Vurdering af lægemiddelbehandling hos ældre polyfarmaciborgere på plejehjem - Et studie baseret på blandt andet medicin –og journalgennemgang samt anvendelse af tre internationale screeningsværktøjer

Nanna Klingen Haugaard (hxm640)

Afleveret den: 1. September 2014

Vejledere: Lektor, Ph.D. Sofia Kälvemark Sporrong (Institut for farmaci, KU)

Ph.D. Charlotte Vermehren (Kvalitet og udvikling, Region Sjælland)

D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T

!!

I!

Forord

København, d. 1. september 2014

Dette speciale udgør den afsluttende del af min farmaceutiske kandidatuddannelse ved

School of Pharmaceutical Sciences, på det Sundhedsvidenskabelige fakultet, Køben-

havns Universitet. Specialet er blevet udarbejdet i perioden 1. februar til 1. september

2014 på Sektion for Samfundsfarmaci og Klinisk Farmaci, Institut for Farmaci og i

samarbejde med afdelingen for Kvalitet og Udvikling i Region Sjælland.

Indledningsvis vil jeg gerne takke mine vejledere Sofia Kälvemark Sporrong og Char-

lotte Vermehren. De har begge været en stor hjælp under hele forløbet med deres kon-

struktive vejledning og gode råd. Særligt i skriveprocessen har jeg haft stor glæde af

deres faglige kompetencer.

Endvidere vil jeg gerne takke lægerne og plejecentrene i Lolland Kommune som har

været hjælpsomme både ved medicingennemgang og interviewundersøgelse.

Herudover skal der lyde en stort tak til Charlotte Vermehren og Gitte Krogh Madsen for

nogle hyggelige køreture til Lolland i løbet af projektet.

Herudover vil jeg gerne takke min mor, far og søster for god, faglig sparring om projek-

tet og korrekturlæsning af rapporten og selvfølgelig min kæreste, Tobias Z. Røndbjerg,

for at være der ubetinget for mig i de hårdere perioder af processen.

Til sidst vil jeg gerne takke mine studiekammerater på specialekontoret for god og fag-

lig sparring og en stor portion hygge gennem hele perioden.

!!

II!

Resumé

Introduktion og baggrund: Andelen af ældre er stigende, og da mange ældre lider af

flere sygdomme ses polyfarmaci oftere i dag end tidligere, særligt blandt plejehjems-

borgere. Dette medfører risiko for bivirkninger, medicinrelaterede indlæggelser og kan

derved have stor personlig og samfundsøkonomisk betydning. Formålet med dette pro-

jekt var at undersøge effekten af medicingennemgang (MGG) hos polyfarmaciborgere

på plejehjem i Lolland Kommune. Derudover undersøgtes, om indlæggelser i denne

gruppe kunne være lægemiddelrelaterede samt plejehjemspersonalets viden om borger-

nes medicinering.

Metode: Plejehjemsborgere ≥ 65 år og i fast behandling med ≥ 6 lægemidler blev in-

kluderet i projektet. Et multidisciplinært team foretog MGG og ændringsforslagene blev

gennemgået ved et møde med borgerens egen læge. Tre internationale værktøjer blev

brugt til vurdering af hensigtsmæssigheden af borgernes behandling før MGG, umid-

delbart efter lægemødet og ved projektets afslutning. Årsager til indlæggelser blev un-

dersøgt ved gennemgang af indlæggelsesjournaler, og en interviewundersøgelse med

plejehjempersonalet blev foretaget.

Resultater: 60 plejehjemsborgere blev inkluderet. 150 ændringsforslag blev udarbejdet.

Størstedelen af borgerne var overbehandlede, men underbehandling forekom også. En

betydelig del af lægemidlerne blev givet uden kendt diagnose. Knap en tredjedel af alle

forslagene blev implementeret og ved projektets afslutning var flere borgere i hensigts-

mæssig behandling. Hyppigste indlæggelsesårsag var enten ’faldepisode’ eller ’infekti-

on’. Ved indlæggelse grundet fald sås i alle tilfælde, at borgerne var i fast behandling

med lægemidler som påvirker centralnervesystemet. Plejehjemspersonalet efterlyste

supplerende viden om medicinadministration og bedre betingelser for lægekontakt.

Diskussion og Konklusion: MGG er et effektivt redskab til at øge hensigtsmæssighe-

den af lægemiddelbehandling blandt ældre polyfarmaciborgere. Det er vigtigt, at fokus

for MGG er den ’hensigtsmæssige behandling’, herunder at tage højde for borgerens

diagnoser og være opmærksom på tendensen til at fokusere på overbehandling. Indlæg-

gelser blandt polyfarmaciborgere på plejehjem kan være medicinrelaterede. Interview

med plejehjemspersonale giver indblik i flere faktorer af betydning for borgeres medici-

nering.

!!

III!

Abstract

Introduction and background: The population of elderly citizens is increasing and as

many of them have several diseases, a larger amount of polypharmacy is seen, especial-

ly among nursing home citizens. Polypharmacy increases the risk of adverse drug reac-

tions and drug related hospital admissions with big personal and socioeconomic conse-

quences. The purpose of this study was to investigate the effect of medication review

(MR) among polypharmacy citizens in nursing homes in the municipality of Lolland.

Moreover, to examine whether hospital admissions among these citizens were related to

their medication and the nursing home personnel’s knowledge about the citizens’ drug

treatment.

Methods: Nursing home citizens aged ≥ 65 years treated with ≥ 6 drugs were included

in the project. A multidisciplinary team performed MR and the amendments were re-

viewed at a meeting with the citizens’ physician. Three international tools were used to

assess the appropriateness of the citizens’ treatment before the MR, immediately after

the meetings and at the end of the study. Causes of hospital admissions were examined

and nursing home personnel were interviewed.

Results: 60 citizens were included in the study. 150 amendments were made. Over-

treatment was the most common finding, but undertreatment was also seen in some cas-

es. A significant part of the drugs were prescribed without a known diagnosis. Nearly a

third of the amendments were implemented and at the end of the study period the citi-

zens received a more appropriate medical treatment. The most frequent causes of hospi-

talization were ‘episodes of falling’ and ‘infections’. All citizens, who were admitted

because of falling, were treated regularly with drugs affecting the central nervous sys-

tem. The nursing home personnel requested more knowledge about administering medi-

cation and an easier way to contact to the physician.

Discussion and conclusion: MR is an effective tool to increase the appropriateness of

drug therapy among elderly polypharmacy citizens. When performing MR it is im-

portant to focus on the ‘appropriate treatment’, especially to take the diagnoses into

account, as well as being aware of the tendency to focus on overtreatment. Hospitaliza-

tions among polypharmacy citizens in nursing homes may be drug-related. Interview

with nursing home personnel offer insight into factors affecting the citizens medication.

!!

IV!

Indholdsfortegnelse

Forord ............................................................................................................................... I

Resumé ............................................................................................................................ II Abstract ......................................................................................................................... III

Indholdsfortegnelse ...................................................................................................... IV 1. Introduktion ................................................................................................................ 1

1.1 Formål ................................................................................................................................ 1 1.2 Hypoteser ........................................................................................................................... 2

2. Baggrund ..................................................................................................................... 3 2.1 Polyfarmaci og ældre ........................................................................................................ 3 2.2 Indlæggelse af ældre og betydningen af dette ................................................................. 4 2.3 Rationel farmakoterapi .................................................................................................... 4 2.4 Vurdering af lægemiddelbehandling ............................................................................... 6 2.5 Lægemiddelhåndtering og –behandling på plejehjem ................................................... 7

3. Metode ......................................................................................................................... 8 3.1 Studiedesign ....................................................................................................................... 8 3.2 Inklusions –og eksklusions kriterier ved MGG .............................................................. 8 3.3 Databaser brugt i projektet .............................................................................................. 8 3.4 Medicingennemgang ......................................................................................................... 9 3.5 Lægemøder ...................................................................................................................... 11 3.6 Vurdering af MGG ......................................................................................................... 12

3.6.1 Hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vurderet vha. START kriterierne. ........... 12 3.6.2 Hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vurderet vha. STOPP kriterierne ............ 12 3.6.3 Hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vurderet med MAI .................................. 13 3.6.4 Vurdering af mængden af risikosituationslægemidler før og efter MGG ................................ 15 3.6.5 Økonomisk besparelse i forbindelse med MGG ...................................................................... 15

3.7 Vurdering af indlæggelsesårsager ................................................................................. 15 3.7 Interview af plejepersonale ............................................................................................ 16

4. Resultater .................................................................................................................. 18 4.1 Studiedesign ..................................................................................................................... 18 4.2 Karakterisering af inkluderede borgere ....................................................................... 19 4.3 Medicingennemgang ....................................................................................................... 21 4.4 Vurdering af lægemiddelbehandlingen vha. START .................................................. 27 4.5 Vurdering af lægemiddelbehandlingen vha. STOPP ................................................... 28 4.6 Vurdering af lægemiddelbehandlingen vha. MAI ....................................................... 29 4.7 Vurdering af risikosituationslægemidler ...................................................................... 31 4.8 Økonomisk besparelse for Region Sjælland ................................................................. 31 4.9 Journalgennemgang/indlæggelsesårsager ..................................................................... 32 4.10 Interview med plejepersonale ...................................................................................... 34

5. Diskussion .................................................................................................................. 40 5.1 Overbehandling ............................................................................................................... 40 5.2 Underbehandling ............................................................................................................. 41 5.3 Implementeringsgrad ved MGG .................................................................................... 42 5.4 Hensigtsmæssighed af behandling vurderet ved MAI ................................................. 43 5.5 Risikosituationslægemidler ............................................................................................ 44 5.6 Indlæggelser pga. fald og infektioner ............................................................................ 44

!!

V!

5.7 Det sundhedsfaglige personale omkring borgerne ....................................................... 45 5.8 Klinisk og samfundsøkonomisk relevans af MGG ....................................................... 46 5.9 Styrker og svagheder ved projektet ............................................................................... 47

6. Konklusion ................................................................................................................ 48

7. Referencer ................................................................................................................. 49 8. Bilag ........................................................................................................................... 56

Bilag 1: Eksempel på udfyldt skema ved MGG ................................................................. 56 Bilag 2: Eksempel på opfølgningsbrev til læge ................................................................... 58 Bilag 3: START kriterierne .................................................................................................. 59 Bilag 4: STOPP kriterierne .................................................................................................. 60 Bilag 5: Risikosituationslægemidler .................................................................................... 63 Bilag 6: Organisationsdiagram for enheden Ældre og Sundhed i Lolland Kommune .. 64 Bilag 7: Interviewguide ......................................................................................................... 65 Bilag 8: Eksempel på transskription ................................................................................... 67 Bilag 9: Liste over antallet af borgere som bor på de seks plejecentre fra projektet ..... 76 Bilag 10: Alle diagnoser registreret i løbet af projektet .................................................... 77 Bilag 11: Borgernes START-scorer ..................................................................................... 78 Bilag 12: Borgernes STOPP-scorer ..................................................................................... 80 Bilag 13: Borgernes MAI-scorer .......................................................................................... 82 Bilag 14: Diagram over borgernes MAI-scorer .................................................................. 84 Bilag 15: Indlæggelsesårsager .............................................................................................. 85

!!

1!

1. Introduktion

Region Sjælland er en heterogen region, hvor nogle kommuners sundhedsvæsen, i langt

højere grad end andre, er belastet og har behov for en særlig indsats. Projektet ’Broen til

Bedre Sundhed’, som startede i 2013, har Lolland Falsters borgere som målgruppe. Lol-

land Falster har mange udfordringer af betydning for folkesundheden, hvor især den

store ældregruppe med mange kroniske sygdomme er i fokus i dette projekt. I april

2014 udgjorde andelen af ældre over 65 år 25,8 % af Lolland Falsters befolkning, hvil-

ket er knap 8 % mere end landsgennemsnittet (1). Ældre får dobbelt så meget medicin

som den øvrige befolkning (2), og pga. konkurrerende sygdomme er det ofte nødven-

digt at behandle med flere lægemidler samtidig, polyfarmaci. I 2012 udgjorde andelen

af polyfarmacipatienter på Lolland Falster 12 % (3). Risikoen for bivirkninger og inter-

aktioner stiger imidlertid ved stigende medicinering. Da lægemiddelbehandling hos

ældre i forvejen er kompleks, opstår lægemiddelrelaterede problemer (LRP), herunder

bivirkninger, indlæggelser samt utilsigtede hændelser (UTH), hyppigere i denne

gruppe(4). En reduktion af LRP vil generelt kunne medføre bedre medicinske behand-

linger, øget udnyttelse af ressourcerne i sundhedssektoren samt betydelige samfunds-

økonomiske besparelser(5).

Nærværende kandidatspeciale udgør et af delprojekterne i ’Broen til Bedre Sundhed’.

Målgruppen for projektet er ældre plejehjemsbeboere, i behandling med ≥ 6 lægemidler,

plejecentrene og lægerne i Lolland kommune.

1.1 Formål Det overordnede formål med dette kandidatspeciale er at øge rationel farmakoterapi

blandt ældre på Lollands plejecentre ved medicingennemgang (MGG). Herudover un-

dersøges, hvilken medicin der kan forårsage LRP blandt plejehjemsborgere og effekten

af MGG vurderes.

MGG udføres med henblik på optimeret lægemiddelbehandling. Effekten af MGG vur-

deres ud fra internationalt anerkendte kriterier. Herudover vurderes, om en sammen-

hæng mellem medicinering og indlæggelse synes sandsynlig. Til slut vil der gennem

interview med plejepersonalet på to plejecentre søges indblik i arbejdsgange vedrørende

administration og dosering af lægemidler, for at identificere om disse kunne medføre

LRP.

!!

2!

1.2 Hypoteser • MGG vil fremme hensigtsmæssig lægemiddelbehandling blandt ældre polyfar-

maci borgere.

• Indlæggelser blandt ældre polyfarmacipatienter kan være medicinrelaterede.

• Interview med plejepersonale vil afsløre faktorer af betydning for LRP og hånd-

tering af disse.

!!

3!

2. Baggrund

Den ældre befolkningsgruppe er, i den vestlige verden, voksende (6,7), denne udvikling

gør sig også gældende i Danmark (8,9). Ifølge WHO er alderen for den ældre borger

defineret som 65 år og herover (10). Mange ældre lider af multiple sygdomme, som

f.eks. hjertekarsygdomme, sukkersyge (Diabetes mellitus type II) og kroniske smerter

(8), hvilket ofte kræver behandling med flere lægemidler for at sikre effektiv behand-

ling. Behandling med flere lægemidler omtales polyfarmaci. Polyfarmaci har ofte en

negativ undertone, selvom en sådan behandling ofte ikke kan undgås, når flere syg-

domme skal behandles samtidig. Udskrives for meget medicin, øges risikoen for bivirk-

ninger, interaktioner, dårlig compliance og nedsat livskvalitet (6,11,12), mens hvis der

udskrives for lidt, risikeres underbehandling (13). Påstanden ”administration af flere

lægemidler end der er klinisk behov for”, bør derfor undersøges nærmere, for at undgå

uhensigtsmæssigt forbrug af lægemidler (14). Man har dig lyst til at spørge: Hvor man-

ge lægemidler skal en borger med multiple sygdomme så have? Det endegyldige svar

kendes ikke, men med regelmæssig kontrol af borgerens sygdomme, med brug af den

nyeste viden inden for rationel farmakoterapi, samt med de rette værktøjer, kan en op-

timal behandling forhåbentlig opnås.

2.1 Polyfarmaci og ældre Polyfarmaci har ingen entydig definition, men er ofte beskrevet som personer i behand-

ling med 5 eller flere lægemidler (15). Duerden et al. beskriver i en større engelsk rap-

port fra 2013 begreberne hensigtsmæssig polyfarmaci og problematisk polyfarmaci(6).

Hensigtsmæssig polyfarmaci, er behandling af komplekse sygdomme, eller flere syg-

domme, hvor lægemiddelbehandlingen er optimeret og ordineret efter bedste viden. Den

overordnede indikation for ordination af flere lægemidler bør være opretholdelse af god

livskvalitet, forlængelse af levetiden, minimering af bivirkninger og optimering af ef-

fekten af den medicinske behandling. Problematisk polyfarmaci, er det tilfælde, hvor

flere lægemidler er ordineret uhensigtsmæssigt, og hvor det gode formål med behand-

lingen ikke er opnået(6,16).

Farmakokinetikken ændres med alderen, hvilket kan resultere i øgede lægemiddelkon-

centrationer i blodet og herved utilsigtet effekt. Specielt udskillelsen af lægemidler gen-

!!

4!

nem nyrerne og ved first-pass metabolisme i leveren, forringes med alderen. Justering af

dosis kan derfor være nødvendig for at undgå bivirkninger og interaktioner. Herudover

øges den farmakodynamiske sensitivitet hos ældre og lavere doser af f.eks. antikoagule-

rende midler og hypnotika kan være nødvendige (17). Flere studier har vist, at årsagen

til indlæggelser af ældre kan skyldes deres medicin og bivirkninger til denne (18–20).

2.2 Indlæggelse af ældre og betydningen af dette Der er kommet fokus på årsager til hospitalsindlæggelser af ældre (18,19,21,22). Nogle

studier viser, at 5-10% af hospitalsindlæggelser forårsages af lægemidler og LRP, hvor-

af 50% kunne være undgået (19,23). LRP defineres ifølge Strand et al. som: ”En uøn-

sket situation som patienten oplever, der skyldes lægemiddelbehandlingen og som inde-

bærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af behandlingen, dog

skal problem forstås som et fund og ikke nødvendigvis som et negativt problem” (24).

Lægemidler til behandling af hjertekarsygdomme, lægemidler som påvirker centralner-

vesystemet (CNS) og anti-neoplastiske lægemidler er de hyppigste årsager til LRP som

resulterer i indlæggelse. Herudover er polyfarmaci, dårlig compliance, ordinationsfejl,

samt stigende antal af lægelige behandlere omkring hver enkelt patient medvirkende

årsager til udviklingen af LRP (19). Udover hyppigere indlæggelser af ældre pga. uhen-

sigtsmæssig lægemiddelbehandling, øges risikoen for at deres almentilstand forværres

ifm. indlæggelse. Enhver indlæggelse indebærer desuden en risiko for komplikationer

og UTH (25). Indlæggelse disponerer, især hos ældre, til forvirring og ofte også delirøse

tilstande (26,27).

2.3 Rationel farmakoterapi Rationel farmakoterapi er defineret som: ”Den lægemiddelbehandling som giver størst

virkning med mindst alvorlige og færreste antal bivirkninger, til lavest mulige behand-

lingspris” (28,29). MGG kan være et redskab til at sikre rationel farmakoterapi. Det er

anbefalet, at landets praktiserende læger foretager MGG for udsatte borgere, hvilket

særligt drejer sig om kronikere og ældre, mindst én gang årligt (30). Som det ses af fi-

gur 1 kan MGG foretages på flere niveauer og af flere faggrupper. Niveau 0 foregår hos

lægen, f.eks. hvis patienten fortæller om et symptom/bivirkning og lægen herefter regu-

lerer behandlingen. På niveau 0 er det således typisk kun et enkelt præparat der tages

stilling til. MGG på niveau 1, som er en systematisk gennemgang, kan foretages af læ-

!!

5!

gen, men kan også varetages af en farmaceut på apoteket. Niveau 2, hvor en journal-

gennemgang også inkluderes, er ofte den type MGG som laves af en klinisk farmaceut

på et sygehus, men kan også foretages af lægen selv. Niveau 3 er den mest omfattende

MGG, hvor patientinterview indgår, f.eks. ved opsøgende hjemmebesøg. På niveau 3

inddrages patienten og/eller patientens pårørende og der indhentes information om pati-

entens medicinadministration, bivirkninger og eventuelle problemer ved indtagelse eller

brug af medicinen. På alle MGG-niveauer har lægen dog en central rolle (30), hvorfor

det er vigtigt, at lægen får besked fra enten patienten eller apoteket, hvis MGG er forta-

get på apoteket.

Figur 1 Illustration af de forskellige MGG niveauer. Inspiration fra (30)

Institut for rationel farmakoterapi (IRF) har samlet nogle redskaber, som kan bruges ved

MGG. Følgende fem spørgsmål bør dog, ifølge IRF, altid stilles ved MGG: For hvad?

For meget? For lidt? For-kert? For-ever? (31). Udover disse spørgsmål kan ’Den natio-

nale rekommandationsliste’ fra IRF bruges (32). Denne opdateres løbende med den ny-

este evidens fra litteraturen, og har til formål at hjælpe lægerne med at vælge den mest

korrekte behandling. Listen opdeler rekommandationerne i tre kategorier: rekommande-

ret, rekommanderet med forbehold og ikke rekommanderet. Med udgangspunkt i den

nationale rekommandationsliste bliver der hvert år yderligere udarbejdet en såkaldt ”ba-

sisliste” i hver af landets fem regioner. Denne liste giver forslag til det mest rationelle

lægemiddel, som bør være førstevalg inden for de mest almindelige indikationsområder,

med tanke på effekt, bivirkninger og dosering. Endvidere tages der højde for medicin-

prisen (33). For at gøre vurderingen af mulige interaktioner mellem lægemidler over-

!!

6!

skuelig, er der oprettet en online database, hvor lægemidlerne tastes ind og kendte inter-

aktioner, fundet i litteraturen, vises. Interaktionerne er opdelt i tre farvekategorier, Rød

står for kombinationen bør undgås, gul er kombinationen kan anvendes med dosisjuste-

ring, med forskudt indtagelsestidspunkt eller under visse forholdsregler og grøn er

kombinationen kan anvendes (34). I 2011 udarbejdede sundhedsstyrelsen en rapport,

som sætter fokus på begrebet ’risikosituationslægemidler’. Disse lægemidler dækker

over lægemidler, der typisk er tale om ved medicinrelaterede UTH’er. På baggrund her-

af, er der udarbejdet to lister med lægemidler som optræder i risikosituationer, sorteret

hhv. efter indholdsstof og lægemiddelgruppe (35). Ifølge rapporten er risikosituations-

lægemidler: ”Lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser

af alvorlig karakter, som følge af:

• Lægemidlets farmakologiske egenskab (f.eks. snævert terapeutisk indeks)

• Fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering

af lægemidlet)

• Uhensigtsmæssig brug (hos patienten)” (35)

2.4 Vurdering af lægemiddelbehandling Der har i mange år været fokus på vurdering af ældres lægemiddelbehandling, hvilket

bl.a. ses af de mange forskellige vurderingsværktøjer som er udviklet siden 1990 (17).

Uhensigtsmæssige ordinationer ses hyppigt i denne befolkningsgruppe, pga. øget medi-

cinering og ændret farmakokinetik (36). Herunder plejehjemsborgere i særdeleshed

(37,38).

