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University of Zurich GRID

Was gibt es Neues aus der Epidemiologie (et al.)?

Robert Steffen

Abteilung für Epidemiologie und Prävention übertragbarer Krankheiten Institut für Sozial und Präventivmedizin

WHO Collaborating Centre for Travellers’ Health Universität Zürich

Division of Epidemiology, Human Genetics & Environmental Sciences University of Texas School of Public Health — Houston, TX, U.S.A.

University of Zurich GRID 2

Euphorie und Illusion “... it is time to close the book on infectious diseases . . The war against infectious diseases has been won!“

US Surgeon General William H. Stewart

1967


Euphorie und Illusion “... it is time to close the book on infectious diseases . . The war against infectious diseases has been won!“

US Surgeon General William H. Stewart

1967

Nothing in the world of living things

is permanently fixed.

Hans Zinsser, Rats, Lice and History. Boston; Little, Brown & Co. (1935)


Neue und wieder auftretende Infektionen (Auswahl)

Zika fever SFTS


Menu !  Good news –  Poliomyelitis –  Influenza

!  Mixed news –  Gelbfieber (- Impfung) –  Rabies (- Impfung) –  Cholera –  Japanische Enzephalitis –  Legionärskrankheit, etc.

!  BAD news –  Ceterum censeo: Dengue –  DIE Epidemie des Jahres 2011 –  Horrorstory betreffend Masern

!  Ausblick


Poliomyelitis — globale Lage 2012


Influenza — Pandemie am Horizont ? !  Von der „Schweinegrippe“ zurück zur „Vogelgrippe“?

!  Influenza A H5N1 zirkuliert seit 1996 (Südkorea)

!  Seit 2003 gemäss WHO –  Über 600 Fälle, mehrheitlich Asien, auch Ägypten 2012 –  Keine in der Türkei seit 2006 –  Letalität seit 2010 noch immer !50%


Optimism on case fatality rate

Current H5N1 " >50%!

Seasonal flu " low!

Pandemic H1N1 " low!

Hum

an fl

u:

! 2

,6 !

Avia

n flu

:

!

2,3

!

Few mutations needed!!Stevens J et al. Science 2006;312:404-10!Yamada S et al. Nature 2006;444:378-82"


Gelbfieber bei Reisenden !  M 42j Senegal verstorben 1979

!  M 25j Senegal verstorben 1979

!  F 27j Guinea-Bissau überlebt 1985

!  F 37j Westafrika überlebt 1988

!  M 53j Brasilien verstorben 1996


!  M 40j Elfenbeinküste verstorben 1999

!  M 48j Venezuela verstorben 1999

!  F 47j Gambia verstorben 2001



Risk of yellow fever vs risk of vaccine (Monath and Cetron 2002, Khromava et al. 2005, Monath TP et al. 2005)

Destination Yellow fever infection in unvaccinated persons

Yellow fever vaccine, serious adverse event (SAE)

Incidence per 100,000/wk

Death per 100,000/wk

YEL-AVD / -AND* per 100,000

1-99 y !60y

Fatal SAE* per 100,000

!60y Age group

Africa - endemic 23.8 12 - epidemic 357 179 0.7 !5.3 !2 So. America (1.6**) - endemic 2.4 1.2 - epidemic 35.7 17.9

YEL-AVD = yellow fever vaccine associated viscerotropic disease YEL-AND = yellow fever vaccine associated neurotropic disease * = all cases occurred in primary yellow fever vaccinees ** = including other severe adverse reactions


Nebenwirkungen der Gelbfiebervakzine !  Systematischer Review aus 66 Studien

!  Aktive Überwachung: 2,660,929 Patienten –  KEINE viscerotrope oder neurotrope Nebenwirkungen –  1 anaphylaktischer Schock, 26 Urticaria –  Keine schweren Nebenwirkungen bei 174 HIV+ Personen

!  Pharmakovigilanz: 107,621,154 Patienten –  6.6 YEL-AVD / -AND / Million –  11.1-15.6 (-34 U.K.) „schwere Nebenwirkungen“ / Million

!  Folgerung: 17D und 17DD-Vakzine „very safe“

Thomas RE et al. Am J Trop Med Hyg 2012;86:359-72.!Thomas RE et al. Vaccine 2011;29:4544-55."


