VİP (VAP) Ventilatörle İlişkili Pnömoniler

• Hastaneye yatırılan olgularda %5 nosokomiyal enfeksiyon gelişir

• Pnömoni % 27 ile üriner sistemden sonra görülen ikinci sık enfeksiyondur

• Bu pnömonilerin %86’sı ventilatörle ilişkili bulunmuştur

Nozokomiyal Pnömoni

Hastane enfeksiyonlarının 2. en sık

nedeni Görülme sıklığı: 4-50/1000 yatan

hasta

x 5-10

x 20

Yoğun bakımlarda

Mekanik ventilasyon kullanımı

Nozokomiyal pnömoni yerine

Sağlık bakımı ilişkili pnömoni

HGP olusumunda mikroorganizmalar alt solunum yollarına baslıca üç yoldan ulasmaktadır.

• 1.Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu,

• 2.İnhalasyon yolu,

• 3.Hematojen yol,

• Trakeostomisi olan veya entübe olan ve

• Nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir solunum cihazına bağlı olan hastalarda tanı ventilatörle ilişkili pnömoni olarak belirtilmelidir.

Gram-negatif enterik bakteriler

• Bakımevinde yaşama

• Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık

• Birden fazla eşlik eden hastalık

• Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı

Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni (HCAP): Son 90 gün içinde 2 veya daha uzun süre hastanede

yatma, evinde sağlık bakımı alma, evde bası yarası bakımı, son 30 gün içinde hemodiyaliz alma, aile bireylerinde MDR enfeksiyon varlığı olan kişilerde

gelişen pnömoni

Hastane İlişkili Pnömoni (HAP):

Başvuru sırasında inkübasyon döneminde olmayan ve başvurudan en az 48 saat sonra gelişen pnömoni

ATS / IDSA Rehberi AJRCCM 2005

Ventilatör İlişkili Pnömoni

Endotrakeal entübasyondan en az 48 saat sonra gelişen pnömoni

4 günden önce = erken başlayan VİP

5 günden sonra = geç başlayan VİP

Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867–903

ATS / IDSA Rehberi AJRCCM 2005

• Entübasyon pnömoni olasılığını 6-20 kat artırır ‘‘endotracheal-intubation-related pneumonia’’

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociate

pneumonia.2005 Am J Respir Crit Care Med

VİP

Mortaliteyi ↑

MV süresini ↑

Hastanede kalış süresini ↑

(4-13gün)

Maliyeti ↑

VİP

• İnsidans %6-52

Çalışma Yıl Hasta sayısı İnsidans (%)

YBÜ hastaları

Salata 1987 51 41

Craven 1986 233 21

Langer 1989 724 23

Fagon 1989 567 9

Kerver 1987 39 67

Driks 1987 130 18

Torres 1990 322 24

Baker 1996 514 5

Kollef 1993 277 16

Fagon 1996 1118 28

Timsit 1996 387 15

Cook 1998 1014 18

Tejada Artigas 2001 103 22

ARDS olan hastalar

Sutherland 1995 105 15

Delclaux 1997 30 60

Chastre 1998 56 55

Meduri 1998 94 37

Markowicz 2000 134 37

VİP

• VİP insidansı günlerle değişir

MV’nun ilk 5 günü hergün %3

5-10.günler hergün %2

10. günden sonra hergün %1

Cook DJ et al. Incidence of and risk factors for

ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. 1998. Ann. Intern. Med.

VİP ne zaman gelişir?

– % 40.1’i 5. günden önce

– % 41.2’i 6 -10 gün arası

– % 11.3’i 11-15 günler

Cook DJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. 1998. Ann. Intern. Med.

.

