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Diabetologie "Behandlung von diabetischen
Spätkomplikationen"
Roger Lehmann
Was verursacht Komplikationen? Hoher Zucker oder Gene?
Während der Mitte des 20. Jahrhunderts war es unklar, ob eine bessere Glukosekontrolle die Diabetes-Komplikationen verhindern können
Insulinabgabe ins Blut
Blut Kapillare
Insulin produzieren- de Zellen
Insulin produzierende Zellen zerstört
Sekundäre Prävention (n = 715)
mit Augenveränderungen
Primäre Prävention (n = 726)
keine Augenveränderungen
Patienten mit Typ 1 Diabetes (n = 1441) behandelt zwischen 1983-1993
Konventionell 1-2 Spritzen
Intensiv: Basal-Bolus/Pumpe
Zufällig aufgeteilt
Zufällig aufgeteilt
DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86
Grösste, erste Diabetes-Studie bei Typ 1 Diabetes Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Konventionell 1-2 Spritzen
Intensiv: Basal-Bolus/Pumpe
N Engl J Med 1993; 329:977-86
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Gly
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)
11 10 9 8 7 6 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studienjahr
Konventionell
Intensiv In
N=1422 Patienten mit Typ 1 Diabetes behandelt zwischen 1983 bis 1993 (durchschnittliches Alter und Nachkontrolle: 27 und 6.5 Jahre)
Durchschnittszucker: 11.8 mmol/l
Durchschnittszucker: 8.6 mmol/l
Δ ~ 2%
Verminderung von Diabetes-Schäden: 40-75 %
55.0
29.8 23.9
5.1
13.4 13.0 7.9
16.4
5.0 2.5 0
10
20
30
40
50
60
Retinopathie Fortschreiten1
Laser Therapie1
Mikroalbumin- urie2
Makro albuminurie2
Neuropathie3
Konventionell Intensiv
76%
59% 39%
54%
64%
Kum
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(%)
1. DCCT Research Group. Ophthalmology. 1995;102:647; 2. DCCT Research Group. Kidney Int. 1995;47:1703; 3. DCCT Research Group. Ann Intern Med. 1995;122:561
Augen Nieren
Nerven
DCCT: Typ 1 Diabetes mellitus: HbA1c: je tiefer umso besser
Fort
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N Engl J Med 1993;329:977–86
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0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5
HbA1c (%)
Risiko Retinopathie
RisikoRetinopathie
DCCT: der Preis einer verbesserten Diabetes Kontrolle Typ 1 Diabetes Hypoglykämie
Prog
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N Engl J Med 1993;329:977–86
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HbA1c (%)
Risiko Retinopathie Risiko Retinopathie
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Schwere Hypoglykämien
Inhalt
Pathophysiologie
Mikrovaskuläre Komplikationen
Makrovaskuläre Komplikationen
Take home message
Hyperglykämie und Mikroangiopathie Diabetes
Hyperglykämie
Proteinkinase C
Glykierung
Polyol Weg
Mikroangiopathie
Mechanismen Glukotoxizität
Brownlee M et al., Nature 2001; 414: 813-20
Linsenschwellung Schwellung Ranvier‘scher Schnürring
Insulinresistenz
Retinopathie Neuropathie ( Na-K-ATPase) Vaskulopathie
Nephropathie Endothelschaden
Klinik
(Advanced Glycosylation End products)
Glycerinaldehyd-3-P
Fruktose-6-P
Glukose 6-P
Glukose
0
1
2
3
4
5
6
<5.0 5.0-5.4 5.5-5.9 6.0-6.4 6.5-6.9 >7.0
HbA1c categories (%)
Age
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lativ
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Cardiovascular events Mortality
Assoziation von HbA1c mit kardiovaskulären Ereignissen und Tod
(Prospective Investigation Norfolk)
Männer 1% HbA1c = 24% Risiko
Khaw, KT et al, Ann. Intern. Med. 2004; 141:413-20
Relatives Risiko der Progression von Diabetes Komplikationen
Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243
*Based on DCCT data
1
3
5
7
9
11
13
15
6 7 8 9 10 11 12
Diabetische Retinopathie
Nephropathie
Schwere nicht-proliferative oder proliferative Retinopathie Neuropathie
