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Vol. 17 | N.º 4 | 2008-ISSN 0871-6099.Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

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Revista SPA ‘vol. 17 ‘ n.º 4 ‘ 2008 3

ÍNDICE

Revista SPA ‘vol. 17 ‘ n.º 4 ‘ Dezembro 2008 1

Vol. 17 | N.º 4 | 2008-ISSN 0871-6099.Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Vol. 17 | N.º 4Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

03 FICHA TÉCNICA

08 EDITORIAL

09 AUTORES

10 RECOMENDAÇÕES DE BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS NO CONTROLO PERIOPERATÓRIO

DE DOENTES DIABÉTICOS

20 ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DO DOENTE PEDIÁTRICO COM DIABETES MELLITUS

26 A GRÁVIDA DIABÉTICA

FICHA TÉCNICA

EDITOR INTERINOLucindo Ormonde

EDITORES ASSOCIADOS INTERINOSIsabel Aragão, Rosário Orfão

CONSELHO EDITORIALJorge Tavares, Rui Araújo, Jorge Reis, Cristina Granja, Pedro Amorim, Fernando Vale, Joaquim Viana, José Manuel Caseiro, Manuel Seabra, Figueiredo Lima, Pedro Branca, Carlos Bento

DIRECÇÃO DA SPAPresidenteLucindo Palminha do Couto OrmondeVice PresidenteIsabel Maria Marques de Aragão FeschSecretárioMaria do Rosário LopesTesoureiroMaria de Fátima da Silva Dias Costa Gonçalves

ASSEMBLEIA GERALPresidenteJosé António Bismark de Melo1º SecretárioMaria do Rosário Santos Rocha Tavares Fortuna2º SecretárioAntónio Manuel Coelho Marques Costa

CONSELHO FISCALPresidenteMaria Manuela Marques Proença1º VogalPedro Miguel Rego Costa Carreiro2ª VogalPedro Augusto da Conceição Santos Garcia

S.P.A.World Trade Center Av. do Brasil, 1, 5º, Sala 61749-008 LisboaTel. 91 3609330E.Mail: [email protected]

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ISSN 0871-6099Tiragem: 2500 exemplares - Publicação periódicaPropriedade e administração da Sociedade Portuguesa de AnestesiologiaDepósito Legal nº 65830/93Preço avulso: 7,5 € / númeroAssinatura: 6 edições / 35 €

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Vol. 17 | N.º 4 | 2008-ISSN 0871-6099.

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Informação SPA

Revista SPA ‘vol. 17 ‘ n.º 4 ‘ 20088

EDITORIAL

A Diabetes promete tornar-se um grave problema de saúde publica com que a nossa sociedade

tem que se confrontar. A Federação Internacional de Diabetes estimava 246 milhões de individuos

diabéticos em 2007, prevendo que se poderá chegar a cerca de 380 milhões de individuos afec-

tados por esta doença em 2025.

Percebe-se o impacto que a situação tem na anestesia perioperatória. Apesar de ser uma enti-

dade clínica desde sempre abordada de forma cautelosa pelos anestesiologistas, a evolução do

conhecimento sobre a doença e suas repercussões tem modifi cado a abordagem da mesma em

termos de prevenção e tratamento.

As abordagens perioperatórias ao doente diabético diferem um pouco conforme a fonte consulta-

da, sendo imporatante uma refl exão sobre tudo o que se conhece sobre o tema.

Na continuação da elaboração de protocolos nacionais que apoiem o exercicio clínico dos anes-

tesiologistas, publicamos nesta revista o trabalho efectuado por um grupo multidisciplinar sobre

anestesia no doente diabético.

As Dras Maria João e Fernanda Barros coordenaram este trabalho, pelo que se agradece o seu

esforço assim como de todos os que colaboraram, para que estas linhas mestras de orientação

fossem elaboradas.

Lucindo Ormonde

Presidente da Direcção da S.P.A.


AGRADECIMENTO

UM AGRADECIMENTO DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA À COORDENAÇÃO DO GRUPO DE TRABALHO QUE ELABOROU AS PRESENTES RECOMENDAÇÕES

Maria João Pereira e Fernanda Barros

AOS AUTORES DA ELABORAÇÃO DOS DOCUMENTOS DE TRABALHO

Maria João Pereira, Amélia Ferreira e Joana Vilaverde

AO GRUPO DE TRABALHO QUE VALIDOU AS RECOMENDAÇÕES

Luís Miranda (Cirurgião Cardio-Torácico), Manuel Vinagre (Oftalmologista), José Silva Pinto (Anestesiologista em Unidade de Ambulatório), Miguel Ghira (Anestesiologista), Madalena Lisboa (Internista e Diabetologista, nomeada pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia), Carlos Lopes (Representante da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Geral), Celestino Neves (Endocrinologista), Isabel Neves (Anestesiologista Pediátrica), Manuela Canas (Anestesiologista Pediátrica), Madalena Passos (Consulta de Anestesiologia), Luís Toste (Anestesiologista em Obstetrícia), João Viterbo (Anestesiologista Cirurgia Cardio- Torácica), Alice Mirante (Pediatra), Manuel Fontoura (Pediatra), Ricardo Arruda (Cirurgião Cardio-Torácico), Roncon de Albuquer-que (Cirurgião Vascular)

CENTROS HOSPITALARES ENVOLVIDOS:

Centro Hospitalar de Lisboa Central EPE (Polo dos Capuchos e Polo de Santa Marta), Hospital de S. João EPE, Centro Hospitalar do Porto EPE (Unidade Hospitalar de Crianças Maria Pia, Materni-dade Júlio Dinis e Hospital de Santo António), Hospital Pediátrico de Coimbra, Hospital de Santa Maria, Hospital Curry Cabral, Hospital Garcia da Horta, Hospital de Vila Nova de Gaia.



RECOMENDAÇÕES DE BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS NO CONTROLO PERIOPERATÓRIO DE DOENTES DIABÉTICOS

DIABETES PERIOPERATÓRIA – REFLEXÕES

A diabetes atingiu proporções epidémicas a nível mundial. Segundo estimativas da Federação Internacional de Diabetes (IDF), em 2007 existiriam cerca de 246 milhões de indivíduos com diabetes a nível mundial, sendo previsível que em 2025 esse número aumente para os 380 milhões. Para cada dois doentes internados no hospital com diabetes conhecida, há mais um com hiperglicémia “de novo”1. Na população em geral, cerca de 50% dos diabéticos não estão diagnosticados. No nosso país está em curso um estudo epidemiológico promovido pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) que estima uma taxa de incidência da doença na nossa população de 9%.

Manter o controlo metabólico dos doentes diabéticos sub-metidos a cirurgia é um grande desafi o para quem trabalha no bloco operatório, sendo mais provável que um doente diabético necessite de cirurgia do que um não diabéticoA Sociedade Portuguesa de Anestesiologia pretende com este documento promover uma refl exão sobre o controlo da diabetes no perioperatório e propor aos anestesiologistas portugueses algumas actualizações na sua prática clínica di-ária, de acordo com desenvolvimentos recentes nesta área, consoante o tipo de cirurgia, o tipo de doente diabético e a realidade hospitalar portuguesa.

Para esse efeito foram contactados especialistas de várias áreas e efectuada uma pesquisa bibliográfi ca exaustiva. Os artigos foram categorizados segundo níveis de evidência e graus de recomendação e divulgados entre todos os peritos convocados. Foram organizadas duas reuniões de trabalho que decorreram durante reuniões científi cas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (Dezembro de 2007 e Março de 2008), no intuito de se obterem consensos e permitir a elaboração de um texto que foi enviado a todos os elemen-tos do grupo de trabalho para revisão fi nal e publicação. Propõem-se vários protocolos de actuação clínica, que per-mitem uma mais fácil consulta e implementação generaliza-da dos consensos alcançados.

A DOENÇA

A diabetes mellitus é uma doença crónica que necessita de cuidados médicos contínuos e educação dos doentes, no sentido de uma progressiva autonomia que evite complica-ções agudas e reduza o risco de complicações a longo prazo. O seu tratamento é complexo e envolve muitas componentes além do controlo da glicemia2. Há trabalhos de investigação de vários graus de evidência que apoiam uma série de in-tervenções que melhoram os resultados da diabetes3. Mais recentemente propõem-se 3 classes de recomendações e 3 níveis de evidência4 que têm a função de facilitar a tomada de decisões dos clínicos na sua vida diária, tornando os textos das recomendações mais fáceis de interpretar.

CLASSES DE RECOMENDAÇÕES:

Classe I : Evidência ou consenso que um procedimen-to diagnóstico ou tratamento é benéfi co, útil e efi caz

Classe II : Evidência contraditória e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/ efi cácia do tratamento ou procedimento; IIa – Evidência / opinião é favorável; IIb – Utilidade /efi cácia menos bem estabelecida.

Classe III : Evidência ou consenso que o tratamento ou procedimento não é útil /efi caz e nalguns casos pode ser deletério.

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

A : Dados retirados de múltiplos ensaios clínicos ran-domizados ou meta-análises.

B : Dados retirados de um único ensaio clínico rando-mizado ou estudos extensos não randomizadosC : Consenso de opinião de peritos e/ou estudos pe-quenos, retrospectivos, registos.



Classifi ca-se a diabetes em 4 classes clínicas2:

• Diabetes tipo1 (destruição de células ß - insufi ciência ab-soluta de insulina) que se apresenta em indivíduos habit-ualmente mais jovens, com sintomas característicos de diabetes e hiperglicemia elevada, podendo descompen-sar sob a forma de cetoacidose diabética espontânea.

