DESTETE DE VM

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Agosto 2015

DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

• DEFINICION:

– Proceso de interrupción de manera abrupta o gradual del soporte mecánico ventilatorio, seguida de la instauración de una ventilación espontánea eficaz y muy frecuentemente de la extubación.

• Destete Sencillo:-Paciente Tolera primera Prueba de Ventilación Espontánea (PVE ) y es extubado con éxito

• Destete Difícil-Paciente Falla al tolerar PVE. El destete exitoso requiere hasta tres PVE o hasta 7 días a partir de la primera PVE.

• Destete Prolongado-Paciente Falla al menos tres PVE o tarda más de 7 días después de la primera PVE.

Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 36-43.

Generalidades• El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son desconectados en procesos simples.

• 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs

• 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs

• 5-10% Requerirán retiro gradual por más tiempo

• 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica– 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en proceso de destete.

– El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad.

PORCENTAJE DE REINTUBACION 3-20%

Etapas en Proceso Destete

Potencial Desconexión: Criterios Clínicos

TECNICAS USADAS PARA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECÁNICA

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA

VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)

VENTILACION MANDATORIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)

SIMV + PSV

NUEVOS MODOS VENTILATORIOS

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA

• Simula las condiciones del paciente cuando este ventilando sin tubo endotraqueal.

• Permite estimar clinicamente si será capaz de tolerar los cambios que induce la pérdida de la presión positiva en la función cardiopulmonar

1. TUBO T2. CPAP 5 cmH2O3. PS 7 cmH2O

• Si no se efectuará la PVE un 31% fracasaría en la desconexión

• La PVE reduce ese Porcentaje a 13%

EQUIVALENTES

Probabilidad de Éxito• Antes de la PVE se

puede evaluar la capacidad del paciente para llevarla a cabo con éxito– Medición de la Fuerza

Muscular Respiratoria– Evaluación de la Carga

Inspiratoria (requirimientos Ventilatorios y trabajo Respiratorio)

ÍNDICES PREDICTIVOS• Volumen Espirado:

– Ventilometro de Wright: permite determinar el volumen minuto (Ve)– Volumen Minuto proporciona estimación demanda ventilatoria– Valores de Ve ≤ 12 L/min Éxito en Desconexión

• Presión Inspiratoria Máxima: (Pimáx)– Evalua Fuerza Muscular Respiratoria – Con o Sin Colaboración Paciente– Con Ocluir Vía Aerea antes del esfuerzo inspiratorio máximo

voluntario del paciente– Sin Mantener Ocluida Vía Aerea durante 25 seg.– En ambos Casos se conecta un Manometro a una valvula Unidireccional

, Rama Inspiratoria se Sella con el dedo– Pimax ≥ 30 cm H20 Éxito // Pimax < 20 cm H2O Fracaso

• Presión de Oclusión (P O,1): – Es la Presión observada en la Vía Aérea 100 milisegundos después del inicio de

un esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene ocluida la Valvula Inspiratoria del Ventilador

– Mide la actividad del centro respiratorio (demanda). – Si presión < -7cm/H2O

• FR/VT (índice de respiración rápida superficial)– Basado sujeto normal sometido a carga inspiratoria modifica Patron

Respiratorio Lento; Profundo a Rápido y Superficial (Patrón de Fracaso a PVE)

– VT(Vol. Cte) promedio durante la Respiración Espontánea se obtiene de medir el Ve y FR con Espirometro de Wrigt se expresa en relacion FR/VT

– FR/VT < 80 Éxito // > 105 Fracaso

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA

TUBO EN T VENTILADOREl paciente debe estar consciente del procedimiento

Presión Soporte: 7 cmH2O

Posición semisentado ( Favorecer Motilidad Óptima del Diafragma)

CPAP. 5 cm H2O

Conectar a Circuito de Tbo en T•Corrugado-Fuentte de Oxígeno- Humidifcador-Intercalado Tubo en T.•Fujo de 6-8 L/minuto

FiO2: 0.4 – 0.5

•Duración Suficiente de la Prueba:

•30 Minutos•No Prolongar más allá de 120 min

Duración Suficiente de la Prueba:•30 Minutos

(Estaban et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459)(Esteban et al, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512)

