volumen 75, enero-febrero de 2015, número 1 impreso … con el uso del sistema de nefrometría...

• Nefrectomía parcial robot asistida, ¿TRIFECTA? Mínima invasión en masas renales

• Diabetes mellitus como factor de riesgo para tumores renales de alto grado en pacientes

manejados con nefrectomía radical en el Hospital Central Militar

• Masas renales sólidas: predicción histopatológica y clínica en función de la evaluación

preoperatoria con el uso del sistema de nefrometría R.E.N.A.L.

• Papel de la adenomectomía transvesical en el manejo del crecimiento prostático obstructivo.

Experiencia de 7 años de un solo centro en la ciudad de México

• Nefrolitotomía percutánea con técnica miniperc en posición supina: experiencia inicial

• Técnica quirúrgica de la enucleación prostática con energía bipolar con asa TUEB: experiencia

de 20 casos

• Evolución en el tratamiento médico de los síntomas del tracto urinario bajo en hombres

• Técnica quirúrgica de la enucleación prostática con energía bipolar con asa TUEB. Experiencia

con el primer caso

• Leiomioma vesical. Reporte de un caso

• Liposarcoma retroperitoneal que infiltra al riñón

• Cuestionarios de calidad de vida en cáncer de próstata quirúrgico: University of California-Los

Angeles-Prostate Cancer Index (UCLA-PCI) vs. Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) vs.

Cuestionario Calidad de Vida en Pacientes con Cáncer de Próstata (CAVIPRES)

www.elsevier.es

Volum

en 75

, Núm

ero 1.

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ro-feb

rero 2

015

REV

ISTA

MEX

ICAN

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ROLO

GÍA

Volumen 75, enero-febrero de 2015, Número 1 Impreso ISSN: 0185-4542

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REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2015, número 1, enero-febrero, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, Colegio de osU la sohcereD ed avreseR ,58-33-00-09 .leT 01830 .P.C .zeráuJ otineB .geleD ,selopáN .loC ,73 .c O ,52 osiP ,83# oticetnoM ,CTW oic idE ,.C.A ,satsinoiseforP

Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 2007-4085 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. -árgopit nóicisopmoc ,oñesid ,etra ,nóiserpmI .nóicanreboG ed aíraterceS al ed sadartsulI satsiveR y senoicacilbuP ed arodac ilaC nóisimoC al rop odagroto 92151

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Enrique Shalkow Polakevitz†

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Carlos Murphy SánchezLuis Roberto Beas Sandoval


• SUMARIO

EDITORIAL

Nefrectomía parcial robot asistida, ¿TRIFECTA? 1Mínima invasión en masas renalesV.E. Corona Montes

ARTÍCULOS ORIGINALES

Diabetes mellitus como factor de riesgo para 3tumores renales de alto grado en pacientes manejados con nefrectomía radical en el Hospital Central MilitarJ.A. Castelán-Martínez, et al.

Masas renales sólidas: predicción histopatológica 8y clínica en función de la evaluación preoperatoria con el uso del sistema de nefrometría R.E.N.A.L.I.A. Ramírez-Galindo, et al.

Papel de la adenomectomía transvesical en el manejo 14del crecimiento prostático obstructivo. Experiencia de 7 años de un solo centro en la ciudad de MéxicoV. Cornejo-Dávila, et al.

Nefrolitotomía percutánea con técnica miniperc 20en posición supina: experiencia inicialJ.A. Zapata-González, et al.

Técnica quirúrgica de la enucleación prostática con 25energía bipolar con asa TUEB: experiencia de 20 casosE.I. Bravo-Castro, et al.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Evolución en el tratamiento médico de los 30síntomas del tracto urinario bajo en hombresA. García-Mora, et al.

CASOS CLÍNICOS

Técnica quirúrgica de la enucleación prostática 38con energía bipolar con asa TUEB. Experiencia con el primer casoE.I. Bravo-Castro, et al.

• CONTENTS

EDITORIAL

Robotic-assisted partial nephrectomy: a TRIFECTA? 1Minimal invasion in renal massesV.E. Corona Montes

ORIGINAL ARTICLES

Diabetes mellitus as a risk factor for high-grade 3renal tumors in patients managed with radical nephrectomy at the Hospital Central MilitarJ.A. Castelán-Martínez, et al.

Solid renal masses: Histopathologic and clinical 8prediction based on preoperative evaluation through the R.E.N.A.L. nephrometry scoring systemI.A. Ramírez-Galindo, et al.

Role of transvesical adenomectomy in treatment of 14prostate hyperplasia: 7 years of experience at a singlecenter in Mexico CityV. Cornejo-Dávila, et al.

Supine percutaneous nephrolithotomy with the 20“mini-perc” technique: An initial experienceJ.A. Zapata-González, et al.

Bipolar enucleation of the prostate with the 25TUEB electrode loop: experience of 20 casesE.I. Bravo-Castro, et al.

REVIEW ARTICLES

Advances in the medical treatment of lower urinary 30tract symptoms in menA. García-Mora, et al.

CLINICAL CASES

Surgical technique of bipolar enucleation of the 38prostate with the TUEB electrode loop: Experience of a fi rst caseE.I. Bravo-Castro, et al.

MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,

Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,

CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.

Pedro Turbay GarridoDirector General:

Editada por:

Leiomioma vesical. Reporte de un caso 42A. Castro-Gaytán, et al.

Liposarcoma retroperitoneal que infi ltra al riñón 46J. Herrera-Muñoz, et al.

CARTA AL EDITOR

Cuestionarios de calidad de vida en cáncer de próstata 50quirúrgico: University of California-Los Angeles-Prostate Cancer Index (UCLA-PCI) vs. Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) vs. Cuestionario Calidad de Vida en Pacientes con Cáncer de Próstata (CAVIPRES)B. Leon-Miranda, et al.

Bladder leiomyoma. A case report 42A. Castro-Gaytán, et al.

Retroperitoneal liposarcoma invading the kidney 46J. Herrera-Muñoz, et al.

LETTER TO THE EDITOR

Prostate cancer-specifi c quality of life questionnaires: 50 University of California-Los Angeles-Prostate Cancer Index (UCLA-PCI) vs. Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) vs. Cuestionario Calidad de Vida en Pacientes con Cáncer de Próstata (CAVIPRES)B. Leon-Miranda, et al.

Rev Mex Urol. 2015;75(1):1---2

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

EDITORIAL

Nefrectomía parcial robot asistida, ¿TRIFECTA? Mínimainvasión en masas renales

Robotic-assisted partial nephrectomy: a TRIFECTA? Minimal invasionin renal masses

En el ano de 1993 Winfield practicó la primera nefrecto-mía parcial laparoscópica y con ello el advenimiento de lanueva aplicación de la mínima invasión a las masas renalespequenas; un poco más adelante los resultados obtenidospor Gill, Guillonneau, Janetschek y Rassweiler, muestran lareproductibilidad, la eficacia y la seguridad de la técnicacuando es realizada correctamente.

La mínima invasión aplicada a las masas renales ha per-mitido a su vez la posibilidad de diagnóstico certero, uso detecnología alternativa transoperatoriamente como el ultra-sonido laparoscópico para determinar el margen quirúrgicolibre de lesión o la utilización de fluorescencia entre otras.Además de los beneficios propios de la mínima invasión comolo son la reducción del dolor postoperatorio, la disminucióndel tiempo de hospitalización, el menor sangrado transope-ratorio, la disminución de los tiempos de isquemia caliente,el menor dano de la función renal y la limitación de la dis-capacidad postoperatoria1,2.

El estado actual de la nefrectomía parcial es para nuestropaís la resolución por la vía abierta como «gold standard»;sin embargo, actualmente existen infinidad de publicacio-nes respecto de la técnica de nefrectomía parcial, tantolaparoscópica como robótica, demostrando ventajas con latécnica robot asistida y que es considerada actualmente enlas guías tanto europeas como americanas como una téc-nica alternativa en centros que tienen experiencia en surealización3.

La nefrectomía parcial

La mínima invasión en masas renales es actualmente, comolo son otras técnicas laparoscópicas, el paso de los principiosde cirugía abierta acoplados a la evolución de la tecnologíaen beneficio de los pacientes, una síntesis de las indicacioneses:

• Tumores localizados, técnicamente posibles.◦ Gold standard: < 4 cm (T1a).◦ Con experiencia 4-7 cm (T1b).◦ Absolutas: rinón único, lesión bilateral.◦ Relativas: enfermedad crónica o hereditaria4.

El hecho de tener una masa < 4 cm implica por supuestono olvidarnos de lo «técnicamente posible» y para ello se hacreado la escala de nefrometría renal (tabla 1)5.

Nefrectomía parcial laparoscópica vs. asistidapor robot

Se han realizado múltiples estudios retrospectivos respectoal TRIFECTA, que consiste en los márgenes quirúrgicosnegativos, la evolución de la función renal en base al fil-trado glomerular y las complicaciones. La disminución deltiempo de isquemia caliente durante la nefrectomía par-cial robot asistida es una de las principales ventajas del usodel sistema quirúrgico da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc.),siendo uno de los principales factores que afectan la fun-ción renal, cuando se ha utilizado con tiempos mayores a20-25 min6.

El procedimiento robot asistido permite llevar al máximoel control de la disección del rinón (vasos de neo forma-ción, pinzamiento selectivo, movilidad de la unidad renal),permite localizar perfectamente los tumores y determi-nar con la visión y la ayuda del ultrasonido (cuando secuenta con él) los márgenes de la lesión; todo esto permiteque la técnica se simplifique comparado con la habilidady la experiencia que implica un procedimiento puramentelaparoscópico7.

Finalmente, esto nos lleva a concluir que las masas rena-les localizadas hasta 7 cm son mejor manejadas con cirugíapreservadora de nefronas cuando técnicamente posibles oapoyados por robot como mejor opción, pero si no se tiene

http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.10.0142007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.

2 EDITORIAL

Tabla 1 Escala de Nefrometría Renal

1 punto 2 puntos 3 puntos

Radio (cm) < 4 > 4 y < 7 > 7Exofítica < 50% > 50% EndofíticaCercano asistema colector

> 7 > 4,< 7 < 4

Anterior/posterior Sin puntos Es descriptivaRelación con lalínea polar

Completamentearriba o debajo de la línea

Cruza la línea > 50% cruza lalínea, o axial a la línea media, ocompletamente entre las líneas

Baja complejidad Complejidad moderada Alta complejidad4-6 7-9 10

experiencia en mínima invasión entonces se hará de maneraabierta; los resultados de nefrectomía parcial en cuanto ala preservación de la función renal son mejores comparadoscon la realización de nefrectomías radicales.

El papel de la mínima invasión en relación con la nefrec-tomía parcial laparoscópica y/o asistida por robot cursa unpapel cada día más importante, advenimiento de fluores-cencia para evitar el margen positivo por ejemplo, perodemostrado en grupos con experiencia y en las indicacionescorrectas, pero que poco a poco son cada vez más realizadosen nuestro país con éxito8.

Bibliografía

1. Klatte T. Nephron-sparing surgery for renal cancers. Curr OpinUrol. 2014;24:435---6.

2. Waldert M, Klatte T. Nephrometry scoring systems for surgi-cal decision-making in nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol.2014;24:437---40.

3. Ficarra V, Rossanese M, Gnech M. Outcomes and limitations oflaparoscopic and robotic partial nephrectomy. Curr Opin Urol.2014;24:441---7.

4. Lee HJ, Liss MA, Derweesh IH. Outcomes of partial nephrec-tomy for clinical T1b and T2 renal tumors. Curr Opin Urol.2014;24:448---52.

5. Aboumarzouk OM, Stein RJ, Eyarud R, et al. Robotic versuslaparoscopic partial nephrectomy: A systematic review andmeta-analysis. Eur Urol. 2012;62:1023---33.

6. Peyronnet B, Couapel JP, Patard JJ. Relationship between surgi-cal volume and outcomes in nephron-sparing surgery. Curr OpinUrol. 2014;24:453---8.

7. Zargar H, Aurotino R, Kaouk JH. Nephron-sparing surgery fortumors in a solitary kidney. Curr Opin Urol. 2014;24:459---65.

8. Metwalli AR, Linehan WM. Nephron-sparing surgery for multifocaland hereditary renal tumors. Curr Opin Urol. 2014;24:466---73.

V.E. Corona Montes ∗

Urólogo Adscrito, Hospital General de México Centro deCirugía Robótica, Hospital Ángeles del Pedregal,

Ciudad de México, Distrito Federal, México∗ Autor para correspondencia: Av. Camino a Sta. Teresa

1055. Col. Héroes de Padierna. C.P. 10700. México.Distrito Federal.

Correo electrónico: [email protected]

Rev Mex Urol. 2015;75(1):3---7



ARTÍCULO ORIGINAL

Diabetes mellitus como factor de riesgo para tumoresrenales de alto grado en pacientes manejados connefrectomía radical en el Hospital Central Militar

J.A. Castelán-Martíneza,∗, J.G. Campos-Salcedob, J.J. Tórres-Gómezb,J.C. López-Silvestreb, M.A. Zapata-Villalbab, C.E. Estrada-Carrascob,H. Rosas-Hernándezb, C. Díaz-Gómezb, Z. Jimenez-Calixtoc y S. Gil-Villaa

a Servicio de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Méxicob Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México, D.F., Méxicoc Servicio de Anatomía Patológica, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México

Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 28 de noviembre de 2014Disponible en Internet el 7 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVECáncer renal;Diabetes mellitus;Tumores renales

ResumenAntecedentes: En México la diabetes mellitus es la segunda causa de muerte. Diversos estudiosmuestran una asociación entre la diabetes mellitus y el riesgo de desarrollar algunos tipos decáncer. Con respecto al cáncer renal, la diabetes no se considera un factor de riesgo paradesarrollar la enfermedad, sin embargo se han publicado algunos estudios donde se observacierta relación con el grado histológico del tumor renal.Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de 111 pacientes manejados connefrectomía radical en el periodo de 2008 al 2013 por diagnóstico de cáncer renal. Se hicieron2 grupos, uno de pacientes con diabetes mellitus en el momento de la cirugía (grupo 1: 27pacientes) y otro sin este padecimiento (grupo 2: 84 pacientes).Resultados: En el grupo de diabetes mellitus se presentaron 16 pacientes (59%) con carcinomarenal de alto grado histológico (Fuhrman grado 3-4), a diferencia del grupo 2 en el que 40pacientes (47%) presentaron tumores con alto grado. Se realizó el análisis estadístico de losresultados siendo estadísticamente no significativo, sin embargo obteniendo un riesgo relativode 1.6 en los pacientes diabéticos en comparación de los no diabéticos para tumores de altogrado.Discusión: En los resultados obtenidos se observa en nuestra población una mayor proporciónde tumores renales de alto grado en los pacientes con cáncer renal y diabetes mellitus encomparación con el grupo de pacientes no diabéticos.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

∗ Autor para correspondencia. Residente del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, Blvd. Manuel Ávila Camacho SN, Lomas deSotelo, Av, Industria Militar y General Cabral, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200 México, Distrito Federal, Teléfono: +01 55 57 31 00,Ext: 1535, 5546130637.

Correo electrónico: [email protected] (J.A. Castelán-Martínez).


4 J.A. Castelán-Martínez et al

KEYWORDSKidney cancer;Diabetes mellitus;Renal tumors

Diabetes mellitus as a risk factor for high-grade renal tumors in patients managedwith radical nephrectomy at the Hospital Central Militar

AbstractBackground: In Mexico, diabetes mellitus is the second cause of death. Different studies showan association between diabetes mellitus and the risk for developing certain types of cancer, butkidney cancer is not regarded as one of them. However, some published studies have reportedan unspecified relation to renal tumor histologic grade.Methods: The clinical case records of 111 patients that underwent radical nephrectomy due tokidney cancer diagnosis within the time frame of 2008 and 2013 were reviewed. The patientswere divided into two groups: group 1 (n=27), patients that presented with diabetes mellitusat the time of surgery and group 2 (n=84), patients that did not present with this disease.Results: Sixteen patients (59%) in the group with diabetes mellitus had a high histologic grade(Fuhrman grade 3-4) of renal carcinoma and 40 patients (47%) in the group without diabetes hadhigh-grade tumors. Statistical analysis of the results was performed, being non-statistically sig-nificant, however obtaining a relative risk of 1.6 in diabetic patients compared to non-diabeticsin high grade tumors.Discussion: Based on these results, the patients in our population that presented with kidneycancer and diabetes mellitus had a higher proportion of high-grade renal tumors than the non-diabetic patients.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

El carcinoma de células renales constituye el 2-3% de latotalidad de los cánceres en EE. UU.1,2. Su incidencia seha incrementado a nivel global en los últimos anos2. Losfactores de riesgo ya establecidos son el tabaquismo, la obe-sidad y la hipertensión3. La hipertensión y la obesidad sehan incrementado en EE. UU., lo cual puede ayudar a expli-car el aumento en la incidencia del carcinoma de célulasrenales2,3. En México, el cáncer renal constituye la 12.a neo-plasia más común4. En 2010 el INEGI reportó 74,685 muertespor cáncer (13% del total), de las cuales 2.5% fueron porcáncer renal, ubicándose en el 12.o. lugar, con un índice defatalidad de 0.525.

La diabetes mellitus (DM) es un problema de saludpública a nivel mundial, asociada a complicaciones agudasy crónicas6. Su prevalencia global está aumentando rápida-mente como resultado del envejecimiento de la población,la urbanización y los cambios asociados al estilo de vida6. Lapoblación mexicana se considera de alto riesgo para desa-rrollar DM7. De acuerdo a los datos de la Encuesta nacionalde salud y nutrición (ENSANUT) 2012, se identificaron 6.4millones de adultos mexicanos con diabetes, es decir, el9.2% de los adultos en México han recibido ya un diagnós-tico de diabetes. Según datos del INEGI, en el ano 2012 estaenfermedad constituyó la segunda causa de muerte en lapoblación mexicana7.

Estudios epidemiológicos han mostrado que los pacien-tes con DM tienen un riesgo mayor que la población generalpara desarrollar ciertos tipos de neoplasias malignas inclu-yendo hígado, tracto biliar, páncreas, colon y mama8. Losmecanismos que favorecen el desarrollo del cáncer son hipe-rinsulinemia con sobreexpresión de factor 1 de crecimientosimilar a la insulina, presencia de citocinas inflamatorias y

especies de oxígeno reactivas, que resulta en desregulaciónde la proliferación celular y génesis tumoral9.

Con respecto al cáncer renal, no se ha demostrado quela DM sea un factor de riesgo para presentar la enfermedad,aunque se asocia de forma importante con la obesidad y lahipertensión10. Algunos autores han reportado un peor pro-nóstico en los pacientes con cáncer renal y DM, estudiando surelación con factores pronósticos como el tamano tumoralo el grado histológico11,12, y demostrando mayor mortali-dad cáncer específica y de otras causas en los pacientesdiabéticos10.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la relaciónentre la DM y el grado tumoral de acuerdo a su diferenciaciónnuclear (el cual es un factor pronóstico independiente) enpacientes con cáncer renal.

Material y método

Se realizó una revisión retrospectiva de los expedientes clí-nicos de todos los pacientes con diagnóstico de cáncer renalpostoperados de nefrectomía radical en nuestra instituciónen el periodo de enero 2008 a diciembre 2013. Se divi-dieron los pacientes en 2 grupos: el primer grupo con lospacientes que tenían diagnóstico de DM en el momento deltratamiento quirúrgico y el segundo grupo con pacientesno diabéticos. Se analizaron las siguientes variables clini-copatológicas: edad, sexo, tamano del tumor, grado nuclearde acuerdo a la escala de Fuhrman y etapa clínica segín elsistema TNM. Se realizó el análisis estadístico de los resul-tados mediante el software estadístico SPSS versión 22.0para Mac (IBM SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EUA). Se obtuvie-ron medidas de tendencia central, de dispersión y pruebade asociación de variables mediante chi-cuadrada, con el

Relación de diabetes mellitus y tumores renales de alto grado 5

Tabla 1 Resultados demográficos y clinicopatológicos de pacientes con cáncer renal en el Hospital Central Militar

Parámetros demográficos yclínicopatológicos

Grupo 1: DM(n=27)

Grupo 2: noDM (n=84)

p

Edad (anos) 67.9+-11.6 63.8 +-12.3Género (N, %) Masculino 15 (55) 52 (62)

Femenino 12 (45) 32 (38)Rinón afectado (N, %) Derecho 10 (37) 38 (45)

Izquierdo 17 (63) 46 (55)Tamano (N, %) Mayores de 7cm 14 (52) 41 (49)

Menores de 7cm 13 (48) 43 (51)Grado nuclear Fuhrman (N, %) BAJO GRADO (1-2) 11 (41) 44 (52)

0.293ALTO GRADO (3-4) 16 (59) 40 (48)Grado nuclear Fuhrman (N, %) I 2 (8) 9 (11)

II 9 (33) 35 (42)III 10 (37) 26 (31)IV 6 (22) 14 (16)

Estadio clínico (N, %) EC I 8 (30) 29 (34)

0.967EC II 5 (18) 15 (18)EC III 6 (22) 16 (19)EC IV 8 (30) 24 (29)

DM: Diabetes mellitus, n: Número de pacientes, EC: Estadio clínico, No: Número, cm: Centímetros.

criterio para determinar significancia estadística con pmenor de 0.05 y análisis de regresión logística para estimarel riesgo relativo.

