Dr.Orawan TawaytibhongsDepartment of Social Medicine,

Ratchaburi Hospital

Vision For The Future: Primary Care Experience From Canada

หลั�กประก�นสุขภาพของแคนาดา (Canada Health Act)

"to protect, promote and restore the physical and mental well-being of residents of Canada and to facilitate reasonable access to health services without financial or other barriers."

Requirements of the CHAเป็�นงานของรัฐ (Public Administration)

จัดสรัรัทุ�กด�าน (Comprehensive)บรั�การัทุ�กเพศทุ�กวัย (Universality)มั่�นใจัทุ�วัป็รัะเทุศ (Portability)เบ�ดเสรั�จัทุ�กเวัลา (Accessibility)

ค�าถามการบร�หารจั�ดการระบบบร�การสุาธารณสุขเป�น

อย่ างไร การข"#นทะเบ%ย่นประชากร ท�าอย่ างไร เหม'อนบ(าน

เราหร'อเปลั าแพทย่)เฉพาะทางตรวจัคนไข(ท�-วไปหร'อไม ระบบการสุ งต อระหว างแพทย่)เวชศาสุตร)

ครอบคร�วแลัะแพทย่)เฉพาะทาง ระบบ Home Health Careป/ญหาของ Primary Care แลัะ ข(อเสุนอแนะ

การบร�หารจั�ดการร�ฐเป�นผู้3(จั าย่เง�นให(ก�บแพทย่)โดย่ตรง โดย่ค�ดตามคร�#งท%-ผู้3(ป6วย่มา

พบแพทย่) เร%ย่กว า fee for service ไม ใช ได(เป�นเง�นเด'อน แพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วม%หน(าท%-ด3แลัสุขภาพครอบคลัมทกด(าน

ท�#งการร�กษา สุ งเสุร�ม ป8องก�น แก(ไขภาวะทพพลัภาพ กาย่ภาพบ�าบ�ด

แพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วสุามารถท�างานในโรงพย่าบาลัทกขนาดต�#งแต โรงพย่าบาลัมหาว�ทย่าลั�ย่ โรงพย่าบาลัศ3นย่) โรงพย่าบาลัท�-วไป แลัะ โรงพย่าบาลัชมชน ซึ่"-งเป�นของร�ฐท�#งหมด หร'อ คลั�น�กสุ วนต�ว (private practice) ซึ่"-งแบ งเป�น solo practice หร'อ group practice แม(จัะเร%ย่กว า คลั�น�กสุ วนต�ว แต จัะไม ม%การเร%ย่กเก:บเง�นจัากคนไข( แต จัะใช(ว�ธ%เร%ย่กเก:บจัากต(นสุ�งก�ดแทน

การจั าย่ย่า จัะใช(ว�ธ%เข%ย่นใบสุ�-งย่า แลั(วให(คนไข(น�าไปท%-ร (านขาย่ย่า แม(กระท�-งในโรงพย่าบาลั ก:จัะไม ม%ห(องจั าย่ย่าผู้3(ป6วย่นอก

การบร�หารจั�ดการถ(าร�กษาแบบผู้3(ป6วย่นอก แพทย่)จัะค�ดเฉพาะค าร�กษา (เร%ย่ก

เก:บจัากสุ วนกลัางของแต ลัะมณฑลั ) ผู้3(ป6วย่จัะต(องไปจั าย่ย่าเอง ซึ่"-งบางแห งจัะครอบคลัมค าย่าบางสุ วน แต ไม ท�#งหมด ผู้3(ป6วย่จั"งต(องจั าย่ค าย่าสุ วนเก�นเอง หร'อ ซึ่'#อประก�นเพ�-ม

หากเป�นการร�กษาแบบผู้3(ป6วย่ใน จัะเบ�กจัากร�ฐท�#งหมด (ซึ่"-งก:จัะม% guideline สุ�าหร�บการร�กษาท%-จั�าเป�นแลัะเหมาะสุม)

โรงพย่าบาลัจัะม%การบร�หารจั�ดการโดย่คณะกรรมการ ท%-ไม ได(ม%เฉพาะแพทย่)เท าน�#น แต จัะม%ผู้3(บร�หารจัากองค)กรปกครองสุ วนท(องถ�-น ผู้3(แทนจัากภาคประชาชน แลัะ ผู้3(แทนจัากโรงพย่าบาลั ร วมด(วย่

ท%มผู้3(บร�หารจัะม%สุ วนในการค�ดเลั'อกแพทย่)ประจั�าโรงพย่าบาลั

ประชากรท%-ได(ร�บความค(มครองจัาก CHA

all "insured persons" (basically, legal residents of Canada,including permanent residents) are entitled to receive "insured services" without copayment