I 1991 blev Beers’ kriterier publiceret i artiklen “Explicit Criteria for Determining In-

appropriate Medication Use in Nursing Home Residents” (39). Sidenhen er kriterierne

opdateret til at omfatte alle ældre borgere. I årene efter at Beers’ kriterier var blevet

udgivet, kom der mange nye værktøjer/kriterier, som alle skulle hjælpe ved vurderingen

af lægemiddelbehandlingen og øge hensigtsmæssigheden af denne (17). Beers’ kriterier

har dog altid været de mest brugte (37). Da Beers’ kriterier indeholdt mange lægemid-

ler, som kun fandtes på det amerikanske lægemiddelmarked, blev der i 2008 udgivet to

nye værktøjer, udviklet af forskere i Irland, som passede bedre til det europæiske læge-

middelmarked: ’Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment’ (START) og

’Screening Tool of Older Person's Prescriptions’ (STOPP)(40). STOPP beskriver lige-

!!

7!

som Beers’ kriterier mulig uhensigtsmæssig behandling af ældre og dermed om der kan

være tale om overbehandling Selvom kriterierne minder meget om Beers’ kriterier, er

der dog nogle væsentlige forskelle: I STOPP er lægemidlerne opdelt efter organsyste-

mer og STOPP lægger vægt på potentielle lægemiddelinteraktioner samt eventuel dob-

beltbehandling (37,40).

START er lavet til at skulle bruges sammen med STOPP. START beskriver mulig un-

derbehandling, idet der i denne liste fokuseres på den mest hensigtsmæssige behandling

af bestemte diagnoser. Det er derfor nødvendigt at kende patienternes diagnoser for at

bruge START. STOPP kan derimod i de fleste tilfælde gennemføres udelukkende med

viden fra medicinlisten. Både Beers og START/STOPP kriterierne er eksplicitte meto-

der til at vurdere lægemiddelbehandling, hvilket indebærer at der kun tages højde for

lægemidlet og kliniske data (17,39,41).

The Medication Appropriateness Index (MAI) er et vurderingsværktøj fra 1992 (31).

Værktøjet vurderer om den samlede lægemiddelbehandling er hensigtsmæssig, dog er

det blevet kritiseret for ikke at tage stilling til bivirkninger og underbehandling (11,17).

Sammenlignet med ovenstående kriterier er MAI et værktøj som bruges eksplicit, ved at

indeholde strukturerede bedømmelseskriterier, opdelt i 10 spørgsmål, men også implicit

idet vurderingerne er patientspecifikke (10). På trods af at hvert af borgernes lægemid-

del skal vurderes med alle 10 spørgsmål, er værktøjet nemt at bruge (30).

2.5 Lægemiddelhåndtering og –behandling på plejehjem Borgere på plejehjem doserer ikke, og administrerer sjældent deres egen medicin (42).

Flere af borgerne er hukommelsessvækkede og konfuse og har derfor heller ikke forud-

sætningerne for selv at holde styr på, hvilken medicin de får, tidspunktet de skal tage

den på, og hvad årsagen er til, at de får medicin (43). Dette betyder, at det typisk er ple-

jepersonalet, der har ansvaret for, at borgerne får den korrekte medicin til tiden. Det er

plejepersonalet, der skal registrere om borgerne oplever bivirkninger ved behandlingen

og kontakte borgerens læge, hvis det vurderes nødvendigt (42). Studier viser dog, at der

er ringere kontrol med medicinadministration og registrering af bivirkninger hos ældre

på plejecentre sammenlignet med ældre hjemmeboende (44).

!!

8!

3. Metode

3.1 Studiedesign I projektet blev der, af et multidisciplinært team, foretaget en tværfaglig MGG for ple-

jehjemsborgere i Lolland Kommune, herefter blev der afholdt lægemøder med de re-

spektive alment praktiserende læger. Effekten af MGG blev evalueret ved at vurdere

hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vha. de tre internationale værktøjer

START, STOPP og MAI. Herudover blev anvendelsen af risikosituationslægemidler

samt en opgørelse over lægernes accepterede og implementerede ændringsforslag vur-

deret. I forbindelse med dette, blev der lavet en opgørelse af den mulige besparelse i

medicinudgifter for Region Sjælland.

En undersøgelse af sygehusindlæggelser blev foretaget ved en gennemgang af borger-

nes journaler i de elektroniske patientsystemer ’Care’ og ’OPUS’. Herefter blev indlæg-

gelsesårsager og lægemiddelbehandling vurderet. Viden omkring administration og do-

sering af borgernes medicin og observering af eventuelle LRP hos borgeren blev opnået

ved interviews af plejepersonale på to forskellige plejecentre i Lolland Kommune.

3.2 Inklusions –og eksklusions kriterier ved MGG Seks plejecentre fra Lolland Kommune deltog i projektet. Hvert plejecenter skulle,

blandt deres beboere, inkludere de borgere som var ≥ 65 år og modtog behandling med

≥ 6 lægemidler. Årsagen til at ≥ 6 lægemidler blev valgt som inklusionsgrænse, er at

polyfarmaci er defineret ved denne grænse i Region Sjælland. Efter plejecentrene havde

valgt borgerne til projektet, blev alder og medicinlister gennemgået, for at sikre at in-

klusionskriterierne var overholdt. Ingen eksklusionskriterier blev valgt inden projekt-

start

3.3 Databaser brugt i projektet Care Borgernes medicinlister blev fremskaffet via plejehjemmenes omsorgssystem ’Care’.

Ved hjælp af CPR-nummer eller fulde navn fandtes her de oplysninger om borgeren

som plejehjemmene havde registreret. Stamoplysninger, historik, diagnoser og hel-

bredsoplysninger samt borgerens medicinliste blev således fundet. Endvidere blev bor-

gerens plejejournal brugt til at finde oplysning om de seneste projektrelevante lægesam-

taler samt eventuelle indlæggelsesnotater.

!!

9!

OPUS OPUS er en virtuel klinisk arbejdsplads som sygehusene i Region Sjælland bruger (45)

til at registrere indlæggelser, udskrivelser og diagnoser vedrørende patienterne (46). I

OPUS noteres det ofte ved indlæggelse, hvis patienten har været indlagt tidligere og

hvilke diagnoser patienten har eller har haft. I projektet blev OPUS brugt til at indhente

netop disse oplysninger. Da diagnoser er essentielle ved MGG var OPUS et oplagt red-

skab at benytte.

3.4 Medicingennemgang MGG for hver enkelt borger blev noteret i et skema (tabel 1).

Plejehjemmenes Care system blev brugt som første kilde til at finde oplysninger til

MGG som beskrevet ovenfor. Herudover blev medicinlisterne skrevet ned direkte fra

Care lige inden lægemødet, så borgernes aktuelle medicin var opdateret. OPUS blev

efterfølgende brugt til at finde diagnoser. Herudover kunne helbredsoplysningerne i

Care endvidere indeholde diagnoser.

Det blev besluttet, at lægekontakter gennem de seneste tre måneder kunne være relevan-

te at medtage ved MGG. Derfor blev lægekontakter i perioden fra 20-12-2013 til dagen

hvor MGG blev udført, valgt.

I medicinskemaet fra Care, som er den liste plejepersonalet anvender ved medicinadmi-

nistration, blev det noteret, om lægemidlet var anbefalet i Region Sjællands ”Basisliste”

fra 2014 (33), samt om oplysningerne vedrørende dosis, indikation og styrke var

overensstemmende med anbefalingerne oplyst på hjemmesiden www.pro.medicin.dk

(47). Slutteligt noteredes om lægemidlet var på listen over risikosituationslægemidler

(35). De fem spørgsmål der bør anvendes som redskab ifølge IRF, blev ved MGG be-

svaret.

Interaktioner, kategoriseret ’rød’ eller ’gul’, blev noteret efter søgning i

www.interaktionsdatabasen.dk (34). Forslag til medicinændringer (se tabel 1), som blev

præsenteret ved lægemøder, blev fundet ud fra nedenstående værktøjer:

• Basislisten (33).

!!

10!

• www.irf.dk – ’den nationale rekommandationsliste’ (32), ’Lægemidler, hvor

indikationen bør revurderes hos ældre’, ’God indikation for at opstarte

behandling hos ældre samt ’Anticolinergic burden list’ (ACB-listen) (31).

• www.interaktionsdatabasen.dk (34).

• www.pro.medicin.dk (47).

• Sundhedsstyrelsens liste over risikosituationslægemidler (35).

• Relevante behandlingsvejledninger fra danske medicinske selskaber.

• Den ældre patient, - klinisk vejledning for almen praksis. Dansk Selskab for

almen Medicin (48).

Nedenfor er vist et eksempel på hvordan MGG blev indtastet i et skema. En fuld MGG

med diagnoser, lægekontakter og helbredsoplysninger kan ses i bilag 1.

Tabel 1 Eksempel på MGG

Interaktioner: Ved samtidig indtagelse af Diclofenac og Corodil kræves der ekstra kontrol af nyrefunktion (gul), herudover 3 andre interaktioner, dog ikke klinisk relevante.

Ændringsforslag: Præparat Diclofenac Problem NSAID bør ikke anvendes til ældre og slet ikke hvis borgeren tidligere har haft hjertekarsygdom Reference Basislisten.dk, IRF.dk (IRF’s anbefalinger for brug af NSAID) Ændringsforslag Hvis der skal bruges et NSAID bør det være Ibuprofen ellers kan Tramadol bruges

Præparat Onbrez Breezehaler Problem Forkert første valg Reference Basislisten.dk Ændringsforslag Som førstevalg af langtidsvirkende β2-agonist foreslås Formoterol eller Salmeterol

Lægemiddel Gruppe Styrke Dosis/Interval Indikation Stemmer med

Basislisten (j/n)

Stemmer med

Medicin.dk (j/n)

Risikosituations-lægemiddel?

(j/n)

Cardil Calciumantagonist 120

mg ESA, 1 tabl dagligt For blodtrykket Ja Ja Nej

Corodil ACE-hæmmer 5 mg 1 tabl dagligt For hjertet Ja Ja Nej

Diclofenac NSAID 50 mg p.n, 1 tabl 3 x dagl Smertestillende Nej Nej Ja

Furix Loop-diuretika 40 mg 1 tabl dagligt Vanddrivende Indikation? Ja Ja

Hjertemagnyl Tromboseprofylakse 75 mg 1 tabl dagligt Blodfortyndende Ja Ja Nej Lansoprazol PPI 15 mg 1 kaps dagligt Mod mavesår Ja Ja Nej

Onbrez Breezehaler

Langtidsvirkende β2-agonist (In-dacaterol)

150 mg 1 sug dagligt KOL Nej Ja Nej

Panodil Svagt smertestillen-de

500 mg 2 tabl 2 x dagl Mod smerter Ja Ja Nej

Simvastatin Kolesterolsænkende 40 mg 1 tabl til aften Forebyggende mod hjertekarsygdomme Ja Ja Nej

!!

11!

3.5 Lægemøder Lægemøderne blev afholdt fra april 2014 til juni 2014. Mulige ændringsforslag, samt

spørgsmål som primært omhandlede manglende diagnoser blev gennemgået ved møder-

ne. Ved disse møder deltog: borgerens praktiserende læge, et team bestående af en kli-

nisk farmaceut, en alment praktiserende læge, samt forfatteren. Både den kliniske far-

maceut og den alment praktiserende læge (som ikke var borgerens egen læge) var ansat

i Region Sjælland.

Hvert lægemøde blev indledt med at sammenholde medicinlisten fra plejehjemmets

omsorgssystem, Care, med lægens medicinliste. En gennemgang af behandlingen blev

herefter foretaget med fokus på diagnose, præparattype, styrke, dosis, varighed og rele-

vans af behandlingen.

Det blev noteret, om lægen accepterede forslaget, og herved ville implementere det, om

lægen afviste forslaget eller om lægen overvejede forslaget og derefter besluttede sig.

Sidstnævnte kunne f.eks. være, hvis lægen ville tale med borgeren først, tage prøver

eller lignende. De gange hvor lægens svar ikke var entydigt, blev noteret som ukendt.

Bilag 2 viser et eksempel på et opfølgningsbrev til en læge.

Til vurdering af resultaterne forelå der en medicinliste før MGG. Endvidere blev der

efter lægemødet udarbejdet en teoretisk medicinliste baseret på accepterede ændrings-

forslag fra lægens siden. Ved projektets afslutning (1,5-4 måneder efter lægemøderne)

forelå borgernes fremtidige medicinliste.

Ved lægemøderne fremgik det, at patientens egen læge ikke altid var bekendt med,

hvorfor patienten var i behandling med et specifikt lægemiddel, altså hvilken diagnose

der lå bag ordinationen. Hvilke lægemidler det drejede sig om, og antal lægemidler

uden diagnose, blev derfor undersøgt ved at sammenholde borgerens i forvejen kendte

diagnoser og dem oplyst af lægen, med medicinen de fik inden MGG.

Optimalt skulle alle læger have haft minimum tre måneder til at gennemføre ændrings-

forslagene, men da det var vanskeligt at lave aftaler om alle lægemøderne i starten af

perioden, betød det at lægerne havde mellem halvanden og fire måneder til at imple-

mentere ændringerne.

!!

12!

3.6 Vurdering af MGG Hensigtsmæssighed og rationale for behandlingen blev vurderet ud fra værktøjerne

START, STOPP og MAI. Disse blev valgt for at tilpasse projektet internationale for-

hold.

Effekten af MGG blev målt ud fra ændring i scoren for START, STOPP og MAI. Sco-

ren er opgjort før MGG, umiddelbart efter lægens accept/afvisning af medicinteamets

ændringsforslag (teoretisk medicinliste), samt ved projektets afslutning (1,5-4 måneder

efter lægemødet).

3.6.1 Hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vurderet vha. START kri-terierne. START er en liste på 22 indikationer, hvor opstart af behandling af ældre bør

overvejes(40). Listen ses i bilag 3.

Listen er opdelt i seks undergrupper, repræsenterende de forskellige organsystemer i

kroppen, med henblik på medicinering af ældre mennesker. På den måde bruges bor-

gernes diagnoser til at vurdere, om den rette behandling er givet. Scoringen foregår ved

at der gives ét point, hvis borgeren har en diagnose som findes på listen, men ikke får

den behandling som er angivet, to point gives hvis borgeren har to diagnoser, hvor be-

handlingen ikke er den angivne osv. Borgeren kan max få en score på 22.

Det blev besluttet at ikke statin-behandlede borgere kun skulle opstartes i statiner så-

fremt de havde Diabetes Mellitus. Årsagen til denne beslutning var at borgere på pleje-

hjem har en gennemsnitlige restlevetid på 2,5 år (49), hvilket er mindre end de 5 år som

er et krav i START ved opstart af statiner (40).

Da borgerens diagnoser er essentielle for vurderingen med START, og borgernes even-

tuelle nye diagnoser ikke var kendt ved projektets afslutning, blev denne vurdering kun

foretaget ’før MGG’ og ’efter lægemøde’.

3.6.2 Hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vurderet vha. STOPP kri-terierne STOPP består af en liste med 65 forskellige lægemidler, opdelt i ti grupper (40). Listen

ses i bilag 4. Ved STOPP-scoring er borgerens diagnose mindre betydningsfuld, men

stadig vigtig i de fleste tilfælde. Borgerens score findes ved at give ét point, hvis et af

STOPP kriterierne opfyldes, to point hvis to kriterier opfyldes og så fremdeles. Dog

tages der udgangspunkt i lægemidlet og det undersøges om der ifølge STOPP er indika-

!!

13!

tion for at revurdere behandlingen. STOPP vurderingen er ikke på samme måde af-

hængig af diagnoser som START hvorfor det var muligt også at lave vurderingen ved

projektets afslutning. Hvis borgerne ved projektets afslutning havde fået ny medicin og

det ved STOPP vurderingen var nødvendigt med en diagnose, som i så fald ikke var

kendt, blev det antaget at lægen kendte diagnosen og vurderingen blev lavet ud fra den-

ne antagelse.

3.6.3 Hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vurderet med MAI I projektet blev det besluttet at benytte den vægtede MAI-score til at vurdere hensigts-

mæssigheden af borgernes lægemiddelbehandling. Dette er et screeningsværktøj med ti

spørgsmål som er vurderet af et ekspertpanel, hvor de vigtigste spørgsmål får højest

point og de mindst vigtige lavest point (50) (tabel 2).

Tabel 2 Den vægtede MAI-score(50)

Criterion Relative weight applied to inappropriate ratings

Is there an indication for the drug? 3 Is the medication effective for the condition? 3 Is the dosage correct? 2 Are the directions correct? 2 Are there clinically significant drug-drug interactions? 2 Are there clinically significant drug-disease interactions? 2 Are the directions practical? 1 Is the drug the least expensive alternative compared to oth-ers of equal utility? 1

Is there unnecessary duplication with other drugs? 1 Is the duration of therapy acceptable? 1

Som det ses af tabel 3 gives der kun point, hvis svaret på spørgsmålet er ”uhensigts-

mæssigt”.

Vurderingen blev, i nærværende projekt, lavet efter skemaet i tabel 3, hvor der gives

point, hvis svaret er ”Yes” i spørgsmål 5, 6 og 9, og point hvis svaret er ”No” i de reste-

rende spørgsmål. Hvert lægemiddel kan derved opnå en score mellem 0 og 18, således

fra fuldstændigt hensigtsmæssigt til et uhensigtsmæssigt præparatvalg på alle punkter.

!!

14!

Tabel 3 Modificeret tabel af den vægtede MAI-score. Tabellen er lavet for at gøre vurderingsprocessen mere overskuelig, da det er muligt at bruge den til afkrydsning (yes/no) til forskel fra tabel 2 Criterion Yes No 1. Is there an indication for the drug? 0 3 2. Is the medication effective for the condition? 0 3 3. Is the dosage correct? 0 2 4. Are the directions correct? 0 2 5. Are there clinically significant drug-drug interactions? 2 0 6. Are there clinically significant drug-disease interactions? 2 0 7. Are the directions practical? 0 1 8. Is the drug the least expensive alternative compared to others of equal utility? 0 1

9. Is there unnecessary duplication with other drugs? 1 0 10. Is the duration of therapy acceptable? 0 1

Ved anvendelse af MAI blev det besluttet at bruge antagelserne i tabel 4 i forbindelse

med vurdering af hensigtsmæssigheden for at undgå ”falske” uhensigtsmæssige vurde-

ringer, primært vedrørende behandlingsdiagnoser.

Tabel 4 Antagelser brugt ved vurdering med MAI Lægemiddel Antagelse Paracetamol og Tramadol

Indikationen forudsættes rele-vant

Mange ældre oplever forskellige typer af kroniske smerter (51), dette giver grund til at tro, at svag smertebehandling er rele-vant.

Stærkere smertestillende (morfin/ fentanyl)

Diagnose nødvendig Stærk smertestillende behand-ling, til forskel fra ovenstående, bør have en klar diagnose.

NSAID Diagnose nødvendig NSAID er uhensigtsmæssigt valg til ældre (32), hvorfor klar diagnose bør fremgå.

Kaleorid Diagnose/lægemiddel som kan forsage hypokalæmi

Ændringer i elektrolytbalancen er uhensigtsmæssigt (52,53), derfor bør s-kalium nøje overvå-ges.

Hypnotika (sovemidler) Diagnose nødvendig Sovemidler dagligt i længere periode er ikke hensigtsmæssigt, heller ikke hos ældre

Calciumtilskud Indikation forudsættes relevant Alle ældre over 70 år bør få kalk med D-vitamin (54).

Jern Diagnose nødvendig Jern virker obstiperende og kompleksbinder med en del andre lægemidler (55,56).

Laksantia Indikationen forudsættes rele-vant

Bivirkninger ved medicin og inaktivitet kan forårsage obstipa-tion (56).

!!

15!

En totalscore blev udregnet for hver borgers samlede medicinering, højeste score for

hver borger var altså 18 gange antallet af lægemidler. Denne score blev i aktuelle pro-

jekt kategoriseret som det fremgår af tabel 5

Tabel 5 Inddeling af score ved lægemiddelvurdering vha. MAI (57). Karakterisering af hver grup-pe er tilføjet af forfatteren.

Gruppe Score Karakterisering 1 0 Hensigtsmæssigt 2 1-5 Tæt på hensigtsmæssig 3 6-15 Marginalt (u)hensigtsmæssig 4 16-20 Tæt på uhensigtsmæssig 5 21+ Uhensigtsmæssig

3.6.4 Vurdering af mængden af risikosituationslægemidler før og efter MGG Som en del af MGG blev det noteret, om der var tale om et risikosituationslægemiddel.

Listerne med risikosituationslægemidlerne ses i bilag 5. Dette både ’før MGG’, ’efter

lægemøde’ og ved ’projektets afslutning’ for at vurdere, om MGG kunne reducere ordi-

nation af risikosituationslægemidler.

3.6.5 Økonomisk besparelse i forbindelse med MGG Økonomien i lægemiddelbehandlingen er en del af den rationelle farmakoterapi. Det var

derfor interessant at undersøge om der sås en besparelse for Region Sjælland/borgerne

ved projektets afslutning. Besparelsen blev udregnet ud fra den gennemsnitlige pris for

den definerede dagsdosis (DDD) for et lægemiddel(58). Nedenfor er vist et

regneeksempel:

antal seponeringer ⋅ gennemsnitlige DDD i kr ⋅365 dage = besparelse i kr pr år

3.7 Vurdering af indlæggelsesårsager Vurdering af indlæggelsesårsag var kun planlagt som en del af aktuelle projekt (projekt

II). For at øge datamængden blev det besluttet også at undersøge indlæggelsesårsag for

polyfarmaciborgere fra et andet delprojekt (projekt I) i ’Broen til bedre sundhed’, i peri-

oden 20. marts 2013 til 20. marts 2014. Perioden blev afgrænset til ét år, hvilket blev

vurderet passende ift. projektets tidsramme. Borgere som var ≥ 65 år og fik ≥ 6 læge-

midler blev ligeledes inkluderet i denne del af projektet.

Udover antallet af indlæggelser blev det vurderet, hvorvidt indlæggelsesårsagen kunne

skyldes lægemiddelbehandling. I plejecentrenes Care system var det i hver enkelt bor-

!!

16!

gers journal noteret, om de havde været indlagt. Alle nødvendige oplysninger var dog

ikke tilgængelige i Care, og derfor blev alle borgeres journaler gennemgået i OPUS.

Borgerens medicinliste ved seneste indlæggelse og udskrivelse blev noteret sammen

med indlæggelsesårsag/-diagnose. Indlæggelsesårsagerne blev registreret for at vurdere,

om nogle af disse årsager kunne relateres til lægemiddelbehandlingen.

3.7 Interview af plejepersonale Plejepersonalets medicinindsigt spiller en vigtig rolle for kvaliteten af den daglige me-

dicinering af polyfarmaciborgere. En kvalitativ undersøgelse heraf blev derfor gennem-

ført.