Resultados

Los resultados se simplifican en la tabla 1. Se incluyeron untotal de 111 pacientes con cáncer renal en nuestro estudio,de los cuales el 24% (27 pacientes) padecían DM y cons-tituyeron el grupo 1 de estudio, siendo el grupo 2 de 84pacientes no diabéticos. En ambos grupos se observó unafrecuencia mayor de hombres (15/27 [55%] para el grupode DM y 52/84 [62%] para el grupo de no diabéticos). Conrespecto a la edad a la fecha de la nefrectomía, se obtuvoen el grupo 1 una media de edad de 67.9 anos, con unadesviación estándar de ± 11.6 y en el grupo 2 una media de63.8 anos, con desviación estándar de ± 12.3. Con respectoal rinón más frecuentemente afectado, en el grupo de DMse obtuvo que en 17 casos (63%) el rinón izquierdo presentóel tumor, siendo más afectado en este grupo el polo supe-rior en 11 casos (40%). En el grupo 2 también predominó elrinón del lado izquierdo en un 55% de los tumores. La mediadel tamano de los tumores en el grupo 1 fue de 7.2 cm, conuna desviación estándar de 2.5, siendo 12 tumores mayo-res de 7 cm (44%), a diferencia del grupo 2 con una mediade 7.4 cm y una desviación estándar de 4, presentando 33tumores mayores de 7 cm (39%). Con respecto al grado dediferenciación nuclear de la escala de Fuhrman (fig. 1), enel grupo de DM 16 pacientes (59%) presentaron tumores concarcinoma renal de alto grado (grado 3-4), siendo más fre-cuente el grado 3 con 10 casos (37%), a diferencia del grupo 2en el que se documentaron 40 tumores (48%) con alto grado,siendo el más común el grado 2 con 35 casos (42%). Se realizóel análisis inferencial para valorar correlación de variablesmediante la prueba estadística Chi-cuadrada, obteniendo unvalor p de 0.293 y posteriormente un análisis de regresión

Grupo DM Grupo No-DM

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Tumores renales de alto grado

Tumores renales de bajo grado

Figura 1 Proporción de tumores renales de alto y bajo gradoen ambos grupos de estudio. DM: diabetes mellitus.

logística, presentando un riesgo relativo de 1.6, con un inter-valo de confianza de 0.66 a 3.85. Finalmente se encontróque la etapa clínica en ambos grupos fue similar, siendo enel grupo de DM las etapas i y iv las más frecuentes con 8casos (29%), y en el grupo 2 predominó la etapa i con 29casos (34%), seguida de la etapa iv con 24 pacientes (28%).

Discusión

De acuerdo a publicaciones realizadas principalmente en EE.UU., se ha demostrado la prevalencia más alta de DM y obe-sidad en la población hispana8,13,14, además de observar enalgunos estudios un peor pronóstico en los pacientes con

6 J.A. Castelán-Martínez et al

cáncer renal y DM10---12, en lo cual radica la trascendencia derealizar el presente estudio en nuestra población. A pesar deque se ha demostrado cierta relación entre la DM y algunostipos de cáncer como de colon, hígado, páncreas, mama,no se ha comprobado mayor riesgo para desarrollar cáncerrenal8---11. En nuestro estudio observamos la presencia de DMen una gran proporción de los pacientes con diagnóstico decáncer renal (24%), comparable con los resultados obteni-dos en estudios realizados en otras instituciones8,12, en loscuales se ha evidenciado incluso cierto papel de la DM enel desarrollo del cáncer renal sin lograr demostrarlo. Algu-nos factores podrían favorecer el riesgo de cáncer renal enlos pacientes diabéticos como son la exposición prolongaday sostenida a altas concentraciones de glucosa e insulina,factores proinflamatorios, y el incremento del factor de cre-cimiento similar a la insulina que favorece la proliferacióny diferenciación, y también inhibe la apoptosis8,10,15.

Algunos estudios realizados principalmente en pobla-ción asiática han demostrado relación con algunas variablesde mal pronóstico para cáncer renal en los pacientesdiabéticos, como el tamano tumoral o la diferenciaciónnuclear8,11,12; además de mayor mortalidad específica y deotras causas en dichos pacientes8,15. En nuestro estudioobservamos que en el grupo de DM era mayor la proporciónde tumores renales de alto grado de acuerdo a la escala deFuhrman (grado 3-4) en comparación con el grupo no diabé-tico, sin lograr demostrar una diferencia estadísticamentesignificativa al someter los resultados a una prueba esta-dística de asociación como fue Chi-cuadrada (p mayor de0.05), descartando la hipótesis establecida, a diferencia delo reportado por Otunctemur y colaboradores en su estudioobteniendo una correlación estadísticamente significativa12.Sin embargo, al realizar el análisis de regresión logísticapara valorar riesgo relativo, obtuvimos que la poblaciónde pacientes diabéticos presentaron un incremento de 1.6veces la probabilidad de presentar tumores de alto gradoen comparación con el grupo no diabéticos. Aunque no esconcluyente, este hallazgo es importante como base paradesarrollar estudios subsecuentes con una cantidad mayorde pacientes y a nivel nacional, para poder obtener con-clusiones mas determinantes aplicadas a nuestra poblacióny en relación a las mismas, establecer medidas de pre-vención, detección temprana y tratamiento oportunos ennuestros pacientes diabéticos. No se observó mayor propor-ción de tumores de gran tamano o en estadios clínicos másavanzados en el momento del diagnóstico en los pacientesdiabéticos en comparación con el grupo de pacientes sinesta comorbilidad, lo cual podría estar relacionado más conel diagnóstico tardío, concordando con lo observado en otrostrabajos8,12.

Conclusiones

Recientemente se ha incrementado el interés por demos-trar la relación existente entre DM y el riesgo de presentarcáncer renal sin lograr establecer una causalidad, aunquesi se ha relacionado con un peor pronóstico en relación ala mortalidad cáncer específica y global. En nuestro estu-dio no logramos demostrar una asociación estadísticamentesignificativa entre los pacientes con diabetes mellitus y elcarcinoma renal de células claras de alto grado tumoral; sin

embargo, observamos un incremento en el riesgo de presen-tarlo, obteniendo una probabilidad mayor en los pacientesdiabéticos de 1.6 veces en comparación con el grupo depacientes no diabéticos. No hay suficiente información alrespecto en la literatura mundial, y en nuestro país es elprimer estudio de este tipo en realizarse.

Al ser considerada la raza latina una población de riesgopara presentar diabetes mellitus y debido a que la pro-porción de pacientes con cáncer renal que padecen dichaenfermedad es considerable, es importante llevar a caboun estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado a fin dedefinir con mas peso estadístico la relación entre la diabetesmellitus y el carcinoma renal de alto grado tumoral.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a caboeste artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Masas renales sólidas: predicción histopatológica yclínica en función de la evaluación preoperatoria conel uso del sistema de nefrometría R.E.N.A.L.

I.A. Ramírez-Galindo ∗, A. Alias-Melgar, F. Carreno-de la Rosa, M. Pelayo-Nieto,E. Linden-Castro, A. González-Serrano y R. Cortez-Betancourt

Departamento de Urología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de losTrabajadores del Estado (ISSSTE), México, D.F., México

Recibido el 29 de septiembre de 2014; aceptado el 20 de noviembre de 2014Disponible en Internet el 22 de enero de 2015

PALABRAS CLAVENefrometría;Tumor renal;R.E.N.A.L;Masas renales;Cáncer renal;México.

ResumenIntroducción: El sistema de nefrometría R.E.N.A.L., desarrollado como herramienta imageno-lógica de abordaje terapéutico para masas renales sólidas permite la evaluación reproducibley cuantitativa de sus características anatómicas.Metodología: Se analizaron retrospectivamente los resultados histopatológicos, así como lasimplicaciones quirúrgicas y complicaciones en 38 pacientes del CMN 20 de Noviembre, sometidosa cirugía preservadora de nefronas por masas renales sólidas. Se calculó el grado de complejidadde las masas renales de acuerdo al sistema de nefrometría R.E.N.A.L. subdividiendo la muestraen 3 subgrupos, baja (4-6), moderada (7-9) y alta complejidad (10-12)Resultados: Se estableció una correlación positiva entre la complejidad radiológica de la masatumoral con el grado histológico de Fuhrman (0.8283, IC 95% 0.6918-0.9076), con la cantidad dehemorragia transoperatoria (0.7073, IC 95% 0.5009-0.8376), el tiempo requerido de isquemiatransoperatoria (0.6627, IC 95% 0.4352-0-0.8107) y la tasa global de complicaciones derivadasdel procedimiento quirúrgico. (0.5944, IC 95% 0.3392-0.7681).Conclusiones: De acuerdo a los resultados obtenidos, se evidencia la correlación de implicacio-nes quirúrgicas con el grado de complejidad radiológica en masas renales. Su reproductibilidady accesibilidad la convierten en una herramienta útil para predicción de resultados quirúrgicose incluso de impacto a nivel oncológico en el manejo de masas renales© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

∗ Autor para correspondencia. Av. Félix Cuevas 540, Edificio A, tercer piso. Col. del Valle. Delegación Benito Juárez, México, D.F., C.P.03229. Teléfono: +01 55 52 00 50 03; extensiones 14209 y 14280.

Correo electrónico: [email protected] (I.A. Ramírez-Galindo).


Masas renales sólidas: predicción histopatológica y clínica con el uso del Sistema R.E.N.A.L. 9

KEYWORDSNephrometry;Renal tumor;R.E.N.A.L;Renal mass;Kidney cancer;Mexico

Solid renal masses: Histopathologic and clinical prediction based on preoperativeevaluation through the R.E.N.A.L. nephrometry scoring system

AbstractBackground: The R.E.N.A.L. Nephrometry Scoring System was developed as an imaging tool inthe therapeutic approach to solid renal masses that enables a reproducible and quantitativeevaluation of their anatomic characteristics.Methods: The surgical implications, complications, and histopathologic results were retrospec-tively analyzed in 38 patients that underwent nephron-sparing surgery for solid renal massesat the CMN 20 de Noviembre. The grade of complexity of the renal masses was calculatedaccording to the R.E.N.A.L. Nephrometry Scoring System, subdividing the sample into 3 tumorcomplexity subgroups: low (4 to 6), moderate (7 to 9), and high (10 to 12)Results: There was a positive correlation between radiologic tumor complexity and the Fuhrmanhistologic grade (0.8283, 95%CI 0.6918-0.9076), intraoperative blood loss (0.7073, 95%CI 0.5009-0.8376), required intraoperative ischemia time (0.6627, 95%CI 0.4352-0-0.8107), and overallsurgical complication rate (0.5944, 95%CI 0.3392-0.7681).Conclusions: Our results showed a correlation between surgical implication and radiologic com-plexity grade in renal masses. The reproducibility of and access to this tool make it useful inthe prediction of surgical results, along with its having an impact on renal mass oncologicmanagement.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

El hallazgo imagenológico de una masa renal sólida con-lleva la necesidad de caracterizarla a través de estudiosparaclínicos en función de su topografía, dimensiones y rela-ciones anatómicas con la finalidad de planificar el manejodefinitivo.

Se estima que del 20-30% de las masas renales sólidasdiagnosticadas de manera incidental mostrarán una his-tología benigna en el análisis definitivo. De igual forma,únicamente del 10-30% podrán tener un comportamientoclínico potencialmente agresivo1---4.

A pesar del incremento reciente en el uso de otras herra-mientas empleadas para la predicción del comportamientoclínico de las masas renales, las cuales incluyen la biopsiarenal percutánea, su uso sistemático no es susceptible de seraplicado debido a factores que incluyen el requerimientode insumos y personal entrenado para su realización y lainterpretación del material obtenido5---7.

El sistema de nefrometría R.E.N.A.L., desarrollado en2009 como herramienta de abordaje terapéutico para masasrenales sólidas en el Fox Chase Cancer Center de Philadelp-hia por Kutikov y Uzzo8, permite la evaluación reproducibley cuantitativa de las características anatómicas en masasrenales sólidas. Existe evidencia creciente de la correlaciónentre la anatomía de masas renales con la histología y elcomportamiento clínico de las mismas, así como en el riesgode complicaciones derivadas del manejo definitivo9---11.

Objetivo

Determinar la utilidad y el valor predictivo del puntajeobtenido por el sistema de nefrometría R.E.N.A.L., esta-bleciendo de forma cuantitativa la complejidad anatómica

de masas renales sólidas, con el resultado histopatoló-gico definitivo y con implicaciones quirúrgicas que incluyenhemorragia transoperatoria, tiempo de isquemia y complica-ciones derivadas del procedimiento en pacientes sometidosa nefrectomía parcial abierta y laparoscópica, pertenecien-tes al CMN 20 de Noviembre.

Metodología

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los resultadoshistopatológicos, así como de las implicaciones quirúrgicasy complicaciones en 38 pacientes del CMN 20 de Noviem-bre, sometidos a cirugía preservadora de nefronas por masasrenales sólidas en un lapso de 36 meses (julio de 2012 a juliode 2014).

Los pacientes incluidos en el estudio requerían contarcon estudios radiológicos disponibles para el cálculo delpuntaje R.E.N.A.L., además de ser factibles de valorar encortes axiales y reconstrucciones en el plano sagital y coro-nal. Se incluyeron únicamente pacientes con masas renalescon reforzamiento significativo de su densidad (+20 UH) enfase nefrográfica por tomografía computarizada o posteriora la administración de medio de contraste en resonanciamagnética. Las características demográficas, así como elpuntaje de acuerdo al sistema R.E.N.A.L. y los valores teni-dos en cuenta para la correlación estadística se ilustran enlas tablas 1 y 2.

Una vez seleccionados, se calculó el puntaje de acuerdoal sistema de nefrometría R.E.N.A.L. con la revisión de losestudios imagenológicos correspondientes (35 tomografíascon contraste y 3 resonancias magnéticas contrastadas).Es conveniente recordar los parámetros imagenológicosvalorados por el sistema R.E.N.A.L. y el puntaje calculadopor cada variable (fig. 1):

10 I.A. Ramírez-Galindo et al

Tabla 1 Características demográficas de la población estu-diada y resultados histopatológicos y quirúrgicos analizados

Características demográficasSexo femenino (n = 20)Sexo masculino (n= 18)Media de edad: 53.08 anos (29---76)

Mujeres: 50.43 anos (29-75)Hombres: 57.2 anos (40-76)

Tipo de cirugíaNefrectomía parcial abierta (n = 23)Nefrectomía parcial laparoscópica (n = 15)

Estadio TT1a (n = 23)T1b (n = 15)

Puntaje por nefrometría (R.E.N.A.L.)4 a 6 (n = 21)7 a 9 (n = 14)10 o mayor (n = 3)Masas de localización anterior (A): 18Masas de localización posterior (P): 13Masas de localización indefinida (X): 74 masas hiliares (H), todas en el grupo con puntajede 7 a 9

HistologíaBenigna (n = 17)

Oncocitoma (n = 8)Angiomiolipoma (n = 4)Leiomioma (n = 2)Pielonefritis focal (n = 3)Adenoma metanéfrico (n = 1)

Fuhrman I y II (n = 14)Fuhrman III y IV (n= 8)

Media de hemorragia transoperatoriaNefrectomía parcial abierta: 496 mlNefrectomía parcial laparoscópica: 190 ml

Media de tiempo de isquemia calienteNefrectomía parcial abierta: 10.65 minNefrectomía parcial laparoscópica: 5 mina

ComplicacionesNecesidad de transfusión (n = 13)Fuga urinaria (n = 1)

aSe realizó isquemia únicamente en 4 pacientes del grupo tra-tado con NP laparoscópica.

Figura 1 Ilustración esquemática de los parámetros evalua-dos en el sistema R.E.N.A.L. y está relacionado con el contenidode la tabla 1. Se encuentra tomado del artículo original deKutikov et al.5.

Se efectuó la subdivisión en 3 subgrupos de acuerdoal puntaje R.E.N.A.L.: baja complejidad (de 4-6; n = 21);moderada complejidad (de 7-9; n = 14), y alta complejidad(de 10-12; n = 3). La muestra estuvo constituida por 20 muje-res y 18 hombres. La media de edad fue de 53 anos. Quincepacientes fueron sometidos a nefrectomía parcial por lapa-roscopia y 23 con abordaje abierto. La figura 2 ejemplificael análisis tomográfico tenido en cuenta para establecer lacomplejidad de los tumores evaluados.

A través del análisis de estos datos se pretendió estable-cer la correlación entre el grado de complejidad de las masasrenales y el grado histológico nuclear de Fuhrman, el riesgode hemorragia y requerimiento de isquemia transoperato-ria, así como la presencia de complicaciones relacionadascon el evento quirúrgico. Para ello, se efectuó el análisis dela muestra mediante la prueba de coeficiente de correlaciónde Pearson estableciendo un intervalo de confianza de 95%,utilizando el software GraphPad Prism 6.0®.

Resultados

El 42% (n = 16) de los pacientes mostró histología benigna dela masa tumoral resecada, correspondiendo con angiomioli-poma (n = 4), oncocitoma (n = 8), pielonefritis focal (n = 3) yleiomioma (n = 1).

El 36.8% (n = 14) mostró un informe histopatológicocompatible con carcinoma renal de células claras de bajogrado histológico (Fuhrman I-II); y, finalmente, el 21% de lospacientes (n = 8) un grado histológico alto (Fuhrman III y IV).

Tabla 2 Parámetros imagenológicos valorados por el sistema R.E.N.A.L. y el puntaje calculado por cada variable

1 punto 2 puntos 3 puntos

(R) Radio (diámetro máximo en cm) ≤ 4 > 4pero < 7

≥ 7

(E) Exofítico o endofítico ≥ 50% < 50% Completamenteendofítico

(N) Nearness---cercanía con sistemacolector o seno renal (mm)

≥ 7 > 4pero < 7

≤ 4

(A) Anterior o posterior No otorga puntaje; seagrega sufijo A, P o X

No otorga puntaje; seagrega sufijo A, P o X

No otorga puntaje; seagrega sufijo A, P o X

Las letras en negrita corresponden al porcentaje del diámetro de la masa tumoral que es exofítico o endofítico en la TAC, o bien si lamasa es completamente endofítica.A: anterior; P: posterior; X: no identificado o desconocido.


Figura 2 Masa renal con reforzamiento a 87 UH en fase nefrográfica en paciente monorreno. Posee un puntaje de 7 por R.E.N.A.L.(R = 2; E = 1; N = 1, L = 3), clasificándose como masa de complejidad moderada. Se realizó nefrectomía parcial por laparoscopia.

La media de puntaje de acuerdo al sistema de nefrometríafue de 5.25 para las lesiones benignas, de 6.5 para los CCRcon bajo grado histológico y de 7.62 para aquellos de altogrado histológico. Se observó correlación directa de la com-plejidad radiológica de la masa con el grado histológico(r = 0.8283, IC 95% 0.6918-0.9076).

La media de hemorragia transoperatoria para las masasde baja complejidad fue de 226.1 ml; 522 ml para las lesio-nes de complejidad moderada y 850 ml para las masas de altacomplejidad. Se presentó correlación positiva entre la com-plejidad tumoral y el riesgo de hemorragia transoperatoria(r = 0.7073, IC 95% 0.5009-0.8376). Al subclasificar la mues-tra de pacientes de acuerdo al procedimiento empleado(nefrectomía parcial abierta y laparoscópica) el coeficientede correlación de Pearson estableció asociaciones significa-tivas entre ambas variables (r = 0.6841, IC 95% 0.3786-0.8551para nefrectomía parcial abierta y r = 0.6848, IC 95% 0.2658-0.8862 para procedimiento laparoscópico).

La media en tiempo de isquemia caliente requerido paralas lesiones con complejidad baja fue de 3.09 min (solo3 pacientes precisaron isquemia), 14.6 min para aquellasde moderada complejidad (9 pacientes la requirieron) y26.6 min para las lesiones complejas (se efectuó isquemia enla totalidad de los pacientes). En ningún paciente se empleóisquemia fría. Globalmente prevaleció una correlación delpuntaje R.E.N.A.L. con el tiempo requerido de isquemiatransoperatoria (r = 0.6627, IC 95% 0.4352-0.8107). Al corre-lacionar de forma particular el puntaje por nefrometría conel tipo de procedimiento quirúrgico empleado (abierto olaparoscópico) se apreció una correlación positiva consis-tente en ambos subgrupos (r = 0.6236; IC 95% 0.2845-0.8240para nefrectomía parcial laparoscópica; r = 0.7090, IC 95%0.3090-0.8959 para nefrectomía parcial abierta), existiendomayor asociación con el tiempo de isquemia empleado encirugía abierta.

Se observó fuga urinaria en un paciente del grupo dealta complejidad, y fue necesario realizar transfusión en 5pacientes del grupo de baja complejidad, en 6 del de com-plejidad moderada y en 2 del grupo de elevada complejidad.No se observó mayor número de complicaciones atribuiblesal evento quirúrgico en el resto de los pacientes. La tasaglobal de complicaciones mostró una correlación presente

aunque más débil con relación al resto de las variables encuestión (0.5944; IC 95% 0.3392---0.7681).

