Bagian Mata RSMH PalembangSub Divisi Vitreo RetinaDr. AK Ansyori, SpM., M.Kes.

CORPUS VITREUM/VITREUS BODY=BADAN KACABenda cair berkonsistensi jelly, berkonstruksi spongeus , bagian tengah lebih cairTerdiri:- air 99% - zat lain : 1. muko polisakarida 2. protein 3. lemak organik 4. elektrolit;Na,K,Biknat,glukosa - Mengisi 4/5 volume bola mata.Mempunyai indeks refraksi sama seperti humor aqueous, lebih rendah dari indeks refraksi lensa dan korena.Vitreous sehat tidak bercampur dengan air.Mempunyai peranan pada penyembuhan retina.

HUBUNGAN VITREO-RETINAVitreous dipegang oleh filamen-filamen sel permukaan retinaPertautan vitreous pada sekitarnya lebih erat pada : - basis vitreous (vitrous base) - lensa (wiegerts ligament) - fovea dan parafovea - tepi papil - sepanjang pembuluh darah besar retinaVitreous sehat tidak mudah terlepas dari retina, sebaliknya retina yang mudah lepas dari khoroid, sehingga bila vitreous tumpah ke retina akan terjadi retinal detachment (Ablatio Retinae)

Kemajuan teknologi untuk diagnostik & pengobatan kelainan segmen posterior bola mata telah menyatukan pengetahuan tentang vitreous & retinaOperasi vitrektomi bertambah banyak dilakukan untuk berbagai penyakit segmen posterior

Contoh:Penyembuhan ablasi retina yg telah mempunyai penyulitPencegahan terbentuknya hole makulaMengangkat membran pre-retina & membran di vitreousPengobatan endoftalmitisMembersihkan kekeruhan vitreous

EmbriologiPertama kali fibril yang berasal dari jaringan ektodermal, invaginasi ke lens placode & lapisan dalam papil optikus. Kemudian sel-sel mesenkimal yang sebagian besar berasal dari mesoderm bersama-sama dengan pembuluh darah hialoid melakukan invasi ke ruangan cekungan optik melalui fisura optikus.

Embriologi Badan KacaBadan Kaca (BK) Primer atau BK Primitif tumbuh antara minggu IV & V masa gestasi. Massa tumbuh di antara vesikel lensa & lapisan dalam cekungan papil tersebut diisi oleh fibril, sel mesenkimal & saluran vaskular dari sistem hialoid, elemen ini secara bersama-sama merupakan BK Primer

EmbriologiPembuluh darah vitreus primer mencapai pertumbuhan maksimum pada 2 bulan masa gestasi. Badan kaca primer tidak mengalami atropi & akhirnya terdapat di belakang kutub posterior lensa sebagai kanalis hialoidea

EmbriologiBK Sekunder tumbuh segera setelah terbentuk BK Primer. BK Sekunder ini avaskuler & terdiri dari fibril kolagen tipe II & hialosit yang diduga berasal dari sel mesenkimal BK primer yang berdiferensiasi menjadi monosit. Kadar asam hialuronat badan kaca sangat rendah semasa periode prenatal & akan meningkat setelah lahir.

Badan kaca tersier

Terbentuk antara bulan ketiga sampai bulan kelima Dalam bulan ketiga terbentuklah berkas marginal yang terdiri atas kondensasi kolagen fibril badan kaca sekunder dan melekat ke internal limiting membran pada tepi cekungan optikKondensasi tersebut akan meluas ke equator lensa dan membentuk badan kaca tersierAparatus zonular lensa akhirnya terbentuk di anterior kolagen fibril ini membentuk ligamentum suspensorium lensa yang tumbuh sempurna pada tahap 40 mm atau 4 bulanSistem hialoid pada tahap ini mengalami atrofi sempurna

Pada pemeriksaan klinis sebenarnya vitreous tidak tampak homogenDidaerah sentral tanpa adanya Cloquets canal yang berbentuk huruf S membentang dari posterior ke papil saraf optik (sisa sistem hialoid pada masa embrio)Di anterior ada Bergers spaceDi posterior ada Martegianis spaceVitreous cortex konstan pada seluruh bagian vitreous & vitreous baseBagian vitreous base meluas ke anterior & posterior ora serata

