viscosuplementación en osteoartrosis. posición en el tratamiento
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Evidencia científica sobre la eficacia de la Viscosuplementación con acido urico para el tratamiento de la osteoartritis. Efficacy of Viscosupplementation in OsteoarthritisTRANSCRIPT
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Contenido
Generalidades Patogénesis Factores de riesgo Opciones de tratamiento Opciones de tratamiento intra -
articular Viscosuplementación. Conclusión Discusión
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1
Guía de práctica clínica en osteoartrosis, Sociedad Chilena de Reumatología, 2006
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Objetivos
Identificar los factores involucrados en la osteoartritis (OA) de la rodilla, con enfoque particular la población anciana, funcionalmente activa.
Revisar las opciones terapéuticas no quirúrgicas disponibles, para la OA de la rodilla.
Identificar la posición de la viscosuplementación en el algoritmo terapéutico de la OA de rodilla.
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Factores patogénicos en la OA
Estrés anormal
Obesidad
Anormalidades anatómicas
Microfracturas y remodelamiento óseo
Pérdida de la estabilidad
articularTrauma
Cartílago anormal
Edad
Enfermedades genéticas y metabólicasInflamación
Actividad del sistema inmune
Compromiso del cartílago
Cambios biofísicosFracturas red
colágenoNo se forma red de
proteoglicanos
Cambios bioquímicosInhibidores reducidos
Incremento en enzimas proteolíticas
Deterioro del cartílagoSpitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388
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Desequilibrio entre síntesis y degradación de cartílago matriz del cartílago.
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Objetivos de tratamiento en osteoartritis de la rodilla
Objetivos primarios Aliviar el dolor Mejorar la fuerza y acondicionamiento
muscular. Preservar la independencia, movilidad,
calidad de vida Minimizar las complicaciones de la terapia
(complicaciones gastrointestinales asociadas a los AINEs).
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Pirámide terapéutica de la OA de rodilla.
Educación del paciente, terapia física y ocupacional, reducción de peso, ejercicio, dispositivos de asistencia
Acetaminofén
AINEs que no requiere formula
medica
AINEs que requieren formula medica
Cirugía
Cor
ticoi
des
IA -
AH
Agentes tópicos
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Osteoarthritis Research Society International Recommendations for Pharmacologic Treatment of OA
Roy Davis Altman. Practical Considerations for the Pharmacologic Management of Osteoarthritis. Am J Manag Care. 2009;15:S236-S243
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Opciones de tratamiento:Inyección con corticoesteroides
Ventajas Desventajas
EfectivoAmpliamente utilizadoSeguro
Vida media cortaPotenciales complicaciones•Daño tisular local•Infección local•Inflamación local•Anafilaxis•Artropatía por esteroides.
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En dolor moderado a severo refractario a AINE/Acetaminofen con signos inflamatorios.
Efecto analgésico global ES 0.58. NNT 5. Efecto analgésico inicial ES 0.72/NNT 3 que
decrece en el tiempo ES 0.28. Después de 2 años de tratamiento
permanente cíclico trimestral (ES 0.25). Mejora estado funcional y la rigidez (ES
0.21)Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162
Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499
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Diferencia en la intensidad del dolor para Viscosuplementación Vs placebo: Meta-análisis.
Wang CT, Lin J. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-análisis of randomized controlled trials. J Bone Joint Srg Am. 2004 Mar; 86A(3); 538-45.
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Eventos adversos serios durante el primer ciclo
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Efectos adversos locales durante el primer ciclo y el segundo ciclo.
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Quality of the quality evidence, definitions and underlying Quality of the quality evidence, definitions and underlying methodologymethodology
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Strength of guideline recommendations, consensus-based statements, and Strength of guideline recommendations, consensus-based statements, and implication to quality of evidenceimplication to quality of evidence
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Quality of the quality evidence, definitions and underlying Quality of the quality evidence, definitions and underlying methodologymethodology
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Eventos adversosEventos adversos reportados
Hylan G-F 20 (Synvisc®)
(N=511)
Hialuronato de sodio
(Hyalgan®)(N=164)
Hialuronato de sodio
(Supartz®)(N=619)
Hialuronato) de Sodio
(Orthovisc®)(N=562)
Hialuronato de sodio
(EuflexxarTM )
(N=160)
Eritema del sitio de inyección
NA+ NA+ NA+ 2(0.4%) 0(0%)
Edema del sitio de inyección
NA+ NA+ NA+ 5(0.9%) 0(0%)
Dolor o reacción en el sitio de inyección
37 *(7.2%) 38(23%) 26(4.2%)35+(5.7%)
14(2.5%) NA+
Artralgia NA+ NA+ 110(17.8%) 71(12.6%) 11(6.9%)
Derrame articular
10(2%) NA+ NA+ 2(0.4%) 1(0.6%)
Edema articular
NA+ 21(13%) NA+ 4(0.7%) 3(1.9%)
Molestias GI NA+ 48(29% NA+ NA+ 1(0.6%)
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Perfil de toxicidad de los distintos tratamientos de laartrosis, según EULAR
.EULAR, Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of Knee osteoarthritis
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◦ Glucosamina y Condroitina◦ El tamaño del efecto varía de 0.30 to 0.87 según el estudio◦ No hay modificación de la estructura
◦ Diacerein (interleukin 1 inhibidor) actua lento pero el alivio es persistente
◦ Effect size 0.24 95%CI (0.08-0.39)
◦ Acido Hialuronico depende del régimen apropiado◦ Effect size of 0.39
◦ Esteroides efectivos en reactivaciones por corto tiempo◦ Effect size for pain relief 0.58
◦ Cochrane review de lavado quirúrgico y debridamiento no mostró beneficio a corto o largo plazo vs placebo.