Rekrutteringen af respondenter blev foretaget af en kvalitets-og uddannelsesmedarbej-

der fra ’Ældre og Sundhed’ i Lolland Kommune. Hun kontaktede teamlederne på pleje-

centrene i kommune, hvoraf to viste interesse for projektet og hjalp med rekrutteringen

af én social- og sundheds(SOSU)-assistent og én SOSU-hjælper fra hvert plejecenter.

Det blev besluttet, ud fra et tidsmæssigt perspektiv, at fire interview var nok til at få den

nødvendige overordnede indsigt i plejepersonalets viden.

Der blev udformet en semi-struktureret interviewguide(59). De overordnede temaer og

forslag til spørgsmål blev udarbejdet ud fra baggrundslitteraturen (17,30,42–44), viden

fra lægemøderne og med fokus på projektets formål.

Oplysning om plejepersonalets oplevelse af samarbejdet med lægerne blev anset som

væsentligt. Da Lolland Kommune ikke har fastansatte sygeplejersker på hvert enkelt

plejecenter, men i stedet to udkørende sygeplejeteams, i hhv. Maribo og Nakskov (bilag

6), valgtes dette også som tema i den kvalitative undersøgelse, da denne løsere tilknyt-

ning af sygeplejepersonale muligvis forringer det fagligt niveau (60,61). Plejepersona-

lets viden om LRP, administration og dosering, blev hermed yderligere interessant. Det

blev vurderet, at et interview med bredde i temaerne ville være bedst for at få den nød-

vendige viden på området. Temaerne kan ses i interviewguiden i bilag 7.

Respondenterne blev orienteret om interviewets art og varighed via e-mail. For at ska-

be trygge rammer for respondenterne blev interviewene foretaget på plejecentrene Her

blev respondenterne oplyst om, at interviewet blev optaget, for senere at kunne blive

transskriberet, at de ville blive citeret anonymt i projektet, samt at de havde mulighed

for at sige fra, hvis de ikke ønskede at svare på et spørgsmål. For at forbedre interviewe-

rens evne til at skabe trygge og stimulerende interaktioner blev der forudgående foreta-

!!

17!

get et pilotinterview(59) med en SOSU-hjælper fra Københavns Kommune. Alle inter-

view blev afholdt på en dag, og transskriptionen blev udført i dagene efter. Et eksempel

på en transkription ses i bilag 8. De væsentligste dele af interviewet blev transskriberet,

så teksten blev så læsbar som muligt.

Analysen ”qualitative description analysis” blev benyttet (62). Ved en direkte indholds-

analyse(63), blev data fra interviewene kategoriseret, stort set, efter hovedtemaerne fra

interviewguiden.

!!

18!

4. Resultater

4.1 Studiedesign Seks plejecentre fra Lolland Kommune deltog i projektet. I alt blev 94 borgere valgt ud.

Borgere som ikke opfyldte udvælgelseskravet om alder blev ekskluderet. Borgernes

medicinlister blev gennemgået for at undersøge, om de fik ≥ 6 lægemidler. Vitamintil-

skud som B-12 vitamin, jern og Calcium + D-vitamin blev vurderet til at indgå i de ≥ 6

lægemidler, da disse typer af tilskud ofte bruges behandlende. F.eks. jern til anæmi og

calcium + D-vitamin til osteoporose. Derimod blev vitaminpræparater som multitabs og

B-combin udelukket, da disse vitaminer ikke nødvendigvis bliver givet som behandling,

men som tilskud. Borgere som ikke opfyldte grænsen for polyfarmaci (≥ 6 lægemidler)

efter disse præparater var fjernet fra deres medicinliste, blev ekskluderet. Herudover

ekskluderedes de borgere der afgik ved døden inden lægemødet. En enkelt borger døde

11 dage efter lægemødet og blev derfor også ekskluderet, da data for patienten ikke var

fyldestgørende. I løbet af projektet frameldte to læger deres deltagelse, hvorfor disse

lægers tilmeldte borgere blev ekskluderet. Herudover blev ét lægemøde udskudt, så det

blev udført i slutningen af projektet, hvilket betød at to borgeres data ikke nåede at blive

indsamlet. Sluttelig var én inkluderet borger blevet ’glemt’ og fik således ikke udført

medicin- eller journalgennemgang og én borger havde skiftet til læge i en anden kom-

mune. På den måde blev 34 borgere ekskluderet fra studiet. Se flowdiagram (figur 2).

!!

19!

Figur 2 Flowdiagram over ekskludering af borgere. 60 borgere ud af 94 blev inkluderet til MGG.

I juni 2014 boede der 145 borgere på de 6 plejecentre (bilag 9). De 77 borgere, som blev

regnet som ældre polyfarmaciborgere i dette projekt, udgør 53,1 %.

4.2 Karakterisering af inkluderede borgere Af de 60 inkluderede borgere, var 66,7 % (n=40) kvinder og 33,3 % (n=20) mænd.

Gennemsnitsalderen for borgerne var 82,7 år. Aldersfordelingen af borgerne er illustre-

ret i figur 3. Det ses at borgerne i projektet primært tilhørte de tre ældste aldersgrupper

og 63,3 % (n=38) var således over 80 år.

!!

20!

Figur 3 Aldersfordelingen af borgerne i projektet.

Borgerne havde i alt fået tildelt 262 kliniske diagnoser, fordelt på 55 forskellige typer;

hypertension, apopleksi, demens osv. Bilag 10 viser en liste over alle 55 typer. Gen-

nemsnitlig havde hver borger 4,4 diagnoser. Figur 4 viser fordelingen af antal diagnoser

per borger i procent, af alle diagnoser. Borgerne havde mellem 0 og 9 diagnoser, kun

hos en enkelt borger manglede oplysninger om diagnoser. I alt havde 65,0 % (n= 39) af

borgerne ≥ 4 diagnoser, hvoraf 6,6% (n=4) havde ≥ 8 diagnoser.

Figur 4 Diagram over antallet af borgernes diagnoser.

!!

21!

I figur 5 er vist de 25 hyppigste diagnoser. Diagnoser kun repræsenteret hos én eller to

borgere er udeladt, hvilket fremgår af den samlede lister over diagnoser i bilag 10. Hy-

pertension fandtes hos lidt over halvdelen af borgerne (53,3 %, n=32), hvilket svarer til

12,2 % af de samlede 262 diagnoser. 43,3 % (n=26) af borgerne havde haft en apoplek-

si, der således var den næsthyppigste diagnose, svarende til 9,9 % af det samlede antal

diagnoser. Diabetes mellitus type II, demens og depression/bipolar lidelse udgjorde alle

ca. 6% af det samlede antal diagnoser. Iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren og hjertein-

farkt var hver ansvarlige for ca. 5 % af det samlede antal diagnoser.

Figur 5 Oversigt over hvor mange borgere som havde hver enkelt diagnose. De 25 hyppigste diagnoser er vist.

4.3 Medicingennemgang I alt blev der foretaget 150 ændringsforslag for de 60 borgere, hvilket svarede til 2,5

ændringsforslag per borger. De 150 forslag er i figur 6 opdelt i fem kategorier: sepone-

ring, opstart af behandling, ændring til andet præparat, ændring af dosis samt andre

forslag. I mere end halvdelen (58,7 %) af tilfældene var forslaget til ændring ’sepone-

ring’ og i knap én ud af fem tilfælde var der forslag til ’ændring af dosering’ (18,7%).

!!

22!

Figur 6 Oversigt over ændringsforslagene fra lægemøderne, opdelt efter type

Tabel 6 viser et mere deltaljeret billede af de 150 ændringsforslag. Forslagene er opdelt

efter lægemidler til behandling af de forskellige sygdomme. I hver kategori ses hvor

stor en procentdel af de 150 forslag der var hhv. seponering, opstart af behandling,

ændring af præparat, ændring af dosering samt andre forslag. ”Andre forslag” dækker

f.eks. over kontrol af serumværdier af kalium, digoxin, jern osv. før lægen kunne tage

stilling til dosisændring eller seponering.

Tabel 6 Oversigt over ændringsforslagene, fordelt efter lægemiddeltype. N = antal ændringsforslag. Tabel-len viser hvor stor en andel af ændringsforslagene som tilhørte de forskellige typer af lægemiddelbehand-ling. F.eks. ’opstart af behandling’ omhandlede kun lægemidler til hjertekarsygdomme og vitaminer/tilskud Seponering

N = 88 Opstart af behandling

N = 7

Ændring af præparat

N = 15

Ændring af dosering N = 28

Andre forslag N = 12

Lægemidler til behandling af: Hjertekarsygdomme 10,0 % 4,0 % 4,0 % 1,3 % 1,3 % Lungesygdom/ allergi 2,7 % - 0,7 % 1,3 % 0,7 % Endokrinologiske sygdomme 0,7 % - 0,7 % 2,0 % - Smerter 8,0 % - 3,3 % - - Muskel/ skeletlidelser 3,3 % - - - - Gastroenterologiske sygdomme 6,7 % - - 4,7 % 1,3 % Neurologisk/ psykisk sygdomme 18,7 % - 1,3 % 4,0 % 0,7 % Urinvejssygdomme 5,3 % - - 2,7 % 2,7 % Vitaminer/ tilskud 3,3 % 0,7 % - 2,7 % 1,3 %

!!

23!

I kategorien lægemidler til behandling af neurologisk/ psykisk sygdom, som indeholder:

Antipsykotika, neurologiske lægemidler, antidepressiva og hypnotika, var en særlig stor

andel af ændringsforslagene ’seponering’ (18,7%). De fleste forslag vedrørende

seponering var angående antidepressive og antipsykotiske lægemidler. Indenfor

lægemidler til hjertekarsygdomme udgjorde 10 % af ændringsforslagene ’seponering’.

Hyppigste seponeringsforslag var vedrørende lægemidler til forebyggelse af trombose.

Størstedelen af forslag til ’opstart af behandling’ omhandlede lægemidler til behandling

af hjertekarsygdomme (4,0 %). Det samme var gældende for ’ændring til andet

præparat’ (4,0 %). Denne type ændringsforslag fandtes næsthyppigst indenfor gruppen

af smertestillende lægemidler (3,3 %), og oftest vedrørende opoidbehandling. Forslag til

’ændring af dosering’ sås hyppigst blandt gastroenterologiske lægemidler (4,7 %), og

omhandlede udelukkende protonpumpehæmmere anvendt i for høj dosis til profylaktisk

langtidsbehandling.

Figur 7 illustrerer de fire forskellige svargrupper til ændringsforslagene: lægen afviste

forslaget, lægen overvejede forslaget, lægen accepterede forslaget samt ukendte svar til

forslaget.

Figur 7 Ændringsforslagene fordelt efter lægens svar, de grønne søjler indikerer hvor stor en del af æn-dringsforslagene som blev implementeret i hver kategori

!!

24!

Sidstnævnte dækker over én enkelt borger, som ikke blev gennemgået til lægemødet, og

tvetydige svar fra lægen, som ikke kunne kategoriseres på anden vis. Det ses her at 26,0

% af de 150 ændringsforslag blev afvist ved lægemøderne, 23,3 % af forslagene ville

lægen overveje, og ved 3,3 % af forslagene var svarene ukendte. 47,3 % af forslagene

blev accepteret af lægen. De grønne søjler viser andelen af forslagene som var blevet

implementeret ved projektets afslutning. 3,3 % af de overvejede forslag, 2,6 % af de

forslag med ukendte svar og 23,3 % af de accepterede forslag var blevet implementeret.

De accepterede forslag, som blev implementeret, svarer til næsten halvdelen (49,3%) af

de accepterede forslag i alt. I alt blev 29,3 % af de 150 forslag implementeret.

Før MGG og lægemøderne fik borgerne samlet set 624 lægemidler, svarende til 10,4

lægemidler per borger. Efter lægemøderne viste det sig, at lægerne havde accepteret 37

ud af 150 forslag om seponering. Antallet af lægemidler var herved teoretisk nede på

587, altså kun en reduktion på godt 6 % og gennemsnittet af lægemidlerne per borger

var således 9,8. Ved projektets afslutning, var det samlede antal lægemidler 590, hvilket

stadig svarer til 9,8 lægemidler per borger. Figur 8 viser antallet af lægemidler borger-

ne fik hhv. før MGG, umiddelbart efter lægemøderne og ved projektets afslutning (1,5 –

4 måneder efter lægemøderne).

Figur 8 Antallet af lægemidler borgerne fik dagligt Af figuren fremgår det desuden, at 5,0 %, svarende til tre borgere, ændrede status til

ikke-polyfarmaci borgere ved projektets afslutning, idet medicineringen blev reduceret

til hhv. 3 og 5 lægemidler. Antallet af borgere som fik ≤ 10 lægemidler dagligt blev

!!

25!

øget fra 58,3 % (n=35) til 60,0 % (n=36), hvilket betød at borgere som fik > 10 læge-

midler dagligt faldt fra 41,6 % (n=25) til 40,0 % (n=24).

I alt var der ordineret 161 lægemidler, hvor diagnosen der lå bag ordinationen ikke var

kendt af lægen. Af figur 9 fremgår antallet af lægemidler per borger, hvor der ikke kun-

ne identificeres en diagnose. Det ses at for kun 5% (n=3) af borgerne var samtlige diag-

noser, for de lægemidler de var i behandling med, kendt. Halvdelen af borgerne (n=30)

var i behandling med 2-3 lægemidler hvortil diagnosen ikke var kendt, og 3,3 % (n=2)

fik 9 lægemidler uden tilhørende diagnose.

Figur 9 Illustration af hvor mange lægemidler borgerne fik, hvor diagnosen ikke var kendt

Af figur 10 fremgår det, hvilke lægemiddelgrupper der typisk blev ordineret uden diag-

nosen var kendt. Smertestillende lægemidler (NSAID og opioider) lå højest med 16,1%.

Gastroenterologiske lægemidler udgjorde 13,7 %, hvoraf størstedelen var protonpum-

pehæmmere (PPI). Herefter kom lægemidler til behandling af hjertekarsygdomme med

12,4 %. Antidepressiva, antipsykotika, benzodiazepiner/anxiolytika og hypnotika ud-

gjorde også en stor del af den samlede mængde lægemidler, hvor diagnosen ikke var

kendt. Generelt var der ingen borger som havde diagnosen ’søvnbesvær’, som man el-

lers ville forvente ved behandling med hypnotika.

!!

26!

Figur 10 Kategorisering af borgernes lægemidler uden kendt diagnose. LM = lægemidler.

Disse tal er for alle lægemidler på nær svagere analgetika som paracetamol og tramadol,

da disse lægemidler blev vurderet ofte at være relevante til ældre, uden der nødvendig-

vis var angivet en diagnose(51). Det samme gjaldt alle typer af laksans. I tabel 7 er sam-

let en oversigt over andelen af borgere som fik hhv. Smertestillende (paracetamol og

tramadol) og laksative lægemidler.

Tabel 7 Oversigt over andelen af borgere som fik paracetamol, tramadol og laksans i projektet. Ingen af disse lægemidler havde en kendt diagnose

Lægemiddel Andel af borgerne Paracetamol 88,3 % (n=53)

Tramadol 25,0 % (n=15) Movicol/Moxalole 63,3 % (n=38)

Magnesia 10,0 % (n=6) Lactulose 5,0 % (n=3) Dulcolax 3,3 % (n=2) Actilax 1,7 % (n=1)

Det ses at 88,3 % af borgerne var i fast behandling med paracetamol og 25 % var i fast

behandling med tramadol. Der var forskel i typen af laksativ behandling der blev givet,

men 83,3 % af borgerne fik minimum én slags.

!!

27!

4.4 Vurdering af lægemiddelbehandlingen vha. START Det eksplicitte værktøj START måler evt. underbehandling af borgerne, dette på bag-

grund af 22 forslag til behandling af specifikke diagnoser.

Vurderingen blev lavet for 59 borgere som det ses i bilag 11. En enkelt borger havde

ingen kendte diagnoser, hvorfor lægemiddelbehandlingen ikke blev vurderet vha.

START. Den højeste score der blev givet ud fra START-kriterierne var 4. Figur 11 vi-

ser andelen af borgere i procent, som henholdsvis har fået scoren 0, 1, 2 og 4. I praksis

betyder denne score, at hvis en borger fik scoren 0 var der, ifølge START, ingen indika-

tion for opstart af ny behandling. Hvis borgeren fik scoren 1, var der indikation for op-

start af én ny behandling og hvis en borger fik scoren 2 var der indikation for opstart af

to nye behandlinger osv.

Af figur 11 fremgår START-scorer fra før MGG og efter lægemødet, og der ses en stig-

ning på 5,1% borgere, der modtog behandling svarende til deres diagnoser, lig med en

START-score på 0. Det var ikke muligt at lave START-vurderinger ved projektets slut-

ning, da eventuelle nytilkomne diagnoser, som er nødvendige for disse vurderinger,

ikke var kendt.

Figur 11 Andelen af borgere som havde en START-score på 0, 1, 2 og 4 hhv. ’før MGG’ og’ efter lægemøde’.

!!

28!

4.5 Vurdering af lægemiddelbehandlingen vha. STOPP Det eksplicitte værktøj STOPP beskriver, hvorvidt lægemiddelbehandlingen af den æl-

dre borger bør revurderes. Højeste score en borger kunne få var 65, og scoringen blev

udført på samme måde som ved START. Alle 60 borgere blev vurderet efter STOPP-

kriterierne som det ses i bilag 12. Figur 12 viser STOPP-scoren ved de tre vurderings-

tidspunkter. Generelt sås et fald i STOPP-score med tiden. Dog var der fortsat 10 % af

borgerne der fik 4 i score. Der ses en tydelig reduktion i antallet af uhensigtsmæssige

lægemidler ordineret til borgerne både efter lægemødet og ved projektets afslutning.

Der var dobbelt så mange borgere som ikke fik nogen form for uhensigtsmæssige læ-

gemidler (score = 0; stigning fra 15% til 30 %), efter der var lavet MGG. For borgere i

behandling med ét uhensigtsmæssigt lægemiddel sås en reduktion på 6,7% efter læge-

mødet og på 8,3% ved projektets afslutning. En reduktion på hhv. 5,0% og 3,7%, sås

for borgere i behandling med to uhensigtsmæssige lægemidler.

Figur 12 Andelen af borgerne som havde en STOPP-score på 0, 1, 2, 3 og 4 hhv. ’før MGG’, ’ efter læ-gemøde’ og ’efter 1,5 – 4 måneder’.

!!

29!

4.6 Vurdering af lægemiddelbehandlingen vha. MAI Ved hjælp af det eksplicitte/implicitte værktøj MAI, blev hensigtsmæssighed og pas-

sende lægemiddelbehandling af borgerne vurderet. Da danske apoteker altid skal tilbyde

substitution til det billigste præparat hvis ikke andet er angivet af lægen (64), blev

spørgsmålet omhandlende dette altid vurderet ’hensigtsmæssigt’, lig med 0 point, for

alle præparater. De resterende 9 spørgsmål blev herefter brugt til vurdering af præpara-

terne.

Der blev lavet MAI-score for de 624 lægemidler som borgerne fik inden MGG, de 587

lægemidler de fik efter lægemødet’ og de 590 lægemidler de fik ved projektets afslut-

ning. MAI-scorerne for borgerne ses i bilag 13.

Borgernes MAI-scorer varierede fra 0-83, fordelt på 36 forskellige scorer. Størstedelen

af borgerne havde en MAI-score på 12-16. Et fuldt overblik over andelen af borgernes

MAI-scorer, både før MGG, efter lægemøde og efter 1,5-4 måneder, fremgår af bilag

14. Tabel 8 viser gennemsnit, median og MAI-score per lægemiddel ved de tre vurde-

ringstidspunkter. Der ses generelt et fald i værdierne fra før MGG til projektets afslut-

ning.

Tabel 8 Karakteristika af borgernes MAI-score før MGG, efter lægemødet og efter 1,5 -4 måneder

Før MGG Efter lægemøde Efter 1,5-4 mdr. MAI Gennemsnit (SD) 18,6 (12,8) 16,3 (12,1) 16,6 (12,4) Median (min:max) 16 (3:83) 14 (2:83) 14 (0:83) MAI-score per lægemiddel 1,8 1,5 1,6

Diagrammet i figur 13 viser borgernes MAI-score opdelt i 5 grupper.

Det ses at hensigtsmæssig/passende medicinering ikke er steget væsentligt. Dog sås at

hhv. 8,3% (n=5) og 6,7%(n=4) færre borgere fandtes i de to mest uhensigtsmæssige

grupper. Herudover var der 1,7 % (n=1) af borgerne som fik en fuldstændig hensigts-

mæssig/passende behandling (score 0) ved projektets afslutning. 10,0 % (n=6) var tæt

på en hensigtsmæssig behandling (score 1-5), både før MGG og ved projektets afslut-

ning.

!!

30!

Figur 13 Borgernes MAI-scorer inddelt i 5 kategorier.

Ved opdeling af den midterste gruppe, som vist i figur 14, ses et mere nuanceret billede

af borgeres MAI-scorer. Det ses at flere af borgerne ligger i gruppen ’marginalt uhen-

sigtsmæssig’, frem for gruppen marginalt hensigtsmæssig. Dog ses der en stigning i

begge grupper fra før MGG til projektets afslutning

Figur 14 Borgernes MAI-scorer inddelt i 6 kategorier.

!!

31!

4.7 Vurdering af risikosituationslægemidler I projektet fik borgerne mellem 0 og 9 risikosituationslægemidler. I gennemsnit fik bor-

gerne 2,7, 2,4 og 2,5 risikosituationslægemidler hhv. før MGG, efter lægemøde og ved

projektets afslutning. I figur 15 er vist antallet af risikosituationslægemidler fordelt i

procent af borgerne. Der ses en stigning på 5,0 % (n=3) som fik 1 risikosituationslæge-

middel fra før MGG til projektets afslutning. Herudover ses også stigning i antal borge-

re som fik hhv. 0, 3 og 4 risikosituationslægemidler. Disse stigninger er imidlertid resul-

tat af at færre fik mange risikosituationslægemidler. Således var der ved projektets af-

slutning ingen borgere der fik 6 og 7 risikosituationslægemidler.

Figur 15 Borgernes risikosituationslægemidler, ’før MGG’, ’efter lægemøde’ og ’efter 1,5 – 4 måne-der’

4.8 Økonomisk besparelse for Region Sjælland Figur 16 viser et estimat over den samlede besparelse i lægemiddeludgifter som kunne

opnås ved projektets afslutning. Første søjle viser hvor mange penge Region

Sjælland/borgerne ville have sparet, hvis alle forslag omhandlende seponering , også

dem lægen afviste, var blevet efterlevet, hvilket ville have svaret til 110.000 kr/år.

Lægerne accepterede 35 af de 88 seponeringsforslag. Ved projektets afslutning var det

dog kun 34 lægemidler, der var blevet seponeret. Seponering af disse 34 lægemidler

svarer til en estimeret besparelse for Region Sjælland/borgerne på næsten 42.000 kr./år.

!!

32!

Beregningerne er lavet ud fra den gennemsnitlige pris for den definerede dagsdosis

(DDD) for et lægemiddel. I Region Sjælland er dette 3,37 kr pr lægemiddel (58).