Nebenwirkungen der Gelbfiebervakzine !  Systematischer Review aus 66 Studien

!  Aktive Überwachung: 2,660,929 Patienten –  KEINE viscerotrope oder neurotrope Nebenwirkungen –  1 anaphylaktischer Schock, 26 Urticaria –  Keine schweren Nebenwirkungen bei 174 HIV+ Personen

!  Pharmakovigilanz: 107,621,154 Patienten –  6.6 YEL-AVD / -AND / Million –  11.1-15.6 (-34 U.K.) „schwere Nebenwirkungen“ / Million

!  Folgerung: 17D und 17DD-Vakzine „very safe“

New concern — Relapse of multiple sclerosis:

Increased exacerbation (rate 12.8), more new / enlarged lesions (n = 7)

Farez MF & Correale J. Arch Neurology 2011;68:1268-72.

Thomas RE et al. Am J Trop Med Hyg 2012;86:359-72.!Thomas RE et al. Vaccine 2011;29:4544-55."


Auf und ab mit der Gelbfieberimpfung

Rückkehr via Johannesburg: Impfung gegen Gelbfieber obligat,

ausser bei Flughafentransit


Tollwut bei importierten Hunden !  Hundewelpe (dokumentierte Rabiesimpfung!) aus Marokko

–  Kontakt mit 60 Personen in den Niederlanden gesucht Promedmail 21.2.12.

!  3-Monate ‚Puppy‘ Marokko " Frankreich, ungeimpft, illegal –  3 Personen gebissen, 26 andere Kontaktpersonen " 6 PEP Eurosurveillance 2011;16:issue 33.

!  ,Puppy‘ aus Indien " Alaska / aus Irak " New Jersey Zoonosis Public Health 2008;55:427-30. MMWR 2008;57:1076-8.

!  Hund aus Sri Lanka " Grossbritannien Vet Rec 2008;162:598.

!  Frankreich 2004: 3 Fälle, u.a. verzögerte Meldung


Die Kantonspolizei Zürich teilt mit: Wegen Uebertragungsgefahr von Tollwut gesucht!

!Gesucht wird dringend eine dreiköpfige, schweizer-deutsch sprechende Familie, welche am Sonntag, 19. Oktober von Agadir über Casablanca mit dem Flug AT 934 der Royal Air Maroc nach Zürich geflogen ist. Nach der Ankunft in Zürich ist sie Richtung Chur weitergereist. Das etwa sechs- bis siebenjährige Mädchen der Familie spielte vor dem Abflug in Agadir mit einem jungen hellbraunen Hand einer Schweizer Mitpassagierin.!

Die Familie wird gebeten, sich sofort mit der Kantonspolizei Zürich .....!


Risk of rabies exposure in travelers ● ANIMAL BITES with potential risk

- U.S. Peace Corps: 4.4% per year

- Swiss expatriates: 1.8% per year Bernard K & Fishbein DB. Vaccine 1991;9:833-6. Hatz CF et al. Vaccine 1995;13:811-5. Pandey P et al. J Travel Med 2002;9:127-31.

● Postexposure prophylaxis (PEP) - STRESS! Rabies-IG difficult to find outside big centers - Number unknown!

● Fatal rabies in travelers: 42 (1990-2010) Malerczyk C et al. J Travel Med 2011;18:402-7.

Yamamoto S et al. J Travel Med 2008;15:372-4.


