vorlesung x selbstmedikation und alternative medizin prof. dr. jürgen hoyer dresden, 02. juli 2015

Vorlesung X

Selbstmedikation und alternative Medizin

Prof. Dr. Jürgen Hoyer

•Dresden, 02. Juli 2015

2.7.2015 Gesundheitspsychologie Folie 2

Gliederung

1. Selbstmedikation2. Der Placebo-Effekt3. Alternative Medizin


Selbstmedikation

= Behandlung von Krankheiten / Beschwerden oder Einnahme von Medikamenten ohne ärztliche Rücksprache

•rezeptfreie Medikamente (und Hausmittel)

•4,3 Milliarden EUR jährlich (~1/5 der verschriebenen)

•durch Praxisgebühr Verzicht auf Arztbesuch oder Einnahme von „Restbeständen“

•Stiftung Warentest (2002): 40% der getesteten Medikamente „nicht geeignet“



Beispiel Generalisierte Angststörung

Diffuse Symptome laden zur Selbstmedikation ein

DSM-IV Kriterien für Generalisierte Angststörung (GAS)A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse

oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftraten.

B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren.

C. Drei der folgenden Symptome: Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Muskelspannung, Schlafstörungen

D. Sorgen sind nicht auf eine andere Achse-I-Störung beschränkt (z.B. Angst, sich zu blamieren)

E. Relevante Beeinträchtigung

F. Symptome nicht direkt auf Drogen, medizinische Störungen, affektive oder psychotische Störungen zurückzuführen (Abgrenzung zur Depression)

DSM-V: GAS-Definition mit geringfügigen Textveränderungen beibehalten!


Epidemiologie

• 12-Monatsprävalenz (BRD): 2,2% (z.B. Jacobi et al., 2014)

• Lebenszeitprävalenz (USA): 2,9% (z.B. Kessler et al., 2012)

• Geschlechterverteilung: Frauen sind beinahe doppelt so häufig betroffen wie Männer

Verlauf:

• Inzidenz: in jedem Alter möglich, insb. Aber bei älteren Menschen (anders als bei anderen Angststörungen)

• Verlauf: chronisch (meist retrospektive Daten)

Hauptproblem in der Versorgung: selten vom Hausarzt erkannt und selten versorgt (Wittchen, Kessler, Beesdo, Krause, Höfler & Hoyer, 2002)



Beispiel Generalisierte Angststörung

Alles, was gegen „Ängste und Nervosität“ hilft:

• Kava-Kava• Klosterfrau Melissengeist• „Kuren“• Ginkgo biloba (Tebonin)• Lavendelöl• Bibliotherapie• Gute Ratschläge

2.7.2015 Gesundheitspsychologie

Sorge dich nicht… / Don‘t worry…

Dale Carnegie (1888-1955)

• weltweite Auflage: über 15 Millionen• weit über 100 Monate auf diversen

Bestsellerlisten• Erstauflage: 1944 („How to stop

worrying and start living“)

Bobby McFerrin (*1950)

„Don‘t worry!“ funktioniert nicht mehr:• Patienten mit GAS können z.B. einer Fernsehsendung nicht mehr

richtig folgen, weil sie eigentlich mit ihren Sorgen beschäftigt sind und diese eben nicht „abstellen“ können

Ginkgo biloba bei Angststörungen?(Wölk, Arnoldt, Kieser1 & Hoerr1, 2007; 1Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG)

Eingesetzt als Demenzmedikament (Wirkung umstritten) • bei Älteren angstreduzierender Effekt beobachtet• auch bei Jüngeren?