Discusión

Las masas renales sólidas, en particular aquellas con reforza-miento en su densidad tomográfica, constituyen una entidadheterogénea con variabilidad importante en relación con elcomportamiento biológico. En la revisión llevada a cabo porKutikov et al.12, la cual incluyó una muestra de 525 pacien-tes tratados mediante cirugía preservadora de nefronas,se demostró una correlación positiva entre la compleji-dad anatómica determinada por el sistema de nefrometríaR.E.N.A.L. y los aspectos histopatológicos de masas renales,mostrando un área bajo la curva de 0.76 al comparar losinformes histopatológicos de malignidad frente a aquellosbenignos.

Existen otros sistemas de nefrometría similares aR.E.N.A.L., los cuales incluyen Preoperative Aspects andDimensions Used for an Anatomical Classification (PADUA)13

y C-index14, que tienen en cuenta aspectos anatómicossimilares al sistema R.E.N.A.L., y la segunda en particularconsidera la concentricidad tumoral como el aspecto deter-minante y definitorio de complejidad.

El papel de la biopsia renal como herramienta de eva-luación preoperatoria del paciente sometido a tratamientoquirúrgico de una masa renal sólida aún es discutible Actual-mente existe un aumento en el papel desempenado porla biopsia renal en el abordaje de masas renales sólidas,debido a un incremento en su certeza diagnóstica y menoríndice de complicaciones15,16. Cuando se evidencia maligni-dad en una biopsia percutánea, el valor predictivo positivode esta última supera el 95%. El valor predictivo negativo enlas series actuales resulta algo mayor al 80% con una tasade resultados falsos positivos < 5%. No obstante, el gradohistológico tumoral, uno de los parámetros con mayor difi-cultad de evaluación en biopsia renal percutánea, no esevaluado en la mayoría de las series actuales de biopsiarenal, y no obstante, continúa siendo establecido como unfactor pronóstico independiente de supervivencia específicade cáncer17---20.

12 I.A. Ramírez-Galindo et al

Algunas series actuales han demostrado una tasa dedeterminación de grado histológico tan bajas como del62.7% en series de biopsias renales, y la subestimacióndel grado histológico ha sido tan elevada como del 55%en pacientes sometidos a biopsia percutánea previa a resec-ción quirúrgica21,22.

En la serie analizada por Kutikov et al., el uso del sis-tema de nefrometría arrojó una capacidad predictiva del70%12, que es similar a la que posee la biopsia renal percu-tánea, concluyendo la posibilidad de incorporar R.E.N.A.L.como una herramienta potencialmente reproducible y pre-dictiva con respecto a resultados oncológicos, lo cual resultade particular utilidad en pacientes con edad avanzada oriesgo cardiovascular elevado cuya morbilidad derivada deltratamiento quirúrgico específico puede superar a aque-lla determinada por las propiedades biológicas de la masatumoral.

Una de las limitantes de nuestro análisis es el tamano dela muestra; no obstante, el índice de correlación permitióestablecer una asociación positiva en el grado de comple-jidad determinado por métodos radiológicos con distintosaspectos relevantes en cuanto a supervivencia específicade cáncer y a morbilidad derivada del manejo quirúrgico.Incluso teniendo en cuenta de manera individual el grupo depacientes tratados por nefrectomía parcial abierta y aque-llos tratados mediante abordaje laparoscópico, el grado decorrelación con la complejidad anatómica prevalece, aun-que estos resultados deben interpretarse teniendo presenteel tamano de la muestra, el cual debe incrementarse paraaumentar la posibilidad de validez externa del estudio.

Conclusiones

De acuerdo a los resultados obtenidos, es evidente la corre-lación que existe entre el comportamiento clínico y algunasimplicaciones quirúrgicas del manejo de masas renales sóli-das en función de su complejidad determinada a través delsistema de nefrometría R.E.N.A.L. Hay evidencia crecienteen la literatura en cuanto a la utilidad del uso de siste-mas de nefrometría para la planificación de tratamientoquirúrgico de masas renales sólidas, así como las impli-caciones de su complejidad anatómica con los resultadosquirúrgicos y el grado de control oncológico, en particularcuando se planifica un tratamiento preservador de nefro-nas. Su reproductibilidad y accesibilidad la convierten enuna herramienta útil para predicción de resultados quirúrgi-cos e incluso de impacto a nivel oncológico en el manejo demasas renales sólidas. Su sistematización en cuanto a la pla-nificación quirúrgica, en particular de pacientes sometidosa cirugía preservadora de nefronas, permitiría establecerestrategias de manejo de mayor diversidad que garanticenresultados satisfactorios en el rubro de control oncológicoasí como modular el impacto en la morbilidad quirúrgicaderivada del tratamiento específico, en particular cuandoexiste un riesgo cardiovascular elevado.

Financiación




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ARTÍCULO ORIGINAL

Papel de la adenomectomía transvesical en el manejodel crecimiento prostático obstructivo. Experiencia de7 anos de un solo centro en la ciudad de México

V. Cornejo-Dávila ∗, E. Mayorga-Gómez, M.A. Palmeros-Rodríguez,I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, G. Garza-Sáinz, V. Osornio-Sánchez,L. Trujillo-Ortiz, J.E. Sedano-Basilio, D.A. Preciado-Estrella, J.A. Herrera-Munoz,J. Gómez-Sánchez, C. Martínez-Arroyo, M. Cantellano-Orozco,J.G. Morales-Montor y C. Pacheco-Gahbler

División de Urología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, S.S.A., México, D.F., México

Recibido el 28 de septiembre de 2014; aceptado el 20 de noviembre de 2014Disponible en Internet el 22 de enero de 2015

PALABRAS CLAVEAdenomectomíatransvesical;Crecimientoprostático;México

ResumenAntecedentes: En la actualidad el manejo quirúrgico del crecimiento prostático obstructivotiende a ser cada vez más favorable a las técnicas mínimamente invasivas, sin embargo, lacirugía abierta se sigue realizando frecuentemente.Objetivo: Reportar los resultados obtenidos con la adenomectomía transvesical abierta enun solo centro en pacientes con crecimiento prostático obstructivo resistentes a tratamientomédico con próstatas > 80 g.Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 139 pacientes sometidos a adeno-mectomía transvesical abierta de enero de 2007 a diciembre de 2013. Se tomaron en cuentavariables pre-, trans- y postoperatorias.Resultados: La edad media fue de 70 anos, volumen prostático medio 119.5 g, IPSS preopera-torio 18, Qmáx preoperatorio medio 8.6 ml/s, el 71% portadores de sonda, media de sangradotransoperatorio 800 ml, duración media de la cirugía 120 min, el 51% requirió transfusión, estan-cia hospitalaria media 6 días, el 53% presentó complicaciones, la mayoría Clavien II, peso mediodel adenoma 85 g, IPSS medio postoperatorio 3, Qmáx postoperatorio medio 15 ml/s, y el 18%desarrolló esclerosis de cuello vesical.Discusión: Los resultados obtenidos son similares a lo reportado en la literatura, con disminuciónen los síntomas del tracto urinario inferior y mejoría en la dinámica miccional posterior al pro-cedimiento, sin embargo la morbilidad transoperatoria a expensas de sangrado y transfusioneses superior a la informada aunque no se reportó mortalidad.

∗ Autor para correspondencia. Calzada de Tlalpan 4800 Colonia Sección XVI Delegación Tlalpan, México Distrito Federal. CP 14080.Teléfono: +4000 3000;extensión 3298.

Correo electrónico: [email protected] (V. Cornejo-Dávila).


Adenomectomía transvesical en México 15

Conclusión: La adenomectomía transvesical abierta sigue siendo un procedimiento eficaz y reso-lutivo para el manejo del crecimiento prostático obstructivo en pacientes con próstatas > 80 gen centros con experiencia en México.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSTransvesicaladenomectomy;Prostate hyperplasia;Mexico

Role of transvesical adenomectomy in treatment of prostate hyperplasia: 7 years ofexperience at a single center in Mexico City

AbstractBackground: Current surgical management of obstructive prostate hyperplasia tends to increa-singly favor minimally invasive techniques. However, open surgery is still frequently performed.Aims: To report the results with open transvesical adenomectomy at a single center in patientswith medical treatment-refractory obstructive prostatic hyperplasia with prostates larger than80 g.Methods: A retrospective study was conducted on 139 patients that underwent open transve-sical adenomectomy within the time frame of January 2007 to December 2013. Preoperative,intraoperative, and postoperative variables were taken into account.Results: Mean patient age was 70 years, mean prostate volume was 119.5 g, mean preoperativeIPSS was 18, and mean preoperative Qmax was 8.6ml/s. Seventy-one percent of the patientshad a catheter, mean intraoperative blood loss was 800 ml, and mean surgery duration was120 min. Fifty-one percent of the patients required transfusion, mean hospital stay was 6 days,and 53% of the patients presented with complications, the majority of which were classified asClavien II. Mean adenoma weight was 85 g, mean postoperative IPSS was 3, mean postoperativeQmax was 15 ml/s, and 18% of the patients developed bladder neck contracture.Discussion: Our results were similar to those reported in the literature, with reduced lowerurinary tract symptoms and improved micturition dynamics after the procedure. However, intra-operative morbidity related to blood loss and transfusions were greater than that reported inthe literature, but there were no deaths.Conclusions: In Mexico, open transvesical adenomectomy continues to be an effective and effi-cacious procedure for the management of obstructive prostate hyperplasia in patients withprostates larger than 80 g, when performed in centers with experience in this surgery.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

El tratamiento quirúrgico para el crecimiento prostáticocomenzó a finales del siglo xix; en 1884 Fuller realizó laprimera resección suprapúbica completa de un adenomaprostático, que consiste en la resección del tejido prostá-tico hiperplásico o adenoma en bloque, con una tasa demortalidad elevada (18%). Para 1900 dicha tasa había dis-minuido al 5% con Freyer, con lo cual se consideró exitosay se mantuvo como el estándar de tratamiento quirúrgicopara el crecimiento prostático durante al menos 50 anos. En1951 Hryntschack describió el abordaje transvesical, vigentehasta la fecha1.

Con el desarrollo de la resección transuretral de próstataesta se convirtió en el estándar de tratamiento quirúrgico,sin embargo en pacientes con próstatas grandes se asocia aun incremento en la morbilidad y los resultados funciona-les no son adecuados, lo cual limita su uso en este tipo depacientes2.

Durante décadas, la prostatectomía simple abierta o ade-nomectomía abierta se ha considerado como el estándar deoro para el tratamiento quirúrgico de próstatas > 80-100 g en

pacientes con síntomas severos. Su durabilidad y eficacia sehan demostrado ampliamente, sin embargo su morbilidadelevada ha limitado su uso y ha llevado a desarrollar otrastécnicas mínimamente invasivas como la enucleación pros-tática con láser holmio, la cual en algunos ensayos clínicosha demostrado eficacia comparable y se ha comenzado aintegrar en algunas guías de tratamiento3.

A pesar de que estos tratamientos de enucleaciónempleando diferentes tipos de energías se han comenzado aequiparar en resultados a la cirugía abierta4---6, algunos fac-tores no han favorecido su uso con mayor extensión, entreellos, la curva de aprendizaje relativamente larga y la dis-ponibilidad de recursos limitada. Aunque se crea que elprocedimiento abierto está en desuso, en realidad un grannúmero de pacientes con próstatas grandes se están tra-tando con adenomectomía de forma global7, algunos conabordajes laparoscópicos o asistidos con robot8,9. En Méxicoexistiría una tendencia a tratar las próstatas grandes con unao más sesiones de resección transuretral prostática debidoa que existen pocos urólogos con el adiestramiento y expe-riencia para realizar las técnicas mínimamente invasivas conenucleación de forma rutinaria y a que la cirugía abierta

16 V. Cornejo-Dávila et al

parece estar estigmatizada como un procedimiento con altatasa de complicaciones que se convierten en un problemaimportante para el urólogo. En algunos países la propor-ción de procedimientos abiertos respecto a los endoscópicospuede ir del 3% en EE. UU.10, el 12% en Francia11, el 32% enItalia12 y hasta el 40% en Israel13.

Objetivo

Reportar los resultados obtenidos con la adenomectomíatransvesical abierta en un solo centro hospitalario en pacien-tes con crecimiento prostático obstructivo resistentes atratamiento médico con próstatas > 80 g.

Material y métodos

Se realizó el estudio retrospectivo de 139 pacientes someti-dos a adenomectomía transvesical abierta de enero de 2007a diciembre de 2013 como tratamiento para el crecimientoprostático obstructivo resistente a tratamiento médico ycon próstatas > 80 g determinadas por ultrasonido, ya fuerasuprapúbico o transrectal, de un solo centro hospitalariode la Ciudad de México. Se tomaron en cuenta variablespre-, trans- y postoperatorias para realizar la comparaciónde resultados funcionales tras el procedimiento medianteprueba de T pareada y valorar la morbilidad derivada delmismo empleando la clasificación de Clavien-Dindo para lascomplicaciones postoperatorias14. Se compararon ademásalgunos resultados con los de las series más grandes reporta-das en la literatura de adenomectomías abiertas, empleandopara ello las pruebas de Chi cuadrado para las variablescualitativas y t de Student para las cuantitativas.

Los pacientes fueron sometidos a adenomectomía abiertatransvesical siguiendo el protocolo preoperatorio basadoen volumen prostático por ultrasonido y tacto rectal; sipresentaban elevación de antígeno con criterio de biop-sia prostática, se realizaba la biopsia, y en caso de sernegativa, se programaba para cirugía. El procedimiento lollevaba a cabo cualquiera de los 4 urólogos adscritos ayuda-dos de un residente de último ano; se realizó con abordajesuprapúbico, con incisión longitudinal en cuerpo vesical, concolocación de separador de Millin para exponer el adenoma,se hizo disección y enucleación del adenoma en primera ins-tancia con energía monopolar, seguida de disección cortantey posteriormente de forma digital hasta su enucleación, seaplicaban puntos a las 5′ y 7′ para control hemostático, secolocaba sonda transuretral 22 Fr de hematuria y sonda decistostomía 22 Fr para cistoclisis y posteriormente finalizarla cistorrafia, colocando drenaje de penrose hacia espaciode Retzius. Si se consideraba que el control hemostáticono había sido satisfactorio, se empaquetaba con gasas ellóculo prostático para su posterior retirada en 48-72 h. Lospacientes eran egresados cuando la hematuria remitía sinnecesidad de cistoclisis, sin drenaje de penrose y sin sondatransuretral, con la sonda de cistostomía cerrada, para suposterior retiro en la consulta.

Resultados

La media de edad de los pacientes fue de 70 anos, las carac-terísticas pre-, trans- y postoperatorias y su comparación

con los datos de otras series se encuentran en la tabla 1.La comparación entre los valores funcionales pre- y pos-toperatorios se exponen en la tabla 2, y la distribuciónde complicaciones se muestra en la tabla 3. Otros datosvalorados fueron: un 69.1% con próstata grado iii al tactorectal, un 51% con biopsias de próstata previas y un 18% conRTUP previa, litiasis vesical en un 15%, un 16.5% requirióempaquetamiento del lóculo prostático, estancia posquirúr-gica media 4 días, APE postoperatorio medio 0.45 ng/ml,los pacientes que desarrollaron esclerosis de cuello vesicallo hicieron en una media de 8 meses, el 76% de ellos semanejó con cervicotomía. La tasa de carcinoma prostáticoincidental fue del 5%.

Discusión

Suer et al. realizaron un estudio retrospectivo de 644 pacien-tes sometidos a prostatectomía simple abierta de 1995 a2007 en un solo centro hospitalario, en el cual se toma-ron variables similares; en este estudio se encontrarondiferencias al estratificar los resultados entre aquellos convolumen prostático menor y mayor de 100 g, con mayorescomplicaciones en estos últimos. En el 98% el abordaje fuetransvesical; al comparar los parámetros de función miccio-nal, se encontró una disminución en el promedio de IPSSde 21.7 preoperatorio a 10.6 postoperatorio, así como unaumento en el promedio de flujo máximo (Qmáx) de 9.3 ml/sa 23.7 ml/s, ambos significativos y similares a lo encontradoen nuestro estudio. Dentro de las complicaciones valoradasse reportaron infecciones del tracto urinario (12.3%) y escle-rosis de cuello vesical (3.2%) como las más frecuentes15.

En la serie de Briant et al. se reportan de formaretrospectiva los resultados de 240 pacientes sometidos aadenomectomía con técnica de Millin en un periodo de 5anos en un solo centro; se tuvieron en cuenta variables preo-peratorias, transoperatorias y postoperatorias similares anuestro estudio y posteriormente se compararon los resul-tados con otras series con tratamientos diferentes para elcrecimiento prostático en próstatas grandes. Existen dife-rencias significativas en cuanto a la tasa de transfusión yla duración media de la cirugía, favoreciendo a la serie deBriant. Al comparar los parámetros funcionales preoperato-rios con los postoperatorios a 3 meses, la disminución en elpuntaje IPSS, la disminución en el puntaje de calidad de viday el incremento en el Qmáx son similares a nuestro estu-dio. La tasa de complicaciones postoperatorias utilizandola escala de Clavien-Dindo también fue similar. Este estu-dio alcanzó seguimientos más largos con una media de 5.5anos, encontrando que los pacientes mantenían un puntajede IPSS bajo, con un adecuado Qmáx y calidad de vida, corro-borando su efectividad a más largo plazo. Al compararlocon otros estudios de cirugía abierta y de cirugía endos-cópica para próstatas grandes parecía existir mayor tasade complicaciones en el estudio mencionado, sin embargola heterogeneidad de los estudios comparados y la faltade reportes de complicaciones empleando la clasificaciónde Clavien-Dindo no permitió una comparación estadística-mente significativa16.

Elshal et al. revisaron de forma retrospectiva los resulta-dos de 163 pacientes en un periodo de 10 anos que fueronsometidos a adenomectomía transvesical realizando un


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18 V. Cornejo-Dávila et al

Tabla 2 Parámetros funcionales antes y después del procedimiento en nuestra serie y la de Suer

Preoperatorio Postoperatorio Valor de p

Nuestra serieIPSS 18.2 ± 6.6 4.5 ± 4 0Calidad de vida 4.9 ± 1 0.94 ± 0.49 0Qmáx (ml/s) 9.1 ± 4.2 14.2 ± 6.8 0.002

Serie de Suer et al.IPSS 21.7 ± 5.4 10.6 ± 3.3 < 0.005Qmáx (ml/s) 9.3 ± 2.3 9.3 ± 2.3 < 0.0001

subanálisis distinguiendo entre próstatas de más y menosde 120 g. De forma global, la tasa de complicaciones fue del42.3%, la mayor parte de bajo grado (Clavien 2 o menor),con una tasa de transfusión del 24.5%, de manera similar anuestro estudio. Se encontró que las próstatas > 120 g teníanmayor asociación con complicaciones de alto grado, corro-borando la morbilidad considerable de este procedimiento;de estas complicaciones, la más frecuente fue la necesidadde reintervención debido a sangrado, al igual que en nuestroestudio17.

Gratzke et al. realizaron un estudio prospectivo de 902pacientes sometidos a adenomectomía durante 2002 y 2003en 55 hospitales, analizando variables pre-, trans- y pos-toperatorias; el tiempo medio de cirugía fue de 80.8 min,el tamano prostático medio fue de 96.3 g, con un tamanomedio del adenoma de 84.8 g. La tasa global de complica-ciones fue del 17.3%, principalmente sangrado que requiriótransfusión en un 7.5%, infecciones urinarias en un 5.1% ynecesidad de reintervención por sangrado en un 3.7%. Enel preoperatorio tenían una media de puntaje IPSS de 20.7,el Qmáx medio aumentó de 10.6 a 23.1 ml/s y el volumenresidual de orina disminuyó de 145.1 a 17.5 ml18.

En nuestro centro se realizan una media de 19.8 adeno-mectomías transvesicales abiertas al ano durante los últimos7 anos; en el estudio que incluyó más pacientes, en cada cen-tro se realizaron 16.4 procedimientos en promedio durantelos 2 anos del estudio, por lo que el volumen que manejamoses considerable.

En nuestra institución los pacientes con próstatas gran-des tienden a ser más propensos a mantenerse con la sonda

una vez que desarrollan retención urinaria, mucho más fre-cuente que en otras series, y debido a la elevación deantígeno prostático derivada del mayor volumen prostá-tico un buen número son sometidos a biopsias prostáticas,aunque la tasa de carcinoma en la pieza de patología esbaja.

Los resultados funcionales son comparables a las otrasseries y corroboran la efectividad del procedimiento para elmanejo del crecimiento prostático obstructivo.

Conforme se ha estandarizado el reporte de complicacio-nes mediante la escala de Clavien-Dindo podría parecer quela tasa de complicaciones en los estudios que la emplean esmayor respecto a estudios más antiguos, sin embargo, pro-bablemente estén subreportadas en esos estudios debido aque no se informaban algunas complicaciones que se consi-deraban «menores» por los autores y que en la clasificaciónmencionada sí están incluidas.

Asimismo, la proporción de complicaciones encontradaen este y otros estudios se concentra en el grado 2 o menor adiferencia de los estudios más antiguos donde comprendíanmás bien del grado 3 en adelante.