Nedenfor er vist beregningen som er lavet for de 60 borgeres 34 seponeringer i studiet:

34 seponeringer ⋅3,37 kr ⋅365 dage = 41.822 kr / år

Figur 16 Den årlige besparelse for regionen, pga. seponerede lægemidler. N = antal seponeringer.

4.9 Journalgennemgang/indlæggelsesårsager For at undersøge antallet af indlæggelser og mulige årsager til disse i perioden 20. marts

2013 til 20. marts 2014, blev der gennemgået journaler for i alt 119 borgere, fordelingen

ses illustreret i flowdiagrammet (figur 17). De 72 borgere fra projekt II er polyfarmaci-

borgerne fra aktuelle projektet (figur 2). 32,0% af borgerne fra projekt I og 40,2% af

borgerne fra projekt II havde været indlagt i perioden. Samlet set var det 37% (n=44) af

de 119 borgere, som havde været indlagt i perioden.

!!

33!

Figur 17 Borgere inkluderet, fra delprojekt I og II fra projektet ’Broen til Bedre Sundhed’, til vurdering af indlæggelsesårsager. 20,5% (n=9) af borgerne blev indlagt efter fald, eller mistanke om fald. 7 fald forårsa-

gede fraktur. Infektioner var den næst hyppigste årsag til indlæggelser og udgjorde 16,0

% (n=7). Hyppigste infektionsdiagnose ved indlæggelse var pneumoni (n=4) og urin-

vejsinfektion (n=2). I ét tilfælde var årsagen til infektionen ikke kendt. De fire hyppig-

ste indlæggelsesårsager ses i tabel 9 nedenfor. En liste med alle indlæggelsesårsager ses

i bilag 15. Tabel 9 Hyppigste årsager til indlæggelser. Andelen af de 44 borgere er vist i procent.

Indlæggelsesårsag Antal borgere (%)

Fald 9 (20,5 %)

Infektion 7 (16,0 %)

Brystsmerter 4 (9,1 %)

Dehydrering 4 (9,1 %)

Kun hos to borgere indlagt pga. fald, var der registeret en medicinliste i OPUS på ind-

læggelsesdagen. Vedrørende de resterende borgere kunne deres medicinlister findes i

Care systemets historik. De hyppigste lægemidler de 9 borgere fik, som kan forårsage

fald, var smertestillende, furosemid, antidepressiva og benzodiazepiner. Herudover fik

nogle af borgerne også hyponotika, muskelrelaksantia, antiparkinson medicin og alen-

dronat.

!!

34!

4.10 Interview med plejepersonale De tre interviews blev udført samme dag, og varede i gennemsnit 35 min. Responden-

terne var ansat på to plejecentre, beskrevet som A og B i tabel 10. En beskrivelse af

respondenterne og deres faglige kvalifikationer ses i tabel 10

Tabel 10 Beskrivelse af respondenterne. ’Særlige ansvarsområder’, dækker over om respondenterne havde andre ansvarsområder end deres kollegaer med samme stilling. Respondent Køn Stilling Ansættelsestid

på nuværende plejecenter

Ekstra kurser/ efteruddannelse

Særlige ansvars-områder

Plejecenter A/B

R1 Kvinde SOSU-assistent 4 år Ja Ja A

R2 Kvinde SOSU-assistent 2 år Nej Nej B

R3 Kvinde SOSU-hjælper

8 år (18 års erfaring i alt) Ja Nej B

Arbejdsgangene på plejecentrene Respondenterne forklarer at det faste personale på plejecentrene udgøres af SOSU-

assistenter, SOSU-hjælpere og sygeplejere. Sygeplejersker, fysioterapeuter og ergotera-

peuter tilkaldes ved behov, dog kan de i perioder have faste opgaver hos borgerne.

Plejecentrene har ’helhedsorienteret pleje’ som målsætning. Dette betyder at både assi-

stenter og hjælpere har plejeopgaver som vask, påklædning, medicinadministration mm.

Herudover har assistenterne en del sygeplejeopgaver, herunder medicindosering. På

plejecenter B, hvor R2 og R3 arbejder, er borgerne delt op, så samme hjælper/assistent

så vidt muligt er tilknyttet samme borger.

”en assistent som går på undergangen og en assistent som går på overgangen. Og så tager sig af de ting som der må være af assistentopgaver”(R2) ”Og når man går ved den samme borger, så ved man jo også hvilket medicin de får og man kender dem og man ved hvordan tingene påvirker dem…” (R3)

Respondenterne gav alle udtryk for at arbejdsmængden i dagligdagen generelt var pas-

sende. Dog kunne sygemeldinger gøre dagene mere arbejdsbelastede.

Sygeplejerskernes rolle på plejecentrene Ifølge respondenterne skal alt ny behandling af borgerne opstartes af sygeplejersker.

Dette kan f.eks. være hvis en borger skal have et nyt lægemiddel, opstartes i sondeernæ-

ring eller ved opstart af sårbehandling. Når en behandling er stabil uddelegeres denne

!!

35!

til assistenterne på plejecenteret. Nogle ydelser, som f.eks. medicindoseringer hvor der

konstant er ændringer samt administration af morfin intravenøst, må ikke varetages af

andre end sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne kommer på plejecentrene afhængig af

hvor mange opgaver der er til dem.

” de er måske mest på de midlertidige boliger, hvor de kommer fra sygehuset eller en palliativ borger der skal have morfin, det giver vi ikke hvis det er IV.” (R2) ”… Og så bliver der visiteret en ydelse som hedder sårbehandling og den kommer de så og opstarter. De skal lave en plejeplan i vores omsorgssystem, med opstart og opfølg-ning og alt muligt som skal sættes ind der. Og så når de synes at det er pænt nok til at jeg har kompetencer til at varetage det, så kan de uddelegere ydelsen. Så skal min team-leder sige ja til at overtage ydelsen.” (R2) To af respondenterne havde tidligere været ansat på et plejecenter hvor sygeplejersker

var en del af det faste personale, hvilket de begge gav udtryk for var rart, idet der altid

var en at spørge til råds. Dog var forskellen ikke markant, da der på plejecentret hvor de

arbejdede nu, i stedet var flere assistenter, med hvilke de havde god indbyrdes sparring.

Samarbejdet med lægerne Interviewpersonerne forklarede at kontakt til borgernes læge foregår enten via SOSU-

assistenterne eller sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne skal dog altid kontaktes først. Det

blev endvidere forklaret at plejepersonalet kan måle temperatur, tælle puls og respirati-

onfrekvens uden lægeordination. R1 fortalte at plejepersonalet nogle gange måler et

blodtryk, hvis de mener at lægen vil bede om det. Personalet kan enten kontakte lægen

per telefon eller via Edifact. Inden personalet kontakter lægen, skal de have et mundtligt

samtykke fra borgeren. Telefonkontakt foregår som hvis borgeren selv skulle tage kon-

takt til lægen. Der er altså ikke et direkte nummer de kan ringe til. Det var ikke helt

klart om der var et akutnummer de kunne ringe til, hvis der er behov for lægekontakt

uden for lægens telefontid. Respondenterne gav udtryk for at oplevelsen af kontakten

med den enkelte læge kunne variere.

”… læger er jo forskellige, ligesom vi andre er. Nogle er nemmere at tale med og lytter bedre end andre.” (R3) R2 forklarer at plejepersonalet bliver bedt om at følge op, hvis lægerne laver aftrap-

ningsplaner eller seponerer et lægemiddel. Plejepersonalet udarbejder herefter en tids-

plan for opgaven i borgerens journal og bliver på den måde ’mindet om’ hvornår lægen

!!

36!

skal kontaktes igen. Desuden ’minder’ omsorgssystemet, Care, én gang årligt om medi-

cintjek. Ved medicintjek sendes medicinlisterne til lægen, hvor de bliver rettet, hvis

nødvendigt. Udover dette årlige tjek, får borgerne deres medicinlister med, ved lægebe-

søg, så lægerne her kan foretage rettelser hvis nødvendigt. Lægebesøg på plejecentrene

forekommer kun hvis borgeren er immobil og ikke har mulighed for at komme til lægen

ved en kørsel. Pårørende kan dog blive bedt om at ledsage dem til lægen, hvis der ikke

har været mulighed for et hjemmebesøg. Dette er det eneste der nævnes som værende

vanskeligt i samarbejdet med lægerne.

” de fleste læger kan godt komme herud, men nogle læger kan simpelthen ikke komme herud. Der kan nogle gange være problemer, så skriver de bare tilbage at de ikke kom-mer herud, pga. travlhed eller...” (R1) Borgernes symptomer og LRP De interviewede gav udtryk for at plejepersonalet er opmærksomme på kliniske foran-

dringer hos borgerne og ved at disse kan skyldes generel forværring af borgerens til-

stand, ny sygdom, medicinering eller manglende behandling. Opioidbehandling nævnes

som et eksempel på at en borger kan få forstoppelse og blive sløv. Desuden er der op-

mærksomhed på at kaliumtilskud gives ved behandling med vandrivende lægemidler.

Det generelle indtryk var at alle tre respondenter havde viden om LRP hos borgerne

samt en forståelse af at borgerne reagerer forskelligt på medicin.

”Altså medicin virker forskelligt på folk og det skal man holde øje med. Noget som vir-ker godt på en, behøver jo ikke virke godt på en anden.” (R3) Hvis plejepersonalet bliver opmærksom på en mulig bivirkning, slår de op i indlægssed-

len eller på medicin.dk. Lægen kontaktes hvis det skønnes nødvendigt.

”…Så taler vi med lægen om vi kan prøve at seponere den eller udtrappe den”(R2) Dosering og administration af medicin, herunder egenkontrol Respondenterne forklarede at når medicindosering for en borger er udliciteret til pleje-

centeret er det assistenterne som står for denne. Medicinen doseres i æsker til 14 dage

ad gangen, såfremt borgeren ikke får dosispakket medicin fra apoteket. Æskerne har

påtrykt navn og CPR-nummer. Medicin der gives efter behov (pn. medicin) doseres

enten i separate æsker eller genlukningsposer. Medicinen doseres efter et medicinskema

!!

37!

som ligger ved borgerens medicin. Skemaet opdateres af assistenterne når der er æn-

dringer i medicinen, hvilket også gælder ved substitution fra apoteket.

”… hvis det er et kopipræparat. ja det prøver vi, men nogle gange så kommer der jo et nyt hver gang vi bestiller et præparat, men vi prøver ja, det skal vi opdatere, for at mindske fejl. Men nu har vi jo indholdsstof stående lige nedenunder.”(R2)

Idet plejecentrene har fokus på ’helhedsorienteret pleje’, er det både assistenter og hjæl-

pere som står for administration af medicinen. Inden administration, tælles tabletterne

og hvis der her findes fejl (antallet af tabletter stemmer ikke), er det assistenten som

omdoserer eller retter fejlen på anden vis. Hjælperne spørger desuden assistenterne, hvis

de er i tvivl om noget ved administration.

”Vi har f.eks. en som får eltroxin, to tabletter på ulige dage og en tablet på lige dage. Hvis der er nogle som ikke lige kigger, og så ser de pludselig at der er syv piller og før var det otte. Og så må jeg forklare at dem det. Som regel står det også i bemærknings-feltet.” (R1) Respondenterne fortæller at optælling af tabletter og tjek af medicinudløb er en del af

plejepersonalets egenkontrol. Det årlige embedslægebesøg er en ekstra motivation for at

der er orden i medicinen. Endvidere forklares det at administration af pn. medicin fore-

går ved at kontrollere tidspunkt og mængde af medicinen som må udleveres. Admini-

strationen noteres efterfølgende i Care-systemet. Pn. medicin udleveres ved borgerens

forespørgsel eller hvis der vurderes et behov af plejepersonalet. Det oplyses dog at pn.

medicin kun bruges sjældent. R2 forklarer at dosering af medicin kan være vanskelig

idet doseringsæskerne på plejecentrene kun indeholder fire rum: Morgen, middag, aften

og nat, hvilket besværliggør dosering af medicin på andre tidspunkter. Alendronat bru-

ges som eksempel, da det skal gives 30 min før morgenmaden. Generelt var responden-

terne opmærksomme på at noget medicin bør gives enten før eller efter et måltid. Der

var forslag om at give dosisdispenseret medicin fra apoteket til de borgere der får medi-

cin på skæve tidspunkter. Generelt var det dog vanskeligt at få passet administration af

disse borgeres medicin ind i den ellers meget skemalagte dagligdag.

!!

38!

”Jeg tror godt at der kan være nogle ting med at vores lister og tidspunkter skal passe sammen med at ydelsen skal leveres i det tidsrum i forhold til at så har vi det næste. Der kan f.eks. godt være mange som har en morgenpleje på 15 min, du kan jo komme før og give pillerne og så så give dem morgenmaden til sidst. Men det tror jeg er noget vi skal have op på et eller andet møde. Hvordan vi kan gøre det.” (R2) Ifølge respondenterne kontaktes lægen hvis der er tvivlsspørgsmål angående knusning

af tabletter, men apoteket kan også kontaktes. Lægen er dog første valg idet borgeren

muligvis skal have en anden formulering, hvis tabletten ikke må knuses.

R1 forklarer at de hyppigste UTH’er som omhandler medicin, er fejl i administration.

Hvis fejlen er alvorlig skal en sygeplejerske eller læge kontaktes.

” Det meste som sker er manglende medicingivning. Det er det som sker. Det er ofte forglemmelser. Hvad kan det være? Travlhed, en vikar som ikke vidste om beboeren havde fået middagsmedicin. Der kan være mange faktorer som påvirker det. ” (R1) Generelt var der opmærksomhed på, blandt respondenterne, at plejecentrene har kvali-

tetsvejledninger som personalet kan bruge ved behov. Herudover har de vejledninger

online som de også kan bruge.

Plejepersonalets kompetencer Der blev ikke spurgt direkte ind til hvilke kompetenceområder respondenterne havde,

men det blev nævnt af alle tre i løbet af interviewene. Især blev det tydeligt ved spørgs-

målene om deres viden om medicin, dosering og administration. Alle mente at de havde

de nødvendige kompetencer i forhold til deres arbejdsopgaver.

Endvidere fremgik det at alle nyansatte på plejecentrene i Lolland Kommune er på kur-

sus i medicinhåndtering og sygepleje, for at sikre ens kvalitet i kommunen. Trods dette

havde de tre respondenter dog ønske om flere kurser i medicin, hvor de fik mere viden

om præparater, bivirkninger ol.

” jeg kunne godt tænke mig at der var nogle flere medicinkurser. Hvor man kunne sæt-tes ind i præparaterne, med virkninger, bivirkninger. Der er selvfølgelig de gængse, som er her som de fleste af dem får. Men så alligevel ikke, for det er jo ikke min kompe-tence, det jo ikke mig som skal ordinere det og alt det her. Jeg skal jo bare sikre mig at det er det de får, når jeg giver det. Jeg må godt undre mig og selvfølgelig observere på om der er noget som er ændret, men ja der kan jo laves fejl. ” (R2)

!!

39!

Hjælpemiddel til plejecentrene Et spørgsmål angående et skrifteligt hjælpemiddel vedrørende medicin til plejecentrene,

blev besvaret positivt af alle respondenterne. Respondenterne havde flere forslag til

hvordan et hjælpemiddel kunne se ud. Det kunne være en udbygning af det nuværende

medicinskema med bivirkninger, mulighed for knusning af tabletterne og indtagelse

med/uden mad. Det kunne også være et separat skema som kunne hænge ved siden af

medicinskemaet og således være mere fyldestgørende. Et sidste forslag var skemaer

som blev opbevaret i en mappe med en del mere information. Dette kunne være lettere

tilgængeligt end hjemmesiden www.medicin.dk og indlægssedlerne. Skemaet skulle

muligvis være specielt rettet til hjælperne, idet det oftest er dem som administrer medi-

cinen og har mest kontakt med borgeren.

”ja, altså vi assistenter kan jo godt gå i lægemiddelkataloget, eller alle kan gå i læge-middelkataloget, men det er ikke altid at man har tid til det. Hjælperne har så mange plejeopgaver og medicingiving er bare en del af de opgaver. Og nogle gange går det stærkt. Det er ikke altid at man kan gå og tjekke det.” (R1)

!!

40!

5. Diskussion

60 ældre blev, som anført, inkluderet i undersøgelsen. Ved MGG blev der noteret 150

ændringsforslag til borgernes læger, hvilket svarer til ændring af 2,5 ordinationer per

borger. Hyppigst var der forslag om seponering og således tale om overbehandling. Dog

forekom underbehandling også. Forslag til ændring af 2,5 ordination per borger er i sig

selv markant. Knap 50 % af forslagene blev accepteret, men kun knap 30 % af alle for-

slag blev implementeret. Lægemiddelantallet blev kun reduceret med 6 %, hvilket skal

ses i lyset af, at 161 lægemidler var ordineret uden at indikationen/diagnosen var kendt.

Smertestillende lægemidler, gastroenterologiske lægemidler og lægemidler som påvir-

ker CNS var de lægemidler, som hyppigst blev ordineret uden kendt diagnose. Herud-

over var, som forventet for denne aldersgruppe, næsten alle borgere i behandling med

analgetika og laksans (51,56).

Andelen af både over- og underbehandlede borgere blev reduceret, og der sås et mindre

fald i risikosituationslægemidler ved projektets afslutning. Borgernes medicinske be-

handling var således blevet mere hensigtsmæssig. Vurdering af hensigtsmæssighed af-

hang dog i væsentlig grad af gruppering af MAI-score. For at optimere lægemiddelbe-

handlingen er også plejepersonalets viden omkring lægemidler væsentlig.

5.1 Overbehandling Ved MGG blev der foreslået seponering af medicin blandt 70 % af borgerne. STOPP

viste derimod inden lægemødet, at der var 85 % af borgerne som fik en muligvis uhen-

sigtsmæssig behandling. Ved projektets afslutning var overbehandlede borgere reduce-

ret til 70 %, hvilket dog stadig er bekymrende. Ved lægemøderne blev kun de væsent-

ligste seponeringsforslag taget op med lægen, hvilket er en sandsynlig årsag til forskel-

len mellem ændringsforslagene ved MGG og STOPP-vurderingen. Herudover havde

nogle læger ændret i medicineringen umiddelbart inden lægemødet. Dette havde natur-

ligvis betydning for, at nogle af ændringsforslagene ikke var aktuelle og derfor ikke

blev diskuteret. Den klare ændring i lægemiddelbehandlingen ifølge STOPP ved projek-

tets afslutning (figur 12) viser, at MGG er et effektivt redskab til at reducere uhensigts-

mæssig behandling med lægemidler. Medinddrages det, at diagnosen i en del tilfælde

var ukendt, kunne MGG have været endnu mere effektiv, såfremt medicinering og indi-

kation i disse tilfælde havde været klart belyst.

!!

41!

Lignende resultater for overbehandling er tidligere beskrevet i et belgisk studie, der un-

dersøgte effekten af STOPP og Beers kriterier ved MGG af medicinlister for 69 pleje-

hjemsbeboere. De havde betydeligt flere ændringsforslag, i alt 323 for de 69 pleje-

hjemsbeboere, men andelen af beboere som var overbehandlede var lavere (Beers: 53 %

og STOPP: 60 %). Studiet omhandlede alle plejehjemsbeboere og ikke kun polyfarma-

ciborgere, hvilket kan være en del af forklaringen på denne forskel (65). I et andet stu-

die, der undersøgte LRP vha. MGG hos 91 polyfarmaciborgere (i behandling med > 9

lægemidler) på hollandske plejehjem, fandtes mulig overbehandling hos 43 % af bor-

gerne (66). Da definitionen for polyfarmaci her er betydeligt højere end i nærværende

studie, er det overraskende, at andelen af overbehandlede beboere er lavere. Årsagen

kan muligvis findes i, at en fjerdel af lægemiddelbehandlingen i nærværende studie, var

uden kendt diagnose. Hvis diagnosen for behandling ikke er kendt, vil borgeren typisk

kategoriseres som overbehandlet.

5.2 Underbehandling Efter MGG blev mulig underbehandling af borgerne omsat til forslag om opstart af me-

dicinsk behandling ved lægemøderne. Der blev foreslået opstart af nyt lægemiddel til 7

ud af 60 borgere, i alt 11,6 %. START viste derimod at 45 % af borgerne, inden MGG,

muligvis burde starte ny behandling og således, at fire gange så mange borgere som

fundet udelukkende ved MGG var diagnostisk underbehandlet. Som tidligere beskrevet

var det kun de væsentligste ændringsforslag, der blev præsenteret for lægerne. START

beskriver alle forslag, hvilket formentlig er forklaring på den større andel underbehand-

lede borgere der findes ved START-vurderingen

Det tidligere omtalte belgiske studie af Verrue et al. viste at 42 % af borgerne var un-

derbehandlede vurderet ved START(65). Studiet af Finkers et al. viste derimod, at kun

10 % havde brug for opstart af ny behandling efter MGG (66). START-vurderingen i

førstnævnte studie stemmer godt overens med START i aktuelle projekt. Resultatet for

Finkers et al. stemmer også overens med ændringsforslagene i nærværende projekt, idet

MGG er lavet som et samarbejde mellem farmaceut og læge, uden brug af START, og

således minder om akutelle MGG.

!!

42!

START er altså umiddelbart et mere effektivt værktøj end MGG til vurdering af under-

behandling. START er imidlertid baseret på en score som tager afsæt i, om patienten

har en diagnose, men selvom der findes en diagnose, er der jo ikke nødvendigvis et be-

handlingsbehov. Dette kan være en årsag til, at resultaterne ved MGG ligger lavere end

ved START. Endvidere vil valg af mulig forbyggende behandling også afhænge af re-

gionale rekommandationer, jævnfør de forskellige ’basislister’ i regionerne. Der er nok

heller ikke tvivl om, at der lægeligt set har været mere fokus på seponering ved overbe-

handling end underbehandling. Når først en indikation er påvist og medicinering opstar-

tet, f.eks. i forbindelse med indlæggelse, vil denne sædvanligvis fortsætte uændret, med

mindre bivirkninger eller andre kliniske fund taler for seponering eller medicinændring

(67). Den megen omtale af polyfarmaci, og interaktioner i denne forbindelse, har mu-

ligvis haft en betydning for det større fokus på seponering, end på ny ordination af læ-

gemidler. Dette kan således hyppigere give mulighed for underbehandling. Desuden er

det også vanskeligt ved MGG at påpege underbehandling, når nogle af borgernes diag-

noser er ukendte.