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEACRITERIOS DE FRACASO

INADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO

•SaO2 < 85-90%•PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0.5•PaCO2 ≥ 50 mmHg o incremento > 10 mmHg•Ph < 7.32

INESTABILIDAD VENTILATORIA Y PATRON RESPIRATORIO

•Fr ≥ 30-35 x min ò incremento ≥ 50%

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

•Fc > 120-140 latidos x minuto o incremento ≥ 20%•PAS >180 ò < 90 mm Hg •Necesidad de Vasopresores•Arritmias Cardiacas

CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL

•Somnolencia•Coma•Agitación•Ansiedad

SIGNOS DE AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO

•Disnea•Aleteo Nasal•Respiraciòn Paradòjica•Uso de Músculos Accesorios•Diaforesis

FRACASO PVE:TECNICAS SUSTITUCION PARCIAL

• Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la Ventilación Mecánica y necesitan Deteste progresivo durante un tiempo ± prolongado.

– Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T

- S I M V

– Soporte Mecánico en Todos los Ciclos: - P S - S I M V + PS

VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T

• Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánea

• Los periodos de respiración espontánea se van alargando.

• Iniciar con 5-10’ de pausa• No más de 1 hora de conexión• Permitir el descanso nocturno• Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología crónica, hasta 24 h)

VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T

VENTAJAS DESVENTAJAS• Permite alternancia de periodos de esfuerzo/reposo

• Sistema de baja resistencia al flujo de gas

• Valora la independencia del paciente de la VM

• Vigilancia estricta • Mayor dedicación de tiempo

• Transición brusca a respiración espontánea

VENTILACION CON PRESION SOPORTE• El paciente respira

espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador aporta una presión positiva (prefijada).

• PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).

• Disminución Gradual de los niveles de PS (horas o días) hasta el nivel mínimo de 5-8 cmH2O

• Cuando el paciente es capaz de de mantener un adecuado patrón ventilatorio e intercambio gaseoso con este nivel, se puede discontinuar la ventilación Mecánica.

• PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

VENTILACION CON PRESION SOPORTE

VENTAJAS DESVENTAJAS• Transición gradual• Mayor confort del paciente

• Disminución del trabajo respiratorio

• Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular.

S I M V• Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo)

• La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador

• Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)

• Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2 veces al día)

• Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea

S I M V VENTAJAS DESVENTAJAS

• Monitorización • Mayor control• Transición gradual• Mejor tolerancia hemodinámica

• Riesgo de hipoventilación

• Aumento del trabajo respiratorio

S I M V + PRESION SOPORTE

• Combina las ventajas de los dos métodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV

• El destete consistirá en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y después el soporte ventilatorio.

• Permite la respiración espontánea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilación mínima minuto

C P A P• Técnica comparable al tubo en T.• El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por

encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP

• Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida - Mejora la distensibilidad pulmonar y

disminuye el trabajo respiratorio - Previene o limita la aparición de

atelectasias. - Útil en pacientes con PEEP intrínseca - El paciente permanece monitorizado

• Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias

ANALISIS DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE DESTETE

• Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994– No se encontraron diferencias en la duración del destete entre T.T

y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )

• Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995– El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T

que con PS y SIMV. PS no fue superior a SIMV. Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T• Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for

dificult-to-wean patient? Crit Care Med1999– Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece

superior y que SIMV supone un destete más prolongado

USO DE PROTOCOLOS EN LA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION

MECANICA• El desarrollo de un

equipo multidisciplinario donde participen terapistas respiratorios y enfermeras en la toma de decisiones para el inicio de discontinuación de la ventilación mecánica:

1.DISMINUCION EN EL TIEMPO DE DURACION DE LA VENTILACION MECANICA

2.NUMERO DE COMPLICACIONES Y REINTUBACION

3.COSTOS

Am J Respir Crit Care Med 2004; Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:673–678169:673–678

Fracaso Destete

• Necesidad de reinstauración de la VM antes de 48 h de la extubación

• Suele ser multifactorial• Causa más frecuente es el desequilibrio entre

la capacidad ventilatoria y la demanda

Algunas Causas Fracaso…

C O N C L U S I O N E S• El requisito primordial para inicio del

destete de la ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico ventilatorio.

• El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubación

• Los índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete

• Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual de eficaz si se mantiene sólo 30’

• La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual

• La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes.

DESTETE DE VM

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Agosto 2015