Empirie•N = 107 (> ¾ GAS; Rest Anpassungsstörung)•3 Gruppen: Placebo, niedrige Dosis, hohe Dosis•Outcomes: HAMA, CGI, EAAS (Erlanger Skala für Angst, Aggression, Spannung), Beschwerdeliste

Ergebnis: G.b. war dem Placebo überlegen (in allen Maßen)


… eine der verwendeten Methoden: Hamilton Anxiety Scale (HAMA) (Wölk et al., 2007)

= Fremdbeurteilungsinstrument zur Einschätzung des Schwere-grades einer Angststörung (nicht der Diagnose)

•14 Items

•Fremdrating: 0 (nicht vorhanden) bis 4 (ernst)

•Beispielitems:

• intellekt. Beeinträchtigung: Konzentration & Gedächtnis• somatische Beschwerden: Muskelschmerz, Bruxismus• kardiovaskuläre Symptome: Schwäche, Herzklopfen, Brustschmerzen,

Tachykardien (Puls )• ängstliche Stimmung: Sorgen, Katastrophisieren• Furcht: vor Fremden, allein zu sein, der Dunkelheit


… HAMA Scores (Wölk et al., 2007)


Ginkgo biloba als Alternative? (Wölk et al., 2007)

• G.b. ist sicher und gut akzeptiert, bes. unter Älteren• keine Gefahr der Abhängigkeit (vs. z.B. Benzodiazepine)

Aber:

• HAMA erfasst auch intellektuelle und körperliche Symptome• Wirkmechanismus weitestgehend unklar• Diagnostik in der Studie rein klinisch (orientiert am DSM, aber keine

standardisierte Diagnosestellung)• Co-Autoren


Alternative Medizin und Generalisierte Angst: Effekte wie durch Psychotherapie!(?) (Hoyer & Moeser, in Vorb.)


Alternative Behandlungsmethoden für GAS (within-effects)

Studie Methode N total N treat

präHAM-A Scoremean (SD)

Behandlungs-dauer

postHAM-A Score

mean (SD) Dubois et al (2010) Balneotherapie 237 117 24.4 (3.7) 8 Wochen 12.4 (4.8)Woelk & Schläfke (2010) Lavendelöl (Silexan) 77 40 25.0 (4.0) 6 Wochen 13.7 (6.7)Sherman et al (2010) Massage 69 23 24.8 (5.7) 12 Wochen 14,9 (6.2)

Bonne et al (2003)Klassische Homeopathie 44 22 31.4 (7.2) 10 Wochen 21.7 (11.6)

Bystritsky, Kerwin & Feusner (2008) Rosenwurz 10 10 23.4 (6.0) 10 Wochen 14.10 (8.06)Boerner et al (2003) Kava 129 43 23.14 (3.19) 8 Wochen 8.37 (7.44)

Woelk et al (2007) Ginko biloba 107 67 4 Wochen480 mg 32 30.7 (5.2) 14.3 (7.3)

240 mg 35 29.7 (5.5) 12.1 (8.6)

ES = 2.8

… ähnlich uneindeutig: Tebonin und Demenz (I)


Weinman et al., 2010; BMC Geriatrics

Folie 19

…ähnlich uneindeutig: Tebonin und Demenz (II)


Weinman et al., 2010; BMC Geriatrics

Johanniskraut (Hypericum; St. John‘s Wort)

• Eingesetzt als „natürliches“ Antidepressivum.

• Bei leichten und mittelschweren Depressionen Wirkung vergleichbar mit Antidepressiva; überlegen gegenüber Placebo (Röder, Schäfer & Leucht, 2004; Linde et al.

2005); jüngst in Frage gestellt: die neuesten und besten Studien zeigen kleinere Effekte (Werneke, Horn & Taylor, 2004)

• Potentielle Nebenwirkung: Lichtallergie; Wechselwirkungen mit Asthma-, Herzmedikamenten oder der Pille

• Beschleunigt Abbau anderer Medikamente in der Leber: bis zu 10-fache Dosen nötig (z.B. SSRI - Antidepressiva)

Was, wenn Johanniskraut nicht hilft – katastrophisierende Interpretation?



Linde K, Berner M, Egger M, Mulrow C. St John's wort for depression: Meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Psychiatry 2005;186:99-107.

Folie 22

Befunde von der Güte der Studien abhängig

Vorteil (?)

Weniger Absetzen des „Medikaments“(Linde et al, 2007)


Übersicht: Wirkungsgrad pflanzlicher Medikamente bei Angststörungen (Hoyer & Köllner, 2015)


Beispiel für Nebenwirkungen bei der Selbstmedikation: „Bestäubungsmittel“ (SZ-Magazin)

• Ich bin nasensprayabhängig. Meine Nase ist immer verstopft. Frei atmen kann ich nur, wenn ich mir alle fünf bis sechs Stunden ein Schnupfen-medikament in die Nase sprühe. Tue ich das nicht, fühle ich mich, als wäre eine Vakuumpumpe an meine Nase angeschlossen, als würden die Nasenlöcher zubetoniert ..