• Diabetes tipo 2 (defeito de secreção progressivo de in-

sulina num contexto de resistência à insulina) com início habitualmente mais tardio, sendo frequentemente diag-nosticada quando surgem complicações, nomeadamente o coma higerosmolar não cetótico.

• Outras causas: defeitos genéticos de função das células ß e da acção da insulina, doenças do pâncreas exócrino – (ex.pancreatite crónica, adenocarcinoma do pâncreas, fi brose quística), indução por fármacos ou químicos – (ex. corticoterapia, tratamento da SIDA ou após transplante de orgãos).

•Diabetes Mellitus gestacional (diagnosticada durante a gravidez)

Os critérios diagnósticos de diabetes no adulto não grá-vido são:

1) sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia com perda inexplicável de peso) e glicemia casual ≥ 200 mg/dl.

Ou

2) Glicemia em jejum (jejum de pelo menos 8 h) ≥ 126 mg/dl

Ou

3) Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas depois de um teste de tol-erância oral de glicose – PTGO - (75g de glucose anidra dissolvida em água)

Na ausência de hiperglicemia inequívoca nos dois últimos casos, os valores devem ser confi rmados noutra ocasião.

Se a glicemia se encontra entre o valor normal e os valores diagnósticos de diabetes, estamos perante uma hiperglice-mia intermédia, que pode apresentar duas formas:

1) Diminuição de tolerância à glicose (DTG) – glicemia em jejum < 126 mg/dl e glicemia entre 140 e 199 mg/dl 2 horas após teste de tolerância à glicose

2) Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) – glicemia em jejum entre 110 e 125 mg/dl.

As duas formas são factores de risco de diabetes futu-ra e doença cardiovascular2,4,5, devendo estes doentes ser submetidos a uma avaliação de risco cardiovascular global.

Para o diagnóstico precoce de diabetes mellitus em adul-tos assintomáticos, a ADA (American Diabetes Associa-tion), propôs a realização de testes de glicemia em jejum para todos os adultos com idade igual ou superior a 45 anos e com índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 Kg /m². Se os resultados forem normais, os testes devem ser re-petidos 3 anos depois2. A glicemia em jejum e, em casos seleccionados, a PTGO, devem ser realizados mais pre-cocemente e com maior frequência se os doentes tiverem factores de risco adicionais:

• idade ≥ 45 anos• excesso de peso (IMC≥25) ou serem obesos (IMC≥30)• perímetro abdominal ≥ 94 homens e ≥ 80 mulheres• vida sedentária• história familiar de diabetes• diabetes gestacional prévia• história de doença cardiovascular prévia• hipertensão arterial• hipertrigliceridémia ou HDL < 35 mg/dl• diminuição da tolerância à glicose ou anomalia da gli-

cemia em jejum prévia• consumo de fármacos que induzam hiperglicemias A glicémia plasmática tem sido recomendado como referên-cia, e há tabelas de conversão de glicémia no sangue total, capilar ou soro em glicémia no plasma4. Em jejum os valores de glicose plasmática venosa e capilar são idênticos.

Para atingir um óptimo equilíbrio da glicemia, é necessá-rio harmonizar os três factores da tríade terapêutica: dieta, exercício e terapêutica farmacológica e fazer uma autovigi-lância adequada. Os objectivos terapêuticos recomendados pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia são: glicemia capilar em jejum < 110 mg/dl e pós-prandial (2h) 140 mg/dl e hemoglobina glicosilada (HbA1C) < 6,5%5.

O PERIOPERATÓRIO

O nível da glicemia é atingido à custa de um equilíbrio entre a insulina e as hormonas contra-reguladoras: glucagon, epine-frina, cortisol e hormona do crescimento6. A insulina estimula a utilização da glicose pelo músculo e tecido gordo e suprime a produção de glicose pelo fígado através da neoglucogéne-se e glicogenólise. É uma hormona anabolizante que evita o desenvolvimento da cetose e a destruição das proteinas, por


isso é tão importante no período intra-operatório.

Durante o “stress” anestésico-cirúrgico há um aumento das hormonas contra-reguladoras (catecolaminas, cor-tisol, glucagon e hormona do crescimento) e libertação excessiva de citoquínas infl amatórias, como factor de ne-crose tumoral ( ), interleukina-6 e interleukina-1 (ß)7. Esta resposta neuroendócrina provoca alterações do metabo-lismo dos hidratos de carbono, nomeadamente resistência periférica à insulina, diminuição da secreção de insulina, aumento da produção hepática de glucose, catabolismo proteico e lipólise com aumento dos ácidos gordos livres. A gravidade da descompensação resultante depende do tipo e complexidade da cirurgia e complicações pós-ci-rúrgicas6,7.

O tipo de anestesia infl uencia a resposta hiperglicémica du-rante a cirurgia. A anestesia geral contribui para uma maior hiperglicemia do que a anestesia local ou a analgesia epidu-ral. No período pós-operatório não há diferença signifi cativa. A analgesia opióide pode reduzir a hiperglicemia no período perioperatório, mas é necessária maior dose de morfi na no pós-operatório do doente diabético, para se atingir o grau de analgesia adequada8.

A hiperglicemia aguda provoca diurese osmótica e desidra-tação com perda de sódio e potássio e o jejum e a deplec-ção volumétrica no período perioperatório também contri-buem para a descompensação metabólica (cetoacidose nos diabéticos tipo I e estados hiperglicémicos hiperosmolares não cetóticos nos diabéticos tipo II). O equilíbrio hidroelec-trolítico é fundamental além do equilíbrio da glicemia.

A hiperglicémia crónica dá alterações microvasculares (re-tinopatia e nefropatia diabética), neuropáticas (neuropatias autonómicas e periféricas), e macrovasculares (aterosclero-se acelerada).

Em doentes hospitalizados com e sem diabetes, a hipergli-cemia está associada a maus resultados clínicos, havendo um aumento da taxa de infecções e má cicatrização da feri-da cirúrgica por defi ciente função dos leucocitos e redução da síntese do colagénio7,9. O controlo da glicemia intra-hos-pitalar tem um impacto positivo na morbilidade, mortalidade perioperatória e tempo de internamento7,8,9,10,11. Há vários tra-balhos publicados que evidenciam a importância da imple-mentação de protocolos de controlo da glicemia, associadas a acções de formação e educação do “staff” hospitalar, para uma melhoria da qualidade de prestação de cuidados médi-cos hospitalares e redução de custos1,10,11,12,13,14,15,17,18,19,20.

Os trabalhos de van den Berghe18,19 sobre controlo restrito da glicemia (80-110 mg/dl) em doentes críticos internados

em cuidados intensivos, desencadearam uma refl exão e debates científi cos acesos sobre o controlo da glicemia in-trahospitalar que está longe de terminar20,21. Tem motivado a realização de estudos multicêntricos, prospectivos randomi-zados duplamente cegos dos quais realçamos o Glucocon-trol e o NICE-SUGAR. Este último ainda está em curso (vai terminar em 2009), e tenta provar qual o limiar seguro de gli-cémia nos doentes internados em cuidados intensivos e se o controlo restrito de glicemia (80-110 mg/dl) tem resultados melhores ou piores que o controlo não restrito (140-180 mg/dl)21. O estudo Glucocontrol, entretanto, foi suspenso, por se ter verifi cado uma maior mortalidade nos doentes no regime restrito de controlo da glicemia por hipoglicémias graves.

Outros trabalhos, como os de Bellomo e Rady et al. de 2005, levantaram outras questões muito interessantes. Uma,21 é a re-lação entre o controlo da glicemia e a sobrevivência ser diferen-te nos doentes diabéticos e não diabéticos. Os níveis apropria-dos de controlo da glicemia em diabéticos parecem ser mais elevados do que nos não diabéticos, o que põe em causa que haja apenas um único valor “alvo” aceitável para o controlo da glicemia em todos os doentes. Talvez haja um reajustamento do organismo a glicemias mais elevadas ao longo do tempo, sendo necessários valores mais elevados nos doentes diabéti-cos para a hiperglicemia exercer os seus efeitos deletérios. Re-fere ainda o perigo de extrapolar os resultados dos estudos de van den Berghe para todos os doentes internados no hospital, quer médicos quer cirúrgicos. Outra questão,22 é a determina-ção das características dos doentes críticos que predizem um mau controlo da glicemia: idade, história de diabetes, cirurgia cardíaca, complicações pós-operatórias, gravidade da doen-ça, infecções nosocomiais, ventilação mecânica prolongada ou medicação associada. A resistência aguda à insulina em doentes não diabéticos, e doses de insulina cumulativa mé-dia > 100U/dia parecem estar associada a piores resultados e maior mortalidade intrahospitalar.

As últimas recomendações da ADA (2007) propõem os se-guintes objectivos de glicemia:

POPULAÇÃO MÉDICA/CIRÚRGICA GERAL:

GLICÉMIA EM JEJUM: 90-126 MG/DL E GLICÉMIA ALEATÓRIA: <180 MG/DL

Mais do que um valor exacto de controlo da glicemia, é fundamental que a hiperglicémia intra-hospitalar não seja ignorada.

Dado o perfi l de acção e múltiplas contra-indicações à utili-zação intra-hospitalar de antidiabéticos orais, a terapêutica com insulina é a opção correcta para o controlo da glice-


mia durante o internamento. Alguns estudos consideram que a insulina tem propriedades terapêuticas próprias além do controlo da glicemia (anti-infl amatória, vasodilatadora, estimuladora da libertação de óxido nítrico, protectora de lesões isquémicas no cérebro, rim e pulmão, redução da agregação plaquetária induzida pelo colagénio...)22,23. Mas a insulinoterapia acarreta os seus riscos (principalmente a perfusão) e implica ajustamentos de dose frequentes de acordo com os valores de glicemia. A transição para o am-bulatório envolve a educação do doente e o uso de um regime adequado após a alta hospitalar2,7,9,10,11,16,17,20.

