Documento delBanco Mundial

PARA USO OFICIAL EXCLUSIVO

Informe N° PAD535-AR

BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE PROYECTO

RESPECTO DE UN

PRÉSTAMO PROPUESTO

POR LA SUMA DE US$ 350 MILLONES

A LA

REPÚBLICA ARGENTINA

PARA EL

PROYECTO DE PROTECCIÓN DE PERSONAS VULNERABLES CONTRA ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

30 de abril de 2015

Práctica Global de Salud, Nutrición y PoblaciónAmérica Latina y el Caribe

Este documento se hace público antes de su consideración por el Directorio y no debe dar lugar a presunción alguna sobre su contenido final. El mismo puede ser actualizado luego de su consideración por el Directorio y el documento actualizado se pondrá a disposición del público de acuerdo con la política del Banco sobre Acceso a la Información

EQUIVALENCIAS MONETARIASTipo de cambio vigente al 30 de abril de 2015

Unidad de Moneda = Peso argentinoARS$ 8,90 = US$ 1

US$ 0,11 = ARS$ 1

AÑO FISCAL1° de enero – 31 de diciembre

SIGLAS Y ABREVIATURAS

IAMCDM

Infarto agudo de miocardioCarga de morbilidad

COFESA Consejo Federal de SaludEPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEAPACV

Estrategia de alianza con el paísAccidente cerebrovascular

DPSCENT Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles

PGE Programas de Gastos ElegiblesMGASPFESP

Marco de Gestión Ambiental y SocialProyecto de Funciones Esenciales de Salud Pública

GOA Gobierno de la ArgentinaSD Sistema de DenunciasLPIBID

Licitación Pública InternacionalBanco Interamericano de Desarrollo

INAL Instituto Nacional de AlimentosINC Instituto Nacional del CáncerINDEC Instituto Nacional de Estadística y CensosMPPIPPI

Marco de Planificación para los Pueblos IndígenasPlan de Pueblos Indígenas

TIRIFNAI

Tasa Interna de RetornoInformes Financieros No Auditados Interinos

MAPEC Modelo de Atención de Personas con Enfermedades CrónicasMyE Monitoreo y EvaluaciónLPNENT

Licitación Pública NacionalEnfermedad no transmisibles

MSN Ministerio de Salud de la NaciónVNA Valor Neto ActualizadoFbR Financiamiento Basado en ResultadosDPENT Dirección Provincial de Enfermedades No TransmisiblesODPAPS

Objetivo de Desarrollo del ProyectoAtención Primaria de Salud

MSP Ministerio de Salud Provincial

ii

RENALOA Red Nacional de Laboratorios de AlimentosDLE Documentos de Licitación EstándarIVT Indicador vinculado con transferenciasAI Angina de Pecho InestableUFI-S Unidad de Financiamiento Internacional de SaludOMS Organización Mundial de la Salud

Vicepresidente Regional: Jorge Familiar Director de País: Jesko S. Hentschel

Director Senior de Prácticas Mundiales Timothy Grant EvansGerente de Prácticas Daniel Dulitzky

Gerentes de Proyecto: María Eugenia Bonilla-Chacín Luis Orlando Pérez

iii

ARGENTINAProyecto de Protección de Personas Vulnerables contra Enfermedades no Transmisibles

(P133193)

ÍNDICE

I. CONTEXTO ESTRATÉGICO........................................................................................1

A. Contexto nacional..........................................................................................................1

B. Contexto sectorial e institucional...................................................................................2

C. Objetivos de mayor nivel a los que contribuye el proyecto...........................................6

II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO..................................................7

A. ODP...............................................................................................................................7

B. Beneficiarios del proyecto.............................................................................................7

C. Indicadores de resultados del ODP................................................................................7

III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO.................................................................................7

A. Componentes del proyecto............................................................................................7

B. Financiamiento del Proyecto.........................................................................................9

C. Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto......................................10

IV. IMPLEMENTACIÓN.....................................................................................................11

A. Arreglos institucionales y de implementación.............................................................11

B. Resultados, monitoreo y evaluación............................................................................12

C. Sustentabilidad.............................................................................................................13

V. RIESGOS CLAVE Y MEDIDAS DE MITIGACIÓN.................................................13

A. Tabla con el resumen de la calificación de riesgos......................................................13

B. Explicación de la calificación del riego general..........................................................13

VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN..............................................................................14

A. Análisis Económico y Financiero................................................................................14

B. Aspectos técnicos.........................................................................................................14

C. Gestión financiera........................................................................................................15

D. Adquisiciones..............................................................................................................16

E. Aspectos sociales (incluidas las Salvaguardas)...........................................................16

F. Medio ambiental (incluidas las Salvaguardas)............................................................17

iv

G. Compensación de reclamos del Banco Mundial..........................................................17

Anexo 1 Resultados, marco y monitoreo...............................................................................19Anexo 2 Descripción detallada del proyecto.........................................................................25Anexo 3 Acuerdos de ejecución............................................................................................43Anexo 4: Marco de evaluación del riesgo operativo (MERO)..............................................69Anexo 5 Plan de apoyo de la ejecución.................................................................................75Anexo 6 Análisis económico y financiero.............................................................................78

v

.

HOJA DE DATOS PADArgentina

Proyecto de Protección de Personas Vulnerables contra Enfermedades no Transmisibles (P133193)

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE PROYECTO.

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Informe Nro.: PAD535-AR.

Información básica Identificación del Proyecto: Categoría EA Jefes del Equipo:

P133193 B - Evaluación Parcial María Eugenia Bonilla-Chacin, Luis Orlando Pérez

Instrumento del préstamo Limitaciones de fragilidad y/o capacidad [ ]

Financiamiento de proyectos de inversión

Intermediarios financieros [ ]

Serie de proyectos [ ]

Fecha de inicio de ejecución del proyecto Fecha de finalización de ejecución del proyecto

31-08-2015 31-08-2020

Fecha de vigencia esperada Fecha de cierre esperada31-08-2015 31-12-2020

IFC conjunta

No

Gerente de Práctica Director de Prácticas Mundiales Director de país Vicepresidente regional

Daniel Dulitzky Timothy Grant Evans Jesko S. Hentschel Jorge Familiar .

Prestatario: República Argentina

Organismo responsable: Ministerio de Salud de la Nación

Contacto: Federico Kaski Fullone Cargo: Secretario de Promoción y Programas Sanitarios

Teléfono: (5411) 4379 9002 Correo electrónico:

fkaski@msal.gov.ar

.

Datos del proyecto de financiamiento (en millones de USD)[ X ] Préstamo [ ] Donación [ ] Garantía

de la AIF[ ] Crédito [ ] Subsidio [ ] Otro

Costo total del proyecto: 437,50 Financiamiento total del Banco:

350

Déficit de financiamiento:

0

.

Fuente de financiamiento Importe

Prestatario 87,50Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento 350

Total 437,50.

Desembolsos esperados (en millones de USD)

Ejercicio 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Anual 91 97 75 55 20 12

Acumulado 91 188 263 318 338 350.

Información institucionalÁrea de Práctica (Principal)

Salud, Nutrición y Población

Áreas Intersectoriales[ ] Cambio climático

[ ] Fragilidad, conflicto y violencia

[ X ] Género

[ ] Empleos

[ ] Asociaciones públicas y privadas

Sectores / Cambio climático

Sector (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)

Principal sector Sector % % de beneficios derivados de la adaptación

% de beneficios derivados de la mitigación

Salud y otros servicios sociales Salud 70

Administración Pública, Derecho y Justicia

Administración pública - Salud

30

Total 100

Certifico que no hay información de beneficios derivados de la adaptación y mitigación del cambio climático aplicable a este proyecto..

Temas

vii

Tema (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)

Tema principal Tema %

Desarrollo humano Lesiones y enfermedades no transmisibles

70

Desarrollo humano Desempeño del sistema de salud 30

Total 100.

Objetivo(s) de desarrollo propuesto(s)

Para contribuir a: (i) mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios para ENT de mayor calidad a grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de servicios seleccionados; y (ii) proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de las ENT..

Componentes

Nombre del componente Costo (en millones de USD)

Componente 1: Mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios de mayor calidad para las ENT a los grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de los servicios seleccionados.

189

Componente 2: Proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de ENT.

73

Componente 3: Apoyar al Ministerio de Salud de la Nación y a los Ministerios de Salud Provinciales para mejorar la vigilancia, monitoreo, promoción, prevención y control de las ENT, las lesiones y los factores de riesgo.

175,50

.

Cumplimiento de la Política

¿Se aparta el proyecto de la Estrategia de Asistencia al País (EAP) en el contenido o en otros aspectos importantes?

Sí [ ] No [ X ]

.

¿Requiere el proyecto alguna excepción de las políticas del Banco? Sí [ ] No [ X ]

¿Ha sido aprobada por la administración del Banco? Sí [ ] No [ ]

¿Se requiere la autorización del Directorio para una excepción de las políticas? Sí [ ] No [ X ]

¿Cumple el proyecto los criterios regionales de preparación para la implementación?

Sí [ X ] No [ ]

.

Políticas de salvaguarda activadas por el proyecto Sí No

Evaluación Ambiental PO/PB 4.01 X

Hábitats naturales PO/PB 4.04 X

Bosques PO/PB 4.36 X

Manejo de plagas PO 4.09 X

viii

Recursos Físicos y Culturales PO/PB 4.11 X

Pueblos Indígenas PO/PB 4.10 X

Reasentamiento involuntario PO/PB 4.12 X

Seguridad de represas PO/PB 4.37 X

Proyectos en vías fluviales internacionales PO/PB 7.50 X

Proyectos en zonas en disputa PO/PB 7.60 X

.

Convenios Legales

Nombre Periódico Fecha de vencimiento

Frecuencia

Acuerdos Marco X

Descripción del convenioSección I.A.2 (a) del Anexo 2 del Contrato de PréstamoFirma de un Contrato Marco entre el MSN y cada Provincia Participante.

Nombre Periódico Fecha de vencimiento

Frecuencia

Acuerdos de Desempeño Anual (Compromiso de Gestión Anual)

X Anualmente

Descripción del convenioSección I.A.2 (b) del Anexo 2 del Contrato de PréstamoFirma de un Acuerdo de Desempeño Anual (Compromiso de Gestión Anual) entre el MSN y cada Provincia Participante.

Nombre Periódico Fecha de vencimiento

Frecuencia

Agente de Verificación y Auditorías del PGE

29-Feb-2016

Descripción del convenioSección I.D del Anexo 2 del Contrato de Préstamo Contratar a un agente de verificación independiente y a un auditor independiente para verificar el cumplimiento de los IVT y la ejecución de los PGE, respectivamente. La fecha de vencimiento de esta condición es de seis meses después de la fecha de vigencia, tentativamente el 29 de febrero de 2016..

Condiciones

Fuente de los fondos Nombre Tipo

BIRF Financiamiento retroactivo Desembolso

Descripción de la condiciónNo se podrán desembolsar fondos por pagos efectuados con anterioridad a la fecha del Contrato Legal, excepto que se podrán hacer desembolsos de hasta un monto total que no exceda los 52.400.000 para

ix

pagos efectuados con anterioridad a esta fecha, pero a partir del 1° de septiembre de 2014 (pero en ningún caso más de 12 meses antes de la fecha del presente Contrato), para gastos elegibles bajo la Categoría (1) de acuerdo con las disposiciones de las Instrucciones Adicionales.

Fuente de los fondos Nombre Tipo

BIRF Condiciones de desembolso bajo la Categoría 1 de la tabla de Desembolsos (PGE)

Desembolso

Descripción de la condición1. La cantidad máxima asignada a cada Provincia Participante a desembolsar en el caso de su pleno cumplimiento de cada IVT, no podrá superar los importes incluidos en las Instrucciones Adicionales. 2. Después de la Fecha de entrada en vigencia, el Prestatario podrá solicitar un desembolso inicial de hasta US$ 60.000.000 en concepto de anticipo, previa presentación al Banco de un informe con los PGE previstos para las Provincias Participantes para el período que comienza a partir de la fecha de este Contrato hasta el 31 de diciembre de 2015; y 3. A partir de entonces, los desembolsos se harán cada semestre calendario, una vez que el Banco haya recibido los informes, en la forma y con el contenido que sean aceptables para el Banco, que certifiquen la medida en que: (i) cada Provincia Participante haya ejecutado al menos el 70% de la cantidad asignada a sus PGE para el correspondiente semestre calendario o año calendario, según sea el caso; (ii) el Prestatario haya adherido a las Instrucciones Adicionales; y (iii) el Banco haya determinado, sobre la base de los IFNAI proporcionados por el Prestatario, y según su propia verificación, que los objetivos IVT para el semestre calendario o año calendario anterior, según sea el caso (como se establece en el Anexo 4 de este Contrato) se han cumplido satisfactoriamente y los gastos incurridos por el Prestatario están relacionados con los PGE.

Composición del equipoPersonal del Banco

Nombre Función Cargo Especialización Unidad

María Eugenia Bonilla-Chacin

Gerente de Proyecto (Responsable de ADM)

Economista Senior Economista Senior GHNDR

Luis Orlando Pérez Gerente de Proyecto

Especialista en Salud Pública Senior

Especialista en Salud Pública Senior

GHNDR

Álvaro Larrea Especialista en Adquisiciones

Especialista en Adquisiciones Senior

Especialista en Adquisiciones Senior

GGODR

Alejandro Roger Solanot Especialista en Gestión Financiera

Especialista en Gestión Financiera

Especialista en Gestión Financiera

GGODR

Daniela Paula Romero Miembro del Equipo

Oficial de Operaciones

Oficial de Operaciones

GHNDR

Fabiola Altimari Montiel Asesora Asesora Superior Asesora Superior LEGLE

Isabel Tomadin Especialista Social Consultora Consultora Especialista Social

GSURR

Marcelo Héctor Acerbi Especialista en Medio Ambiente

Especialista en Medio Ambiente

Especialista en Medio Ambiente

GENDR

x

Superior Superior

Marcelo Roman Morandi

Especialista en Medio Ambiente

Consultor Consultor, Especialista en Medio Ambiente

GENDR

María Gabriela Moreno Zevallos

Miembro del Equipo

Asistente de Programa

Asistente de Programa

GHNDR

Silvestre Ríos Centeno Miembro del Equipo

Asistente del Equipo

Asistente del Equipo

LCC7C

Vanina Camporeale Miembro del Equipo

Oficial de Operaciones Superior

Oficial de Operaciones Superior

GHNDR

Victor Manuel Ordoñez Conde

Miembro del Equipo

Director Financiero Desembolso WFALN

Equipo Ampliado

Nombre Cargo Teléfono de la oficina Lugar

Juan Sanguinetti Economista La Plata

Oscar López Especialista en TI aplicada a la Salud

Buenos Aires

Pedro Osvaldo Rico Cordeiro.

Lugares

País Primera División Administrativa

Lugar Planificado Actual Comentarios

Argentina Misiones Provincia de Misiones X

Argentina Formosa Provincia de Formosa X X

Argentina Buenos Aires Ciudad Autónoma de Buenos Aires

X

Argentina Entre Ríos Provincia de Entre Ríos X X

Argentina Corrientes Provincia de Corrientes X

Argentina Buenos Aires Provincia de Buenos Aires X X

Argentina Tucumán Provincia de Tucumán X X

Argentina Tierra del Fuego Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur

X

Argentina Santiago del Estero Provincia de Santiago del Estero

X X

Argentina Santa Fe Provincia de Santa Fe X X

Argentina Santa Cruz Provincia de Santa Cruz X X

xi

Argentina San Luis Provincia de San Luis X

Argentina San Juan Provincia de San Juan X X

Argentina Salta Provincia de Salta X

Argentina Rio Negro Provincia de Rio Negro X

Argentina Neuquén Provincia del Neuquén X X

Argentina Mendoza Provincia de Mendoza X X

Argentina La Rioja Provincia de La Rioja X

Argentina La Pampa Provincia de La Pampa X

Argentina Jujuy Provincia de Jujuy X X

Argentina Córdoba Provincia de Córdoba X

Argentina Chubut Provincia del Chubut X

Argentina Chaco Provincia del Chaco X X

Argentina Catamarca Provincia de Catamarca X X.

xii

I. CONTEXTO ESTRATÉGICO

A. Contexto nacional

1. Desde la crisis económica del 2002, la Argentina ha experimentado una reducción significativa de la pobreza y la desigualdad. La pobreza total (medida en US$ 4 diarios) disminuyó del 31 por ciento en 2004 al 10,8 por ciento en 2013, mientras que la pobreza extrema (medida en US$ 2,50 diarios) pasó del 17 al 4,7 por ciento. La clase media creció un 68 por ciento entre 2004 y 2012, alcanzando al 53,7 por ciento de la población. La desigualdad de ingresos, medida mediante el coeficiente de Gini, se redujo de 50,2 en 2004 a 42,5 en 2012; la proporción de la población con necesidades básicas insatisfechas alcanzó el 12,5 por ciento en 2010.1 La tasa de pobreza de la Argentina y el coeficiente de Gini se encuentran entre los más bajos de América Latina y el Caribe.