Badan kaca merupakan jaringan penunjang khusus yang mempunyai dua fungsi dasar yang penting yaitu sebagai route untuk metabolisme jaringan intraokuler karena badan kaca merupakan rute dari metabolit lensa, korpus siliaris & retina dan sebagai struktur bening yang mengisi sebagian besar volume bola mata membentuk bola mataFisiologi Badan Kaca

Berfungsi sebagai media refraksi meneruskan cahaya dari luar ke retina

Vitreous menyokong retina

Badan kaca mempunyai nilai metabolisme yang rendah serta tidak mempunyai pembuluh darah dan jaringan syaraf

Nutrisi badan kaca didapatkan dari struktur yang mengelilingi bola mata yang terdapat pembuluh darah

VITREO TIDAK NORMAL

1. Posterior vitreous detachment (P.V.D)2. Viteuos touch3. Vitreous block4. Traksi vitreous5. Vitreous membrane6. Fibrillar condensantion non-spesifik7. Pembentuikan lakuna8. Liquefication of the vitreous9. Traumatic fibrous tissue growth10. Perdarahan vitreus

KELAINAN PADA VITREOUSI. POSTERIOR VITREOUS DETACHMENT (PVD) (Lepas vitreus belakang dengan retina)Gejala (Non-patognomonik dari retinal break)Floaters: present condensed vitreous fibrils, avulsed pieces of superficial retina or vtreous bloodPhotopsia:karena stimulasi retina yang disebabkan traksi vitreoretinaMetamorphopsiaPenglihatan kabur

Komplikasi PVDRetinal breaks : terjadi 10%-15% dari gejala

Perdarahan vitreous : PVD akut dengan viterous blood, memiliki 70% kemungkinan retinal break

Retinal detachment (RD): 50% pasien RD tidak mengalami photopsia atau floaters

Sebagian besar pasien dengan RD dengan PVD

2. VITREOUS TOUCH

Kortek vitreous anterior menggosok endotel cornea bullous keratopati

3. VITREOUS BLOCK pada pupil pada trabekula glaukoma maligna (aqueous mengalir ke posterior)

4. Traksi VitreousMengakibatkan: Robekan pada lapisan retina internaRobekan retina di dekat sikatrikPenebalan retina mulai dari white with pressure sampai white without pressureTerbuka (kembali) robekan retina yang telah di buckleAblasio retina tanpa robekEdema makula / CME / hole

5. Perdarahan vitreousPVD Akut dengan atau tanpa robekan retinaDiabetik retinopati proliferatifKelainan retinopati proliferatifCRVO atau BRVORetinopati sikleROPSarkoidosisEaless diseaseTraumaPenyebab segman anterior

Penatalaksanaan kelainan pada vitreousEvaluasi retina terutama periferKadang vitreous keruh yang menghalangi penglihatan pada polus posterior; pemeriksaan retina perifer dengan scleral depressor & USGElektroretinopatiPemeriksaan mata sebelahnyaPemeriksaan laboratorium Vitrektomi pars plana

INDIKASI VITREKTOMI

Corneal edema from vitreous touchGlaucoma malignaEndophtalmitisGiant retinal tearMacular edema from vitreous tractionMacular tearMassive vitreous hemorrhagePersistent hyper plastic primary vitreousPersistent vitreous opacitiesPupillary occlusionRemoval of vitreous parasiteVitreous biopsyLensectomy

SUBSTITUSI VITREOUS

Intraocular tamponade agents:BSSudaragas; SF6; C3F8silicon oil; 1000 centistokes; 5000 centistokes

EMBRIOLOGI RETINA

OPTIC VESICLE, OPTIS CUP

a. LAPISAN SENSORI RETINA b. LAPISAN PIGMEN EPITELIUM

RetinaArea mata yang menerima sinar, mengkonversi, untuk selanjutnya meneruskan impuls ke kortex serebral

Retina terdiri dari 2 bagian:Epitel pigmen retinaNeuro sensori retina

Neuroectoderm embryonal:1. Lapisan dalam: neurosensori retinaruang subretina2. Lapisan luar: epitel pigmen retina

Ad.1. Neurosensori retina terletak anterior diskus nervus optikus ora serata (ora serata terletak 4-6 mm dibelakang limbus) selanjutnya bergabung dgn epitel siliaris non pigmen