Nos doentes com diabetes tipo 1, a insulina subcutânea administrada tenta imitar a secreção fi siológica de insulina: dose basal de insulina intermédia (Insulatard/ Insuman ba-sal/ Humulin NPH) ou lenta (Glargina) e bolus pre-prandiais de insulina de acção rápida (Actrapid/ Humulin regular/ Insu-man rapid) ou ulttra rápida (Humalog/ Novorapid). Se neces-sário administram-se doses suplementares ou correctivas de insulina de curta duração. No entanto, o esquema ideal será o mais ajustado à vida do doente, conjugando a insuli-noterapia com dieta e exercício.

Os doentes com diabetes tipo 2 devem ser controlados com alimentação saudável, promotora do peso ideal, exercício regular e antidiabéticos orais (Sulfonilureias, Metformina, Tiazolidinedionas, Acarbose, Sitagliptina), ou Insulina.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Os doentes diabéticos propostos para cirurgia electiva devem ser observados previamente na Consulta de Anestesia, onde vários problemas potenciais devem ser identifi cados, corrigi-dos e estabilizados com o apoio eventual de um diabetologis-ta e/ou cardiologista/internista: controlo metabólico, doença cardiovascular, neuropatia autonómica e nefropatia7.

Todos os doentes adultos com diabetes devem ser con-siderados de alto risco de isquémia cardíaca (incidência quatro vezes superior à da população em geral). Doen-tes diabéticos assintomáticos têm uma incidência de acidentes isquémicos agudos igual à dos doentes não diabéticos com doença coronária estável. Em 2007, a “Task Force” para a diabetes e doenças cardiovasculares da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Asso-ciação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) pu-blicaram um artigo exaustivo no European Heart Journal com recomendações e níveis de evidência sobre a melhor forma de estratifi car o risco de doenças cardiovasculares perioperatórias nos doentes diabéticos4. No mesmo ano, o Colégio Americano de Cardiologia e a American Heart Association (ACC/AHA) actualizaram as recomendações

sobre a avaliação e tratamento cardiovascular perioperá-tório para cirurgia não cardíaca, inicialmente publicadas em 200224, sendo a diabetes considerada um factor de risco clínico intermédio.

O fl uxograma de estratifi cação de risco está exposto no Apêndice I.

A neuropatia autonómica cardíaca é uma degeneração das fi bras aferentes e eferentes dos nervos simpáticos e paras-simpáticos do coração e vasos periféricos. A taquicárdia em repouso, hipotensão postural e perda da variabilidade respiratória da frequência cardíaca devem ser pesquisados no exame clínico pois são manifestações desta forma de neuropatia. Além de complicações cardíacas, a neuropatia autonómica pode ter manifestações gastroenterológicas e genitourinárias, com maior risco de aspirações de vómito e retenção urinária.

A disfunção renal pós-operatória é defi nida como uma creatinina sérica superior a 2 mg/dl ou um aumento do valor pre-operatório superior a 0.7 mg/dl e foi observada em 7% de doentes sujeitos a revascularização cardíaca e a cirurgia geral. Os factores de risco são idade avançada, diabetes tipo 1, hiperglicemia pre-operatória, história de insufi ciência cardíaca moderada a grave, bypass coroná-rio prévio e doença renal prè-existente. Deve-se proceder à recolha de urina II prè-operatória para despistar infec-ções urinárias assintomáticas e proteinúria, que está as-sociada ao desenvolvimento de insufi ciência renal aguda no pós-operatório.

Além da colheita cuidada da história clínica e exame objectivo, devem-se pedir exames complementares de diagnóstico. Um dos mais importantes é a hemoglobina glicosilada cujo valor inferior a 7% nos dá a garantia que o doente tem a diabetes bem controlada. Se o valor é superior a 12% deve-se adiar a cirurgia electiva. O perfi l lipídico em jejum, a função hepática e renal, os electró-litos (sódio, potássio) e o ECG são outros exames obri-gatórios10. Após a avaliação clínica e realização de testes complementares de diagnóstico, podemos estratifi car os doentes baseados no tipo de diabetes, tipo de cirurgia, terapêutica farmacológica e estado do controlo metabóli-co antes da cirurgia7:

A - Tipo de diabetes:

1. doentes diabéticos tipo 1 ou 22. doentes com valores anormais de glicemia em jejum3. doentes de alto risco de hiperglicemia de “sress” intrahos-

pitalar (ex. grávidas com diabetes gestacional e doentes medicados com corticoides e vasopressores).


trosado a 5% após a primeira refeição falhada e controlar a glicémia no mínimo de 4/4h nos diabéticos tipo 1 e de 8/8h nos diabéticos tipo 2.

2. Véspera da cirurgia: manter dieta habitual e dose ha-bitual de insulina e parar antidiabéticos orais na véspera à noite excepto a Metformina que deve ser suspensa 24 h antes de cirurgia. Se glícemia > 180 mg/dl, deve - se iniciar protocolo de “Sliding Scale Insuline” (SSI)11,12,13,14.

A SSI é uma escala de ajustamento estratifi cado de insu-lina subcutânea, muito difundida para controlar a glicémia de doentes diabéticos ou não diabéticos no hospital. Em monoterapia tem o problema de “tratar” retrospectivamente a hiperglicémia em vez de a “prevenir” prospectivamente, pelo que deve ser um esquema de insulina suplementar ou correctiva e nunca o único protocolo de controlo da glicémia nos doentes com diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2 sujeitos a cirurgia “major”2,7,11,12,13,14. Na Figura 1 apresentamos um exemplo de um proto-colo hospitalar de “sliding scale” de insulina (SSI) de curta duração, que é utilizada como suplemento da in-sulina programada basal e insulina prè-prandial para doentes com diabetes tipo 1, em doentes com diabetes tipo 2 em jejum, ou transitoriamente (24-48h) em do-entes com necessidades desconhecidas de insulina13. De salientar que estas escalas prevêem diferentes esta-dos clínicos do doentes e prescrições particulares, como doentes sujeitos a corticoterapia.

Esta escala é adaptada da proposta pela Universidade de Pittsburgh em 2006, e aplica-se para valores de glicé-mia >130 mg/dl13. Existem outras propostas7,11,12,13,14, 25.

B - Tipo de cirurgia:

1. cirurgia “major”, que não permite a ingestão oral ao fi m de 4 horas

2. cirurgia “minor”, que permite ingestão oral ao fi m de 4 horas3. cirurgia de ambulatório, que permite dar alta ao doente no

dia da cirurgia C - Relativamente à terapêutica:

Os doentes podem estar mais ou menos controlados só com dieta e estilo de vida activo ou necessitar de antidia-béticos orais e/ou insulina subcutânea lenta, intermédia ou rápida. Qualquer regime necessita de avaliações frequentes de glicémia para detecção precoce de quaisquer alterações no controlo metabólico.

Actualmente, com a introdução da Glargina, insulina de lon-ga duração que mantém níveis de insulina muito estáveis durante o dia, há centros que mantém esta medicação na véspera da cirurgia se o doente está bem controlado, ou mesmo como insulina basal no perioperatório.

Nos diabéticos tipo 2, os antidiabéticos orais são des-continuados na véspera da cirurgia (Sulfonilureias, Tia-zolidinedionas na véspera à noite e Metformina 24 h an-tes da cirurgia) e os doentes são controlados no hospital com insulina subcutânea ou endovenosa, consoante o tipo de cirurgia e qualidade do controlo metabólico. As razões principais da suspensão dos antidiabéticos orais é terem início lento, longa duração de acção, as sulfoni-lureias predisporem à hipoglicémia nos doentes em je-jum e a metformina à acidose lactica, e os doentes em ambiente hospitalar poderem sofrer variações clínicas rápidas e drásticas que necessitam de fármacos de ini-cio rápido.

A insulina endovenosa em perfusão contínua ou subcutâ-nea em bolus é a terapêutica recomendada para o controlo da glicemia no hospital, em particular no perioperatório. Há muitos protocolos diferentes, mas os melhores permitem um bom controlo da glicemia, evitando a hiper e a hipo-glicemia, são fáceis de entender e devem ser aplicáveis em vários ambientes (bloco, sala de recobro, enfermarias de medicina e cirurgia). O factor limitante é a hipoglicemia, que se torna mais provável no período perioperatório de-vido ao jejum. Propõe-se o seguinte algoritmo para doentes diabéticos cirúrgicos7,11,12,13,14,15,20,25,26:

1. Planear os doentes diabéticos para os primeiros tempos cirúrgicos da manhã ou da tarde. Devem iniciar soro dex-

FIGURA 1SSI (subcutânea) correctiva com Insulina de Acção Rápida

GLICÉMIA(mg/dl)

DOSE INICIALDOSE MODERADA

(INFECÇÃO, CORTICOIDES)

70-130 0 Ul 0 U

131-180 2 U 4 U

181-240 4 U 8 U

241-300 6 U 10 U

301-350 8 U 12 U

351-400 10 U 16 U

>400 12 U (MD)* 20 U (MD)*

MD* – chamar médico


INTRAOPERATÓRIO

Os doentes programados, na manhã da cirurgia devem fazer 1/2 da dose de insulina subcutânea intermédia (NPH) ou ½ da dose habitual de Glargina, que é uma insulina de longa duração muito estável25. Doentes tra-tados com bombas de insulina subcutânea devem con-tinuar a sua dose habitual basal durante a intervenção, se esta for curta e com anestesia local. Nas outras inter-venções é fácil convertê-las em perfusões endovenosas de insulina endovenosa ou insulina subcutânea segundo protocolo (SSI)6,13,25.