2. A pesar de la reducción de la pobreza y la desigualdad, persisten diferencias sustanciales en los índices de pobreza y acceso a los servicios, en particular entre provincias. Los índices de pobreza en las provincias del norte son de dos a tres veces más elevados que el promedio del país. Las desigualdades en el acceso a servicios sociales de calidad y los resultados se mantienen. Por ejemplo, aproximadamente el 38 por ciento de la población no está cubierto por el seguro social o por un seguro privado de salud (INDEC, 2010). Este segmento vulnerable de la población tiene más probabilidades de ser pobre, ya que carece de empleo formal, y también tiene menos posibilidades de recibir servicios de salud prioritarios, incluida el tamizaje y el control de enfermedades no transmisibles (ENT).2.

3. El sólido crecimiento económico de la última década estuvo acompañado de crecientes desequilibrios macroeconómicos. Los desafíos macroeconómicos clave incluyen la presencia de presiones inflacionarias, déficits en las cuentas fiscales y en la cuenta corriente, y reservas internacionales limitadas. Los déficits en las cuentas fiscales y en la cuenta corriente de Argentina son relativamente modestos, y la deuda del sector público en relación con el producto interno bruto es baja. Sin embargo, dado el limitado acceso a los mercados internacionales de capital, estos factores generan presiones sobre la economía. Estos desequilibrios deben resolverse para evitar efectos indeseados en la sustentabilidad a mediano plazo de los logros obtenidos durante la última década en términos de igualdad y desarrollo. Es en este sentido que el Gobierno de Argentina ha implementado recientemente una serie de intervenciones de políticas públicas tendientes a resolver los desequilibrios macroeconómicos clave. Cabe señalar, no obstante, que se necesitan esfuerzos continuos y consolidados para alcanzar los resultados que se buscan.

4. El GDA sigue comprometido con la promoción del crecimiento con equidad e inclusión mediante la reducción de la brecha en los servicios básicos. En un entorno económico cada vez más difícil, la dificultad no sólo es sostener las políticas sociales establecidas en los últimos años, sino también crear un espacio para promover la inclusión social efectiva, con acceso universal a los servicios básicos. El objetivo es garantizar que las familias que siguen siendo pobres o han escapado de la pobreza puedan tener mejores medios de vida y

1 Instituto Nacional de Estadística y Censos, INDEC.2 Las enfermedades no transmisibles son enfermedades crónicas que no son consecuencia de un proceso infeccioso agudo; por lo tanto, no son contagiosas. Estas son enfermedades que tienen un curso prolongado que no se resuelve de forma espontánea y para las que rara vez se logra una cura completa.

1

beneficiarse de la prosperidad compartida y crear mejores oportunidades para todos. Esto requiere la distribución eficiente de los recursos públicos destinados a prestar servicios que protejan a los más vulnerables.

B. Contexto sectorial e institucional

5. Las ENT y las lesiones generan una pesada carga sanitaria y económica en la Argentina. Las ENT son responsables del 81 por ciento de todas las muertes y de alrededor del 62 por ciento de los potenciales años de vida perdidos en el país.3 En el año 2010, las enfermedades cardiovasculares causaron un tercio de todas las muertes, el cáncer causó el 22 por ciento (el cáncer de colon causó el 11 por ciento de ellas) y las enfermedades respiratorias crónicas aproximadamente el 9 por ciento. Alrededor de la mitad de estas muertes (45 por ciento) se produjeron en adultos menores de 65 años.4 Las ENT requieren cuidados durante períodos prolongados. Si se dejan sin tratamiento o sin control, pueden tener como consecuencia hospitalizaciones costosas, generando de esta manera un importante impacto económico negativo en los hogares, el sistema de salud y la economía.5 Las ENT también pueden generar grandes pérdidas de productividad causadas por ausentismo, discapacidad y muerte prematura del trabajador.6 Las lesiones son la quinta causa de muerte, responsables de un 7 por ciento de todas las muertes, y la causa principal de muerte de personas de menos de 45 años, con efectos devastadores en la familia y la sociedad.7

6. Una parte importante de la carga de las ENT se puede prevenir o controlar. Estas enfermedades están estrechamente relacionadas con factores de riesgo comunes, en especial con dietas poco saludables, sedentarismo, consumo de tabaco y alcohol. Según el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad 2010 (CDM),8 los cinco factores principales de riesgo para la salud en la Argentina son: los riesgos relacionados con la dieta, seguidos de un índice de masa corporal elevado, tabaquismo, presión arterial alta (hipertensión) y glucosa plasmática elevada en sangre. Entre los riesgos relacionados con la dieta, el estudio identificó a los siguientes como los principales factores: dietas bajas en frutas, nueces, semillas y verduras, y ricas en sodio y bajas en granos enteros.9

3 Ministerio de Salud de la Nación y M. Borruel, I. Mas y G. Borruel. “Estudio de Carga de Enfermedad,” Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2010.4 Datos del Ministerio de Salud de la Nación.5 Organización Mundial de la Salud. 2005. Preventing Chronic Diseases a Vital Investment. Ginebra: OMS.6 Bonilla-Chacin, M., ed. 2014. Promoting Health Living in Latin America and the Caribbean: Governance of Multisectoral Activities to Prevent Risk Factors for Noncommunicable Diseases Directions in Development, Washington DC; Banco Mundial. 7 Ministerio de Salud de la Nación y M. Borruel, I. Mas y G. Borruel. “Estudio de Carga de Enfermedad,” Buenos Aires Ministerio de Salud de la Nación, 2010.8 Institute for Health Matrix and Evaluation, Global Burden of Disease: Argentina (Seattle: IHME, 2013).9 Lim et al., “A Comparative Risk Assessment of Burden of Disease and Injury Attributable to 67 Risk Factors and Risk Factor Clusters in 21 Regions, 1990–2010: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010,” The Lancet 380 (2012): 2224–60.

2

Figura 1 Prevalencia de condiciones crónicas, factores de riesgo de la salud y prevención y control de servicios de ENT en todos los niveles de ingresos en la Argentina, 2009

Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, 2009.

7. Existe una fuerte asociación entre la pobreza, la nutrición y las ENT. Con el aumento de la urbanización, ha aumentado el costo de los alimentos frescos, especialmente frutas, verduras y carne, mientras que los alimentos procesados se han vuelto mucho más baratos. Como consecuencia de ello, los pobres son más propensos a comer más alimentos procesados,10,11 que contienen niveles más altos de grasas saturadas y sal, y menos variedad de alimentos. Por lo tanto, los pobres tienden a ser los más adversamente afectados por las ENT y sus factores de riesgo; los pobres también son sometidos a menos servicios de tamizaje y control para estas enfermedades. El tercio más pobre de la población es menos activo físicamente y consume menos frutas y verduras que el tercio más rico. Los más pobres también sufren más hipertensión, diabetes y obesidad, y son sometidos a menos servicios de tamizaje de estas enfermedades (fig.

10 http://www.fph.org.uk/uploads/bs_food_poverty.pdf.11 http://www.publichealth.ie/healthinequalities/foodpoverty.

3

1). Las personas vulnerables se definen en este documento como los que no tienen cobertura de seguro de salud contributivo, que por lo tanto es más probable que sean pobres (fig. 2).

Figura 2 Población sin cobertura de seguro de salud contributivo en todos los quintiles de ingresos en la Argentina, 2009

Fuente: Juan Sanguinetti 2012, a partir de datos de las Encuestas de Utilización y Gastos de Salud del Ministerio de Salud de la Nación.

8. Los argentinos consumen grandes cantidades de productos de trigo12 (algunos de los alimentos más baratos disponibles) con muy alto contenido de sodio. De hecho, el 25 por ciento del consumo total de sodio en la Argentina proviene del pan. Además, los pobres también consumen grandes cantidades de sodio de los alimentos procesados y bebidas azucaradas13. Este patrón es preocupante, ya que la ingesta elevada de sodio es un factor de riesgo importante para el desarrollo de hipertensión arterial; por lo tanto, la reducción de la ingesta de sodio reduce la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares. Como consecuencia de ello, la Organización Mundial de la Salud considera a las estrategias de reducción de sodio como algunas de las intervenciones más costo-efectivas para reducir las ENT.

9. En la Argentina, las personas que no están cubiertas por la seguridad social o un seguro de salud privado reciben servicios de salud de establecimientos públicos . Los trabajadores del sector formal y los jubilados están asegurados por regímenes de seguridad social; un pequeño porcentaje de la población compra un seguro del sector privado, además de la cobertura en el sector formal. La mayor parte de esta población recibe servicios de salud de los proveedores privados. Dado el carácter federal del GDA, las responsabilidades de la atención de la salud son compartidas entre los niveles federal, provincial y municipal. La mayoría de las responsabilidades de atención de la salud se asignan al nivel provincial. El papel de coordinación general recae en el ámbito nacional.

10. Los establecimientos públicos de atención primaria de la salud en la Argentina se han centrado tradicionalmente en las intervenciones de salud materno-infantil y no se han

12 En promedio, los argentinos consumen 64 kilos per cápita de panes artesanales, 10 kilos de pastas, 7 kilos de galletitas, 9 kilos de productos de trigo caseros y 4 kilos de productos de panadería industrial (Federación de Industriales Molineros de Argentina, 2012).13 http://www.fph.org.uk/uploads/bs_food_poverty.pdf y http://www.publichealth.ie/healthinequalities/foodpoverty

4

adaptado totalmente a las necesidades cambiantes de la población vulnerable que envejece. Los servicios materno-infantiles se han fortalecido significativamente con el apoyo de los proyectos financiados por el Banco Mundial, como el Plan Nacer (P071025 y P095515) y el Programa Sumar en curso (P106735). Sin embargo, los estudios llevados a cabo sobre una muestra de proveedores públicos han identificado varias deficiencias en la gestión de la atención de la salud que son fundamentales para la detección y el control precoz de los pacientes con ENT, entre ellas la ausencia de registros médicos ambulatorios de pacientes adultos, registros de pacientes nominalizados y guías de práctica clínica; falta de acceso a atención programada y un sistema de información clínica que da cuenta de la calidad de la atención; falta de coordinación entre los diferentes niveles de atención; seguimiento inadecuado de los pacientes; y perfiles profesionales inadecuados.14

11. En el año 2009, el GDA desarrolló y puso en marcha la ejecución de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de Enfermedades No transmisibles y estableció un Plan Nacional para la Prevención y Control de Lesiones. A pesar de estos esfuerzos, sigue habiendo importantes desafíos. Se necesitan cambios en el modelo de atención de salud actual a fin de mejorar la prestación de servicios en las redes provinciales de atención de salud pública para brindar a las personas vulnerables acceso oportuno a los servicios de prevención y control de calidad de las ENT. Además, es necesario seguir trabajando para fortalecer los sistemas de vigilancia y monitoreo epidemiológico y el cumplimiento de las normas sobre tabaco, sodio y grasas trans en los niveles provincial y municipal.

12. El GDA ha solicitado el apoyo del Banco Mundial para la ejecución de la estrategia de las ENT a nivel nacional y provincial para proteger a las personas vulnerables de estas enfermedades, asegurando el acceso a servicios de calidad, mientras mejoran la promoción de la salud y la vigilancia epidemiológica. Este Proyecto será parte esencial del apoyo general del Banco Mundial para el sector de la salud en la Argentina, una asociación a largo plazo que se ha centrado en mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud para los grupos vulnerables (Cuadro 1).

Cuadro 1 Apoyo del Banco Mundial para los Planes Federales de Salud de la Argentina durante la década pasada

Durante los últimos 10 años, la asociación del Banco con el sector de la salud de la Argentina ha sido formulada en apoyo de los Planes Federales de Salud I y II. En este contexto, el Banco apoyó ocho operaciones de salud en la última década. Tres de estos proyectos han apoyado la ampliación de un paquete explícito de servicios de salud, principalmente servicios materno-infantiles, para las personas que no tienen cobertura de la seguridad social: (i) Plan Nacer I (P071025, US$ 135 millones); (ii) Plan Nacer II (P095515, US$ 300 millones); y (iii) Programa Sumar (P106735, US$ 400 millones). Otros tres proyectos han apoyado el fortalecimiento del sistema de salud pública, que es un complemento de la reforma del seguro: (i) Proyecto de Funciones Esenciales de la Salud Pública I (P090993, US$ 219 millones); (ii) Proyecto de Funciones Esenciales de la Salud Pública II (P110599, US$ 461 millones); y (iii) Proyecto de Prevención y Gestión de la Enfermedad Tipo Influenza y Fortalecimiento del Proyecto del

14 D. Ferrante, B. Linetzky y J. Konfino, Estudio multicéntrico sobre barreras para la implementación de guías de práctica clínica y herramientas para mejorar la calidad de atención en el primer nivel. Revista Panamericana de Salud Pública.

5

Sistema Epidemiológico de la Argentina (P117377, US $ 141 millones). Otros proyectos financiados por el Banco han apoyado intervenciones multisectoriales innovadoras que han causado impacto en el sector de la salud a nivel provincial: (i) Proyecto de Seguridad Vial (P116989, US$ 30 millones); y (ii) SWAP San Juan (P113896, US$ 50 millones).

Además, el Banco apoya los Planes Federales de Salud a través de trabajo analítico y especialmente mediante evaluaciones de impacto. Los resultados del Estudio de Evaluación de Impacto del Plan Nacer se encuentran entre los primeros en surgir de los proyectos de financiamiento basados en resultados. Los resultados de esta evaluación muestran que ser beneficiario del Plan Nacer reduce la probabilidad de un nacimiento sin vida y la probabilidad de bajo peso al nacer en un 7 por ciento. Para un subgrupo de provincias, el estudio también muestra que los beneficiarios tenían un 74 por ciento de probabilidades más bajas de mortalidad neonatal en el hospital.15

C. Objetivos de mayor nivel a los que contribuye el proyecto

13. El proyecto es una contribución clave para lograr los resultados articulados en la Estrategia de Alianza con el País (EAP) FY2015-18 para la Argentina (Informe 81361-AR), tratada por los Directores Ejecutivos el 9 de septiembre de 2014. El ODP se centra en la promoción de la prosperidad compartida y la reducción de la pobreza mediante el trabajo en tres temas más amplios: (i) creación de empleo en empresas y granjas; (ii) aumento de la disponibilidad de activos para personas y hogares; y (iii) reducción de riesgos ambientales y protección de recursos naturales. En el segundo tema más amplio, el Proyecto contribuirá al área de resultados del ODP de lograr la Cobertura Universal de Atención de Salud. El Proyecto contribuirá mejorando el alcance de los servicios, sentando las bases para la prestación de servicios de calidad para las personas que no tienen cobertura de seguro de salud contributivo, y ejecutando intervenciones de salud basadas en la población para reducir la exposición a los factores de riesgo para la salud. Por último, en consonancia con los ODP, el Proyecto se centra en resultados. La operación incorpora un conjunto de iniciativas intersectoriales -introducidas por el ODP para un cambio gradual del compromiso del Banco con la Argentina- que mejorará la ejecución. Estas iniciativas incluyen centrarse en el apoyo a las evaluaciones en profundidad, aumentando la participación de los sectores de bajos ingresos, y mejorar la buena gestión del sector de la salud a través de la inclusión de un mecanismo basado en resultados.

14. En estrecha alineación con el objetivo del ODP de garantizar la prosperidad compartida y el doble objetivo del Grupo del Banco Mundial, el Proyecto tiene un fuerte enfoque en la pobreza. Este enfoque se refleja en tres características principales: (i) la distribución de los recursos del préstamo entre las provincias sigue una fórmula pro-pobres (Anexo 3); (ii) el Proyecto se centra en la atención primaria en los establecimientos públicos de salud, que son utilizados casi exclusivamente por los pobres y las personas sin cobertura de seguro de salud; y (iii) las actividades del Proyecto tienen por objeto apoyar la mejora de los servicios relacionados con las ENT y brindar protección contra los factores de riesgo de salud

15 Gertler P.; Giovagnoli P.; & Martinez S. (2014). "Recompensa por el desempeño para permitir un buen comienzo: El impacto del Plan Nacer sobre el parto de niños y niñas nacidos en la pobreza" Política del Banco Mundial - Documento de Trabajo de Investigación 6884.