Microalbuminuria
Rel
ativ
es R
isik
o A1C
17
19
HbA1c-Jahre und Spätkomplikationen bei Typ 1 Diabetes mellitus
1 Jahr HbA1c 1% über 6.0% = 1 HbA1c Jahr
Ca. 60-70 HbA1c Jahre für meiste Komplikationen =700 HbA1c Monate = 1000 HbA1 Monate (Orchard)
Beschleunigungsfaktoren: Blutdruck, Dyslipidämie, Rauchen, viszerale Adipositas
Benötigte Zeitspanne für die meisten mikrovaskulären Komplikationen:
• HbA1c 6.5%: 116 Jahre • HbA1c 7.0%: 58 Jahre • HbA1c 7.5%: 39 Jahre • HbA1c 8.0%: 27 Jahre • HbA1c 9.0%: 19 Jahre
• HbA1c 10.0%: 15 Jahre
Beruhend auf Daten von: Orchard TJ, Arch Int Med 1997;157:1851-56
Schwellenwerte für Komplikationen und Tod ADVANCE Studie 11‘086 Patienten mit Typ 1 Diabetes
Makrovaskuläre Komplikationen
Mikrovaskuläre Komplikationen
Mortalität
Zoun
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a 20
12; 5
5:63
6-43
Schwellenwerte für Mortalität und vaskuläre Komplikationen
• Risiko vaskuläre Komplikationen und Tod ist klar mit der glykämischen Exposition assoziiert
• Risiko mikrovaskuläre Komplikationen bis HbA1c von 6.5% progressiv tiefer
• Risiko für makrovaskuläre Erkrankungen und Tod bis zu HbA1c von 7.0% tiefer
• Keine Evidenz, dass Risiko tiefer unterhalb dieser Werte, aber auch keine klare Evidenz, dass es schädlich ist
Zoungas S et al. Diabetologia 2012; 55:636-43
Inhalt
Pathophysiologie
Mikrovaskuläre Komplikationen
Makrovaskuläre Komplikationen
Take home message
Diabetes spezifische Folgeerkrankungen?
Nephropathie Retinopathie Neuropathie
Diabetische Nephropathie
• Typ 1 Diabetes: – Keine Spätkomplikationen bei Diagnose – 30-40% entwickeln eine diabetische Nephropathie innert 10-20
Jahren
• Typ 2 Diabetes: – 50% bereits Spätkomplikationen bei Diagnose – 13-41% Mikro-, mind. 5% Makroalbuminurie – 30-40% entwickeln terminales Nierenversagen – 70% Typ 2 DM versterben an kardiovask. Todesursache
Stadien der Nierenbeteiligung beim Typ 2 Diabetes nach Grad der Albuminurie
Stadium Spontanurin Sammelurin
mg/l mg/mmol mg/24h μg/min Kreatinin
Normalbuminurie < 20 < 2 < 30 < 20 Mikroalbuminurie 20-200 2-20 30-300 20-200 Makroalbuminurie > 200 > 20 > 300 > 200
Mikroalbuminurie (MAU) bei Diabetes mellitus
Diabetes mellitus Typ 1 : • MAU zu 80% spezifisch für manifeste Nephropathie
Diabetes mellitus Typ 2 : • MAU nur zu 20-30% spezifisch für Nephropathie • vielmehr Ausdruck einer generalisierten Endothel- dysfunktion bei einem vaskulär kranken Patienten („A window to vasculature“)
Diagnostik Nephropathie
MAU
Retinopathie
Ja
Diabetische Nephropathie 100%
Nein
Andere Ursache bis 60%
Andere Ursachen der Nephropathie
Andere Ursachen der Nephropathie
Patienten ohne diabetische Retinopathie
Patienten ohne Proteinurie
Diabetesdauer < 5y
akuter Beginn u/o schnelle Progression
aktives Urinsediment
Serologie: ANA, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV
suggestive Klinik, Familienanamnese
Progression Nephropathie
Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Makroalbuminurie Abnahme GFR ESRD
Pankreastransplantation Nephropathie (Mikroalbuminurie) ist reversibel!
Fioretto et al, N Engl J Med 1998; 339:69
vor 5 Jahre 10 Jahre
Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462
Prog
ress
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)
Captopril Placebo
Follow-up (years) 0 1 2 3 4
0
10
20
30
40
Prävention von terminaler Niereninsuffizienz bei Typ 1 Diabetes durch
ACE-Inhibitoren
* p = 0.006
Doubling of serum creatinine
Monate
% w
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Risk Reduction: 25 %
(p = 0.006)
751 692 583 329 52 762 689 554 295 36 P (+ CT)
L (+ CT)
0 12 24 36 48 0
10
20
30
Placebo
Losartan
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.
