplitude et temps de culmination normaux ; l’onde-b est d’aspect électronégatif.
Comme l’onde-a de la mixed-response est normale, l’EOG est bien le reflet du
fonctionnement de l'épithélium pigmentaire. Il montre une diminution de l’amplitude du
Light Peak, témoignant d’un dysfonctionnement intra-épithélial de l’ensemble des cellules
épithéliales.
Après 15 h d’adaptation à l’obscurité. La rod-response présente une augmentation
d’amplitude d’environ 90% avec le même temps de culmination (qui est normal) ; la
mixed-response a une onde-a d’amplitude identique à la précédente et une onde-b de
morphologie qui s’est normalisée, avec une augmentation d’amplitude de l’ordre de 56%.
Figure VII-2-56. ERG flash du système photopique. Que la phase d’obscurité précédant
les 10 mn d’adaptation à la lumière ait été standard (20 mn) ou de longue durée (15 h),
les réponses du système photopique sont identiques.
Synthèse L’ensemble des résultats montre l’existence d’un dysfonctionnement situé au niveau de
l'épithélium pigmentaire avec un fonctionnement du système scotopique qui se normalise
avec une adaptation de longue durée à l’obscurité.
28
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Les résultats objectivent un dysfonctionnement essentiellement situé au niveau de
l'épithélium pigmentaire par trouble du cycle de ré-isomérisation des pigments visuels
entraînant un retard d’adaptation à l’obscurité à l’origine aussi d’une amplitude de l’onde-
b moindre que la normale. On sait en effet que l’amplitude de l’onde-b de la mixed-
response dépend essentiellement de la dépolarisation des cellules bipolaires ON des
bâtonnets et qu’elle croît régulièrement au cours de l’adaptation à l’obscurité qui est
normalement maximale au bout de 40 mn d’adaptation à l’obscurité.
Remarque. Pourquoi effectuer une adaptation de 20 mn d’adaptation à l’obscurité pour l’enregistrement des ERG flash et non de 40 mn puisque c’est la durée pour que adaptation soit maximale ? L’expérience montre qu’au bout de 20 mn à l’obscurité, l’adaptation du système des bâtonnets correspond à environ 95 % du seuil absolu. Avoir choisi 20 mn d’adaptation à l’obscurité est donc un excellent compromis entre la patience du sujet et l’amplitude pratiquement maximale de la réponse…
Conclusion La découverte fortuite de taches réparties en périphérie aux fonds d’yeux, l’absence
d’héméralopie, le champ visuel et la vision des couleurs normaux, l’aspect normal des
fonds d’yeux en zone maculaire, les réponses du système scotopique et mixte bien
discernables à l’examen initial, d’aspect électronégatif pour la mixed-response avant de
se normaliser après une adaptation de longue durée, sont des arguments majeurs en
faveur d’un fundus albipunctatus, affection stable.
Une évolution lente et tardive vers un dysfonctionnement du système photopique en
zone maculaire ne peut cependant pas être totalement exclue. Par contre, ces résultats
écartent avec une quasi certitude, une atteinte de type rétinopathie ponctuée albescente
qui, elle, évolue comme une rétinopathie pigmentaire.
La maladie d’Oguchi Elle est citée ici à titre systématique (et anecdotique) car faisant partie des héméralopies
congénitales essentielles stationnaires à fond d’œil anormal et typique.
Cependant elle est tellement rare en Europe qu’il n’en est fait qu’exceptionnellement
mention (Boissonnot, Robert, Gilbert-Dussardier & Dighiero, 2007). Plusieurs dizaines de
cas ont été recensés au Japon (Miyake, 2006b), quelques cas en Indes (Nakamura,
Yamamoto, Okada, Ito, Tano & Miyake, 2004) et deux au Pakistan (Azam, Collin, Khan,
Shah, Qureshi, Ajmal, den Hollander, Qamar & Cremers, 2009).
Clinique et aspect du fond d’œil Elle est souvent de découverte tardive tant le sujet a développé des stratégies ou des
évitements de situations à l’obscurité ou elle peut être de découverte fortuite lors de la
visualisation du fond d’œil ou dans le cadre de l’exploration d’une héméralopie
(Boissonnot et al., 2007).
L’acuité visuelle est normale. Le fond d’œil est d’aspect variable d’un sujet à l’autre avec
une coloration anormale bronze-doré, grisé avec une décoloration plus marqué en
périphérie (figure VII-2-58). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, il
reprend un aspect normal, c’est le phénomène dit de Mizuo-Nakamura (figure VII-2-59).
Cette affection est stable sauf tardivement dans la vie (Dryja, 2000) avec parfois atteinte
maculaire (Hayashi, Tsuzuranuki, Kozaki, Urashima & Tsuneoka, 2011).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Mécanismes physiopathologiques Elle est autosomique récessive.
Elle correspond à un dysfonctionnement des bâtonnets (figure VII-2-38 (1)). Très
schématiquement, elle est due à une anomalie du cycle d’activation-désactivation de la
rhodopsine (figure III-2-8) en relation avec des mutations du gène GRK1 qui code pour
la rhodopsine kinase 1 (Hayashi, Gekka, Takeuchi, Goto-Omoto & Kitahara, 2007) ou du
gène SAG (arrestine ou S-antigen) (Nakamura et al., 2004), (Saga, Mashima, Kudoh,
Oguchi & Shimizu, 2004) qui code pour l’arrestine ARR1 (figure VII-2-57). Il en résulte
une anomalie de la transduction des bâtonnets (Metaye, Perdrisot & Kraimps, 2006)
expliquant l’héméralopie.
Résultats électrophysiologiques Les résultats électrophysiologiques sont similaires à ceux enregistrés pour les CSNB
autosomiques dominantes : absence de la rod-response, mixed-response d’aspect
électronégatif due à l’absence de contribution des bâtonnets à l’onde-b, réponses du
système photopique normale.
Les signes cliniques, l’origine géographique du patient (Japon), l’aspect anormal du fond
d’œil et les résultats électrophysiologiques ne laissent aucun doute sur ce diagnostic
rarissime.
Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent
Pathologies héréditaires de manifestation juvénile
La période 2 ans–12 ans peut être celle de la découverte de déficiences visuelles,
d’acuités visuelles non améliorables, d’échec d’un traitement d’amblyopie ou de
dégradation visuelle progressive. Des dysfonctionnements rétiniens ou des voies visuelles
peuvent être en cause, révélés ou confortés par le bilan électrophysiologique.
Entre 2 et 5 ans, le protocole est adapté à l’âge, en privilégiant l’utilisation d’électrodes
collées pour les ERG flash ; après 5 ans, il est possible de mettre en œuvre un protocole
complet et d’utiliser des électrodes sclérocornéennes d’emblée pour l’ERG. Seul l’ERG
multifocal ne peut être enregistré qu’après 10-12 ans.
Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire
Physiopathologie Elle correspond à une absence de fonctionnement des canaux chlore de la membrane
basale de l'épithélium pigmentaire (Hartzell, Qu, Yu, Xiao & Chien, 2008) (chapitre V-2 et
figure V-2-23, figure V-2-24) avec accumulation de lipofuscine dans la région maculaire
et de fluide entre °l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, °l’épithélium
pigmentaire et la membrane de Bruch puis détachement avec dégénérescence secondaire
des photorécepteurs, visibles à l’OCT (Michaelides, Hunt & Moore, 2003), (Pianta,
Aleman, Cideciyan, Sunness, Li, Campochiaro, Campochiaro, Zack, Stone & Jacobson,
2003).
30
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Signes cliniques Elle se manifeste par une acuité visuelle qui peut être limitée, associée à des lésions
maculaires au fond d’œil qui apparaissent souvent très tôt dans la vie ; sa transmission
est autosomique dominante le plus souvent liée à une mutation du gène VMD2 sur le
chromosome 11q13 (Petrukhin, Koisti, Bakall, Li, Xie, Marknell, Sandgren, Forsman,
Holmgren, Andreasson, Vujic, Bergen, McGarty-Dugan, Figueroa, Austin, Metzker,
Caskey & Wadelius, 1998).