VİP endotrakeal entübasyonla ilişkilidir, mümkün olur olmaz NIVMV geçilmelidir

VAP guidelines in 2004

American Thoracic Society

The Infectious Diseases Society of America

The Canadian Critical Care

Normal Havayolunda

Savunma Mekanizmaları

Havayolu anatomisi

(filtrasyon ve nemlendirme)

Öksürük refleksi

Tükürük, Mukus

Mukosilier Klirens

Alveolar makrofajlar, opsoninler

lökositler

Immunoglobulinler

Komplemanlar

Entübe olan Hastada Değişen?

Havayolu anatomisi

Öksürük refleksi

Mukus

Mukosilier Klirens

Mikroorganizmalar

‘Toplum’ kökenli

Mikroorganizmalar

Orofarinks ve

Barsak florasında

Streptococcus pneumoniae;

Haemophilus influenzae;

Moraxella catarrhalis;

Escherichia coli;

Staphylococcus aureus;

Candida spp

Gram+

Gram–,

potansiyel

patojenik

Mikroorganizmalar

‘Hastane’ Kökenli

Mikroorganizmalar

Orofarinks ve

Barsak florasında

MRSA

Klebsiella, Proteus,

Morganella, Enterobacter,

Citrobacter, Serratia,

Pseudomonas, Acinetobacter

Gram+

Gram–,

potansiyel

patojenik

Mikroorganizmalar

VİP Etiyopatogenezi

• Mide içeriğinin reflü sonucu aspirasyonu • Plevral boşluk enfeksiyonu • Kontamine hava veya inhaler ilaç inhalasyonu • Hematojen yayılım

Rello J et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002

VİP’te Risk Faktörleri

Hastaya ait faktörler Orofaringeal kolonizasyon Gastrik kolonizasyon Termal hasar(Yanıklar) Travma Cerrahi girişim(Abdominal ve torax cerrahisi) Bilinç kaybı İmmunsupresyon Organ yetmezliği Sinuzit 60 yaş üstü Sigara alışkanlığı Komorbit hastalıkların olması(Kr.Akciğer Hst., DM, KBY, KKY)

VİP’te Risk Faktörleri

Girişimlere ait faktörler Acil entübasyon Re-entübasyon Trakeostomi Bronkoskopi NG Hastanede/YB’da kalış süresi Çok kanallı santral venöz kateter Sedatifler Stres ülser profilaksisi Önceden kullandığı antibiyotik İmmunsupresifler(Kortikosteroidler) Sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına uyulmaması Supin pozisyon Hasta transportu

• VİP tanısını koymada ‘ Altın standart’

yok

Klinik

Radyolojik

Mikrobiyolojik

VİP

Entübe ve MV altındaki hastada; Progresif pulmoner infiltrasyon Ateş Lökositoz Pürülan trakeobronşial sekresyon Solunum sayısında artma Dakika ventilasyonunda artma Tidal volümde azalma Oksijenizasyonda azalma veya FiO2 artma Ventilatör desteğinde artma

Olduğunda şüphelenilmelidir.

Klinik pulmoner infeksiyon skoru CPIS

Pugin J. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.

vücut sıcaklığı

lökosit sayısı

trakeal sekresyon miktarı ve görünümü

oksijenasyon

göğüs radyografisi

trakeal aspirat kültürü

Klinik pulmoner infeksiyon skoru

0 PUAN

1 PUAN

2 PUAN

Vücut sıcaklığı (C)

36.5- 38.4

38.5-38.9

> 39 veya < 36

Lökosit sayısı

(mm3)

4000-11000

<4000 veya

>11000

<4000 veya >11000

ve bant formu 500

Trakeal sekresyon

seyrek

Orta / ağır

Purulan değil

Orta / ağır

Purulan

Oksijenasyon

PaO2/FiO2

> 240 veya

ARDS

240 ve ARDS yok

AC grafisi

İnfiltrasyon

yok

Diffüz ya da yama

infiltrasyon

Lokalize infiltrasyon

Trakeal aspirasyon

kültürü

Üreme yok

Üreme var

CPIS>6 % 72-85 duyarlılık % 85-91 özgüllük

VİP

• Tanı koymada yardımcı biyomarker CRP (cutt-off 9.6mg/dl) Prokalsitonin sTREM (soluble triggering reseptor expressed on myeloid cells-1)