RENAAL: Risikoreduktion durch Sartane Intensive Diabetes Therapie und glomeruläre Filtrationsrate DCCT/EDIC
NEJM, 2011; 365; 2366-76
Kurve impliziert Verzögerungum 6.2 Jahre bei HbA1c von 8%, bei HbA1c 7.0% wäre Verzögerung 12.4 Jahre
48 jähriger Mann: Niereninsuffizienz Stadium 5: 1998
• Diabetes mellitus Typ 1 seit 1955 – HbA1c zwischen 7.5 -8.5%, kumulativ ca. 86 HbA1c Jahre – Mikroalbuminurie seit 1982 (GFR: 90 ml/min) – Makroproteinurie seit 1994 (GFR: 34 ml/min; Abfall 4.7 ml/min/Jahr) – 1998: GFR 15 ml/min
Log
Kre
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in
1982 1990 1998 Ab Makroproteinurie nur Reduktion Geschwindigkeit Abfalls - Blutdruckkontrolle (ACE-H/Sartane) - Statin
Wie weiter?
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz
Ab Stadium 4 (eGFR < 30ml/min): sollte Nephrologe (NICE Guidelines) beigezogen werden
Stad Beschreibung GFR (ml/min/1.73 m2)
1 Nierenschaden mit normaler oder erhöhter GFR ≥ 90
2 Nierenschaden mit leicht reduzierter GFR (MAU)
60 -89
3 Mässig reduzierte GFR 30-59 4 Schwer reduzierte GFR 15-29 5 Chronisches Nierenversagen < 15 oder Dialyse
Copyright restrictions may apply. Shurraw, S. et al. Arch Intern Med 2011;171:1920-1927.
Reduziert gute Blutzuckereinstellung bei Niereninsuffizienz (CKD 3-4) die Mortalität?
HbA1c >9.0% vs. < 7.0% in CKD 3 Risiko Mortalität: + 36% Risiko Herzinfarkt: +86% Risiko Apoplexie: +96% Risiko ESRD: +152%Verdopplung Kreat.: +77%
>23‘000 Patienten mit GFR < 60 Median HbA1c 6.9%, 12% HbA1c > 9.0%
Shurraw, S. et al. Arch Intern Med 2011;171:1920-1927.
Association between hemoglobin A1c (HbA1c) and risk of end-stage renal disease (ESRD)
GFR 30-60 ml/min, HbA1c <7.0% (=Refernez) HbA1c 7.0-9.0%: Risiko ESRD 22%, and 152% with HbAc >9.0%
Point of no return: GFR zwischen 20 and 25 ml/min
Nierenersatzverfahren
Hämodialyse CAPD Nieren-Pankreas oder Nieren-Insel-Transplantation
Diabetische Neuropathie
Lauria G and Devigili G (2007) Nat Clin Pract Neurol 3: 546–557
Dying back Neuropathy: Skin biopsy diabetic small-fiber neuropathy
Oberschenkel
Distales Bein
Masuhr K.F. und Neumann M.: Neurologie, Hippokrates-Verlag, Stuttgart 1998
Verteilungsmuster sensomotorischer Ausfälle bei Polyneuropathie Multiplex-Typ: vaskulär und entzündliche bedingte Polyneuropathien Distal symmetrischer Typ: häufigste Form bei Diabetes und toxischen Neuropathien Proximale Amyotrophie: Vorkommen Diabetes
1-3.5%
Klassifikation diabetische Neuropathien • Sensorisch
– Chronisch sensomotorisch – Akut sensorisch (schmerzhaft)
• Autonome – kardiovaskulär – gastrointestinal – Urogenital – Akkomodation
• Proximal motorisch – N. Femoralis (Amyotrophie
• Trunkal
• Kranial – N. Abducens, Oculomotorius – N. Facialis – N. Trigeminus
• Isoliert – N. Peronealis, N. Radialis
• Druck-Nekrosen – N. Medianus, N. Ulnaris
• Mononeuritis multiplex • Trunkal
Polyneuropathie (> 95%) Mononeuropathie
Okulomotoriusparese
Klassifikation nach klinischen Kriterien
Guillain-Barre Syndrom
Diphtherie
Vaskulitis
Borreliose
Paraneo- plastisch
CIDP
HMSN I/II Charcot-Marie-Tooth
Sjögren
Diabetes Urämie/ Hepatopathie
Vit.B12 CANOMAD
Amyloidose
Alkohol
motorisch sensibel
akut
chronisch
– Falls Neuropathie schnell progressiv – Falls Muskelkraft < 80% (< M4; M5 = normal, M0=totale Parese) – Alles was verschieden ist von typischer distal symmetrischer
langsam fortschreitender Polyneuropathie
• Zusammenarbeit mit Neurologen
Atypische Neuropathien Take home message