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prevalentes, ya que la carga de morbilidad asociada con las ENT afecta a la población vulnerable de manera desproporcionada.

II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO

A. ODP

15. Los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) son contribuir a (i) mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios para ENT de mayor calidad a grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de servicios seleccionados; y (ii) proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de las ENT.

B. Beneficiarios del proyecto

16. Las actividades apoyadas por el Proyecto beneficiarán a las personas vulnerables. El Proyecto apoyará intervenciones para cambiar el modelo de atención en los establecimientos públicos de salud, aumentando la atención en los servicios de salud relacionados con las ENT. Este apoyo beneficiará a los grupos vulnerables, a las personas que no tienen cobertura de seguro contributivo, por no tener un empleo formal, y que por lo tanto tienen más probabilidades de ser pobres y utilizar los servicios públicos de salud. Entre las personas vulnerables, el Proyecto beneficiará especialmente a las personas que están en el grupo de edad de riesgo más alto (40-64 años), aproximadamente 3,2 millones de personas. Las actividades dirigidas a la vigilancia y promoción de la vida sana también beneficiarán a las personas vulnerables, dada su desproporcionada exposición a factores de riesgo de la salud para las ENT.

C. Indicadores de resultados del ODP

17. Los resultados clave esperados de este Proyecto y los indicadores de desempeño que se utilizarán para seguir su evolución son:

Resultado 1: Mejoró la preparación de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios de mayor calidad para las ENT a las personas vulnerables y se amplió el alcance de los servicios seleccionados. Los indicadores de desempeño para seguir este resultado serán:

i. Porcentaje de establecimientos públicos de atención primaria de la salud certificados para prestar servicios de calidad para la detección y el control de las ENT.

ii. Cantidad de establecimientos públicos de atención de la salud que prestan nuevos servicios para la detección precoz del cáncer de colon.

Resultado 2: Grupos vulnerables de la población protegidos contra la mayoría de los factores de riesgo prevalentes de las ENT. Los indicadores de desempeño para seguir este resultado serán:

iii. La prevalencia del consumo de tabaco en la población vulnerable.iv. Prevalencia del consumo de sodio en la población vulnerable.

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III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

A. Componentes del proyecto

18. Componente 1: Mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios de mayor calidad para las ENT a los grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de servicios seleccionados (US$ 189 millones). Este componente financiará pagos dentro de los Programas de Gastos Elegibles (PGE) en apoyo de: (a) cambios en el modelo de atención de las redes provinciales de atención de la salud, para generar las condiciones necesarias que garanticen el acceso efectivo a los servicios de salud de calidad a los Grupos Vulnerables de la Población; y (b) el desarrollo de las capacidades para proporcionar la detección precoz del cáncer de colon16 y aumentar el alcance de los servicios de tamizaje más allá de lo que se cubre en la actualidad, inclusive, entre otros: (i) capacitación práctica del personal de los centros de APS en la detección precoz y el control efectivo de las ENT; (ii) creación, adaptación, distribución y aplicación de las guías de práctica clínica para ENT en los centros de atención primaria y hospitales; (iii) capacitación del personal del centro de APS para adoptar historias clínicas electrónicas; (iv) seminarios sobre las ENT para el personal del MSP; (v) consultas y reuniones de trabajo entre el personal del centro de salud y los equipos hospitalarios que trabajan con pacientes crónicos a fin de garantizar la continuidad y la coordinación de los servicios; (vi) desarrollo de procedimientos administrativos para gestionar líneas de atención integradas para ENT y capacitación del personal administrativo para ponerlas en práctica; (vii) desarrollo, ejecución y monitoreo de nuevos procedimientos de supervisión de los establecimientos de APS; (viii) desarrollo y ejecución de nuevos procedimientos para el flujo de pacientes en las redes de atención de la salud; (ix) mejoras de las guías de gestión; (x) diseño y ejecución de procedimientos de comunicación entre los establecimientos de APS y los pacientes crónicos para garantizar su atención programada; (xi) sesiones de educación y sesiones para apoyar la atención personal de pacientes crónicos a nivel de la APS; y (xii) actualizaciones y mejoras en los sistemas de información y bases de datos. Los cambios en el modelo de atención tienen por objeto: (i) proporcionar atención continua y programada a los pacientes; (ii) apoyar la atención personal de los pacientes; (iii) mejorar la gestión de casos; y (iv) desarrollar sistemas de información clínica. Esto requerirá una intensa capacitación práctica y supervisión, la reorganización de las redes provinciales de salud, y la introducción de cambios en los marcos de incentivos que enfrentan los proveedores y los Ministerios Provinciales de Salud (MPS).

19. Componente 2: Proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de ENT (US$ 73 millones) Este componente apoyará la ejecución de intervenciones multisectoriales basadas en la población a nivel provincial y municipal centradas en una alimentación sana, actividades físicas y control del tabaco centradas en los grupos vulnerables de la población. Las intervenciones en este componente son las siguientes: (i) actividades destinadas a mejorar el entorno local a fin de promover la actividad física, incluida la promoción de ciclovías, espacios activos, actividades de capacitación y comunicación; (ii) intervenciones destinadas a la promoción de hábitos de alimentación saludables (en especial la reducción de la ingesta de sodio y grasas trans, y promoción del consumo de frutas y hortalizas), que incluyen regulaciones, firma de acuerdos con la industria alimentaria y otros actores,

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monitoreo de la ejecución de acuerdos y reglamentos, actividades de capacitación y comunicación; y (iii) ejecución de políticas de control del tabaco.

20. Los Componentes 1 y 2 financiarán la transferencia de recursos del Ministerio de Salud de la Nación (MSN) a los MSP, para reembolsar programas de gastos elegibles (PGE) sujeto al logro de los objetivos definidos como indicadores vinculados con transferencias (IVT). Los gastos incluidos en los PGE seleccionados son: (i) los salarios del personal de los MSP y (ii) los servicios logísticos necesarios para ejecutar las actividades, como los servicios públicos (agua y electricidad), comunicaciones, transporte y viáticos. (La Tabla A3.1 en el Anexo 3 muestra la relación entre los PGE, las actividades del Proyecto y los IVT.)

21. La lista de los IVT para los Componentes 1 y 2 se muestra en la tabla 1, que indica si el IVT necesitaría verificación externa. Los objetivos para cada IVT que las provincias deben lograr semestral o anualmente, y los fondos asignados a cada IVT se dan en el Anexo 3.

Tabla 1: Lista de indicadores vinculados con transferencias para los Componentes 1 y 2

Indicador vinculado con transferenciasVerificación

externa 1. Porcentaje de centros de APS (CAPS) públicos con personal capacitado para prestar servicios de salud de calidad relacionados con ENT2. Porcentaje de CAPS públicos que están implementando historias clínicas electrónicas 3. Porcentaje de CAPS públicos certificados para prestar servicios de calidad para la detección y el control de pacientes con ENT.

4. Equipos de certificación de CAPS provinciales que trabajan de acuerdo con un plan de acción aprobado5. (i) Están funcionando las unidades provinciales encargadas de la vigilancia, promoción, prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo; y (ii) la provincia participante ha firmado su Compromiso de Gestión Anual6. Porcentaje de los grupos vulnerables de la población con mayores oportunidades para actividades físicas en los municipios participantes7. Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra los efectos del humo del tabaco en los municipios participantes8. Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra el consumo excesivo de sodio en los municipios participantes9. Análisis y reporte regular de sistemas integrados de información sobre las ENT, las lesiones y los factores de riesgo

22. Componente 3: Apoyar al Ministerio de Salud de la Nación y a los Ministerios de Salud Provinciales para mejorar la vigilancia, monitoreo, promoción, prevención y control de las ENT, las lesiones y sus factores de riesgo (US$ 87,1 millones). Este componente apoyará: (i) el fortalecimiento de la capacidad del MSN y los MSP y de los organismos autónomos bajo su responsabilidad de diseñar, ejecutar y monitorear las políticas dirigidas a la promoción, prevención y control de la salud de ENT, las lesiones y sus factores de riesgo; y (ii) la ejecución del proyecto. Este componente proporcionará apoyo a través de la adquisición de bienes (incluidos equipos de laboratorio), pequeñas obras para instalar equipos de laboratorio, productos farmacéuticos, servicios de consultoría y servicios distintos de los servicios de consultoría, costos operativos y capacitación. La Figura A2.1 en el Anexo 2 presenta un marco conceptual esquemático que resume las razones de la elección de las actividades a ser apoyadas y sus vínculos con los objetivos de desarrollo.

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B. Financiamiento del Proyecto

23. El Proyecto contaría con apoyo de un Financiamiento de Proyectos de Inversión durante un quinquenio. El monto del Proyecto es de US$ 437,50 millones, de los cuales US$ 350 millones serían financiados con un préstamo del BIRF, combinado con US$ 87,50 millones financiados por el GDA.

Tabla 2: Componentes y costos del proyecto

Componente del proyecto

Costo del

proyecto(en

millones de US$)

Financiamiento del BIRF (en

millones de US$)

Financiamiento (%)

Componente 1: Mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios de mayor calidad para las ENT a los grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de los servicios seleccionados.

189 189 100

Componente 2: Proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de ENT.

73 73 100

Componente 3: Apoyar al Ministerio de Salud de la Nación y a los Ministerios de Salud Provinciales para mejorar la vigilancia, monitoreo, promoción, prevención y control de las ENT, las lesiones y sus factores de riesgo.

175,50 87,125 50

Comisiones iniciales 0,875Costo total del proyecto 437,50 350 80

24. El diseño del Proyecto combina tres elementos críticos e interrelacionados: (i) PGE provinciales; (ii) un mecanismo financiero para los Componentes 1 y 2 para reembolsar en base a resultados los PGE acordados, mecanismo que servirá como incentivo entre el MSN y los MSP a fin de garantizar el logro de los ODP; y (iii) un componente de apoyo técnico (Componente 3) para fortalecer la sustentabilidad de la operación (Tabla 2).

C. Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto

25. Las reformas que se apoyarán son reformas a largo plazo, de ahí la importancia de un esquema claro, planes de acción detallados y un apoyo apropiado a través del financiamiento del Banco. La limitada experiencia de proyectos de ENT anteriores17 muestra que las intervenciones preventivas basadas en la población, la reorientación de los establecimientos públicos de salud para brindar atención de calidad para las ENT y la adhesión de los pacientes a los tratamientos de control constituyen cambios culturales y de conducta importantes que requieren mucho tiempo para desarrollarse y obtener beneficios. Sin embargo, el ciclo de los proyectos financiados por el Banco Mundial permite un plazo relativamente corto para este tipo de reformas; por lo tanto, es importante contar con un esquema y un plan de acción claros para todo el tiempo que requieren estas reformas y para proporcionar un apoyo adecuado para las reformas a través del financiamiento del Banco.

17 Uruguay P050716, Proyecto de Prevención de ENT (en curso).

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26. Es importante fortalecer el lado de la oferta para brindar servicios de prevención y control clínicos efectivos para las ENT. La experiencia del piloto Previniendo del Proyecto de Prevención de ENT en Uruguay (P050716) mostró que el fortalecimiento de la oferta es una condición necesaria para garantizar la prestación de servicios sistematizados y de alta calidad de prevención y control de las ENT. Fueron necesarios varios años para cambiar el modelo de atención y desarrollar la capacidad básica necesaria para brindar servicios de detección precoz y control en el sector público. En este contexto, este Proyecto fortalecería la oferta de servicios de salud a fin de garantizar todas las características necesarias para brindar servicios de calidad para las ENT presentes, en particular a nivel de los CAPS. Este apoyo establecerá la base necesaria para mejorar la calidad de los servicios brindados. Por lo tanto, el Proyecto se centrará en la medición de los avances en la mejora de la capacidad de los establecimientos públicos de de salud para brindar estos servicios en lugar de mejoras específicas de la calidad clínica.

27. La reciente experiencia del Banco, con el Proyecto del Plan Nacer, Fases I y II (P071025 y P095515), el Proyecto de Seguro de Salud Provincial, el Programa Sumar (P106735) y el Proyecto de Funciones Esenciales de la Salud Pública (PFESP) I y II (P090993 y P110599), indica que los regímenes de FbR, en lugar de la financiación tradicional de los insumos, fomentó con éxito la buena gestión de la prestación de servicios y los resultados de la salud. Los compromisos de gestión anual y los mecanismos de transferencia financiera con monitoreo efectivo han ofrecido incentivos claros a las provincias y a los proveedores de salud para lograr resultados de salud específicos.

IV. IMPLEMENTACIÓN

A. Arreglos institucionales y de implementación.

28. El Proyecto será ejecutado por el MSN a través de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles (DPSCENT). La coordinación institucional de alto nivel con las provincias se llevará a cabo en COFESA, entre otros. La DPSCENT depende de la Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos y es conducida por el Secretario de Promoción y Programas Sanitarios, que será el Director Nacional del Proyecto.

29. La DPSCENT será la unidad de coordinación técnica responsable de llevar a cabo las actividades del Proyecto a través de sus departamentos de Vigilancia, Promoción de la Salud y Servicios de Atención de la Salud y la Unidad de Coordinación Provincial. Habrá una Unidad de Coordinación Operativa dependiente del Secretario de Promoción y Programas Sanitarios, que será el enlace con el Director Nacional del Proyecto y el Banco para los aspectos administrativos y técnicos del Proyecto, y con los jefes de todas las demás áreas importantes de los programas en el MSN y los MSP.

30. La Unidad de Financiamiento Internacional (UFI-S) del MSN será responsable de los asuntos administrativos y fiduciarios, como la gestión financiera y las adquisiciones. La UFI-S es el organismo fiduciario central del MSN que gestiona los recursos financieros externos y proporciona apoyo a todas las unidades del MSN que participan en la ejecución del Proyecto. La UFI-S tiene su propio Manual de Operaciones (aprobado por el Banco Mundial), que forma parte del Manual de Operaciones del Proyecto. La UFI-S ha llevado a cabo funciones de gestión financiera y adquisiciones en los últimos 14 años para los proyectos financiados por el Banco. La estructura del MSN y el personal serán utilizados para coordinar y ejecutar las actividades del

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proyecto. La UFI-S y la DPSCENT recibirán apoyo de los consultores hasta la finalización del Proyecto. Los consultores serán contratados siguiendo las condiciones de referencia específicos incluidos en el Manual de Operaciones.

31. El MSP de cada provincia participante será responsable de la ejecución de las actividades del Proyecto dentro de su jurisdicción; habrá un funcionario de la contraparte responsable de la ejecución a nivel provincial. Cada provincia contará con el apoyo de su Dirección Provincial de Enfermedades No Transmisibles (DPENT) o de la unidad de la línea técnica equivalente a cargo de los programas sustantivos relacionados con las ENT y las lesiones, y por su estructura y el personal. Las áreas de prestación de servicios de salud provinciales trabajarán con las DPENT en la ejecución del Componente 1. El MSP financiará un consultor durante los dos primeros años de ejecución del Proyecto a fin de facilitar la coordinación de la gestión administrativa del Proyecto entre los MSP.

32. La participación está abierta a las 24 provincias. Las provincias expresarán su intención de participar en las actividades del Proyecto a través de la Carta de Adhesión que fue firmada por 13 provincias. La participación efectiva de las provincias se regirá por un Acuerdo Marco a ser firmado por cada provincia y el MSP, en el que cada parte convendrá el diseño, el marco legal y las condiciones para la ejecución del Proyecto; los PGE y los IVT que se utilizarán para reembolsar los recursos a las provincias; las políticas de salvaguarda y la presentación de informes y los mecanismos de verificación; así como los mecanismos de resolución de conflictos. El Manual de Operaciones del Proyecto será un anexo del Acuerdo Marco.

33. Los Compromisos de Gestión Anuales serán firmados por el MSN y los MSP. Estos acuerdos incluirán: el plan de actividades anuales del MSP, el establecimiento de los objetivos anuales que se deberán cumplir y los compromisos específicos entre las partes. El Acuerdo Marco y los Compromisos de Gestión Anual deben ser aceptables para el Banco.