L’enfant atteint met en place une stratégie visuelle précoce avec fixation sus-lésionnelle,
l’acuité visuelle développée pouvant être correcte voire pratiquement normale ou limitée.
La découverte de la lésion peut se faire lors de la recherche de la cause d’une acuité
visuelle limitée, fortuite à l’occasion d’un examen ophtalmologique systématique ou
effectuée dans le cadre d’une atteinte familiale.
Exemple E. 4,5 ans a une l’acuité visuelle droite et gauche limitée à 8/10ième. A 2,5 ans, lors d’un
examen systématique, on a découvert aux deux fonds d’yeux, une dystrophie maculaire
ressemblant à un kyste vitellin. L’examen électrophysiologique est demandé à 4,5 ans
pour préciser le diagnostic ; s’agit-il bien d’une dystrophie maculaire juvénile de Best ?
Analyse des résultats Figure VII-2-60. L’ERG flash est normal, attestant que le fonctionnement rétinien global
des deux systèmes est normal. Puisque le système scotopique est normal, le déclencheur
de l’EOG est normal et son résultat correspond donc bien au reflet du fonctionnement de
l’épithélium pigmentaire.
L’enregistrement de l’EOG peut s’effectuer dès l’âge de 4-5 ans en surveillant que
l’enfant suit bien des yeux le point cible, alternativement à droite et à gauche. Ici,
l’enfant a eu quelques difficultés à effectuer des mouvements réguliers en début
d’examen, puis a suivi régulièrement le point cible. L’absence de genèse du Light Peak à
l’EOG témoigne d’un dysfonctionnement majeur des canaux chlore-calcium et voltage
dépendant de la membrane basale l’épithélium pigmentaire, qui, associé aux lésions du
fond d’œil, est pathognomonique d’une dystrophie maculaire juvénile de Best.
Les P-ERG (non enregistrés ici), PEV flash et surtout PEV damier (figure VII-2-61)
précisent le degré de fonctionnement maculaire résiduel. Seuls les PEV damier cases 60’
sont discernables pour l’œil droit, suggérant que la zone préférentielle de fixation à droite
est capable d’une détection moyenne (Guez, Le Gargasson, Rigaudiere & O'Regan,
1993).
Synthèse L’aspect clinique et le bilan électrophysiologique sont très en faveur d’une dystrophie
maculaire juvénile de Best. L’acuité visuelle mesurée cliniquement est meilleure que
l’évaluation par les PEV damier des capacités de détection présumées qui pourraient
correspondre à 3-4/10ième.
Enquête familiale comme aide au diagnostic Parfois, l’aspect du fond d’œil n’est pas typique ; dans le cas où l’on suspecte une
dystrophie maculaire juvénile de Best, l’examen clinique et électrophysiologique des
parents peut aider au diagnostic comme dans l’exemple suivant.
Exemple S., fillette de 6 ans, consulte pour exploration d’une baisse d’acuité visuelle récente de
l’œil droit associée à une acuité visuelle gauche basse, connue depuis l’âge de 2 ans.
L’acuité visuelle est à droite, 2,5/10ième +2 (-2,25 à 0°) et à gauche, 1,6/10ième +1 (-2 à
0°).
31
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Photos des fonds d’yeux La figure VII-2-62 montre les photos de ses fonds d’yeux avec un remaniement
maculaire bilatéral de type atrophie centrale, avec un dépôt jaune grisâtre en zone
périfovéolaire. Les photos faites en autofluorescence montrent que des lésions
fluorescentes sont largement étendues au-delà des arcs vasculaires, témoignant d’une
accumulation de lipofuscine dans l'épithélium pigmentaire.
Analyse des résultats Figure VII-2-63. L’ERG flash montre une diminution minime d’amplitude de l’onde-b à
gauche de la rod-response et une diminution d’amplitude de l’onde-a de la mixed-
response à droite et à gauche, témoin d’un dysfonctionnement discret du système
scotopique de niveau réceptoral (bâtonnets). L’EOG est « plat », avec absence de genèse
du Light peak, attestant le dysfonctionnement majeur de l’épithélium pigmentaire. Les
réponses du système photopique sont moins amples à gauche qu’à droite. Il y a absence
d’OP2 et OP3, signe de dysfonctionnement maculaire et diminution d’amplitude de
l’onde-b de la cone-response et de la flicker-response, suggérant la présence d’un
dysfonctionnement modéré des couches internes de la rétine.
Figure VII-2-64. Le P-ERG n’est pas discernable ; les PEV damier le sont pour les cases
30’ avec un temps de culmination très augmenté et non discernables pour les cases 15’,
confirmant le dysfonctionnement maculaire bilatéral.
OCT Figure VII-2-65. L’OCT montre la disparition du creux fovéolaire, l’épaississement de la
rétine maculaire avec des logettes allant de la plexiforme externe à la plexiforme interne
-rappelant l’aspect OCT d’un rétinoschisis- et un décollement séreux de la neurorétine.
Synthèse des résultats et interrogations L’aspect des fonds d’yeux et de l’OCT n’est pas typique d’une dystrophie maculaire
vitelliforme de Best. A ce stade, l’ensemble des résultats est évocateur d’une
épithéliopathie avec maculopathie.
Analyse des résultats de son père et de sa mère Pour aider à un diagnostic plus précis, les parents sont explorés ; ils sont non
consanguins. Leur bilan clinique est normal, leurs fonds d’yeux, l’imagerie en
autofluorescence (figure VII-2-66) et leurs OCT (figure VII-2-67) sont normaux.
Figure VII-2-68. Pour la mère N. 30 ans : L’ERG flash est normal, sauf pour la séquence
Phot-OPs où seule l’OP4 est discernable, reflet d’un dysfonctionnement maculaire infra
clinique ; l’EOG montre une absence de genèse du Light Peak. Pour le père L. 34 ans, si
l’ERG flash est normal pour toutes les séquences, l’EOG montre également une absence
de genèse du Light Peak…
Synthèse et diagnostic Chez les porteurs sains de la mutation dans le gène VMD2, l’acuité visuelle est normale,
les fonds d’yeux sont normaux ou montrent des anomalies maculaires minimes ; par
contre, leur EOG présente toujours une genèse anormale du Light Peak (Michaelides et
al., 2003). Dans l’exemple présenté, l’absence de genèse du Light Peak chez les deux
parents de cette enfant qui souffre d’une épithéliopathie et maculopathie atypiques,
suggère fortement qu’elle est bien atteinte d’une dystrophie maculaire juvénile de Best…
32
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Maladie de Stargardt : dysfonctionnement de l'épithélium
pigmentaire et des photorécepteurs
Physiopathologie Elle correspond à un dysfonctionnement mixte de l'épithélium pigmentaire et des
photorécepteurs. Il y a absence de transport transmembranaire des rétinoïdes entre les
photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire par mutation du gène ABCA4 codant pour la
protéine-transporteur ABCR (Michaelides et al., 2003), (Klevering, Deutman, Maugeri,
Cremers & Hoyng, 2005).
De ce fait, il y a accumulation de matériel dans les photorécepteurs ; l’épithélium
pigmentaire continuant sa fonction de phagocytose, ce matériel en concentration
excédentaire favorise la formation de A2E (N-rétinolydène-N-retinyl-
phosphatydyléthanolamine). Ce dernier est le principal constituant de la lipofuscine, il est
toxique pour l'épithélium pigmentaire. Il y a alors mort progressive des cellules de
l'épithélium pigmentaire et dégénérescence secondaire des photorécepteurs (chapitre V-2
et figure V-2-27, figure V-2-28, figure V-2-29) (Molday, 2007).
L’angiographie fluorescéinique est caractéristique si elle montre le silence choroïdien de
Bonnin, mais il n’est présent que dans 50 à 80% des cas.
Signes cliniques C’est la plus fréquente des dégénérescences maculaires juvéniles de transmission
autosomique récessive, rarement dominante. Elle débute entre 7 et 15 ans, parfois plus
tard, par une baisse régulière de l’acuité visuelle. Le fond d’œil peut être discrètement
modifié avec perte du reflet fovéolaire ou présenter un discret remaniement pigmentaire
ou un aspect en « bave d’escargot » ; les vaisseaux et la papille sont normaux.
