VODIČ ZA TRANSFUZIJU U DECE

Dragana Janić

Klinička opravdanost najvećeg broja konvencionalnih i široko primenjivanih indikacija za transfuziju nije zasnovana na dokazima

Najveći rizik od transfuzije koji je moguće izbeći je transfuzija u neodgovarajućim ili neosnovanim indikacijama (Cohen, 1993)

DOBRA KLINIČKA PRAKSA

TRENING I EDUKACIJA

PREPORUKE BAZIRANE NA

DOKAZIMA

TEHNILOGIJA, KADAR, SREDSTVA, PROCESI I PROGRAMI - promene u

transfuziološkoj praksi, praćenje i izveštavanje

Sistematski pristup - multidisciplinarni proces radi optimizacije transfuziološke prakse

Uvedeno objedinjavanje trebovanja i čuvanja komponenti krvi na jednom mestu u optimalnim uslovima

Uspostavljena bezbednost čuvanih komponenti krvi (uzimanje ključa uz potpis, video nadzor)

Zabranjeno čuvanje komponenti krvi u nenamenskim frižiderima i zamrzivačima Uspostavljena potpuna evidencija preuzetih, utrošenih i neutrošenih komponenti

krvi Pripremljena obaveštenja i uputstva i održano više predavanja o načinu

trebovanja, čuvanja i preuzimanja komponenti krvi Napravljen program za evidentiranje: preuzete krvi iz ITKS, bolesnika koji su

primili komponente krvi, lekara koji su trebovali komponente krvi, odeljenja na kojima se bolesnik leči i količina utrošenih, delimično utrošenih i neutrošenih komponenti krvi

Uvedeno centralizovano čuvanje i evidentiranje kesa iskorišćenih i delimično iskorišćenih komponenti krvi u službi transfuzije

Formirana laboratorija za pretransfuziona ispitivanja i pripremanje komponenti krvi u kojoj je od aprila 2005. godine do sada, urađeno više od 5000 interreakcija, 2000 krvnih grupa, 3000 screening testova, 1400 izdvajanja jedinica manje zapremine, 10 hemodilucionih procedura, 30 autolognih transfuzija i 4 intraoperativna spašavanja krvi

Ljubaznošću Dr Živka Budišina, Načelnika Službe za transfuziju

ISKORIŠĆENJE PREUZETIH KOMPONENTI KRVI U UDK

60

40 90.09

8.91

88

12

90.3

9.7

91.6

8.4

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2004 2005 2006 2007 2008ISKORIŠĆENO BAČENO

PRIHVATLJIV NIVO ISKORISTLJIVOSTI KOMPONENTI KRVI U ADULTNIM USTANOVAMA U SVETU

Od 2005. godine do sada, zahvaljujući radu službe za transfuziju UDK, iz Instuta za transfuziju krvi Srbije je za potrebe UDK

trebovano oko 1000 litara komponenti krvi manje!

1000 L

Ljubaznošću Dr Živka Budišina, Načelnika Službe za transfuziju

NIVO DOKAZA

A Dokazi iz meta analiza multicentričnih, dobro dizajniranih kontrolisanih studija; bar jedna randomizirana studija visoke pouzdanosti

B Dokazi iz najmanje jedne, dobro dizajnirane kliničke studije

C Konsenzus eksperata

US Agency for Health Care Policy and Research

STEPEN PREPORUKE

• I Postoje dokazi da je procedura ili terapija upotrebljiva ili korisna

• II Mišljenja i dokazi su suprotstavljeni– IIa Procena stavova/dokaza u korist

upotrebljivosti – IIb Primenjivost je manje dokumentovana na

osnovu dokaza• III Postoje dokazi ili generalno slaganje da

procedura nije primenjiva i u nekum slučajvima može biti štetna

ZSPEritrocitiTrombociti

KarakteristikeIndikacijePraktične preporuke

Transfuzijske reakcije

Deca sa specifičnim potrebama za transfuzijom

ZSP - KARAKTERISTIKE

Sadrži sve činioce koagulacije i inhibitore Sadrži albumine, imunoglobuline i fibrinogen Masivna i često pogrešna upotreba ZSP širom sveta troši dragocene nacionalne resurse

Primena ZSP nije opravdana:• u tretmanu hipovolemije. U ovu svrhu treba

koristiti kristaloidne rastvore, koloidne rastvore i 5% albumin jer su bezbedniji i jeftiniji

• u nutricionoj potpori i stanjima proteinskog deficita

• u sepsi

nivo dokaza A PREPORUKA stepen preporuke I

nivo dokaza C PREPORUKA stepen preporuke IIa

•Supstitucija deficita pojedinačnih činilaca koagulacije koji nisu dostupni u koncentrovanoj, virus inaktivisanoj formi (npr. V, a i XI u određenim situacijama)

•DIK sa krvarenjem

•Supstitucija istovremenog deficita više faktora koagulacije kod bolesnika koji krvari

PRAKTIČNE PREPORUKE ZA PRIMENU ZSP

Čuva se na -25ºC, do dve godine Pre upotrebe otopiti u vodenom kupatilu na 37ºC Primeniti neposredno posle otapanja da bi se izbeglo smanjenje potentnosti činilaca koagulacije Doza ZSP 10-20 mL/kg telesne težine Brzina infuzije 1-2 sata