Durante a cirurgia, os fluidos de reposição não devem ser dextrosados (soro fisiológico a 9%, a 4,5% ou Lac-tato de Ringer ) pois a tendência é para a hiperglicemia, mas durante as perfusões endovenosas de insulina, os doentes devem receber pelo menos 50 g de glicose nas 24h (5 -10 g/h) para evitar catabolismo, cetose da fome e hipoglicemia. Nalguns doentes pode ser necessário re-correr a dextrose a 10% ou 20% para evitar administra-ção excessiva de fluidos.

3. Doentes diabéticos tipo 1 ou tipo 2 submetidos a cirurgia “major” (doentes retomam ingestão oral mais de 4h após cirurgia) devem controlar a glicémia no perioperatório através da perfusão endovenosa de insulina, que é a terapêutica recomendada Os do-entes devem ser internados na véspera ou assim que iniciam o jejum e devem iniciar a perfusão de insulina endovenosa prè-operatoriamente, se possível, ou só no intra e pós-operatório, por questões de segurança. A glicémia deve ser controlada de hora a hora antes e durante a cirurgia até 4 horas de pós-operatório. De se-guida passa a 2/2 horas e após estabilização a avaliação é de 4/4 horas.

Há vários algoritmos estabelecidos publicados7,11,12,25,26 (ver figura 2) que tentam facilitar a implementação da dose de perfusão. A insulina deve estar diluida em soro fisiológico de 1:1 (ex. 50 U de insulina em 50 ml de soro fisiológico a 9% numa seringa perfusora).

Os doentes diabéticos tipo 2 devem iniciar a perfusão quando glicémia > 140 mg/dl e os diabéticos tipo 1 de-vem começar a perfusão quando a glicemia é 70 mg/dl7. Trabalhos mais recentes25 preconizam o início da per-fusão quando se obtiverem 2 vezes glicemias > a 150 mg/dl no intra-operatório. Os valores alvo a atingir são os recomendados pela ADA até surgirem novos dados baseados na evidência ( <180 mg/dl no intraoperatório) . O valor inicial da perfusão é calculado dividindo o valor da glicemia (mg/dl) por 100.

Os valores entre parênteses indicam os valores de bolus de in-sulina ev a administrar se os valores de glicemia > 200 mg/dl.

Há outras propostas mais ou menos simples que esta 7,25,26.

EXEMPLO7:

DOSE INICIAL = GLICEMIA /100 (INSULINA DILUIDA 1:1) GLICEMIA > 200 MG/DL - 2U/HGLICEMIA > 160 - 200 MG/DL - 1U/HGLICEMIA > 120-160 MG/DL - 0,5U/HGLICEMIA ENTRE 80 E 120 MG/DL – NÃO HÁ AL-TERAÇÃOGLICEMIA < 80 MG/DL – INICIAR ESQUEMA DE HIPOGLICEMIA

Estes protocolos preconizam a manutenção da perfusão de in-sulina para valores de glicemia entre 80-110 ou 120 mg/dl7,12 e os mais recentes entre 101 e 150 mg/dl25, mas aguardam-se os resultados do estudo NICE-SUGAR e outros para decidir qual o grau de restrição glicemica introperatória mais adequada.

Protocolo de hipoglicemia: se glicemia < 80 mg/dl, deve-se suspender perfusão de insulina endovenosa, iniciar bolus de Glucose Hipertónica a 30% e avaliar glicemia de 20 em 20 minutos. Recomeça-se perfusão de insulina a metade do último valor registado antes da suspensão, quando glicemia > a 80 mg/dl em duas medições consecutivas.

Deve-se chamar o médico quando as variações de glicemia ultrapassarem os valores de 100 mg/dl numa hora, para gli-cemias < 40 mg/dl ou > a 360 mg/dl e para hipoglicemias se mantém 20 minutos após administração de bolus de glicose hipertónica a 30%.

FIGURA 2Exemplo de algoritmo de perfusão de insulina ev

(dose inicial = glicemia/100 U/h)12

GLICÉMIA(mg/dl)

PERF. INSULINA:GLIC/100 (U/h)

D.DESCONTROLADOS APÓS 12H (U/h)

80-110 mantém mantém

111-140 +0.5 U/h +1 U/h

141-180 +1 U/h +2 U/h

181-220 +1.5 U/h (+2U) +3 U/h (+4U)

221-300 +2 U/h (+4U) +4 U/h (+6U)

>300 +3 U/h (+6U) +5 U/h (+6U)


4. Doentes diabéticos tipo 1 ou tipo 2 tratados com insulina, su-jeitos a cirurgia “minor” (retomam ingestão oral menos de 4 ho-ras após cirurgia), controlam a glicemia 1 hora antes da cirurgia, uma vez no intraoperatório e depois no fi m do jejum ou 4 horas após cirurgia. Se controlados no prè-operatório (glicemia <180 mg/dl em jejum), fazem insulina rápida endovenosa em bolus no intra e pós-operatório:

Retomam prescrição habitual de insulina quando retomam ingestão oral

Se os doentes estão mal controlados (>180 mg/dl em jejum), devem iniciar perfusão de insulina como preconizada na fi -gura 2 e controlar glicemia de hora a hora. 5. Doentes diabéticos tipo 2 controlados sem insulina sujeitos a cirurgia “minor” devem avaliar a glicémia 1 hora antes da cirurgia, pelo menos uma vez no intraoperatório e depois no fi m do jejum ou 4 horas após cirurgia. Se valores de glicemia em jejum > a 180 mg/dl, devem iniciar perfusão ev de insu-lina com as precauções habituais. Se valores < a 180 mg/dl, fazem bolus de insulina endovenosa no intra e pós-operató-rio. Se são os primeiros doentes do plano cirúrgico, podem “atrasar” a ingestão de antidiabéticos orais até retomarem a ingestão oral no pós-operatório. A metformina só deve ser retomada 48h após a cirurgia, depois da avaliação das provas de função renal e exclusão de acidose metabólica. Respei-tam-se os mesmos critérios após administração de contraste iodado. Os doentes de ambulatório devem estar bem controlados no pre-operatório e são incluidos no algoritmo dos doentes sujeitos a cirurgia “minor”, sendo muitos procedimentos efectuados sob anestesia local ou loco-regional. Pode-se manter terapêutica habitual até à véspera e “atrasar” a ingestão do antidiabético oral até à primeira ingestão de alimentos após cirurgia nos dia-béticos tipo 2, ou recorrer à insulina subcutânea se doente bem controlado e/ou diabético tipo 1 ou mesmo insulina endovenosa se doente mal controlado e/ou diabético tipo 1, mas esta opção não deve ser considerada em ambulatório.

Os doentes que têm de ser submetidos a cirurgia de urgên-cia, raramente estão bem controlados do ponto de vista me-tabólico6,20,23 e podem ter cetoacidose diabética, daí que na maioria dos casos a perfusão endovenosa de insulina seja a opção mais adequada. A avaliação metabólica deve incluir a glicemia, pH, creatinina, ureia e electrólitos. Deve-se ainda avaliar o estado volumétrico (ortostatismo, débito urinário, ureia) e o estado cardíaco (ECG). A acidose e as alterações do potássio (< a 3,5 meq/L) são as correcções prioritárias.

PÓS-OPERATÓRIO

A transição da prescrição de insulina endovenosa para a insuli-na subcutânea,26 também deve seguir um protocolo. Propõe-se que após o doente estar com valores de glicemia estáveis, sem fármacos vasopressores e pronto a retomar a ingestão oral, se estime o valor de insulina endovenosa necessário para as 24 ho-ras a partir do valor médio perfundido nas últimas 6-8 horas.

A terapêutica de insulina subcutânea diária deve cobrir as necessidades basais e prandiais de insulina e deve incluir doses correctivas para eventuais hiperglicemias. A dose to-tal diária de insulina subcutânea (DTDI) corresponde a 80% da dose de insulina endovenosa necessária nas 24h. A dose basal é 50% deste valor e deve ser uma insulina de duração longa e estável (glargina) ou intermédia (NPH) e os restantes 50% a dose total prandial, administrada em bolus de insuli-na de acção rápida (Actrapid), distribuidos pelas 4 refeições. A dose correctiva deve ser também insulina de acção rápida e é calculada pela seguinte fórmula: (Glicemia-100) : factor de correcção (factor de correcção = 1.700 / DTDI)26.

O seu início deve ser programado 1-2 horas antes de se parar a perfusão de insulina endovenosa, se for insulina de acção rápida, ou 2-3 horas antes, se for insulina de intermé-dia ou de longa duração2. Deve ser mantida a perfusão de insulina durante dieta líquida e nunca ser prescrita SSI em monoterapia em diabéticos tipo 1, pois pode instalar-se ce-toacidose diabética mesmo com hiperglicemias não muito elevadas6,14,20.

Os doentes diabéticos tipo 2 ou doentes não diabéticos cujas glicémias são controladas com perfusões de insulina endovenosa inferiores a 0,5 U/h, não necessitam de tran-sição, mantendo no entanto a monitorização adequada da glicemia e bolus correctivos de insulina subcutânea se ne-cessário26.

O período de internamento deve ser uma oportunidade de ouro para controlar a glicemia e educar os doentes diabéti-cos ou com hiperglicémia “de novo” e a família, discutindo pormenorizadamente o esquema ambulatório prescrito de

FIGURA 4Protocolo de Insulina ev em bolus25

GLICÉMIA INSULINA EV

201-250 mg/dl 3U ev

251-300 mg/dl 6U ev

301-350 mg/dl 9U ev

>350 mg/dl 10U ev


controlo da glicemia antes da alta. Deve também ser mar-cada uma consulta com um diabetologista ou médico de família que irá supervisionar e apoiar o doente após a alta hospitalar .