Proadrenomedullin Natriüretik peptit Endotelin-1 Copeptin

VİP

• CPIS>6

veya

• Yeni pulmoner infiltrasyonlar ile birlikte

+

Aşağıdakilerden en az ikisinin olması

• Ateş

• Lökositoz

• Pürülan sekresyon

• VİP öntanısı varsa – vakit kaybetmeden solunum yolundan örnek

alınmalı ve

– antibiyoterapi başlanmalıdır

• Erken etkili tedavi mortaliteyi azaltır

(%69’a karşılık %28.4)

Iregui, M et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic

treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002

VİP ta örnek alınması

• Bronkoskopik:

BAL

Protected Brush Specimen (PBS)

(Korunmuş Fırça Yöntemi)

• Non bronkoskopik

Trakeobronşial Aspirasyon

mini-BAL

> 103 CFU/ml

PBS(Korunmuş Fırça Yöntemi)

mini-BAL Kateter

miniBAL

• Daha az invazif

• MV, oksijenizasyon parametrelerine daha az etkili

• İntrakranial basınca etkisi daha az

• Aritmi oluşturma riski daha az

• Bronkoskopist gerektirmez

• Küçük çaptaki endotrakeal tüpten alınabilir

• Kolayca tekrar edilebilir

• Kanama oluşturma riski daha az

• Maliyeti daha düşük

Örnek almada etkili faktörler

• Pnömoninin zamanı ve yeri

• Uygulayıcının deneyimi ve yeteneği

• Materyalin uygunluğu

• Teknik yaklaşım

• Laboratuara ulaşım

• Özel populasyonlar

• Önceki ve mevcut antibiyotik kullanımı

VİP’e neden olan patojenler

• Pseudomonas aeruginosa, • Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) • Acinetobacter spp. • Klebsiella pneumoniae • Stenotrophomonas malthophilia • Burkholderia cepacia • Enterobacteriaceae • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Methicillin-sensitive S.aureus

VİP’ a neden olan nadir patojenler

• Mantarlar Candida spp. Aspergillus fumigatus • Viruslar Herpes simplex virus tip 1 Sitomegalovirus (CMV) İnfluenza Parainfluenza RSV

VİP

Erken başlangıç VİP

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Geç Başlangıç VİP

Pseudomonas

Acinetobacter Enterobacter MRSA

Patojenler- risk faktörleri

Streptococcus pneumoniae Sigara, KOAH,

Haemophilus influenzae Sigara, KOAH,

MSSA Genç yaş, Travma, Kranial cerrahi

MRSA KOAH, steroid tedavisi, uzun süreli MV, antibiyotik kullanımı, DM, Kafa travması

Pseudomonas aeruginosa KOAH, steroid tedavisi, uzun süreli MV, antibiyotik kullanımı

Acinetobacter species ARDS, kafa travması, kranial cerrahi, aspiration, önceden cephalosporin tedavisi

Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia.

VİP’ te Ayırıcı Tanı

• Aspirasyon Pnömonisi • Kimyasal Aspirasyon • Atelektazi • ARDS • Pulmoner Hemoraji • Pulmoner Kontüzyon • Pulmoner Emboli • İnfiltratif Tümörler • Radyasyon Pnömonitisi • İlaç Reaksiyonu

NASIL KORUNURUZ ?

Solunum devrelerine, endotrakeal tüp ve trakeostomi kanülüne dokunmadan önce ve sonra eller yıkanmalı veya

alkol bazlı el dezenfektanı kullanılmalıdır.

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP, 2004

Radyonüklid çalışmalar supin yatan hastalarda gastrik içeriğin trakeaya penetrasyonunu göstermiştir

Ibanez et al. Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions. 1992.J.Parenter. Enteral.Nutr.