Schmerzhafte Neuropathie Symptomatische Therapie
• Trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten (Amitriptylin)
• Antiepileptische Med.: Gabapentin (Neurontin; 1800-3600mg), Pregabalin (Lyrica), Lamotrigin
• Duloxetin (Cymbalta® (5-hydroxytryptamine and norepinephrine reuptake inhibitor)
• Opiate (Oxycontin) Kombination Morphin und Pregabalin, Tramadol (Tramal®)
Diabetische autonome Neuropathie - Symptomatische Behandlung
• Kardiovaskulär (Orthostase): – mechanisch (Kompressionsstrümpfe) – Flüssigkeit, Salz – Midodrine (Alpha-agonist; Gutron 2x2.5 (-5) mg), Mineralocorticoide (Florinef)
• Gastroparese: – Kleine, häufigere Mahlzeiten – Prokinetika (Metoclopramid: Paspertin, Primperan; Domperidon: Motilium)
• Erektile Dysfunktion – Phosphodiesterase 5 Hemmer (Viagra, Cialis, Levitra),
– Prostaglandin E1 Injektionen (Caverject), Prothese • Blasen Dysfunktion
– Blasentraining, cholinerge Substanzen (Betanechol; Myocholin 4-6x 25-50 mg) – Selbst-Katheterisierung
Diabetische Folgekomplikationen
Diabetischen Retinopathie
Position Statement der ADA: Retinopathie bei Diabetes
• Häufigste Erblindungsursache zw. 20-74 J. • Retinopathie nach 20 Jahren Diabetes:
fast 100% bei T1D und >60% bei T2D • Erblindung: 3.6% T1D und 1.6% T2D
– Wisconsin Epidemiologic Study of DR • Erblindung zu 86% bei T1D und 1/3 bei T2D
durch diabetische Retinopathie
Diabetes Care 2004; 27:S84-S87
Diabetische Retinopathie
• 2 Landmark klinische Studien • Diabetic Retinopathy Study • Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study (ETDRS)
DRS: Ophthalmology 1978; 85:82-106 ETDRS: Ophthalmology 1991;89:766-85
90% Reduktion Visus Verlust durch effektive Behandlung DR
Diabetes am Auge Katarakt Diabetische Retinopathie
Nicht proliferative diabetische Retinopathie
proliferative diabetische Retinopathie
PATRIK KLOOS, 29.11.13
Diabetisches Makulaödem
Neovaskuläres Glaukom
Glaskörperblutung Mortalität hoch:
22% der Patienten sterben innert 3 Jahren
Patient bemerkt diabetischen Retinopathie
erst, wenn Makulaödem auftritt
Katarakt-OP erst, wenn diabetisches Makulaödem
behandelt
z.T. symptomfrei z.T. symptomfrei
Augenärztliche Erstuntersuchung
Diabetes mellitus Typ 1 Alter Kontrolle
Kinder Ab 8.-11. Lebensjahr
Erwachsene 5 Jahre nach Diagnosestellung
Diabetes mellitus Typ 2 Alter Kontrolle
Unabhängig Bei Diagnosestellung
Kontrollintervalle Diabetes mellitus Typ 1 und 2
Stadium Kontrolle
Keine DRP 12-monatlich
Moderate NPDR 12-monatlich
6-monatlich bei instabiler Stoffwechsellage
Schwere NPDR 3-monatlich
Proliferative DR Je nach Therapiestadium, mind. 3-monatlich
Risiko für Progression der diabetischen Retinopathie ohne Therapie Stadium Nach 1 Jahr Nach 5 Jahren Mässige NPDR 14.6 56.0 Schwere NPDR 45.0 71.3 Proliferative DR 45.5 74.7
Diagnose Makulaödem Optische Kohärenz-Tomographie (OCT)
Pathophysiologie der diabetischen Retinopathie
BM-Verdickung Perizytenverlust
Endothelzellproliferation Zerstörung von Tight junctions
Verengung der Gefässlumen Plättchenaggregation an Gefässwand
Minderperfusion
Ischämie
VEGF-Upregulation
Gefässproliferation Undichte Gefäss-
wände Leckage
Funduskopie und retinale Angiografie erlauben exklusiven Einblick in Gefäss-
status des Patienten mit Diabetes
Diabetisches Makulödem
Diabetisches Makulaödem
Patient bemerkt diabetische Retinopathie erst, wenn Makulaödem auftritt
Retinopathie kann ohne Symptome in desaströses proliferatives Stadium übergehen!