TÉCNICA ANESTÉSICA

As técnicas loco-regionais não estão contra-indicadas no doente diabético e têm algumas vantagens, como evitar a intubação orotraqueal, que pode ser difícil por glicolização do colagénio das articulações cervicais e temporo-mandi-bular e permitir avaliar os efeitos centrais da hipoglicemia e a retoma da ingestão oral normal mais precocemente. É prudente avaliar a extensão da neuropatia autonómica, mo-tora e sensorial prè-operatória, pois pode agravar a hipoten-são associada aos bloqueios do neuroeixo. A interferência da hiperglicemia no sistema imunitário também torna mais prováveis os abcessos epidurais.

A anestesia geral nestes doentes tem particularidades, al-gumas já referidas: preparar intubação orotraqueal difícil e estase gástrica, com profi laxia da pneumonia de aspiração e indução de sequência rápida, avaliar glicemia pelo menos de hora a hora, utilizar insulina endovenosa em perfusão no caso do doente crítico ou em “cirurgia major” de longa du-ração e insulina subcutânea ou endovenosa segundo proto-colos bem defi nidos.

CONCLUSÃO

Apesar de desde 2004 haver recomendações da ACE (American College of Endocrinology) e da AACE (Ameri-can Association of Clinical Endocrinologists) para con-trolo metabólico dos diabéticos hospitalizados e da ADA (American Diabetes Association) ter avaliado e confi rmado relações entre controlo da glicémia e o seu efeito nos “ou-tcomes” hospitalares (mortalidade, morbilidade, tempo de internamento), em 2008 ainda se verifi ca uma grande discrepância entre o que se sabe e o que se faz nas ins-tituições. Foi feito recentemente nos Departamentos de Anestesiologia um levantamento do panorama actual na-cional relativamente à existência, de protocolos escritos sobre tratamento perioperatórios de doentes diabéticos e como são implementados, tendo-se verifi cado poucos resultados díspares e dispersos.

É urgente elaborar propostas de novos protocolos, avaliá-los e implementá-los em todas as instituições hospitalares e reavaliá-los periodicamente. Devemos delinear estraté-gias para ultrapassar barreiras, alterar a cultura hospitalar relativamente à diabetes, mudar padrões de prática clínica

enraizados há décadas, reavaliar processos de cuidados, combater o cepticismo e o medo da hipoglicémia e elaborar programas educativos que envolvam os doentes e os pres-tadores de cuidados de saúde.

O controlo de glicémia intrahospitalar (hiper e hipoglicé-mia) é também uma forma de medir qualidade de cuida-dos de saúde e para minimizar erros deve-se caminhar no sentido dos registos médicos electrónicos, da prescrição médica computorizada. Os protocolos escritos existentes devem ser revistos periodicamente e é fundamental me-lhorar a comunicação entre os clínicos e os médicos de família, que após a alta vão seguir o doente diabético em ambulatório.


Vigilância peri operatória e estratifi cação de risco pós operatório e maneio do

factor risco

Não ou desconhecido

APÊNDICE IAdaptado das “guidelines” de 2007 da ACC/AHA

Nível 1

Nível 2

Nível 3

Nível 4

Nível 5

Cirurgia de emergência não

cardíaca

Patologia cardíaca activa

Cirurgia de baixo risco

MET ≥ 4 sem sintomas (boa capacidade

funcional)

Não

Não

Não

Sim(Classe I NE C)

Sim(Classe I NE B)

Sim(Classe I NE B)

BlocoOperatório

Avaliar e tratar segundo as directrizes

da AC C/AHA

Realizar cirurgia planeada

Considerar

cirurgia

Sim(Classe I NE B)


3 ou mais factores cliínicos de risco.

1 ou 2 factores clínicos de risco

sem factores clínicos de risco

Cirurgia vascular

Cirurgia de risco

intermédio

Cirurgia vascular

Cirurgia de risco

intermédio Classe INEB


Realizar cirurgia com controlo FC - (bloqueante NE B) ou testes não invasivos

(classe IIb e NE B) se mudar

Testes se modifi ca actuação

Classe II a NE B


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ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DO DOENTE PEDIÁTRICO COM DIABETES MELLITUS

Embora com uma frequência inferior na população pediátrica em relação à adulta, a Diabetes Mellitus (DM) parece apresen-tar uma prevalência crescente nesta população específi ca. Assim é também inevitável a crescente probabilidade destas crianças apresentarem, em algum momento da sua vida, ne-cessidade de serem submetidas a um qualquer tipo de inter-venção cirúrgica, em regime programado ou em situação de urgência. Ainda mais, estas crianças poderão apresentar-se para cirurgias minor, não relacionadas com a sua patologia de base, mesmo em centros não especializados 1. Mesmo em condições ideais, as crianças com DM apresentam fl utuações marcadas nos níveis de glicemia, pelo que se torna um verdadeiro desafi o para o anestesiologista, o seu controlo metabólico, quando se associa o stress da cirurgia1.

Apesar de existirem muito poucos estudos que se debru-cem sobre o manuseio perioperatório de crianças com DM, múltiplos estudos em adultos conseguiram demonstrar re-sultados positivos na abordagem perioperatória de doentes diabéticos, após instituição de protocolos, sem que tal te-nha contribuído para o aumento de custos2.

Por tudo isto, torna-se por demais óbvia a necessidade de se estabelecerem normas de orientação clínica que ajudem na abordagem anestésica deste tipo de doentes pediátricos.

CLASSIFICAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA DA DM EM CRIANÇAS

DM tipo 1 é sem dúvida a anomalia metabólica mais comum no jovem, correspondendo a cerca de 90% dos doentes diabéticos infanto-juvenis; a sua sintomatologia surge tipi-camente em crianças maiores ou mesmo na adolescência. A DM tipo 2 contribui com cerca de 2-3% do total de casos1,3,4. Crianças com DM tipo 2 são habitualmente obesas e apre-sentam história familiar1,5.

A incidência de DM tipo 1 a nível mundial é muito variável2,6, no entanto a tendência é para um aumento do número de novos casos2,7. A prevalência crescente da obesidade em crianças é

também responsável pelo aumento progressivo na incidência e prevalência de DM tipo 2 na população pediátrica2,8.

OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM CRIANÇAS COM DM

No caso de DM tipo 1 é sempre necessário o tratamento com insulina. Actualmente os regimes terapêuticos com insulina geralmente combinam insulina de acção intermédia (NPH) ou longa (glargina) com insulina de acção curta (regular) ou rá-pida (lispro, aspart). Estes esquemas habitualmente incluem duas ou três injecções diárias de insulina2.

A maior parte dos doentes pediátricos com DM tipo 2 são tratados com insulina e/ou metformina, o único antidiabético oral aprovado para uso em crianças2,9,10. Ocasionalmente, ou-tros antidiabéticos orais, incluindo sulfonilureias e tiazolidine-dionas são usados em adolescentes2,9.

OBJECTIVOS NO PERIOPERATÓRIO

Uma vez que os estudos em adultos foram capazes de de-monstrar efeitos adversos da hiperglicemia, evidenciando vantagens num controlo glicémico apertado em doentes submetidos a cirurgia, parece razoável colocarmos como objectivo manter os níveis de glicemia entre 90-180 mg/dl (5-10 mmol/) durante os procedimentos cirúrgicos em crianças com DM11.

Assim, se glicemia superior a 250 mg/dl deverá ser adminis-trada uma dose de insulina de acção curta ou rápida para tentar chegar a valores dentro dos limites estabelecidos. Isto consegue-se aplicando o factor de correcção da insulina.

Este corresponde à diminuição esperada da glicemia após administração de 1U de insulina de acção curta ou rápida e calcula-se usando a chamada “ regra dos 1500”, dividindo 1500 pela dose diária habitual de insulina da criança (se as doses diárias forem variáveis, a dose diária total é feita pela média das doses diárias de insulina de uma semana). Por exemplo, se a criança toma diariamente 30 U de insulina,



o seu factor de correcção será 1500 : 30 = 50, isto é, 1 U de insulina de acção curta será capaz de baixar a glice-mia em cerca de 50 mg/dl. Assim, se o doente apresentar uma glicemia de 300 mg/dl, com um factor de correcção de 1 U de insulina de acção curta ou rápida para baixar 50 mg/dl, necessitará de (300-150) : 50 = 3 U de insulina para corrigir a glicemia para um valor aproximadamente igual a 150 mg/dl. A dose de insulina para tratar hiperglicemia deve ser administrada por via subcutânea (sc) no caso de insulina de acção rápida e por via endovenosa (ev), se for insulina de acção curta ou ainda se o doente estiver com perfusão ev de insulina. Nos doentes com DM tipo 2 não tratados com insulina, a dose de insulina de acção rápida para tratar hiperglicemia é de 0,1 U/kg, administrada por via sc2.

A hipoglicemia pode também ocorrer na criança diabética, e se glicemia inferior a 36 mg/dl (2mmol/l) exige correcção com administração de líquidos açucarados, no caso da criança to-lerar alimentação oral, ou com administração de 5 ml/kg de Glicose a 10%, se não for adequada a via oral1.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Na abordagem pré-operatória do doente diabético pediátri-co deveremos prestar particular atenção ao seu perfi l glicé-mico, regime terapêutico instituído, tipo, duração e cuidados pós-operatórios da cirurgia proposta, bem como a algumas particularidades da criança, nomeadamente, idade, peso e grau de desenvolvimento2.

Sempre que exequível, cirurgia electiva em crianças com DM só deverá ser realizada quando o controlo metabóli-co for adequado, é o mesmo que dizer, na ausência de cetonúria, sem alterações hidro-electrolíticas de relevo e com valores de HbA1c dentro dos limites da normalidade de acordo com a idade da criança; como referência des-tes valores poderão ser usados os seguintes: 7-9% em crianças com idade inferior a 5 anos, para crianças com 5-13 anos 6-8,5% e 6-8% naquelas com idade superior a 13 anos2.