34. La UFI-S y un auditor independiente con calificaciones según los términos de referencia aceptables para el Banco Mundial verificarán que la ejecución de los PGE cumpla con el porcentaje acordado (70 por ciento). El cumplimiento de los IVT será verificado por las DPSCENT, con el apoyo de un agente independiente para dos indicadores.

35. Todas las actividades bajo el Componente 3 del Proyecto serán ejecutadas a nivel nacional por el MSN. Este componente utilizará los procedimientos basados en transacciones tradicionales del Banco, incluida la adquisición nacional de bienes y servicios que se distribuirán a las provincias en función del progreso de la ejecución del Proyecto.

B. Resultados, monitoreo y evaluación

36. Se utilizará el sistema de monitoreo y evaluación (MyE) del MSN para evaluar los resultados y objetivos del Proyecto. Se utilizarán distintas fuentes de información e instrumentos, por ejemplo: (i) un sistema de vigilancia de los factores de riesgo para la salud; (ii) informes semestrales de gestión del proyecto (elaborados por la DPSCENT y la UFI-S); (iii) informes semestrales de monitoreo del progreso de la ejecución de la estrategia de ENT a nivel provincial, medida a través de los IVT y la ejecución de los PGE; (iv) evaluaciones de medio término y evaluaciones finales; (v) evaluaciones de las intervenciones a nivel provincial; y (vi)

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evaluación de laboratorio de las intervenciones dirigidas a la reducción del sodio y las grasas trans en los alimentos. Aunque los indicadores de desarrollo del Proyecto relacionados con la población vulnerable protegida contra los factores de riesgo se miden globalmente, el gobierno sigue los indicadores por género, con datos suministrados por las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo.

37. El Proyecto utilizará indicadores intermedios para seguir el progreso en la ejecución de las actividades apoyadas a nivel provincial. Estos indicadores están relacionados con los IVT y suministrarán información sobre el progreso de la provincia hacia la aplicación de la ejecución de la estrategia de ENT en los establecimientos públicos de salud y en los municipios, inclusive, entre otros: (i) mejorar el acceso de las personas vulnerables a servicios de calidad relacionados con las ENT y (ii) la ejecución de diversas intervenciones de promoción a fin de mejorar una vida sana. El Proyecto apoyará el sistema de MyE del MSN a través de las siguientes actividades: (i) apoyo para la vigilancia de las ENT, las lesiones y los factores de riesgo, a través de la realización de encuestas nacionales y el apoyo para otros mecanismos, como la vigilancia de los factores de riesgo a través del teléfono; (ii) apoyo para los sistemas de información digital del MSN y el desarrollo de historias clínicas electrónicas; y (iii) contribuir a la evaluación de las intervenciones financiadas por el Proyecto.

C. Sustentabilidad

38. Las actividades a financiar serán sustentables porque: (i) representan un gasto adicional marginal para el MSN (menos del 3 por ciento del gasto total), mientras que el reembolso de los PGE provinciales para las actividades de los Componentes 1 y 2 representan en promedio alrededor de un 2 por ciento de los presupuestos reales de los PGE; (ii) las autoridades sanitarias en todos los niveles del gobierno están comprometidas a prevenir y controlar las ENT a fin de reducir la carga de morbilidad en el país y este compromiso probablemente se mantendrá; y (iii) estas actividades son necesarias para garantizar la eficiencia y la eficacia de todo el sistema de salud, generando beneficios que superen con creces su costo.

V. RIESGOS CLAVE Y MEDIDAS DE MITIGACIÓN

A. Tabla con el resumen de la calificación de riesgosCategoría de riesgo CalificaciónRiesgo de participantes clave SustancialRiesgo del organismo de ejecución- Capacidad Moderado- Gobierno Moderado

Riesgo del proyecto- Diseño Sustancial- Social y Ambiental Bajo- Programa y Donante Moderado- Entrega, Monitoreo y Sustentabilidad Moderado

Riesgo de ejecución general Sustancial

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B. Explicación de la calificación del riego general

39. La calificación del riesgo general para el Proyecto es sustancial. Dada la cantidad de actores involucrados y, además, los requisitos para los cambios de conducta y estilo de vida, existe el riesgo de que los esfuerzos de coordinación puedan no ser adecuados para garantizar el éxito de las intervenciones del Proyecto propuesto. Para gestionar estos riesgos, se prestaría apoyo para el establecimiento de mecanismos de coordinación a fin de garantizar la efectiva participación de todos los interesados, así como para ayudar a las iniciativas destinadas a promover conductas saludables. Todos los demás riesgos involucrados se consideraron como moderados o bajos (Anexo 4).

VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN

A. Análisis Económico y Financiero

40. El análisis económico estima los beneficios del Proyecto de US$ 156 millones en términos de valor neto actualizado (VNA), con una tasa de descuento del 8 por ciento anual, y una tasa interna de retorno (TIR) del 19 por ciento durante un período de 10 años. Además de los US$ 437,50 millones en costos proyectados para esta operación, el análisis tiene en cuenta los gastos ordinarios necesarios para sostener las acciones propuestas durante 10 años. Como resultado de las políticas y programas ejecutados en el marco de este Proyecto, se espera que los factores de riesgo de las ENT, la incidencia de las ENT y la cantidad de hospitalizaciones, consultas médicas y pruebas causadas por los riesgos disminuya, y así se podrían prevenir muchas muertes prematuras y discapacidades. La ejecución del Proyecto no tiene un impacto importante en el presupuesto del MSN, aumentándolo en un promedio del 3 por ciento en todo el período analizado. Esto también significa que muchos de los programas y acciones previstos en los diversos componentes del Proyecto se pueden hacer sustentables (Anexo 6).

B. Aspectos técnicos

41. El diseño del Proyecto es guiado por las prioridades del país y cumple las buenas prácticas internacionales. Las intervenciones para cambiar el modelo de atención tienen por objeto la introducción de algunas de las características del Modelo de Atención Crónica18 (apoyo al autocuidado, apoyo de decisiones clínicas, sistemas de entrega de información, coordinación de la atención, etc.). La experiencia internacional en la reorganización de la prestación de servicios de salud siguiendo este modelo muestra mejoras significativas de la calidad y eficiencia en la atención de pacientes con enfermedades crónicas.19 El Proyecto incluye un marco de

18 E.H. Wagner, B.T. Austin, and M. Von Korff, "Organizing Care for Patients with Chronic Illness," Milbank Quarterly 74 (1996): 511-44.19 Health Affairs 33 (2014):1540–48; doi:10.1377/hlthaff.2014.0428; L. Coleman, B. T. Austin, C. Brach, and E. H. Wagner, “Evidence on the Chronic Care Model in the New Millennium,” Health Affairs 28 (1) (2009): 75–85; M. Stellefson, K. Dipnarine, and C. Stopka, “The Chronic Care Model and Diabetes Management in US Primary Care Settings: A Systematic Review,” Preventing Chronic Disease 013 (10) (2013): E26.

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incentivos integrado para las provincias a fin de garantizar el logro de los resultados esperados. La selección de las intervenciones basadas en la población siguió la evidencia internacional sobre las mejores prácticas, como se detalla en el Anexo 2. Además, el Proyecto consiste en fortalecer la capacidad del MSN y los MSP para: (i) seleccionar y priorizar intervenciones costo-efectivas a fin de promover una vida sana y reducir la exposición de la población a los principales factores de riesgo para la salud del país (riesgos relacionados con la dieta, el consumo de tabaco y el sedentarismo); (ii) fortalecer la vigilancia de las ENT y los factores de riesgo; (iii) monitorear y evaluar las actividades; y (iv) reorientar los servicios de salud a fin de brindar atención continua y mejor para pacientes vulnerables con ENT y sus factores de riesgo.

42. Los principales problemas técnicos tratados con el GDA están relacionados con la reorientación del modelo de atención en los establecimientos públicos de salud, la selección de los factores de riesgo para la salud y el uso de un mecanismo de resultados como incentivo financiero para los MSP. En cuanto a la reorientación del modelo de atención, el Proyecto apoyará la certificación de los establecimientos de salud para la prestación de servicios de calidad de prevención y control de las ENT para las personas vulnerables. Además, el Proyecto se centrará en la prevención y mitigación de los factores de riesgo que están vinculados con las principales causas de CDM: mala alimentación, sedentarismo y consumo de tabaco. El Proyecto apoyará la vigilancia de estos tres factores de riesgo. Por último, el Proyecto utilizará un mecanismo financiero para reembolsar los PGE provinciales en función del resultado. Este mecanismo generará un marco de incentivos entre la Nación y las provincias que garantizaría el logro del ODP.

C. Gestión financiera

43. Los acuerdos de gestión financiera del Proyecto establecidos en el MSN han sido evaluados durante su elaboración y son aceptables para el Banco. Los informes contables y financieros, presupuestos, controles internos, auditorías externas y operaciones de tesorería seguirán los procedimientos aplicados a otras operaciones del Banco con el apoyo de la UFI-S, tal como se define en su Manual de Operaciones. La unidad fue creada por una Resolución del MSP y tiene una experiencia satisfactoria llevando a cabo los aspectos de la gestión financiera de los proyectos financiados por el Banco.

44. Los fondos del Préstamo se desembolsarán como anticipos en una cuenta en dólares que se abrirá en el Banco de la Nación Argentina y gestionada por la UFI- S. El flujo de fondos entre el MSN y los MSP para los Componentes 1 y 2 comprenderá un mecanismo de reembolso para los PGE. Para garantizar el reembolso del MSN a las provincias que participan en el Proyecto se requerirá el cumplimiento de los dos criterios siguientes: (i) una "regla del 70 por ciento", que requiere que la provincia ejecute al menos el 70 por ciento de la suma presupuestada para los PGE en un semestre calendario, según lo certificado por el Auditor General de cada provincia sobre la exactitud de la información financiera relacionada con los PGE acordados para el período anterior; y (ii) el cumplimiento de los objetivos de los indicadores de resultado definidos como los IVT acordados por el MSN y los MSP, detallados en el Anexo 2, como lo demuestran los informes técnicos que serán producidos por los MSP y verificados por la DPSCENT del MSN. Se espera que la parte de los PGE de los MSP que será reembolsada por el MSN a las provincias participantes sea inferior al 10 por ciento de los PGE anuales de los MSP. Será necesario que algunas de las provincias fortalezcan su estructura de

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presentación de informes financieros de PGE del sector de salud. El apoyo técnico para mejorar la ejecución del presupuesto del MSN y la información financiera se proporcionará como parte del Componente 3.

45. Además de los convenios estándar sobre las auditorías del Proyecto y los informes financieros interinos, se llevará a cabo una auditoría externa a fin de verificar que el gasto real de los gastos elegibles seleccionados cumple, para el programa y subprograma presupuestario de cada provincia, con la relación de gasto presupuestario del 70 por ciento acordado en el contrato de préstamo. Se espera que uno o más auditores independientes aceptables para el Banco sean seleccionados para esta tarea siguiendo condiciones de referencia aceptables para el Banco. El Prestatario a través de la UFI-S deberá presentar al Banco un informe de auditoría semestral que establezca si los PGE ejecutados en el período anterior han cumplido las normas de los requisitos de gastos.

D. Adquisiciones

46. Se llevó a cabo una Evaluación de Adquisiciones sobre la capacidad de la UFI-S para ejecutar acciones de adquisiciones para el Proyecto, la cual se consideró adecuada. La UFI-S tiene una amplia experiencia en el uso de las directrices para adquisiciones y consultores, procedimientos y documentos estándar del Banco; dicha experiencia fue adquirida en la ejecución con éxito de varios programas financiados por el Banco y una cantidad similar de operaciones financiadas por otros organismos multilaterales de desarrollo. El Área de Adquisiciones de la UFI-S cuenta con más de 40 profesionales especializados y está coordinada por un profesional con más de 14 años de experiencia específica en adquisiciones en virtud de las políticas y procedimientos del Banco Mundial.

47. Recientemente la UFI-S ha concluido con éxito la ejecución de un Plan para el buen gobierno y rendición de cuentas, y la primera fase de un Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones, que fue desarrollado en conjunto con el equipo de adquisiciones del Banco. Ambos ejercicios han mejorado significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de las adquisiciones y han tenido un impacto significativo en los indicadores de desempeño (por ejemplo, el tiempo de los procesos de licitación), y en la calidad de los documentos producidos. A solicitud de la UFI-S, actualmente se está ejecutando una segunda fase del Plan de mejora del desempeño en adquisiciones.

E. Aspectos sociales (incluidas las Salvaguardas)

48. La amplia experiencia de la Argentina en la gestión de las Salvaguardas de los Pueblos Indígenas, en particular la experiencia con el PFESP I y II (P090993 y P110599), el Plan Nacer, Fases I y II (P071025 y P095515) y los proyectos del Programa Sumar (P106735), beneficiarán en gran medida al Proyecto. Un nuevo Marco de Planificación de Pueblos Indígenas (MPPI) se preparó, basándose en el MPPI existente y los Planes para Pueblos Indígenas (PPI) desarrollados en virtud del PFESP I y II, Plan Nacer, Fases I y II, y las lecciones aprendidas de la ejecución de estos proyectos. Debido a todas estas experiencias previas, el organismo de ejecución tiene la capacidad necesaria para ejecutar el MPPI.

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49. El Proyecto activa la Política sobre Pueblos Indígenas (PO/PB 4.10). Beneficiará directamente a las comunidades indígenas y a las poblaciones rurales dispersas en 20 provincias con población indígena. Además del impacto positivo del Proyecto en el mejoramiento, promoción, prevención y control de las ENT en las poblaciones indígenas; algunos de los posibles impactos sociales negativos del Proyecto podrían incluir lo siguiente: (i) que los servicios no sean utilizados por los pueblos indígenas debido al temor a la discriminación; (ii) el escaso conocimiento de la cultura de los pueblos indígenas de los equipos de salud; (iii) la falta de una variable que permitiría la vigilancia de las ENT y los factores de riesgo entre los pueblos indígenas. Estos impactos podrían mitigarse a través, entre otras cosas, de la creación de capacidades en los equipos de salud para brindar servicios culturalmente adecuados; incluida una variable étnica en todos los sistemas de información a fin de garantizar la vigilancia adecuada. El MPPI se realizó con la participación de todas las partes interesadas relevantes (los equipos de salud, los representantes de los pueblos indígenas, y otros). El MPPI identifica a los beneficiarios directos e indirectos y los impactos potenciales del Proyecto sobre ellos. El 27 de noviembre de 2013 se llevó cabo una consulta con grupos representativos de las organizaciones de los pueblos indígenas a nivel nacional20; el MPPI recibió su respaldo, tal como se refleja en el Acta firmada por los representantes de los pueblos indígenas. Algunas de las sugerencias recibidas durante las consultas han comenzado a ejecutarse, algunas con el respaldo de otros proyectos financiados por el Banco (PFESP II y el Programa Sumar), por ejemplo: (i) la inclusión de las comunidades en los diagramas intersectoriales del Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables; y (ii) el establecimiento de áreas provinciales de Salud Indígena. El Marco de Planificación de Pueblos Indígenas se divulgó en la Argentina y en el sitio web externo del Banco.

F. Medio ambiental (incluidas las Salvaguardas)

50. El proyecto activa la PO/PB 4.01 Evaluación Ambiental y tiene un riesgo ambiental de categoría B. El proyecto financiará la instalación de los equipos de laboratorio necesarios para el análisis de los niveles de sodio y grasas trans en alimentos procesados. Se requerirán Revisiones Ambientales Iniciales en los laboratorios seleccionados. Las inquietudes ambientales relacionadas con el apoyo del Proyecto para colonoscopias se abordarán a través de la gestión de los residuos de los servicios de salud, con un enfoque en la manipulación, transporte, tratamiento y disposición final de residuos biológicos peligrosos. La ejecución de las historias clínicas electrónicas también requiere un análisis del impacto ambiental de la eliminación de equipos informáticos y los posibles ajustes en los edificios para los cables. Debido a que el Proyecto activa políticas de salvaguarda social y ambiental, se ha desarrollado un Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS), que complementa el marco desarrollado por el proyecto PFESP II (P110599). El PFESP incorpora la creación de capacidades y medidas institucionales para la preparación, supervisión y monitoreo del Proyecto desde el punto de vista ambiental y social. Las consultas sobre el PFESP tuvieron lugar el 25 de junio de 2013 y el documento se divulgó tanto en el país como en el sitio web externo del Banco.

20 Esto incluyó a representantes de las siguientes organizaciones: Organización Nacional de Pueblos Indígenas de Argentina, miembros de la Mesa Nacional del Consejo de Participación Indígena del Instituto Nacional de Asuntos Indígenas.