ป็รัะชาชนทุ�กคนท%-อย่3 ในประเทศแคนาดาอย่ างถู#กต้�องต้ามั่กฎหมั่าย รวมถ"งผู้3(อพย่พอย่ างถ3กกฎหมาย่ จัะได(ร�บสุ�ทธ�ความค(มครองเร'-องการร�กษาพย่าบาลัท%-ก�าหนดไว( โดย่ไม ต(องเสุ%ย่ค าใช(จั าย่

การบร�หารด(านงบประมาณ70% ของค าใช(จั าย่ทางด(านสุาธารณสุขมาจัากร�ฐ ท%-เหลั'อมา

จัากระบบประก�นเอกชน แลัะท%-ผู้3(ป6วย่จั าย่เองโดย่ไม ม%ประก�น 99% ของแพทย่)ม%ราย่ได(จัากร�ฐ แลัะ 90% ของราย่ได(โรง

พย่าบาลัมาจัากร�ฐเช นก�น แพทย่)ไม ได(ท�างานเป�นลั3กจั(างของโรงพย่าบาลัโดย่ตรง

เพราะราย่ได(มาจัาก fee for serviceโรงพย่าบาลัสุ วนใหญ ข"#นก�บองค)กรทางศาสุนาระบบ Medicare น%# จั"งเป�นลั3กผู้สุมระหว าง Public แลัะ

Privateม%ความแตกต างในราย่ลัะเอ%ย่ดของแต ลัะมณฑลั

บร�การท%-ไม ครอบคลัมด(วย่ CHAOutpatient drug coverage and RehabilitationDental care programVision and eye careMental healthLong term care

บร�การเหลั าน%#จัะถ'อเป�น additional program ซึ่"-งข"#นก�บพ'#นท%- โรคท%-ได(ร�บการว�น�จัฉ�ย่ (HIV, cystic fibrosis, cancer) อาย่ (เด:ก,คนชรา ) ราย่ได( แลัะ การซึ่'#อบร�การเพ�-มเต�มเอง

Dental, eye care, other services

Dental care แลั(วแต ประก�นสุขภาพท%-สุ�าน�กงานน�#นม%ให( บางคนต(องจั าย่เองท�#งหมด

บางมณฑลัจัะม%โปรแกรมด3แลัเด:กแลัะผู้3(สุ3งอาย่ต างหากThe Canadian Association of Public Health Dentistry

track programs สุ�าหร�บช วย่เหลั'อผู้3(ท%-ไม ม%ประก�นเร'-องร�กษาฟั/นVision care จัะม%การ cover ในสุ วนท%-เก�ดจัากความเจั:บป6วย่ เช น

cataract surgery, diabetic vision care, some laser surgeries required as a result of disease but not the purpose to replace eyeglasses

การแพทย่)ทางเลั'อกม�กจัะไม ได(ร�บการ cover เช น Chiropractic ในบางพ'#นท%-

Psychiatric services โดย่จั�ตแพทย่)ได(ร�บการ cover แต ถ(าเป�นการด3แลัในชมชน จัะไม ได(ร�บการ cover

บร�การท%-ครอบคลัมการร�กษาพย่าบาลัในโรงพย่าบาลัค าตรวจัของแพทย่) (doctor’s fee)การบร�การโดย่บคลัากรทางสุาธารณสุขอ'-นๆ

เช น กาย่ภาพบ�าบ�ด chiropractors อาช%วบ�าบ�ด ทุ'�ทุ(าในโรังพยาบาล

แต้+ละมั่ณฑลสามั่ารัถูบรั�หารัจัดการัเพ��มั่เต้�มั่เองได� เช+น เรั/�องป็รัะกนรัาคายา จั+ายค+ายาผู้#�ป็1วัยนอกบางส+วัน การัต้ามั่จั+ายบางส+วันถู�ามั่'นกกายภาพบ(าบดอย+างต้+อเน/�องทุ'�บ�าน

การจั�ดการด(านการร�กษาพย่าบาลัไม จั�าเป�นต(องข"#นก�บแพทย่)ท%-อย่3 ในพ'#นท%- สุามารถต�ดต อหาแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�ว

ประจั�าต�วได(เองสุ วนใหญ จัะแนะน�าต อๆก�นไป ม%ข(อจั�าก�ดตรงท%- แพทย่)แต ลัะคนจัะร�บคนไข(ได(

จั�านวนจั�าก�ด เพราะทางร�ฐจัะม%การตรวจัสุอบประก�นคณภาพการร�กษาพย่าบาลั

เก�ดป/ญหาแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วไม เพ%ย่งพอ

“[Family physicians] are the doctors closest to people. They heal most of the broken-hearted, repair more of the injured and deprived, and live with the poor and dying who are without hope. Adaptation is the juice of family medicine-the FP adapts to the needs of people, or closes up shop.”

