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FICHA DE ANAMNESE DO REINO DO SOL
Categoria na qual você se enquadra
( ) Fardado desconhecido indicado ( ) Fardado desconhecido
( ) Não fardado indicado ( ) Não fardado desconhecido
Dados pessoais
Nome:_________________________________________________________________
Data de nascimento (dia/mês/ano): _______/________/_______ Idade:___________
Local de nascimento (cidade + estado):______________________________________
Nome do pai:___________________________________________________________
Nome da mãe:__________________________________________________________
RG: __________________ Órg. Exp.: ___________ CPF:_____________________
Endereço residencial: ___________________________________________________
Bairro: _______________________________________ CEP:___________________
Cidade/estado: _________________________________________________________
Tel. Resid.: _______________ Com.: ________________ Cel.: __________________
E-mail:________________________________________________________________
Seu nome no Facebook, Twitter, Sonico, MySpace ou outra rede social:__________
Escolaridade
Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( )
Superior comp. ( ) Superior incomp. ( )
Nome do curso:_________________________________________________________
Vida familiarEstado civil ou de convivência:____________________________________________
Tem filhos? Sim ( ) Não ( ) - Quantos? ( ) - Idade do(s) filho(s): ___________
Com quem você mora: __________________________________________________
Vida profissionalAtividade profissional: __________________________________________________
Você gosta do que faz? Por quê?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Você realiza outras atividades profissionais? Quais?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Saúde e comportamentoVocê já teve alguma doença grave? Qual? Quando?
Resp.: ________________________________________________________________
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Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando?
Resp.: ________________________________________________________________
Tem algum problema de saúde? Qual?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual?
Resp.: ________________________________________________________________
Em caso afirmativo, que remédios toma?
Resp.: ________________________________________________________________
Faz ou já fez psicoterapia? Por quê? Por quanto tempo? Quando? Que linha?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Tem o hábito de ingerir bebida alcoólica? Com que frequência?
Resp.: ________________________________________________________________
Consome ou já consumiu algum tipo de droga? Qual (is)? Com que frequência
Resp.: ________________________________________________________________
Você acha que o consumo de bebidas ou drogas trouxe prejuízos à sua vida? Quais
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Já sentiu dificuldade em controlar esses hábitos? A que você atribui essa
dificuldade?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou
ouvir? Descreva.
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado por alguém
ou algo? Comente um pouco sobre isso.
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos por horas ou até
mesmo dias? Como foi a experiência?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam tão acelerados que você
não conseguia acompanhá-los? Se possível, descreva a experiência.
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Onde? Por quê?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tem algum parente próximo considerado de difícil contato, estranho ou que tenha
apresentado sérios problemas emocionais? Pai, mãe, irmãos ou parentes próximos?
Houve alguma internação psiquiátrica dessas pessoas?
Resp.: ________________________________________________________________
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Quais destas situações existem em sua casa?
( ) Alcoolismo ( ) Consumo de drogas ( ) Brigas constantes ( ) Doenças
( ) Instabilidade emocional ( ) Instabilidade econômica ( ) Problemas legais
( ) Outros: ___________________________________________________________
EspiritualidadeVocê tem alguma prática religiosa ou espiritualista? Qual? Com que frequência
pratica?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
O que busca em sua prática espiritual?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Já teve alguma experiência espiritual marcante? Descreva-a.
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
De que forma você acredita que o desenvolvimento espiritual pode ajudá-lo(a)
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como soube do Santo Daime?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
De que modo você acredita que o Santo Daime possa ajudá-lo(a)?
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Caso você já tenha consagrado o Santo Daime ou Ayahuasca em outros grupos, cite
o nome do grupo, a cidade de origem e há quanto tempo o frequenta ou frequentou.
Resp.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Escreva o nome de quem o indicou: _______________________________________
O centro/igreja/grupo que essa pessoa frequenta: ____________________________
Telefone e e-mail dessa pessoa: ____________________________________________
Seu grau de relacionamento com ela: ______________________________________
Quem devemos procurar em caso de emergência?____________________________
Nome: ____________________________________ Telefone: __________________
PARA SER PREENCHIDO PELO(A) ENTREVISTADOR(A)
Trabalho de iniciação: ______________________________ Data:________________
Nome do(a) entrevistador(a): ______________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar a participação nas sessões espirituais com o Santo Daime na igreja Reino do Sol.
Declaro que participei da entrevista obrigatória, onde expus todas as informações referentes ao meu histórico de saúde e tomei ciência da natureza dos trabalhos realizados nesta linha, da preparação prévia exigida e dos detalhes do ritual.
Declaro também que concordo com a obrigatoriedade da minha permanência na igreja até o fechamento do trabalho espiritual, assim como tenho conhecimento da interdição do porte e uso de qualquer substância proscrita pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas e armas brancas ou de fogo.
Por fim, declaro ainda que obedecerei a todas as determinações dos fiscais da casa e do comando dos trabalhos, que contribuirei para os custos para a obtenção do Santo Daime e para a manutenção da igreja (fixados na secretaria) e que não estou suspenso(a) dos trabalhos pelo comando de nenhum outro grupo ayahuasqueiro, daimista ou filiado ao Cefluris (Centro Eclético da Fluente Luz Universal Raimundo Irineu Serra) – Organização Daimista Sebastião Mota de Melo.
São Paulo, ________ de _________________________ de ____________________
Nome completo: _______________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________