Neurosensori retina terdiri dari 9 lapisan: (dalam ke luar)Internal limiting membraneNerve fiber layerGanglion cell layerInner plexiform layerInner nuclear layerOuter plexiform layerOuter nuclear layerPhotoreceptorsExternal limiting membrane

Ad.2. Epitel Retina

Karena mengandung melanin, yang disintesis dalam cytoplasmic granules (melanosomes). Melanin dalam epitel pigmen retina ini berfungsi protektif sebagai scavenger radical bebas & mengikat toksinFungsi lain epitel pigmen retina:Blood retinal barrierTransport of nutrient & ionsDehydration of subretinal spaceSynthesis of enzyms, growth factor, pigmentsInteraction with endocrine, vascular & proliferative factors

Sirkulasi retinaseperti sirkulasi darah pada SSP yaitu end vessels, secara normal tidak ada anastomose. Endotel kapiler retina mempunyai tight junctions sehingga impermeable

PATOLOGI RETINA

KELAINAN VASKULERINFLAMMATORYKELAINAN KONGENITALNEOPLASMADEGENERASIRUDA PAKSA (TRAUMATIC RETINOPHATY)ABLASIO RETINA

PENYAKIT VASKULER RETINA

GANGGUAN PD ARTERI RETINAGANGGUAN PD VENA RETINAGANGGUAN PD KAPILER RETINA

AD.1 GANGGUAN PD ARTERI RETINA, antara lain: a. oklusi arteri retina sentral b. oklusi arteri retina cabang c. retinopati hipertensi

AD.2 GANGGUAN PD VENA RETINA, antara lain : a. oklusi vena retina sentral b. oklusi vena retina cabang c. retinopati berhubungan dengan hiperviskositas

AD.3 GANGGUAN PD KAPILER RETINA, antara lain : a. retinopati diabetika

AD.1.a Oklusi Arteri Retina SentralSering mengenai dekade 6 kehidupan

Penyebab: emboli (sering) dari ulcerated atheromatous plaque pada trombosis arteri karotis: spasme arterial: obstruksi carotis

Hilang visus mendadak dengan acute ischemic whitening karena swelling in inner retina

Cherry red spot: transparansi normal retina kembali dalam 2-3 minggu

Tipe emboli: platelet, fibrin, kolesterol, kalsifikasi30% pasien bertahan dengan visus 20/100. Kebanyakan 1/~ karena adanya arteri silioretina kecil1% akan berkembang rubeosisBerkurangnya harapan hidup Atropi papil optikFluoresen: pengisian pembuluh darah retina tertundaTerapi: turunkan TIO dengan parasintesis, CAI. Rangsang vasodilatasi dengan re-breathing CO2 dari kantung kertas

AD.1.b Oklusi Arteri Retina CabangBerhubungan dengan arteriosklerosis, emboli, kolagen, penyakit vaskular, penyakit jantung rheumatic

Acute whitening dari suply arteri oleh arteriol

Didapatkan plaque

Fuorescen: hambatan perfusi retina

Terapi: turunkan TIO jika makula terlibat

AD.1.c Retinopati HipertensiMild to moderate hypertensives: asymptomatic with arteriole narrowing

Severe hypertension: marked arteriolar constriction, cotton wool patches, microaneurysms

Malignant hypertensions:Blurred vision, headache, macular star, swollen optic nerve head

AD.2.a Central Retinal Vein Occlusion (CRVO)Peningkatan tekanan vena & intercapillary & aliran darah arterial

Impending: penurunan visus, beberapa perdarahan scattered, dilatasi vena ringan

Ringan (>20/200): kerusakan endotel capiler minimal, kembalinya fungsi retina

Berat (

Makula: CME, hole atau dapat berkembangnya membran epiretina

Berkembangnya neovaskularisasi sedikit (

AD.2.b. Oklusi vena retina cabang (BRVO)

AD.3.a Diabetic RetinopathyKlasifikasi:

1. Non proliferative diabetic retinopathy (NPDR)

2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR)

Retinopati DiabetikKlasifikasi:Non proliferatif:Ringan moderat, ditandai dengan:MikroaneurismaPerdarahan intraretinaEdema makulaKelainan zona avaskuler foveaModerat BeratCotton wool spotPerdarahan intraretinaPelebaran venaKelainan mikrovaskuler intraretina (IRMA)