5.3 Implementeringsgrad ved MGG Lidt under en tredjedel af de 150 medicinændringsforslag var blevet implementeret ved

projektets afslutning. Dette var mellem 1,5 og 4 måneder efter lægemøderne. Størstede-

len af implementeringerne, var forslag accepteret ved lægemøderne. Denne implemente-

ringsgrad stemmer pænt overens med studiet af Verrue et al, hvor der var blevet imple-

menteret 34,4 % af de 323 ændringsforslag efter 6 måneder(65). I studiet af Finkers et

al. var derimod næsten 50 % implementeret enten gennem seponering eller medicinæn-

dring(66). I studierne nævnes der forskellige årsager til den relativt lave implemente-

ringsgrad. Tiden lægerne havde til implementeringen kunne være en årsag(66). Herud-

over nævner Verrue et al, at lægerne i studiet var entusiastiske omkring de foreslående

ændringer, men den manglende implementering kunne skyldes indsigelser fra plejeper-

sonalet og de pårørende(65). Desuden rummer enhver seponering af et lægemiddel jo en

risiko for et seponeringssymptom, hvilket kan afholde lægen fra seponering (67). I ak-

tuelle projekt kan alle ovennævnte årsager have haft en indflydelse. Det blev ved starten

af projektet vurderet, at 3 måneder var lang nok tid for lægerne til at implementere æn-

dringerne, dog havde nogle læger kun 1,5 måned. Implementeringsprocenten hos Ver-

rue et al., var dog ikke nævneværdigt højere efter 6 måneder (65), hvorfor det må vur-

!!

43!

deres, at det nok ikke var tiden i nærværende projekt, der var afgørende for implemente-

ringen. Det kan ikke afvises, at lægen har prøvet at ændre i borgerens medicin, men har

måttet undlade dette hvis plejepersonale eller pårørende måtte mene, at behandlingen

var relevant.

5.4 Hensigtsmæssighed af behandling vurderet ved MAI MAI illustreres i projektet, ved to grupperinger, hhv. et fem-søjle diagram og et seks-

søjle diagram (Figur 13 og 14), hvor sidstnævnte giver et mere nuanceret billede af

MAI-scorerne. Generelt ses der en forskydning af borgernes MAI-score efter MGG

mod de hensigtsmæssige kategorier. Dette ses også ved at borgernes gennemsnitlige

MAI-score falder fra 18,6 til 16,6. Altså en mere hensigtsmæssig behandling.

Mange studier beskriver hensigtsmæssigheden af lægemiddelbehandlingen vha. MAI

ved en middelværdi, og ikke ved en kategorisering (11,57,65). I studiet af Verrue et al.

faldt middelværdien fra 10,5 til 9,21 (65). I studiet af Hanlon et al. var middelværdien

af borgernes MAI-score 8,95 (57). Hvilket kan være årsagen til intervallernes størrelse i

studiet.

Et studie af Olsson et al.(11) undersøgte sammenhængen mellem patienters lægemid-

delbehandling og livskvalitet vha. MAI. Her ses det at patienterne fik 10 lægemidler i

gennemsnit, og at MAI-scoren i gennemsnit var 61,3. Patienterne var inddelt i tre grup-

per efter deres MAI-score, hvor gennemsnittet af MAI-scorerne var hhv. 16, 51,3 og

117,7. Studiet målte herefter patienternes livskvalitet gennem et år. MAI blev således

kun vurderet ved studiets start. Imidlertid er konklusionen, at patienternes livskvalitet

reduceres ved stigende MAI-score (11), hvilket må tilskrives både den ringere kliniske

tilstand og risikoen for medicinbivirkninger. Forskellen i MAI-scoren mellem de to før-

ste studier (57,65) og nærværende projekt kan skyldes, at ingen af de nævnte to studiers

population var polyfarmacipatienter. I studiet af Olsson et al. var der tale om polyfar-

macipatienter (> 5 lægemidler) (11), hvor resultaterne også stemmer bedre overens med

resultaterne fra nærværende projekt. Både Hanlon et al. og Olsson et al. kommenterer

på, at antallet af ordinerede lægemidler med manglede indikation er overraskende højt

(11,57), hvilket også er et problem i aktuelle projekt. Manglende indikation/diagnose

for behandlingen øger MAI-scoren væsentligt, hvilket medfører, at behandlingen stort

set ikke kategoriseres hensigtsmæssigt i projektet. Det kan diskuteres om grupperingen

!!

44!

er korrekt, eller om intervallerne burde være anderledes, idet en behandling med 10 læ-

gemidler sjældent vil give en score under 5, pga. interaktioner, muligvis afledt af for høj

dosis, samt varighed af behandlingen. Det er således en svaghed ved MAI, at multime-

dicinerede patienter, af ovennævnte grund, næsten kun kan få en høj MAI-score. Det er

endvidere en mangel, at det ikke er beskrevet i litteraturen omhandlende MAI, hvad

scoren per lægemiddel skal være, for at behandlingen er tæt på hensigtsmæssig

(50,57,68). Dette vanskeliggør således vurderingen af grupperne. Dog er MAI beskrevet

som et af de mest valide værktøjer til vurdering af hensigtsmæssighed ved lægemiddel-

behandling (11,17). Vurderingen vha. MAI i litteraturen, foregår i alle settings, både i

primær- og sekundærsektoren, alene og i kombination med andre værktøjer(11,65,69).

Det vigtigste fund i projektet, mht. til MAI, er at borgernes gennemsnitlige MAI-score

er faldet ganske betydeligt, hvilket indikerer, at lægemiddelbehandlingen efter MGG er

blevet mere hensigtsmæssig.

5.5 Risikosituationslægemidler Det anførte mindre fald i antallet af risikosituationslægemidler efter MGG er positivt.

At der medicineres med så mange risikosituationslægemidler kan nok ikke undgås, de

mange sygedomme taget i betragtning, men medicineringen giver en øget risiko for bi-

virkninger, og deraf affødte komplikationer. Hvorfor et fald er glædeligt.

5.6 Indlæggelser pga. fald og infektioner 20 % af indlæggelserne i projektet var forårsaget af fald og 16 % af infektioner. Alle

borgere indlagt efter fald fik, inden indlæggelse, lægemidler såsom morfin, tramadol,

antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner, hvilke alle er associeret med fald hos

ældre(40,70). Lignende fund er beskrevet af Dalleur et al.(20) i et studie omhandlende

uhensigtsmæssig behandling og relaterede hospitalsindlæggelser hos ældre. Her fandtes,

at den hyppigste årsag til indlæggelserne var fald, hvor 34 % af 302 inkluderede patien-

ter blev indlagt af denne årsag. Herudover var hjerte-, respirationsproblemer samt infek-

tioner, hyppigt årsag til indlæggelser. Studiet brugte START og STOPP til at finde

eventuel uhensigtsmæssig behandling som årsag til indlæggelserne. Lægemidler, som

ifølge STOPP, øger risikoen for fald, udgjorde halvdelen af deres ’potentielt uhensigts-

mæssige lægemidler’. Disse lægemidler var bl.a. benzodiazepiner, opioider og antipsy-

kotika (20), hvilket stemmer overens med de lægemidler som borgerne i nærværende

!!

45!

projekt fik inden indlæggelse pga. fald. Dalleur et al. viste endvidere, at en forhistorie

med flere faldepisoder var en væsentlig faktor for indlæggelse relateret til ’potentielt

uhensigtsmæssige lægemidler’ (20). Disse fund er endvidere bekræftet af Deandrea et

al. (70) der, i en meta-analyse, undersøgte risikofaktorer for fald blandt ældre borgere

på plejehjem og hospitaler. Her ses, at brug af beroligende lægemidler, antipsykotika og

antidepressiva var direkte forbundet med risiko for fald. Det samme gjorde sig gælden-

de ved stigende antal ordinerede lægemidler (70).

I en rapport om livskvalitet og selvbestemmelse på plejehjem beskrives, at 2/3 af bor-

gerne på de danske plejehjem er demente (49). I aktuelle projekt var 25 % af borgerne

diagnosticeret med demens. 90 % af borgerne med demens vil opleve BPSD (Behavio-

ral and Psychological Symptoms of Dementia), hvilket er adfærdsforstyrrelser og psyki-

ske symptomer pga. demensen (71). Behandlingen af disse symptomer kan være anti-

psykotisk medicin. Behandlingstiden bør dog være så kort som mulig, idet eventuelle

medicinbivirkninger, kan forårsage balance– og motoriske problemer (71). BPSD symp-

tomerne kan være en forklaring på, den forholdsvis store mængde CNS-lægemidler

borgerne i studiet fik uden tilhørende diagnose (figur 10). En seponering eller dosisre-

duktion af disse lægemidler ville muligvis forebygge faldepisoder hos de ældre på ple-

jecentrene.

Infektionssygdomme er ligeledes en hyppig indlæggelsesårsag. Dette er ikke overra-

skende, idet ældre, pga. almen svækkelse, lettere får infektioner (72). Infektioner øger,

pga. yderligere svækkelse af almentilstanden, risikoen for fald (73), hvilket også kan

være årsag til den høje faldhyppighed.

5.7 Det sundhedsfaglige personale omkring borgerne Borgerne i projektet har kontakt til personale med forskellig sundhedsfaglig baggrund.

Ved interview af plejepersonalet blev det tydeligt at dosering og administration af bor-

gernes medicin kan skabe problemer. Medicinering som borgerne skal have på andre

tidspunkerne end morgen, middag, aften og nat, som doseringsæskerne er inddelt efter,

kan være vanskelig. Dette kan være lægemidler, som bør gives forskudt af måltider,

eller lægemidler, som gives mere end fire gange dagligt. Spørgsmål om mulighed for

knusning af tabletter og bivirkning ved medicin, rettes til sygeplejerskerne og herefter

til lægen. Dette kan betyde lang svartid, idet telefonkontakt kan være en langvarig pro-

!!

46!

ces. Borgerne doserer ikke-, og administrerer sjældent deres medicin(42), hvorved an-

svaret for korrekt håndtering og dosering påhviler plejepersonalet. Respondenterne gav

udtryk for, at mere og lettilgængelig viden om de hyppigst anvendte lægemidler ville

være gavnligt.

I studiet af Finkers et al., der undersøgte LRP på et hollandsk plejehjem, beskrives at

plejehjemmet havde en fast tilknyttet læge, som farmaceuten udførte MGG sammen

med (66). Lignende model undersøges i øjeblikket i et dansk projekt, hvor effekten af

en fast tilknyttet læge på syv plejehjem i landet vil blive vurderet (74). Herudover anbe-

faler ældrekommissionen også fast tilknyttet læge på de danske plejehjem (49). Det kan

diskuteres, om den tilknyttede læge burde være geriater, en specialist i behandling af

ældre mennesker med mange sygdomme. Ved at en læge oftere kom på plejecentrene

ville en forbedret kvalitet af medicineringen formentlig kunne opnås. Plejepersonalet

ville samtidig have nemmere adgang til sparring, og borgerne ville oftere blive tilset,

hvilket var noget af det, der blev efterspurgt af respondenterne i aktuelle projekt. Så-

fremt ovennævnte blev kombineret med en farmaceut med interesse for MGG, kunne

denne besvare medicinrelaterede spørgsmål og drøfte behandlingen med borgerens læ-

ge. Således skabe mulighed for et samlet kvalitetsløft.

5.8 Klinisk og samfundsøkonomisk relevans af MGG MGG tilsigter primært at sikre hensigtsmæssig medicinering af borgerne. Ved MGG

påpeges mulighed for seponering af medicin, ændring til mere hensigtsmæssig medici-

nering ved valg af andre præparater, identifikation af korrekt dosering, interaktioner og

bivirkninger. Projektet viser, at MGG har værdi, idet der blev opnået reduktion i antal af

lægemidler per borger, og færre borgere fik en uhensigtsmæssig medicinering, herunder

både færre under– og overbehandlede borgere. Endvidere kom lægemiddelbehandling

uden kendt diagnose på dagsordenen. Det må forventes, at plejepersonalets opmærk-

somhed vedrørende medicinering er blevet skærpet, hvilket forhåbentlig kan nedbringe

UTH og herved færre lægemiddelrelaterede indlæggelser (75).

Samfundsøkonomisk påpeges også en betydelig gevinst. Den beskedne medicinsepone-

ring gav en pæn årlig besparelse for Regionen. Overført på landsplan vil der være tale

om et stort millionbeløb, såfremt resultaterne fra Lolland kan generaliseres.

!!

47!

5.9 Styrker og svagheder ved projektet En styrke i projektet er bl.a. at MGG blev udført af et multidiciplinært team. Dette er

ofte set i andre studier, hvor det vurderes at give en bredere viden om behandlingen og

eventuelle bivirkninger (43,76). Herudover blev ændringsforslagene gennemgået med

borgerens praktiserende læge, hvilket øger implementeringsgraden (5,65).

I projektet blev borgernes lægemiddelbehandling anskuet gennem hele tre forskellige

metoder, såvel kvantitativt ved MGG og journalgennemgang, som kvalitativt ved inter-

view af plejepersonale. Der er således taget højde for mange forskellige aspekter af me-

dicinering af ældre og ikke kun effekt af MGG. Herudover blev der anvendt tre forskel-

lige internationalt anerkendte vurderingsværktøjer, for at vurdere hensigtsmæssighed af

borgernes medicinering. Disse forskellige vinkler øger validiteten (77) Da borgerne i

projektet er en veldefineret gruppe, bør erfaringerne kunne anvendes ved MGG på ple-

jehjem i andre regioner i Danmark

Projektet havde dog også svagheder. Én var projektets størrelse med 60 inkluderede

borgere til MGG, hvilket begrænser muligheden for at lave generelle konklusioner.

Herudover kom alle borgere fra samme kommune, hvilket også sænker generaliserbar-

heden (59). Polyfarmaciborgerne i studiet fik ≥ 6 lægemidler, hvor litteraturen ofte be-

nævner polyfarmaci som ≥ 5. Flere borgere ville være blevet inkluderet, grænset havde

været ≥ 5 lægemidler, hvilket ville have øget styrken af projektet. Herudover ville den

samlede hensigtsmæssighed af borgernes behandling være bedre, pga. af lavere MAI-

scorer.

Pga. manglende ekspertise har det ikke været muligt at vurdere om lægemiddelbehand-

lingen var en direkte årsag til borgernes indlæggelser.

Det blev vurderet, at tre interview var passende til dette projekt, dog havde det været

mere hensigtsmæssigt med flere interview og gerne på forskellige plejecentre. Dette

igen for at øge generaliserbarheden (59).

!!

48!

6. Konklusion

Aktuelle projekt viser, at MGG øger rationel farmakoterapi hos ældre polyfarmacibor-

gere på plejehjem. Dette opnås gennem optimeret medicinering. For at opnå en så hen-

sigtsmæssig medicinering som muligt, er det essentielt, at borgernes diagnoser er kendt.

MGG har ofte fokus på overbehandling, men underbehandling er også et problem. Poly-

farmaciborgere på plejehjem indlægges hyppigst pga. fald. Gruppen er tit tungt medici-

neret med bl.a. antipsykotisk-, antidepressiv-, smertestillende- og beroligende lægemid-

ler. Seponering eller dosisreduktion må forventes at forebygge faldepisoder og heraf

afledte indlæggelser.

Øget fokus på korrekt medicinadministration blandt plejepersonale kan angiveligt fore-

bygge fejl som forårsager UTH. Fast lægetilknytning på plejehjem, gerne i samarbejde

med en klinisk farmaceut er anbefalelsesværdigt, idet tættere samarbejde og kontinuitet

angiveligt kan øge hensigtsmæssigheden af borgernes behandling.

MGG har altså et stort potentiale både for den enkelte borger og på et samfundsmæssigt

plan. Det må forventes, at MGG er kommet for at blive, og at en yderligere udbredelse

vil finde sted.

!!

49!

7. Referencer

1. Danmarks Statistik. Statistikbanken [Internet]. 2013 [cited 2014 Aug 27]. Availa-

ble from: http://statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1440 2. Apotekerforeningen. Fremtidens apotek skal løfte sundhedssektoren [Internet].

2012 [cited 2014 Aug 27]. Available from: http://www.apotekerforeningen.dk/presse-og-nyhedsbreve/pressemeddelelser/13092012_fremtidens_apotek.aspx

3. Rehfeld. BOB - Bedst Og Billigst. København, 2013. 4. Cherubini A, Corsonello A, Lattanzio F. Underprescription of beneficial medici-

nes in older people: causes, consequences and prevention. Drugs Aging. 2012 Jun 1;29(6):463–75.

5. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP, et al.

Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol. 2001 Mar 1;51(3):257–65.

6. Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and medicines optimisation [Inter-

net]. London: The King’s Fund; 2013 [cited 2014 Jul 29]. Available from: http://cheme.bangor.ac.uk/documents/Polypharmacy%20report%20with%20foreword.pdf

7. Frailty in Older People. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752–62. 8. Kjøller M, Davidsen M, Juel K. Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark:

analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte re-gistre. Sundhedsstyrelsen; 2010.

9. Danmarks Statistik. Befolkningen i 150 år. Kbh.: Danmarks Statistik; 2000. 10. WHO | Definition of an older or elderly person [Internet]. WHO. [cited 2014 Aug

5]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/ 11. Olsson IN, Runnamo R, Engfeldt P. Medication quality and quality of life in the

elderly, a cohort study. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:95. 12. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially

inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and compa-rison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008 Oct 1;37(6):673–9.

13. Steinbrook R. Patients with Multiple Chronic Conditions — How Many Medica-

tions Are Enough? N Engl J Med. 1998;338(21):1541–2.

!!

50!

14. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in Elderly Patients.pdf. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5(4):345–51.

15. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Polypharmacy as commonly defined

is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007 Feb;63(2):187–95.

16. Wise J. Polypharmacy: a necessary evil. BMJ. 2013 Nov 28;347(1):7033–7033. 17. Shelton PS, Fritsch MA, Scott MA. Assessing Medication Appropriateness in the

Elderly - A review of Available Measures. Drugs Aging. 2000;16(6):437–50. 18. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adver-

se drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. Bmj. 2004;329(7456):15–9.

19. Nivya K, Sri Sai Kiran V, Ragoo N, Jayaprakash B, Sonal Sekhar M. Systemic

review on drug related hospital admissions – A pubmed based search. Saudi Pharm J [Internet]. 2013 May [cited 2014 Jun 20]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1319016413000509

20. Dalleur O, Spinewine A, Henrard S, Losseau C, Speybroeck N, Boland B. Inapp-

ropriate Prescribing and Related Hospital Admissions in Frail Older Persons Ac-cording to the STOPP and START Criteria. Drugs Aging. 2012 Oct;29(10):829–37.

21. Vest-Hansen B, Riis AH, Sørensen HT, Christiansen CF. Acute admissions to

medical departments in Denmark: Diagnoses and patient characteristics. Eur J In-tern Med [Internet]. 2014 Jul [cited 2014 Aug 16]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0953620514001873

22. Leendertse AJ, de Koning GHP, Goudswaard AN, Belitser SV, Verhoef M, de

Gier HJ, et al. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: an open controlled study in an elderly population. J Clin Pharm Ther. 2013 Oct;38(5):379–87.

23. Vinge S, Buch MS, Kjellberg, J, Kjellberg PK, Reindahl Rasmussen, S, Wiuff

MB. Forebyggelse af indlæggelser: Oversigtsnotat over metoder, koncepter, eva-lueringer og effekter. København: DSI; 2011.

24. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related pro-

blems: their structure and function. DICP Ann Pharmacother. 1990;24:1093–7. 25. Vries EN de, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The

incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008 Jun 1;17(3):216–23.

!!

51!

26. Hirsch CH, Sommers L, Olsen A, Mullen L, Winograd CH. The natural history of functional morbidity in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc. 1990 Dec;38(12):1296–303.

27. Rudberg MA, Pompei P, Foreman MD, Ross RE, Cassel CK. The natural history

of delirium in older hospitalized patients: a syndrome of heterogeneity. Age Age-ing. 1997 May 1;26(3):169–74.

28. Akici A, Oktay S. Rational pharmacotherapy and pharmacovigilance. Curr Drug

Saf. 2007;2(1):65–9. 29. Aagaard LT, Herborg H, Rossing C. Modeller for medicingennemgang i den dan-

ske primære sundhedssektor. Pharmakon; 2011. 30. Glintborg D. Medicingennemgang i almen praksis. Ma Anedsskr Alm Praks.

2011;89:5–10. 31. IRF. Medicingennemgang [Internet]. 2013 [cited 2014 Jul 31]. Available from:

http://www.irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/medicingennemgang.htm 32. IRF. National Rekommandationsliste [Internet]. 2013 [cited 2014 Jun 8]. Availab-

le from: http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/ 33. Sundhed.dk. Basislisten [Internet]. København: Sundhed.dk; [cited 2014 Jul 31].

Available from: http://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/medicin/basislisten/ 34. Sundhedsstyrelsen. Interaktionsdatabasen [Internet]. København: Sundhedsstyrel-

sen; [cited 2014 Jul 31]. Available from: http://www.interaktionsdatabasen.dk 35. Lægemiddelstyrelsen. Risikosituationslægemidler [Internet]. Sundhedsstyrelsen;

2011 p. 52. Available from: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2011/~/media/66FDE301FBA44BDD96BA099589A513EE.ashx

36. Stuijt CCM, Franssen EJF, Egberts ACG, Hudson SA. Reliability of the medicati-

on appropriateness index in Dutch residential home. Pharm World Sci. 2009 Jun;31(3):380–6.

37. Hamilton HJ, Gallagher PF, O’Mahony D. Inappropriate prescribing and adverse

drug events in older people. BMC Geriatr. 2009;9(1):5. 38. Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. Incidence

and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med. 2000;109(2):87–94.

39. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit

criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991 Sep 1;151(9):1825–32.

!!

52!

40. O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P, et al. STOPP

and START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate pre-scribing in old age. Eur Geriatr Med. 2010 Feb;1(1):45–51.

41. Corsonello A, Onder G, Abbatecola AM, Guffanti EE, Gareri P, Lattanzio F. Ex-

plicit Criteria for Potentially Inappropriate Medications to Reduce the Risk of Adverse Drug Reactions in Elderly People - From Beers to STOPP/START Crite-ria. Drug Saf. 2012;35(1):21–8.

42. Dons AM, Trykker H. Plejehjemstilsynet 2013 [Internet]. [Kbh.]: Sundhedsstyrel-

sen; 2014. Available from: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/D85313D747FE44B4B2B8C5B28147BD96.ashx?m=.pdf

43. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, et al.

Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and opti-mised? The Lancet. 2007;370(9582):173–84.

44. Fahey T. Quality of care for elderly residents in nursing homes and elderly people

living at home: controlled observational study. BMJ. 2003 Mar 15;326(7389):580–580.