É de boa prática que a avaliação pré-operatória destas crian-ças seja feita cerca de 10 dias antes da intervenção cirúrgica, para se avaliar de forma adequada o seu estado metabólico2, e proceder atempadamente a medidas terapêuticas no senti-do de o optimizar, caso seja necessário.

A abordagem ideal na preparação deste tipo de doen-tes para cirurgia deve ser multidisciplinar, envolvendo o anestesiologista, endocrinologista/diabetologista e ci-rurgião2.

É também recomendado que a cirurgia electiva dos doen-tes diabéticos seja marcada no primeiro tempo cirúrgico da manhã, para assim se evitarem tempos de jejum prolonga-dos e para facilitar o ajuste dos regimes terapêuticos2.

No caso de se tratar de cirurgia emergente, é também acon-selhada, sempre que possível, a mesma abordagem mul-tidisciplinar na preparação desses doentes, ainda que na maioria dessas situações não seja de todo possível adiar a intervenção cirúrgica, mesmo que o controlo metabólico não seja o desejado1.

É útil na abordagem de crianças com DM que vão ser subme-tidas a cirurgia, dividir os procedimentos cirúrgicos em duas categorias11.

a) cirurgia minor, ou procedimentos que necessitam de anes-tesia geral por um período breve, geralmente inferior a uma hora, e que não devem ter grande impacto sobre o controlo glicémico; como exemplos incluem-se exames auxiliares de diagnóstico com necessidade de anestesia e múltiplos procedimentos cirúrgicos realizados em regi-me de ambulatório. A criança nestes casos tem habitual-mente alta no próprio dia;

b) cirurgia major, com necessidade de anestesia geral por um período mais prolongado e que se associa a um risco mais elevado de descompensação metabólica, requerendo no mínimo uma noite de internamento após a intervenção.

O procedimento cirúrgico poderá ainda ser realizado, em regi-me programado ou em situação de urgência, com estratégias de abordagem diferentes.

CRIANÇAS COM DIABETES TIPO 1 OU 2 TRATADOS COM INSULINA E QUE VÃO SER SUBMETIDOS A CI-RURGIA MAJOR ELECTIVA

• Idealmente, o procedimento deverá ser realizado no pri-meiro tempo cirúrgico da manhã11.

• O internamento do doente para cirurgia major deve ser feito no dia anterior à cirurgia11.

• Na noite anterior à cirurgia deve ser feita a dose ha-bitual de insulina, bem como pesquisas de glicemia antes do jantar e da ceia.

• Jejum para sólidos e leite adaptado de pelo menos 6 horas antes da cirurgia, no caso de amamentação o jejum deverá ser de 4 horas e é permitida a ingestão de líquidos (água e sumos sem polpa) até 2 horas antes da intervenção.


• A dose habitual de insulina da manhã da cirurgia deve ser omitida11.

• Pelo menos duas horas antes da cirurgia deve iniciar-se uma perfusão de insulina e de glicose a 5% ou 10%, se risco de hipoglicemia (tabela 1)11. Se glicemia elevada (superior a 250 mg/dl, 14 mmol/l), usar soro fi siológico (SF) e não soro glicosado e aumentar perfusão de insu-lina (tabela 1), se a glicemia baixar (inferior a 250 mg/dl) será necessário adicionar glicose a 5%11.

• Monitorizar glicemia capilar horária antes da cirurgia e a cada 30-60 minutos durante a cirurgia e até a criança ter completado o recobro da anestesia12; até 4 horas após a cirurgia ou até se manter a perfusão de insulina, a avaliação da glicemia deverá ser horária11.

• O objectivo no perioperatório é manter glicemia capilar entre 90-180 mg/dl (5-10 mmmol/), usando sempre que necessário os factores de correcção de insulina ev11; com perfusão de insulina ev, a razão insulina/glicose para crianças em idade pré-pubertária é 1U/5g de glicose ev e para os adolescentes, 1U/3g de glicose 2, 11; a dose vai sendo ajustada de acordo com as medições da glicemia capilar11.

• Após a cirurgia, iniciar alimentação oral ou manter perfusão de glicose de acordo com a condição clínica da criança.

• Uma vez iniciada a alimentação oral, a perfusão de in-sulina ev deverá ser reduzida para metade e suspensa após 15-30 minutos; 15-30 minutos antes das refei-ções administrar insulina de acção rápida de acordo com glicemia capilar11.

CRIANÇAS COM DIABETES TIPO 1 OU 2 TRATADOS COM INSULINA E QUE VÃO SER SUBMETIDOS A CIRURGIA MINOR ELECTIVA

• Idealmente, o procedimento deverá ser realizado no pri-meiro tempo cirúrgico da manhã11.

• Jejum para sólidos e leite adaptado de pelo menos 6 ho-ras antes da cirurgia, no caso de amamentação o jejum deverá ser de 4 horas e é permitida a ingestão de líquidos (água e sumos sem polpa) até 2 horas antes da interven-ção.

• O objectivo no perioperatório é manter glicemia capilar entre 90-180 mg/dl (5-10 mmol/l)11.

A seguir são apresentados algoritmos para os diferentes re-gimes de insulina2,11.

1 - DOENTES TRATADOS COM DUAS DOSES DE INSULINA

1.1 - CIRURGIA MARCADA NO 1º TEMPO CIRÚRGICO DA MANHÃ

• Na manhã da cirurgia administrar 50% da dose habitual de insulina de acção intermédia (NPH).

• Omitir insulina de acção rápida, a não ser que seja neces-sário corrigir hiperglicemia.

• Iniciar perfusão de glicose 5-10%, para prevenir hipogli-cemia.

Perfusão de Insulina ev:50 U Insulina / 50 ml SF (1U/ml)Iniciar perfusão: 0,025 U/Kg/h ==> Glicemia = 108-126 mg/dl 0,05 U/kg/h ==> Glicemia = 144-216 mg/dl 0,075 U/kg/h ==> Glicemia = 216-270 mg/dl 0,1 U/kg/h ==> Glicemia> 270 mg/dlObjectivo: manter glicemia capilar = 90-180 mg/dlMonitorizar glicemia capilar horáriaGlicemia capilar <90 mg/dl ==> reduzir perfusão de insulinaGlicemia capilar <55 mg/dl ==> parar perfusão de insulina durante 10-15 min.

Factor de Correcção da Insulina

1500 : Dose Total Diária de Insulina (DTD) (se DTD variável, calcular dose diária média da última semana)

Doentes com DM Tipo 2 não Tratados com Insulina

Dose de Insulina de acção rápida para tratar hiperglicemia = 0,1 U/kg

Tratamento de Hipoglicemia (<36 mg/dl ® 2 mmol/l)

Glicose 10% - 5ml/kg

Fluiodoterapia de Manutenção (Glicose 5 ou 10%):

4 ml/kg ==> <10 kg+2 ml/kg ==> 10-20 kg+1 ml/kg ==> >20 kg

Reposição das perdas cirúrgicas (SF ou LR):

De acordo com as perdas da cirurgia

Kcl = 20 mmol/l (monitorizar electrólitos)

TABELA 1Crianças com Diabetes Tipo 1 ou 2 tratados com insulina e que vão

ser submetidas a cirurgia majos electiva


• Monitorizar glicemia capilar horária.

• Após cirurgia, iniciar alimentação oral ou manter perfusão de glicose de acordo com a condição clínica da criança. Administrar insulina de acção rápida (de acordo com o factor de correcção de insulina), se necessário para tratar hiperglicemia.

• A dose de insulina do jantar ou da ceia deve ser adminis-trada como habitualmente.

• Alternativamente, pode iniciar-se perfusão de insulina an-tes da cirurgia (como descrito no caso de cirurgia major).

• Se se iniciar perfusão de insulina, esta deve manter-se até se iniciar a alimentação oral e deve ser administrada uma pequena dose de insulina de acção curta ou rápida para co-brir as necessidades basais até à próxima administração.

• Se a criança estiver clinicamente bem poderá ter alta no fi nal do próprio dia da intervenção cirúrgica.

1.2 - CIRURGIA MARCADA NO 1º TEMPO CIRÚRGICO DA TARDE

• Na manhã da cirurgia administrar 50% da dose habitual de insulina de acção intermédia (NPH) e a dose habitual de insulina de acção curta ou rápida.

• Alternativamente, administrar 30-40% da dose habitual de insulina de acção curta ou rápida (mas não de insulina de acção intermédia ou longa) e iniciar perfusão de insu-lina (tabela 1), pelo menos 2 horas antes da cirurgia.

• É permitido um pequeno-almoço ligeiro e líquidos (água e sumos sem polpa) podem ser ingeridos até 2 horas antes da cirurgia.

• Iniciar fl uidoterapia de manutenção (e perfusão de insu-lina, se aplicável) 2 horas antes da cirurgia (tabela 1).

• Posteriormente, proceder de acordo com o descrito para o caso da cirurgia realizada no 1º tempo da manhã.

2 - DOENTES TRATADOS COM REGIME BASAL-BÓ-LUS DE INSULINA

2.1 - CIRURGIA MARCADA NO 1º TEMPO CIRÚRGICO DA MANHÃ

• Crianças tratadas com regime basal-bólus de insulina benefi ciam se não se suspender a insulina basal antes

de procedimentos minor, uma vez que após suspender a perfusão ev de insulina, vão ocorrer alterações das suas necessidades basais; isto tem particular relevo em crian-ças que são submetidas a procedimentos repetidos com necessidade de anestesia.