Davalac Primalac

0 0

A A, 0

B B, 0

AB AB, nepoznata AB0 grupa, A, B, 0

Podebljana slova: prvi izbor Nepodebljana slova: sledeći izbor

nivo dokaza C PREPORUKA stepen preporuke IIa

nivo dokaza B PREPORUKA stepen preporuke III

Procedure za otapanje ZSP su značajne za smanjenje

rizika od bakterijske kontaminacije

Nakon otapanja ZSP je moguće čuvati 24h na 40C

uzimajući u obzir da se tako smanjuje koncentracija FVIII

KLASIFIKACIJA TRANSFUZIJSKIH REAKCIJA

1. Po vremenu pojavljivanja: • Akutne• Kasne

2. Po mehanizmu nastanka:• Imunološke• Neimunološke

3. Po kliničkoj slici:• Blage• Umereno teške• Životno ugrožavajuće

TRANSFUZIJSKE REAKCIJEUČESTALOST (/106 TRANSFUZIJA)

Febrilna nehemolitička reakcija, 10000

Akutna alergijska reakcija, 3003

Preopterećenje cirkulacije izazvano transfuzijom, 1389

Akutno oštećenje pluća udruženo sa transfuzijom, 200

Kasna transfuzijska reakcija, 149

Anafilaktička reakcija, 59

Post-transfuzijska purpura, 5

Intravaskularna hemolitička reakcija, 4

Bolest kalem-protiv-domaćina, 3

Septički šok, 2

FEBRILNA NEHEMOLITIČKA

REAKCIJA

AOPUT

PREOPTEREĆENJE CIRKULACIJE

KASNA TRANSFUZIJSKA

REAKCIJAAKUTNA ALERGIJSKA

REAKCIJA

ANAFILAKTIČKA REAKCIJA

Izvor: American Society for Clinical Laboratory Science – Minnesota

WWW.ascls.org

AKUTNE TRANSFUZIJSKE REAKCIJE

Akutna hemolitička transfuzijska reakcija Febrilna nehemolitička transfuzijska reakcija Alergijske i anafilaktoidne reakcije Septikemija – septički šok Sa transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije Izolovana hipotenzivna reakcija

Akutna hemolitička transfuzijska reakcija

KLINIČKI ZNACI LABORATORIJSKI NALAZI Prvi simptomi nastaju ubrzo po

započinjanju transfuzije Bol duž vene Bol u grudima i lumbalnom predelu Glavobolja Uznemirenost Muka, gađenje, povraćanje Otežano disanje Drhtavica i/ili febrilnost Tahikardija, aritmija Povećanje ili sniženje TA Hladan znoj Bronhospazam Oligurija, anurija Difuzno krvarenje

Hemoglobinurija Sniženje haptoglobina Porast LDH Porast koncentracije bilirubina

(ukupnog-direktnog) Porast koncentracije slobodnog

serumskog Fe++ Neadekvatan porast Hgb posle

transfuzije Porast koncentracije K+ Scr testovi koagulacije koji ukazuju na

DIK

AKUTNA HEMOLITIČKA TRANSFUZIJSKA REAKCIJA - POSTUPAK

Prekinuti transfuziju Održavati i.v. liniju fiziološkim rastvorom Pratiti vitalne funkcije Započeti simptomatsku i/ili antišok terapiju Laboratorijske analize dopuniti hemokulturom Proveriti sve etikete, formulare i identitet bolesnika radi otkrivanja greške U službu za transfuziju poslati: uzorak krvi, krvnu komponentu i sistem za davanje i prijavu transfuzijske reakcije

Febrilna nehemolitička transfuzijska reakcija

• Uzrok: antileukocitna antitela i citokini• Klinička slika: povišena temperatura, glavobolja, jeza,

drhtavica, muka i povraćanje, urtikarija• Lečenje simptomatsko: antipiretici, antihistaminici,

kortikosteroidi

nivo dokaza A PREPORUKA stepen preporuke I

• Primenjivati deleukocitovane ćelijske komponente krvi• Primenjivati komponente koje nisu dugo skladištene• Leukocite uklanjati neposredno posle prikupljanja krvi, a pre

skladištenja

Alergijske i anafilaktoidne reakcije

Uzrok: antitela bolesnika na proteine plazme ili infuzija alergena koji reaguju sa

bolesnikovim IgE antitelima. Anafilaksa se javlja kod IgA imunodeficijentnih bolesnika koji imaju anti-IgA antitela

Mere prevencije:• Premedikacija (antihistaminici i kortikosteroidi)• Primena onih krvnih komponenti koje ne sadrže plazmu (isprani eritrociti i

trombociti)• Laboratorijsko ispitivanje u svim slučajevima koji su sumnjivi na IgA

imunodeficijenciju

nivo dokaza B PREPORUKA stepen preporuke IIaPrevenciju sprovoditi u slučajevima ponavljanih teških,

alergijskih manifestacija na primenu komponenti krvi

PRE ODLUKE O TRANSFUZIJI......

Razmisliti o alternativama

Jasno definisati razlog i upisati u

medicinsku dokumentaciju

Odmeriti benefit vs opasnosti od

transfuzije

Informisati bolesnika