Rabies-Impfung bei Reisenden Impf-Protokoll Impftage Injektion Serokonversion

!  Klassisch WHO 0 7 21-28 i.m. 1.0 ml

!  „Modified Mills“ 0 7 i.d. 0.1 ml 94.5% (Tag 21-28) !  Khawplod

–  Group 1 0 7 21 i.d. 0.1 ml Nach 1 Jahr:

–  Group 2 0 2x i.d. 0.1 ml - 4 Dosen zu 0.1 ml –  Group 3 0 i.m. 1.0 ml - Tage 1,3: 1 ml i.m.

" AK +++

„It might be possible to develop a one week or even one clinic visit pre-exposure vaccine schedule that would provide at least one year immune memory.“

Khawplod P et al. Vaccine 2011;Dec 15 (Epub ahead of print)!Khawplod P. J Travel Med 2007;14:173-6.!Mills DJ et al. J Travel Med 2011;18:327-32."


Cholera Zimbabwe 2008/9 (-2011): >100´000 Fälle, 4´200 Tote

Haïti 2010/11/12 >500´000 Fälle, 7´000 Tote

• Kongo DR+Rep: Ausbrüche 2011

•  Einige Patienten haben Cholera in die USA und Europa eingeschleppt

• Kein Risiko einer Epidemie

in Industrienationen


http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/africa/7780687.stm


Japanese encephalitis in travelers ! 1973 - 2008: total of 55 cases recorded -  18% case fatality rate / 44% with sequelae

! BUT

-  60% tourists — 16% expatriates, 11% soldiers

-  35% less than 1 month stay abroad

-  Some just beach vacation with excursion(s)

-  Thailand (n=19), Indonesia (8), China (7), etc.

Hills SL et al. Am J Trop Med Hyg 2010;82:930-6.


Neue Fallberichte von Japanischer Enzephalitis

Patient Stay Type Outcome Ref y/o Resident of Chronology

26 F Canada 30d / 2010 Tour incl. trek Sequelae 1

61 M Danish 14d / 2010 PhnomPenh, Angkor Died 2

43 F Belgium 33d / 2009 Philippines Recovered 3

11 F

6 M

USA

USA

21d / 2010

Refugee

Manila VFR*

Thailand/Myanmar

Died

Recovered

4

* one / few single day excursions"1 Langevin S et al. J Travel Med 2012;19:127-9.!2 Werlinrud AM et al. J Travel Med 2011;18:411-13.!3 Jeurissen A & Strauven T. Acta Neurol Belg 2011;111:143-5.!4 CDC. MMWR 2011;60:276-8.""


Meningokokken-Meningitis 2012

Land Fälle Tod Serogruppe

Benin 381 38 W135

Burkina Faso 1966 212 W135

Elfenbeinküste 281 39 W135

Ghana 369 37 W135

Tschad 1043 67 A

http://www.who.int/csr/don/2012_03_23/en/index.html


Legionärskrankheit Reiseassoziierte Fälle in Europa 2010 !  total 843

!  die meisten aus Frankreich, Italien, Spanien

!  Inzidenz 13 / Mio. Einwohner (2009: 11 / Mio.)

Meldungen 2011 / 2012 !  Tendenziell Zunahme USA (vermehrt / verbessert Diagnostik?)

!  Schätzung Deutschland: 20‘000 Fälle / J — Gemeldet ca. 500

!  Zunehmend Problem Wellness-Zentren (Holland)

!  Kreuzfahrt-Schiffe und Fähren auch betroffen Euser SM et al. Eurosurveillance 2012;17:8/5. CDC. MMWR 2011; 60:1083-6. Brodhun B & Buchholz U. Bundesgesundheitsblatt 2011;54:680-7.


Todesfälle:Reisende in den USA 2005-2008, n = 213: im Flug / innerhalb 72 Std / importiert !  Kardiovaskulär 70%

!  Infektion (n=26) 12% " 100% –  HIV/AIDS (n=2) 8% –  Meningokokken-Meningitis (n=2) 8% –  Diverse (je n=1), u.a. Tollwut je 4%

!  Malignom 6%

!  Unfall / Suizid 5%

!  Andere 7%

Lawson CJ et al. J Travel Med 2012;19:96-103.