Dr. William Victor Johnston (First Executive Director of the CFPC, 1956-1965 )

แพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วม%หน(าท%-“รับมั่/อกบโรัคทุ'�ไมั่+จั(าเพาะเจัาะจัง, จัดการักบควัามั่ไมั่+แน+นอน และช+วัยลดการัใช�ทุรัพยากรัทุางด�านสาธารัณส�ขอย+างไมั่+เหมั่าะสมั่หรั/อฟุ่� 1มั่เฟุ่5อยเก�นควัามั่จั(าเป็�น”

The Future of General Practice. Statement of the Royal College of General Practitioner. London, Engl, Sept 2004

หลั�กการแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�ว(แคนาดา)

ควัามั่สมั่พนธ6ทุ'�ด'รัะหวั+างแพทุย6และคนไข� and the needs of our patients are central to all we do.

เป็�นแพทุย6ทุ'�มั่'ควัามั่รั#�ควัามั่สามั่ารัถูในทุางคล�น�ก providing and coordinating a broad range of evidence-based health care for individuals and families throughout their lives.

เป็�นแพทุย6ทุ'�ทุ(างานกบช�มั่ชน responding to patient and community needs in our offices, hospitals, patients’ homes, and other community settings.

เป็�น resource person ของกล�+มั่ป็รัะชากรัทุ'�ต้นเองด#แลอย#+ promoting health to prevent illness, providing and explaining health information, collaborating and facilitating access to other caregivers, and advocating for patients throughout the health care system.

ข(อม3ลัเช�งประจั�กษ)ประมาณร(อย่ลัะ 80 บอกว าชอบการเข(าถ"งบร�การท%-ผู้ าน

เเพทย่)ประจั�าครอบคร�ว ประมาณร(อย่ลัะ 88 เห:นด(วย่ท%-การม%เเพทย่)ประจั�า

ครอบคร�วท�าให(ม%ความม�-นใจัเก%-ย่วก�บการเข(าถ"งบร�การต างๆ

มากกว าร(อย่ลัะ 80 เห:นว าคณภาพการบร�การของเเพทย่)ประจั�าครอบคร�วอย่3 ในระด�บด%ถ"งด%เย่%-ย่ม

มากกว าร(อย่ลัะ 66 ระบว าเเพทย่)ประจั�าครอบคร�วเป�นผู้3(ด3เเลัด(านสุขภาพท%-สุ�าค�ญท%-สุดสุ�าหร�บพวกเขาเเลัะครอบคร�ว

ป/ญหาการขาดแคลันแพทย่)มหาว�ทย่าลั�ย่ผู้ลั�ตแพทย่)ไม ท�นต อความต(องการ เพราะเก�ด

สุมองไหลั“ ”ระบบการเร%ย่นแพทย่) จัะต(องจับปร�ญญาตร%มาก อน แลัะเข(า

เร%ย่นแพทย่)เป�นระด�บ post-graduate ใช(เวลัาเร%ย่นอ%ก 4 ป? เม'-อจับแลั(ว จัะต(องเลั'อกเร%ย่นว า จัะเร%ย่นเวชศาสุตร)ครอบคร�ว

หร'อ เฉพาะทางสุาขาอ'-นๆ ม%การก�าหนดสุ�ดสุ วนของแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วแลัะ

แพทย่)เฉพาะทางไว(ท%- 50:50 แต ระย่ะหลัาย่ป?ท%-ผู้ านมา ม%ป/ญหาการขาดแคลันแพทย่)

เวชศาสุตร)ครอบคร�ว

การขาดแคลันแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วม%ผู้3(เร%ย่นน(อย่ลังแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วท%-ท�างานแบบ focused มากข"#นในบาง area เช น การท�าเฉพาะด(านสุ3ต�-นร%เวช

ค าตอบแทนท%-ต�-ากว าแพทย่)เฉพาะทางสุาขาอ'-น

ระบบการสุ งต อระหว างแพทย่)แพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วม%หน(าท%-ประสุานงานให(ก�บ

ผู้3(ป6วย่ หากต(องได(ร�บการร�กษาจัากแพทย่)เฉพาะทางผู้3(ป6วย่สุามารถเข(าไปพบแพทย่)เฉพาะทางได( แต จัะ