La mayor tasa de sangrado transoperatorio y de transfu-siones de nuestra serie puede estar vinculada a que este esun hospital escuela y algunos procedimientos, al ser realiza-dos por residentes en formación, pueden ser más propensosa defectos en la técnica que favorezcan estas complicacio-nes. Asimismo, en los pacientes que desarrollaron esclerosisde cuello vesical la mayor parte estuvieron asociados aempaquetamiento del lóculo prostático por sangrado (el 92%de ellos).

Tabla 3 Distribución de complicaciones en nuestra serie empleando la escala de Clavien-Dindo

Escala Clavien-Dindo N.o Porcentaje (%)

Sin complicaciones 65 46.8I. Cualquier desviación en la evolución postoperatoria habitual, sin necesidad de ninguna intervención 0 0II. Complicaciones que requieren tratamiento farmacológico, incluyendo transfusión-transfusiones 50 36III. Complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico, endoscópico o de radiología intervencionistaIIIa. Sin necesidad de anestesia general 3 2.1IIIb. Con anestesia general

16 11.5IV. Complicación que pone en peligro la vida que requiere estancia en terapia intensivaIVa. Disfunción de un solo órgano (incluyendo diálisis), fallo renal aguda secundaria a choque hemorrágico 5 3.6IVb. Disfunción multiorgánica 0 0V. Muerte del paciente 0 0


No existen estudios prospectivos aleatorizados en Méxicopara comparar el abordaje abierto con los abordajesendoscópicos (enucleación prostática con láser holmio ofotovaporización) por lo que no se pueden tener conclusio-nes válidas para compararlos en nuestro país.

Las limitaciones de nuestro estudio son su naturalezaretrospectiva y que se trata de la experiencia de un solocentro, por lo que el tamano de la muestra es relativamentelimitado al compararlo con las series internacionales másgrandes.

Conclusiones

La adenomectomía transvesical abierta sigue siendo unprocedimiento eficaz y resolutivo para el manejo delcrecimiento prostático obstructivo en pacientes con prós-tatas > 80 g en centros con experiencia en México. El valorde este procedimiento se mantiene vigente en nuestro paísya que la enucleación endoscópica es el único procedimientoque ha demostrado en otros países resultados equiparablesa la cirugía abierta y esta aún no está disponible de formaextensa en México.

Financiación




Agradecimientos

A la Dra. Guadalupe Silvia García de la Torre, por susensenanzas, orientación y apoyo.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Nefrolitotomía percutánea con técnica miniperc enposición supina: experiencia inicial

J.A. Zapata-Gonzáleza,∗, M.A. Robles-Scottb, J.B. Camacho-Castroc, S.M. Garcíac,A. Reyna Bulnesc y R. Maltos-Gutierrezd

a Centro de Mínima Invasión en Urología, Hospital Christus Muguerza, Saltillo, Méxicob Hospital de Especialidades ISSTECH Tuxtla Gutierrez, Chiapas, Méxicoc Hospital General de Zona N.◦ 1, IMSS, Saltillo, Coah, Méxicod Hospital Universitario de Saltillo, Universidad Autónoma de Saltillo, Saltillo, Coahuila, México

Recibido el 29 de julio de 2014; aceptado el 19 de noviembre de 2014Disponible en Internet el 22 de enero de 2015

PALABRAS CLAVEMiniperc;Mininefrolitotomíapercutánea;Posición de Valdivia;Cálculos renales

ResumenAntecedentes: La técnica mini-nefrolitotomía percutánea ha sido usada como una alternativaa la nefrolitotomía percutánea convencional para el tratamiento de cálculos renales de pocovolumen. Son pocas las descripciones de esta técnica y aún menos en posición supina.Objetivo: Evaluar la seguridad y la eficacia de la técnica miniperc en posición supina paracálculos de poco volumen.Material y métodos: Serie de casos clínicos realizados entre 2012 y 2014, cálculos renalesmenores de 1.5 cm y que tuvieran anatomía calicial adversa para ureterorrenoscopia flexible,litiasis única, como tratamiento primario o con alguna otra terapia de tratamiento previa fallida.El tubo operatorio fue 15 Fr. Las posiciones de Valdivia y Valdivia-Galdakao fueron utilizadasindistintamente. Se valoraron el tiempo quirúrgico, la tasa libre de cálculo y las complicaciones.Resultados: Serie de 10 casos. Edad del paciente: 37.7 (20-59) anos; género mascu-lino/femenino 4/6; índice de masa corporal 27.4 (24-30) m2 SC; terapia previa fallida: litotriciaextracorpórea 4, ureteroscopia 1; área cumulativa: 227 (180-250) mm2; localización del cál-culo intrarrenal: inferior 6, medio 2, superior 2; tiempo quirúrgico: 70.5 (40-100) min, y tasalibre de cálculo 90%. Manejo de los pacientes con litiasis residual: un paciente tratado connefrolitotomía percutánea convencional.Conclusiones: Aunque es una técnica que se ha empleado desde hace 16 anos, esta es efectivaen cálculos de poco volumen y es una buena alternativa cuando han fallado otras terapias. Esun procedimiento versátil, seguro, con las ventajas ya conocidas de la posición supina y aunadaa un tracto realizado en un solo tiempo (one shot), que se traduce en menor radiación para elcirujano.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

∗ Autor para correspondencia. Arístides 640 Col. Cumbres 3.er Sector, Monterrey Nl. CP 64610. Teléfono: +52 81 83 00 39 23.Correo electrónico: [email protected] (J.A. Zapata-González).


Nefrolitotomía percutánea con técnica miniperc en posición supina: experiencia inicial 21

KEYWORDSMiniperc;Mini percutaneousnepholithototomy;Valdivia position;Kidney stones

Supine percutaneous nephrolithotomy with the ‘‘mini-perc’’ technique: An initialexperience

AbstractBackground: The mini-percutaneous nephrolithotomy technique has been used as an alterna-tive to conventional percutaneous nephrolithotomy for the treatment of small-volume kidneystones. There are few descriptions of this technique and even fewer in the supine position.Aims: To evaluate the safety and efficacy of the ‘‘mini-perc’’ technique in the supine positionfor the treatment of small-volume stones.Methods: A retrospective study reviewing the case records of patients that underwent supinemini-percutaneous nephrolithotomy within the time frame of December 2012 to January 2014was conducted. Patients underwent the procedure as initial or second-line treatment if theyhad a single stone smaller than 1.5 cm with a calyceal anatomy that did not lend itself toflexible ureterorenoscopy. A 15 Fr operating tube was employed, and either the Valdivia or theValdivia/Galdakao positions were used. The variables of surgery duration, stone-free rate, andcomplications were evaluated.Results: The series included 10 cases. Mean patient age was 37.7 years (range: 20-59), 4 patientswere men and 6 were women, and the mean body mass index was 27.4 kg/m2 (range: 24-30).The previous failed therapies were: 4 extracorporeal lithotripsies, and 1 ureteroscopy. Themean cumulative area was 227 mm2 (range: 180-250). Intrarenal stone location was: 6 lowercalyx, 2 middle calyx, and 2 upper calyx; mean surgery duration was 70.5 min (range: 40-100);and the stone-free rate was 90%. In relation to residual lithiasis management, one patient wastreated with conventional percutaneous nephrolithotomy.Conclusions: This technique has been in use for 16 years; it is effective in treating small-volumestones and is a good alternative when other therapies have failed. The procedure is versatileand safe, with the known advantages of the supine position. In addition, the one-shot tractcreation results in less radiation exposure for the surgeon.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

El manejo de la urolitiasis necesita un balance entre la eli-minación de los cálculos y la morbilidad relacionada conel procedimiento. Por ejemplo, un procedimiento con bajoriesgo y con alto riesgo de retratamiento (como la litotri-cia extracorpórea [LEOCH]) deriva en litiasis residual. Eldesarrollo de la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) puedeminimizar los riesgos asociados con sangrado y dano visce-ral, pero la poca durabilidad de los instrumentos flexiblespuede impactar este éxito y sus aplicaciones.

De las terapias mínimamente invasivas, la nefrolitotomíapercutánea (NLPC) es el prototipo de los procedimientospara tratar la litiasis. Puede realizarse de manera segura,con alta tasa libre de cálculo en corto tiempo. Sin embargo,las temidas complicaciones que pudiera presentar hacenque no sea la primera opción de tratamiento en muchospacientes.

Las técnicas de mínima invasión y la miniaturización delos instrumentos en la Urología son constantes; la NLPC noes una técnica exenta de este cambio. Aunque la miniperc(NLPC-m) y la microperc han cobrado interés reciente-mente, no son técnicas nuevas; la miniperc fue descritadesde 19971-4 en posición prono y muy pocos los reportes enposición supina. Desai et al.2 recientemente desarrollaronla «aguja que todo lo ve», llamándola microperc.

Quizá el resurgimiento de la miniperc y ahora el interésreciente en la microperc se deban a que la LEOCH y la RIRS no

tengan los resultados esperados en los casos de litiasis renalde bajo volumen. La tasa de éxito de la NLPC es mayor a lasanteriores; sin embargo, las complicaciones, por ejemplo, elsangrado que se reporta en algunas series, con necesidad detransfusión hasta en el 23% de los casos3, hacen que no ten-gan el auge esperado. Los esfuerzos por decrementar estacomplicación van encaminados a la reducción en el calibredel tracto, reduciéndose así el trauma al parénquima renal.

Esta técnica fue primero desarrollada por Helal et al1. enpacientes pediátricos y un ano después surgieron los prime-ros reportes en la población adulta. El término «miniperc»fue acunado por Jackman et al.3 como una nefrolitotomíapercutánea llevada a cabo a través de un pequeno tubooperatorio para acomodar un nefroscopio rígido estándar.

El objetivo del presente estudio es presentar nuestraexperiencia preliminar en miniperc en posición supina.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, capturándose los expe-dientes y la base de datos de paciente sometidos a NLPC-men posición supina (NLPC m-s) de diciembre del 2012 a enerodel 2014. Se sometió a pacientes a NLPC m-s que cumplie-ran con los siguientes criterios: volumen litiásico menor de250 mm, índice de masa corporal (IMC) menor de 30, cálculoúnico; sistema pielocalicial anatómicamente adverso paraureterorrenoscopia flexible, y miniperc como terapia de tra-tamiento inicial o bien como segunda línea de tratamiento.

22 J.A. Zapata-González et al

Figura 1 Posición supina de Valdivia-Galdakao para nefrolito-tomía percutánea con técnica miniperc.

Se excluyó a los pacientes sometidos a cirugía percutáneapor otras patologías (NLPC convencional supino y prono,nefrostomía derivativas, endopielotomía anterógrada). Laevaluación preoperatoria incluyó historia clínica, evaluaciónanestésica (American Society of Anesthesologist), exámenesde laboratorio de rutina, urocultivo negativo, tomografíasim (donde se evaluaron el número y el tamano del cál-culo, las unidades Hounsfield, la topografía y la localizacióndel cálculo; descartándose colon retrorrenal). Todos lospacientes fueron sometidos a anestesia general. Se utilizóindistintamente la posición de Valdivia o de Valdivia modifi-cada Galdakao. Se realiza un análisis solo descriptivo de lasvariables.

Técnica quirúrgica

Se procedió a introducir un catéter 6 Fr punta abierta, conla ayuda de un cistoscopio 19 Fr; el mismo se colocó en launión ureteropiélica, bajo control fluoroscópico. Se realizóuna pielografía ascendente para planear el sitio de punción.Se colocaron una sonda 16 Fr transuretral y un bolsa de 3 ldebajo del flanco, de acuerdo con la técnica descrita pre-viamente por Valdivia et al.5 (fig. 1). Se identificó la líneaaxilar posterior como límite de punción. En algunos casos,la pielografía era realizada simultáneamente por otro uró-logo, residente de Urología o bien un enfermero quirúrgico.El cáliz seleccionado para punción era el que más permi-tiera lograr aclaramiento del cálculo. Solo en un caso se

realiza una punción asistida por ultrasonido-fluoroscopia. Seutilizó una aguja 18 G (CookTM). Una guía hidrofílica 0.038(Roadrunner CookTM) fue insertada posterior a la punciónexitosa del cáliz. Se trató de acomodar la guía hidrofílicaen el uréter. Se utilizaron dilatadores fasciales y, posterior-mente, camisa y obturador 15 Fr StorzTM. En algunos casostrabajamos sin guía de seguridad. En otros, introducimosuna segunda guía a través del nefroscopio hacia el uréter.Posteriormente, retiramos el tubo operatorio y excluimos lasegunda guía fuera del tubo operatorio. Cuando se podía,la guía era exteriorizada a través de uretra. La dilatacióncon camisa 15 Fr del Set miniperc de StorzTM se realizócon técnica one shot. La nefroscopia rígida era realizadainicialmente. Se procedió a realizar litotricia neumática (Lit-hoclast EMS) o bien con láser Holmim (Dornier 20 W); lalapaxia se llevó a cabo con canastilla de nitinol 2.9 Fr sinincidentes. En 2 casos se realizó revisión de cálices con unureterorrenoscopio flexible X2 de StorzTM, a través del tubooperatorio.

Se colocó al final un catéter JJ en todos los pacientes y serealizó la aplicación de sonda de nefrostomía en la mayoríade los casos (7/10). Los pacientes fueron egresados al tercerdía de postoperatorio. El catéter JJ fue retirado al mes enpromedio.

Análisis de resultados

Pacientes que fueron sometidos a NLPC-m-s como trata-miento primario o bien con alguna terapia previa fallida(litotricia extracorpórea o ureterorrenoscopia flexible), quecumplieran con los criterios de inclusión ya mencionados.Pacientes sintomáticos, aquellos que se presentaron condolor o infección urinaria. El tiempo quirúrgico inició desdela cistoscopia y concluyó con la colocación de la sonda denefrostomía. Un examen radiológico al día siguiente fue lle-vado a cabo con placa simple de abdomen y tomografíaaxial computarizada simple, determinándose como éxito sino había cálculos mayores de 4 mm. Complicaciones perio-peratorias fueron clasificadas de acuerdo con el sistemagraduado modificado Clavien.

Resultados

Se incluyó a un total de 10 pacientes y 10 unidades rena-les tratadas (tabla 1). Anestesia general: 10 (100%) cirugías.Hombres: 4 (40%), mujeres: 6 (60%). Edad: 37.7 (20-59) anos.IMC: 27.4 (24-30) m2 SC. Peso normal: 3 (20%), sobrepeso: 7(70%). Sitio del cálculo derecho/izquierdo: 5 (50%)/5 (50%).Pacientes sintomáticos: 7 (70%). ASA 1: 8 (80%), 2: 2 (20%).Pacientes sometidos a tratamientos previos: litotricia extra-corpórea 4 (40%) o ureteroscopia fallida 1 (10%). Topografíadel cálculo: sistema calicial: inferior 6 (60%), medio 2 (20%),superior 2 (20%). Tamano del cálculo 227 (180-250) mm2.Asistencia de ultrasonido para realizar el tracto: 1 (10%)paciente. El acceso percutáneo fue por el cáliz: inferior6 (60%), medio 4 (40%). Tubo operatorio de 15 Fr fue el100% de los casos; sin embargo, en un caso (10%), un tractopor cáliz medio, fue convertido a NLPC convencional (24Fr) por un cálculo de cáliz superior. Se dejó catéter JJ al100% de los pacientes y nefrostomía solo a 2 (20%) pacien-tes; un paciente, el de la conversión a NLPC convencional,

Nefrolitotomía percutánea con técnica miniperc en posición supina: experiencia inicial 23

Tabla 1 Características preoperatorias de los pacientes operados

N.◦ Px Edad (anos) Género ASA IMC SíntomasSí/no Terapiaprevia Vol. Cálculo (mm) Topografía (Cálix)

1 45 Masc. 1 28 Sí LEOCH 230 Inferior2 34 Masc. 1 25 No LEOCH 250 Inferior3 59 Fem. 2 26 Sí LEOCH 180 Inferior4 20 Masc. 1 26 Sí LEOCH 190 Inferior5 26 Masc. 1 29 No LEOCH 180 Inferior6 25 Fem. 1 30 No LEOCH 190 Inferior7 34 Fem. 1 30 Sí 0 200 Superior8 37 Fem. 2 24 Sí 0 220 Medio9 50 Fem. 1 25 Sí 0 210 Superior10 47 Fem. 1 27 Sí URS 220 Medio

LEOCH: litotricia extracorpórea; URS: ureterorrenoscopia flexible.

y otro con duda de litiasis residual que, posteriormente, fuedescartada en la tomografía computarizada simple. Tiempoquirúrgico: 120 (70-160) min. Litotricia láser: 3 (70%) pacien-tes. Con respecto al éxito del procedimiento o tasa librede cálculo: 9 (90%). Hospitalización promedio: 3 (3-4) días.Complicaciones: 2 (20%) pacientes. Urosepsis: 2 (20%), Cla-vien I.

Discusión

La NLPC fue introducida desde 1976, convirtiéndose pos-teriormente en el método de tratamiento para cálculosde gran volumen6. Con el advenimiento de la LEOCH, laNLPC pasó incluso a un segundo plano, por las complicacio-nes que presentaba; sin embargo, como técnica quirúrgicasiempre ha tenido excelentes resultados en relación conel aclaramiento del cálculo o la tasa de éxito. Posterior-mente, se aprobaron tratamientos de NLPC-LEOCH para eltratamiento de cálculos coraliformes. Las desventajas de laLEOCH son sobrellevadas por la NLPC como alta tasa de librede cálculo, tiempo corto de tratamiento, reducción de sín-tomas por el paso de cálculos e incluso menos frecuenciade eventos relacionados con IVU. Sin embargo, el principalriesgo de la NLPC es la hemorragia y esta, según algunaspublicaciones, se puede presentar hasta en el 23% de loscasos7.

Uno de los puntos concernientes al riesgo de sangradoresulta ser el tamano del tubo operatorio. En la mayoría delas series publicadas se usa un tubo operatorio 30 Fr. Teó-ricamente, la reducción en el calibre del tubo operatorioreduciría el dano al parénquima renal y, por ende, el riesgode sangrado, que es una las complicaciones relacionadas conla creación del acceso. Lahme et al.8 utilizaron una camisade acceso 15 Fr, obteniendo resultados muy parecidos a nos-otros pero en cálculos piélicos.

LEOCH y RIRS son métodos de tratamiento indicados paracálculos renales de poco volumen, con éxito y seguridadaceptable. Sin embargo, la LEOCH tiene como desventa-jas altos índices de retratamiento, riesgo de pielonefritisobstructiva y el tiempo es impredecible antes de que elpaciente esté libre de cálculos. La localización del cál-culo y su dureza, así como el IMC del paciente, determinansu éxito. Por otra parte, la RIRS se ha convertido en

una excelente opción para los cálculos renales menoresde 1.5 cm. Sin embargo, los costos del ureterorrenoscopioflexible, láser holmium y la curva de aprendizaje de estatécnica desempenan un papel importante en el hecho deque sea adoptada como un tratamiento en México. Otropunto importante es que la anatomía calicial, específi-camente infundíbulos largos o con un ángulo infundíbulocalicial obtuso, pueden poner en riesgo el éxito de laRIRS.

Con respecto a NLPC m-s, alto índice libre de cálculos,tiempo más corto en cuanto a tasa de éxito, menor riesgo deinfección del tracto urinario son ventajas incuestionables;sin embargo, el mayor riesgo de hemorragia e incluso losreportes de casos aislados de pérdida de órgano hacen quepara muchos no sea la primera opción de tratamiento.

Existen pocas publicaciones de NLPC-m-s. En cuanto ala realización del acceso, nosotros no encontramos diferen-cia comparándola con la NLPC convencional en supino9. Lostiempos quirúrgicos son similares, y hay pocas complicacio-nes. Quizá un dato importante es que la selección de lospacientes para esta técnica la hicimos de manera meticu-losa. Sin embargo, hay series publicadas de pacientes concarga litiásica mayor que la de nosotros e incluso cálculoscoraliformes10. Sin embargo, nosotros excluimos a pacientescon cálculos de gran volumen. De igual manera, pacientescon anatomía adversa del sistema pielocalicial para urete-rorrenoscopia flexible fueron tratados con miniperc.

Nosotros en lo particular determinamos como tamanodel cálculo no mayor de 2.4 cm2, basándonos en el artículopublicado por Lahme et al. Ellos tuvieron un índice libre decálculos del 100% aplicando este criterio de selección8.

Todas las punciones y dilataciones para realizar el tractopercutáneo se hicieron con técnica one shot. Esto tienecomo ventaja que reduce la radiación al urólogo y al equipoquirúrgico.

La posición supina resulta muy versátil para el abordajepercutáneo. Las ventajas anestesiólogicas, la disminucióndel riesgo de lesiones para el paciente y el abordaje tantoanterógrado, como retrógrado, de la vía urinaria son indis-cutibles. Hoy, a diferencia de lo que se ha publicado hace10 anos, el láser holmium cobra importancia también en lalitotricia utilizada en miniperc. La capacidad de pulveriza-ción y vaporización de este láser debe ser aprovechada almáximo y la miniperc resulta ser el prototipo para ello9.