Retinopati DiabetikBerat: (ditemukan salah satu kriteria dibawah ini)Perdarahan intraretina berat pada 4 quadranPelebaran vena pada 2 quadranKelainan mikrovaskuler intraretina (IRMA) berat pada 1 quadranSangat Berat: (ditemukan dua kriteria dibawah ini)Perdarahan intraretina berat pada 4 quadranPelebaran vena pada 2 quadranKelainan mikrovaskuler intraretina (IRMA) berat pada 1 quadran

Retinopati DiabetikProliferatif:Proliferatif awal:Neovaskularisasi diskusNeovaskularisasi jauhPedarahan preretinaPerdarahan vitreousAblasio retina traksionalNeovaskularisasi iris atau sudut atau keduanyaRetinopati resiko tinggi: (ditemukan satu kriteria dibawah ini)Adanya pembuluh darah baruPembuluh darah baru yang berada di diskusBeratnya pembuluh darah baruNVD > sampai 1/3 area diskus atau foto standar 10ANVE > area diskusNVD & NVEAdanya preretina atau perdarahan vitreous

Inflammatory Disease Of The RetinaToxoplasmic RetinitisToxocara CanisOcular HistoplamosisAcute Multifocal Posterior Placoid Pigment Epitheliopathy (AMPEE)Serpiginous ChoroiditisAcute Retinal Necrosis Syndrome (ARN)Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)Symphathetic Ophthalmia

Vogt Koyanagi Harada SyndromeSarcoidosis Of The RetinaBechets DiseaseBird Shot RetinochoroidopathyLuetic ChorioretinitisDiffuse Subacute NeuroretinitisAcute Macular Neuroretinopathy

Traumatic RetinopathyBerlins edemaPurtschers retinopathyValsava retinopathyTersons syndromeSolar retinopathy

Ablatio RetinaTerlepasnya retina neuro sensorik dari epitel pigmen retinaPenyebab:Degenerasi perifer retinaTraumaBedah katarakCairan masuk ke dalam &Traksi badan kaca mengakibatkan ablatio retina

Keluhan:Penglihatan terganggu seperti tertutup tabirTerlihat kilatan cahaya (flashes)Melihat benda melayang-layang (floaters)Penglihatan kabur / buta

Tindakan:Sinar laser fotokoagulasiKriopeksi atau diatermiScleral Buckle (dibuat penyingsetan sklera)

Makula

MAKULAMakula atau fovea merupakan struktur yang sangat kompleks. Kelainan pada makula menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat. Terletak pada daerah temporal dari papil antara arcade superior dan inferior, Makula sama dengan diameter papil yaitu 1.500 mikronFoveola adalah suatu depresi dalam makula seluas 350 mikron ditandai oleh suatu refleks disebabkan berbedanya ketebalan membrana limitan interna di daerah iniUmbo adalah pusat foveola

Jenis penyakit makula yang sering ditemukan:

1. Central Serous Retinopathy2. Retinal Pigment Epithelial detachment3. Degenerasi makula / Senile Macular Degeneration4. Macular Hole5. Drusen

Ad.1 Central Serous Retinopathy (CSR)Central Serous Retinopathy adalah suatu pelepasan dari retina sensoris di daerah makula akibat adanya cairan di bawahnya

Berbagai konsep mengenai penyebab CSR antara lain adalah :1. Gangguan sirkulasi daerah makula2. Akibat toksik3. Gangguan stabilitas vasomotor4. Gangguan pada khoroid

Penyebab gangguan sirkulasi daerah makula, stabilitas vasomotor dan pada koroid menyebabkan gangguan nutrisi pada Epitel Pigmen Retina (EPR)

Karena pada pemeriksaan histologi tampaknya penyebab utama CSR adalah disfungsi dari EPR

Pada keadaan normal EPR melekat secara erat pada membrane Bruch dan antara sel-sel EPR sendiri dengan adanya tight junction diantaranya

tight junction ini rusak sehingga cairan serosa dari khoroid mengalir melalui EPR ke bawah retina sensoris