Exemple S. 11 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle récente avec, à droite 8/10ième et, à
gauche 1/10ième ; l’aspect du fond d’œil est évocateur de la maladie de Stargardt. Le
diagnostic suggéré par de premiers résultats électrophysiologiques est celui de
dystrophie des cônes, l’angiographie montre un anneau de piquetés fluorescents
entourant la zone fovéolaire.
Compte tenu de l’âge de l’enfant, un bilan électrophysiologique complet a été pratiqué :
ERG flash, EOG, ERG multifocal, P-ERG, PEV flash et damier. Il permet de quantifier les
altérations globales et maculaires ; en effet, les altérations anatomiques et celles
évaluées par autofluorescence peuvent différer et ne refléter que partiellement les zones
rétiniennes qui dysfonctionnent (Sunness & Steiner, 2008).
Analyse des résultats Figure VII-2-69. L’ERG flash montre des réponses du système scotopique discrètement
diminuées pour la rod-response et restant dans les limites de la normale pour la mixed-
response, associées à une diminution de toutes les réponses du système photopique. La
dynamique de genèse du Light Peak de l’EOG est anormale à droite et dans les limites de
la normale à gauche.
Figure VII-2-70. L’ERG multifocal montre que les réponses sont diminuées dans toutes
les zones des 30 degrés centraux (y compris les zones fovéales), ne laissant
correctement fonctionnel que le 4ième anneau situé en dehors des arcs vasculaires et dont
l’aspect est pratiquement normal au fond d’œil (figure VII-2-70).
33
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-71. Le P-ERG n’est pas discernable, ce qui confirme le dysfonctionnement
des 15 degrés centraux déjà trouvé à l’ERG multifocal ; les PEV flash sont discernables
mais non pas les PEV damier confirmant le dysfonctionnement des différents secteurs
maculaires, déjà constatés par l’ERG mf et le P-ERG.
Difficultés diagnostiques Cependant, les résultats du bilan électrophysiologique pratiqué ne permettent pas de
trancher absolument entre une dystrophie des cônes et une maladie de Stargardt, tant
ces pathologies ont de points communs (Kitiratschky, Grau, Bernd, Zrenner, Jagle,
Renner, Kellner, Rudolph, Jacobson, Cideciyan, Schaich, Kohl & Wissinger, 2008),
(Shastry, 2008).
Commentaires Plusieurs arguments plaident cependant en faveur d’une maladie de Stargardt plutôt que
d’une dystrophie des cônes.
1- il existe une discrète diminution d’amplitude des réponses du système scotopique
(rod-response), alors que le fonctionnement du système scotopique est habituellement
normal dans la dystrophie des cônes à l’âge de l’enfant ;
2- il y a une asymétrie dans la dynamique de l’EOG entre l’œil droit et l’œil gauche
pouvant suggérer un dysfonctionnement débutant de l'épithélium pigmentaire à droite,
ce qui n’est habituellement pas constaté dans la dystrophie des cônes ;
3- l’amplitude de la flicker-response, témoin du fonctionnement du système des cônes
est diminuée mais moins que dans la classique dystrophie des cônes (figures VII-2-66 à
68) ;
4- l’ERG multifocal montre que le quatrième anneau testant le fonctionnement du
système des cônes situés au-delà des 40 degrés centraux du pôle postérieur répond
correctement, ce qui n’est pas le cas au cours de la dystrophie des cônes où le
dysfonctionnement touche tous les cônes même ceux situés en dehors des arcs
vasculaires.
Résultat de l’OCT Figure VII-2-72. L’OCT montre un amincissement de l’épithélium pigmentaire en zone
maculaire laissant percevoir des structures sclérales sous-jacentes ainsi que des dépôts
irréguliers entre l’épithélium pigmentaire et la rétine. Ces résultats ne sont pas
spécifiques d’une maculopathie de la maladie de Stargardt.
Résultat génétique L’analyse génétique moléculaire du gène ABCA4 dont les résultats ont été connus après
le bilan électrophysiologique, a montré que S. est porteur d’une mutation unique à l’état
hétérozygote de ce gène pouvant expliquer les déficiences visuelles. Ce résultat ne
permet pas non plus d’étiqueter de façon absolue la pathologie en cours ; en effet, il a
été montré que la dystrophie des cônes ou la cone-rod dystrophy présentaient dans 30%
des cas, des mutations du gène ABCA4 (Kitiratschky et al., 2008)…
L’évolution tranchera… L’évolution fonctionnelle déterminera si l'épithélium pigmentaire et les bâtonnets sont
secondairement davantage impliqués (voir exemple de l’évolution d’une maladie de
Stargardt au chapitre VI-1) ou si le dysfonctionnement constaté reste limité aux cônes
maculaires.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Rod-cone dystrophy ou cone-rod dystrophy : dysfonctionnement
évolutif des deux types de photorécepteurs
Ce sont des atteintes globales des deux types de photorécepteurs avec
dysfonctionnement de tous les cônes et bâtonnets. Les rétinopathies de type rod-cone
correspondent à une atteinte prépondérante du système scotopique et celles de type
cone-rod dystrophy à une atteinte prépondérante du système photopique.
Exemple M. 13 ans présente une acuité visuelle limitée à 7/10ième P2 ; elle ne se plaint ni
d’héméralopie, ni de photophobie et n’a pas de problèmes généraux associés. On
retrouve dans sa famille de nombreux cas de rétinopathie pigmentaire. Ses fonds d’yeux
montrent quelques ostéoblastes en périphérie. Le bilan est demandé compte tenu des
données cliniques et du contexte familial.
Analyse des résultats Figure VII-2-73. L’ERG flash montre une diminution importante des réponses du système
scotopique (rod-response non discernable et mixed-response avec disparition de l’onde-a
et diminution importante de l’onde-b), reflet de son dysfonctionnement important. En
conséquence, par absence de déclencheur, il y a absence de genèse du Light Peak à
l’EOG : il n’est donc pas possible de connaître l’état fonctionnel de l'épithélium
pigmentaire. Les réponses du système photopique sont discernables, d’amplitudes
diminuées avec absence d’onde-a à la cone-response suggérant que le
dysfonctionnement du système photopique est de niveau réceptoral (dysfonctionnement
des cônes eux-mêmes).
Figure VII-2-74. L’ERG multifocal est difficilement interprétable tant le maintien de la
fixation a été difficile, associé à de nombreux clignements.
Figure VII-2-75. Le P-ERG montre une diminution de l’onde P50 avec conservation de
l’onde N95, reflet du dysfonctionnement maculaire. Les PEV damier sont difficilement
discernables pour les tailles des cases 60’ et bien discernables pour les tailles 30’ et 15’,
mais avec un temps de culmination de l’onde P100 augmenté. Ceci suggère que les
dysfonctionnements maculaires sont plus importants en zones extra-fovéolaires (figure
V-5-2) et que le fonctionnement correct des quelques degrés centraux est à l’origine de
l’acuité visuelle mesurée cliniquement (7/10ième).
Synthèse Ces résultats sont en faveur d’un dysfonctionnement mixte, avec atteinte plus importante
du système des bâtonnets que de celui des cônes correspondant à la dénomination de
rod-cone dystrophy.
Dystrophie des cônes : dysfonctionnement de tous les cônes
Signes cliniques C’est un dysfonctionnement de tous les cônes qu’ils soient centraux ou périphériques. Il
est progressif. On trouve plusieurs formes de dystrophies des cônes qui forment un
groupe hétérogène avec tous les modes d’hérédité, autosomique récessive, liée à l’X ou
autosomique dominante dont l’évolution vers la baisse d’acuité visuelle est plus tardive.
L’acuité visuelle est considérée comme normale au cours de la première décennie, puis
survient une baisse d’acuité visuelle vers l’âge de 10 ans, d’évolution progressive. Elle
peut s’accompagner d’une photophobie discrète et d’un nystagmus. Le fond d’œil peut
paraître normal ou bien présenter un aspect rouge sombre au centre, entouré d’un
anneau plus clair ou bien avec quelques ponctuations jaunâtres dans la région
périfovéolaire qui peuvent se multiplier et réaliser un aspect en « œil-de-bœuf ».