24 J.A. Zapata-González et al

En las complicaciones que tuvimos, solo un procedi-miento fue convertido a NLPC convencional por no visualizarclaramente el procedimiento de litotricia. En algunas seriesse reporta hasta un riesgo de transfusión para miniperc de1.4% complicaciones (Clavien I y II) en el 0.5%. En nuestracasuística, se presentó pielonefritis en un paciente (10%).Nuestro alto índice de éxito se debe a 2 razones. Pacientesseleccionados con cálculos de volumen mediano y pacientescon IMC aceptable. A diferencia de microperc, la minipercno sacrifica irrigación ni calidad en la visión de la imagen,incluso se pueden emplear instrumentos flexibles o realizarlitolapaxia.

En lo que respecta a terminología, el diámetro externodel tubo operatorio en Fr determina la técnica que se usa ysu nombre correcto10:

Miniperc: 15-18 Fr.Ultra miniperc 11-13 Fr.Microperc 4.85 Fr.Algunas indicaciones que, a juicio de nosotros, pudiera

tener la miniperc son:Tratamiento primario de cálculos de gran volumen no

coraliformes.Cálculos de polo inferior alternativo a LEOCH y RIRS.Cuando LEOCH y RIRS tiene muchas probabilidades

de falla (cálculo de gran dureza, anatomía pielocalicialadversa).

Falla de RIRS, litos residuales post-LEOCH.Manejo de litiasis de tercio superior donde ha fallado o

fallarán LEOCH o ureterorrenoscopia flexible.Litiasis en divertículos caliciales.

Conclusiones

La NLPC-m-s expande las indicaciones de la NLPC, no la sus-tituye. Las ventajas de la posición supina se reflejan tambiénen esta técnica. Es una técnica que tiene casi 15 anos en usoy en mucho centros hospitalarios se realiza rutinariamente.Los criterios de selección de pacientes podrían expandirse,adquiriendo mayor experiencia. Esta es una serie con pocoscasos; sin embargo, creemos que los resultados obtenidosson buenos y podría ser una técnica reproducible en nuestromedio.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado de lospacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-mento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación




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ARTÍCULO ORIGINAL

Técnica quirúrgica de la enucleación prostática conenergía bipolar con asa TUEB: experiencia de 20 casos

E.I. Bravo-Castroa,∗, J.G. Campos-Salcedob, H. Rosas-Hernandezb, J.J. Torres-Gomeza,J.C. López-Silvestreb, M.A. Zapata-Villalbab, C.E. Estrada-Carrascob,C. Díaz-Gomezb, J.A. Castelán-Martíneza, I.A. Martínez-Alonsoa,S.A. Gil-Villaa y M.M. Dayan-Nurkoc

a Servicio de urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México, D.F., Méxicob Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México, D.F., Méxicoc Hospital Central Militar, México, D.F., México


PALABRAS CLAVEEnucleaciónprostática;Enucleación depróstata con energíabipolar;Energía bipolar

ResumenAntecedentes: La sintomatología del tracto urinario inferior secundaria a crecimiento prostá-tico benigno es una de las dolencias más comunes en el hombre, siendo la resección transuretralde próstata la técnica de elección para el manejo quirúrgico. Sin embargo en los últimos anos secuenta con nuevas tecnologías y técnicas con buenos resultados funcionales y menor comorbi-lidad como la enucleación prostática con láser holmio. La enucleación de próstata con energíabipolar es una técnica nueva con adecuados resultados.Objetivo del estudio: Describir la experiencia de los primeros 20 casos de pacientes que fueronsometidos a enucleación prostática con energía bipolarMaterial y métodos: Se seleccionaron 20 pacientes con sintomatología urinaria del tracto infe-rior severa a pesar de tratamiento médico con alfabloqueadores, con volúmenes prostáticos delrango de 50-80 cc y adenomas de 30-50 cc. Se usó un equipo de electrocirugía bipolar, con ener-gía de coagulación de 120 W y de corte de 220 W, sobre un resectoscopio de flujo continuo 26 Fr(Olympus®), utilizando solución salina para irrigación y una unidad morceladora que consisteen una pieza de mano mecánica sobre un nefroscopio para introducir en la vejiga, conectada auna bomba de succión para extraer el tejido enucleado.Resultados: El tiempo quirúrgico promedio total fue de 102 min y el tiempo de enucleación de41.2 min. La cantidad de tejido morcelado fue de 58.5 g, ninguno de los pacientes presentóperforación de la capsula prostática, con una estancia hospitalaria postoperatoria promediode 27.8 h. En su seguimiento por consulta, se evaluó el IPSS con un promedio de 4.5 y convolúmenes residuales de 34.3 ml. y Qmáx de 18.5 ml/seg.

∗ Autor para correspondencia. Residente del Servicio de Urología, Hospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Camacho SN Lomas de Sotelo,Av, Industria Militar y General Cabral, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México, Distrito Federal. Tel.:éfono: +(01) 55 57 31 00 EXT 1704.

Correo electrónico: briv [email protected] (E.I. Bravo-Castro).


26 E.I. Bravo-Castro et al

Discusión: En la actualidad se cuenta con nuevas técnicas para el tratamiento quirúrgico dela hiperplasia prostática siendo la resección transuretral la técnica de elección; sin embargola enucleación prostática con láser es una nueva técnica que ha tenido buenos resultados clí-nicos a largo plazo. La enucleación prostática con energía bipolar surge como una alternativaa la enucleación prostática con láser holmio con un costo menor y buenos resultados para elpaciente.Conclusiones: La técnica de enucleación prostática con energía bipolar es una alternativaimportante a la resección transuretral de la próstata y la prostatectomía retropúbica. Tienela ventaja de poder ser realizada independientemente del volumen prostático, logrando laresección de la totalidad del adenoma, con menores complicaciones trans- y postoperatorias.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSEnucleation of theprostate;TUEB;Bipolar energy

Bipolar enucleation of the prostate with the TUEB electrode loop: experience of 20cases

AbstractBackground: Lower urinary tract symptomatology secondary to benign prostatic hyperplasiais one of the most common pathologies in men, and transurethral resection of the prostateis the technique of choice for its surgical management. However, in the last few years newtechnology and techniques have been developed, such as Holmium laser enucleation of theprostate (HoLEP), that have had good functional results and less comorbidity. Transurethralenucleation of the prostate with bipolar energy (TUEB) is a novel technique that has also shownadequate results.Aims: To describe the experience of the first 20 cases of patients that underwent enucleationof the prostate with bipolar energy.Methods: Twenty patients were selected that presented with severe lower urinary tract symp-toms, despite medical treatment with alpha blockers, and that had prostate volumes rangingfrom 50-80 cc and adenomas from 30-50 cc. Bipolar electrosurgical equipment with 120 W coa-gulation energy and 220 W cutting energy was placed over a 26 Fr continuous flow resectoscope(Olympus®); irrigation was carried out with saline solution and a morcellation unit connectedto a suction pump was used for extracting the enucleated tissue.Results: Mean surgery duration was 102 min and mean enucleation time was 41.2 min. Thequantity of morcellated tissue was 58.5 g, none of the patients presented with prostate capsuleperforation, and the mean postoperative hospital stay was 27.8 h. In regard to follow-up, themean IPSS score was 4.5 points, residual volumes measured 34.3 ml, and Qmax was 18.5 ml/sec.Discussion: Among the new techniques currently available for the surgical treatment of prostatehyperplasia, transurethral resection is the treatment of choice. However, laser enucleation ofthe prostate is a novel procedure that has shown good long-term clinical results. Enucleationof the prostate with bipolar energy has emerged as an alternative to HoLEP, offering the patienta lower cost and good results.Conclusions: The technique of bipolar enucleation of the prostate is an important alternativeto transurethral resection of the prostate and retropubic prostatectomy. It has the advantagethat it can be performed regardless of prostate volume and it achieves total resection of theadenoma, with fewer intraoperative and postoperative complications.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

Durante varios anos la resección transuretral de próstata(RTUP) ha sido el tratamiento de elección para la sintoma-tología del tracto urinario inferior secundario al crecimientoprostático1.

La RTUP se encuentra relacionada con una morbilidadsignificativa, particularmente en próstatas de gran tamano,

desórdenes de sangrado o pacientes que se encuentransometidos a anticoagulación2.

Existen varias complicaciones relacionadas con esteprocedimiento como el sangrado postoperatorio requi-riendo incluso la transfusión sanguínea, además de que seaumenta la estancia hospitalaria así como el tiempo decateterización, además de la incontinencia urinaria y la eya-culación retrógrada; es por esto por lo que están siendo

Enucleación prostática con energía bipolar 27

propuestas nuevas tecnologías para el reemplazar la RTUPconvencional.

Todo lo anterior plantea si la disminución del uso dela RTUP está basada en una adecuada evidencia científicao se debe a una comercialización agresiva de las nuevastécnicas quirúrgicas3. Antes de incluir cualquier nueva tera-pia en nuestro arsenal quirúrgico tal procedimiento debedocumentar una ventaja significativa basada en la eviden-cia sobre la RTUP. En el pasado, numerosas técnicas no hancumplido este objetivo. La morbilidad a menudo fue despla-zada desde el transoperatorio al postoperatorio, y las tasasde fracaso de tratamiento elevadas se hicieron evidentesdurante un seguimiento prolongado4,5. Por lo tanto, ade-más de los resultados clínicos iniciales prometedores, losdatos de seguimiento a largo plazo sobre estas téc-nicas son obligatorios. Los resultados actuales de losensayos controlados aleatorizados y estudios prospectivosmetodológicamente sólidos muestran que algunos de los pro-cedimientos propuestos tienen el potencial de reemplazar laRTUP, como la RTUP con energía bipolar, la vaporización depróstata con energía bipolar, la enucleación de próstata conláser holmio (HoLEP) y la vaporización de próstata con láserKTP; ya existen estudios que avalan adecuados resultadosde dichas técnicas y con diversos costos6.

El objetivo de nuestro estudio fue describir nuestra expe-riencia de enucleación de próstata con energía bipolar conasa TUEB en 20 pacientes así como sus resultados postope-ratorios.

Material y métodos

Del periodo comprendido entre el 1 de mayo del 2014 al 1 deagosto del 2014 se incluyeron a 20 pacientes con sintomato-logía del tracto urinario inferior que presentaban indicaciónquirúrgica de cirugía prostática; llenaban la escala deIPSS y se les realizaba ultrasonido transrectal de prós-tata con medición de volúmenes. Se seleccionaronpacientes con volumen total máximo de 90 cc y volumen deadenoma máximo de 80 cc; en caso de presentar antígenoprostático elevado fueron llevados previamente a biopsiatransrectal de próstata para descartar enfermedad maligna.Se realizó a todos los pacientes una uroflujometría preo-peratoria además de ultrasonido renal y vesical pre- yposmiccional para valorar el volumen residual. De maneraadicional se les hizo una uretrografía retrógrada para descar-tar estenosis uretral y un perfil de estudios preoperatoriosademás de un urocultivo negativo; el esquema de antibióti-cos fue a base de cefalosporinas de tercera generación.

Todos los pacientes fueron sometidos a bloqueo periduraly fueron colocados en posición de litotomía. Inicialmente serealizó una cistoscopia para valorar la longitud de la ure-tra, posteriormente se valoró la totalidad de la vejiga enbúsqueda de lesiones sospechosas e identificación de losmeatos. Después se valoró la localización del veru mon-tanum, se utilizó un equipo de electrocirugía bipolar, conenergía de coagulación de 120 W y de corte de 220 W, sobreun resectoscopio de flujo continuo 26 Fr (Olympus®), y asade energía bipolar TUEB, utilizando como sistema de irri-gación utilizamos bolsas de 3 l de suero salino fisiológicosituadas 50 cm por encima de la vejiga y conectadas a lavaina externa del resectoscopio mediante un tubo en Y y la

Tabla 1 Características preoperatorias de los pacientes

Características Promedio (rangos)

Número total 20Edad 73.5 anos (65-79 anos)IPSS 24.5 (17-30)Volumen residual 178.4 ml (145-350 ml)Qmáx 4.5 ml/seg (2.2-8.9 ml/seg)Volumen prostático 70.8 cc (90-68 cc)Volumen adenoma 64.5 cc (88-55 cc)Antígeno prostático

específico3.8 ng/ml (1.5-9.4 ng/ml)

salida de líquido mediante la conexión a un sistema de flujocontinuo. Se comenzó a realizar incisión en el radio de las5 y las 7 del reloj hacia el veru montanum. Posteriormentese abrió el plano de enucleación de ambos lóbulos lateralesy se continuó hasta liberarlos hacia la vejiga, finalmente seliberó el lóbulo medio y por medio de una unidad morcela-dora que consiste en una pieza de mano mecánica sobre unnefroscopio para introducir en la vejiga, conectada a unabomba de succión para extraer el tejido enucleado; unavez realizado, se retiraron los instrumentos y se aplicó 20 ccde gel lubricante y se colocó sonda de 3 vías con irrigacióncontinua; se colocó tracción a pene y el paciente pasó recu-peración. Veinticuatro horas después se les retiró la sondauretral y fueron valorados un mes después para realizaciónde nueva uroflujometría, ultrasonido de vaciamiento vesi-cal, escala de IPSS y revisión de reporte histopatológico.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 73.5 anos, la indi-cación quirúrgica más común en el 56% fue la retenciónaguda de orina y en el 5% fue el fallo relativo en el tra-tamiento médico. El IPSS promedio fue de 24.5, el antígenoprostático promedio fue de 4.5 ng/ml, el promedio de losvolúmenes prostáticos totales fue de 70.8 cc y el de volú-menes de adenoma de 64.5 cc; con antígenos prostáticosel promedio fue de 3.8 ng/ml; 3 pacientes fueron llevadosa biopsia de próstata por presentar elevación del antígenoprostático; en el ultrasonido de vaciamiento, con volúmenesresiduales de 178.4 ml, en la uroflujometría preoperatoriapresentaron Qmáx de 4.5 ml/seg; ninguno de los pacientesmostró imágenes sugestivas de estenosis de uretra (tabla 1).

El tiempo quirúrgico promedio total del procedimientofue de 102 min, el tiempo de enucleación de 41.2 min, lacantidad de tejido morcelado fue de 58.5 g, ninguno delos pacientes presentó perforación de la cápsula prostá-tica, con una estancia hospitalaria postoperatoria promediode 27.8 h, ninguno de los pacientes desarrolló alteracioneselectrolíticas y el tiempo promedio portando sonda uretralfue 1.3 días; sin embargo uno volvió a presentar retenciónaguda de orina secundaria a la presencia de tejido prostáticoque posteriormente fue expulsado (tabla 2).

En la consulta de seguimiento presentaron un IPSS pro-medio de 4.5, con volúmenes residuales de 34.3 ml y Qmáxde 18.5 ml/seg; todos los informes histopatológicos fueronnegativos para neoplasia prostática (figs. 1 y 2).


Tabla 2 Características postoperatorias

Características Promedio (rangos)

IPSS 4.5 (2-6)Volumen residual 34.3 ml (10-55 ml)Qmáx 18.5 ml/seg (15.5-20.4 ml/seg)Tejido morcelado 58.5 g (50-88 g)Tiempo quirúrgico 102 min (60-120 min)Tiempo deenucleación

41.2 min (30-58 min)

30

22,5

15

7,5

0IPSS Qmax

Preoperatorio Postoperatorio

Figura 1 Características postoperatorias.

Preoperatorio Postoperatorio

Vol. Residual

180

135

90

45

0

Figura 2 Características postoperatorias.

Discusión

La sintomatología del tracto urinario inferior secundaria alcrecimiento prostático benigno es una de las dolencias máscomunes a las que se enfrenta el urólogo, siendo desde hacemuchos anos la RTUP la técnica de elección para el manejoquirúrgico de la misma aunque no está exenta de morbi-lidad significativa. Sin embargo, hay nuevas técnicas quehan surgido con menor morbilidad y mejores resultados alargo plazo, siendo la HoLEP una de las primeras propuestas;actualmente se cuenta con resultados a 5 anos7,8 siendo los

resultados funcionales tan buenos como la RTUP con reduc-ción del IPSS y el Qmáx más pronunciada con el HoLEP quecon la RTUP. Como consecuencia el HoLEP es la única téc-nica endoscópica probada con eficacia superior a la RTUP.Esto es secundario probablemente a que logra lóculos pros-táticos similares a la adenomectomía retropúbica9. Por lotanto, si se realiza correctamente, se extrae una cantidadmáxima de tejido, resultando en la completa resoluciónde la obstrucción como se demuestra en gran número deestudios9---16. Además, la sustancial reducción del antígenoprostático específico > 80% después de HoLEP es un signoindirecto de sus capacidades ablativas10.

Dicho esto, el tiempo de operación es significativamentemayor en comparación con la RTUP. Curiosamente, al compa-rar las tasas de recuperación de tejido (g/min) de HoLEP vs.RTUP, y dentro de los estudios analizados, no hubo diferen-cia significativa (0,52 g/min vs. 0,57 g/min), lo que sugiereque los 2 procedimientos son igualmente (tiempo) eficien-tes. La media de duración de tiempo de catéter permanentees 1.13 días y más corto que después de la RTUP.

Las complicaciones intraoperatorias potenciales consis-ten en la perforación capsular (como los cortes de fibra deláser a lo largo de la cápsula quirúrgica) y el dano a la mucosade la vejiga (causadas por las cuchillas del morcelador)17---19.El riesgo de sangrado relevante y la necesidad de transfusiónde sangre también son mínimas20.

Tomando como base todo lo anterior, nosotros connuestro estudio queremos demostrar la factibilidad de laenucleación prostática con energía bipolar con asa TUEBcomo una técnica alternativa al HoLEP. Este es un informeinicial de una serie de 20 casos, donde los pacientesoperados tenían próstatas con volúmenes < 100 g, con tiem-pos quirúrgicos adecuados y una tasa de enucleación de0.57 g/minuto con una duración de catéter uretral 1.3 días,y sin presencia de sangrado importante; no hubo necesidadde transfundir a ningún paciente.

Encontramos como ventaja importantes que existe menordificultad en la curva de aprendizaje del paso de laRTUP a la enucleación con energía bipolar a diferencia delpaso a la técnica de HoLEP, asimismo hay menor dificultaden el control del sangrado transoperatorio ya que el asa nosdio la facilidad de poder coagular adecuadamente y no per-der de ninguna manera la visibilidad y acortar el tiempo deenucleación.

Es el primer informe de enucleación de próstata con ener-gía bipolar con asa TUEB que se realiza en pacientes dondese demuestra mejoría objetiva en los parámetros de IPSS,Qmáx y volumen de orina residual, motivo por el que cree-mos que hacen faltan estudios comparativos y a largo plazopara poder establecer los resultados clínicos y urodinámicosasí como medir las complicaciones, además de conocer loscostos de esta técnica comparándola con el resto de las tec-nologías y de esa manera establecer la verdadera utilidadde este procedimiento quirúrgico.

Conclusiones

Finalmente podemos establecer que la enucleación de prós-tata con energía bipolar con asa TUEB es una técnica segura ycon adecuados resultados postoperatorios para los pacientestratados en nuestra institución.


Financiación




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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Evolución en el tratamiento médico de los síntomas deltracto urinario bajo en hombres

A. García-Moraa,∗ y L. Reyes-Vallejob

a Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran, México, D.F., Méxicob Eli Lilly México, México, D.F., México

Recibido el 29 de septiembre de 2014; aceptado el 27 de octubre de 2014Disponible en Internet el 24 de enero de 2015

PALABRAS CLAVESíntomas;Tracto;Urinario;Síntomas del tractourinario bajo;Hombres

Resumen El enfoque y entendimiento del paciente masculino con síntomas del tracto urinariobajo (STUB) ha cambiado radicalmente en los últimos anos. La visión simplista y centrada en elcrecimiento prostático ha sido abandonada y sustituida por un enfoque que integra la funciónvesical, renal, neurológica y del tracto de salida como origen del problema. Ahora sabemosque la vejiga tiene un papel crucial en la presencia y características de los STUB, y que estosproblemas pueden ser ocasionados por la obstrucción del tracto de salida vesical por el creci-miento prostático, y por cambios propios de la vejiga secundarios al envejecimiento e isquemiapélvica similares a los observados en mujeres sin ningún tipo de obstrucción.

Con esta nueva perspectiva, hemos incorporado a nuestro arsenal terapéutico numerososagentes farmacológicos, que actúan en diferentes sitios del tracto urinario tanto superior comoinferior, y el enfoque en el manejo del paciente con STUB ha pasado de ser quirúrgico, auna enfermedad crónico degenerativa que requiere de un manejo integral, que en ocasionesinvolucra una operación, y con la vasta variedad de medicamentos disponibles, podemos elegirun tratamiento a la medida para cada paciente.

El propósito de esta revisión, es proveer un enfoque integral y exponer todas las opcionesdisponibles actualmente para el manejo de pacientes con STUB, destacando las ventajas y des-ventajas de cada grupo, así como proporcionar las bases para elegir y formular las combinacionesnecesarias para cada caso particular© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

∗ Autor para correspondencia. Vasco de Quiroga 15 Sección XVI, Tlalpan, Ciudad de México, Distrito Federal, México,Teléfono: +52 55 5573 2173; extensión 2145.

Correo electrónico: [email protected] (A. García-Mora).