Regelmässige funduskopische Kontrollen sind beim Diabetiker
zwingend!
Milde NPDR
Mässige NPDR
Schwere NPDR
Prolif. DR
Steigende Visusbeieinträchtigung Steigende Visusbeieinträchtigung
Diabetisches Makulaödem (7-12% aller Patienten mit Diabetes)
18% 39% 77% 62% 3 % %
Diabetische Retinopathie: Zusammenfassung
proliferative diabetische Retinopathie
Diabetisches Makulaödem
Neovaskulari- sationsglaukom
nicht proliferative diabetische Retinopathie
Praktisch jeder Diabetiker irgendwann betroffen
1/3 „asymptomatisch“
für Symptome (Visusminderung) verantwortlich
Spätstadium, Mortalität hoch!
Zeita
chse
Therapeutische Modalitäten: Diabetische Retinopathie
• Neovaskularisation: Panretinale Laser Photokoagulation • Makula Oedem: Fokale Laser Photokoagulation
Anti-VEGF Therapie • Beides: Vitrektomie
Intravitreale Anwendung von anti-VEGF
Injektion hinter dem Limbus (pars
plana)
Unter Tropfanästhesie
Schmerzarme und kurze Prozedur
Fremdkörpergefühl in ersten 24h
häufig (wegen Desinfektion)
Absolute Sterilität zwingend (OP)
Hauptrisiko: Endophthalmitis
(sehr selten, ca 1:5’000)
Behandlung diabetisches Makulaödem durch anti-VEGF
• Lucentis (Ranibizumab) – Zugelassen für Makulaödem
• Avastin (Bevacizumab) • Neu FDA zugelassen Eylea (Aflibercept)
6x Ranibizumab
Lucentis-Therapie im Idealfall
Visus 0.8
Visus 0.5
Einfluss der Stoffwechsellage auf den Therapieerfolg
vor Therapie Visus 0.4
6x Lucentis Visus 0.6
12x Lucentis Visus 0.2
6 Monate 12 Monate
unkontrollierte arterielle Hypertonie seit 4 Mt
HbA1c 7.8
HbA1c 7.9
Inhalt
Pathophysiologie
Mikrovaskuläre Komplikationen
Makrovaskuläre Komplikationen
Take home message
Kardiovaskuläre Erkrankungen und Typ 2 Diabetes mellitus
• Alters korrigierte Prävalenz von KHK: 45% Diabetes vs. 25% kein Diabetes
• Todesursache wegen kardiovaskuläre Krankheit: 70% Typ 2 Diabetes
• Jährliches Risiko von tödlichen und nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen: 4-5%
Laakso M., Diabetes 48; 97-42 (1999) Gu K et al., JAMA 281;1291-7 (1999)
Wingard DL et al, Diabetes in America 2nd ed., 429-48 (1995)
0
15
30
45
UKPDS 35: Signifikante Risikoreduktion bei Typ 2 Diabetes pro 1% Reduktion HbA1c
Mikrovask. Erkrankungen
PAVK Herzinfarkt Apoplexie Herz- insuffizienz
Katarakt Operation
Tod Diabetes Komplikationen
0
5
0
5
P <0.0001 P <0.0001 P=0.035 P=0.021 P <0.0001
37% 43%
14% 12% 16% 19% 21%
Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.
N=3642
Reduktion Herzinfarkt um 57% DCCT; Typ 1 Diabetes
Nichttödlicher Herzinfarkt, Schlaganfall, Tod durch Herzinfarkt oder Schlaganfall
Konventionell 98 Fälle
Intensiv 46 Fälle
-57%
Jahre seit Studienbeginn K
ardi
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re K
ompl
ikat
ione
n
27 Jahre alt
Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643–2653.