• Entzug: Man kann wochenlang nicht schlafen, denn vor allem nachts ist die Nase ständig verstopft. Man hat Kopfschmerzen, wird übellaunig, befindet sich in einem permanenten Dämmerzustand, der Mund ist ausgetrocknet, man hechelt wie ein Hund. Und überhaupt: Wenn man andauernd durch den Mund atmet, sieht man ja auch etwas dümmlich aus. Trotzdem, ich will nicht länger Junkie sein.


Selbstmedikation – Gefahren

• Medikamentencocktails (auch bei Selbstmedikation parallel zu Behandlung ohne Wissen des Arztes)

• Verzögerung des Arztbesuchs

• Nebenwirkungen beachten (wirklich den Apotheker gefragt?)

• „Natürlich“ ≠ Ungefährlich: Nebenwirkungen (Kava Kava: Leberschäden vermutet; Zulassung ausgesetzt)

• Abhängigkeitspotential: Schmerz-/Abführmittel, sogar Nasenspray

• 1,5 Mio. Medikamentenabhängige in D, davon• >1 Mio. Benzodiazepin-Abhängige


Selbstmedikation – Fazit

• Nur bei leichten, diagnostisch sicher einzuschätzenden Beschwerden

• Zeitlich beschränkt (max. 1-2 Wochen), niemals Dauergebrauch

• Bei Verschlechterung sofort zum Arzt

• Packungsbeilage beachten, Apotheker fragen

• Viel hilft nicht zwangsläufig viel, sondern kann auch viel schaden (Keine Wirkung ohne Nebenwirkung)

• Wechselwirkungen beachten (chronische Erkrankungen)!

Aber: nicht selten hilft es doch

! PLACEBO-Effekt !


Gliederung



Der Placeboeffekt (I) (Kaptchuk, 2002)

= unspezifischer Effekt durch das Ritual der Behandlung und den (gestärkten) Glauben an Besserung, bei Anwendung nicht wirksamer Medikamente oder Behandlungen.

• Einige Jahrhunderte neben Erbrechen und Schwitzen der medizinische Wirkmechanismus

• Wirkung der Hälfte aller Medikamente vor 1950 vermutlich durch Placebowirkung (biochemische Wirksamkeit in Folge zweifelhaft, Shapiro & Shapiro, 1997)

• Kulturabhängig: Wirkung bei Magengeschwüren: Deutschland 60%; Brasilien 6% – Schamanen und Rituale von heute?

• Auch Tiere und Kinder sprechen auf Placebos an


Der Placeboeffekt (II) (Rief, Hofmann & Nestoriuc, 2008)

• Placeboeffekt wird in klinischen Studien berücksichtigt (links)

• Trennung spezifischer Effekt (Medikament) vs. unspezifischer Effekt (Placebo) problematisch

• Patienten können oft anhand von Nebenwirkungen des Medikaments erkennen, ob sie in der Versuchsgruppe sind – Erwartungen werden bestärkt (rechts)

Daher sog. „aktive Placebos“


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Folie 31

Der Placeboeffekt (III) (de Saintonge & Herxheimer, 1994)

• Ausmaß des (zusätzlichen) Placeboeffekts ~ Behandlungsart bzw. -ritual:

• Infusion > große Kapseln > kleine Tabletten

• Qualität:

• gelbe Pillen wirken eher stimulierend/antidepressiv• weiße eher schmerzlindernd

• Richtung:

• wenn Ärzte ärgerlich, abweisend: negativ (Nocebo)• Steigerung wenn sie zeigen, dass sie an Wirkung glauben


Nocebo-Effekt (I) (Engelhardt, 2004; Rief, Hofmann & Nestoriuc, 2008)

• Placebos (Medikamente ohne Wirkstoffe) können ebenfalls unerwünschte Nebenwirkungen haben: Müdigkeit, Kopfschmerz, Nervosität, Übelkeit, Durchfall,…