35
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Exemple L. 13 ans et de son frère J. 15 ans. Leur père, 39 ans, a une dystrophie des cônes avérée
avec une acuité visuelle de 1-2/10ième. Leur grand’mère paternelle a une dégénérescence
maculaire évoluée. L. et son frère J. ont une acuité visuelle de 10/10ième P2 à droite et à
gauche ; ils ne se plaignent d’aucune gêne visuelle. Au fond d’œil, L. présente un
remaniement maculaire bilatéral et le reflet maculaire de J. est douteux. L’exploration
électrophysiologique est demandée dans ce contexte clinique et familial.
Analyse des résultats Figure VII-2-76. L’ERG flash de L. 13 ans montre des réponses normales du système
scotopique, associées à un EOG normal attestant un fonctionnement normal du système
scotopique et de l’épithélium pigmentaire. Les réponses du système photopique sont
toutes d’amplitudes diminuées attestant d’un dysfonctionnement global et important du
système photopique.
S’il s’agit bien d’un dysfonctionnement de tous les cônes, les résultats des autres tests
ayant pour déclencheurs les cônes centraux doivent être altérés (P-ERG et PEV). C’est ce
qu’on observe à la figure VII-2-77. Le P-ERG n’est pas discernable ni les PEV flash ou les
PEV damier. Ces résultats confirment le dysfonctionnement global du système des cônes
sur toute la surface des neurorétines y compris en zones maculaires.
Figure VII-2-78. L’ERG flash de son frère J. de deux ans son aîné, montre des réponses
normales du système scotopique et des réponses pratiquement non discernables du
système photopique ; les PEV damier (non montrés ici) ne sont également pas
discernables, attestant du dysfonctionnement avancé de son système photopique.
Synthèse Ces résultats confirment que L. et J. souffrent d’une dystrophie des cônes incluant un
dysfonctionnement maculaire important dans un contexte de maladie familiale. La
dégénérescence maculaire de la grand’mère maternelle peut correspondre à la
maculopathie évoluée d’une dystrophie des cônes avancée.
Remarque importante Pour L. et J. on est face au paradoxe d’une acuité visuelle relativement bien conservée,
alors que le dysfonctionnement maculaire est important, mais pour combien de temps ?
On touche ainsi du doigt qu’il peut y avoir dissociation entre un dysfonctionnement
fovéolaire ou maculaire apprécié par les tests maculaires –P-ERG, PEV- et l’évaluation
clinique de l’acuité visuelle.
Rétinoschisis : dysfonctionnement des couches internes
Physiopathologie Le rétinoschisis est une pathologie liée à l’X. Il est dû à une anomalie du gène RS1 qui
code la rétinoschisine, protéine alors anormale (Grayson, Reid, Ellis, Rutherford, Sowden,
Yates, Farber & Trump, 2000).
La rétinoschisine est synthétisée et secrétée par les photorécepteurs. On pense qu’elle
atteint la surface des cellules rétiniennes et participe à l’adhésion entre les
photorécepteurs, les cellules bipolaires et les cellules de Müller pour le maintien de
l’intégrité rétinienne (Reid, Yamashita & Farber, 2003), (Molday, Wu & Molday, 2007). Sa
déficience facilite le feuilletage essentiellement de la rétine interne, mais induit aussi à un
certain degré de désorganisation de la couche des photorécepteurs comme en
témoignent les anomalies de l’EOG observées dans certains cas (voir figures VII-2-101 à
103).
36
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
La rétinoschisine participe aussi à la régulation des canaux calcium voltage dépendant,
de type L-alpha 1F (CACNA1F) situés sur les photorécepteurs (figure VII-2-79) (Shi, Jian,
Ko, Trump & Ko, 2009). On rappelle que les canaux CACNA1F, quant à eux, régulent le
taux de calcium intracellulaire qui, à son tour, module le taux de glutamate libéré dans
l’espace intersynaptique vers les cellules bipolaires de cônes et de bâtonnets (figure VII-
2-45). Le taux de glutamate module les variations de polarisation des cellules bipolaires
de cônes et de bâtonnets qui sont sous jacentes aux signaux électrorétinographiques
(figure VI-5).
Cette propriété de régulation canalaire de la rétinoschisine permet de comprendre
pourquoi les signaux électrophysiologiques trouvés au cours de la CSNB (en particulier de
type II liée à l’X correspondant à un dysfonctionnement des canaux CACNA1F) et du
rétinoschisis (rétinoschisine anormale) sont similaires (voir ci-dessous).
Signes cliniques du rétinoschisis Le rétinoschisis juvénile est une des causes les plus fréquentes de maculopathie juvénile
chez le garçon. Sa découverte est souvent précoce, sous forme d’une amblyopie ou d’une
acuité visuelle basse, rarement associée à une héméralopie. Ses manifestations cliniques
sont toujours bilatérales. L’aspect du fond d’œil peut être asymptomatique, atypique ou
typique avec une fovéa étoilée ; il s’accompagne d’un décollement rétinien périphérique
dans seulement 40% des cas. L’acuité visuelle se stabilise généralement en fin de la
première décennie avec une évolution possible vers une atrophie maculaire à l’âge mûr
(Brown & Weingeist, 2003).
L’examen complémentaire le plus significatif est l’ERG-flash qui montre un aspect
électronégatif qui n’est cependant pas pathognomonique d’un rétinochisis puisque
l’héméralopie congénitale essentielle de type I ou II présente un résultat similaire (figure
VII-2-46 et figure VII-2-48). L’OCT est indispensable pour confirmer la présence du
schisis et montrer une atteinte limitée à la zone fovéolaire ou beaucoup plus large que
celle supposée.
Exemple F. 11 ans présente une amblyopie bilatérale avec baisse de l’acuité visuelle chiffrée à
droite à 3/10ième P3 et à gauche à 6/10ième P2 et qui était, au précédent examen, de
5/10ième à droite et 7/10ième à gauche. Un bilan clinique de l’amblyopie réalisé 2 ans
auparavant n’avait pas permis de poser de diagnostic. Son bilan électrophysiologique est
demandé comme aide au diagnostic et à la compréhension de cette évolution de l’acuité
visuelle.
Analyse des résultats Figure VII-2-80. L’ERG flash montre un aspect électronégatif avec absence d’onde-b pour
la réponse des systèmes °scotopique (rod-response et mixed-response) et °photopique
(cone-response), avec une onde-a normale (mixed-response et cone-response). Il y a
diminution voire disparition des ondes OP2 et OP3 -sous la dépendance de la voie ON-,
avec une onde OP4 discernable -sous la dépendance de la voie OFF- suggérant une
atteinte de la voie ON plus importante que celle de la voie OFF. La flicker-response reste
d’amplitude pratiquement normale, probablement générée majoritairement par la voie
OFF. L’EOG normal, confirme la normalité des bâtonnets.
Synthèse Ces résultats orientent vers une atteinte des couches internes de la rétine prédominant
sur la voie ON. Il a été montré que dans les cas de rétinoschisis, comme au cours de la
CSNB, on observe une atteinte plus importante de la voie ON que de la OFF (Alexander,
Fishman, Barnes & Grover, 2001), (Shinoda, Ohde, Mashima, Inoue, Ishida, Inoue,
Kawashima & Oguchi, 2001). Ils sont compatibles avec une CSNB de type I ou II ou un
rétinoschisis puisque l’absence de signe au fond d’œil ne permet pas de trancher.
37
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Il est indispensable de pratiquer un OCT pour vérifier l’état des couches internes de la
rétine (Apushkin, Fishman & Janowicz, 2005), (Eriksson, Larsson & Holmstrom, 2004).
Indispensable association à l’OCT Figure VII-2-81. L’OCT de F. 11 ans pratiqué après le bilan électrophysiologique montre
des logettes typiques d’un schisis maculaire aussi bien à droite qu’à gauche.
Le diagnostic de rétinoschisis maculaire est alors établi.
Pourquoi les résultats électrophysiologiques de la CSNB
de type II et du rétinoschisis sont-ils similaires ? Les approches moléculaires récemment décrites aident à comprendre cette similitude
(Shi et al., 2009) ; elles sont exposées de façon schématiques.