17

G. Compensación de reclamos del Banco Mundial

51. Las comunidades y las personas que consideren que un proyecto respaldado por el Banco Mundial los ha perjudicado pueden presentar quejas a través de los mecanismos de compensación de reclamos existentes a nivel del proyecto o ante el servicio de compensación de reclamos del Banco. Este último se encarga de que las quejas recibidas se revisen de inmediato a fin de resolver las inquietudes relacionadas con el proyecto. Las comunidades y las personas afectadas por el proyecto pueden presentar sus quejas ante el Panel de Inspección independiente del Banco Mundial, que determina si se produjeron, o si podrían producirse, daños como resultado del incumplimiento por parte del Banco de sus políticas y procedimientos. Las quejas pueden presentarse en cualquier momento después de que se hayan comunicado las inquietudes directamente al Banco Mundial y de que la administración del Banco haya tenido la oportunidad de responder. Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante el servicio de compensación de reclamos corporativo del Banco Mundial, visite http://www.worldbank.org/GRS. Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante el Panel de Inspección del Banco Mundial, visite www.inspectionpanel.org .

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Anexo 1 Resultados, marco y monitoreo

País: ArgentinaNombre del Proyecto: Proyecto de Protección de Personas Vulnerables contra Enfermedades no Transmisibles (P133193)

Marco de resultados

Objetivo de Desarrollo del ProyectoDeclaración de ODPPara contribuir a (i) mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios para ENT de mayor calidad a grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de servicios seleccionados; y (ii) proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de las ENT

Indicadores de Objetivo de Desarrollo del Proyecto

Valores objetivo acumulados Fuente de los datos/

Responsabilidad de

Nombre del indicador

Indicador

clave

Unidad de medida

Referencia A1 A2 A3 A4 Objetiv

o final FrecuenciaMetodología Recopilación de

datos

Porcentaje de establecimientos públicos de atención primaria de la salud certificados para brindar servicios de calidad para la detección y el control de las ENT.

Porcentaje 0 10 20 30 40 50 Anual

Informe de los equipos de certificación validados por el área provincial de las ENT y certificados por las DPSCENT

Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas y Lesiones (DNCD)

Cantidad de establecimientos públicos de

Cantidad 0 50 150 300 500 700 Anual Informe certificado por la

DPSCENT

19

atención de la salud que brindan nuevos servicios para la detección precoz del cáncer de colon.

provincia y verificado por las DPSCENT

Nombre del indicador

Indicador

clave

Unidad de medida

Referencia

Valores objetivo acumulados

FrecuenciaFuente de los datos/Metodología

Responsabilidad deRecopilación de datos

A1 A2 A3 A4 Objetivo final

La prevalencia del consumo de tabaco en la población vulnerable.

Porcentaje 33 N/C N/C 32 N/C 31 Anual

Datos de prevalencia de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y el sistema de vigilancia telefónica

DPSCENT

Prevalencia del consumo de sodio en la población vulnerable.

Porcentaje 29 26 22 20 18 16 Anual

Datos de prevalencia de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y el sistema de vigilancia telefónica

DPSCENT

20

Indicadores de resultados intermedios

Valores objetivo acumulados Fuente de los datos/

Responsabilidad

Nombre del indicadorIndicador clave

Unidad de medida

Referencia A1 A2 A3 A4 Objetiv

o final FrecuenciaMetodología para los Datos

Recopilación

Porcentaje de CAPS públicos que han sido evaluados con respecto a los cambios en su modelo de atención para las ENT

Porcentaje 0 20 30 40 50 60 Anual

Informe presentado por el área provincial de las ENT y validado por la DPSCENT

DPSCENT

Personal de salud que recibe capacitación Cantidad 0 500 1.000 2.000 2.500 3.000 Anual

Informes de los equipos de certificación de APS

DPSCENT

Cantidad de provincias que han desarrollado un Plan para ENT

Cantidad 0 5 10 15 20 22 Anual

Documento público del Plan presentado y aprobado

DPSCENT

Cantidad de provincias que han ejecutado acciones recomendadas para el control del tabaco

Cantidad 16 17 19 20 21 22 Anual

Informe presentado por el área provincial de las ENT y validado por las DPSCENT

DPSCENT

Prevalencia del consumo de tabaco en adultos

Porcentaje 27 27 26 25 24 23 Anual Datos de prevalencia de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y el sistema de vigilancia

DPSCENT

21

telefónica

Cantidad de provincias que han implementado acciones recomendadas para el control del consumo de sodio

Cantidad 4 6 10 14 18 22 Anual

Informe presentado por el área provincial de las ENT y validado por la DPSCENT

DPSCENT

Cantidad de provincias que cuentan con un diagrama Intersectorial con un enfoque de ENT que incluye las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) y las Organizaciones No Gubernamentales (ONG).

Cantidad 0 3 6 9 12 15 Anual

Informe sobre Actos de Reuniones Anuales

DPSCENT

.

Marco de resultados (Definición de indicador).

Indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Proyecto

Nombre del indicador Descripción (definición de indicador, etc.)

Porcentaje de establecimientos públicos de atención primaria de la salud certificados para brindar servicios de calidad para la detección y el control de las ENT.

• Este indicador se refiere al porcentaje de centros de APS (CAPS) públicos priorizados que ofrecen un conjunto mínimo de condiciones necesarias para ejecutar el Modelo de Atención de Personas con Enfermedades Crónicas (MAPEC). Esta evaluación se basará en un instrumento de certificación (basado en la Evaluación de la Atención de Enfermedades Crónicas (EAEC), versión de cliente interno 3.5). • Los CAPS públicos seleccionados son los que concentran el 70 por ciento de todas las consultas de atención en la provincia (aproximadamente 1.600 CAPS en todo el país). • El indicador se construirá como: Numerador: Cantidad de CAPS públicos seleccionados que han sido certificados a través de MAPEC en la provincia. Denominador: Cantidad total de CAPS públicos seleccionados en la provincia.

Cantidad de establecimientos públicos que brindan nuevos servicios para la detección

Este indicador se refiere establecimiento públicos de salud, tanto CAPS como hospitales, que ejecutarán acciones para la detección precoz del cáncer de colon. Para ser considerado un establecimiento que presta nuevos servicios de "tamizaje", el mismo debe contar con una de las siguientes pruebas: pruebas de sangre

22

precoz del cáncer de colon. oculta en materia fecal, endoscopias flexibles o colonoscopias.

La prevalencia del consumo de tabaco en la población vulnerable.

• Este indicador se refiere al porcentaje de consumo de tabaco en adultos vulnerables de 18-64 años. Esta es información suministrada de forma individual, recopilada a través de las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo o del sistema de vigilancia telefónica• Grupos vulnerables de la población se refiere a la población no cubierta por los regímenes de seguro de salud contributivo.• Este indicador se construirá como: Numerador: Adultos vulnerables de 18 años o mayores que fuman. Denominador: Cantidad total de adultos vulnerables de 18 años o mayores.• Nota: Aunque este indicador se mide globalmente, el Gobierno lo rastrea por sexo utilizando datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.

Prevalencia del consumo de sodio en la población vulnerable.

• Este indicador se refiere al porcentaje de la población que le agrega sal a la comida en la mesa. Esta es información suministrada de forma individual, recopilada a través de las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo o del sistema de vigilancia telefónica• Grupos vulnerables de la población se refiere a la población no cubierta por los regímenes de seguro de salud contributivo.• Este indicador se construirá como: Numerador: Adultos de 18 años y mayores que responden siempre o casi siempre a la pregunta si le agregan sal a la comida en la mesa. Denominador: Adultos de 18 años y mayores a los que se les preguntó si le agregan sal a la comida en la mesa.• Nota: Aunque este indicador se mide globalmente, el Gobierno lo rastrea por sexo utilizando datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.

.

Indicadores de resultados intermedios

Nombre del indicador Descripción (definición de indicador, etc.)

Porcentaje de CAPS públicos que han sido evaluados con respecto a los cambios en su modelo de atención para las ENT

Este indicador se refiere al porcentaje de CAPS seleccionados que han sido evaluados sobre el cambio en el modelo de atención para prevenir y controlar mejor las ENT, independientemente de los resultados del proceso de certificación. Esta evaluación será llevada a cabo por el equipo provincial a cargo del proceso de certificación de las instalaciones de APS.Los CAPS públicos seleccionados son los que concentran el 70 por ciento de todas las consultas de atención en la provincia (aproximadamente 1.600 CAPS en todo el país).

Personal de salud que recibe capacitación (cantidad)

Este indicador mide la cantidad acumulada de personal de salud que recibe capacitación a través del Proyecto.

Cantidad de provincias que han Esto se refiere a la cantidad de provincias que han presentado un plan para la vigilancia, prevención y control

23

desarrollado un Plan para las ENT

de ENT y las lesiones que cumpla con los requisitos mínimos establecidos por la Nación, entre ellas: (i) una descripción general de la situación de las ENT y las lesiones en la provincia; (ii) un diagnóstico de la situación de las actividades de promoción, prevención y control de las ENT (es decir, la situación en los CAPS, redes de atención, actividades de regulación y promoción en las escuelas y municipios, y otros); (iii) líneas de trabajo relacionadas con las ENT priorizadas y su plan de ejecución; (iv) la existencia de una estructura responsable de la ejecución de las actividades incluidas en el plan; y (v) la definición de funciones y responsabilidades.

Cantidad de provincias que ejecutan acciones recomendadas para el control del tabaco

Esto se refiere a la ejecución de las estrategias incluidas en la Ley de control de la publicidad, promoción y consumo de los productos elaborados con tabaco (Ley Nº 26687) dirigida a reducir el consumo de tabaco.

Prevalencia del consumo de tabaco en adultos

• Este indicador se refiere al porcentaje de consumo de tabaco en adultos de 18 años y mayores. Esta es información suministrada de forma individual, recopilada a través de las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo o del sistema de vigilancia telefónica• Este indicador se construirá como: Numerador: Adultos de 18 años o mayores que fuman. Denominador: Cantidad total de adultos de 18 años o mayores.• Nota: Aunque este indicador se mide globalmente, el Gobierno lo rastrea por sexo utilizando datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.

Cantidad de provincias que ejecutan acciones recomendadas para reducir el consumo de sodio de la población

Esto se refiere a la ejecución de las estrategias incluidas en la Ley de control de consumo de sodio (Ley Nº 26905) dirigida a reducir el consumo de sodio.

Cantidad de provincias que cuentan con un Diagrama Intersectorial con un enfoque de ENT que incluye las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) y las Organizaciones No Gubernamentales (ONG).

Este indicador señala la participación ciudadana en las actividades del Proyecto. Se refiere a la cantidad de provincias que han creado una Mesa de Trabajo Intersectorial centrada en las ENT y las lesiones que actualmente se reúne al menos una vez al año. Estas mesas incluyen representantes de varios organismos gubernamentales, organizaciones del sector privado y representantes de la sociedad civil (OSC) y organizaciones no gubernamentales (ONG).

24

Anexo 2 Descripción detallada del proyecto

ARGENTINA: Proyecto de protección de personas vulnerables contra enfermedades no transmisibles (P133193)

CONTEXTO

1. Las enfermedades no transmisibles (ENT) y las lesiones generan una pesada carga sanitaria y económica en la Argentina. Las ENT son responsables del 81 por ciento de todas las muertes y de alrededor del 62 por ciento de los potenciales años de vida perdidos en el país.21,22 En 2010, las enfermedades cardiovasculares causaron un tercio de todas las muertes, el cáncer causó el 22 por ciento (el cáncer de colon causó el 11,2 por ciento de esas muertes), y las enfermedades respiratorias crónicas aproximadamente el 9 por ciento. Alrededor de la mitad de estas muertes (45 por ciento) se produjeron en adultos menores de 65 años.23 Las ENT requieren atención durante un período prolongado de tiempo, generalmente con la gestión de un médico de atención primaria. Si se dejan sin tratamiento o sin control, las ENT pueden tener como consecuencia hospitalizaciones costosas, generando de esta manera un importante impacto económico negativo en el sistema de salud y la economía. Las ENT también pueden generar grandes pérdidas de productividad causadas por ausentismo, discapacidad y muerte prematura del trabajador. Las lesiones son la quinta causa de muerte, responsable del 7 por ciento de todas las muertes, y la causa principal de muerte de personas de menos de 45 años, con efectos devastadores en la familia y la sociedad.

2. Una parte importante de la carga de las ENT se puede prevenir o controlar. Las ENT no son sólo una consecuencia de la genética y el envejecimiento de la población, sino también de la exposición a factores de riesgo comunes, como las dietas poco saludables (por ejemplo, dietas ricas en sodio, grasas saturadas y trans, hidratos de carbono refinados y pobre en frutas y verduras), sedentarismo y consumo de tabaco, entre otros. Según el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad 2010 (CMM),24 los cinco factores principales de riesgo para la salud en el país, debido a los años de vida ajustados por discapacidad que se les atribuyen son: los riesgos relacionados con la dieta, seguidos de un índice de masa corporal elevado, tabaquismo, presión arterial alta y glucosa plasmática elevada en sangre (el alcoholismo se clasificó séptimo). Entre los riesgos relacionados con la dieta que afectan a los argentinos, chilenos y uruguayos, el estudio de CMM identificó a los siguientes como los cinco principales: dietas bajas en frutas, nueces, semillas y verduras, ricas en sodio y bajas en granos enteros.25

21 Ministerio de Salud de la Nación y M. Borruel, I. Mas y G. Borruel. “Estudio de Carga de Enfermedad.” Buenos Aires Ministerio de Salud de la Nación, 2010.22 Los potenciales años de vida perdidos es una estimación de la cantidad de años promedio que una persona hubiera vivido si no hubiera muerto prematuramente.23 Datos del Ministerio de Salud de la Nación.24 Institute for Health Matrix and Evaluation, Global Burden of Disease: Argentina (Seattle: IHME, 2013).25 Lim et al., “A Comparative Risk Assessment of Burden of Disease and Injury Attributable to 67 Risk Factors and Risk Factor Clusters in 21 Regions, 1990–2010: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010,” The Lancet 380 (2012): 2224–60.

25

3. Los pobres y vulnerables de la Argentina son los más afectados negativamente por las ENT y sus factores de riesgo; los pobres también reciben menos servicios de tamizaje y control para estas enfermedades. El tercio más pobre de la población es menos activo físicamente y consume menos frutas y verduras que el tercio más rico. El tercio más pobre también sufre más hipertensión, diabetes y obesidad, y es sometido a menos servicios de tamizaje de estas enfermedades. Y las mujeres pobres reciben menos evaluaciones de cáncer de cuello de útero y cáncer de mama que las ricas.26 Las personas vulnerables, definidas en este documento son las que no tienen cobertura de seguro de salud y por lo tanto tienen más probabilidades de ser pobres, también consumen menos frutas y verduras, sufren más de obesidad, y reciben menos servicios de tamizaje y control de ENT, incluidas evaluaciones de cáncer de mama y cáncer de cuello de útero, que aquellas cubiertas por el seguro social de salud (Tabla A2.1).

4. Existe una fuerte asociación entre la pobreza, la nutrición y las ENT. Con el aumento de la urbanización, ha aumentado el costo de los alimentos frescos, especialmente frutas, verduras y carne, mientras que los alimentos procesados se han vuelto mucho más baratos. Como consecuencia de ello, los pobres son más propensos a comer más alimentos procesados27,28 que contienen niveles más altos de grasas saturadas y sal,29 y son más propensos a comer menos variedades de alimentos.30

5. Los argentinos consumen grandes cantidades de productos a base de trigo31 (algunos de los alimentos más baratos disponibles) con muy alto contenido de sodio. De hecho, el 25 por ciento del consumo total de sodio en la Argentina proviene del pan.32 Además, como en los patrones internacionales, los pobres en la Argentina consumen grandes cantidades de sodio de los alimentos procesados y bebidas azucaradas. Este patrón es preocupante, ya que la ingesta de sodio es un factor de riesgo importante para el desarrollo de presión arterial alta (hipertensión).33 La reducción de la ingesta de sodio reduce la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.34 Como consecuencia de ello, la Organización Mundial de la Salud considera a las estrategias de reducción de sodio como algunas de las intervenciones más costo-efectivas para reducir las ENT.