Evolución del tratamiento médico de síntomas del tracto urinario bajo en hombres 31

KEYWORDSSymptoms;Tract;Urinary;Lower urinary tractsymptoms;Men

Advances in the medical treatment of lower urinary tract symptoms in men

Abstract There have been radical changes over the years in the approach to and understan-ding of the male patient with lower urinary tract symptoms (LUTS). The simplistic vision thatcentered on prostate growth has been abandoned and substituted by an integrated approachthat includes bladder, renal, neurologic, and bladder outlet function as causal factors. We nowknow that the bladder pays a crucial role in the presence and characteristics of LUTS and thatthese problems can be caused by bladder outlet obstruction due to the growth of the prostate,as well as to characteristic bladder changes secondary to aging and pelvic ischemia, similar tothose observed in women with no type of obstruction.

From this new perspective, we have incorporated numerous drugs into our armamentariumthat act on different sites of both the upper and lower urinary tract. The management approachto the patient with LUTS is no longer a strictly surgical one and the disease is viewed as a chronicdegenerative pathology that requires integrated management. Surgery remains an option incertain cases, but with the wide variety of available medication we can choose the treatmentthat best fits each patient.

The aim of our review was to describe an integrated approach to the management of the LUTSpatient, presenting all the currently available options, pointing out their advantages and disad-vantages. We also attempted to provide a basis for choosing and formulating the combinationsenabling the individualized treatment of these patients.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

El enfoque y entendimiento del paciente masculino consíntomas del tracto urinario bajo (STUB) ha cambiado radi-calmente en los últimos anos. La visión simplista y centradaen el crecimiento prostático ha sido abandonada y sustituidapor un enfoque que integra la función vesical, renal, neuro-lógica y del tracto de salida como el origen del problema1.Los términos que implican a la glándula prostática como lacausa de la enfermedad, tales como crecimiento prostático,prostatismo o hiperplasia prostática deben ser abandonados,ya que excluyen las alteraciones que ahora reconoce-mos como la raíz y causa de este padecimiento2,3. Existecuantiosa evidencia de que el tamano prostático no se corre-laciona con la cantidad de síntomas4, por lo que atribuirestos al tamano prostático es incorrecto, ya que no existeuna relación causal. De la misma manera, la forma de clasi-ficar los síntomas ha evolucionado. En el pasado se hablabade síntomas obstructivos y síntomas irritativos; sin embargo,ahora sabemos que la correlación existente entre los prime-ros y la obstrucción al tracto de salida vesical es muy baja5;por lo tanto, se deben llamar síntomas de vaciamiento, yen el caso de los segundos, en la mayoría no existe ningúntipo de irritación dentro del tracto urinario bajo, por lo quese deben llamar síntomas de almacenamiento2. Ahora sabe-mos que la vejiga tiene un papel crucial en la presencia ycaracterísticas de los STUB y que estos problemas puedenser ocasionados tanto por la obstrucción del tracto de salidavesical por el crecimiento prostático como por cambios pro-pios de la vejiga, secundarios al envejecimiento e isquemiapélvica similares a los observados en mujeres sin ningún tipode obstrucción. Por otra parte, otro de los síntomas másprevalentes y molestos en el hombre es la nicturia, tradi-cionalmente atribuida a problemas prostáticos. Con base en

estudios epidemiológicos, es muy claro que la nicturia pre-senta un incremento con la edad, aunque este fenómeno seobserva tanto en hombres como en mujeres de manera muysimilar6. Las causas de nicturia son muy variadas y depen-dientes de la edad, pero hoy sabemos que más del 70% delos casos tienen su origen en los rinones, y la causa detrásde esta es la poliuria nocturna7. Es esta la razón por la queen alrededor del 60% de los pacientes operados de reseccióntransuretral de próstata no observamos una mejoría en estesíntoma8,9.

Con esta nueva perspectiva, hemos incorporado a nuestroarsenal terapéutico numerosos agentes farmacológicos, queactúan en diferentes sitios del tracto urinario tanto superiorcomo inferior, y el enfoque en el manejo del paciente conSTUB ha pasado de ser quirúrgico, al de una enfermedadcrónico-degenerativa que requiere de un manejo integral,que en ocasiones involucra un procedimiento quirúrgico, ypara el que, gracias a la vasta variedad de medicamentosdisponibles, podemos elegir un tratamiento a la medida paracada paciente10.

El propósito de esta revisión es proveer un enfoque inte-gral y exponer todas las opciones farmacológicas disponiblesactualmente para el manejo de pacientes con STUB, desta-cando las ventajas y desventajas de cada grupo, así comoproporcionar las bases para elegir y formular las combina-ciones necesarias para cada caso particular.

Fisiopatología de los síntomas del tracto urinariobajo

Una revisión detallada acerca de la fisiopatología y etiolo-gía de los STUB va más allá del alcance de esta revisión;sin embargo, es importante recalcar ciertos aspectos con

32 A. García-Mora, L. Reyes-Vallejo

relación a esto. La presencia de síntomas urinarios está rela-cionada con diferentes causas:

1. Obstrucción del tracto de salida vesicala. Crecimiento prostáticob. Estenosis de uretrac. Disfunción primaria del cuello vesicald. Contracciones del suelo pélvicoe. Disinergia vesicoesfinteriana

2. Hipoactividad del detrusor3. Hiperactividad del detrusor4. Trastornos de la sensibilidad vesical5. Poliuria nocturna

En la mayoría de los pacientes, el espectro clínico queencontramos está ocasionado por una mezcla de los factoresenumerados y el tratamiento debe ir encaminado en relacióncon esto. El papel que desempena cada uno de estos ele-mentos solo puede ser determinado de manera objetiva pormedio de estudios urodinámicos multicanal. Sin embargo,estos no son necesarios para iniciar el manejo médico y pue-den ser estimados mediante los hallazgos clínicos y estudiosbásicos que incluyen la historia clínica, el diario miccional,una uroflujometría y medición de orina residual, examengeneral de orina y creatinina sérica. La determinación deantígeno prostático específico tiene un papel adicional alde estimación del riesgo de cáncer de próstata; nos per-mite predecir la posibilidad de éxito y de progresión de laenfermedad en este grupo de pacientes, por lo que se puedeconsiderar su empleo en este contexto11.

Grupos farmacológicos

� bloqueadoresLos � bloqueadores son el tratamiento más común en lospacientes con STUB. Actúan sobre el componente dinámicode la obstrucción al tracto de salida mediante la relajacióndel cuello vesical y la próstata12. Existen 3 subtipos de recep-tores �1: los �1a que principalmente se encuentran en lacápsula prostática y el cuello vesical, los �1b que se encuen-tran en el músculo liso vascular, y los �1d, localizados enel detrusor y la médula espinal a nivel sacro12. La dife-rencia principal entre los distintos fármacos de este gruporadica en la selectividad hacia cada tipo de receptor. En latabla 1 se enumeran los diferentes � bloqueadores con algu-nas características que destacan en ellos. En un metaanálisisrealizado por Nickel et al.13 se demostró que la efectividaden cuanto a la mejoría del flujo máximo (Qmáx) es similarentre los diferentes fármacos de este grupo (+1.32 ml/minsobre placebo), así como el decremento en el IPSS (siglas eninglés del cuestionario de Índice Internacional de SíntomasProstáticos) (−1.92 versus placebo). Por lo tanto, la eleccióndel � bloqueador dependerá del perfil de efectos adversos,que es en donde sí se demostraron diferencias. El efectoadverso más temido de este grupo farmacológico, es la hipo-tensión ortostática, con un riesgo relativo sobre placebo de2.54 en general. Los medicamentos más selectivos presen-tan menos tasa de este problema, como son la tamsulosinay la silodosina, que no muestran una diferencia estadística-mente significativa frente a placebo. Sin embargo, estos 2

Tabla 1 Diferentes tipos de � bloqueadores

Fármaco Dosis Observaciones

Prazosina 0.5-20 mg Muy poco selectivo.Valor histórico, actualmentese reserva su uso para elmanejo de la hipertensiónarterial

Terazosina 2-10 mg Poco selectivoRequiere titulación de dosis

Doxazosina 2-4 mg Poco selectivoRequiere titulación de dosis

Alfuzosina 10 mg Ligeramente mayor afinidadpor receptores �1aNo requiere titulación dedosis

Tamsulosina 0.4 mg Selectivo para receptores�1A y �1DMenos efectosvasodilatadoresMayor tasa de eyaculaciónretrógrada

Silodosinaa 4-8 mg Selectivo para receptores�1A y �1D

a No disponible en México.

fármacos tienen tasas de eyaculación retrógrada más altasque los menos selectivos.

Inhibidores de la 5 � reductasaLos inhibidores de la 5 � reductasa (I5AR) funcionanmediante la inhibición de la conversión de la testosteronaa dehidrotestosterona. La razón para utilizar estos medica-mentos en el manejo del crecimiento prostático es que lapróstata es dependiente de la dehidrotestosterona duranteel desarrollo embrionario. Los 2 medicamentos con los quecontamos actualmente para estos fines son el finasteride yel dutasteride. El primero de ellos bloquea únicamente la 5� reductasa tipo 2, mientras que el segundo bloquea tantola tipo 2 como la tipo 1.

El finasteride a dosis de 5 mg logra una reducción del volu-men prostático de alrededor del 21% y su efecto máximo loalcanza a los 6 meses de iniciada la terapia. El impacto quetiene sobre el IPSS es del 21% frente al −2% del placebo14.Por otro lado, el dutasteride ha mostrado una supresión del90.2% de los niveles de dehidrotestosterona15. A pesar deesto, los efectos sobre IPSS, Qmáx y reducción de tamanoprostático son similares a los reportados para finasteride16.En los análisis de subgrupos de los diferentes estudios seha mostrado que los pacientes que reciben un beneficio realdel manejo con I5AR son aquellos con un volumen prostáticopor encima de los 30-40 g y con antígeno prostático basal porarriba de 1.5 ng/ml11.

En la clínica estos medicamentos se usan principalmenteen para pacientes en riesgo de progresión a retención uri-naria o necesidad de cirugía, y frecuentemente se utilizanen combinación con � bloqueadores (ver más adelante).La reducción del riesgo para retención urinaria es del 57%


frente a placebo y para necesidad de cirugía es del 48%; estareducción se mantiene hasta 4 anos después del inicio deltratamiento17.

Los efectos adversos de los I5AR son principalmente deíndole sexual. La disminución de la libido y la disfuncióneréctil son sumamente frecuentes, una razón importantepara abandono de estos medicamentos. Sin embargo, seha observado que dichos efectos disminuyen a lo largo deltiempo, y tras un ano se equiparan a los observados conplacebo.

Inhibidores de fosfodiesterasa 5Los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (IPDE5) surgieron ini-cialmente como medicamentos cardiovasculares, tal comolo hicieron los � bloqueadores. Durante los estudios inicia-les, se detectó una mejoría no esperada muy importanteen la función eréctil, y actualmente el uso principal deestos medicamentos es para esta indicación18. A lo largodel tiempo, se empezó a notar una mejoría en los STUB19,20.Esta mejoría ha sido demostrada por numerosos estudios contodos los tipos de inhibidores disponibles en el mercado,razón por la cual actualmente se encuentran incluidos comoparte del arsenal terapéutico de las principales guías inter-nacionales para el tratamiento de STUB11. Existen diversosmecanismos mediante los cuales los IPDE5 ejercen su acciónen el tracto urinario bajo. El primero es la relajación delmúsculo liso de la cápsula prostática mediada por óxidonítrico; el segundo es la disminución de la hiperactividaddel sistema nervioso autónomo, el tercero la relajación deldetrusor mediante óxido nítrico y la inhibición de la rho-cinasa, y la disminución de la isquemia pélvica21---24.

Una de las limitaciones que se ha postulado para estegrupo de fármacos es que en la mayor parte de los estudiosla mejoría del Qmáx no representa una diferencia estadís-ticamente superior a placebo. A este respecto vale la penamencionar 2 situaciones. La primera es que la mejoría obser-vada con los � bloqueadores o los I5AR no es numéricamenteimportante; sin embargo, la mejoría en la percepción de lasintomatología y en el IPSS sí lo es, lo mismo que con losIPDE5. Segundo, un medicamento que mejore notablementelos parámetros urodinámicos mas no los clínicos carece derelevancia en el manejo del paciente con STUB, mientrasque aquel medicamento que ofrezca una mejoría sintomá-tica considerable es un arma terapéutica muy valiosa en estaenfermedad.

Dentro de este grupo farmacológico, contamos con 3moléculas el sildenafil, el vardenafil y el tadalafil. Las 3 hansido estudiadas para su uso en el manejo de los STUB. No obs-tante, por la diferencia en la vida media de ellas, la únicaaprobada para el manejo de esta patología es el tadalafila dosis de 5 mg/24 h. Todos los estudios realizados mues-tran una mejoría estadísticamente significativa en el IPSS,que oscila entre 2 y 3 puntos comparado con placebo. Oelkeet al. encontraron mejorías similares tanto en el IPSS comoen el Qmáx, en un estudio comparativo con tamsulosina, endonde se observaron mejorías similares tanto en IPSS comoen Qmáx 25,26. Esta mejoría es independiente de la presen-cia o ausencia de disfunción eréctil, como lo demostraronBrock et al.27 o del tamano prostático o severidad de lossíntomas28.

AntimuscarínicosLos antimuscarínicos se consideraron durante mucho tiempocontraindicados en pacientes con síntomas del tracto uri-nario, por el riesgo de precipitar retención urinaria. Estoera motivado por la visión centrada en la próstata comoórgano causal de los STUB. Sin embargo, con el adveni-miento de estos nuevos conocimientos, es bien sabido queun porcentaje de pacientes presentan problemas vesicalesindependientes de la presencia o ausencia de obstrucciónurinaria, y que además, aquellos pacientes que presentanobstrucción del tracto de salida vesical generan de manerasecundaria alteraciones en el funcionamiento de la vejiga.Por esta razón, el 40-50% de los pacientes con obstrucciónal tracto de salida presentan hiperactividad del detrusoren estudios urodinámicos, que pueden derivar por cambiosisquémicos en la vejiga o factores locales1. Los antimusca-rínicos disponibles hoy en el mercado se enumeran en latabla 2. El mecanismo de acción de este grupo es mediante

Tabla 2 Antimuscarínicos

Fármaco Dosis Observaciones

Oxibutinina 5 mg10 mg liberaciónprolongada

Mayor beneficioque tolterodina aexpensas deefectos adversosligeramenteseveros

Tolterodina 1-2 mg2-4 mg liberaciónprolongada

Mayor riesgo dedeteriorocognoscitivo enpacientes de edadavanzada

Solifenacina 5-10 mg Menores efectosadversos quetolterodina yoxibutinina

Darifenacina 7.5-15 mg Muy pocos efectossobre SNC

Imidafenacinaa 0.1-0.2 mg/12 h TabletaorodispersableFármaco másnuevo del grupoMayor selectividadpor receptores envejiga, conmenores efectosadversos

Trospiuma 20 mg/12 h No atraviesa labarrerahematoencefálica,por lo tanto mayorperfil de seguridaden ancianos

Fesoterodinaa 4-8 mg Superior en cuantoa eficacia frente atolterodina, perocon mayoresefectos adversos

a No disponible en México.


el bloqueo de la acción de la acetilcolina sobre los recepto-res muscarínicos, en especial los tipos M3. En el pasado,se consideraba que este bloqueo prevenía la activacióndel detrusor cuando la acetilcolina estimulaba los recep-tores. Ahora sabemos que un gran porcentaje de pacientescon urgencia urinaria no tienen hiperactividad del detru-sor confirmada por urodinamia y que el mecanismo porel cual presentan este síntoma la activación de recepto-res aferentes, los cuales también son bloqueados por losantimuscarínicos29,30.

La principal preocupación para no usar antimuscaríni-cos en hombres era el riesgo de precipitar retención urinariaen presencia de obstrucción o hipoactividad del detrusor.Numerosos estudios han demostrado la seguridad de estegrupo farmacológico en hombres31. Abrams et al. evalua-ron el efecto de la tolterodina en pacientes con obstruccióndel tracto de salida vesical32, encontrando cambios similaresen el Qmáx tanto en el grupo placebo como en los pacien-tes tratados con tolterodina, con un incremento de 25 ccde orina residual frente a 0 para el grupo de tratamientoactivo. Es de notar que el único episodio de retención agudade orina se presentó en el grupo placebo. Esta tasa de reten-ción urinaria (0.2%) se ha demostrado de forma consistenteen numerosos estudios adicionales33---35, por lo que actual-mente se recomienda únicamente precaución en pacientescon volumen residual mayor a 200 ml11.

El uso de los antimuscarínicos como monoterapia ha sidoevaluado en diferentes estudios. Los datos más importan-tes provienen del estudio TIMES, por Abrams y Kaplan.En este estudio, se encontró que los pacientes tratadoscon monoterapia con tolterodina de liberación prolongada(4 mg) mostraron una mejoría importante en la puntuaciónsobre las preguntas de almacenamiento del IPSS, así como enlos episodios de incontinencia de urgencia. Esta mejoría seobserva solo en pacientes con síntomas de almacenamientoy en especial en pacientes con próstatas pequenas32,36,37.

Los efectos adversos más comunes con este grupo de fár-macos son la boca seca (20-30%), el estrenimiento (4-10%),la visión borrosa y el deterioro cognitivo38.

� bloqueadores + inhibidores de 5 � reductasaEsta combinación probablemente sea la más estudiada yempleada en el manejo de los pacientes con síntomas uri-narios. Los datos más importantes provienen de 4 estudios,el estudio PREDICT39, el MTOPS40, el Veterans Affairs41 y elCOMBAT42,43. Esta combinación tiene un papel principal enpacientes con síntomas moderados a severos, con factoresde riesgo para progresión de la enfermedad. La mejoría en elIPSS, Qmáx y calidad de vida es mayor para la combinaciónque para cualquier monoterapia, aunque esto se observaúnicamente en pacientes con próstatas grandes, por lo quedebe reservarse para este grupo de pacientes.

Cuando se emplea esta combinación, se puede suspen-der el uso del � bloqueador una vez que se logre el efectomáximo del I5AR, es decir, entre 6 y 12 meses después.

� bloqueadores + antimuscarínicosEsta combinación farmacológica ha cobrado gran interés enestudios recientes. Un gran porcentaje de pacientes que seconsideraban como casos de fallo del tratamiento médico,podrían ser rescatados al emplear esta combinación. Como

se mencionó previamente, los � bloqueadores tienen unimpacto modesto en los síntomas de almacenamiento, porlo que agregar antimuscarínicos a este grupo de pacientespuede lograr la mejoría sintomática buscada. Además, esimportante recalcar que muchos pacientes que eran some-tidos a cirugía por progresión sintomática, pueden presentarresultados desfavorables en la misma, ya que lo síntomas dealmacenamiento persisten en un porcentaje importantede sujetos9.

El antimuscarínico más estudiado para esta combinaciónes la tolterodina, habitualmente en conjunto con la tamsulo-sina. Este fármaco ha sido evaluado en los estudios TIMES44,ADAM34 y por Athanasopoulos et al.45. La información másimportante de la combinación de tamsulosina y solifena-cina proviene del estudio NEPTUNE46, a partir del cual se hadesarrollado una formulación comercial que combina ambosfármacos47. Estos estudios han demostrado una mejoría en latasa de respuesta con el tratamiento combinado, en especialen el apartado de síntomas de almacenamiento, con tasasde seguridad elevadas y riesgo de retención urinaria menordel 2%.

� bloqueador más inhibidores de fosfodiesterasa 5La combinación de estos 2 fármacos ha sido evaluada endiversos estudios. Ambos medicamentos actúan relajando lacápsula prostática y el cuello vesical por mecanismos dife-rentes. Además, los IPDE5 actúan sobre otros sitios del tractourinario bajo, por lo que se esperaría que los efectos seríanaditivos. Esto ha sido corroborado en todos los estudios hastala fecha, en donde la combinación ofrece una reducciónde 2 puntos adicionales sobre el IPSS en comparación conla monoterapia con � bloqueadores, así como una mejoríaadicional de 1.5 ml/s en el Qmáx. Esto se logra en adicióna la obvia mejoría sobre la función eréctil ofrecida por elIPDE5, por lo que se puede considerar esta modalidad tera-péutica en pacientes con pobre respuesta a cualquiera delas 2 formas de monoterapia48.

Inhibidores de fosfodiesterasa 5 más inhibidores de la 5� reductasaEl interés por esta combinación surge de la necesidad de untratamiento que impacte en la progresión de la enfermedad,sin tener una repercusión tan importante sobre la funciónsexual del paciente. Casabé et al. desarrollaron un estudiopara evaluar la combinación de finasteride y tadalafil49. Susresultados mostraron una reducción del IPSS mayor para lacombinación que para la monoterapia con finasteride a lolargo de las 26 semanas del estudio, que inicialmente fuede 1.7 puntos y hacia el final fue de 1. Esto es similar alo encontrado en los estudios MTOPS y COMBAT, en dondelos � bloqueadores actúan al inicio de la terapia, mientrasse alcanza el máximo efecto del I5AR. Como es de esperar,el efecto de la monoterapia con finasteride sobre la fun-ción sexual fue deletéreo; sin embargo, en el grupo de lacombinación los efectos de tadalafil fueron muy superiores,produciendo una mejoría en el IIEF (siglas en Inglés del cues-tionario del Índice Internacional de la Función Eréctil) de 4.7puntos en comparación con finasteride solo.