45. Region Sjælland. IT-investeringer [Internet]. 2012 [cited 2014 Mar 8]. Available

from: http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/sider/regionsrådet/1288-møde%20d.%202-2-2012/1588230.aspx

46. Region Hovedstaden. Introduktion til OPUS Arbejdsplad [Internet]. regionh.dk.

2008 [cited 2014 Mar 8]. Available from: http://www.regionh.dk/e-lear-ning/Menu/vores_ekurser/It_kurser_og_systemtraening/Introduktion_til_opus_arbejdsplads.htm

47. DLI. Pro.medicin.dk [Internet]. 2014 [cited 2014 Jul 31]. Available from:

http://pro.medicin.dk 48. Ring H. Den ældre patient. 2012 [cited 2014 Jul 9]; Available from:

http://iv4.kl.dk/ImageVaultFiles/id_55647/cf_202/H-ringsudkast_Vejledning_om_Den_-ldre_patient.PDF

49. Kommission om Livskvalitet og Selvbestemmelse i Plejebolig og Plejehjem.

Livskvalitet og selvbestemmelse på plejehjem. Copenhagen: Kommission om Livskvalitet og Selvbestemmelse i Plejebolig og Plejehjem; Social- og Integrati-onsministeriet, 2012.

!!

53!

50. Samsa GP, Hanlon JT, Schmader KE, Weinberger M, Clipp EC, Uttech KM, et al. A summated score for the medication appropriateness index: development and as-sessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol. 1994 Aug;47(8):891–6.

51. Roy R, Thomas M. A Survey of Chronic Pain In an Elderly Population. Can Fam

Physician. 1986 Mar;32:513–6. 52. Sundhed.dk. Hypokaliæmi [Internet]. København: Sundhed.dk; 2013 [cited 2014

Jun 8]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/generelt/tilstande-og-sygdomme/elektrolytforstyrrelser/hypokaliaemi/

53. Sundhed.dk. Hyperkaliæmi [Internet]. København: Sundhed.dk; 2013 [cited 2014

Jun 8]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/generelt/tilstande-og-sygdomme/elektrolytforstyrrelser/hyperkaliaemi/

54. DLI, Pro.medicin.dk. Calcium [Internet]. København: Dansk Lægemiddel Infor-

mation; 2014 [cited 2014 Jun 8]. Available from: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/53000

55. DLI, Pro.medicin.dk. Orale midler (jern og kombinationer) [Internet]. København:

Dansk Lægemiddel Information; 2013 [cited 2014 Jun 8]. Available from: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/69010

56. Avorn J, Gurwitz JH. Drug Use in the Nursing Home. Ann Intern Med. 1995 Aug

1;123(3):195–204. 57. Hanlon JT, Artz MB, Pieper CF, Lindblad CI, Sloane RJ, Ruby CM, et al. Inapp-

ropriate Medication Use Among Frail Elderly Inpatients. Ann Pharmacother [In-ternet]. 2004 [cited 2014 Jul 9];38(1). Available from: http://aop.sagepub.com/lookup/doi/10.1345/aph.1D313

58. Statens Serum Institut. Ordiprax.dk [Internet]. 2014 [cited 2014 Aug 13]. Availab-

le from: http://ordiprax.dk 59. Kvale S, Brinkmann S. Interview, Introduktion til et håndværk. 2. udgave. Kø-

benhavn: Hans Reitzels Forlag; 2009. 60. Færre sygeplejersker til syge ældre [Internet]. www.dsr.dk. [cited 2014 Jul 9].

Available from: http://www.dsr.dk/Nyheder/Sider/Ældre-Sagen-Der-skal-være-sygeplejersker-på-plejehjemmene.aspx

61. Dansk Sygeplejeråd. Fremtidens sygepleje i kommunerne - Dansk Sygeplejeråds

anbefalinger [Internet]. København: Dansk Sygeplejeråd; p. 1–24. Available from: http://www.dsr.dk/Documents/Fag/Pjecer/Fremtidens%20sygepleje%20i%20kommunerne%20anbefalinger.pdf

!!

54!

62. Sandelowski M. Focus on research methods-whatever happened to qualitative

description? Res Nurs Health. 2000;23(4):334–40. 63. Hsieh H-F, Shannon SE. Three Approaches to Qualitative Content Analysis. Qual

Health Res. 2005 Nov 1;15(9):1277–88. 64. Lægemiddelstyrelsen. Vejledning om apotekets pligt til substitution og pligt til at

informere om billigere kombinationer af flere ens mindre pakninger [Internet]. 2006. Available from: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10268

65. Verrue C, Mehuys E, Boussery K, Adriaens E, Remon J, Petrovic M. A Pharma-

cist-conducted review in nursing home residents: Impact on the appropriateness of prescribing. Acta Clin Belg. 2012 Nov 1;67(6):423–9.

66. Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to

identify drug-related problems of polypharmacy patients in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther. 2007 Oct 1;32(5):469–76.

67. IRF. Seponering [Internet]. 2002 [cited 2014 Aug 27]. Available from:

http://www.irf.dk/dk/redskaber/seponering/ 68. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al.

A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992;45(10):1045–51.

69. Gallagher PF, O’Connor MN, O’Mahony D. Prevention of Potentially Inappropri-

ate Prescribing for Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial Using STOPP/START Criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011 Jun;89(6):845–54.

70. Deandrea S, Bravi F, Turati F, Lucenteforte E, La Vecchia C, Negri E. Risk fac-

tors for falls in older people in nursing homes and hospitals. A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2013 May;56(3):407–15.

71. Alzheimer’s Society. Bedre behandling og pleje af mennesker med demens med

adfærdsmæssige og psykiske symptomer: En vejledning i god praksis for persona-le i sundhedssektoren og ældreplejen. England, 2011.

72. Crossley KB, Peterson PK. Infections in the elderly. Clin Infect Dis.1996;209–14. 73. Kallin K, Jensen J, Lundin Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Why the elderly fall

in residential care facilities, and suggested remedies. J Fam Pract. 2004 Jan;53(1):41–52.

!!

55!

74. Socialstyrelsen. Fast tilknyttede læger i plejeboliger og plejehjem [Internet]. 2012 [cited 2014 Aug 27]. Available from: http://www.socialstyrelsen.dk/aeldre/organisering-og-styring/fast-tilknyttede-laeger

75. Ouslander JG, Lamb G, Tappen R, Herndon L, Diaz S, Roos BA, et al. Interventi-

ons to Reduce Hospitalizations from Nursing Homes: Evaluation of the INTER-ACT II Collaborative Quality Improvement Project: Intervention to reduce hospi-talizations from nursing homesI. J Am Geriatr Soc. 2011 Apr;59(4):745–53.

76. Scott I, Jayathissa S. Quality of drug prescribing in older patients: is there a pro-

blem and can we improve it? Intern Med J. 2010 Jan 1;40(1):7–18. 77. Smith F. Health services research methods in pharmacy: triangulation. Int J Pharm

Pract. 1999;7(1):60–8.

!

! 56!

8. Bilag

Bilag 1: Eksempel på udfyldt skema ved MGG Borger nr.: XX Navn og Alder: XX Plejehjem: XX Praktiserende læge: XX Diagnoser (OPUS, Care, Læge)

Hypertension Artrose Nedtrykthed Diabetes mellitus

Helbredsoplysninger (Care)

Gigt og artrose Har diabetes type 2, spiser alm kost Fordøjelsesbesvær, Får movicol fungerer fint Hudlidelse: Har to tæer på højre fod som overlapper Får medicin mod depression Får blodtrykssænkende medicin Er meget plaget af gigt i hænderne Bruger læsebriller Får medicin mod søvnløshed

Lægekontakter

Dato for læge-kontakt

Årsag Resultatet af lægekontakt

02-05-2014 Behandling for irritation i øjne

Rp øjensalve Ultracortenol x2 dgl i 2 uger

12-04-2014 Ændring af tids-punkt

Oxocodon 2 tabl. á 20 mg kan flyttes fra kl. 20 til kl. 18.

25-03-2014

Diabetes type 2, medicinændring

Natlige smerter i ve.hæl. Optræder med stor kon-stans kl. 4 om morgenen. OBJ ømhed sv.t. achilles-sene. Ingen ulcerationer el. tegn på arteriel insuffici-ens. Blodtryk 140/70. Anbeg. panodil 665 mg, 2x3 dgl. som fast dosering samt at flytte dosis af oxy-codon 20 mg til 2 tabl. mane + 2 tabl. til sengetid.

17-03-2014 Medicinændring Cresc. Panodil 665 mg, 2 tabl. x 3 dgl. 18-01-2014 Medicinændring cresc. centyl m KCl 1+1+0

!

! 57!

Medicingennemgang

Lægemiddel Gruppe Styrke Do-sis/Interval

Indikation Stemmer med Basislisten (j/n)

Stemmer med Medicin.dk (j/n)

Risikolæ-gemiddel? (j/n)

Amlodipin Calciumantagonst 5 mg 1 tabl dagl For blodtrykket Ja Ja Nej

Centyl m. Kaiumklorid

Thiazid diuretikum m. kalium

2,5+573 mg

1 tabl 2 x dagl

Vanddrivende Ja (BT) Ja Ja

Furix retard Loop-diuretikum 30 mg 1 kaps dagl Vanddrivende Ja Ja Ja

Hjertemagnyl ASA 75 mg 1 tabl dagl Til forebyggelse af blodprop

Ja Ja Ja

Imozop Hypnotikum, zopiclon

7,5 mg 1,5 tabl nocte

Mod søvnløshed - Nej Nej

Losartan Angiotensin II antagonst

50 mg ½ tabl dagl For blodtrykket Ja Nej Nej

Mianserin NaSSA 10 mg 20 mg til natten

Mod depression Nej Ja Nej

Movicol Laksans, osmostisk - 1 pulver 2 x dagl

Mod forstoppelse - Ja Nej

Oxycodone Opioid 20 mg 2 tabl 2 x dagl

Mod stærke smerter

Nej Nej Ja

Panodil Svagt smertestil-lende

665 mg

2 tabl 3 x dagl

Mod smerter Ja Ja Nej

Simvastatin Kolesterolsænken-de

40 mg 1 tabl om aftenen

Mod forhøjet kolesterol

Ja Ja Nej

Unikalk Tilskud - 1 tabl dagl Tilskud - - Nej

Interaktioner: Ingen med klinisk relevans Ændringsforslag: Præparat Imozop Problem For høj dosis. Lider pt af søvnbesvær? Reference Medicin.dk Ændringsforslag Ældre bør kun få 3,75 mg. Seponer hvis ingen diagnose. Præparat Furix Retard Problem Har pt behov for dette lægemiddel? Reference Ændringsforslag Overvej seponering hvis ingen indikation Præparat Hjertemagnyl Problem Hvad er indikationen? Reference Ændringsforslag Kan lægemidlet seponeres? Præparat Simvastatin Problem Hvad er indikationen? Reference Ændringsforslag Kan lægemidlet seponeres?

!

! 58!

Bilag 2: Eksempel på opfølgningsbrev til læge CPR: XX Navn: XX Plejehjem: XX Praktiserende læge: XX Dato for medicingennemgang med egen læge: 12. juni 2014 Diagnoser: Hypertension, artrose, depression/nedtrykthed, diabetes mellitus type II Ændringsforslag: Præparat Furix retard Problem Hvad er indikationen for furix retard? Er behandlingen fortsat nødvendig sammen

med centyl m. kaliumklorid? Følgende skal afklares: Ifølge plejejournal får bor-ger furix retard 30 mg x 1 dgl. Ifølge egen læge skal borger have furix retard x 2 dgl. Hvad får borger?

Reference Ændringsforslag Overvej at seponere eller dosisreducere furix retard – afhængig af hvilken dosis

borger får Accepteret Ja. Egen læge vil tale med borgeren om dette ved konsultation den 26. juni 2014. Præparat Hjertemagnyl Problem Hvad er indikationen for hjertemagnyl? Følgende skal afklares: Ifølge plejejour-

nal får borger hjertemagnyl x 1 dgl. Ifølge egen læge får borger hjertemagnyl x 2 dgl. Hvad får borger?

Reference Ændringsforslag Overvej at seponere hjertemagnyl Accepteret Ja, egen læge overvejer at seponere hjertemagnyl og taler med borgeren om det

ved konsultation den 26. juni 2014. Præparat Imozop Problem Imozop kan anvendes kortvarigt (max 2 uger). Dosis til ældre er 3,75 mg. Bor-

ger får 11,25 mg, hvilket er en meget høj dosis. Reference Promedicin.dk Ændringsforslag Overvej at seponere imozop Accepteret Nej. Det vil være en for svær opgave. Præparat Simvastatin Problem Hvad er indikationen for simvastatin? Er dette fortsat nødvendigt? Reference Ændringsforslag Overvej at seponere simvastatin Accepteret Nej. Borger vil nok gerne beholde simvastatin. Kommentarer: Ifølge plejejournal får borger panodil 665 mg 2 tbl x 3 dgl. Ifølge egen læge får borger panodil 665 mg 2 tbl x 2 dgl. Hvad får borger? Venlig hilsen Charlotte Vermehren, Cand. Pharm., Ph.D. Regional Lægemiddelkonsulent

!

! 59!

Bilag 3: START kriterierne Screening tool to alert doctors to right i.e. appropriate, indicated treatments (START)(77) These medications should be considered for people ≥ 65 years of age with the following condi-tions, where no contra-indication to prescription exists Cardiovascular system Warfarin in the presence of chronic atrial fibrillation

Aspirin in the presence of chronic atrial fibrillation, where warfarin is contra- indicated, but not aspirin Aspirin or clopidogrel with a documented history of atherosclerotic coronary, cerebral or pe-ripheral vascular disease in patients with sinus rhythm Antihypertensive therapy where systolic blood pressure consistently >160 mmHg Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular dis-ease, where the patient’s functional status remains independent for activities of daily living and life expectancy is > 5 years Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor with chronic heart failure ACE inhibitor following acute myocardial infarction Betablocker with chronic stable angina

Respiratory system Regular inhaled beta 2 agonist or anticholinergic agent for mild to moderate asthma or COPD Regular inhaled corticosteroid for moderate-severe asthma or COPD, where predicted FEV1<50% Home continuous oxygen with documented chronic type 1 respiratory failure (pO2 < 8.0 kPa, pCO2 < 6.5 kPa) or type 2 respiratory failure (pO2 < 8.0 kPa, pCO2 > 6.5 kPa)

Central nervous system L-DOPA in idiopathic Parkinson’s disease with definite functional impairment and resultant disability Antidepressant drug in the presence of moderate-severe depressive symptoms lasting at least 3 months

Gastro-intestinal system Proton pump inhibitor with severe gastro-oesophageal acid reflux disease or peptic stricture requiring dilatation Fibre supplement for chronic, symptomatic diverticular disease with constipation

Musculoskeletal system Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) with active moderate-severe rheumatoid disease lasting >12 weeks Bisphosphonates in patients taking maintenance oral corticosteroid therapy Calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis (radiological evi-dence or previous fragility fracture or acquired dorsal kyphosis)

Endocrine system Metformin with type 2 diabetes_metabolic syndrome (in the absence of renal impairment ~ estimated GFR < 50 ml/minute.)) ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker in diabetes with nephropathy i.e. overt urinal-ysis proteinuria or micoralbuminuria ( > 30 mg/ 24 hours) ± serum biochemical renal im-pairment ~ estimated GFR < 50 ml/minute. Antiplatelet therapy in diabetes mellitus if one or more co-existing major cardiovascular risk factor present (hypertension, hypercholesterolaemia, smoking history) Statin therapy in diabetes mellitus if one or more co-existing major cardiovascular risk factor present

!

! 60!

Bilag 4: STOPP kriterierne

Screening tool of older People’s potentially inappropriate prescriptions (STOPP)(77) The following prescriptions are potentially inappropriate in persons aged ≥ 65 years of age Cardiovascular system

Digoxin at a long-term dose >125mg/day with impaired renal functiona (increased risk of toxicity)Loop diuretic for dependent ankle oedema only i.e. no clinical signs of heart failure (no evi-dence of efficacy, compression hosiery usually more appropriate) Loop diuretic as first-line monotherapy for hypertension (safer, more effective alternatives available) Thiazide diuretic with a history of gout (may exacerbate gout) Non-cardioselective betablocker with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (risk of bronchospasm) Betablocker in combination with verapamil (risk of symptomatic heart block) Use of diltiazem or verapamil with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure) Calcium channel blockers with chronic constipation (may exacerbate constipation) Use of aspirin and warfarin in combination without histamine H2 receptor antagonist (except cimetidine because of interaction with warfarin) or proton pump inhibitor (high risk of gas-tro-intestinal bleeding) Dipyridamole as monotherapy for cardiovascular secondary prevention (no evidence for ef-ficacy) Aspirin with a past history of peptic ulcer disease without histamine H2 receptor antagonist or Proton Pump Inhibitor (risk of bleeding) Aspirin at dose>150 mg/day (increased bleeding risk, no evidence for increased efficacy) Aspirin with no history of coronary, cerebral or peripheral arterial symptoms or occlusive ar-terial event (not indicated) Aspirin to treat dizziness not clearly attributable to cerebrovascular disease (not indicated) Warfarin for first, uncomplicated deep venous thrombosis for longer than 6 months duration (no proven added benefit) Warfarin for first uncomplicated pulmonary embolus for longer than 12 months duration (no proven benefit) Aspirin, clopidogrel, dipyridamole or warfarin with concurrent bleeding disorder (high risk of bleeding)

Central nervous system and psychotropic drugs Tricyclic antidepressants (TCA’s) with dementia (risk of worsening cognitive impairment) TCA’s with glaucoma (likely to exacerbate glaucoma) TCA’s with cardiac conductive abnormalities (pro-arrhythmic effects) TCA’s with constipation (likely to worsen constipation) TCA’s with an opiate or calcium channel blocker (risk of severe constipation) TCA’s with prostatism or prior history of urinary retention (risk of urinary retention) Long-term (i.e. >1 month), long-acting benzodiazepines e.g. chlordiazepoxide, fluazepam, ni-trazepam, chlorazepate and benzodiazepines with long-acting metabolites e.g. diazepam (risk of prolonged sedation, confusion, impaired balance, falls) Long-term (i.e. >1 month) neuroleptics as long-term hypnotics (risk of confusion, hypoten-sion, extrapyramidal side effects, falls) Long-term neuroleptics (>1 month) in those with parkinsonism (likely to worsen extrapyrami-dal symptoms)

!

! 61!

Phenothiazines in patients with epilepsy (may lower seizure threshold) Anticholinergics to treat extrapyramidal side-effects of neuroleptic medications (risk of anti-cholinergic toxicity) Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s) with a history of clinically significant hypo-natraemia (non-iatrogenic hyponatraemia < 130 mmol/l within the previous 2 months) Prolonged use (> 1 week) of first generation antihistamines i.e. diphenydramine, chlor-pheniramine, cyclizine, promethazine (risk of sedation and anticholinergic side effects)

Gastro-intestinal system Diphenoxylate, loperamide or codeine phosphate for treatment of diarrhoea of unknown cause (risk of delayed diagnosis, may exacerbate constipation with overflow diarrhoea, may precipi-tate toxic megacolon in inflammatory bowel disease, may delay recovery in unrecognised gas-troenteritis) Diphenoxylate, loperamide or codeine phosphate for treatment of severe infective gastroen-teritis i.e. bloody diarrhoea, high fever or severe systemic toxicity (risk of exacerbation or pro-traction of infection) Prochlorperazine (Stemetil) or metoclopramide with Parkinsonism (risk of exacerbating Par-kinsonism) PPI for peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for >8 weeks (earlier discontinuation or dose reduction for maintenance/prophylactic treatment of peptic ulcer disease, oesophagitis or GORD indicated) Anticholinergic antispasmodic drugs with chronic constipation (risk of exacerbation of consti-pation)

Respiratory system Theophylline as monotherapy for COPD (safer, more effective alternative; risk of adverse ef-fects due to narrow therapeutic index) Systemic corticosteroids instead of inhaled corticosteroids for maintenance therapy in moder-ate-severe COPD (unnecessary exposure to long-term side-effects of systemic steroids) Nebulised ipratropium with glaucoma (may exacerbate glaucoma)

Musculoskeletal system Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) with history of peptic ulcer disease or gastro-intestinal bleeding, unless with concurrent histamine H2 receptor antagonist, PPI or miso-prostol (risk of peptic ulcer relapse) NSAID with moderate-severe hypertension (moderate: 160/100 mmHg – 179/109 mmHg; se-vere: ≥ 180/110 mmHg) (risk of exacerbation of hypertension) NSAID with heart failure (risk of exacerbation of heart failure) Long-term use of NSAID (> 3 months) for relief of mild joint pain in osteoarthtitis (simple analgesics preferable and usually as effective for pain relief) Warfarin and NSAID together (risk of gastro-intestinal bleeding) NSAID with chronic renal failureb (risk of deterioration in renal function) Long-term corticosteroids (> 3 months) as monotherapy for rheumatoid arthrtitis or osterar-thritis (risk of major systemic corticosteroid side-effects) Long-term NSAID or colchicine for chronic treatment of gout where there is no contraindica-tion to allopurinol (allopurinol first choice prophylactic drug in gout)

Urogenital system Bladder antimuscarinic drugs with dementia (risk of increased confusion, agitation) Bladder antimuscarinic drugs with chronic glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma) Bladder antimuscarinic drugs with chronic constipation (risk of exacerbation of constipation) Bladder antimuscarinic drugs with chronic prostatism (risk of urinary retention) Alphablockers in males with frequent incontinence i.e. one or more episodes of incontinence daily (risk of urinary frequency and worsening of incontinence) Alphablockers with long-term urinary catheter in situ i.e. more than 2 months (drug not indi-cated)

!

! 62!

Endocrine system Glibenclamide or chlorpropamide with type 2 diabetes mellitus (risk of prolonged hypogly-caemia) Betablockers in those with diabetes mellitus and frequent hypoglycaemic episodes i.e. _1 epi-sode per month (risk of masking hypoglycaemic symptoms) Oestrogens with a history of breast cancer or venous thromboembolism (increased risk of re-currence) Oestrogens without progestogen in patients with intact uterus (risk of endometrial cancer) Drugs that adversely affect those prone to falls (≥ 1 fall in past 3 months) Benzodiazepines (sedative, may cause reduced sensorium, impair balance) Neuroleptic drugs (may cause gait dyspraxia, Parkinsonism) First generation antihistamines (sedative, may impair sensorium) Vasodilator drugs known to cause hypotension in those with persistent postural hypotension i.e. recurrent > 20 mmHg drop in systolic blood pressure (risk of syncope, falls) Long-term opiates in those with recurrent falls (risk of drowsiness, postural hypotension, ver-tigo)

Analgesic drugs Use of long-term powerful opiates e.g. morphine or fentanyl as first line therapy for mild-moderate pain (WHO analgesic ladder not observed) Regular opiates for more than 2 weeks in those with chronic constipation without concurrent use of laxatives (risk of severe constipation) Long-term opiates in those with dementia unless indicted for palliative care or management of moderate/severe chronic pain syndrome (risk of exacerbation of cognitive impairment)

Duplicate drug classes Any regular duplicate drug class prescription e.g. two concurrent opiates, NSAID’s, SSRI’s, loop diuretics, ACE inhibitors (optimisation of monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new class of drug). This excludes duplicate prescribing of drugs that may be required on a PRN basis e.g. inhaled beta 2 agonists (long and short acting) for asthma or COPD, and opiates for management of breakthrough pain

a: Estimated GFR<50 ml/minute. b: Estimated GFR 20–50 ml/minute.