Gejala :penurunan tajam penglihatan dapat dikoreksi dengan lensa konvekspenderita mengeluh mengenai daerah gelap di penglihatan sentralnya (skotoma sentral)metamorphopsia dan mikropsiapada keadaan CSR lanjut yaitu setelah lebih dari 2 minggu akan terlihat adanya bercak-bercak kuning

Ad.2 Retinal Pigment Epithelial (RPE) detachmentRPE detachment adalah pelepasan lapisan EPR akibatnya adanya cairan dibawahnyaSering dianggap sebagai tingkat yang lain CSRWatzke menemukan RPE detachment pada 40% penderita CSRGass menduga bahwa cairan berasal dari pembuluh darah yang tumbuh pada permukaan dalam membrana BruchPada funduskopi tampak suatu penonjolan pada makula berbatas tegas dengan warna kuning keruh

Ad. 3 ARMDDegenerasi makula pada usia lanjut atau dahulu disebut degenerasi makula senilis sekarang lebih sering disebut sebagai Age Related Macular Degeneration (ARMD)

ARMD merupakan salah satu penyebab utama kebutaan pada orang-orang berusia 65 tahun ke atas

DrusenTanda awal degenerasi makula

Penebalan membrana Bruch karena degenerasi hialin merusak serabut-serabut lapisan syaraf retina

Gejala awal dari ARMD adalah Drusen

Ada 3 bentuk Drusen yaitu :1. Drusen keras terdiri dari jaringan hialin2. Drusen lunak adalah badan koloid3. Drusen Granular dikaitkan dengan membranneovaskular subretina

Uyama membagi ARMD dalam 5 bentuk :1. Pelepasan retina oleh cairan serosa2. Bentuk disiform3. Perdarahan subretina4. RPE detachment5. Tahap fibrosis sampai sikatriks

Macular Hole (lubang makula)Lamelar (gradasi I)

Full thickness (gradasi II-IV)

Pseudomacular hole, hole didapatkan membran preretinal

Menurut Gass (1988), MH, akibat pengerutan vitreus didepan fovea sehingga menimbulkan tarikan secara tangential

Visus menurun 20/70 20/400

Penyebab:IdiopatikTraumaMiopia tinggiInflamasi

Oftalmologi Komunitas

PendahuluanMenurunkan angka gangguan penglihatan & kebutaan

Indra penglihatan: perangkat tubuh manusia (dari seluruh input-input yang diterima 80% melalui indra penglihatan)

Kesehatan indra penglihatan: syarat penting upaya peningkatan Sumber Daya Manusia

Pengetahuan, sikap & perilaku masyarakat terhadap kesehatan mata masih memperhatikan: Angka kebutaan 1,2% (survei 1982) menjadi 1,5% (survei 1993/1996)

Hasil survei ini perlu adanya:KomunikasiInformasi KIEEdukasi

Analisa SituasiPertambahan penduduk & peningkatan harapan hidup maka jumlah kebutaan meningkat pula

Survei indra penglihatan & pendengaran tahun 1993-1996 sebagai berikut:

Prevalensi (%) kebutaan & gangguan penglihatan

123KebutaanGangguan penglihatan beratGangguan penglihatan1,51,101,80

Prevalensi (%) morbiditas mata utama

12345678910Kelainan refraksiPterigiumKatarakKonjungtivitisSikatriks korneaGlaukomaBlepharitisHordeolumStrabismusAtropi papil22,113,97,32,01,40,40,30,30,30,2

Prevalensi (%) kebutaan menurut penyebab

123456Lensa katarakGlaukomaKelainan refraksiRetinaKorneaLain-lainTotal0,780,200,140,130,100,151,5

Ruang LingkupPedoman komunikasi informasi, edukasi dalam rangka penurunan kesakitan mata & kebutaan ini berdasarkan morbiditas penyakit mata & kebutaan hasil suvei 1983-1996 & diprioritaskan pada kebutaan katarak, kelainan refraksi, retinopati & glaukoma

Prioritas tersebut atas pertimbangan bahwa banyak ditemukan diseluruh Indonesia & merupakan kebutaan yang dapat dicegah seperti katarak, sedangkan kebutaan karena glaukoma & retinopati dapat diperlambat

TujuanMeningkatkan pengetahuan sikap & perilaku positif masyarakat dalam rangka menurunkan prevalensi kesakitan mata & kebutaan sehingga tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat

Strategi dan Langkah Komunikasi Informasi EdukasiStrategi penyuluhan yang ditempuh dalam upaya peningkatan kemampuan & peran aktif masyarakat dalam rangka penurunan angka kesakitan mata & kebutaan yaitu:

a.Advokasi kesehatan yaitu melakukan pendekatan kepada para pengambil keputusan / penyandang dana

Pendekatan terhadap para pengambil keputusan / kebijaksanaan sektor terkait ditingkat pemerintahan utk masing-masing tatanan dilakukan utk memperoleh dukungan / kesepakatan baik berupa dukungan lisan tertulis dalam bentuk surat edaran / himbauan, dana maupun tindakan yang mendukung upaya kesehatan mata

Langkah-langkah advokasi kesehatan:Tentukan sasaran yang akan diadvokasi (sasaran sekunder & tertier pada tiap tatananSiapkan informasi kesehatan yang menyangkut kesakitan mata & kebutaanTentukan, kesempatan dimana, & kapan melakukan advokasi kesehatan pada tiap tatananLakukan advokasi kesehatan dgn penyajian yang menarik & memakai teknik serta metoda yang tepat gunaSimpulkan & sepakati hasil advokasi kesehatan dgn sasaran advokasiBuat ringkasan eksekutif secara tertulis & disebarluaskan kepada sasaran

b.Melakukan PemberdayaanMelakukan peningkatan kemandirian individu, kelompok atau masyarakat dalam setiap tatanan utk melakukan tindakan upaya peningkatan kesehatan mata. Kegiatan yang dilakukan antara lain:Pelatihan & pembinaan petugas di institusi kesehatan dlm pelaksanaan pelayanan kesehatan mataPelatihan / orientasi utk kelompok potensian (kader, organisasi kemasyarakatan, LSM dll) dlm pelaksanaan penyuluhan di berbagai tatananOrientasi aparat pemerintah daerah dlm rangka koordinasi pelaksanaan pelayanan & penyuluhan kesehatan mataPenyebarluasan informasi secara umum kepada masyarakat luas di wilayah kerjanya dgn pendekatan multi media

Langkah-langkah pemberdayaan:Tentukan sasaran pada tiap tatanan yang akan dikembangkan secara rinci & tepatSiapkan disain metoda & teknik utk kegiatan pemberdayaan seperti pelatihan, media komunikasi utk penyuluhan individu, kelompok & masa.Tentukan tempat pelaksanaan kegiatan pemberdayaanSimpulkan & sepakati hasil pemberdayaan dlm bentuk kegiatan yang akan dilaksanakan pada setiap tatananBuat ringkasan eksekutif serta sajikan dlm bentuk tertulis kepada sasaran di masing-masing tatanan

c.Pengembangan dukungan sosialUntuk mewujudkan lingkungan yang mendukung bagi masyarakat dalam melakukan tindakan pencegahan gangguan mata & kebutaanMengadakan orientasi & pertemuanMengembangkan forum komunikasi antar tatananMenginventarisasi kelompok-kelompok yang mempengaruhi sasaran di masing-masing tatananMengembangkan pesan yang sesuaiMendekatkan jangkauan pelayanan kesehatan mata dgn biaya pelayanan yang terjangkauAdanya tenaga relawan / kader dlm setiap tatanan yang secara aktif meningkatkan pengetahuan & kemandirian anggota tatanan di bidang kesehatan mata

KegiatanIdentifikasi masalah kesehatan mata di tingkat provinsi dapat dilakukan dhn menelaah atau mengkaji data penyakit nyata dari seluruh sarana pelayanan kesehatan yang ada diwilayah tersebutMelakukan pendekatan dgn sektor terkait utk menyusun rencana kegiatan penanggulangan & penyuluhMempersiapkan petugas BKMM utk kegiatan di dalam gedung di luar gedung Mempersiapkan sumber daya seperti pelatihan / orientasi petugas kabupaten atau puskesmas, pengadaan media, sarana atau dana

Melaksanakan pendekatan kepada para pemimpin / pengambil keputusan utk masing-masing tatananMelaksanakan kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan mata bersama-sama lintas sektor terkaitMelaksanakan pemantauan & penilaian

Terima Kasih

***********************************************************************************************************