Estos hallazgos hacen muy atractiva esta combinaciónpara pacientes en riesgo para progresión de la enfermedadpero que desean mejorar o mantener la función sexual.


Paciente con síntomasque deterioren calidad

de vida

Paciente con nocturiasignificativa

Algoritmo de nocturia

Pacientes en riesgo deprogresión

I5AR

Síntomas dealmacenamiento

Antimuscarínicos

Síntomas devaciamiento

Con disfunción eréctil

Tadalafil

Alfa bloqueadores +tadalafil

Sin disfunción eréctil

Alfa bloqueadores

Alfa bloqueadores +tadalafil

Figura 1 Algoritmo para la elección del manejo farmacológico de los STUB.

Integrando conceptos, confeccionandotratamientos a la medida

Con todas las opciones disponibles hoy en día, se puedenrealizar combinaciones muy diversas que se adapten a lasnecesidades de cada paciente. Dichas combinaciones o elec-ciones de tratamiento están resumidas en la figura 1, a partirde la cual se pueden realizar las combinaciones pertinentes,y los puntos más importantes se detallan a continuación:

1. Para pacientes en riesgo de progresión, el único grupofarmacológico que ha mostrado un efecto benéfico sonlos I5AR, por lo que deben ser incluidos en el manejo detodos estos pacientes.

2. Los � bloqueadores y los IPDE5 ofrecen una mejoría sin-tomática similar, aunque el segundo grupo representa uncosto económico más elevado, por lo que probablementelos � bloqueadores sean el tratamiento de primera líneapara pacientes solo con síntomas urinarios.

3. En sujetos sin mejoría suficiente en monoterapia conIPDE5 o � bloqueadores, la combinación ofrece una supe-rioridad en mejoría sintomática y del Qmáx, por lo quedebe ser considerada.

4. En pacientes con disfunción eréctil y síntomas urinarios,la monoterapia con IPDE5 ofrece beneficio sintomá-tico para ambos padecimientos, reduciendo el costo deltratamiento y la polifarmacia, y logrando resultados simi-lares en la reducción de síntomas en ambas entidades. Dela misma manera, los pacientes que no toleraron los efec-tos adversos de los � bloqueadores, pueden ser tratadoscon IPDE5 con los mismos resultados.

5. Los antimuscarínicos constituyen la piedra angular en elmanejo de los síntomas de almacenamiento, ya sea comomonoterapia o en combinación con � bloqueadores, y sonmedicamentos seguros para usarse en hombres con riesgode retención urinaria de alrededor del 1-2%.

6. La nicturia es un fenómeno que se manifiesta como STUB,pero su abordaje y manejo es completamente indepen-diente y va más allá del alcance de esta revisión; elmanejo principal se basa en la desmopresina, que sepuede combinar con cualquiera de los esquemas previa-mente mencionados.

Financiación



El Dr. Reyes-Vallejo es el asesor médico en urología de EliLilly, México

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CASO CLÍNICO

Técnica quirúrgica de la enucleación prostática conenergía bipolar con asa TUEB. Experiencia con elprimer caso

E.I. Bravo-Castroa,∗, J.G. Campos-Salcedob, H. Rosas-Hernandezc, J.J. Torres-Gomeza,J.C. López-Silvestrec, M.A. Zapata-Villalbac, C.E. Estrada-Carrascoc,C. Díaz-Gomezc, J.A. Castelán-Martíneza, I.A. Martínez-Alonsoa, S.A. Gil-Villaa

y M.M. Dayan-Nurkod

a Residente de Especialidad en Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México, D.F., Méxicob Jefe del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México, D.F., Méxicoc Adscrito al Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México, D.F., Méxicod Médico Interno de Pregrado, Hospital Central Militar, México, D.F., México

Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 9 de noviembre de 2014Disponible en Internet el 22 de enero de 2015

PALABRAS CLAVEEnucleaciónprostática;Enucleaciónprostática conenergía bipolar;Energía bipolar

ResumenAntecedentes: La sintomatología del tracto urinario inferior secundaria a crecimiento prostá-tico benigno es una de las patologías más comunes en el hombre, siendo la resección transuretralde próstata la técnica de elección para el manejo quirúrgico. La enucleación de próstatacon bipolar (TUEB) es una técnica nueva con adecuados resultados pare el manejo de estospacientes.

El objetivo del trabajo es describir la técnica de TUEB.Material y métodos: Paciente masculino en la sexta década de la vida, con sintomatología uri-naria del tracto inferior severa, con indicación quirúrgica de tratamiento; es llevado a mediciónde volúmenes. Se utilizó un equipo de electrocirugía bipolar, con energía de coagulación de120 W y de corte de 220 W, sobre un resectoscopio de flujo continuo 26 Fr, utilizando soluciónsalina para irrigación y una unidad morceladora conectada a una bomba de succión para extraerel tejido enucleado.Resultados: Se identifica el lóbulo prostático izquierdo y se encuentra el plano que limita conel vero montanum y se comienza a aplicar energía de coagulación en el radio de las 5 y secomienza a enuclear de manera mecánica y separando los planos con coagulación con técnicade 3 lóbulos.Discusión: En la actualidad, se cuentan con nuevas técnicas para el tratamiento quirúrgico dela hiperplasia prostática, siendo la resección transuretral la técnica de elección; sin embargo,

∗ Autor para correspondencia. Residente del Servicio de Urología, Hospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Camacho SN Lomas de Sotelo,Av. Industria Militar y General Cabral, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200 México, Distrito Federal. Teléfono: +01 55 57 31 00, Ext. 1704.

Correo electrónico: briv [email protected] (E.I. Bravo-Castro).



existen nuevas técnicas con la enucleación prostática con láser, que ha tenido buenos resultadosclínicos a largo plazo. La enucleación prostática con energía bipolar surge como una alternativaal HoLEP con un costo menor y buenos resultados para el paciente.Conclusiones: La técnica de enucleación prostática con energía bipolar es una alternativa eficaza la resección transuretral de la próstata y la prostatectomía retropúbica.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSProstate enucleation;Prostate enucleationwith bipolar;Bipolar energy

Surgical technique of bipolar enucleation of the prostate with the TUEB electrodeloop: Experience of a first case

AbstractBackground: Lower urinary tract symptomatology secondary to benign prostatic hyperplasia isone of the most common pathologies in men, and transurethral resection of the prostate is thetechnique of choice for its surgical management. Transurethral enucleation of the prostate withbipolar energy (TUEB) is a novel technique with adequate results for the treatment of thesepatients.Aims: To describe the TUEB technique of prostate enucleation.Methods: A man in the sixth decade of life presented with severe lower urinary tract symptomsfor which surgical treatment was indicated. Prostate volume was measured. Bipolar electrosur-gical equipment with 120 W coagulation energy and 220 W cutting energy was placed over a 26 Frcontinuous flow resectoscope; irrigation was carried out with saline solution and a morcellationunit connected to a suction pump was used for extracting the enucleated tissue.Results: The left prostate lobe and verumontanum were identified. Coagulation energy wasapplied at the 5 o’clock radius and mechanical enucleation was begun, separating the planesthrough coagulation with the three-lobe technique.Discussion: Among the new techniques currently available for the surgical treatment of prostatehyperplasia, transurethral resection is the treatment of choice. However, laser enucleation ofthe prostate is a novel procedure that has shown good long-term clinical results. Enucleation ofthe prostate with bipolar energy has emerged as an alternative to HoLEP, offering the patienta procedure with a lower cost and good results.Conclusions: The technique of enucleation of the prostate with bipolar energy is an efficaciousalternative to transurethral resection of the prostate and retropubic prostatectomy.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

Por varios anos, la resección transuretral de próstata ha sidoel tratamiento de elección para la sintomatología del tractourinario inferior secundario al crecimiento prostático1.

La resección transuretral de próstata se encuentra rela-cionada con una morbilidad significativa, particularmenteen próstatas de gran tamano, desórdenes de sangrado opacientes que se encuentran sometidos a anticoagulación2.

Existen varias complicaciones relacionadas con esteprocedimiento, como lo es el sangrado postoperatorio,requiriendo incluso la transfusión sanguínea, además de quese aumenta la estancia hospitalaria, así como el tiempode cateterización, además de la incontinencia urinaria y laeyaculación retrógrada; por ello, se están proponiendo nue-vas tecnologías para reemplazar la resección transuretral depróstata convencional.

Todo lo anterior plantea si la disminución del uso de laresección transuretral de próstata está basada en adecuadaevidencia científica o por comercialización agresiva de las

nuevas técnicas quirúrgicas3. Antes de incluir cualquiernueva terapia en nuestro arsenal quirúrgico, tal procedi-miento debe documentar una ventaja significativa basadaen la evidencia sobre la RTUP. En el pasado, numerosas téc-nicas que no han cumplido este objetivo. La morbilidad amenudo fue desplazada desde el transoperatorio al posto-peratorio y las tasas de fracaso de tratamiento elevadas sehicieron evidentes durante un seguimiento prolongado4,5.Por lo tanto, además de los resultados clínicos iniciales pro-metedores, los datos de seguimiento a largo plazo sobreestas técnicas son obligatorios. Los resultados actuales delos ensayos controlados aleatorizados y estudios prospecti-vos metodológicamente sólidos indican que algunos de losprocedimientos propuestos tienen el potencial de reempla-zar la RTUP, como lo son la resección transuretral de próstatacon energía bipolar, la vaporización de próstata con energíabipolar, la enucleación de próstata con láser holmium y lavaporización de próstata con láser KTP; ya existen estudiosque avalan adecuados resultados de dichas técnicas y condiversos costeos6.


El objetivo de nuestro estudio fue describir la técnicaquirúrgica de enucleación prostática con energía bipolar conasa TUEB en un paciente y describir sus resultados postope-ratorios.

Material y método

Se trata de paciente masculino en la sexta década de lavida, que se encuentra en tratamiento por nuestro serviciopor presentar sintomatología del tracto urinario inferior conen tratamiento médico, y que presenta retención aguda deorina; se coloca sonda uretral y se intenta la retirada de lamisma. Presenta nuevo evento de retención aguda de orina,con antígeno prostático específico de 4 ng/ml, con tacto rec-tal no sospechoso, con IPSS severo de 27, motivo por el quees llevado a medición de volúmenes prostáticos, con ultra-sonido transrectal de próstata con volumen total de 70 ccy zona transicional de 45 cc, urocultivo negativo; se realizaademás perfil de estudios preoperatorios y se le realizó unauroflumetría previa con Qmáx de 4 ml/s y con orina residualde 400 ml, siendo > 95% del volumen urinario.

El paciente fue sometido a bloqueo peridural y colo-cado en posición de litotomía; inicialmente se realizó unacistoscopia para valorar la longitud de la uretra, posterior-mente se valoró la totalidad de la vejiga en búsqueda delesiones sospechosas e identificación de los meatos y, pos-teriormente, se identificó el vero montanum. Se utilizó unequipo de electrocirugía bipolar, con energía de coagulaciónde 120 W y de corte de 220 W, sobre un resectoscopio de flujocontinuo 26 Fr (Olympus®) y asa de bipolar TUEB, utilizandocomo sistema de irrigación bolsas de 3 l de suero salino fisio-lógico situadas 50 cm por encima de la vejiga y conectadasa la vaina externa del resectoscopio mediante un tubo en Yy la salida de líquido mediante la conexión a un sistema deflujo continuo.

Se comienza a realizar la incisión en el radio de las 5 ylas 7 del reloj hacia el veru montanum. Posteriormente, seabre el plano de enucleación de ambos lóbulos laterales yse continúa hasta liberarlos hacia la vejiga; finalmente, selibera el lóbulo medio y por medio de una unidad morcela-dora, que consiste en una pieza de mano mecánica sobre unnefroscopio para ingresar a vejiga, conectada a una bombade succión para extraer el tejido enucleado, una vez rea-lizado, se retiran los instrumentos se aplican 20 cc de gellubricante y se coloca sonda de 3 vías con irrigación conti-nua; se coloca tracción de sonda a pene y el paciente pasaa recuperación. Veinticuatro horas después se le retiró lasonda uretral y fue valorado un mes después para la reali-zación de nueva uroflujometría, ultrasonido de vaciamientovesical, y se midieron los síntoma escala de IPSS(Indice desíntomas prostáticos) y revisión de reporte histopatológico.

Resultados

El tiempo quirúrgico total del procedimiento fue 55 min y eltiempo de enucleación de 30 min; la cantidad de tejido mor-celado fue de 52 g; no presentó perforación de la cápsulaprostática, con una estancia hospitalaria postoperatoria de24 h; no desarrolló alteraciones electrolíticas y con tiempopromedio portando sonda uretral de un día no hubo necesi-dad de transfundir al paciente.

Tabla 1 Características preoperatorias del paciente

Características

IPSS 27Volumen residual 400 mlQmáx 4 ml/s

En las tablas 1 y 2 se presentan las características preo-peratorias y postoperatorias del paciente.

En la consulta de seguimiento, presentó IPSS promedio de3, con volúmenes residuales de 30 ml y Qmáx de 19 ml/s; elreporte histopatológico fue negativo a neoplasia prostática.

Discusión

La sintomatología del tracto urinario inferior secundario alcrecimiento prostático benigno es una de las patologías máscomunes a las que se enfrenta el urólogo, siendo desde hacemuchos anos la resección transuretral de próstata la técnicade elección para el manejo quirúrgico de la misma, pero noestá exenta de morbilidad significativa. Sin embargo, haynuevas técnicas que han surgido con menor morbilidad ymejores resultados a largo plazo, siendo la enucleación depróstata con láser holmium una de las primeras propuestas;actualmente se cuentan con resultados a 5 anos7,8, siendolos resultados funcionales tan buenos como la reseccióntransuretral de próstata, siendo la reducción del IPSS y elQmáx más pronunciados con el HoLEP que con la RTUP. Comoconsecuencia, el HoLEP es la única técnica endoscópica pro-bada con eficacia superior a la RTUP. Esto es secundarioprobablemente a que logra lóculos prostáticos similares ala adenomectomía retropúbica9. Por lo tanto, si se realizacorrectamente, se extrae una cantidad máxima de tejido,resultando en la completa resolución de la obstrucción,como se demuestra en gran número de estudios10-15. Ade-más, la sustancial reducción del APE > 80% después HoLEPes un signo indirecto de sus capacidades ablativas10.

Dicho esto, el tiempo de operación es significativamentemayor en comparación con la RTUP. Curiosamente, al com-parar las tasas de recuperación significa tejido (g/min) deHoLEP vs. RTUP y dentro de los estudios analizados, no hubodiferencia significativa (0.52 g/min vs. 0,57 g/min), lo queindica que los 2 procedimientos son igualmente (tiempo) efi-ciente. La media de duración de tiempo catéter permanentees 1.13 días y más corto que después de la RTUP.

Complicaciones intraoperatorias potenciales consistenen la perforación capsular (como los cortes de fibra de lásera lo largo de la cápsula quirúrgica), el dano a la mucosade la vejiga (causadas por las cuchillas morcelador)16-18. Elriesgo de sangrado relevante y la necesidad de transfusiónde sangre también son mínimas19.

Tabla 2 Características postoperatorias

Características

IPSS 3Volumen residual 30 mlQmáx 19


Sobre la base de lo anterior en nuestra experiencia, que-remos demostrar la factibilidad de la enucleación prostáticacon energía bipolar con asa TUEB como una técnica alter-nativa al HoLEP; este es un reporte inicial de la técnicaquirúrgica con una duración de catéter uretral un día, sinpresencia de sangrado importante, no hubo necesidad detransfundir al paciente.

Encontramos como ventaja importante que existe menordificultad en la curva de aprendizaje del paso de la RTUP ala enucleación con energía bipolar, a diferencia del paso a latécnica de HoLEP; asimismo, presentamos menor dificultaden el control del sangrado transoperatorio, ya que el asanos dio la facilidad de poder coagular adecuadamente y noperder de ninguna manera la visibilidad y acortar el tiempode enucleación.

Es el primer reporte de enucleación de próstata con ener-gía bipolar con asa TUEB que se realiza en un paciente dondese demuestra mejoría objetiva en los parámetros de IPSS,Qmáx y volumen de orina residual, motivo por el que cree-mos que hacen faltan estudios comparativos y a largo plazopara poder establecer los resultados clínicos y urodinámicos,así como medir las complicaciones; de manera adicional,saber los costos de esta técnica comparándola con el restode las tecnologías y de esa manera establecer la verdaderautilidad de este procedimiento quirúrgico.

Conclusiones

Finalmente, podemos establecer que la enucleación de prós-tata con energía bipolar con asa TUEB es una técnica seguray con adecuados resultados postoperatorios para los pacien-tes.

Financiación




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Rev Mex Urol. 2015;75(1):42---45



CASO CLÍNICO

Leiomioma vesical. Reporte de un caso

A. Castro-Gaytána,∗, B. Cisneros-Madrida, I. Montes-Mojarrob, J.P. Lomelín-Ramosa,M.A. Bonilla-Becerril a y T.P. Nava-Lópeza

a Departamento de Urología, Centro Médico American British Cowdray, México, D.F., Méxicob Departamento de Patología, Centro Médico American British Cowdray, México, D.F., México

Recibido el 25 de septiembre de 2014; aceptado el 27 de octubre de 2014Disponible en Internet el 23 de enero de 2015

PALABRAS CLAVENeoplasia;Leiomioma vesical;Histopatológico;Inmunohistoquímica

Resumen Se realiza la siguiente revisión de caso clínico de leiomioma vesical y literaturareportada, de manera que logremos ampliar nuestro conocimiento sobre diagnóstico y trata-miento, ya que su presentación es poco frecuente, representando menos del 1% de las neoplasiasde vejiga, con mayor incidencia en mujeres en la quinta década de vida. La localización máscomún es endovesical y su etiología y patogénesis son aún inciertas. Clínicamente, puedenacompanarse de sintomatología urinaria irritativa; sin embargo, la mayoría de ellos son de diag-nóstico incidental por su curso asintomático. El estudio histopatológico e inmunohistoquímicoson indispensables para el diagnóstico definitivo.

Paciente femenino de 34 anos de edad, con diagnóstico histopatológico de carcinoma urotelialin situ, quien acude a nuestro centro por segunda valoración médica; se revisan los estudiosde imagen y se determina la discrepancia con reporte histopatológico, por lo que se solicitarevisión de laminillas reportando leiomioma vesical.

En este caso clínico destaca la importancia del diagnóstico histopatológico definitivo y sucorrelación con los estudios de imagen para proporcionar al paciente la mejor opción terapéu-tica. Debido a su presentación extremadamente rara, su diagnóstico y sospecha clínica son aúnun reto para el urólogo y el patólogo.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSNeoplasm;Bladder leiomyoma;Histopathologic;Inmunohistochemical

Bladder leiomyoma. A case report

Abstract Through the report of the following clinical case of bladder leiomyoma and theliterature review, we were able to broaden our knowledge in relation to the diagnosis andtreatment of this pathology; it is an infrequent disease, representing less than 1% of bladderneoplasias, with a greater incidence in women in their fifth decade of life. It is most commonly

∗ Autor para correspondencia. Centro Médico American British Cowdray. Av. Carlos Graef Fernández N.◦ 154 Consultorio 403, Col TlaxcalaSanta Fe. Cuajimalpa, México Distrito Federal, C.P. 05300. Teléfono: +36 03 97 20.

Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Castro-Gaytán).


Leiomioma vesical. Reporte de caso 43

intravesical and its etiology and pathogenesis are still uncertain. It can clinically manifest withirritative urinary symptomatology, but the majority of cases are asymptomatic and thus diag-nosed incidentally. Histopathologic and immunohistochemistry studies are essential for makingthe definitive diagnosis.

A 34-year-old woman had a histopathologic diagnosis of urothelial carcinoma in situ and cameto our center for a second medical opinion. A discrepancy was observed between the imagingstudies and the histopathologic report, and after reviewing the slides, bladder leiomyoma wasdetermined.

This case underlines the utmost importance of the correlation between the definitive his-topathologic diagnosis and the imaging studies for offering the patient the best therapeuticoption. Due to the extremely rare presentation of bladder leiomyoma, its clinical suspicion anddiagnosis continue to be a challenge for both the urologist and the pathologist.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

Dentro de las neoplasias benignas de vejiga, el leiomioma,a pesar de ser rara, es considerada la más común; sinembargo, representa menos del 1% de todas las neoplasiasde vejiga que, a diferencia de la mayoría de los tumores devejiga que se originan del epitelio, tienen origen mesen-quimatoso (musculo liso), con importante vascularización,similar a los leiomiomas uterinos1,2. Se ha observado mayorincidencia en mujeres entre la tercera y sexta década devida, con una media de 44 anos de edad1. Según su localiza-ción pueden ser intra, extravesicales o intramurales, siendolos intravesicales la localización más común. Se ha inten-tado describir su cuadro clínico y tratamiento a partir de lalocalización, reportando así que el intravesical se presenta,con mayor frecuencia, acompanado de sintomatología detipo irritativo, a diferencia de los de localización intramu-ral, que tienden a cursar asintomáticos y son de diagnósticoincidental2,3.