!

! 63!

Bilag 5: Risikosituationslægemidler Sundhedsstyrelsens lister over risikosituationslægemidler(33)

Lægemiddelstoffer Acetylcystein, koncentrat til infu-sionsvæsker Adrenalin Amiodaron Digoxin Ferri-salte, injektionsvæske Fosfat, koncentrat til infusionsvæske Fosphenytoin Glucose Glycerylnitrat Kalium, mikstur og koncentrat til infusi-onsvæske Lidokain Levothyroxin Methadon Metoprolol Natriumpolystyrensulfonat Nifedipin Noradrenalin Phenobarbital Phytomenadion (Vitamin K1) Prednisolon Propofol Suxamethon

Lægemiddelgrupper (lægemiddelstoffer og undergrupper) Antibiotika (amoxicillin, ceftriaxon, cefu-roxin, ciprofloxacin, gentamicin, nevirapin og penicillin) Antidepressiva (SSRI) Antipsykotika (haloperidol, quetiapin og zuclopenthixol) Anti-trombotiske og koagulationshæmmen-de midler (acetylsalicylsyre (hovedsageligt relateret til dosis for ældre personer), clopidogrel, enoxparin, phenprocoumon, tinzaparin og warfarin) Benzodiazepiner (midazolam, triazolam) Cytostatika (carboplatin, daunorubicin, etopo)

!

! 64!

Bilag 6: Organisationsdiagram for enheden Ældre og Sundhed i Lol-land Kommune

Organisationsplan er udlånt af Birgitte Topp-Jakobsen fra kvalitets –og uddannelsesmedarbejder staben. Ældre og Sundhed i Lolland Kommune.

!

! 65!

Bilag 7: Interviewguide Interviewguide brugt til de tre interview i projektet Tema Spørgsmål Indledning/kompetence Kort beskrivelse af projektet, deltagernes anonymitet og at deltager-

ne har lov til ikke at ville svare på et spørgsmål. Hvilken uddannelse har du?

- Særlige kurser i medicinanvendelse og – håndtering ? - Andre?

Hvor længe har du været ansat? Arbejdet på plejecenteret Hvilke faggrupper arbejder her på plejecenteret Kan du prøve at give et overblik over en almindelig arbejdsdag?

- Hvilke arbejdsopgaver har du? - Har du nogle særlige ansvarsområder?

Hvordan synes du arbejdspresset er i dagligdagen? - Er der tid til at udføre dine arbejdsopgaver?

Hvis i har nogle spørgsmål vedrørende en borger, hvem kontakter I så først?

Hvis en borger virker dårligere end normalt, hvad gør I så? - Blodtryk, puls og temperatur er dette noget i selv kontrollerer?

Hvordan foregår jeres egenkontrol af beboernes medicin? - Hvad kigger I efter?

Hvad synes du om den form for kontrol? - Har den nogen effekt

Hvad gør I ved de uoverensstemmelser I finder ved egenkontrol Sygeplejersker på plejecentrene Kan du beskrive hvilke opgaver sygeplejerskerne har her på pleje-

centeret? Hvordan samarbejder du med sygeplejerskerne? Har du arbejdet her/eller på et andet plejecenter hvor der var syge-

plejesker fastansat?, kan du beskrive hvad forskellen er? Samarbejdet med lægerne Hvordan foregår den daglige kontakt med lægen?

- Hvem tager kontakt? - Samler i sammen, eller ringer I ved hver enkelt case?

Hvis I opdager et problem med en beboer, hvordan tager I kontakt til lægen. - Bruger I mange ressourcer på det?

Er det din opfattelse at lægen lytter til de problemer i fremlægger? - Tager lægen det med i sin overvejelse?

Hvor ofte bliver beboerne tilset af deres egen læge? - hvor ofte kommer lægerne her i huset?

Hvor ofte gennemgår lægen den enkelte beboers medicin? - Hvem tager initiativ til at medicingennemgangen bliver udført? - Giver i en medicinliste til lægerne i den forbindelse? - Hvor lang tid bruger lægen på at revurdere beboernes medicinfor-brug

De medicinlister I har i Care, hvem opdaterer dem, og hvornår? Hvordan oplever du jeres samarbejde med lægerne?

- Er der nogle problemer og hvilke?

!

! 66!

Tema Spørgsmål Lægemiddelrelaterede proble-mer

Hvilke problemer forestiller du dig, at der kan opstå ved anvendelsen af medicin? - bivirkninger, interaktioner, over/-underdosering, kontraindikatio-ner, uhensigtsmæssigt præparatvalg, anvendelsestidspunkt/-periode.

Er I opmærksomme på hvis en borger oplever nogle af de problemer vi lige har talt om? - hvis du opfatter et problem, hvem henvender du dig så til?

Har I nogle regler skrevet ned mht. hvad I skal gøre i tilfælde af problemer med anvendelsen af medicinen?

Taler I med lægen eller sygeplejersken om de problemer I oplever? - hvordan reagerer lægen på jeres henvendelse?

Dosering og administrering af medicin

Hvordan foregår doseringen af medicinen her på plejecenteret? - hvem doserer og hvornår?

Hvilke vejledninger har I som beskriver dosering og administrering af medicin?

Hvis der på en borgers medicinliste står at medicinen skal gives p.n. hvornår og hvordan får beboeren denne medicin?

Hvis du er I tvivl om noget med medicinen eller hvordan du skal give borgeren den, hvad gør du så?

Hvis en borger ikke kan sluge sine tabletter, hvad gør I så? Noget medicin bør ikke gives sammen med mad, eller bestemte

fødevare, hvordan tager I højde for det? Hjælpemiddel til plejecentrene Er der nogle ting mht. til medicineringen af borgerene som du synes

er svært? Hvis der blev udarbejdet et hjælpemiddel/skema til jer omkring bru-

gen af de mest almindelige former for medicin til ældre, tror du så det ville blive brugt?

Hvad synes du i så fald der skulle være i dette skema?

!

! 67!

Bilag 8: Eksempel på transskription Interview med respondent R2 I: Jeg vil gerne starte med at spørge dig om, hvilken uddannelse du har? R: Social og sundhedsassistent. I: Har du haft andre særlige kurser i noget? R: Nej, altså vi får de, som kommunen laver til nyansatte og sådan noget. I: Hvad går det ud på? R: Jeg kan ikke huske, hvad de hedder. Men det er for at sikre, at der er ens kvalitet over alt i kommunen, for at vi gør det ensartet. Og det er på både medicin og sygepleje-ydelserne og de ting. I: Har du nogen særlige ansvarsområder? R: Nej I: Hvor længe har du været ansat? R: Jeg har været ansat siden 2012. I: Og hvor længe har du været uddannet ? R: Siden 2011. I: Kan du fortælle lidt om, hvilke faggrupper som arbejder her på centeret? R: Vi har SOSU-hjælpere, og så er der nogle af de gamle sygeplejere, og så er der SO-SU-assistenterne. Så får vi sygeplejerskerne som kommer udefra og ind. I: Hvor ofte kommer de? R: Det kommer an på, hvor mange ydelserne der ligger her for dem, men dem ser vi i hvert fald hver 2. dag. I: Vil du prøve at beskrive en helt almindelig arbejdsdag for dig? R: Ja, vi møder ind, og så får vi vores kørelister, hvor vi kan se, hvad vi skal lave, og derefter går jeg gerne på computeren, for at tjekke, om der er kommet edifact ind fra lægen og kommunikation i det hele taget fra aftenvagten, hvem der har skrevet om hvad, fordi jeg har ikke altid de samme borgere, jeg er sådan lidt rundt omkring, jeg har ikke nogen faste. I: Er der nogen, som har det? R: Ja, vi kører gerne her i huset, at vi har en assistent, som går på undergangen, og en assistent som går på overgangen. Og så tager sig af de ting som der må være af assi-stentopgaver. I: Ja det leder jo så frem til det næste spørgsmål. Hvilke arbejdsopgaver har du? R: Ja det er jo meget forskelligt. Vi går meget ind i helhedsorienteret pleje. Det vil sige, at jeg har hele plejen, så der både er morgenplejen med, og så har jeg også sygeplejeop-gaverne, som hører til, det kan være medicinadministration og -dosering og øjendryp og pleje omkring sonder og sondeernæring, ja der er mange forskellige. I: Hvordan synes du arbejdspresset er i dagligdagen? R: Det kommer an på, om vi har sygemeldinger, så kan det godt være presset. Men el-lers synes jeg, vi er gode til, det er jo fordelen ved, at vi er inde på et plejecenter, at der er nogle omkring en hele tiden, så vi får det hele til at glide på en anden måde, end man gør, når man kører alene ude. Der er nogle, man kan spørge til råds, og man har en computer lige ved hånden, hvor man kan slå op, hvis der er noget, du er i tvivl om og ikke lige kan huske. I: Så du synes, der er tid til at udføre dine arbejdsopgaver?

!

! 68!

R: Ja det skal der være, ej det kan godt være presset en gang imellem, hvis man får f.eks. to sygemeldinger om morgenen eller et eller andet, så bliver der jo en del ekstra besøg. Men jeg synes, vi er gode til at gøre, så alle når det. I: Hvis I nu har nogle spørgsmål omkring en borger, hvem kontakter I så? R: Altså det jeg først ville gøre var at gå ind og læse i journalen, hvad der står, her kan man læse langt tilbage. Hvad mener du? I: Hvis det nu er noget akut f.eks. Hvis du nu opdager, at en borger bliver markant dår-ligere eller får at vide, at det er de blevet hen over natten. R: Ja, jeg ville ringe til lægen, ellers ville jeg råde mig med sygeplejerskerne. Det er en vurderingssag. Hvis det er meget akut, så ville jeg bare ringe til lægen, hvis det var i hans åbningstid. Og hvis det er rigtigt akut, ville jeg jo ringe 112. I: Hvis du nu oplever, at borgeren bliver dårligere, tager I så puls og blodtryk osv. R: Det må vi ikke bare, BT skal ordineres. Vi har blodtryksapparater, men vi skal have det ordineret af lægen. Vi har nogle, som får målt blodtryk i forbindelse med behandlin-gerne. Hvad var spørgsmålet? I: Om det er noget I gør, altså om I skal have fat i lægen først. R: Ja vi skal have fat i lægen for at måle blodtryk, men man kan jo måle puls og tælle respiration og tage temperatur. Det er de ting, vi kan gøre og observere på. Så kan vi kontakte sygeplejersken, om det er noget vi skal gå videre med eller hvordan og hvorle-des. I: Så hvis du ser en borger, som er blevet dårligere, så tager du temperatur og puls. R: Ja det ville jeg gøre, da jeg ved, at lægen vil spørge om det, når jeg ringer til ham. Det er også derfor, det nogen gange kunne være rart, hvis man kunne få lov til at tage et blodtryk, fordi de værdier, de siger jo lidt flere ting. I: Er det kommunen som har besluttet det? R: Ja det tror jeg egentlig. I: Hvordan foregår jeres egen kontrol af borgernes medicin. R: Jamen, den gennemgår vi jo ved hver dosering. Der går vi ind og tjekker med ud-løbsdato og ting og sager på præparaterne, og undrer man sig over et eller andet. f.eks. at der ikke er kalium givet ved vanddrivende og sådan nogle ting, kan vi observere på og stille undrende spørgsmål om, hvordan kan det være. I: Hvad synes du om den form for kontrol? Fungerer det? R: Altså jeg vil sige, at vi er ved at komme godt med herinde, det er lidt lettere, nu kan jeg holde det op imod at køre ude, der er det noget lidt andet. Vi havde jo så også besøg af embedslægen, så vi skal holde trit med det hele tiden. I: Så det fungerer fint nok? R: Ja det synes jeg. I: Hvis I nu finder nogle uoverensstemmelser. Hvad gør I så? R: Så ville jeg sende en edifact til lægen og undre mig over det, og for at få en forkla-ring. I: Hvad laver sygeplejerskerne, når de er her? R: De opstarter sygeplejeydelserne, dem opstarter de før de kan uddelegere det. I: Jeg ved ikke hvad en sygeplejeydelse er? R: F.eks. hvis en borger har fået et tryksår, så observerer hjælperen det måske og fortæl-ler det til assistenten, som ringer til sygeplejersken og beder dem om at komme og kig-ge. Og så kan det være, at det er nok, ellers kan det være, at de skal til lægen og have kigget på det, men det er normalt nok, at sygeplejersken kommer og kigger på det. Og så bliver der visiteret en ydelse, som hedder sårbehandling, og den kommer de så og

!

! 69!

opstarter. De skal lave en plejeplan i vores omsorgssystem, med opstart og opfølgning og alt muligt, som skal sættes ind der. Og så når de synes, at det er pænt nok til at jeg har kompetencer til at varetage det, så kan de uddelegere ydelsen. Så skal min teamleder sige ja til at overtage ydelsen. I: Okay, så hvis det er kompliceret, så kommer de selv og følger op på ydelsen? R: Ja, alt opstart og f.eks. hvis en medicindosering, hvor der er ændringer hele tiden. I: Som en nedtrapningsplan? R: Nej, det kan vi godt. I: Hvilke situationer er der ændringer i medicinen hele tiden? R: De er måske mest på de midlertidige boliger, hvor de kommer fra sygehuset eller en palliativ borger der skal have morfin, det giver vi ikke hvis det er IV. I: Har du været et sted, hvor der var sygeplejesker fastansat? R: Nej I: Heller ikke i løbet af din uddannelse? R: Jo så har det været sygehus I: Men ikke på plejecentre? R: Nej de er kun tilknyttet her. I: Ja, men så vidt jeg ved, er det forskelligt fra kommune til kommune. Eller region til region. R: Ja det kan godt være at de gør det anderledes. I: Hvordan foregår jeres daglige kontakt til lægen? Hvis I har en daglig kontakt med lægen? R: Jeg vil ikke sige daglig kontakt, hvis der er et problem, kan vi enten vælge at sende en edifact, altså igennem omsorgssystemet, hvor vi skriver til ham, men så får vi jo bare svar lidt senere, men er det noget, vi gerne vil have svar på nu og her, så må vi ringe i åbningstiden ligesom alle andre. I: Er det jer som tager kontakt, eller er det lægen som kontakter jer, når der er noget? R: Det er forskelligt, nogle af lægerne er gode til at ringe tilbage. Det kommer an på, hvad det er med. I: Men det svinger lidt? Altså om det er jer, som synes der er behov for at tale med læ-gen, eller om det er lægen, som har et spørgsmål. R: Altså det er jo mest os, fordi det er os, der har observationerne her, så det er vel os, som mest skriver til dem, med ting ikke. Og de svarer så, nogle bedre end andre. Og hurtigere, så der ligesom kan blive handlet på tingene. I: Samler I så jeres ting sammen, hvis det nu er på samme borger I observerer flere ting. Samler I så sammen og sender en edifact på samme tid, eller sender I en edifact ved hver situation. R: De bliver sendt, når observationerne er der. Jeg havde f.eks. et tilfælde i går, hvor jeg først havde en borger som fik cetirizin, mod høfeber, og han mente ikke, der var nogen grund til at tage den, da han var vant til at tage den fra februar til maj, og så er det jo sådan nogle observationer, man gør sig, og så bliver jeg nødt til at kontakte lægen, før jeg må seponere pillen, så skrev jeg sådan en edifact til hende, og så lidt senere så var der noget andet. Noget sondeernæring som han ikke ville have mere, og han ville ikke have noget i den sonde, og så kunne jeg så stille hende det spørgsmål, så det kan godt være flere. Det kommer jo i løbet af dagen. I: Okay så I skriver ikke bare edifacten sidst på dagen med alle tingene. R: Nej det gør jeg ikke. Så har det nogen gange lidt tendens til at blive blandet sammen. Når vi så skal dokumentere det i fællesplanen og i sygeplejeplanen, så har du en lang

!

! 70!

smøre om det ene og det andet og det tredje, i stedet for at det er delt lidt op. Så du kun har et svar på det reelle, det er godt, fordi så er der nok mindre fejl i det. I: Synes du, at I bruger mange ressourcer på at skulle have fat i lægen? R: Ja det er mest det akutte, hvor man måske gerne vil have svar med det samme. F.eks. var der en borger den anden dag, som fortalte mig, at han plejede at få digoxin, og det havde han gjort i 30 år. Det figurerede ikke på medicinlisterne, og jeg ved at han lige har været inde og ude af indlæggelser og ting og sager. Så derfor tænker jeg, at det kun-ne være gået tabt måske, eller er der en mening med det? Og der ville jeg jo gerne have svar, fordi hans datter havde taget pilleglasset med til ham og han var begyndt at tage de her piller. Og der kunne jeg ikke komme igennem og tænkte: arh hvad gør man så? Så måtte jeg så skrive en edifact og fik svar senere på dagen, og der havde han alligevel nået at tage en del piller, fordi han plejede at få 3 om dagen. Og dem skulle han ikke have, fordi det var blevet stoppet, da han var indlagt. Så der kunne man godt have tænkt sig, at man kunne have fået lidt hurtigere fat i lægen. I: Er det din opfattelse, at lægen så lytter til problemerne, når I ringer eller skriver til dem? R: Ja det synes jeg. Der er da nogle enkelte gange, hvor der har været nogle problemer, og man måske ikke føler, at man har fået svar på det man spørger om. Men ellers gør de. I: Bliver I taget med på råd eller overvejelserne, hvis der skal laves noget om. F.eks. hvis lægen kunne sige, om I ikke ville holde lidt (h)øje med sådan og sådan, så nu prø-ver jeg at seponere. Eller siger de bare: seponer og forventer, at I selv tænker over det. R: Nej, så skriver de gerne, at de skal seponeres eller udtrappes, men at det skal obser-veres, og der skal være opfølgning efter 4 uger. Så har vi det, så sætter vi det ind i vores fælles plan, eller vores sygeplejeplan og skriver det i en kalender. At der skal opfølg-ning på, eller at der skal ringes og aftales tid til nye blodprøver. I: Så I har sådan et samarbejde med lægerne? R: Ja det synes jeg , men det er jo ikke sådan, at de kommer til lægen hele tiden, så det er meget vores observationer det kører på. I: Hvor ofte bliver de tilset af lægerne? R: Der er ikke noget fast, det er jo, hvis der er et problem. I: De kommer ikke sådan et gang om året? R: Nej, men en gang om året har vi noget, som popper op på skærmen: medicintjek. Så skal vi have sørget for, at vi skal have lavet en tid, eller der bliver sendt et medicinske-ma til lægen, og vi har det da også sådan at nogle gange, at hvis man kan se, at det er lang tid siden, at de har fået ordinationerne, og vi synes, at der skal laves et tjek, så kan vi godt spørge om lægen har lyst til at tjekke op på det. Og det er de også flinke til. I: Kommer lægerne herud i huset, med jævne mellemrum? R: Ja til dem, som ikke selv kan transporteres. I: Kommer de også ved medicintjek? R: Nej I: Det er rent skriftligt? R: Ja, og ellers er det også sådan, at vi sender gerne medicinskemaet med, hver gang de skal til lægen, og så kan han se på det der og lige tjekke, hvis der er noget, han studser over. I: Vi har fået de medicinlister, som I har i jeres Care system, eller det er dem, som vi går ud fra når vi laver MGG, hvem opdaterer dem?

!

! 71!

R: Hvis der kommer en ny borger, som ikke har været i omsorgssystemet før, så er det sygeplejersken som opretter medicinskemaet og tager kontakt til f.eks. Nykøbing syge-hus, hvis de kommer derfra eller egen læge eller hvor det er fra. Det er så de præparater som bliver sat på skemaet. Og opretter plejeplaner hvis det er antidepressiva eller ben-zodiazepiner, eller hvad det er. Og så når det ligesom er fast medicin, så er det, at de kan uddelegere opgaven til assistenterne, og så er det os, der står for det. Hvis der kommer et nyt præparat som borgeren ikke har fået før, så skal hun komme og dosere det op og sætte det i medicinskemaet. Jeg må gerne lave ændringer, hvis de f.eks. får vanddrivende og der er en ændring, at de skal sættes ned, så må jeg gerne lave ændrin-gerne, fordi det er samme præparat. I: Så det er jer, som går ind og opdaterer dem, hvis I får noget at vide af lægen? R: Ja. I: Opdaterer I dem også i forhold til navnet på præparatet? R: Ja hvis det er et kopipræparat. Ja det prøver vi, men nogle gange så kommer der jo et nyt, hver gang vi bestiller et præparat, men vi prøver ja, det skal vi opdatere, for at mindske fejl. Men nu har vi jo indholdsstof stående lige nedenunder. I: Så I prøver at skulle opdatere dem, men det er ikke altid, at det lykkes? R. Ja det prøver vi på. I: Det har jeg bare tænkt lidt over, det med hvordan de lister kom til. R: Ja det er også svært, men det er også derfor det næsten er bedst, at man hver gang går ind og printer et nyt medicinskema ud, og så ser hvad er der af nye ting. I: Ja for det må være hver gang, at de får medicinen med hjem fra apoteket R: Ja det er næsten hver gang, at der er et nyt præparat I: Ja det må være næsten hver gang de får medicin hjem fra apoteket, kan jeg forestille mig, I: oplever du nogen problemer med samarbejdet med lægerne? R: nej det synes jeg ikke. I: Kan du forestille dig nogle problemer som der kan opstå ved behandling med medi-cin. R: Ja, der er jo det i det, om vi er dygtige nok til at gøre observationerne f.eks. jeg kun-ne godt tænke mig, at der var nogle flere medicinkurser. Hvor man kunne sættes ind i præparaterne, med virkninger, bivirkninger. Der er selvfølgelig de gængse, som er her som de fleste af dem får. Men så alligevel ikke, for det er jo ikke min kompetence, det jo ikke mig, som skal ordinere det og alt det her. Jeg skal jo bare sikre mig, at det er det de får, når jeg giver det. Jeg må godt undre mig og selvfølgelig observere på om der er noget, som er ændret, men ja, der kan jo laves fejl. I: Jeg tænker også på, hvilke problemer som der kan være for borgeren ved at få medi-cin og ikke kun fra jeres side? Bivirkninger eller overdosering eller ? R: Ja der kan jo være forkert dosering f.eks. men der er jo mange led, som det skal igennem, jeg skal dosere medicinen, eller en sygeplejerske skal, og så er der en hjælper som gerne skulle tjekke er der det antal piller. Men det kan selvfølgelig også fejle og så er der ikke mange af de ældre, som er glade for alle de piller, som de skal tage. Så vi prøver også at se på: Har han i det hele taget en depression eller er det noget som kan undværes. I: Er det noget som I tænker over? R: Ja, det er det. Jeg har en borger nu, som får det nu, da han blev indlagt på sygehuset med en apopleksi, fik han det og så sad vi og talte om det, fordi han altid har admini-streret sin medicin selv. Så fik han lagt en PEG sonde, hvor vi så knuste de piller han

!