26 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, 2009.27 http://www.fph.org.uk/uploads/bs_food_poverty.pdf.28 http://www.publichealth.ie/healthinequalities/foodpoverty.29 La sal es un ingrediente clave en los alimentos procesados que no sólo añade sabor, se utiliza como conservante de alimentos.30 E. Dowler and C. Calvert, Nutrition and Diet in Lone Parent Families in London (London: Family Policy Studies Centre, 1995).31 En promedio, los argentinos consumen 64 kilos per cápita de panes artesanales, 10 kilos de pastas, 7 kilos de galletitas, 9 kilos de productos de trigo caseros y 4 kilos de productos de panadería industrial (Federación de Industriales Molineros de Argentina, 2012).32 D. Ferrante, N. Apro, V. Ferreira, M. Virgolini, V. Aguilar, et al., “Feasibility of Salt Reduction in Processed Foods in Argentina,” Revista Panamericana de Salud Pública 29 (2) (2011): 69-75.33 E. D. Freist, Salt, Volume and the Prevention of Hypertension (Copyright © 1976 by American Heart Association). 34 Brian L. Strom, Ann L. Yaktine, and Maria Oria, Committee on the Consequences of Sodium Reduction in Populations; Food and Nutrition Board; Board on Population Health and Public Health Practice; Institute of Medicine. ISBN: 978-0-309-28295-6. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog/18311/sodium-intake-in-populations-assessment-of-evidence.

26

Tabla A2.1 Prevalencia de los factores de riesgo de la salud y prevención y control de servicios de ENT en todos los niveles de ingresos y cobertura de seguro social en la

Argentina, 2009  Nivel de ingresos (tercil) Cobertura Total

 

Población más

pobrePoblación

mediaPoblación más rica

Fondos sociales y prepagas

Sólo pública

Actividad física baja 56 54,1 51,8 55,7 52,4 54,9Consumo de tabaco 27,7 26,5 28,2 24,3 34 27,1Consumo diario de frutas y verduras (porciones) 1,8 2,1 2,2 2,1 1,7 2Obesidad 20,1 18 14,6 17,5 19,2 18Presión arterial elevada 41,9 32,2 27,4 36 32 34,8Colesterol elevado 32,1 27,8 26,8 29,8 25,6 29,1Diabetes 10,8 9,3 7,3 10,5 7,3 9,6Control de presión arterial elevada 78,3 83 86,5 86,5 69,8 81,4Control de colesterol 70,2 78,4 87,7 82,4 54,8 76,5Control glucémico 69,2 78,6 85,1 82,2 60,6 75,7Pap 50 64,5 78,4 63,5 52,7 60,5Mamografía 40,5 60,6 72,3 58,3 37,7 54,2

Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, 2009.

6. Este Proyecto se centrará en las personas vulnerables, definidas como aquellas que no están cubiertas por un régimen de seguridad social o seguro de salud privado. Este segmento de la población no tiene acceso al empleo formal y por lo tanto tiende a ser pobre. Según el Censo 2010, alrededor de un tercio de la población argentina no tiene cobertura de seguro de salud. En el año 2010, mientras que más del 80 por ciento de la población en el quintil más rico de la distribución del ingreso tenía cobertura de seguro de salud, sólo el 43 por ciento en el quintil más pobre no lo tenía (Tabla A2.2). Las personas vulnerables son también susceptibles de ser clasificadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos como personas con necesidades básicas insatisfechas (Figura A2.1).

Tabla A2.2 Población con cobertura de seguro de salud, por quintil de ingreso, 2003, 2005 y 2010

 Quintil de ingreso

2003 2005 2010

Población más pobre

25,8 36,9 43,4

II 54 40,8 60,7

III 73,2 70,2 61,8

IV 70 74,5 78,9

Población más rica

85,6 84,2 83,3

Fuente: Juan Sanguinetti 2012, a partir de datos de las Encuestas Utilización y Gastos de Salud del Ministerio de Salud de la Nación.

27

28

Figura A2.1 Correlación entre el porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas y el porcentaje de la población sin seguro de salud, por provincia, 2010

Fuente: Equipo del Banco Mundial con el Instituto Nacional de Estadística y Censos, datos de 2010.

7. En la Argentina, las personas que no están cubiertas por la seguridad social o un seguro de salud privado reciben servicios de salud de proveedores públicos. Los trabajadores formales y los jubilados no están asegurados por los regímenes de seguridad social. Un pequeño porcentaje de la población, además de la cobertura formal, compra un seguro de salud del sector privado. La mayor parte de esta población recibe servicios de salud de los proveedores privados. Por el contrario, los grupos vulnerables, aquellos no cubiertos por la seguridad social o un régimen privado, reciben servicios de salud gratuitos de los proveedores públicos. Dado el carácter federal del GDA, las responsabilidades de la atención de la salud son compartidas entre los niveles federal y provincial y en algunos casos a nivel municipal. La mayoría de las responsabilidades de atención de la salud se asignan al nivel provincial. Sin embargo, en las tres provincias más grandes, Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba, los servicios de atención primaria de salud son administrados por los municipios. La función de coordinación general recae en el gobierno nacional. Aunque este arreglo permite una mejor adaptación a las necesidades locales, también hace que la coordinación del diseño y la ejecución de las políticas de salud sean difíciles.

8. El sistema de salud pública argentino se ha centrado tradicionalmente en las intervenciones de salud materno-infantil, y no se ha adaptado a las necesidades cambiantes de la población. Los servicios materno-infantiles se han fortalecido significativamente con el apoyo de los proyectos financiados por el Banco, Plan Nacer, Fases I y II (P071025 y P095515)35 y el Proyecto de Desarrollo de Seguros de Salud Pública Provincial, Plan Sumar (P106735). Sin embargo, los estudios de los proveedores públicos han identificado varias deficiencias en la gestión de la atención de la salud que son fundamentales para el tamizaje y el control precoz de los pacientes con ENT, entre ellas la ausencia de registros médicos ambulatorios de pacientes adultos, registros de pacientes nominalizados y recomendaciones clínicas basadas en evidencia de alta calidad para la toma de decisiones; falta de acceso a la atención programada, falta de un sistema de información clínica que dé cuenta de la calidad de la atención; mala coordinación

35 El Plan Nacer utiliza un mecanismo de financiamiento basado en resultados para financiar los servicios materno-infantiles.

29

entre los diferentes niveles de atención; seguimiento inadecuado de los pacientes; y perfiles profesionales inadecuados.36

9. El GDA ha solicitado el apoyo del Banco Mundial para la ejecución de la estrategia de las ENT en los ámbitos nacional y provincial a fin de garantizar la calidad de los servicios para las personas vulnerables, mientras mejoran la promoción de la salud y la vigilancia epidemiológica. Algunas de las actividades en la estrategia de las ENT están en curso y reciben apoyo financiero de los proyectos financiados por el Banco, tales como el Proyecto de Desarrollo de Seguros de Salud Pública Provincial (P106735), el Proyecto de Funciones Esenciales de la Salud Pública (PFESP) II (P110599) y el Proyecto de Seguridad Vial de la Argentina (P116989). (Véase el Cuadro 1 para más detalles sobre la historia del programa de salud del Banco Mundial en la Argentina.) Además, la Fase I y II del proyecto Remediar + Redes, financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), también apoya las actividades previstas en la estrategia de las ENT, incluida la adquisición de algunos productos farmacéuticos y el apoyo para el desarrollo de redes de atención de la salud. Esta nueva operación se propone fortalecer la capacidad del Ministerio de Salud de la Nación (MSN) y los Ministerios de Salud Provinciales (MSP) para ejecutar la estrategia de las ENT, proporcionando un marco holístico para la mejora de la coordinación y la reducción de la fragmentación en la ejecución de la estrategia.

Descripción del proyecto

10. El Proyecto será financiado a través de un Financiamiento de Proyectos de Inversión para apoyar al GDA durante un quinquenio. El monto total del Proyecto es de US$ 437,5 millones, de los cuales US$ 350 millones serán financiados por el BIRF. El Proyecto se compone de los siguientes tres componentes:

11. Componente 1: Mejorar las condiciones de los establecimientos públicos de salud para brindar servicios de mayor calidad para las ENT a los grupos vulnerables de la población y ampliar el alcance de servicios seleccionados (US$ 189 millones). Este componente apoyará los cambios en el modelo de atención de las redes provinciales de atención de la salud para generar las condiciones necesarias a fin de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud de calidad a los pacientes vulnerables con ENT de alta prevalencia. El componente también apoyará el desarrollo de la capacidad de proporcionar detección precoz del cáncer de colon, aumentando el alcance de los servicios de evaluación más allá de lo que está cubierto actualmente. Los cambios en el modelo de atención tienen por objeto: (i) brindar atención continua y programada a los pacientes; (ii) apoyar la atención personal de los pacientes; (iii) mejorar la gestión de casos; (iv) desarrollar sistemas de información clínica; y (v) fortalecer los sistemas de apoyo clínico. Estos cambios requerirán una intensa capacitación práctica y supervisión, la reorganización de las redes provinciales de salud, y la introducción de cambios en los marcos de incentivos que enfrentan los proveedores y las estructuras de gobierno. El progreso en la ejecución de este componente será monitoreado estrechamente a través de un instrumento de certificación que será aplicado por equipos de ejecución provinciales, conocidos como equipos de microgestión. Estos equipos de microgestión visitarán regularmente los CAPS

36 D. Ferrante, B. Linetzky, and J. Konfino, Estudio multicéntrico sobre barreras para la implementación de guías de práctica clínica y herramientas para mejorar la calidad de atención en el primer nivel. Revista Panamericana de Salud Pública. En revisión.

30

para proporcionar capacitación práctica y apoyo para la ejecución del nuevo modelo de atención.37

12. Los cambios en el modelo de atención serán apoyados a través de las siguientes actividades del MSN: (i) capacitación práctica del personal de los CAPS en la detección precoz y el control efectivo de las ENT; (ii) creación, adaptación, distribución y ejecución de las recomendaciones clínicas para las ENT en los CAPS y hospitales; (iii) capacitación del personal del CAPS para adoptar historias clínicas electrónicas; (iv) seminarios sobre las ENT para el personal del MSP; (v) consultas y reuniones de trabajo entre el personal del centro de salud y los equipos hospitalarios que trabajan con pacientes crónicos a fin de garantizar la continuidad y la coordinación de los servicios; (vi) desarrollo de procedimientos administrativos para gestionar líneas de atención integradas para ENT y capacitación del personal administrativo para ponerlas en práctica; (vii) desarrollo, ejecución y monitoreo de nuevos procedimientos de supervisión de los CAPS; (viii) desarrollo y ejecución de nuevos procedimientos para el flujo de pacientes en las redes de atención de la salud provinciales; (ix) mejoras de las directrices de gestión; (x) diseño y ejecución de procedimientos de comunicación entre los CAPS y los pacientes crónicos para garantizar su atención programada; (xi) sesiones de educación y sesiones para apoyar la atención personal de pacientes crónicos a nivel de CAPS; y (xii) actualizaciones y mejoras en los sistemas de información y bases de datos.

13. Este componente financiará la transferencia de recursos del MSN a los MSP, para reembolsar los programas de gastos elegibles (PGE) sujeto al logro de los objetivos definidos como indicadores vinculados con transferencias (IVT). Los IVT están vinculados con los cambios en el modelo de atención en los CAPS públicos (La Tabla 1 en el texto principal enumera los IVT para los Componentes 1 y 2). Los gastos incluidos en los PGE seleccionados son: (i) los salarios del personal de los MSP y (ii) los servicios logísticos necesarios para ejecutar las actividades, como los servicios públicos (agua y electricidad), comunicaciones, transporte y viáticos (Anexo 3).

14. El reembolso de los PGE actuará como un incentivo financiero para los MSP, debido a que los MSP recibirán recursos adicionales para la ejecución de las actividades con el apoyo de este componente. Tras la exitosa experiencia del Plan Nacer, los equipos de los CAPS también tendrán un incentivo para hacer los cambios apoyados por este componente. Los equipos de APS tendrán que participar en la decisión sobre cómo usar los recursos que los MSP recibirán como reembolso de los progresos en el logro de los objetivos de los IVT vinculados con el desempeño de la APS.

15. Componente 2: Proteger a los grupos vulnerables de la población contra los factores de riesgo prevalentes de las ENT (US$ 73 millones) Este componente apoyará la ejecución de intervenciones multisectoriales basadas en la población a nivel provincial y municipal, centradas en una alimentación sana (en particular, la reducción de la ingesta de sodio y grasas trans, y la promoción del consumo de más frutas y verduras), actividad física y control del tabaco dirigidas a los grupos vulnerables de la población. En la Tabla A2.3 se presenta un resumen de ejemplos internacionales de intervenciones multisectoriales costo-efectivas para la prevención de las ENT a nivel de la población que podrían ser financiadas a través de este componente. La tabla 37 El instrumento de certificación se basa en la versión del cliente interno de Evaluación de la Atención de Enfermedades Crónicas (EAEC).

31

también presenta ejemplos internacionales de la ejecución de estas políticas y los distintos sectores involucrados.

Tabla A2.3 Intervenciones multisectoriales diseñadas para reducir los factores de riesgo de las ENT, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos y las

AméricasFactor

de riesgoCosto-efectividad

Intervención Ejemplos de intervenciones exitosas a nivel internacional

Intervenciones seleccionadas en el Componente 2

Sectores involucrados

Die

ta p

oco

salu

dabl

e

La mejor compraa

Estrategias de reducción de sal

Karelia del Norte, Finlandia, programa comunitario posteriormente ampliado a todo el país

Estrategias de reducción de sal centradas en los alimentos consumidos por los pobres (panes, embutidos, alimentos enlatados)

Agricultura, salud, industria alimentaria, industria de alimentos al por menor, industria publicitaria, gobiernos municipales, la legislatura, otros

Reemplazo de grasas trans

• Ciudad de Nueva York, prohibición de las grasas trans• Dinamarca, legislación que regula los niveles de grasas trans en los alimentos procesados• Puerto Rico, prohibición de las grasas trans

Monitoreo de la aplicación de Códigos de Alimentos para reducir la cantidad de grasas trans en los alimentos procesados

Etiquetado con información nutricional

• Reino Unido, etiquetado de alimentos (Sistema de colores verde, amarillo y rojo)• Estados Unidos, Ley de Nutrición y Educación de 1994• Ciudad de Nueva York, reglamentación sobre el contenido de calorías en los restaurantes• Estados Unidos, la Ley de Atención de la Salud de 2010 extendió el requisito de etiquetas con información nutricional a los menús de los restaurantes de comida rápida en todo el país

Campañas en los medios sociales

• Estados Unidos, campaña “5 por día” para aumentar el consumo de frutas y verduras• Wheeling, West Virginia (EE.UU.), campaña “1% o menos” para consumir productos lácteos bajos en grasa o sin grasa para reducir las cardiopatías• Europa, proyecto EPODE

Las campañas sociales se centraron en los hábitos alimenticios más prevalentes entre los pobres

32

Factor de riesgo

Costo-efectividad

Intervención Ejemplos de intervenciones exitosas a nivel internacional

Intervenciones seleccionadas en el Componente 2

Sectores involucrados

Otras costo-efectivasb

Regulación de la publicidad sobre la comercialización de alimentos y bebidas con alto contenido de sal, grasa y azúcar, especialmente para los niños

• Autoregulación de la industria: Código de la Cámara de Comercio Internacional, Directrices sobre bebidas en la escuela, Iniciativa de Publicidad de Alimentos y Bebidas para Niños• Reino Unido, regulación de la publicidad

Impuestos y subsidios para promover una alimentación sana

• Estados Unidos, impuestos a las gaseosas• Polonia, eliminación de subsidios a la manteca y a la grasa de cerdo

Sede

ntar

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o

La mejor compraa

Campañas en los medios sociales

• Estados Unidos, campaña VERB • Brasil, programa “Agita São Paulo”

Las campañas sociales se centraron en los hábitos de actividad física más prevalentes entre los pobres

Gobiernos de las ciudades, planificación urbana, transporte, salud, organizaciones de la sociedad civil, medios de comunicación

Efectiva con evidencia insuficientec

Modificación del entorno construido para aumentar la actividad física

• Ciudad de Nueva York, bicisendas y senderos para bicicletas• Bogotá, Colombia, transporte público sustentable, ciclovías, ciclorutas y gimnasios al aire libre

Modificación del entorno construido para promover la actividad física en los grupos vulnerables

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Efectivos con

evidencia insuficientec

Programas basados en el trabajo

Estados Unidos , programa "Tratarse bien 5 veces por día" para aumentar el consumo de frutas y verduras

Agricultura, salud, industria alimentaria, industria de alimentos al por menor, escuelas, lugares de trabajo, minoristas de alimentos,

Programas basados en la escuela

• Estados Unidos, Estudio sobre Salud Cardiovascular en Niños y Adolescentes (CATCH)• Estados Unidos, Pathways (estudio de control aleatorizado en niños descendientes de los pueblos indígenas americanos en edad escolar)

33

Factor de riesgo

Costo-efectividad

Intervención Ejemplos de intervenciones exitosas a nivel internacional

Intervenciones seleccionadas en el Componente 2

Sectores involucrados

activ

idad

físi

caotrosOtros

programas basados en comunidades

• Karelia del Norte, Finlandia, disminuye el consumo de sal y grasa y aumenta el consumo de verduras y frutas• Europa, EPODE• México, Acuerdos Nacionales para la Salud Alimentaria; Directrices Técnicas para el Expendio y Distribución de Alimentos y Bebidas en Establecimientos de Educación Básica

Con

sum

o de

taba

co

La mejor compraa

• Medidas fiscales,prohibición de fumar en lugares públicos• Creación de conciencia y aumento del conocimiento acerca de los peligros del consumo de tabaco

• Varios ejemplos exitosos en todo el mundo• La política de control del tabaco de Uruguay puede ser el esfuerzo más exitoso en este sentido en América Latina y el Caribe

Apoyo a la aplicación de políticas de control del tabaco

Finanzas, salud, legislatura, las organizaciones internacionales, industria del tabaco, organizaciones de la sociedad civil

Fuente: Bonilla-Chacin 2014.Nota: La tabla incluye la mayor parte de los programas examinados para este estudio.a. "Las mejores compras" son intervenciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera "costo-efectivas, de bajo costo y que se pueden ejecutar en entornos de bajos recursos." Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles (Ginebra: OMS, 2011).b. Estas son otras intervenciones costo-efectivas que no están entre las "mejores compras" de la OMS. c. Estas son intervenciones eficaces para las que no hay pruebas suficientes sobre su costo-efectividad.