Comme il a été vu ci-dessus, les canaux calcium voltage dépendant (CACNA1F) modulent
le taux du glutamate libéré vers les couches internes de la neurorétine et sont
normalement régulés par la rétinoschisine (Shi et al., 2009) qui est synthétisée et
secrétée par les photorécepteurs.
La CSNB de type II est due à une mutation de ces canaux qui, alors anormaux, sont à
l’origine d’un taux de glutamate anormal vers les couches internes de la rétine
(Nakamura & Miyake, 2004) alors qu’ils sont régulés par une rétinoschisine normal
(figure VII-2-82).
Le RSK est dû à une anomalie du gène RS1 qui code la rétinoschisine ; cette protéine
étant alors anormale (Grayson et al., 2000), il en résulte une perturbation de
l’architecture rétinienne et de la régulation des canaux calcium voltage dépendant
(CACNA1F) d’où libération d’un taux anormal de glutamate vers les couches internes de
la rétine (figure VII-2-83).
Ainsi, dans le premier cas (CSNB), les canaux calcium sont-ils anormaux mais régulés
par une rétinoschisine normale alors que, dans le second cas (RSK), les canaux calcium
voltage dépendant (CACNA1F) sont normaux, mais régulés par une rétinoschisine
anormale.
Dans les deux cas, il en résulte une transmission anormale du signal vers les couches
internes de la rétine, d’où similitude du signal électrophysiologique clinique…
Neuropathies optiques héréditaires
Elles représentent un groupe hétérogène de transmission variable essentiellement
autosomique dominante, autosomique récessive ou maternelle (mitochondriale). Elles se
manifestent cliniquement sous la forme d’une baisse d’acuité visuelle centrale, bilatérale
et symétrique, indolore. Certaines de ces neuropathies optiques sont isolées, d’autres
sont associées à des désordres neurologiques ou systémiques (Brodsky, Baker & Hamed,
1996), d’autres enfin peuvent être secondaires à une maladie dégénérative sous jacente.
Parmi les neuropathies optiques héréditaires isolées, les plus fréquentes sont l’atrophie
optique autosomique dominante de Kjer et la neuropathie optique de Leber (Newman &
Biousse, 2004), (Newman, 2005), (Leo-Kottler, Jagle, Kupker & Schimpf, 2007) qui sont
toutes deux associées à des dysfonctionnements de la mitochondrie (Carelli, Ross-
Cisneros & Sadun, 2004).
38
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Neuropathie optique héréditaire de Leber C’est la mieux définie des neuropathies optiques héréditaires.
Signes cliniques A la fin de la première décennie, une altération sévère, brutale et non douloureuse de
l’acuité visuelle, avec possible asymétrie de survenue dans le temps, associée à des
signes au fond d’œil -œdème papillaire, rétinien, hémorragies ou, très évocateurs, micro-
angiopathies télangectasiques surtout en région péripapillaire- fait suspecter la survenue
d’une neuropathie optique héréditaire de Leber. L’évolution à long terme se fait vers
l’atrophie optique sans récupération de l’acuité visuelle même si quelques cas de
récupération partielle de la vision centrale ont été décrits (Stone, Newman, Miller, Johns,
Lott & Wallace, 1992).
Elle touche dans 80% des cas des hommes et, dans 18% des cas, les femmes
conductrices sont symptomatiques (Aicardi, 1992). La transmission est toujours d’origine
maternelle, liée à des mutations des complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale
(Yu-Wai-Man, Griffiths, Hudson & Chinnery, 2009) avec un possible facteur de
susceptibilité lié au sexe masculin, encore à élucider (Yen, Wang & Wei, 2006).
Physiopathologie Il existe une dégénérescence des cellules ganglionnaires, cibles spécifiques des atteintes
neurodégénératives mitochondriales (Carelli, La Morgia, Valentino, Barboni, Ross-
Cisneros & Sadun, 2009), (Yu-Wai-Man et al., 2009).
Exemple M. 13 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle bilatérale récente avec 4/10ième P2
lent pour les deux yeux. Les milieux antérieurs sont normaux, la pression intra-oculaire
également. Il n’y a aucune anomalie au fond d’œil. L’angiographie est normale. Le champ
visuel Goldmann montre un rétrécissement bilatéral de l’isoptère II-1 (figure VII-2-84) ;
le champ visuel 30-2 montre un déficit de sensibilité plus marqué à droite qu’à gauche
(figure VII-2-85). Il n’y a aucun antécédent personnel ou familial connu, aucune prise de
médicament neurotoxique. L’hypothèse émise est une neuropathie optique de Leber en
cours d’installation. Le bilan est demandé afin de préciser l’état fonctionnel des voies
visuelles.
Analyse des résultats Figure VII-2-86. L’ERG flash est normal en dehors des potentiels oscillatoires qui sont
réduits à l’onde OP4 ; le fonctionnement neurorétinien global est donc normal associé à
un dysfonctionnement situé en zone maculaire au niveau de la couche plexiforme
interne.
Figure VII-2-87. Le P-ERG est symétrique pour l’œil droit et le gauche, avec une onde
P50 discernable, d’amplitude normale, mais une absence d’onde N95 à droite et à
gauche, reflet d’un dysfonctionnement bilatéral important des corps des cellules
ganglionnaires des zones maculaires. Les PEV flash sont discernables, plus amples à
droite qu’à gauche ; par contre les PEV damier ne sont discernables à droite ou à gauche
que pour les cases 60’ avec une morphologie atypique et non discernables pour les cases
30’ et 15’. Il existe donc des troubles importants de la conduction le long des voies
visuelles maculaires.
39
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Synthèse Ces résultats montrent qu’il y a association d’un dysfonctionnement des corps des
cellules ganglionnaires en zone maculaire avec retentissement en amont sur la couche
plexiforme interne (absence de l’onde N95 au P-ERG et des ondes OP2 et OP3) et en aval
avec un dysfonctionnement majeur, asymétrique des voies visuelles maculaires. Ils sont
compatibles avec le diagnostic suspecté de neuropathie optique de Leber débutante et sa
physiopathologie connue, mais seule l’évolution permettra d’affirmer ou non le diagnostic
évoqué.
Pathologies traumatiques
La place de l’électrophysiologie dans la pathologie traumatique est limitée, tant les
résultats de l’examen clinique, du bilan neuroradiologique et le traitement chirurgical
effectué parfois en urgence priment (traumatismes ouverts ou fermés du globe, atteinte
choroïdienne, rétinienne, complications pour les nerfs optiques…).
Les bébés secoués (Mireau, 2005) présentent selon Wright, des complications oculaires
dans 40% des cas (Wright, 2003). Nous nous limiterons à un exemple.
Exemple : syndrome de Terson
Il s’agit d’un petit garçon L. de 4 ans qui présente une exotropie de l’œil droit avec une
acuité visuelle qui stagne à 1/10ième malgré une correction optique appropriée -2,25 (-
1,25 à 70°), associée à une acuité visuelle moyenne (4-5/10ième) à gauche avec -0,25 (-
1,75 à 175°). L’occlusion de l’œil gauche est bien menée depuis 6 mois durant 4 heures
par jour, sans amélioration sensible de l’acuité visuelle de l’œil droit.
Dans ses antécédents, ce petit garçon a présenté vers l’âge de 6 mois, une bradycardie
avec coma, hématome sous-dural et hémorragie rétinienne bilatérale, consécutifs à un
syndrome du bébé secoué. A l’âge de 2,5 ans, l’hémorragie rétinienne gauche était
résorbée, mais à droite, l’hémorragie intravitréenne a nécessité une vitrectomie.
Actuellement, les fonds d’yeux sont d’aspects normaux. L’ophtalmologiste pose la
question d’une atteinte fonctionnelle du nerf optique à droite et de la conduite à adopter
quant à la poursuite ou non de l’occlusion de l’œil gauche.
Analyse des résultats Figure VII-2-88. L’ERG flash (protocole court électrodes collées) est discernable à droite
et à gauche avec des amplitudes légèrement inférieures à droite par rapport à la gauche.