! 72!

fik, så dem har han ikke kunnet se, og nu er han så begyndt at tage dem, og da jeg så giver ham dem, så sagde han at hvor er den henne hvor er den, som han plejede at få og hvad den der var for? og jeg måtte så forklare ham, at den jo var mod depression, og så sagde han, at han havde da aldrig haft en depression, så det reagerer vi jo så på. I: Og så taler I med lægen? R: Ja så taler vi med lægen, om vi kan prøve at seponere den eller udtrappe den. I: Men det må også afhænge af, hvor frisk borgeren er? R: Ja det er det jo i hans tilfælde. Det synes jeg, vi tænker meget over. Også det modsat-te, har han brug for et eller andet. Er de deprimerede eller et eller andet. Så retter vi henvendelse til lægen og siger, at der er noget galt. I: Er I opmærksomme på, hvilke bivirkninger der er ved hvilke præparater osv? R: Ja det synes jeg vi er, så går vi ind og tjekker, om det kan have noget med de præpa-rater de får. I: Hvor kan I tjekke det henne? R: Det tjekker vi på medicin.dk eller indlægsseddel, og der kan man jo godt gå ind og se, om man kan genkende nogle symptomer, og så er det jo igen lægen vi skal have fat i. I: Hvad siger lægen til det, når I ringer om de her ting, eller skriver til dem? R: Jamen så svarer de enten, at de synes at vi skal bestille tid, hvis det er nødvendigt. Det kan f.eks. være en som får vanddrivende som bliver ved med at have ødemer, så det burde sættes op, så kan jeg jo rette henvendelse eller skrive en edifact. Er det muligt at det skal sættes op eller at der skal tages nye blodprøver eller hvordan og hvorledes? Og så får hun så en tid. I: Så det er noget lægen tager med? R: Ja det synes jeg, de er gode til. Også fordi jeg tror, at de jo ved, at de ikke ser hver-dagen, så vi bliver jo nødt til at bruge hinanden. I: Hvem doserer medicinen? Det gør I så? R: Ja, når den er uddelegeret fra sygeplejerskerne. I: Hvornår gør I det? R: Det gør vi når de er stabile, når medicinen er stabil. I: Hvornår på dagen? R: Det er meget forskelligt I: Er det til en længere periode ad gangen? R: Vi doserer til 14 dage ad gangen. I blå dosetter. P.n. medicin bliver doseret i særskil-te æsker. I: Okay hvordan fungerer det? Altså hvordan bliver pn. medicinen givet? R: Vi doserer til tre døgn, og så skal der kun være en enkelt dosis og til et døgn i hver, så skal vi have præparatnavn og ordinationen på, og hvornår det er hældt op og udløbs-dato på pillerne, fra pilleglasset. Hvis man så giver pn. medicin, så skal man ind i medi-cin inde i omsorgssystemet, der har vi en fane som hedder pn. medicin, så kan man så gå ind og klikke at man har givet det. Og hvor meget, og så skal du evaluere på det. I: Må alle give pn. medicin? R: Jeg kan ikke lige huske, hvordan reglerne er. Jeg tror at hjælperne spørger assisten-terne først, eller en sygeplejerske. Jeg kan ikke huske om der er en fast regel, om at de spørger den ene eller den anden først. I: Det har jeg tænkt lidt på, hvordan fungerer det her pn. medicin? Fordi når folk er der-hjemme, så kan de jo selv tage det.

!

! 73!

R: Ja det kommer selvfølgelig også an på, om det er en borger, som selv kan sige til. Hvis det f.eks. er smerter. I: Så det gør de? R: Ja nogle gør, men nogle gør ikke. Så kan du bare se at de trækker og så spørger man om de har ondt: Neej siger de så, men man kan se, at der er noget, og så taler man også med lægen om, om det kunne være en ide at give noget medicin, ellers ville jeg ringe til sygeplejersken hvis jeg er i tvivl. I: Hvad med andet end smertebehandling som pn? R: Vi har jo nogle som får kvalmestillende f.eks. som vi også doserer. Som hun har som pn. Og det er også mest, hvis hun siger til. I: Hvad med sovemedicin? R: Det har vi ikke pn. I: Så det får de fast, hvis de får det? R: Jeg kan ikke huske, om vi har nogle som får det pn? Det kan godt være, at vi har en enkelt som får imozop som pn. Men ellers har de fleste det fast. I: Har du noget indtryk af, om de for det meste får deres pn medicin eller om de for det meste ikke får deres pn medicin? R: Vi bruger ikke så meget pn. medicin nej. I: Hvilke vejledninger har I, som beskriver dosering og administrering? R: Vi har på vores intranet for Lolland kommune, under ældre og sundhed. Der har vi kvalitetsmodel, hvor man kan gå ind og printe de her forskellige vejledninger og stan-darder som vi gerne skulle holde, om hvordan tingene skulle være. Og så har vi også fået et nyt program, et norsk, som hedder PPS. Hvor man kan gå ind. Hvor der er frem-gangsmåder og vejledninger til de forskellige ting. I: hvilke ting? R: F.eks. medicinhåndtering, den står også inde under der eller sårpleje eller de hygiej-niske principper. Og sådan nogle ting. I: Hvis du nu bliver i tvivl om hvordan du skal give noget bestemt medicin, hvem kon-takter du så? R: Jeg går på medicin.dk og læser om det. F.eks. tidpunkt før indtagelse af mad osv. så er det indlægsseddel eller medicin.dk I: Så det er noget I har med i overvejelserne inden I administrerer f.eks.? R: Ja det kan man godt sige. F.eks. med alendronat eller sådan nogle ting som skal tages inden, det er tit, at de bliver doseret i samme æske, hvor man godt kan tænke om det hele bliver givet sammen eller hvordan. I: Men det gør det ikke? Deler I dem så op? Kan I se hvad er er hvad? R: Vi har faktisk lige haft en borger, som havde det, og jeg kunne godt tænke mig, at det kom over, vi har jo det som hedder dosisdispensering, men på et tidspunkt var det sådan i Lolland kommune, at så skulle alle som kunne komme over på dosisdispense-ring, den er ligesom gået ned igen. For jeg ville jo synes, at det var smartere, at du lige-som havde, og især med alendronat, så kommer den jo særskilt. I dosetterne har vi jo kun morgen, middag, aften, nat. Men vi har ikke de der særskilte. Der er også mange som får parkinson(s) (medicin red.) hvor det er forskellige tidspunkter og det gør, at der kan ske flere fejl ved doseringerne, fordi så er vi ude i de der æsker, hvor vi skal sidde og klistre kl. 19 og kl. 17 og sådan noget på. Så jeg tror, hvis alle dem som kunne kom over på de der dosisdispenseringer, det ville være bedre. I: okay, det synes I fungerer godt? R: ja det synes jeg, i forhold til at tingene bliver givet på mange forskellige tidpunkter.

!

! 74!

I: hvad med sådan noget med at knuse tabletter? R: Ja, det gør vi jo også. Vi har haft en del med PEG sonder på det sidste, hvor vi skulle knuse. Men det er jo også noget med at spørge, om præparatet kan knuses, hos lægen eller finde ud af det selv. Ellers ringer vi til apoteket nogle gange. I: Du sagde selv at alendronat skal gives før eller efter mad, det er der jo også anden medicin som skal. R: Ja vanddrivende også. I: Så det er I også opmærksomme på, bliver det så gjort tror du? R: Nej, det tror jeg ikke. Jeg tror godt, at der kan være nogle ting med at vores lister og tidspunkter skal passe sammen med at ydelsen skal leveres i det tidsrum i forhold til at så har vi det næste. Der kan f.eks. godt være mange, som har en morgenpleje på 15 min, du kan jo komme før og give pillerne og så så give dem morgenmaden til sidst. Men det tror jeg, er noget vi skal have op på et eller andet møde. Hvordan vi kan gøre det. I: Ja, jeg tænker også, at der er noget medicin, som ikke bør gives sammen med bestem-te fødevarer osv. R: Ja nemlig, I: Hvor tror du, at det skal stå henne? I kan jo ikke vide alt om alle tabletter. Ville det være en hjælp, hvis der ligesom var et skema eller et eller andet. R: Det ville være en hjælp, hvis det var noget, som kom fra lægen af. Tænker jeg. I: Fra lægen? R: Eller ordinationen i det. Eller det ved jeg ikke. Det er måske et stort arbejde. Det er det nok. I: Ja altså, så det ligesom hang fast på præparatet, hvis det nu f.eks. var alendronat. At der altid stod ud for alendronat at det skulle gives 30 min før mad. R: Ja det har vi jo så også stående på vores medicinskemaer. Der plejer vi gerne lige at highligte, så man lægger mærke til det. I: Eller f.eks. at det ikke måske spises med yoghurt eller det må ikke knuses. R: Ja I: Skulle det så stå på jeres medicinskema, eller skulle det stå på et separat skema ved siden af, eller noget som lå på et kontor. R: Altså jeg ved godt, at det ville blive nogle lange medicinskemaer, men det ville jo være bedst, hvis det var samlet. I: Fordi det er det I bruger? R: Ja, og vi har også køreliste bemærkninger på vores seddel. I: Hvad betyder det? R: Vi har navn, cpr-nr., ydelsen som vi skal levere, og så er der ligesom hvad det om-handler. Hvad skal du, er der en som plejer at få sin morgenmad sådan og sådan og der kan man gå ind og skrive. Og der plejer vi gerne at skrive: husk at der skal gives alen-dronat inden og sådan. Men der kan jo også ske en ups’er. Så jeg ved ikke helt hvordan. I: Nej, for det var noget af det, jeg havde tænkt lidt på, hvis man nu kunne få udformet noget ud fra alt den her viden jeg nu får. Altså lave en eller andet form for skema. R: Det ville være en god ide. I: Men spørgsmålet er, hvordan det ville være til bedst hjælp for jer? Fordi jeg kan jo godt sidde og lave et eller andet, som overhovedet ikke bliver brugt. Jeg tænker, om det ville blive brugt, hvis det hang som et skema som separat, altså om det ville være noget som man kiggede på? R: Det tror jeg det ville.

!

! 75!

I: Altså f.eks. hvis man tog de 10 mest almindelige lægemidler og sagde, at hvis det var den her retard, så må den ikke knuses. Altså ville det blive læst, hvis det hang ved siden. R: Det ville det! Det er jeg sikker på. I: Også de mest almindelige bivirkninger, det var lidt sådan nogle ting, som jeg havde tænkt på, men spørgsmålet er, om det ville være til nogen gavn? R: Det ville det, fordi jeg er helt sikker på, at vi skulle blive bedre til at vide noget mere om de piller altså. Også i forhold til indtagelse, fordi hvis vi bare går og giver piller, og de ikke virker, så kan det jo være lige vidt. I: F.eks. at det ikke bør gives sammen med movicol, altså fordi movicol bør jo også gives separat, eller i hvert fald ikke sammen med alle tabletterne. Fordi så løber det jo bare igennem. R: Ja sådan nogle ting, ville være gode at vide. I: Ja det var noget af det, jeg har tænkt på, men jeg kunne ikke rigtig finde ud af, om det var noget som I ville få brugt. R: Jo det ville vi. Og det var også noget af det, man ville kunne bruge. Lad os sige, hvis der nu var et billede af et præparat og lavede ligesom en beskrivelse af, hvordan og hvorledes med indtagelse I: I kigger på indholdsstoffet ikke? R: Jo I: Og ikke kun på præparatnavnet? R: Jo det er mest indholdsstoffet, for navnet skifter hele tiden. I: Ja præcis. R: Problemet er jo bare, at hjælperen giver også medicinen, så det er jo for at få det hele med, men det er jo os som sidder med medicinskemaerne, så det er jo os som skal ob-servere, om der er noget, som skal gives anderledes. Men det er jo kommet fra lægen og gennem sygeplejersken og sygeplejersken har måske ikke observeret, at der er vanddri-vende, som skal gives før (mad red), og de andre godt kan gives med. Jeg ved ikke lige, hvor man skulle tage den henne. I: Nææ, det er rigtigt. Man kan jo sige, at det er sent i processen, at det er noget som I får, men det er samtidig også inden patienten når at indtage medicinen, så der er jo et eller anden stop, eller i hvert fald overvejelse. Assistenen sagde, inden jeg forlod plejecenteret, at hun havde talt med nogle kolleger om det med, at jeg gerne ville lave et skema, og de syntes alle sammen at det var en god idé.

!

! 76!

Bilag 9: Liste over antallet af borgere som bor på de seks plejecentre fra projektet Opgørelse over borgere på plejecentrene deltagende i projektet. Opgjort juni 2014.

Plejecenter Antal borgere Blomsterparken 23

Bøgevænget 36 Fredsholmsparken 15

Kirsebærhaven 16 Lykkeseje centeret 34

Sandby Ældrecenter 21 I alt 145

Opgørelse af antal borgere boende på plejecentrene i juni 2014 er udlånt af Birgitte Topp-Jakobsen fra kvalitets –og uddannelsesmedarbejder staben. Ældre og Sundhed i Lolland Kommune.

!

! 77!

Bilag 10: Alle diagnoser registreret i løbet af projektet Liste over borgernes diagnoser og antallet af borgere som havde hver af de 55 diagno-ser.

Diagnose Antal bor-gere

Hypertension 32 Apopleksi 26 DM II 15 Demens 15 Depression/bipolar 14 Iskæmisk hjertesygedom 13 Atrieflimren 12 Hjerteinfarkt 10 KOL/astma/kronisk bronkit 9 Reumatoid artritis 9 Morbus cordis 7 Smerter 6 Angina pectoris 6 Cancer/tumor 6 Alzheimers 5 Osteoporose 4 Angst 4 Ulcus 4 Myksødem/for lavt stofskifte 4 Parkinsons 3 Udviklingshæmmet/mental retarderet 3

Hjerteinsufficins 3 Åreforkalkning 3 Anæmi 3 Psykisk lidelse 3 Spinalstenose 2 Hjerneskadet/spastisk 2 Overvægt 2

Epilepsi 2 Blodprop i lunger-ne/Lungestase 2

Eksem/psoriassis 2 Hyperparathyrodisme 2 Fedtlever 2 Tarkykardi/bradykardi 2 Obstipation 2 Hyperkolesterolæmi 2 Brok 2 Vandladnignsbesvær 2 Prostatahypertrofi 1 Mavekatar/tarmslyng 1 Hørenedsættelse 1 absces 1 Alkoholiker 1 Ryger 1 Myasthenia gravis 1 Nefropati 1 Ødemer 1 Myosis 1 Dyslipidæmi 1 Svamp 1 Inkontinens 1 Øjenbetændelse 1 Irritabel tyktarm 1 Vitaminmangel 1 Pacemaker 1

!

! 78!

Bilag 11: Borgernes START-scorer Liste over borgernes antal af lægemidler og START-score før MGG og efter lægemøde.

Borger nr. Antal Læ-gemidler før

MGG

START-score før

MGG

Lægemidler efter læge-

møde

START-score efter lægemøde

1 9 0 9 0 2 7 1 7 1 3 9 2 9 0 4 11 1 12 1 5 20 4 19 4 6 6 1 6 1 7 9 2 9 2 8 9 0 9 0 9 11 0 11 0

10 14 2 13 2 11 12 0 11 0 12 12 0 11 0 13 12 0 12 0 14 7 0 7 0 15 13 0 13 0 16 10 0 7 0 17 8 0 8 0 18 9 0 9 0 19 18 0 16 0 20 11 1 11 1 21 6 1 5 1 22 13 0 12 0 23 6 - 6 - 24 13 2 12 2 25 6 0 6 0 26 6 2 6 2 27 7 0 7 0 28 8 1 8 0 29 8 0 8 0 30 9 0 8 0 31 7 0 7 0 32 20 0 17 0 33 6 0 6 0 34 7 2 7 2 35 9 0 7 0 36 10 0 8 0

!

! 79!

Borger nr. Antal Læ-gemidler før

MGG

START-score før

MGG

Lægemidler efter læge-

møde

START-score efter lægemøde

37 11 0 10 0 38 9 0 9 0 39 12 0 11 0 40 10 2 8 2 41 6 0 4 0 42 12 1 11 1 43 10 0 10 0 44 9 2 8 2 45 10 0 9 0 46 11 1 10 0 47 14 1 13 1 48 10 2 7 2 49 11 2 11 2 50 11 0 11 0 51 10 2 11 1 52 7 0 6 0 53 16 1 15 1 54 15 1 15 1 55 11 0 9 0 56 8 0 8 0 57 6 1 6 1 58 25 2 25 2 59 9 1 9 1 60 13 1 12 1

!

! 80!

Bilag 12: Borgernes STOPP-scorer Liste over borgernes antal af lægemidler og STOPP-score før MGG, efter lægemøde og efter 1,5 – 4 måneder.

Borger nr.

Antal Læge-midler før

MGG

STOPP-score før MGG

Antal læge-midler efter lægemøde

STOPP-score efter lægemøde

Antal læge-midler efter 1,5-4 mdr.

STOPP-score efter 1,5-4

mdr. 1 9 0 9 0 9 0 2 7 1 7 0 7 0 3 9 1 9 1 11 1 4 11 1 12 0 13 0 5 20 1 19 1 18 1 6 6 0 6 0 6 0 7 9 2 9 2 11 2 8 9 1 9 1 12 1 9 11 2 11 2 12 2

10 14 2 13 2 14 2 11 12 2 11 2 9 2 12 12 2 11 2 9 1 13 12 2 12 2 12 2 14 7 1 7 1 7 1 15 13 4 13 4 13 4 16 10 2 7 1 11 2 17 8 2 8 2 8 2 18 9 1 9 0 10 1 19 18 2 16 1 17 1 20 11 1 11 1 11 1 21 6 1 5 1 6 1 22 13 1 12 0 13 1 23 6 4 6 4 6 4 24 13 1 12 0 9 0 25 6 0 6 0 5 0 26 6 1 6 1 7 1 27 7 1 7 1 5 2 28 8 1 8 1 8 1 29 8 1 8 0 8 0 30 9 1 8 0 9 0 31 7 0 7 0 7 0 32 20 4 17 3 18 3 33 6 1 6 1 6 1 34 7 2 7 1 6 1

!

! 81!

Borger nr.

Antal Læge-midler før

MGG

STOPP-score før MGG

Antal læge-midler efter lægemøde

STOPP-score efter lægemøde

Antal læge-midler efter 1,5-4 mdr.

STOPP-score efter 1,5-4

mdr. 35 9 2 7 2 8 2 36 10 2 8 0 8 0 37 11 2 10 2 11 2 38 9 1 9 1 8 0 39 12 1 11 1 9 1 40 10 0 8 0 7 0 41 6 0 4 0 3 0 42 12 1 11 1 8 0 43 10 1 10 1 8 0 44 9 1 8 1 6 1 45 10 3 9 2 13 2 46 11 2 10 1 7 1 47 14 4 13 4 14 4 48 10 0 7 0 8 0 49 11 1 11 1 12 1 50 11 1 11 1 10 1 51 10 1 11 1 11 1 52 7 0 6 0 6 0 53 16 4 15 4 16 4 54 15 0 15 0 12 0 55 11 1 9 0 11 1 56 8 4 8 4 8 4 57 6 1 6 1 6 1 58 25 4 25 4 25 4 59 9 2 9 2 9 2 60 13 2 12 2 13 2

!

! 82!

Bilag 13: Borgernes MAI-scorer Liste over borgernes antal af lægemidler og MAI-score før MGG, efter lægemøde og efter 1,5 – 4 måneder.

Borger nr.

Antal Læge-midler før

MGG

MAI-score før MGG

Antal Læge-midler efter lægemøde

MAI-score efter læge-

møde

Antal lægemidler efter 1,5-4 mdr.

MAI-score efter 1,5-4 mdr.

1 9 7 9 7 9 7 2 7 17 7 12 7 12 3 9 5 9 4 11 7 4 11 30 12 30 13 30 5 20 26 19 23 18 23 6 6 3 6 3 6 3 7 9 16 9 14 11 13 8 9 18 9 18 12 26 9 11 12 11 12 12 12

10 14 21 13 21 14 21 11 12 32 11 29 9 21 12 12 29 11 21 9 19 13 12 28 12 28 12 28 14 7 12 7 12 7 12 15 13 41 13 41 13 41 16 10 24 7 8 11 24 17 8 13 8 13 8 13 18 9 11 9 11 10 11 19 18 41 16 23 17 27 20 11 14 11 14 11 14 21 6 11 5 8 6 11 22 13 19 12 19 13 19 23 6 25 6 25 6 25 24 13 16 12 17 9 8 25 6 7 6 3 5 0 26 6 5 6 9 7 16 27 7 4 7 4 5 7 28 8 5 8 2 8 2 29 8 9 8 7 8 7 30 9 23 8 18 9 21 31 7 9 7 9 7 9 32 20 50 17 33 18 38 33 6 7 6 7 6 4 34 7 13 7 13 6 12

!

! 83!

Borger nr.

Antal Læge-midler før

MGG

MAI-score før MGG

Antal Læge-midler efter lægemøde

MAI-score efter læge-

møde

Antal lægemidler efter 1,5-4 mdr.

MAI-score efter 1,5-4 mdr.

35 9 15 7 17 8 19 36 10 19 8 6 8 8 37 11 21 10 22 11 30 38 9 12 9 9 8 11 39 12 19 11 16 9 13 40 10 5 8 5 7 5 41 6 11 4 8 3 5 42 12 21 11 17 8 10 43 10 14 10 14 8 14 44 9 22 8 22 6 13 45 10 17 9 14 13 14 46 11 24 10 20 7 14 47 14 27 13 24 14 27 48 10 27 7 15 8 10 49 11 23 11 20 12 25 50 11 13 11 13 10 13 51 10 16 11 16 11 16 52 7 7 6 4 6 4 53 16 15 15 13 16 15 54 15 16 15 16 12 14 55 11 16 9 7 11 16 56 8 16 8 16 8 16 57 6 6 6 6 6 6 58 25 83 25 83 25 83 59 9 23 9 23 9 23 60 13 27 12 22 13 27

!

! 84!

Bilag 14: Diagram over borgernes MAI-scorer Borgernes MAI-score før MGG, efter lægemøde og efter 1,5 – 4 måneder illustreret i et søjlediagram.

!

! 85!

Bilag 15: Indlæggelsesårsager Oversigt over indlæggelsesårsager for de 44 borgere.

Indlæggelsesårsag Antal borgere Jernmangelanæmi 2 Pneumoni 4 Fald med fraktur 7 Fald uden fraktur 2 Brystsmerter 4 Dehydrering 4 UVI 2 Apopleksi 1 Infektion, anden 1 Konfus 1 Krampe 2 Svimmelhed 1 Absces efter operation 2 Bevidsthedspåvirket 1 Ulcus/hæmatemese 2 Diarre 1 Mavesmerter 1 Andre årsager 6 Antal borgere 44

!