ค อนข(างย่ งย่าก ซึ่�บซึ่(อนหากไม ม%การสุ งต�วแพทย่)เฉพาะทางจัะไม ค อย่อย่ากตรวจัผู้3(ป6วย่ท�-วไป

เพราะเบ�กเง�นได(เท าก�บแพทย่)ท�-วไปการสุ งต อใช(ท� #งทางโทรศ�พท) จัดหมาย่ ระบบ IT แลัะม%

การตอบกลั�บเพ'-อให(เก�ดความต อเน'-องในการร�กษาแพทย่)สุ วนใหญ จัะท�างานประสุานก�นในท%ม

ระบบ Home Health Careท%มงานประกอบด(วย่ พย่าบาลัท�#ง registered nurse แลัะ license practice nurse น�กกาย่ภาพบ�าบ�ด น�กโภชนาการ น�กอาช%วบ�าบ�ด น�กจั�ตว�ทย่า แพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�ว น�กสุ�งคมสุงเคราะห) ฯลัฯ

ร�ฐเป�นผู้3(ให(บร�การท�#งหมด

Long term facilities-based careบ(านพ�กคนชรา ไม ใช หน(าท%-หลั�กของการสุาธารณสุขเป�นการบร�หารจั�ดการของแต ลัะมณฑลั

ม%ค าใช(จั าย่ท%-ครอบคร�วต(องร�บผู้�ดชอบเอง

ป/ญหาอปสุรรคของ Primary Care in Canada

“การไม สุามารถเข(าถ"งบร�การอย่ างท�นท วงท% กลัาย่เป�นป/ญหาสุ�าค�ญของการสุาธารณสุขแห งแคนาดา”

2003 Health Accord"Drawing from this foundation, First

Ministers view this Accord as a covenant which will help to ensure that:

all Canadians have timely access to health services on the basis of need, not ability to pay, regardless of where they live or move in Canada;

the health care services available to Canadians are of high quality, effective, patient-centred and safe; and

our health care system is sustainable and affordable and will be here for Canadians and their children in the future."

The accord set the following priority areas: primary health care, home care, catastrophic drug coverage,

access to diagnostic/medical equipment and information technology and an electronic health record. The

extent of progress in meeting reform goals has varied across these areas.

ป/ญหาอปสุรรคWait timeHealth Human ResourceParallel Private DebateIn 2003, the Government in Canada spent

$2,998 USD per capita on healthcare as compared to $5,711 USD per capita in the United States, while almost every Canadian citizen is fully covered

Proposed reformsIncrease fundingUser premiums: people who earn salaries

above $20,000 must pay an annual health care premium ranging from $300–$900

Medical clinics: Ontario has increased the number of 24-hour drop-in medical clinic networks

Alternatives to fee-for-visit or service: พยายามั่ป็รับให�เป็�น community health care in the early 1990s helped develop many community health care centres, often in low-income areas, which provide both medical and social

Proposed reformssupport which combines health care

with programs such as collective kitchens, Internet access, anti-poverty groups and groups to help people quit smoking.

Midwives and hospital birthing reforms

PrivatizationInternational medical graduatesProvincial insurance plan

การพ�ฒนาด(านเวชศาสุตร)ครอบคร�วก�าหนดนโย่บาย่ระด�บชาต�ท%-จัะให(ความสุ�าค�ญก�บแพทย่)

เวชศาสุตร)ครอบคร�ว ลัดความแตกต างระหว างแพทย่)เฉพาะทางแลัะแพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�ว

ก�าหนดจั�านวนอ�ตราสุ วนการผู้ลั�ตน�กศ"กษาแพทย่)แลัะแพทย่)ประจั�าบ(านเวชศาสุตร)ครอบคร�วไว(ลั วงหน(า

การจั�ดการเร%ย่นการสุอนแพทย่)ประจั�าบ(านหลัากหลัาย่ร3ปแบบโดย่ว�ทย่าลั�ย่แพทย่)เวชศาสุตร)ครอบคร�วแห งแคนาดา โดย่ก�าหนดให(ม%พ'#นฐานการเร%ย่นแบบ lifelong learning

เพ�-ม incentive ในการท�างานในเขตพ'#นท%-ขาดแคลันจั�ดระบบการให(บร�การท%-เอ'#อต อการท�างานในพ'#นท%-ห างไกลั เช น

การใช(ระบบ IT ให(เป�นประโย่ชน)สุร(างท%มงานท�างานในพ'#นท%-ขาดแคลัน