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Algorithm for Present-Day Therapy of Osteoarthritis
Roy Davis Altman. Practical Considerations for the Pharmacologic Management of Osteoarthritis. Am J Manag Care. 2009;15:S236-S243
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Mecanismos de acción del AH: ¿Es sólo la lubricación de la articulación?la historia de la OA? Se creía inicialmente que suplementaba la
viscoelasticiadad. Evita la liberación de moléculas que detonan el
dolor. Promueve la producción de ácido hialurónico de
los sitios sinoviales. IL 1 β estimula la producción de MMP en el tejido
sinovial. MMPs son las responsables de la destrucción y la
inflamación del cartílago. AH interfiere con este proceso por la supresión de
MMPs. Actúa como la inhibidor del gap junction.
AH se une al receptor CD44 El peso molecular de AH puede contribuir al efecto de
inhibitorio de IL 1 β. Puede incrementar la viabilidad de los condrocitos
normales.Spitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388
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Supresión de IL -1β por Hyaluronan, y la actividad de las MMP del tejido sinovial.
Waddel DD et al. Hyaluronan suppresses IL -1 beta - induced metalloproteinase activity from synovial tissue. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec: 465:241-8
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Elastoviscocidad del líquido sinovial
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Propiedades físicas del viscosuplemento
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Supresión de IL -1β por Hyaluronan, y la actividad de las MMP del tejido sinovial.
Waddel DD et al. Hyaluronan suppresses IL -1 beta - induced metalloproteinase activity from synovial tissue. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec: 465:241-8
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Generalidades de los viscosuplementos
Producto Hylan G-F 20 (Syn visc®)
Hialuronato de Sodio
(Hyalgan®)
Hialuronato de Sodio
(Supartz®)
Hialuronato de sodio
(Orthovisc®)
Hialuronato de Sodio
(Euflexxa TM)
Dosis por inyección, mg
16 20 25 30 20
No. De inyecciones por tratamiento
3 3 ó 5 3 ó 5 30 20
Duración del alivio del dolor
6 meses 3 inyecciones 60 días
5 inyecciones 6 meses
3 inyecciones 90 días
5 inyecciones 6 meses
22 semanas 12 semanas
Peso molecular (*10 5 Da)
6 0.5-0.7 0.6-1.2 1.0-2.9 2.4-3.6
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Ventajas y desventajas de la viscosuplementación
VENTAJAS DESVENTAJAS
Trabaja bien en todo el curso de la OA. Mejor efecto en OA temprana.Mejora el dolor en la escala visual análoga.Bien tolerado, por lo general.Baja tasa de complicaciones.Efectividad a largo plazo.Pocos efectos sistémicos
Pacientes con OA severa o de larga data responden menos.Algunos efectos adversos locales.• Eritema del sitio de la inyección. • Derrame articular, inflamación.• Dolor articular
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Candidatos para la Viscosuplementación
Considerar
Pacientes ancianos, en todo el espectro de OAPacientes jóvenes con OA leve a moderada.Pacientes con Kellgren - Lawrence 1-3Estado terminal de OA de la rodilla antes del reemplazo.
Candidatos.
Tratamiento de primera línea en pacientes con comorbilidades que toman múltiple medicación (ICC, diabetes mellitus, trastornos de la coagulación).Pacientes que no pueden tomar AINEs (enfermedad renal, hipertensión inestable)Contraindicación de otros tratamientos.Paciente quienes sean muy jóvenes para RTRPacientes con contraindicación para RTR
RTR: Reemplazo Total de Rodilla.
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Conclusiones Trabaja a diferentes niveles
Incrementa viscoelasticidad. Bloquea mediadores del dolor. Nutrición de los condrocitos
La eficacia de la viscosuplementación está documentada clínicamente con una buena relación contra alternativas e indicaciones precisas.
La evidencia para su recomendación en el tratamiento de OA es fuerte. Calidad de estudios moderado.
Eventos sistémicos adversos no significativos <1.4% de pacientes.
Mayor evidencia en rodilla y cadera. Otras articulaciones y técnicas en exploración
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G
Gracias¡¡¡¡¡¡