16. Este componente apoyará, entre otras cosas, las siguientes actividades:

(a) Ejecución a nivel provincial de la estrategia nacional de comunicación sobre las ENT.

(b) Apoyo para la coordinación intersectorial a nivel provincial y municipal para el diseño y ejecución de intervenciones dirigidas a la promoción de estilos de vida saludables. Estas actividades se centrarán principalmente en el control del tabaco, la promoción de las actividades físicas y la promoción de una alimentación sana, en particular la reducción de sodio y grasas trans de la dieta y la promoción del consumo de más frutas y verduras. Las actividades son las siguientes:

(i) Promoción de la actividad física en el ámbito local. Este componente apoyará las actividades dirigidas a mejorar el entorno construido local para promover las

34

actividades físicas, incluida la promoción de ciclovías,38 espacios activos y actividades de entrenamiento y comunicación.

(ii) Intervenciones municipales para promover hábitos de alimentación saludables. Esto incluirá el apoyo a las intervenciones multisectoriales dirigidas a la promoción de hábitos de alimentación saludables (reducción de grasas trans y sodio, y promoción del consumo de más frutas y verduras), a través de regulaciones, acuerdos con la industria y otras acciones.

(iii) Intervenciones municipales para promover ambientes totalmente libres de humo de tabaco.

17. Este componente apoyará las intervenciones mencionadas a través de actividades que incluyen: (i) llevar a cabo un diálogo político entre las autoridades del MSP y las autoridades municipales, concejales municipales y actores sociales municipales clave; (ii) coordinación entre los MSP y los municipios para desarrollar y ejecutar estas intervenciones; (iii) encuentros, consultas y reuniones de trabajo con representantes de la industria alimentaria, incluidas las panaderías, a fin de negociar su adhesión a los acuerdos a fin de reducir la ingesta de sodio y grasas trans en los alimentos procesados; (iv) monitoreo del sector de servicios de alimentos y bebidas y la adhesión de la industria de alimentos y bebidas a las normas nacionales y locales sobre la reducción de la sal y las grasas trans; (v) apoyo técnico a los municipios sobre cuestiones jurídicas relacionadas con los acuerdos y las normas de la industria de alimentos sobre la reducción de sodio y grasas trans; (vi) apoyo técnico en temas de tecnología de alimentos para apoyar las consultas con la industria alimentaria; (vii) apoyo técnico a los municipios en el monitoreo de los acuerdos y las normas sobre promoción de la salud, y cuestiones más generales de promoción de la salud; (viii) apoyo técnico a los municipios para el diseño y ejecución de ciclovías, y grupos de ejercicios guiados; y (ix) actividades sociales y de comunicación para promover una alimentación sana.

18. Este componente también financiará la transferencia de recursos del MSN a los MSP, para reembolsar los PGE sujeto al logro de los objetivos de IVT. Los gastos incluidos en los PGE seleccionados son: (i) los salarios del personal de los MSP y (ii) los servicios logísticos necesarios para ejecutar las actividades, como los servicios públicos (agua y electricidad), comunicaciones, transporte y viáticos.

19. Los IVT para los Componentes 1 y 2 se muestran en la Tabla A2.4. Estos indicadores podrían activar transferencias del MSN a las provincias para reembolsar los PGE. La tabla también muestra los indicadores que necesitarían verificación externa.

38 Cierre provisorio de los caminos principales de circulación de automóviles con fines recreativos y deportivos.

35

Tabla A2.4 Lista de indicadores vinculados con transferencias para los Componentes 1 y 2

Indicador Definición operacional Frecuencia

Fuente de los datos

Verificación externa

Porcentaje de CAPS públicos con personal capacitado para brindar servicios de salud de calidad relacionados con ENT

• El indicador se construirá como: Numerador: Cantidad de CAPS públicos con personal capacitado para brindar servicios de salud de calidad relacionados con ENT Denominador: Cantidad total de CAPS públicos seleccionados en la provincia. • Un CAPS público seleccionado se considera que tiene a su personal capacitado si al menos dos de los miembros de su personal han finalizado la capacitación del MAPEC.• Los CAPS públicos seleccionados son los que concentran el 70 por ciento de todas las consultas de atención en la provincia (aproximadamente 1.600 CAPS en todo el país).• Nota: Este indicador mide el primer paso en un proceso de práctica en curso y para capacitar al personal de salud a fin de garantizar una reforma en el modelo de atención brindada a los pacientes con ENT. El indicador mide si al menos dos miembros del personal de salud en los CAPS han completado la capacitación inicial en línea. Dado el tamaño de estos centros, esto implicaría la capacitación del 50 al 100 por ciento de todo el personal de salud en los 1.600 centros a ser apoyados por el Proyecto.

Semestral Informe de los equipos de certificación validados por el área provincial de las ENT y certificados por las DPSCENT

No será necesario que la información suministrada en el informe sea verificada por un tercero.

Porcentaje de CAPS públicos que están ejecutando historias clínicas electrónicas

• El indicador se construirá como: Numerador: Cantidad de establecimientos de APS seleccionados que están llevando a cabo actividades relacionadas con la ejecución de historias clínicas electrónicas. Denominador: Cantidad total de CAPS públicos seleccionados en la provincia.• Establecimientos de APS que ejecutan historias clínicas electrónicas se refiere a los CAPS públicos seleccionados que llevan a cabo al menos una de las siguientes actividades: (i) dos o más miembros han sido capacitados por la provincia o las DPSCENT en esta área; (ii) aplica y utiliza adecuadamente las normas nacionales sobre este tema.• Los CAPS públicos priorizados son los que concentran el 70 por ciento de todas las consultas de atención en la provincia (aproximadamente 1.600 establecimientos de APS en todo el país).• Nota: El uso de sistemas de información y en particular de historias clínicas electrónicas, es una medida importante a fin de garantizar un cambio en el modelo de atención de pacientes con ENT. Las historias clínicas electrónicas permitirían el seguimiento de los pacientes entre los diferentes proveedores de atención de la salud y en los diferentes niveles de atención, ya que la información registrada podría ser compartida entre todos. Esto apoyaría el monitoreo efectivo de las enfermedades de

Semestral Informe de los equipos de certificación validado por el área provincial de las ENT y certificado por las DPSCENT

La información proporcionada en el informe será verificada por un agente (tercero).

36

Indicador Definición operacional Frecuencia

Fuente de los datos

Verificación externa

los pacientes; la continuidad de la atención; cuando se combina con sistemas de apoyo clínico, también podría apoyar la ejecución de pautas clínicas basadas en evidencias; y cuando se combina con otras herramientas electrónicas de salud para comunicarse con los pacientes, también podrían apoyar los cuidados personales. La ejecución sería un proceso largo, por el momento, el registro clínico de adultos en papel es relativamente nuevo y no es de uso común.

Porcentaje de CAPS públicos certificado para prestar servicios de calidad para la detección y el control de pacientes con ENT.

• El indicador se construirá como: Numerador: Cantidad de CAPS públicos seleccionados que han desarrollado el MAPEC en la provincia. Denominador: Cantidad total de CAPS públicos seleccionados en la provincia.• Los CAPS que han desarrollado el modelo de atención de enfermedades crónicas son aquellos que ofrecen un conjunto de condiciones mínimo que favorece la ejecución del MAPEC. Esto será evaluado con un instrumento diseñado a partir de la adaptación de la versión del cliente 3.5 de la Evaluación de la Atención de Enfermedades Crónicas (EAEC). Un establecimiento cumplirá el conjunto de condiciones mínimo para brindar servicios de calidad si registra 10 puntos en este instrumento. • Los CAPS públicos seleccionados son los que concentran el 70 por ciento de todas las consultas de atención en la provincia (aproximadamente 1.600 CAPS en todo el país).• Nota: Esta herramienta de certificación registra el progreso en los CAPS hacia un cambio en el modelo de atención. En otras palabras, la herramienta mide si el centro tiene la capacidad necesaria para ofrecer servicios de prevención y control de alta calidad para las ENT. La herramienta mide si están presentes las siguientes características: (i) las guias clínicas basadas en evidencias en uso en todos los centros de salud; (ii) personal de salud capacitado en la interpretación y el uso de esas guías; (iii) redes de atención de salud desarrolladas de complejidad creciente a fin de garantizar la continuidad de la atención de los pacientes con ENT; (iv) sistemas de información de salud desarrollados que permitirían el seguimiento del paciente entre distintos proveedores, apoyo para su cuidado personal, y proporcionar apoyo para la toma de decisiones clínicas (por ejemplo, historias clínicas electrónicas); (v) capacidad para apoyar el cuidado personal del paciente; y otros.

Semestral Informe de los equipos de certificación validado por el área provincial de las ENT y certificado por las DPSCENT

La información proporcionada en el informe será verificada por un agente (tercero).

Equipos de certificación de CAPS provinciales que trabajan de acuerdo con un plan

• Durante el primer año de ejecución del Proyecto, este indicador será evaluado por la designación de un equipo provincial que estará a cargo de la certificación de los CAPS para prevenir y controlar mejor las ENT, independientemente de los resultados del proceso de certificación. Este equipo trabajará de acuerdo a un plan de acción aprobado por las DPSCENT.

Anual Informe presentado por el área provincial de las ENT y

No será necesario que la información suministrada en el informe sea verificada por un

37

Indicador Definición operacional Frecuencia

Fuente de los datos

Verificación externa

de acción aprobado • A partir del segundo año, este indicador será evaluado mediante la presentación de informes de gestión elaborados por el equipo provincial a cargo del proceso de certificación.

validado por las DPSCENT

tercero.

(i) Están funcionando las unidades provinciales encargadas de la vigilancia, promoción, prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo; y (ii) la provincia participante ha firmado su Compromiso de Gestión Anual

Este indicador se refiere a la firma del Acuerdo de Desempeño Anual entre la Nación y las provincias y la creación de un área formal dentro de los MSP con la misión y funciones asignadas necesarias para ejecutar la estrategia de ENT a nivel provincial. Esta área o unidad estará a cargo de la promoción, vigilancia y reorientación de los servicios para poder atender mejor las ENT y sus factores de riesgo. A partir del segundo año, además del Acuerdo de Desempeño Anual firmado entre la Nación y las provincias, se requerirá un informe que documente las actividades llevadas a cabo por la unidad.

Anual El documento público de los acuerdos presentados y aprobados (el documento será validado por las DPSCENT) y el Acuerdo de Desempeño Anual firmar.

Esta información no requiere la verificación por terceros, ya que estos son acuerdos firmados por las autoridades correspondientes y esta información puede ser proporcionada.

Porcentaje de grupos vulnerables de la población con mayores oportunidades para la actividad física en los municipios participantes

• Este indicador se construirá como: Numerador: Cantidad de personas vulnerables que viven en municipios que promueven la actividad física en la provincia. Denominador: Cantidad total de personas vulnerables en la provincia. • El indicador se refiere a la población vulnerable que vive en aquellos municipios que ejecutan un proyecto municipal para la promoción de la actividad física de acuerdo a la herramienta presentada por el nivel nacional, que incluye: actividades sociales, actividades medioambientales, gimnasios al aire libre y estrategias de comunicación. Además, para ser acreditado como un municipio que promueve la actividad física, debe adherir al Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables. • Grupos vulnerables de la población se refiere a la población no cubierta por los regímenes de seguro de salud contributivo.

Semestral Informe presentado por el área provincial de las ENT y validado por la DPSCENT Este informe debería incluir toda la documentación pública relacionada con los reglamentos, normas y/o acuerdos.

Esta información no requiere verificación por terceros, ya que la información proporcionada en los informes proviene de fuentes que están disponibles al público (es decir, reglamentos, normas, acuerdos promulgados por los niveles provincial y/o municipal).

Porcentaje de grupos vulnerables

• Este indicador se construirá como: Numerador: Cantidad de personas vulnerables que viven en municipios que están

Semestral Informe presentado por

Esta información no requiere

38

Indicador Definición operacional Frecuencia

Fuente de los datos

Verificación externa

de la población protegido contra los efectos del humo del tabaco en los municipios participantes

certificados o recertificados como ambientes totalmente libres de humo en la provincia. Denominador: Cantidad total de personas vulnerables en la provincia. • El indicador se refiere a la población vulnerable que vive en municipios que están certificados o recertificados como ambientes totalmente libres de humo y por lo tanto que cumplan con los requisitos del Programa Nacional del Control del Tabaco para ser certificados como municipios libres de humo. Además, para ser acreditado como un municipio totalmente libre de humo, debe adherir al Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables. • Grupos vulnerables de la población son las poblaciones que no están cubiertas por los regímenes de seguro de salud contributivo.

el área provincial de las ENT y validado por la DPSCENT Este informe debería incluir toda la documentación pública relacionada con los reglamentos, normas y/o acuerdos.

verificación por terceros, ya que la información proporcionada en los informes proviene de fuentes que están disponibles al público (es decir, reglamentos, normas, acuerdos promulgados por los niveles provincial y/o municipal).

Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra el consumo excesivo de sodio en los municipios participantes

• Este indicador se evaluará semestralmente y será construido como: Numerador: Cantidad de personas vulnerables que viven en municipios que adhieren a la estrategia "Menos sal, Más vida" en la provincia. Denominador: Cantidad total de personas vulnerables en la provincia.

• El indicador se refiere a las poblaciones que viven en municipios que adhieren a la estrategia "Menos sal, Más vida", que significa que se han comprometido, mediante la firma de una carta acuerdo o a través de una ordenanza municipal, para las siguientes actividades: (i) acuerdos voluntarios para reducir el contenido de sodio celebrados con la industria de alimentos local; (ii) acuerdos con panaderías locales para elaborar pan con menos sodio; (iii) prohibición de provisión sistemática de saleros en lugares que venden alimentos; etc. Además, para ser acreditado como un municipio que adhiere a la estrategia "Menos sal, Más vida", también debe cumplir el Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables.• Grupos vulnerables de la población son las poblaciones que no están cubiertas por los regímenes de seguro de salud contributivo.

Semestral Informe presentado por el área provincial de las ENT y validado por la DPSCENT Este informe debería incluir toda la documentación pública relacionada con los reglamentos, normas y/o acuerdos.

Esta información no requiere verificación por terceros, ya que la información proporcionada en los informes proviene de fuentes que están disponibles al público (es decir, reglamentos, normas, acuerdos promulgados por los niveles provincial y/o municipal).

Periódicamente se han llevado a cabo análisis e informes de información integrada sobre las ENT, lesiones y

Durante el primer año, este indicador se refiere a la identificación e integración de diversas fuentes de información a nivel provincial relacionada con ENT, las lesiones y sus factores de riesgo y la elaboración de un primer informe. Durante los años siguientes, se refiere a la elaboración de informes periódicos cada semestre.

