1. LA DIAGNOSI TRA CLINICA E TECNOLOGIA Vito Cagli

2. IL NOSTRO ITINERARIO Sir Luke Fildes:TheDoctor,1890 Centi Colella A.TC e PET, 2005 LA DIAGNOSI :una riflessione 3. LA DIAGNOSI DOMINA LA SCENA

La diagnosi esatta la sovrana potenza del Clinico, perch la diagnosi esatta la somma necessit della cura.

Guido BaccelliPer intenderci Editoriale del primo numero delPoliclinico Sezione Medica, Roma 1893

1832-1916 4. LA DIAGNOSI IDENTIFICALAMALATTIA

Le malattie sono considerate come specie, analogamente alle specie botaniche o zoologiche.Come tali vanno classificate e la diagnosi ha il compito di identificarle

2400 specie divise in 10 classi 5. MA QUALCOSA CAMBIA: BISOGNA SCRUTARE ILPERCHE ILCOME

Disse benissimo il mio illustre maestro Baccelli:lesatta diagnosi la sovrana potenza del pratico . Per non bisogna intendere per diagnosi il battesimo affibbiato a un malato.

Augusto MurriLezione di apertura del Corso di Clinica Medica, Bologna 1906.

InLezioni di Clinica Medica , Editrice Libraria, Milano 1919, p.113

1841-1932 6. SAPERE SULLA MALATTIA NON EQUIVALE A SAPERE SUL MALATO

Chi di voi non conosce qualcuno di questi sapienti che pretendono di far la diagnosi senza pur aver veduto linfermo? Uno dir: datemi una boccetta dorina e vi dir la diagnosi; laltro dice: fatemi una coltura del sangue e vi dir la diagnosi.Pretese compassionevoli nella loro ignoranza!

inutile che vi ripeta, che costoro sanno qualche cosa dellamalattia , ma la diagnosi esatta, che d al pratico quella potenza, non pu essere stabilita che da chi sasviscerare tutto intero il complesso dei fatti , che sintrecciano nell ammalato .

Augusto Murri,Lezioni di Clinica Medica , pp.113-114.

7. AVVENUTO UN PRIMO FONDAMENTALE CAMBIAMENTO

LA DIAGNOSI NON SI LIMITA

A IDENTIFICARE LA MALATTIA MA LA CONSIDERA IN QUEL DETERMINATO MALATO

8. PRIMA CONSEGUENZA: LA FRAMMENTAZIONE NOSOGRAFICA

Il quadro clinico non rimanda pi alla unicit della malattia ma alla complessit pluricausale e pluri sintomatologica del malato.

Volhard F., in Mohr Medicina Interna,1924 Dal morbo di Bright (1827) alle diverse nefropatie 9. SECONDA CONSEGUENZA: NASCONO LE MALATTIE PROBABILI Il colesterolo, fattore di rischio c.v. 10. TERZA CONSEGUENZA:DUE MODELLI DIVERSI DI MALATTIA Cirrosi epatica a grossi nodi Ipertensione arteriosa essenziale 11. QUARTA CONSEGUENZA: The End of the Disease Era

MODELLO ORIENTATO ALLA MALATTIA

Le decisione cliniche sono basate sulla diagnosi

Una patologia definita ritenuta essere alla base della malattia

Pi che ai sintomi e alle limitazioni lattenzione rivolta alla diagnosi e al trattamento della causa morbosa

MODELLO ORIENTATO AL PAZIENTE

Le decisioni cliniche sono focalizzate sulle priorit stabilite dal paziente

Le condizioni di salute vengono ritenute come il risultato dellinsieme di fattori genetici, ambientali, psicologici, sociali ecc.

Il trattamento mirato ai fattori modificabili che ostacolano il benessere del paziente

Tinetti M.E.,Fried T. Am J Med. 2004;116:179 12. TERZA CONSEGUENZA: T he End of the Disease Era.Tinetti et al Am J Med. 2004;116:179 MODELLO ORIENTATO ALLA MALATTIAMODELLO ORIENTATO AL PAZIENTE Le decisione cliniche sonoLe decisione cliniche sonobasate sulla diagnosi basate sulle prioritstabilite dal pazienteAttenzione fondamentaleIl trattamento alla diagnosi e allamirato a ottenereetiopatogenesiil miglior benesseredel paziente 13. LE ALTRE CIRCOSTANZE CHE HANNO MUTATO LA DIAGNOSI

Lo sviluppo della tecnologia.

L invecchiamento della popolazione e la polipatologia.

La potenza della terapia.

La difficolt in molti casi di stabilire un limite tra normale e patologico.

L introduzione dellEBM.