• Reduzir a dose de insulina de acção longa da ceia 20-30% na véspera da cirurgia, se perfi l glicémico matinal apresentar habitualmente valores baixos.

• Na manhã da cirurgia administrar 50% da dose habitual da manhã de insulina de acção intermédia (NPH) ou 75-100% da dose se o doente faz insulina de acção longa (glargina), e iniciar perfusão de glicose a 5% (10%, se ris-co de hipoglicemia).

• Não administrar insulina de acção curta ou rápida na manhã, a não ser que seja necessário corrigir hiperglicemia.

• Alternativamente, pode iniciar-se perfusão de insulina à hora do pequeno-almoço (omitindo todos os tipos de in-sulina sc na manhã).

• Monitorizar glicemia horária, antes, durante e após anes-tesia geral e, se necessário, aumentar a concentração dos fl uidos para 10% para prevenir hipoglicemia. Ajustar perfusão de glicose e de insulina para manter glicemia capilar entre 90-180mg/dl (5-10 mmol/l).

• No período pós-operatório, um suplemento de insulina de acção curta ou rápida pode ser administrado, se neces-sário (10-25% da dose diária total) e, se condição clínica da criança o permitir, pode iniciar alimentação oral com uma refeição ligeira.

• Ao fi nal do dia o objectivo é retomar as refeições e as doses de insulina habituais antes das refeições, logo que a criança tolere a alimentação oral.

2.2 - CIRURGIA MARCADA NO 1º TEMPO CIRÚRGICO DA TARDE

• Permitido o pequeno-almoço, respeitando o jejum para a cirurgia como atrás descrito.

• Ao pequeno-almoço deve ser administrada a dose habitual de insulina de acção rápida ou 50-60% da dose de insulina de acção curta e a dose basal de insulina de acção intermé-dia ou longa (se usualmente é administrada a essa hora).

• Iniciar perfusão endovenosa de glicose a 5% (10%, se risco de hipoglicemia) para manutenção, aproximada-mente 2 horas após o pequeno-almoço.


• Monitorizar glicemia horária e, se necessário, ajustar con-centração de glicose nos fl uidos para prevenir hipoglice-mia. Administrar suplementos de insulina ev, se necessá-rio, para manter glicemia capilar entre os limites defi nidos (90-180 mg/dl).

• Após cirurgia insulina de acção curta ou rápida pode ser necessária até se iniciar alimentação oral.

• Mais tarde, quando a criança tolerar alimentação oral, deve-se retomar o esquema habitual de insulina.

3 - DOENTES TRATADOS COM BOMBA INFUSORA DE INSULINA SUBCUTÂNEA

A equipa envolvida na preparação destes doentes deve adoptar uma abordagem individual para o doente e para o procedimento em concreto.• Quando uma criança chega ao bloco operatório com uma

perfusão sc contínua de insulina, é importante assegurar que esta não é por qualquer motivo interrompida durante o procedimento cirúrgico.

• Se o procedimento cirúrgico for curto (inferior a 1 hora), a bomba pode continuar a perfundir à velocida-de basal, com fluidoterapia de manutenção com glico-se a 5% ou 10% (tabela 1). Não administrar um bólus matinal, a não ser que seja necessário para corrigir hiperglicemia.

• Monitorizar glicemia capilar horária antes da cirurgia e de 30-30 minutos durante a mesma.

• No pré e pós-operatório, quando necessário, a correcção da hiperglicemia pode ser feita com a bomba, alterna-tivamente, pode ser administrada insulina extra ev para manter glicemia capilar dentro dos limites estabelecidos.

• Deve ser administrado um bólus de insulina após as re-feições, logo que o doente esteja preparado para iniciar alimentação oral.

• Alternativamente, a perfusão sc contínua de insulina pode ser interrompida e pode ser iniciada uma perfusão ev de insulina e de glicose, tal como descrito anteriormente, até se iniciar alimentação oral.

CIRURGIA EMERGENTE

Numa situação emergente, as flutuações na glicemia são ainda mais pronunciadas. Assim, administração de gli-

cose e perfusão de insulina ev guiadas pela monitoriza-ção horária da glicemia antes da indução anestésica é essencial1.

Cetoacidose diabética é uma emergência médica que apre-senta uma taxa de mortalidade considerável até 15% (1,12). Deve prestar-se particular atenção à fl uidoterapia nestes do-entes. O edema cerebral constitui a principal causa de mor-te, outras complicações incluem, aspiração e disritmias car-díacas. Os factores de risco para edema cerebral incluem, idade inferior a 5 anos, hipocapnia, ureia elevada e necessi-dade de grandes quantidades de fl uidos (> 40 ml/kg), uso de bicarbonato e queda abrupta da glicemia1.

Convém não esquecer que cetoacidose diabética pode manifestar-se clinicamente como um quadro de abdómen agudo1,11 e que doença aguda pode precipitar cetoacidose diabética (com dor abdominal severa)11.

É necessário que o doente fi que em pausa alimentar, as-segurar fl uidoterapia adequada (inicialmente com SF), corrigir hiperglicemia e alterações hidro-electrolíticas an-tes da cirurgia1. No entanto, é mandatório (pelo risco de causar edema cerebral) que a re-hidratação e a correcção ácido-base não sejam feitas muito rapidamente, mas an-tes equilibradas em 36-48 horas. Em particular, bicarbo-nato de sódio só deve ser administrado na presença de acidose severa (pH <7,0)1. Habitualmente estes doentes apresentam atraso no esvaziamento gástrico, pelo que é útil colocação de sonda nasogástrica em drenagem e deve optar-se por indução de sequência rápida para in-tubação. É também importante prestar atenção ao seu estado neurológico1.

A avaliação da glicemia capilar deverá ser horária no intra-operatório com monitorização de potássio e do equilíbrio ácido-base a cada 3-4 horas1. • Pausa alimentar; esvaziamento do estômago com sonda

nasogástrica, em algumas situações de emergência.

• Colocação de um ou mais acessos venosos, de acordo com a situação em concreto.

• Antes de proceder à anestesia destes doentes, avaliar o peso, electrólitos, gases sanguíneos, glicemia capilar e cetonúria.

• Na presença de cetoacidose, corrigir a mesma de acordo com protocolo estabelecido e se possível, atrasar cirurgia até o doente estar estabilizado.

• Na ausência de cetoacidose, iniciar perfusão de soro e de insulina tal como descrito no caso de cirurgia electiva major.


DIABETES TIPO 2

No caso de doentes pediátricos com DM tipo 2 em trata-mento com antidiabéticos orais, devem ser seguidas as se-guintes orientações11:

• Metformina: suspender 24 h antes do procedimento elec-tivo, no caso de cirurgia emergente, se última dose foi feita há menos de 24h, é essencial manter uma correcta fl uidoterapia antes, durante e após a cirurgia e monitori-zar equilíbrio ácido-base.

• Sulfonilureias ou Tiazolidinedionas: suspender 12 horas antes da cirurgia.

• Monitorizar glicemia horária, e se glicemia superior a 180 mg/dl (10 mmol/l) tratar com insulina ev, tal como no caso de cirurgia electiva, ou insulina sc, se se tratar de um pro-cedimento minor.

CONCLUSÃO

A preparação da criança diabética que vai ser submetida a cirurgia implica atenção ao seu grau de desenvolvi-mento, regime terapêutico instituído, controlo metabóli-co e características da cirurgia proposta. A abordagem deve ser multidisciplinar, envolvendo o anestesiologista, endocrinologista/diabetologista e o cirurgião2.

Evidências recentes em estudos em adultos concluem que um controlo glicémico mais exigente no perioperató-rio resulta em melhor cicatrização das feridas operatórias, menor incidência de infecções, ou seja, menor morbilida-de com encurtamento dos tempos de internamento1,2.

Enquanto não parecem existir grandes dúvidas no que res-peita à importância de uma correcta preparação de crianças com DM quando submetidas a uma cirurgia major, a aborda-gem exigente e atenta destes mesmos doentes quando se trate de cirurgia minor é igualmente fundamental1.

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A GRÁVIDA DIABÉTICA

INTRODUÇÃO

A gravidez na mulher diabética é uma situação de risco es-tando associada ao aumento da morbilidade e mortalidade neo-natal e morbilidade materna. Graças aos programas intensivos de tratamento e vigilância materno-fetal, desen-volvidos por equipas pluridisciplinares especializadas, este risco tem vindo a ser diminuído. Para que tal aconteça é necessário um grande empenhamento da mulher e uma co-laboração activa entre esta e a equipa médica, com reforço da vertente educacional e terapêutica, englobados num pro-grama intensivo de prestação de cuidados médicos.

A problemática da grávida diabética é vasta, não se limi-tando à mulher diabética que engravida. Nesta problemática engloba-se também a mulher com diabetes gestacional.

Durante a gravidez ocorrem várias alterações metabólicas/endó-crinas que provocam ou agravam um estado de insulino-resis-tência. Esta insulino-resistência essencial para o bom desenvol-vimento da gestação pode provocar na grávida, sem patologia conhecida, o aparecimento de diminuição de tolerância à glicose, denominada diabetes gestacional. O acréscimo de morbilidade materno-fetal que esta situação condiciona torna esta situação clínica motivo de preocupação para toda a equipa médica.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS DA GRAVIDEZ

A gravidez é um período de mudança em toda a mulher. Vá-rias alterações metabólicas ocorrem de forma a permitir o normal desenvolvimento do feto.

Após a 8ª semana de gravidez a glicose em jejum inicia uma queda que atinge um mínimo pela 12ª semana, verifi cando-se simultaneamente um aumento progressivo da glicemia pós-prandial. A concentração de insulina em jejum e pós-prandial aumenta ao longo da gravidez atingindo um pico pelas 28-32ª semanas.