-5
Konventionell98 Fälle
Intensiv 46 Fälle
-
Take Home Message Heutige Ansätze zur Behandlung mikro- und
makrovaskulärer Komplikationen Demonstrierte Verzögerung oder Prävention
Intervention Retinopathie Nephropathie Neuropathie Makrovaskulär
Glukose Kontrolle + + + + Blutdruck Kontrolle + + + ACE-Hemmer ?+ + + LDL-Kontrolle (+) (+) +* Aspirin - ?+ Rauchstopp ? ? ? +
*ausser bei Dialyse
Intervention Retinopathie Nephropathie Neuropathie Makrovaskulär
Aspirin - ?+
Intervention Retinopatp hie Nepphropatp hie Neuroppathie Makrovaskulär
GGGGGGGGGGGGGGGGlGGGGGGGGluGGluGGGGGG kkos Ke K tont lrollle ++ ++ ++ ++Blutdruck Kontrolle + + + AAACE-Hemmer ?+ + + LDLLLLLLL -Kontrolle (+) (+) +* AAAAAAAAAAAAAAAAspAAAspAAspAAAspAAAspAAspA i ii ii ii iiriiriiriiriiriirinnnnnn -- ???+?+?+?+?+?+?+
Effekt von intensiver Therapie: Zusammenfassung grosser Studien
Studie Mikrovask KHK Mortalität
UKPDS
DCCT / EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Long Term Follow-up
Initialer Trial
* bei T1DM
Schlüsselrolle des Hausarztes
Periodische Untersuchungen (mind. 1x/Jahr) bei Diabetes mellitus • Füsse:
– Beschwielung, Hyperkeratosen, Hühneraugen, Temperatur, Ulkus, Deformitäten
• Nerven:
– Stimmgabeltest (Vibration) – Oberflächensensibilität (Monofilament)
• Arterien
– Periphere Pulse – Grössere Gefässe auskultieren
• Augen:
– Fundus (Zuweisung zum Ophthalmologen)
• Nieren:
– Mikroalbuminurie = wichtiger Indikator für Nephropathie- , KHK- und PAVK-Risiko
– Jährlich: Nierenfunktion e-GFR, ab GFR 30: Zuweisung Nephrologe
Take home message 2014: Therapieziele beim Typ 2 Diabetes mellitus
• Einigkeit: Multifaktorielle Therapie mit: – Nikotin Stopp – Thrombozytenaggregationshemmer – Blutdruck < 135/ 85 mm Hg (nicht < 70 mm Hg diast.) – Statintherapie unabhängig von Cholesterinspiegel
• Ziel: LDL < 2.6 mM, resp. < 1.8 mM (bei KHK)
– Frühe Intervention praktisch gleiche Mortalität wie Allgemeinbevölkerung (Addition Studie)
• HbA1c Ziel und Therapiealgorithmus – HbA1c individuell festgelegt (6.5-8.0%), i.a.< 7.0 % – Kurze Diabetesdauer: Nahe Normoglykämie HbA1c < 6.5% – Hypoglykämien bei langer Diabetesdauer vermeiden – Erstlinienmedikament: Metformin, dann andere Medikamente
• Wirksamkeit, Gewicht, Nebenwirkungen, Hypoglykämien und Preis
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen?
Pathophysiologie
Mikrovaskuläre Komplikationen
Makrovaskuläre Komplikationen
Take home message
- Generell HbA1c < 7.0% (mean glucose ≈ 8-9mmol/l)
- Individualisierte Ziele ist der Schlüssel Tiefe HbA1c Ziele: 6.0 - 6.5% – junge, gesund Hohe Ziele: 7.5 - 8.0 - 8.5% - alte, kurze Lebens- erwartung, Niereninsuffizienz Keine Hypoglykämie
Vermeide lang wirksame Sulfonyl- harnstoffe bei Alten und Niereninsuffizienz
Bevorzugt: DPP-4 Hemmer/GLP-1 RA
Neu: SGLT2-Inhibitoren
HbA1c Ziele bei Diabetes
Lipide bei Diabetes mellitus
• Statin für jeden Patienten mit Typ 2 Diabetes – Mindestens mittlere Dosis, meist hohe Dosis – Ausser bei sehr alten und fortgeschrittener Gefässkrank-
heit (Dialyse, hoher koronarer Kalziumscore) • Typ 1 Diabetes: Statin, falls > 40 Jahre alt,
Mikroalbuminurie und/oder HbA1c >9.0%
Hohe Dosis Mittlere Dosis Rosuvastatin 20 Rosuvastatin 10
Atorvastatin (40)-80 Atorvastatin 10-20 Simvastatin 40 Pravastatin 40 Pitavastatin 2-4 Fluvastatin 80 mg