Dengue 2012

!  2.5 Milliarden Menschen leben in Endemiegebieten (40% der Weltbevölkerung)

!  50 - 100 Millionen Fälle, 500‘000 Hospitalisationen / Jahr

!  Letalität 2.5% bei ‚severe dengue‘

!  Über 100 Nationen betroffen, vor allem SO-Asien, Pazifik

!  2010 auch erstmals Fälle in Frankreich (Nizza), Kroatien


Mücke legt Claudia Lässer flach !  Ex-Miss Schweiz Kandidatin

!  TV-Moderatorin

!  34-jährig

!  Wollte an Basler Marathon

!  Nach Kurzaufenthalt in Bali

" DENGUE

!  Impfung frühestens 2015


Die Epidemie 2011: Enterohämorrhagische E. coli EHEC O104:H4

Syndrome (Deutschland): Fälle verstorben -  hämolytisch-urämisch 852 32 -  EHEC (EAEEC) 3469 18 -- andere Fälle in EU (Bordeaux) 125 1 -- Ägypten 1

Ursprung: + Bockshornklee aus Ägypten - nicht spanische Gurken


EHEC / HUS Bordeaux ●  On 24 June, France reported a cluster of 8 patients with bloody

diarrhoea, after having participated in an event in the Commune of Bègles near Bordeaux on the 8 June.

●  On 28 June, 8 cases with HUS identified.

●  11/16 patients, between 31 and 64 years of age, had attended the same event in Bègles. Six recalled having eaten sprouts.

●  Infection with E. coli O104:H4 has been confirmed for four patients with HUS.

●  Local trace back investigations in France suggested that the seeds for sprouting were distributed to the approved garden centre by a UK based company.

Comment in Le Figaro: „Il faudrait tremper

les produits étrangers dans l'eau de Lourdes...“


Ursprung des Bockshornklees ● 15‘000 kg aus Ägypten exportiert 24. Nov. 2009

-  75 kg des Lot #48088 geliefert nach Bienenbüttel (Bio), Deutschland -  10‘500 kg geliefert an einen anderen Händler in Deutschland -  3‘550 kg geliefert an 9 andere Händler in Deutschland -  1‘025 kg geliefert an Händler in England, Österreich, Spanien

●  Minimale Infektionsdosis (10-100 E.coli O104H4)

●  Pathogen in Flüsschen bei Frankfurt gefunden > Kontamination der Umwelt...


Masern Epidemie, Schweiz 2006-2011 — n > 5000

N E W

S 0 5 0 1 0 0 1 5 0 Kilometers

D5 B3

A Genotype


Import / Export des Masern Genotyps D5

8 Juli 2010: •  Passagier (Alter 23 Monate): ø MMR •  Flug Zurich - Boston •  Diagnose Masern nach Landung •  Übertragung im Flug: 1 Student •  270 Studenten, Lehrer exponiert •  2 Nicht-Immune: Quarantäne! MMWR 2010;59:1073 (August 27)


Masern(impfung), Österreich

Masernausbrüche in Europa: kostenlose Masernimpfung in Oberösterreich (Ende 2011)

Die letzte große Masernepidemie fand in Österreich im Jahre 2008 statt, es gab mehr als 450 Fälle, allesamt ungeimpfte Personen. Die Krankheit war damals aus der Schweiz über Schüler anthroposophischer Schulen eingeschleppt worden. Deren Eltern lehnen Impfungen häufig ab. 5. Mai 2011


MMR Research Scandal ●  THE LANCET February 1998: A new syndrome with

enterocolitis and regressive autism — MMR as “apparent precipitating event“.