• … die nicht durch die pharmakologische Wirkung des Medikaments erklärt werden können = Nocebo-Effekt

Eine Erklärung: leichte körperliche Symptome sind in der Bevölkerung weit verbreitet, diese werden durch das Placebo besser wahrgenommen und auf das Medikament attribuiert


Nocebo-Effekt (II) (Engelhardt, 2004; Rief, Hofmann & Nestoriuc, 2008)

• Circa 20% der gesunden Vergleichspersonen in einer Medikamentenstudie erlebten Nebenwirkungen, obwohl sie in der Placebo-Bedingung waren (Rosenzweig, Brohier & Zipfel, 1993).

• Rief et al. (2009): Nebenwirkungen in Depressions-Behandlungsstudien in der Placebobedingung höher, wenn es um Trizyklika (relativ starke Nebenwirkungen) gegenüber SSRI (geringere Nebenwirkungen) ging!

• Nocebo-Effekte häufiger, wenn behandelnder/verschreibender Arzt verärgert oder zurückweisend

• Kann Ursache für Non-Compliance sein

Überschneidung mit optimalem Arztverhalten(Vorlesung 9)


Zurück zum Placebo-Effekt… (I)

Moseley et al. (2002): Chirurgie als Placebo•Arthrose – Schmerzen im Knie: Kniespülung plus Glättung des Knorpels

•Vergleich:

• Tatsächliche therapeutische Arthroskopie (Spülung; mit/ohne Glättung)• vs. einfache Schnitte (nur Operationswunde = Placebo)

•Ergebnis:

• Keine Unterschiede bzgl. Knieschmerzen und Beschwerden nach 1 und 2 Jahren

• Jährlich in Dtld. ca. 400.000 Arthroskopien


Zurück zum Placebo-Effekt… (II)

McRae et al., 2004

•Ebenfalls kein Unterschied zwischen der tatsächlichen und der nur vorgetäuschten (sham surgery) OP (Stammzellentransplantation bei Parkinson-Erkrankung).

•Diejenigen Patienten verbesserten sich am meisten, die glaubten, sie hätten tatsächlich die OP erhalten.


(Explizite) Erwartungen und (implizite) Konditionierungen sind vermutlich beide beteiligt (vgl. z.B. Stewart-Williams & Podd, 2004)


Vom Placebo lernen (I) (Kaptchuk, 2002)

Der Placeboeffekt ist Element jeder (guten) medizinischen Behandlung:

•Aufmerksamkeit & Anteilnahme

•Beeinflussung und Steuerung von:

• Erwartungen (Wirksamkeit der Behandlung/Handlungs-Ergebnis-Erwartungen)• Angst (Optimismus vs. Risikowahrnehmung)• Selbstaufmerksamkeit

•Aktivierung sehr früh konditionierter Reaktionen: krank: Arzt (weißer Kittel) -> Besserung

•Therapeutisches Verhalten, das den Placeboeffekt verstärkt, findet sich oft in unkonventionellen Therapiesettings! (TCM)


Vom Placebo lernen (II) (Kaptchuk, 2002)

Placeboeffekt schon in der Ausbildung explizit als therapeutischen Mechanismus berücksichtigen!

•Faktoren identifizieren und nutzen, die Wirkung maximieren & Nebenwirkungen minimieren

•Placeboeffekt am größten, wenn Kombination mit spezifischer Behandlung

•langfristige, alleinige Wirkung zweifelhaft: vgl. emotions-orientierte Bewältigungsstrategien (vs. problem-orientierte)


Bewusste Gabe von „Placebo“: ethisch vertretbar? (Engelhardt, 2004)

Transparenz und Partnerschaft (Compliance) vs. gute Unterhaltung mit positivem Effekt (Placebo)?

•Dilemma: je besser Patient informiert und aufgeklärt, desto resistenter gegenüber Placebowirkungen

•Bedeutung für Arzt (Lüge?) und Arzt-Patient-Verhältnis?

•langfristige Folgen, wenn Placeboeinsatz bekannt wird?

•Wirkung von Placebos früher als Beweis für einen „eingebildeten Kranken“ – schlicht falsch

Der Placeboeinsatz i.e.S. (Scheinbehandlung) ist ethisch problematisch und vermutlich auch gar nicht notwendig!