Figure VII-2-89. Le P-ERG est asymétrique, non discernable à droite et avec la seule
onde P50 discernable à gauche. A droite, les PEV flash et damier ne sont pas
discernables, ce qui est logique compte tenu de l’absence de genèse du signal maculaire
droit (P-ERG non discernable à droite) ; à gauche, les PEV flash sont discernables, mais
de morphologie atypique ; les PEV damier ne sont pas ou peu discernables.
Synthèse Ces résultats montrent qu’il existe °à droite, un discret dysfonctionnement global de la
neurorétine avec un dysfonctionnement important de la zone maculaire droite portant sur
les trois étages rétiniens ; °à gauche, un fonctionnement global normal de la neurorétine,
associé à un dysfonctionnement maculaire plus modéré, limité aux corps des cellules
ganglionnaires et expliquant l’absence de genèse des PEV damier.
40
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Conclusion L’atteinte maculaire droite est majeure avec atteinte des corps des cellules
ganglionnaires (et retentissement sur les fibres du nerf optique ?), complication probable
de l’infiltration sanguine de la région sous-arachnoïdienne vers la rétine par la lame
criblée, caractéristique du syndrome de Terson (Wright, 2003), (McCarron, Alberts &
McCarron, 2004) ; l’atteinte maculaire gauche est plus modérée. La récupération de
l’acuité visuelle droite est improbable, la poursuite de la rééducation semble inutile.
Pathologies anorganiques
Il arrive que vers l’âge de 8-10 ans, un enfant se plaigne de difficultés visuelles. Si l’on
ne parvient pas à démontrer la normalité de l’acuité visuelle, même si l’examen objectif
clinique est normal, il est indispensable de pratiquer un bilan électrophysiologique pour
éliminer une pathologie organique débutante. La gêne visuelle peut en être le seul
symptôme comme dans le cas d’une maladie de Stargardt, dystrophie des cônes,
rétinopathie pigmentaire sans pigment ou neuropathie optique...
L’enfant est mis en confiance, avec l’explication des tests. On pose en première intention
des électrodes actives collées. Un opérateur reste dans la salle d’examen, encourage
l’enfant et surveille qu’il ouvre bien les yeux pour les stimulations flashs et que son
regard est bien dirigé vers le centre du damier avec une fixation stable.
Si et seulement si les réponses ERG ne sont pas discernables, on pose des lentilles
sclérocornéennes après une anesthésie cornéenne locale.
Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et électrophysiologie anormale
Exemple C. 10 ans se plaint d’une baisse d’acuité visuelle importante, non améliorable, dans un
contexte familial très conflictuel ; plusieurs bilans ophtalmologiques sont normaux.
L’enfant est confiée à un pédopsychiatre pour son refus de « voir » la situation… Sur
intervention d’un tiers, l’enfant dont l’examen ophtalmologique est toujours normal,
passe un examen électrophysiologique.
Les résultats de l’ERG flash sont comparables à ceux présentés aux figures VII-2-66 et
figure VII-2-77. Ils orientent vers un dysfonctionnement du système ces cônes,
compatible avec une dystrophie des cônes débutante… Pas surprenant donc que l’acuité
visuelle ait été diminuée, même si l’enfant majorait ses symptômes compte tenu des
difficultés familiales.
Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et bilan normal : rechercher d’autres causes de gènes visuelles
La normalité du bilan classique exclut un trouble organique majeur. Le bilan clinique doit
alors être soigneusement repris pour éliminer toutes les causes de gènes visuelles qui ne
sont pas des baisses d’acuité visuelle (troubles oculomoteurs, déficits périphériques,
héméralopie, auras migraineuses…).
La baisse d’acuité visuelle peut être d’origine psychiatrique. Elle n’en résulte pas moins
en un authentique handicap sensoriel pour lequel l’enfant est confié au pédopsychiatre
(Bain, Beatty & Lloyd, 2000).
41
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Acuité visuelle basse inexpliquée et électrophysiologie normale
Exemple C.. A l’âge de 6 ans, on lui prescrit des verres correcteurs pour astigmatisme. Vers l’âge
de 15 ans, elle se plaint d’une baisse d’acuité visuelle associée à une prise importante de
poids et des céphalées rebelles. L’IRM pratiquée alors est normale.
Son acuité visuelle devient telle qu’elle ne peut plus suivre une scolarité normale ; elle
entre dans un établissement pour malvoyant à 17 ans pour intégration en terminale S.
Elle est gênée par la forte lumière et porte des verres teintés. Son acuité visuelle
mesurée est OD : 1/10ième P8 avec + 2.5 (-4.5 à 0°) et OG : 1/10ième P8 avec + 2.5 (-4.5
à 160°).
L’examen ophtalmologique est normal, les fonds d’yeux sont normaux. Les champs
visuels montrent un rétrécissement global des isoptères. La vision des couleurs est
normale (test 15 HUE désaturé et saturé) suggérant que les cônes centraux fonctionnent
normalement.
Résultats du bilan électrophysiologique Les protocoles sont conduits selon les standards de l’ISCEV avec des électrodes
sclérocornéennes. L’ERG flash (non présenté ici) est normal, compatible avec un
fonctionnement normal global des systèmes scotopique et photopique. Le P-ERG et les
PEV damier sont également normaux, suggérant un fonctionnement normal des zones
maculaires et une absence de trouble de la conduction le long de l’ensemble des voies
visuelles.
On tente l’enregistrement d’un ERG multifocal en demandant à la jeune fille de
seulement bien ouvrir les yeux. Cet examen est particulièrement difficile à réaliser pour
un sujet qui a une acuité visuelle basse et donc du mal à voir le point de fixation.
Figure VII-2-90. L’ERG multifocal est strictement normal, montrant que le
fonctionnement des pôles postérieurs et en particulier celui des zones fovéolaires est
normal.
Ici, l’examen a été parfaitement réalisé. Le « bruit de fond », de faible amplitude, atteste
que la fixation a été bien stable ce qui n’est pas possible lorsque l’acuité visuelle du sujet
est réellement faible.
Conclusion L’ensemble des résultats n’est pas compatible avec les réponses de C. aux tests d’acuité
visuelle… Cette jeune fille continue correctement sa scolarité en établissement pour
déficient visuel. Elle est suivie par un psychiatre. Elle a fait depuis un épisode de
paralysie des membres inférieurs nécessitant des déplacements en fauteuil roulant,
rapidement résolu avec le psychiatre. Elle montre une très grande angoisse chaque fois
qu’on lui suggère que son acuité visuelle est bien meilleure que celle alléguée…
Chapitre VII-2 : 2ième partie- suite des exemples
42
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figures
Figure VII-2-1. Echographie de la microphtalmie gauche de P. 4 mois (Dr Monique
Elmaleh-Bergès).
Figure VII-2-2. IRM cérébrale de P. 4 mois dans le cadre d’une microphtalmie gauche
(clichés Dr Monique Elmaleh-Bergès).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-3. Microphtalmie gauche, P 4 mois. L’œil gauche n’est pas fonctionnel (ERG
flash œil gauche = 0) ; le chiasma gauche et les tractus optique gauche non plus (PEV
flash œil droit : réponse lobe gauche = 0 et PEV flash œil gauche : réponse lobe droit et
lobe gauche = 0).
Figure VII-2-4. Albinisme oculaire. PEV flash oeil droit : la réponse en regard du lobe
droit est moins ample que celle du lobe gauche ; pour le PEV flash œil gauche : c’est
l’inverse. Dans le contexte clinique, ce résultat traduit l’hyperdécussation des voies
visuelles de l’albinisme oculaire.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-5. Aniridie, cataracte congénitale et hypoplasie papillaire droite. PEV flash
atypiques à droite, normaux à gauche.
Figure VII-2-6. Colobome papillaire bilatéral. Les asymétries des PEV flash en regard de
chacun des lobes sont à contrôler par un enregistrement ultérieur.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-7. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de
CHARGE (Coloboma, Heart, Atresia choanale, Retarded growth, Genital anomalies, Ear
anomalies) avec strabisme, nystagmus et surdité appareillée.
Figure VII-2-8. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de
CHARGE. Amplitudes de l’ERG flash en relation avec la diminution de surface rétinienne.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-9. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de
CHARGE. Maturation des PEV flash avec l’âge.