14. LA TECNOLOGIA: CHI FA CHE COSA? LESEMPIO DEL PROBLEMA DELLE 4 P

Paper electrophoresis or Physician?

Chi fa la diagnosi?

Lelettroforesi su carta

oppure

Il Medico

Plasma

or Patient?

Cosa diagnostichiamo? Il Plasmaoppure Il Paziente (Carlson L.A., Atherosclerosis 1970;12:81) 15. LA DIAGNOSI SI VEDE (?) Angio TC spirale Biopsia renale Carcinoma rene sinistro GN proliferativa endocapillare 16. LA NECESSIT DI PRECISI CRITERI DIAGNOSTICI LE ASSICURAZIONI-LA MEDICINA DIFENSIVA

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI ARTRITE REUMATOIDE

Rigidit mattutina(per almeno 1 ora)

Edema di tre o pi articolazioni (tessuti molli)

Edema delle articolazioni delle mani o del polso

Edemi simmetrici

Noduli sottocutanei

Erosioni o rarefazione ossea delle articolazioni delle mani o del polso dimostrate radiologicamente

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I criteri 1 e 4 devono persistere per almeno 6 settimane; i criteri 2 e 5 devono essere riscontrati dal medico. Per porre diagnosi di a.r. necessario che almeno 4 criteri su 6 siano soddisfatti.

Cecil,Textbook of Medicine, 2004 , p.1646. 17. LA COMORBOSIT PRECLUDE LA DIAGNOSI UNICA Cecil Textbook of Medicine, 2004, p.102. 2762 anziani 18. LILLUSORIO PRIMATO DELLA TERAPIA 1994 1987 19. LO SFUMATO CONFINE TRA NORMALE E PATOLOGICO LA NON MALATTIA E IL GRADO DI ESSERE PAZIENTE

LE NON-MALATTIE

Anatomiche

Cliniche

Di laboratorio

Farmacologiche

Psichiatriche

Meador C.K.The art and science of non-disease . N Engl J Med 1965;272:92.

Hart F.D.The importance of non- disease Pratictioner 1973;211:193

20. LO SFUMATO CONFINE TRA NORMALE E PATOLOGICO LE NON-MALATTIE:anatomiche, cliniche, di laboratorio, farmacologiche, psichiatriche. Meador C.K.The art and science of non-disease . N Engl J Med 1965;272:92. Hart F.D.The importance of non- disease Pratictioner 1973;211:193 Grossi E.MEDIC 2004 21. NON DEL TUTTO SANI NON DEL TUTTO MALATI Grossi E.MEDIC 2004; 12:26-36 22. UN PRIMO ESEMPIO VICINOAL MODELLO FUZZYIPERGLICEMIA E DIABETE

glicemia 2 ore dopog 75 di glucosio per os

< mg 140/dLmg 140-200/dL> mg 200/dL

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GLICEMIA

A DIGIUNO

< mg 110/dLNormale RTGDiabete m.

mg 110-125/dLRTGD RTG+RTGDDiabete m.

=/> mg 126/dL Diabete m.Diabete m.Diabete m.

RTG= ridotta tolleranza glicidica dopo carico;RTGD = ridotta tolleranza glicidicaa digiuno 23. UN SECONDO ESEMPIO VICINO AL MODELLO FUZZYPRESSIONE ARTERIOSA E IPERTENSIONE Linee-guida ESH-ESCJ Hypertens 2003;21:1011 24. UN TERZO ESEMPIO VCINO AL MODELLO FUZZY PERSONALIT SCHIZOIDE > SCHIZOFRENIA Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, Milano 1993 1969 25. LA METODOLOGIA CLINICA TESTIMONIANZADELL ATTUALE DISAGIO 2004 2005 26. IL TEOREMA DEL REVERENDO BAYES 1702-1761 Limportanza della probabilit pre-test 27. UNALTRA APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES Limportanza della sensibilit e della specificit dei test 28. LIMPATTO DELLA EVIDENCE-BASED MEDICINE

LEBM, e questo un punto irrinunciabile, converte i dati della letteratura in un processo pragmatico a beneficio del paziente che risolve i suoi problemi e del medico che estende le proprie conoscenze.Ma non pu esserci beneficio del paziente e del medico se questi non applica lEBM con spirito critico.

(p. 105)

2000 29. IL COMPUTER COME SUSSIDIO ALLA DIAGNOSI Hall W.H.et al.An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score Cancer 2004;4:94 30. COSA CI RISERVA LAVVENIRE? 31. GRAZIE DI AVERMI ASCOLTATO ! Meditazione sul mare Artista sconosciuto di met 800