Kontrendikasyon yoksa yatak başı 30-45° yukarıda tutulmalıdır

Shorr A.F et al. Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia: potential economic implications. 2001 Chest

Subglottik sekresyonların aspirasyonu VİP insidansını azaltır

• Alet ve ekipman temizliğinde

* Mekanik ventilatörlerinin içinin rutin olarak dezenfekte ve sterilize edilmesine gerek yoktur

* Solunum devreleri gözle görünür olarak kirlendikçe değiştirilmelidir

* Solunum devresindeki sıvı ve sekresyon birikimlerinin hastaya geri kaçması engellenmeli, sıvı boşaltılmasında eldiven giyilmelidir

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

• HME filtreleri mekanik olarak nonfonksiyone veya gözle görünür olarak kirlendiğinde değiştirilmelidir

Rutin olarak 48 saatten önce değiştirmeye gerek yoktur

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

• Tekrarlayan entübasyonlardan kaçınılmalı (Oral entübasyon tercih edilmelidir) • Kaf basınç ölçümleri ve endotrakeal tüp değişimleri sırasında kaf

üstü biriken sekresyonların tamamen aspire edildiğinden emin olunmalıdır

(Kaf basıncı 20mmHg üzerinde tutulmalıdır 30mmHg yı aşmamalıdır)

• Weaning aşamasında kontrendikasyon yoksa mümkün oldukça entübasyon süresi kısaltılarak noninvazif mekanik ventilasyon kullanılmalıdır

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

• Endotrakeal tüpte Gr(-) bakterilerden oluşan biofilm tabakası %84’ e varan oranlarda gösterilmiştir

Sottile FD. et al .Nosocomial pulmonary infection: possible etiologic significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. 1986. Crit. Care Med.

Staphylococcus biofilm

ENDOTRAKEAL TÜP YÜZEYİ

• Orofaringeal temizlik ve dekontaminasyonda yoğun bakım hastaları için öneri olmamasına rağmen kardiyak cerrahi hastalarında %0.12 Klorhexidin glukonat kullanımı önerilmektedir

• Uygun enteral tüp yerleştirilmelidir CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

• Gastrik kolonizasyonu azaltmak amacıyla stres ülserine karşı kullanılan sukralfat, H2 Bloker, PPI tercihine karşı öneri yoktur

• Mekanik ventilasyondaki hastada pnömoniyi engellemek amacıyla rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

VİP’ te Tedavi

• Uygun tedavi ile mortalite %32-40

• Uygun olmayan tedavi durumunda %86-91’ e çıkmaktadır Luna CM. Chest 1997

Kollef MH. Clin Infect Dis 2000

• Klinik olarak VİP tanısı konduğunda vakit kaybetmeden alt solunum yolları örneği alınmalı ve kültür sonuçları beklenmeden tedaviye başlanmalıdır

Antibiyotiklerin başlanmasında 24 saat gecikmeden

kaynaklanan mortalite oranlarında anlamlı artış saptanmıştır

Iregui M et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment

for ventilator-associated pneumonia.Chest 2002

• VİP gelişmeden önce geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeuroginosa ve Acinetobacter spp. ile olan pnömoni sıklığını artırır

Rello J. Critical Care Med 1997

Koenig,2006

VİP’te Morbidite

VİP’ de MV süresi,

yoğun bakım ve

hastanede yatış süresi daha uzun

Rello J. Chest 2002; 122:2115-2121.

VİP’te MV süresi 10-32 gün uzamaktadır. Crit Care Med 1989;17:882-885.

VİP’ te YBÜ yatış süresi 21 gün, kontrol grubunda 15 gün

Am J Med 1993;94:281-288.

Travma hastalarında, MV, YBÜ yatış ve hastane yatış süreleri:

Pnömoni grubu: 12 20.5 43 gün

Kontrol grubu: 8 15 34 gün Am J Respir Crit Care Med 1996;153:343-349.