Gliederung



TCM – Akupunktur (I) (Kaptchuk, 2002)

Akupunktur wirkt

• Gegen Erbrechen nach Operation/Chemotherapie und Übelkeit bei Schwangerschaft

• Gegen Zahnschmerzen

Unklar:• Chronischer Schmerz• Rückenschmerz (LBP)• Kopfschmerz


Akupunktur ist bei chronischemKnieschmerz (Arthrose)

und chr. Rückenschmerzen(Lendenwirbelsäule)

Kassenleistung!

TCM – Akupunktur (II) (Leibing et al., 2002)

Akupunktur bei chronischem Rückenschmerz (low back pain) besser als Placebo?

•N = 131; Patienten mit mind. 6 Monaten LBP

•3 Gruppen:

• Gruppe 1: Physiotherapie• Gruppe 2: Physiotherapie + 20 x Verum-Akupunktur• Gruppe 3: Physiotherapie + 20 x Sham-Akupunktur

= Placebo-Akupunktur: oberflächlich (nicht so tief) und nicht an Akupunkturpunkten, sonst identisch

= aktiver Placebo! (s.o.)


TCM – Akupunktur (III) (Leibing et al., 2002)

Ergebnis:•(Verum)-Akupunktur ist Kontrollgruppe (1) überlegen bzgl.:

• Schmerzintensität• Behinderung durch Schmerz• psychischer Stress

•Auch noch nach 9 Monaten, aber schwächer

•V-Akupunktur ist S-Akupunktur nur in der Reduktion des psychischen Stress überlegen; nicht aber in Bezug auf: Schmerzintensität, Behinderung durch Schmerz

Spricht das jetzt für oder gegen Akupunktur?


Rubrik „Die spannende Studie“

• .



Servan-Schreiber • Herzkohärenztraining (Harmonisierung von Herzschlag und Atmung) = Biofeedback HRV

• EMDR

• Tagesrhythmus steuern durch Sonnenaufgangssimulation

• Akupunktur

• Omega-3-Fettsäuren

• Bedeutung körperlicher Aktivität („Prozac or Puma")

• emotionale Kommunikation

• Liebe

Fazit – alternative Medizin

• Oberstes Kriterium: keinen Schaden anrichten• Kein Ersatz für konventionelle Therapien bei ernsten Erkrankungen

Gefährlich, wenn als Ersatz gesehen

Evtl. Ressource, wenn ergänzend eingesetzt• Unspezifischer Placeboeffekt sehr wahrscheinlich• Je nach Passung Krankheit – Arzt – Setting – Patient sogar Verstärkung

des Placeboeffekts


Direkte Wirkung ist unwahrscheinlich!


Gingko/Rotwein/

Johanniskraut...Depression

(mindert)

Folie 57

Indirekte und unspezifische Effekte sind wahrscheinlicher


Gingko/Rotwein/

Johanniskraut...Depression

(kein Effekt)

Pos. Erwartungen

Mehr Aktivität

Erleichterung

Folie 58

Fragen

• Erklären Sie den Placeboeffekt – auch an einem Beispiel! Überlegen Sie sich Mechanismen, über die ein Placebo Wirkung entfalten kann!

• Was verstehen Sie unter Selbstmedikation? Wie bewerten Sie sie? Begründen Sie Ihre Antwort!

• Was ist ein Nocebo-Effekt? Nennen Sie Einflussgrößen!• Wie kann man die Wirkung unkonventioneller Therapien vor dem

Hintergrund des Placeboeffekts und Ihnen bekannter Konzepte wie Selbstaufmerksamkeit, Optimismus und Selbstwirksamkeit erklären?

• Sie erfahren vom Patient, dass dieser sich neben der Behandlung bei Ihnen auch noch von einem Geistheiler in Hinblick auf seinen Bluthochdruck behandeln lässt. Wie sollten Sie reagieren? Ihr Ziel: Arzt-Patienten-Verhältnis und Compliance fördern/sichern.


vorlesung x selbstmedikation und alternative medizin prof. dr. jürgen hoyer dresden, 02. juli 2015

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