A sensibilidade materna à insulina está diminuída para cerca de 50% no fi nal do 2º trimestre, estando na grávida, a tolerância à glicose dependente da capacidade de produção de insulina pe-las suas células beta pancreáticas. O transporte materno-fetal de glicose durante o jejum parece ser favorecido pelo aumento da lipólise, que se verifi ca no período mais tardio da gravidez e que permite um normal fornecimento de glicose ao feto.

Este estado de insulino-resistência que ocorre na grávida é essencial para o normal decorrer da gestação e parece estar relacionado com a produção placentária de progesterona e lactogeneo placentar humano.

DIABETES PRÉVIA À GRAVIDEZ

Estima-se que existam actualmente na Europa mais de 25 milhões de diabéticos, dos quais mais de 500 mil em Portu-gal, sendo que cerca de 90% apresentam diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A prevalência da DM 2 tem vindo a aumentar também entre as mulheres em idade fértil, relacionada com o aumento da incidência da obesidade, bem como pelas gravidezes em idades mais tardias.

A gravidez na mulher com diabetes prévia (DPG) vai pro-vocar um agravamento do controlo glicémico podendo causar rápida progressão das complicações da diabetes mellitus, havendo também um risco acrescido de cetoa-cidose diabética (podendo este estado ocorrer em eugli-cemia devido à lipólise que ocorre normalmente durante a gravidez). Por outro lado, existe também um risco acresci-do de malformações congénitas major ou minor no feto.

Para evitar um agravamento da patologia de base e/ou morbi-lidade do feto (anomalias congénitas, síndrome de difi culdade respiratória, macrossomia, atraso de crescimento intra-uteri-no, hipoglicemia) o controlo glicémico durante a gravidez e parto são essenciais. Para isso o reforço de um plano ali-mentar adequado, bem como o controlo glicémico através de doses crescentes de insulina é essencial e implica grande empenhamento da grávida e equipa que a acompanha.

Actualmente com a criação de consultas multidisciplinares bem como o avanço científi co nas áreas da Endocrinologia, Obstetrícia e Neonatologia têm permitido que haja cada vez mais diabéticas a conseguir gravidezes com sucesso.

DIABETES GESTACIONAL

A diabetes gestacional (DG) defi ne-se como um estado de into-lerância aos hidratos de carbono em grau variável, reconhecidaou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Esta



BIBLIOGRAFIA1. Pickup J. C., Williams G., Textbook of Diabetes, Vol 2; 65

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8. Hapo Study Cooperative Research Group; The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study

defi nição engloba mulheres com diabetes não diagnosticada antes da gravidez nas quais o diagnóstico foi feito no decorrer da mesma, sendo independente da necessidade de terapêuti-ca com insulina durante a gestação, ou se a intolerância à gli-cose se mantém após o parto.A prevalência da DG tem vindo a aumentar ao longo dos anos por um lado devido a um melhor rastreio desta patologia, mas também como consequência da taxa crescente de obesidade nos países desenvolvidos e de uma maternidade mais tardia. Estima-se que em Portugal no ano de 2005 a prevalência de DG foi de 3,27%.

Sendo esta uma patologia que se manifesta principalmente no terceiro trimestre de gravidez, o teste de rastreio (prova de O’Sullivan) deve ser efectuado entre a 24ª-28ª semana e se negativo deve ser repetido na 32ª semana de gravidez. Se o teste de rastreio for positivo (glicemia 1h após adminis-tração de 50g de glicose ≥ 140mg/dl) deve ser efectuada a prova diagnóstica de DG (PTOG).

O diagnóstico de DG é feito quando a PTOG é positiva, ou seja quando pelo menos 2 valores de glicemia após administração de 100g de glicose são iguais ou superiores aos do quadro:

Estes critérios de diagnóstico da DG poderão em breve ser alterados com base no estudo HAPO ( Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome).

Também na DG o controlo metabólico é essencial para o normal desenvolvimento do feto, devendo ser feita uma vigilância aper-tada dos valores da glicemia da grávida. Para além disso deve ser instituído um plano alimentar adequado à situação clínica e sempre que necessário iniciar insulinoterapia de forma a manter os níveis glicémicos dentro dos objectivos terapêuticos.

TEMPO (MINUTOS) GLICEMIA (mg/dl)

0 95

60 180

120 155

180 140

O PERIOPERATÓRIO DA GRÁVIDA DIABÉTICA

O trauma em geral e a cirurgia em particular, provocam uma complexa série de alterações hormonais e metabólicas. Ocorre um aumento da actividade simpática com conse-quente inibição da secreção de insulina e uma estimulação da secreção de hormonas de contra-regulação, principal-mente catecolaminas e cortisol, com diminuição da sensi-bilidade à insulina. Há assim uma exacerbação do catabo-lismo, com aumento da glicogenólise, lipólise, proteólise, gluconeogenese e cetogenese.

Este aumento do catabolismo é exacerbado nos doentes diabéticos e pelo jejum pré-operatório.

Embora em geral este processo tenha pouca importância clí-nica, no doente diabético, que apresenta compromisso parcial ou completo da secreção de insulina, ocorre maior catabolismo podendo ocorrer situações de hiperglicemia grave e cetose.

Todas estas alterações levam a que no doente diabético haja um risco acrescido de desidratação, alterações hemo-dinâmicas, electrolíticas e ácido-base que devem ser tidas em conta no período perioperatório.

No período perioperatório da grávida diabética o controlo glicémico deve ser apertado (glicemias entre 70-90mg/dl), com objectivo de prevenir hipoglicemias no recém-nascido e na grávida/puérpera.

É importante relembrar que após a dequitadura as ne-cessidades de insulina da mulher diminuem considera-velmente, devendo-se nessa altura reduzir drasticamen-te a dose de insulina. A administração de insulina no período perioperatório está dependente do tratamento instituído à grávida.

Seguidamente apresentamos dois protocolos de actua-ção no peri-parto das grávidas com diabetes prévia à gravidez ou com diabetes gestacional tratadas com ou sem insulina.



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ARTIGO ORIGINAL

Subdivide-se, regra geral em:Sumário: Deve conter informação sucinta sobre o objectivo, metodologia, resultados e conclusões e ser elaborado de modo a permitir a compreensão do trabalho, sem necessidade de re-correr ao texto.

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Resultados: A apresentação de resultados deve ser feita de forma clara, reportando a signifi cância a níveis de probabilida-de e evitando repetições desnecessárias do texto, quadros e gráfi cos.


Discussão: Devem ser relacionados e interpretados os factos observados, assim como o seu signifi cado em relação a estu-dos já publicados. Os dados considerados de interesse para as conclusões devem também ser discutidos. Os artigos originais não devem ultrapassar as quinze páginas.

ARTIGO DE REVISÃOPara além do título, pode subdividir-se em sub-capítulos e alí-neas, segundo o critério dos autores. Os artigos de revisão não podem ultrapassar quinze páginas.

CASO CLÍNICOPara além do título e resumo, deve conter uma introdução sucinta, sem título, focando a razão de ser do relato clínico, podendo conter referências bibliográfi cas pertinentes. A esta introdução, segue-se a descrição do caso, sob o título “Caso Clínico”, em que se relatam os dados relevantes da doença actual, antecedentes pessoais e familiares, exames auxiliares, terapêutica e técnicas. Relatando o caso segue-se a Discus-são, em que se analisam as características especiais do caso e se aprecia o seu signifi cado, à luz da bibliografi a existente. Os casos clínicos não devem ultrapassar as seis páginas.

QUADROSOs quadros representam uma relação de dados em linhas ho-rizontais. Se neles fi gurarem unidades (referentes aos resulta-dos), devem ser colocadas no topo das colunas (não as repetin-do nas linhas horizontais). Devem numerar-se com algarismos romanos, segundo a ordem de citação no texto, identifi cados com legendas na parte superior e apresentados em páginas se-paradas.

ILUSTRAÇÕESPor ilustrações, consideram-se os esquemas, gráfi cos e foto-grafi as. Numeram-se com algarismos árabes, pela ordem de ci-tação no texto. Os esquemas e gráfi cos devem ser executados em papel branco e a sua identifi cação, com número de citação, autor e título do artigo, deve ser feita no reverso, a lápis. As le-gendas devem ser apresentadas em páginas separadas.

AGRADECIMENTOSSe existem, devem ser curtos.

BIBLIOGRAFIAAs referências bibliográfi cas devem ser numeradas pela ordem em que são mencionadas no texto e identifi cadas neste por al-garismos árabes, entre parênteses rectos. Os títulos das revis-

tas ou jornais devem ser abreviados de acordo com o modelo utilizado no Index Medicus. As referências de manuscritos ain-da não publicados não devem ser consideradas como fontes bibliográfi cas.

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CARTAS AO EDITORPoderão ou não referir-se a material publicado na revista. Será, no entanto, dada prioridade de publicação às relacionadas com material já editado.

NOTAEstas normas de publicação representam apenas uma orien-tação para os Autores que pretendem dar o seu contributo para a edição desta Revista. Para informação mais detalhada do modo de elaboração de um artigo científi co, poderão ser consultados diversos textos dedicados a este tema, dos quais se destacam:

Bailar JC, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in ar-ticles for medical Journals. Annals of Internal Medicine 1988: 266-273

Baron DN. Units, symbols and abbreviations: a guide for biolo-gical and medical editors and authors. 4th ed. London: Royal Society of Medicine Services, 1988:64

Dudley H.The presentation of original work in Medicine and Biology. Churchill Livingstone, 1977.

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vol. 17 | n.º 4 | 2008-issn 0871-6099. revista da ... · luís miranda (cirurgião...

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