VİP’te Mortalite

• Mortalite %20-76 arasında değişir

• VİP’le ilişkilendirilen mortalite oranı

%27-33

Chastre J,. Pneumonia in the ventilator-dependent patient. In: Principles and Practice of

Mechanical Ventilation (Tobin MJ,ed), 1st ed. Mc Graw-Hill, New York 1994

Rello J. Am J of Respir Crit Care Med 1999

VİP’te Mortalite

• 17.000 hastalık meta analize göre VİP’ in mortaliteyi 1.27 kat artırmakta

Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Ventilator-associated pneumonia and

mortality: a systematic review of observational studies. Crit Care Med 2009

Çalışma Yıl Hasta sayısı Mortalite (%)

YBÜ hastaları

Salata 1987 51 76

Craven 1986 233 55

Langer 1989 724 44

Fagon 1989 567 71

Kerver 1987 39 30

Driks 1987 130 56

Torres 1990 322 33

Baker 1996 514 24

Kollef 1993 277 37

Fagon 1996 1118 53

Timsit 1996 387 57

Cook 1998 1014 24

Tejada Artigas 2001 103 44

ARDS olan hastalar

Sutherland 1995 105 38

Delclaux 1997 30 63

Chastre 1998 56 78

Meduri 1998 94 52

Markowicz 2000 134 57

VİP’te Mortalite

VİP+ VİP-

Craven 55 25

Fagon 71 28

Torres 33 19

Kollef 37 9

Tejada 44 19

VİP’te Mortalite

• Pseudomonas ve acinetobacterle ilişkili VİP’te mortalite %65-87

• MRSA ile %86 • MSSA ile %12

Chastre J,2002 Am J Respir Crit Care

VİP önlenmesi için neler yapalım?

• Uygun vakalarda NIMV tercih edelim

• Uzun süreli iv sedasyon ve paralitik ilaçlardan kaçınalım

• Klinik endikasyon varsa, ekstübasyon ve NG sondanın çıkarılmasını hergün gözden geçirelim

• Yatak başını 300 -450 yukarıda tutalım

• ETT kaf basıncını 20-30mmHg arasında tutalım

• Stres ülser profilaksisi için kullanılan ilaçları değerlendirelim

• Yoğun bakım dışına transport sırasında pozisyon konusunda dikkatli olalım

VİP önlenmesi için neler yapalım?

• Nütrisyon durumunu değerlendirelim • Gereksiz reentübasyondan kaçınalım • Solunum fizyoterapisi uygulayalım • Aspirasyon tekniğini kontrol edelim • Glottik sekresyonları aspire edelim • Ventilatör devrelerini rutin olarak değiştirmeyelim • Devrelerde biriken sıvının alınmasına dikkat edelim • Hastalar arasında araç-gereç transferinden kaçınalım • Balon- valf maske dezenfeksiyonunu sağlayalım • Yoğun bakımda kontrollü antibiyotik kullanalım

Fagon JY. Intensive Care Med 2002

Sonuç olarak

• Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlar, hastanede yatarak tedavi gören hastaların en sık maruz kalınan komplikasyonlardır.

• Tek başına hiçbir yöntem hastane enfeksiyonlarını önleyemeyeceği için, bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış infeksiyon kontrol önlemlerinin bir paket halinde uygulanması gerekmektedir.

• Nozokomiyal pnömoni, kritik hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir.

• Supin pozisyonda yatan hastalarda, mide içeriğinin aspirasyonu riski nedeniyle VİP insidansı artmaktadır. Bu nedenle özellikle enteral beslenen hastalarda baş 30-45° yukarıda (yarı oturur pozisyon) tutulmalıdır.

• sistemik veya topikal antibiyotik kullanımının VİP riskini değiştirmez.

• Entübasyon ve mekanik ventilasyon sürelerini kısaltmak, bunun için sedasyon uygulaması, hastalarda non-invaziv mekanik ventilasyonun tercih edilmesi ve gerekli hastalarda trakeostominin uygun zamanda açılması gerekmektedir.