●  BUT: ●  Only 1 of 12 children had regressive autism ●  3 of 9 children did not have autism at all ●  Claim: all 12 previously normal, but 5 with pre-existing developmental

concerns ●  Records documented first behavioural symptoms some months after

MMR vaccination, not within 14 days of MMR as published ●  In 9 of 12, unremarkable colonic histopathology was changed to colitis ●  Patients were recruited through anti-MMR campaigners ●  The study was commissioned and funded for planned litigation ●  Dr Wakefield was paid GBP >430,000 Deer B. BMJ 2011; 342:c5347 / Godlee F et al. BMJ 2011;342:c7452


MMR Research Scandal ●  THE LANCET February 1998: A new syndrome with

enterocolitis and regressive autism — MMR as “apparent precipitating event“.

●  BUT: ●  Only 1 of 12 children had regressive autism ●  3 of 9 children did not have autism at all ●  Claim: all 12 previously normal, but 5 with pre-existing developmental

concerns ●  Records documented first behavioural symptoms some months after

MMR vaccination, not within 14 days of MMR as published ●  In 9 of 12, unremarkable colonic histopathology was changed to colitis ●  Patients were recruited through anti-MMR campaigners ●  The study was commissioned and funded for planned litigation ●  Dr Wakefield was paid GBP >430,000 Deer B. BMJ 2011; 342:c5347 / Godlee F et al. BMJ 2011;342:c7452

„That means that the MMR scare was based

not on bad science but on a deliberate fraud“


Globale Epidemiologie 2012!●  Viele (> 30) neue / wieder auftretende Infektionen"●  Verbesserte Diagnostik"●  Zahlreiche Infektionen ohne therapeutische Option"●  Rasche Verbreitung "●  Erwarte das Unerwartete"

Hufnagel, L. et al. (2004) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 101, 15124-15129


Begünstigung ‚neuer‘ Infektionen !  Klimaerwärmung

-  Vermehrt Nahrungsmittelvergiftungen -  Bessere Bedingungen für Vektoren, z.B. Mücken -  (Zerstörung der Infrastruktur)

!  Urbanisation, speziell Slums

!  Finanziell unterdotiertes Gesundheitssystem

!  Lebensstil, z.B. ‘casual sex’, Drogen, Ernährung

!  ‘Travel and trade’ (IHR), ‘Mass gatherings’

!  Missbrauch von Antibiotika " Resistenzen

!  Anpassung der Erreger

!  Illegale Importe, z.B. Hunde " Tollwut

!  Kriminelle Aktivitäten, Bioterrorismus


Zukunft — was ist zu erwarten?


Klimawandel — Zukunft Relativ zu 1980-1999, diverse Szenarien

Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC). Fourth Assessment Report, Geneva 2007!WHO. Protecting Health from Climate Change, Geneva 2009 (based on UK Hadley Research Centre)!


Bioterrorismus Clinton: „Bioweapons Threat Is Growing“

!  „...paradox of advances in modern science and technology, which make it possible to prevent and cure more diseases, but also make it easier for governments and terrorists to develop bioweapons.“

!  “Unfortunately, the ability of terrorists and other nonstate actors to develop and use these weapons is growing”

Secretary of State Hillary Rodham Clinton Policy statement to the Biological Weapons Convention Review, Geneva (7.12.11)


● Infektionen treten weiter auf, auch Epidemien -  Emerging: ‚Neu XX‘, überraschende Erreger -  Re-emerging: Tuberkulose, Rolle von Vektoren -  Traditionell: Influenza, Masern — HIV -  Resistenz: Nosokomiale Infektionen

● Surveillance — Überwachung -  Global: WHO, Flunet, IHR -  Reisende als 1. Indiz: Geosentinel

● Wissenschaft: Fortschritt ● Response: Rasch, logisch —

keine Panik!

was gibt es neues aus der epidemiologie (et al.)? · yel-and = yellow fever vaccine associated...

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