La etiología y la patogénesis son aún inciertas; sinembargo, existen diferentes hipótesis, entre ellas: anorma-lidades cromosómicas, infección del músculo liso de vejiga,inflamación perivascular y, por último, la influencia hormo-nal sustentada en reportes de casos durante el embarazo,así como la presencia de receptores estrogénicos demos-trada por inmunohistoquímica3,4. El diagnóstico, en la granmayoría de los casos, es incidental y el tratamiento, sobretodo de aquellos leiomiomas sintomáticos, es la resecciónquirúrgica.

Descripción de caso clínico

Paciente femenino de 34 anos de edad, quien se presentaen nuestro centro en busca de segunda opinión médica, yaque durante un ultrasonido de control de embarazo (fig. 1)se reporta la presencia de pólipo vesical, por lo que, unavez concluido el embarazo (cesárea, 22 de marzo del 2014),se le solicitó una tomografía de abdomen y pelvis simpley con contraste intravenoso (figs. 2 y 3), la cual muestra

Figura 1 Ultrasonido gineco-obstétrico: imagen hipoecogé-nica polipoide, de 2 cm de diámetro.

imagen de lesión tumoral polipoide de base amplia, de 2 cmde diámetro y contorno bien definido, dependiente del techoa la izquierda de la línea media.

Se le realizó una resección transuretral de tumor (RTU) elpasado 4 de junio del 2014 y se envió tejido a estudio histo-patológico, cuyo reporte corresponde a carcinoma urotelialin situ; no se realizan pruebas de inmunohistoquímica. Sepropone continuar manejo con BCG intravesical.

Al momento de nuestra primera revisión, 2 semanas pos-terior a la RTU, la paciente se encuentra asintomática;de igual forma, niega sintomatología preexistente durantesu revisión de rutina ginecoobstétrica en el momentode diagnóstico de lesión vesical. Además, cuenta con elantecedente de reemplazo hormonal por tratamiento deinfertilidad, consiguiendo finalmente este último embarazo.Se procede a revisar las imágenes de tomografía, reporte depatología, sin dejar de lado el cuadro clínico de la paciente(asintomática, sin hematuria ni dolor); sin embargo, no se

44 A. Castro-Gaytán et al

Figura 2 Tomografía simple de abdomen y pelvis: lesiónpolipoide en el techo vesical de 2 cm de diámetro, sin engrosa-miento de pared vesical.

Figura 3 Tomografía de abdomen y pelvis con medio decontraste intravenoso que evidencia defecto de llenado vesical.

logra hacer correlación, ya que la imagen por tomografíano corresponde a un carcinoma de urotelio in situ, siendola observada de tipo polipoide, y bien delimitada, y almenos no correspondiente con un estadio in situ, como seobserva en las figs. 1---3, por lo que se solicita revisión delaminillas con el departamento de Patología, que reporta:proliferación fascicular compacta nodular de músculo lisosin atipia, ni actividad mitósica, indicativa de tumor benignode músculo liso. La biopsia de cúpula vesical presenta hiper-plasia urotelial plana. El urotelio, compuesto por entre 7y 9 capas de células, sin atipia, y que conserva las célu-las superficiales «en sombrilla». Esto se hace evidente por

Figura 4 a) Leiomioma intramural vesical. Vista panorámica (hematoxilina-eosina, 40×). b) Mucosa y submucosa urotelial sin alte-raciones (hematoxilina-eosina, 100×). c) Haces musculares lisos con aspecto característico (hematoxilina-eosina, 200×). d) Mayoraumento donde se observan escasos núcleos hipercromáticos sin evidencia de hipercelularidad, mitosis, necrosis ni pleomorfismonuclear (hematoxilina-eosina, 400×).

Leiomioma vesical. Reporte de caso 45

medio de la inmunomarcación con CKZO, que únicamentemarca las células superficiales. Llama la atención que pordebajo del urotelio hiperplásico hay proliferación fascicular,nodular y células de músculo liso que expresan tanto actinacomo desmina, con un Ki67 bajo, lo cual indica leiomioma(fig. 4 a-d).

Finalmente, dado que el tumor ya había sido resecadoendoscópicamente, se propone únicamente vigilancia tri-mestral.

Discusión

Si bien el leiomioma de vejiga es considerado la neoplasiabenigna más frecuente en este órgano, es una entidad extre-madamente rara, por lo que su diagnóstico y la búsquedaintencionada del mismo son aún un reto para el urólogo y elpatólogo. En la actualidad, existen alrededor de 250 casosreportados en la literatura; fue descrito por primera vez en1870 por Jackson5.

Esta neoplasia ha demostrado tener cierta predilecciónpor el sexo femenino asociado a la presencia de receptoresestrogénicos demostrado por inmunohistoquímica3,4.

En este caso clínico se demuestra la falta de familiaridadcon las imágenes observadas al microscopio que corres-ponden sin duda a leiomioma de vejiga y no a carcinomaurotelial, ya que se observa la mucosa del urotelio concaracterísticas normales sin presencia de proceso necrótico,pleomorfismo ni mitosis.

El diagnóstico suele ser incidental mediante tomogra-fía computarizada, evidenciando una imagen homogéneasólida con márgenes bien definidos, tal como se observaen este caso clínico; la resonancia magnética resulta ser demayor utilidad, permitiendo demostrar su origen en la sub-mucosa y la preservación de la capa muscular6. Sin embrago,el diagnóstico definitivo continúa siendo mediante el estu-dio histopatológico7-11 e inmunohistoquímica positiva paratejido muscular (desmina, actina, act HHF-35).

El abordaje se decide sobre la base de su tamano, loca-lización e involucramiento de estructuras anatómicas talescomo el esfínter o meatos ureterales12. La resección trans-uretral o bien la electrofulguración se han considerado deelección en el caso de leiomiomas pequenos y, aunque tam-bién se ha propuesto la vigilancia activa, se prefiere laresección quirúrgica. La resección parcial se ha reservadopara aquellos de mayor tamano, ya sea por vía laparoscó-pica, asistida con robot, o bien, abierta7,13.

Conclusiones

El leiomioma vesical es una neoplasia de tipo benigno,poco frecuente. Su etiología es aún incierta, aunque existen

diferentes teorías que la sustentan. El diagnóstico defi-nitivo se realiza mediante estudio histopatológico y sumanejo puede ser conservador mediante vigilancia, resec-ción endoscópica para los casos sintomáticos, o bien,resección parcial para aquellos tumores de mayor tamano.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido ningún financia-miento para la elaboración de este artículo


Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Rev Mex Urol. 2015;75(1):46---49



CASO CLÍNICO

Liposarcoma retroperitoneal que infiltra al rinón

J. Herrera-Munoz ∗, E. Mayorga-Gómez, V. Osornio-Sánchez, G. Garza-Sainz,V. Cornejo-Dávila, I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, A. Palmeros-Rodríguez,J. Sedano-Basilio, L. Trujillo-Ortiz, J. Gómez-Sánchez, D. Preciado-Estrella,G. Morales-Montor, M. Cantellano-Orozco, C. Martínez-Arroyo y C. Pacheco-Gahbler

División de Urología, Hospital General Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D.F., México


PALABRAS CLAVELiposarcomaretroperitoneal;Infiltración renal

ResumenIntroducción: El liposarcoma representa el 45% de los sarcomas retroperitoneales. Su creci-miento provoca infiltración a órganos contiguos, siendo el rinón el más afectado. El tratamientode elección es la resección completa.Caso clínico: Se trata de una mujer de 36 anos hipertensa. Comienza con dolor en fosa renalderecha de 3 meses de evolución, además tiene pérdida de peso. En la exploración se observaobesidad, hirsutismo, tumor palpable y fijo en hipocondrio derecho fijo. Tomografía abdomi-nal con tumor renal derecho de 28 × 21 cm heterogéneo con probable infiltración hepática.Se realiza nefrectomía radical derecha de tumor de 3,900 g de 37 × 28 × 8.5 cm. Se categorizaresección como incompleta. Reporte histopatológico: liposarcoma retroperitoneal desdiferen-ciado que infiltra rinón.Discusión: El rinón es el órgano más afectado, y por imagen es difícil diferenciar si el tumor esprimario o no de rinón. La resección completa es el principal factor pronóstico. La radioterapiaes el tratamiento de elección en caso de tumores de alto grado, resecciones incompletas y enla recurrencia irresecable.Conclusiones: El liposarcoma retroperitoneal es un tumor con alto potencial infiltrativo y metas-tásico. En las masas renales que no se asocian a hematuria siempre hay que sospechar de tumoressarcomatoides retroperitoneales.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos losderechos reservados.

∗ Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan 4800, Delegación Tlalpan, Distrito Federal, México. CP: 14080. Teléfono: +5585326720.Correo electrónico: [email protected] (J. Herrera-Munoz).


Liposarcoma retroperitoneal que infiltra al rinón 47

KEYWORDSRetroperitonealliposarcoma;Kidney invasion

Retroperitoneal liposarcoma invading the kidney

AbstractBackground: Liposarcoma represents 45% of the retroperitoneal sarcomas. Its growth causesinfiltration into contiguous organs, the most affected of which is the kidney. Complete resectionis the treatment of choice.Clinical case: A 36-year-old woman suffering from high blood pressure had onset of right renalfossa pain 3 months prior, along with weight loss. Physical examination revealed obesity, hir-sutism, and a fixed and palpable tumor in the right hypochondrium. An abdominal tomographyscan identified a right, heterogeneous renal tumor measuring 28 × 21 cm, with probable hepaticinvasion. Right radical nephrectomy was performed, the tumor weighing 3900 g and measuring37 × 28 × 8.5 cm. The resection was categorized as incomplete and the histopathologic studyreported dedifferentiated retroperitoneal liposarcoma infiltrating the kidney.Discussion: The kidney is the most affected organ and it is difficult to differentiate throughimaging studies whether or not the tumor is a primary renal lesion. Complete resection is themain prognostic factor and radiotherapy is the treatment of choice in cases of high-grade tumor,incomplete resections, and unresectable recurrence.Conclusions: Retroperitoneal liposarcoma is a tumor with a high invasive and metastatic poten-tial. In renal masses that are not associated with hematuria, retroperitoneal sarcomatoid tumorsshould always be suspected.© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rightsreserved.

Introducción

El liposarcoma representa el 45% de los sarcomas retro-peritoneales. Es un tumor mesenquimatoso maligno concomponente adiposo con diferentes grados de atipia. Sonde 4 tipos: diferenciado (45%), mixoide (35%), pleomór-fico (> 15%) y desdiferenciado (5%)1. Clínicamente cursaasintomático hasta provocar efecto compresivo. El estudioparaclínico inicial de elección es la tomografía contrastada;sin embargo la resonancia magnética se ha convertido en unmétodo mejor2,3. El rinón es el principal órgano infiltrado.El diagnóstico definitivo es histopatológico2. El tratamientoen la enfermedad localizada y localmente avanzada es laresección quirúrgica, con un margen mínimo de 20 mm 2. Enla enfermedad irresecable, la quimioterapia y/o radiotera-pia neoadyuvante son una opción para disminuir el tamanotumoral. Los principales factores pronósticos son la resec-ción completa, el grado histológico y la integridad del tumoral resecarse4. Los tumores no diferenciados tienen altarecurrencia y potencial metastásico, lo que disminuye susupervivencia global3.

Presentación del caso

Femenino de 36 anos con hipertensión arterial en trata-miento con enalapril, acude con cuadro clínico de 2 mesesde evolución con dolor opresivo en fosa renal derecha,acompanado de pérdida de peso de 10 kg en 2 meses.Niega hematuria u otra sintomatología urinaria. En la explo-ración física se observa obesidad grado ii, cara y cuellocon hirsutismo, a nivel abdominal se palpa tumor subcos-tal derecho de aproximadamente 10 cm de diámetro que

sobrepasa la línea media, fijo y no doloroso, Giordano dere-cho positivo, y el resto de la exploración sin alteraciones.Se realizó tomografía toracoabdominal donde se observatumor de 28 × 21 cm dependiente del rinón derecho, hete-rogéneo que refuerza a la administración de contraste conaparente infiltración hepática (figs. 1---3). A nivel torácicose observan 2 lesiones < 1 cm metastásicas en lóbulo inferiorde pulmón derecho (fig. 4). Los resultados del laboratoriosson: hemoglobina de 12.8 g/dl, creatinina 0.72 mg/dl, cal-cio 8.2 mg/dl, bilirrubina total 0.69 mg/dl, fosfatasa alcalina129 U/L, y cortisol 24.5 mg/dl.

En función de la sospecha diagnóstica se realiza nefrec-tomía radical derecha más adrenalectomía ipsilateral conhallazgos de tumor renal derecho adherido a músculos

Figura 1 Tumor retroperitoneal que infiltra el hígado.

48 J. Herrera-Munoz et al

Figura 2 Cortes inferiores de tumor mixto y heterogéneo.

Figura 3 Corte coronal donde se observa compresión de venacava.

lumbares hígado y peritoneo, con infiltración a la venacava.

Reporte histopatológico: Liposarcoma desdiferenciadocon infiltración a polo inferior renal de 3,900 g con dimen-sión de 37 × 28 × 8.5 cm, borde quirúrgico positivo en áreacruenta de 14 × 12 cm y necrosis del 50% (figs. 5 y 6).

La paciente evoluciona favorablemente y se egresa al ter-cer día de postoperatorio. Se estadificó como T2b Nx M1

Figura 4 Metástasis pulmonar en lóbulo inferior derecho (fle-cha).

Figura 5 Pieza quirúrgica donde se observa el componentemixto.

G3, estadio clínico iv, por lo que se inicia adyuvancia conradioterapia más quimioterapia.

Discusión

Los tumores retroperitoneales pueden tener origen en múl-tiples tejidos de diferente estirpe histológica, por ello eldiagnóstico diferencial requiere alto índice de sospecha1.Estos pacientes en la mayoría de los casos son asintomá-ticos hasta que el tumor provoca efecto compresivo; lapresencia de masa palpable, dolor y pérdida de peso tra-duce en la mayoría de los casos enfermedad avanzada5,6.La ausencia de hematuria puede orientar hacia un origenno renal. El abordaje inicial se realiza mediante una tomo-grafía contrastada; sin embargo la resonancia magnética seha convertido en el estándar de oro para realizar el diag-nóstico diferencial3. A pesar de ello en algunos casos esdifícil diferenciar si el diagnóstico es o no primario renal6. Laradiografía o tomografía de tórax está indicada en todos lospacientes con sospecha de tumor retroperitoneal de origendesconocido, ya sea de origen renal o sarcomatoide.

Cuando se sospecha que el tumor retroperitoneal esde origen renal está indicada la nefrectomía radical2. En

Figura 6 Pieza quirúrgica donde se observa infiltración renal.

Liposarcoma retroperitoneal que infiltra al rinón 49

este caso el diagnóstico de certeza fue histopatológico alreportar liposarcoma desdiferenciado infiltrante a rinón7.El diagnóstico preoperatorio de liposarcoma retroperito-neal requiere alto índice de sospecha; en los estudios deimagen se observa un componente graso con un compo-nente no graso, siendo el rinón afectado hasta en el 65%de los casos3,5. Desde el punto de vista macroscópico, elliposarcoma tiene componente mixoide, necrosis y fibrosis,generalmente > 20 cm y con un alto índice de crecimiento7.El único tratamiento curativo es la cirugía, donde el mar-gen quirúrgico debe ser > 20 mm, realizarse una resecciónen bloque y está indicada en la enfermedad localizada ylocalmente avanzada2. La radioterapia neoadyuvante estáindicada para disminuir la masa tumoral y en tumores poten-cialmente irresecables2. La radioterapia adyuvante es deelección en resección R1, en tumores de alto grado o enrecurrencia que no es factible resecar1,8. En el caso de enfer-medad metastásica a pulmón, la resección de las lesioneses factible siempre que sea posible el control del tumorprimario8. En este caso la resección fue incompleta por infil-tración a cava y por presencia de enfermedad metastásicapor lo que debe valorarse adyuvancia con quimioterapiay radioterapia. El liposarcoma desdiferenciado tiene altopotencial metastásico, del 13-47%, con una recurrencia del18-57% siendo la recurrencia local lo más común4,5. Lasupervivencia global a 5 anos de estos tumores es de aproxi-madamente el 50% donde el principal factor pronóstico es laresección completa (R0), por lo que en este caso el pronós-tico es pobre al tratarse de una enfermedad con resecciónincompleta, de alto grado y metastásica.

Conclusiones

En los tumores retroperitoneales de probable origen renalestá indicada la nefrectomía radical; sin embargo en aque-llos no asociados a hematuria debe sospecharse el origensarcomatoide. El liposarcoma retroperitoneal tiene alto

potencial infiltrativo y metastásico por lo que el manejoinicial y multidisciplinario afecta a la recurrencia y supervi-vencia global del paciente.

Financiación




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CARTA AL EDITOR

Cuestionarios de calidad devida en cáncer de próstataquirúrgico: University ofCalifornia-Los Angeles-ProstateCancer Index (UCLA-PCI) vs.Expanded Prostate CancerIndex (EPIC) vs. CuestionarioCalidad de Vida en Pacientescon Cáncer de Próstata(CAVIPRES)

Prostate cancer-specific quality of lifequestionnaires: University of California-LosAngeles-Prostate Cancer Index (UCLA-PCI) vs.Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) vs.Cuestionario Calidad de Vida en Pacientes conCáncer de Próstata (CAVIPRES)

Sr. Editor:

Hemos leído con interés el artículo «Calidad de vida enpacientes con cáncer de próstata, operados de prostatecto-mía radical laparoscópica», desarrollado por Sierra-Guerraet al., donde se describe el impacto del cáncer de prós-tata en la calidad de vida de los pacientes afectados1.Al respecto, existen varios instrumentos para evaluareste aspecto, siendo los más importantes el University ofCalifornia-Los Angeles Prostate Cancer Index (UCLA-PCI),el Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) y el Cuestiona-rio Espanol de Calidad de Vida en Pacientes con Cáncerde Próstata (CAVIPRES). El UCLA-PCI fue el primer instru-mento desarrollado para este fin, fue hecho en EstadosUnidos y luego adaptado y validado al espanol en variosestudios latinamericanos2. El EPIC es una versión exten-dida del UCLA y, a diferencia de este, también puedeser utilizado en pacientes con estadios clínicos avanza-dos. Ambos son enfermedad-específicos y, por lo tanto,más sensibles que los generales3. El CAVIPRES ha sido elprimero en ser desarrollado en espanol y evalúa más dete-nidamente aspectos psicológicos, como la aceptación de la

enfermedad por parte del paciente4, lo cual es una ven-taja respecto a las otras herramientas. El Dr. Sierra-Guerraha seleccionado los cuestionarios EPIC y CAVIPRES para suestudio.

Específicamente en la esfera sexual, los cuestionariosEPIC y UCLA-PCI presentan un valor alfa de Cronbach simi-lar (0.93)5,6, mientras que CAVIPRES tiene 0.834. Uno de loshallazgos principales del estudio es la afectación del áreasexual, específicamente en la función eréctil. A pesar de serel CAVIPRES un instrumento interesante, consideramos quepara evaluar este aspecto específico el UCLA-PCI hubierapodido ser una herramienta más adecuada para cáncer depróstata temprano.

Esto tiene implicancias para la interpretación de losresultados de la investigación. Varios estudios latinoame-ricanos han utilizado el UCLA-PCI en estadios clínicamentelocalizados. Por ejemplo, en Chile, Fulla et al. reportaronuna disminución de 54.7% en la función sexual a los 3 mesesde seguimiento tras realizar prostatectomía radical con res-pecto a la evaluación basal7. Del mismo modo, en Colombia,Catano y Morales mencionan que el 70% de los pacientes alos que se realizó prostatectomía radical presenta funciónsexual pobre8. En el estudio, se menciona que el 81.25% delos pacientes no presentaban erecciones al ser evaluados conel EPIC, pero por el uso de esta herramienta y el CAVIPRES,no podemos hacer una comparación con los otros estudiosmencionados. No hemos encontrado otros estudios con EPICni CAVIPRES en Latinoamérica, probablemente debido a sureciente introducción. Es tal vez por esto que la discusióndel artículo no incluye comparaciones de sus resultados conotros estudios.

En conclusión, consideramos que si bien el CAVIPRESes un instrumento interesante, para evaluar aspectosenfermedad-específicos como la función sexual, hubierasido más apropiado utilizar el UCLA-PCI. La ausenciade estudios empleando este instrumento en poblaciónlatinoamericana, probablemente debido a su reciente intro-ducción, no permite una adecuada comparación entre loshallazgos de este y otros estudios en el tema. Tal hechoinvita a realizar más investigaciones que ayudarán a cono-cer las repercusiones de los tratamientos utilizados y la tomade decisiones conjunta entre el paciente y su médico tra-tante.


CARTA AL EDITOR 51

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B. Leon-Mirandaa,∗, R. Roca-Quicanoa,b y A. Chavez-Porrasa

a Escuela de Medicina, Universidad Peruana de CienciasAplicadas (UPC), Lima, Perúb Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina,Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC),Lima, Perú

∗ Autor para correspondencia: Universidad Peruanade Ciencias Aplicadas Jr. Tarata 115, Lima 01, Perú.Tel.: 013133333.Correo electrónico: [email protected](B. Leon-Miranda).

volumen 75, enero-febrero de 2015, número 1 impreso … con el uso del sistema de nefrometría...

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