Figure VII-2-10. Apraxie oculo-motrice congénitale. ERG flash normaux, enregistrés à 2,5
mois et 8 mois.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-11. Apraxie oculo-motrice congénitale. Résultats normaux et évolution
normale des PEV flash enregistrés à 2,5 mois et 8 mois.
Figure VII-2-12. Apraxie oculo-motrice congénitale. IRM cérébrale et ses anomalies
(clichés Dr Monique Elmaleh-Bergès).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-13. Retard d’éveil visuel. PL. 3 mois. Absence de nystagmus. Les résultats
normaux sont en faveur d’un simple retard de maturation dit syndrome de Beauvieux.
Figure VII-2-14. Indifférence visuelle AC. à 3 mois. L’ERG flash est normal, les PEV flash
présentent une asymétrie d’amplitude entre les lobes : physiologique ou syndrome
chiasmatique d’un albinisme ?
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-15. Eveil visuel de AC. à 6 mois. Contrôle 3 mois après le 1er examen, les
PEV flash se sont normalisés, avec apparition d’une sommation binoculaire. Le retard
initial est cliniquement et fonctionnellement résolu à 6 mois.
Figure VII-2-16. Déficience visuelle d’origine cérébrale. L’IRM montre une leucomalacie
périventriculaire touchant les régions temporales et pariéto-occipitales (clichés Dr.
Monique Elmaleh-Bergès).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-17. Déficience visuelle d’origine cérébrale. Les ERG flash, enregistrés à 4
ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont normaux témoignant d’un fonctionnement rétinien normal.
Figure VII-2-18. Déficience visuelle d’origine cérébrale. Les PEV flash, enregistrés à 4
ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et leurs
temps de culmination diminuent avec l’âge, reflet de la maturation des voies visuelles
rétino-corticales.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-19. Déficience visuelle d’origine cérébrale. PEV damier, enregistrés à 4 ans,
4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans. Les réponses ne sont discernables qu’à 4,5 ans.
Figure VII-2-20. Syndrome de West. Les ERG flash sont normaux avant et après prise
durant 4,5 mois de vigabatrin.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-21. Syndrome de West. PEV flash, enregistrés à 4,5 mois avant mise sous
vigabatrin, sont de morphologie atypique, le bruit de fond est très perturbé (contrôle sur
deux enregistrements successifs).
Figure VII-2-22. Syndrome de West. PEV flash, enregistrés à 10 mois, après 4,5 mois de
prise de vigabatrin. Les morphologies des PEV flash se normalisent, avec un bruit de fond
qui reste perturbé sur trois enregistrements successifs.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-23. Syndrome de West. Comparaison des PEV flash, enregistrés à 4,5 mois
et 10 mois. Il y a normalisation des morphologies après traitement suggérant une
amélioration fonctionnelle.
Figure VII-2-24. Schéma de la transduction normale : absorption des photons par les
photopigments de cônes, activation de la transducine, activation de la phospho-di-
estérase, destruction du GMPc : sa diminution entraîne la fermeture des canaux sodium
et l’hyperpolarisation des cônes qui est leur mode de réponse à la stimulation.
54
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-25. Schéma possible d’absence de fonctionnement des cônes dans
l’achromatopsie : arrêt du cycle de la transduction des cônes par anomalie de la
transducine. Même en présence de lumière, les cônes restent en permanence dans l’état
où ils sont à l’obscurité.
Figure VII-2-26. Schéma possible d’absence de fonctionnement des cônes dans
l’achromatopsie : anomalies des sites de fixation du GMPc. Les mécanismes normaux de
fermeture-ouverture des canaux sodium ne sont plus possibles. Les cônes restent en
permanence dans l’état où ils sont à la lumière.
55
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-27. Achromatopsie. S. 22 mois. La réponse du système photopique, absente
et celle du système scotopique, normale, sont en faveur du diagnostic.
Figure VII-2-28. Achromatopsie. S. 8 ans. L’ERG flash (rod- et mixed-response) est
normal, ainsi que la cinétique de l’EOG. La réponse du système photopique n’est pas
discernable. L’onde discernable à la séquence 4 (cone-response) est une réponse initiée
par les bâtonnets insuffisamment saturés durant cette séquence.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-29. Achromatopsie. S. 8 ans. Les réponses aux tests de fonctionnement des
zones maculaires (P-ERG) et des voies maculaires (PEV damier) sous la dépendance des
cônes, ne sont pas discernables, confirmant l’absence de fonctionnement des cônes. Les
PEV flash discernables montrent que le relai est pris par le système des bâtonnets pour le
traitement des niveaux lumineux.
Figure VII-2-30. ERG multifocal d’un sujet achromate : les réponses ne sont pas
discernables d’un bruit de fond élevé. En superposition avec les fonds d’yeux normaux.
57
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-31. Monochromatisme à cônes S. Comparaison des réponses du système
scotopique d’un sujet normal (en haut) et monochromate à cônes S (en bas). La
morphologie de la mixed-response est typique de l’absence de participation des cônes L
et M à la formation de la réponse. L’EOG est normal.
Figure VII-3-32. Monochromatisme à cônes S. Comparaison des réponses du système
photopique d’un sujet normal (en haut) et monochromate à cônes S (en bas). Les
réponses du système photopique associent probablement les réponses du système des
cônes S à celles du système des bâtonnets.
58
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-3-33. Monochromatisme à cônes S. P-ERG et PEV damier ne sont pas
discernables à cause du nystagmus ; les PEV flash sont essentiellement le reflet des
signaux issus des cônes S par la voie K.
Figure VII-2-34. Test de rangement 15 HUE saturé (ou standard) de la vision des
couleurs. Les pions de couleurs calibrées -longueurs d’onde précises- sont rangés par le
sujet testé selon la continuité des couleurs qu’il perçoit. Le résultat est reporté sur un
graphique qui permet de mettre directement en évidence le ou les axe(s) de confusion
selon les confusions entre couleurs faites par le sujet. Ici résultat d’un sujet normal : pas
de confusion.
59
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-35. Test 15 HUE saturé de la vision des couleurs. Exemple de rangements
de pions effectués par un sujet monochromate à cônes S (à gauche avec 2 axes : protan
et deutan) et achromate (à droite avec un axe dit scotopique).
Figure VII-2-36. Test 15 HUE saturé de la vision des couleurs. Exemple de rangements
de pions effectués par un sujet protanope (à gauche) et deutéranope (à droite).
60
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-37. Rod-Cone dystrophy. L’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash
sont discernables, reflet des fonctionnements maculaires.
Figure VII-2-38. Niveaux des dysfonctionnements possibles aboutissant à une
héméralopie (1) CSNB autosomique dominante, de Nougaret ; (2) CSNB incomplète dite
de type II, liée à l’X ; (3) CSNB complète dite de type I, autosomique récessive ; (4)
CSNB complète dite de type I, liée à l’X.
61
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-39. CSNB autosomiques dominantes par absence de fonctionnement des
bâtonnets.
Figure VII-2-40. CSNB de type II, liée à l’X. Trouble de la transmission synaptique vers
les voies ON et OFF des cônes et la voie ON des bâtonnets.
62
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-41. CSNB de type I, autosomique récessive. Dysfonctionnement des
récepteurs au glutamate des cellules bipolaires ON de bâtonnets et de cônes.
Figure VII-2-42. CSNB de type I, liée à l’X. Dysfonctionnement des voies ON des cônes et
des bâtonnets.
63
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-43. Classification des CSNB selon leur mode de transmission et de
fonctionnement des voies des bâtonnets et des cônes (d’après (Michaelides M & Moore
AT, 2006)).
Figure VII-2-44. Résumé des caractéristiques cliniques des CSNB (d’après (Michaelides M
& Moore AT, 2006) et (Miyake, 2006b).
64
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-45. Schéma de la zone synaptique d’un cône et d’un bâtonnet avec ses
canaux calcium CACNA1F (CA : calcium, CN : channel, A1F : alpha1F).
Figure VII-2-46. CSNB incomplète ou de type II. Les résultats de l’ERG flash sont le reflet
du dysfonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes et de la voie OFF des
cônes. L’EOG est normal.
65
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-47. CSNB incomplète ou de type II. Aspect du fond d’œil normal. L’OCT,
normal, élimine un possible rétinoschisis dont les résultats électrophysiologiques sont
similaires à ceux de la CSNB.
Figure VII-2-48. CSNB complète ou de type I. Les résultats de l’ERG flash sont le reflet
de l’absence de fonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes. L’EOG est
normal.
66
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-49. CSNB complète ou de type I. L’ERG ON-OFF (système photopique)
confirme l’absence de fonctionnement de la voie ON (onde-b-ON=0) et le fonctionnement
normal de la voie OFF (ondes d1 et d2 normales).
Figure VII-2-50. CSNB complète ou de type I. La vision des couleurs, test 15 HUE
désaturé de Lanthony, montre des axes de confusion de type bleu-jaune attestant un
dysfonctionnement du système des cônes S, par atteinte de leur voie ON.
67
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-51. CSNB complète ou de type I. Aspect du fond d’œil compatible avec la
myopie. L’OCT normal élimine un possible rétinoschisis dont les résultats
électrophysiologiques sont semblables à ceux de la CSNB.
Figure VII-2-52. Photos couleurs des fonds d’yeux droit et gauche montrant une zone
maculaire normale et des taches ponctuées situées essentiellement en périphérie,
évocatrices d’un fundus albipunctatus.
68
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-53. Fundus albipunctatus. Photo du pôle postérieur et de la périphérie de
l’œil gauche.
Figure VII-2-54. Fundus albipunctatus. Photos en autofluorescence des fonds d’yeux
mettant en évidence les taches ponctuées fluorescentes en périphérie.
69
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-55. Fundus albipunctatus. ERG réponses scotopique et mixte (rod-& mixed-
responses) enregistrées après 20 mn puis 15 h d’adaptation à l’obscurité. EOG enregistré
dans les conditions standards.
Figure VII-2-56. Fundus albipunctatus. ERG photopique standard. Il reste inchangé que
la durée préalable d'daptation à l'obscurité ait été de 20 mn ou 15 h.
70
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-57. Cycle d’activation-désactivation de la rhodopsine (reprise de la figure
III-2-8) avec les niveaux possibles de dysfonctionnement à l’origine d’une héméralopie
d’Oguchi : anomalies de la rhodopsine kinase ou de l’arrestine.
Figure VII-2-58. Maladie d’Oguchi. Variation interindividuelle des fonds d’yeux chez six
sujets adaptés à la lumière (photos Pr. Yozo Miyake).
71
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-59. Maladie d’Oguchi. Aspect bronze doré du fond d’œil dans la situation
standard (en haut) et son aspect redevenu normal après une adaptation de longue durée
à l’obscurité (photos Pr. Yozo Miyake).
Figure VII-2-60. Dystrophie maculaire juvénile de Best. E. 4, 5 ans. L’ERG flash normal
et L’EOG plat -absence de genèse du Light Peak- associé à l’aspect du fond d’œil sont
pathognomoniques.
72
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-61. Dystrophie maculaire juvénile de Best. E. 4,5 ans. Les PEV flash sont
discernables, mais de morphologie simplifiée compte tenu de l’âge. Les PEV damier cases
60’ sont discernables à droite mais non à gauche, précisant que le fonctionnement
maculaire est meilleur à droite qu’à gauche.
Figure VII-2-62. Maculopathie et épithéliopathie. S. 6 ans. Fonds d’yeux photos couleur.
L’autofluorescence due à la lipofuscine montre sa présence bien au-delà des arcs
vasculaires.
73
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-63. ERG flash et EOG plat de S. 6 ans, suggèrent un dysfonctionnement de
l’épithélium pigmentaire.
Figure VII-2-64. Les tests maculaires de S. 6 ans, objectivent un dysfonctionnement
maculaire bilatéral important.
74
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-65. L’OCT de S. 6 ans, n’est pas typique d’une dystrophie maculaire juvénile
de Best.
Figure VII-2-66. Parents de S. 6 ans. Clichés normaux des fonds d’yeux en
autofluorescence.
75
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-67. OCT normaux des parents de S..
Figure VII-2-68. Parents de S.. EOG plat pour chacun. Ce résultat suggère que l’atteinte
de S. est une dystrophie maculaire juvénile de Best de transmission autosomique
dominante.
76
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-69. Suspicion de maladie de Stargardt. ERG flash montre un
dysfonctionnement portant principalement sur le système photopique. La dynamique de
l’EOG est discrètement diminuée.
Figure VII-2-70. Suspicion de maladie de Stargardt. L’ERG multifocal montre un trouble
de fonctionnement des 30 degrés centraux avec conservation du fonctionnement au-delà.
77
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-71. Suspicion de maladie de Stargardt. Le P-ERG et les PEV damier ne sont
pas discernables, les PEV flash le sont. Le dysfonctionnement maculaire est bilatéral et
important.
Figure VII-2-72. L’OCT selon les directions horizontales et verticales de la zone centrale
(diamètre de 5mm) et de la région maculaire (diamètre 8 mm), montre un
amincissement de l’épithélium pigmentaire.
78
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-73. Rod-cone dystrophy. ERG flash: diminution d’amplitudes des réponses
des deux systèmes : le dysfonctionnement rétinien est mixte.
Figure VII-2-74. Rod-cone dystrophy. ERG multifocal n’est pas interprétable compte tenu
du bruit de fond élevé.
79
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-75. Rod-cone dystrophy. L’onde P50 du P-ERG n’est pas discernable avec
conservation de l’onde N95, en faveur d’un dysfonctionnement maculaire ; les PEV
damier, discernables pour les cases 30’ et surtout 15’ reflètent la conservation du
fonctionnement fovéolaire.
Figure VII-2-76. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. Les
réponses du système scotopique sont conservées avec diminution d’amplitudes de celles
du système photopique.
80
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-77. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. Les
réponses des tests qui dépendent du signal issu des cônes -P-ERG, PEV flash et damier-
ne sont pas discernables, confirmant ainsi le dysfonctionnement des cônes en zone
maculaire.
Figure VII-2-78. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. L’ERG flash
du frère plus âgé de deux ans, montre des réponses conservées pour le système
scotopique et non discernables pour le système photopique, reflet de leur
dysfonctionnement avancé.
81
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-79. Régulation des canaux CACNA1F par la rétinoschisine RSK.
Figure VII-2-80. Amblyopie bilatérale à fond d’œil normal. F. 11 ans. L’ERG flash est en
faveur d’un dysfonctionnement des couches internes de la rétine : rétinoschisis ou CSNB.
82
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-81. L’OCT de F. 11 ans montre un rétinoschisis maculaire bilatéral. C’est le
complément indispensable de l’ERG lorsqu’il y a suspicion de dysfonctionnement des
couches internes de la rétine.
Figure VII-2-82. CSNB de type II : schéma de la régulation du taux de glutamate vers les
cellules bipolaires ON et OFF.
83
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-83. Rétinoschisis : schéma de la régulation du taux de glutamate vers les
cellules bipolaires ON et OFF.
Figure VII-2-84. Suspicion de neuropathie optique de Leber. Champ visuel Goldmann.
84
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-85. Suspicion de neuropathie optique de Leber. Périmétrie automatisée de
Humprey. Champ visuel 30-2.
Figure VII-2-86. Suspicion de neuropathie optique de Leber. ERG Flash. L’absence d’OP2
et OP3 suggère un dysfonctionnement de la couche plexiforme interne en zone
maculaire.
85
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-87. Suspicion de neuropathie optique de Leber. P-ERG : l’absence d’onde N
95 et des PEV damier non discernable sont en faveur d’un dysfonctionnement des voies
maculaires prenant naissance au niveau des corps des cellules ganglionnaires.
Figure VII-2-88. Enfant secoué. ERG flash discernable d’amplitude inférieure pour l’oeil
droit par rapport au gauche.
86
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-89. Enfant secoué. A droite, le P-ERG est non discernable avec pour
conséquence des PEV flash et damier non discernables. A gauche, l’onde N 95 du P-ERG
n’est pas discernable, les PEV flash le sont, mais non les PEV damier.
Figure VII-2-90. Pathologie anorganique. C. 17 ans. L’ERG multifocal est normal, ce qui
est impossible pour une acuité visuelle alléguée inférieure à 1/10ième.
87
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
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