Anual Informe presentado por el área provincial de las ENT y validado por

La información presentada en el informe no requiere la verificación de terceros.

39

Indicador Definición operacional Frecuencia

Fuente de los datos

Verificación externa

factores de riesgo las DPSCENTNota: DPSCENT = Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles; MAPEC = Modelo de Atención de Personas con Enfermedades Crónicas; ENT = Enfermedad no Transmisible; DPENT = Dirección Provincial de Enfermedades No Transmisibles; ASP = atención primaria de la salud; MSP = Ministerio de Salud Provincial.

40

20. Componente 3: Apoya al Ministerio de Salud de la Nación y a los Ministerios de Salud Provinciales para mejorar la vigilancia, monitoreo, promoción, prevención y control de las ENT, las lesiones y sus factores de riesgo (US$ 87,1 millones). Este componente se centra en las políticas destinadas a la coordinación de actividades multisectoriales; en la armonización de los instrumentos de gestión dentro del MSN y los MSP; y, en general, en la mejora de las capacidades del MSN y los MSP para el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de las políticas destinadas a la vigilancia, prevención y control de las ENT, las lesiones (sólo en el caso de la vigilancia) y sus factores de riesgo. Este componente incluye todas las actividades que se ejecutarán a nivel nacional, incluida la adquisición de bienes y servicios que se llevará a cabo a nivel nacional, pero que posteriormente se distribuirán a las provincias. El Proyecto proporcionará este apoyo a través de bienes, productos farmacéuticos, servicios de consultoría y servicios distintos de los servicios de consultoría, costos operativos y de capacitación para llevar a cabo los tres conjuntos de actividades que se indican a continuación:

21. El primer conjunto de actividades son principalmente actividades destinadas a fortalecer la capacidad del Ministerio de Salud de la Nación:

(a) Actividades de coordinación interinstitucional e intrainstitucional destinadas a armonizar los procesos y actividades para el diseño y ejecución de las intervenciones relacionadas con las ENT. Esto incluirá:

(i) A las agencias de coordinación dentro y fuera del sector de la salud (incluidas las responsables de educación, transporte, planificación urbana, agricultura, finanzas, etc.) en los diferentes niveles del gobierno para el diseño, ejecución y evaluación de políticas multisectoriales dirigidas a prevenir los factores de riesgo de las ENT. Las actividades a ser apoyadas son las siguientes: (i) el desarrollo continuo de la organización estructural del MSN y en particular de la DPSCENT; (ii) el desarrollo de la capacidad del MSN para monitorear y evaluar los planes nacionales y provinciales de vigilancia, promoción, prevención y control de las ENT; y (iii) el apoyo de la capacitación y mantenimiento de alianzas entre el MSN y organismos dentro y fuera del sector de la salud, incluido el desarrollo de un marco institucional para permitir estas alianzas.

(ii) La armonización de los instrumentos de gestión de los diferentes programas y áreas institucionales dentro del MSN y los MSP, necesarios para la ejecución integral y coordinada de la estrategia de las ENT. Esto incluirá el fortalecimiento e integración de los sistemas de información del MSN.

(iii) El diseño de un marco regulatorio y de normas para el desarrollo de un sistema de información clínica. Las actividades a ser financiadas incluyen el desarrollo de una agenda regulatoria que permita el avance de un sistema de información clínica y su estructura de gobierno

(iv) Apoyar el respaldo del MSN a las provincias en la ejecución de las historias clínicas electrónicas en el ámbito de APS. Los bienes y las actividades que se

41

financiarán incluye lo siguiente: equipos informáticos, capacitación, asistencia técnica y costos operativos.

(b) Fortalecimiento del monitoreo y vigilancia de las ENT, las lesiones y sus factores de riesgo. Este subcomponente apoyará la ejecución de las siguientes encuestas: (i) la tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, incluidas las cuestiones fundamentales de las preguntas para adultos de las encuestas; (ii) la Encuesta de Salud en Escuelas con un módulo de encuesta El tabaco y los jóvenes; (iii) una encuesta individual sobre consumo de alimentos; y (iv) una encuesta semestral de servicios de emergencia (para monitorear las lesiones y la atención de emergencia en caso de lesiones). El subcomponente también apoyará el desarrollo y la ejecución de un sistema de vigilancia telefónica y algunos estudios, entre ellos, un nuevo estudio de la carga de morbilidad.

(c) Apoyo para el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de intervenciones destinadas a la promoción, prevención y control de las ENT. Esto incluirá las siguientes actividades: (i) fortalecimiento de la capacidad del Instituto Nacional de Alimentos, INAL, para monitorear las regulaciones a fin de reducir la sal y las grasas trans en alimentos procesados, incluido el desarrollo de una base de datos nacional sobre la composición de los alimentos y equipos, asistencia técnica y capacitación para un laboratorio central del INAL; (ii) el diseño de una estrategia nacional de comunicación sobre la promoción de estilos de vida saludables; (iii) el fortalecimiento de la plataforma de capacitación a distancia ya existente para apoyar la difusión y adaptación de muchos de los instrumentos necesarios para apoyar el diseño y ejecución de estrategias nacionales y provinciales de las ENT; (iv) la reformulación de la línea telefónica 0800 de tabaco; y (v) el apoyo al monitoreo de la composición de los productos del tabaco.

(d) Apoyo para la reorientación de los servicios para el control de las ENT y sus factores de riesgo. Esto incluirá las siguientes actividades: (i) el diseño de los instrumentos necesarios para un cambio en el modelo de atención de pacientes con enfermedades crónicas (por ejemplo, guías clínicas para la detección y el control de pacientes con ENT, herramientas electrónicas de salud para apoyar la atención continua, el cuidado personal, etc.); (ii) la mejora de la capacidad de los establecimientos públicos de salud para el control de las ENT a través de la adquisición de equipos y productos farmacéuticos (para el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica); y (iii) apoyo para el Instituto Nacional del Cáncer a través del fortalecimiento de la evaluación del cáncer de colon.

22. El segundo conjunto de actividades apoyarán a los MSP en la promoción, prevención, control, monitoreo y vigilancia de las ENT, las lesiones (con fines de vigilancia) y sus factores de riesgo. Este componente apoyará a las provincias en el desarrollo de sus planes de ENT. El subcomponente financiará las siguientes actividades:

(a) Desarrollo o fortalecimiento de las estructuras provinciales a cargo de la vigilancia, monitoreo, promoción, prevención y control de las ENT a través, entre otros, de consultorías, capacitación, costos de operaciones y bienes.

42

(b) Fortalecimiento de la vigilancia y el monitoreo y evaluación de las ENT a nivel provincial. Este apoyo incluirá la mejora de los sistemas de monitoreo y vigilancia de las ENT, las lesiones y sus factores de riesgo en el ámbito provincial, incluido el apoyo para las salas de situación de salud (después del cierre del PFESP II (P110599)) y para el Sistema de Vigilancia de Lesiones de Causa Externa, SIVILE. Este apoyo se proporcionará principalmente a través de consultores y capacitación

(c) Mejora de la capacidad de las estructuras a nivel regional y municipal para la ejecución, monitoreo y evaluación de las intervenciones relacionadas con las ENT . Esto incluirá el fortalecimiento de la capacidad de la Red Nacional de Laboratorios Oficiales de Análisis de Alimentos (RENALOA), vinculada al INAL, y un laboratorio central del INAL para monitorear los acuerdos con la industria a fin de reducir el sodio en los alimentos procesados y monitorear la regulación para reducir las grasas trans en los alimentos procesados. Este apoyo incluirá equipos, asistencia técnica y capacitación para seis laboratorios regionales y un laboratorio nacional.

23. El tercer conjunto de actividades incluirá aquellas dirigidas a proveer apoyo para la ejecución del Proyecto, como el apoyo a la UFI-S, y la ejecución de una auditoría financiera externa y una auditoría concurrente para el Proyecto. El componente también incluirá apoyo técnico para que los MSP mejoren su presupuesto y los informes financieros del gasto relacionado con las ENT y las lesiones.

24. La Figura A2.2 presenta un marco conceptual esquemático de todo el Proyecto. El marco resume la justificación de la elección de las actividades a ser apoyadas y su vinculación con los objetivos de desarrollo y los resultados a largo plazo.

43

Figura A2.2 Marco conceptual y cadena de resultados del Proyecto

Anexo 3 Acuerdos de ejecución

ARGENTINA: Proyecto de protección de personas vulnerables contra enfermedades no transmisibles (P133193)

Administración del Proyecto

1. El Proyecto será ejecutado por el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) a través de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles (DPSCENT).39 La coordinación institucional de alto nivel con las provincias se llevará a cabo dentro del Consejo Federal de Salud, COFESA, entre otros. La DPSCENT depende de la Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos y es conducida por el Secretario de Promoción y Programas Sanitarios,40 que será el Director Nacional del Proyecto. La Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios ha tenido experiencia exitosa llevando a cabo programas nacionales y trabajando con proyectos apoyados por el Banco Mundial.

39 Esta Dirección fue creada por Resolución del MSN 1083/2009 para liderar la ejecución de la estrategia de ENT.40 La Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios ha tenido experiencias exitosas llevando a cabo programas nacionales y trabajando con proyectos apoyados por el Banco Mundial. El Plan Nacer I y II (P071025 y P095515), los proyectos PFESP I (P090993) y H1N1 (P117377) fueron gestionados por la misma Secretaría; actualmente, también gestiona los proyectos del Programa SUMAR (P106735) y los proyectos PFESP II (P110599).

44

Acuerdos institucionales en el MSN

2. Las DPSCENT serán las unidades de coordinación técnica responsables de llevar a cabo las actividades del Proyecto a través de sus departamentos de Vigilancia, Promoción de la Salud, Servicios de Atención de la Salud y la Unidad de Coordinación Provincial. Habrá una Unidad de Coordinación Operativa dependiente del Secretario de Promoción y Programas Sanitarios, que será el enlace con el Director Nacional del Proyecto y el Banco Mundial para los aspectos administrativos y técnicos del Proyecto, y con los jefes de todas las demás áreas importantes del programa en el MSN y los MSP.

3. La Unidad de Financiamiento Internacional (UFI-S) del MSN será responsable de los asuntos administrativos y fiduciarios generales, como la gestión financiera y las adquisiciones. La UFI-S es el organismo fiduciario central del MSN que gestiona los recursos financieros externos y proporciona apoyo a todas las unidades de ejecución que participan en la ejecución del Proyecto. La UFI-S fue creada por Resolución del MSN 98/2000 y reporta directamente a la Secretaría de Coordinación del MSN. La UFI-S cuenta con su propio Manual de Operaciones, que describe los procedimientos para la separación de funciones entre las diferentes etapas del Proyecto. Este Manual de Operaciones será parte del Manual de Operaciones del Proyecto. La UFI-S ha dirigido las funciones de gestión financiera y adquisiciones los últimos 14 años de los proyectos financiados por el Banco.41La UFI-S será responsable de los procesos de gestión de adquisiciones; el monitoreo de la administración de contratos (llevado a cabo por unidades de línea del MSN); el procesamiento de los pagos a proveedores y consultores; la gestión de las finanzas del Proyecto, incluido el control de la cuenta designada y el flujo de fondos; la contabilidad e información financiera; la recopilación y el control de la información financiera provincial requerida para las transferencias relacionadas con los resultados; y los acuerdos de auditoría externa.

4. Las actividades del Proyecto serán coordinadas y ejecutadas usando la estructura y el personal del MSN. Las DPSCENT tendrá la suficiente dotación de personal para supervisar este Proyecto con experiencia y calificaciones técnicas, desarrollada a través de su ejecución de la estrategia de las ENT y su apoyo para la ejecución del PFESP II (P110599), así como de Remediar+Redes (un proyecto financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo). La UFI-S y la DPSCENT recibirán apoyo (técnico, gestión financiera, adquisiciones y salvaguardas) de una serie de consultores hasta la finalización del Proyecto; el apoyo será contratado de acuerdo a las condiciones de referencia específicas incluidas en el Manual de Operaciones.

Acuerdos institucionales en el MSP

5. El MSN de cada provincia participante será responsable de la ejecución de las actividades del Proyecto bajo los Componentes 1 y 2; habrá un funcionario de la contraparte a cargo de la ejecución a nivel provincial. Cada provincia contará con el apoyo de su Dirección Provincial de Enfermedades No Transmisibles (DPENT) o la unidad de la línea técnica equivalente a cargo de los programas sustantivos relacionados con las ENT y las

41 Programa de Vigilancia de la Salud y Control de las Enfermedades (VIGIA) (P055482), Plan Nacer I (P071025), Plan Nacer II (P095515), PFESP I y II (P090993 y P110599), Proyecto de Emergencia para la Prevención y Gestión de la Enfermedad Tipo Influenza y Fortalecimiento del sistema de Epidemiológica de la Argentina (P117377) y el Programa Sumar (P106735).

45

lesiones, y por su estructura y personal. Las áreas de prestación de servicios de salud provinciales trabajarán con las DPENT en la ejecución del Componente 1. El MSP financiará un consultor durante los dos primeros años de ejecución del Proyecto a fin de facilitar la coordinación de la gestión administrativa del Proyecto entre las áreas del MSP.

Acuerdos de ejecución

6. Las provincias expresarán su intención de participar en las actividades del Proyecto a través de la Carta de Adhesión; 13 provincias ya han firmado esta carta.

7. El reembolso de los PGE provinciales se regirá por un Acuerdo Marco entre cada provincia y el MSP. Según el Acuerdo Marco, cada parte se compromete a lo siguiente: el diseño básico del Proyecto, el marco legal y las condiciones para la ejecución del Proyecto; los PGE y los IVT utilizados para reembolsar los recursos a las provincias; y las políticas de salvaguarda del Banco Mundial, los mecanismos de información y verificación, y los mecanismos de resolución de conflictos. El Manual de Operaciones del Proyecto será un anexo del Acuerdo Marco.

8. Los Compromisos de Gestión Anual serán firmados por el MSN y los MSP. Estos acuerdos incluirán: el plan de actividades anuales de los MSP, el establecimiento de los objetivos anuales que se deberán cumplir y los compromisos específicos entre las partes. El Acuerdo Marco y los Compromisos de Gestión Anual deben ser aceptables para el Banco antes de su firma.

Mecanismos de financiamiento basados en resultados (FbR) (Relación del PGE con el Logro de los IVT)

9. El Proyecto seguirá un enfoque de FbR para los Componentes 1 y 2. El MSP reembolsará los gastos provinciales para las actividades del Proyecto ejecutado a través de los PGE que son programas o subprogramas presupuestarios provinciales. Dado que las actividades del Proyecto deben ser realizadas por personal de salud provincial y con el apoyo de los servicios logísticos provinciales, los PGE identificados y acordados serán los Programas de Servicios de Atención de la Salud, basados en el personal del MSP y los Programas de Servicios Logísticos, basados en gastos de servicios seleccionados (agua y electricidad, comunicaciones, transporte y viáticos) que no son del personal, y por lo tanto financiarán el tiempo para todo el personal de atención médica y los servicios logísticos adicionales que intervienen en estos procesos de cambio. El reembolso de los PGE actuará como incentivo financiero para los MSP, ya que recibirán recursos adicionales durante el ciclo del proyecto para financiar la ejecución de la reforma en el modelo de atención de sus redes de salud y las intervenciones basadas en la población. Tras la exitosa experiencia del Plan NACER/SUMAR, el centro/municipio de atención primaria de salud (APS), recibirá información sobre los recursos reembolsados a la provincia como consecuencia de sus resultados. Los equipos de APS/municipio podrán decidir entonces cómo utilizar los recursos adicionales para mejorar la atención brindada a los pacientes vulnerables con ENT. La Tabla A3.1 muestra la relación entre los PGE, las actividades del Proyecto y los IVT.)

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Tabla A3.1 PGE, Actividades del Proyecto e IVT bajo los Componentes 1 y 2

PGE Componente Actividades del proyecto IVTNómina del

personal:

Personal

permanente

Personal temporal

Servicios no

personales:

Servicios básicos

i. Agua

ii. Electricidad

iii. Gas

iv. Teléfono,

Internet, videos

v. Teléfonos

celulares

Componente 1

(i) Capacitación práctica del personal del CAPS sobre detección precoz y el control efectivo de las ENT, incluido el apoyo para el autocuidado de los pacientes (ii) Capacitación práctica sobre las reformas del proceso clínico necesarias para asegurar la coordinación, la continuidad de la atención, el apoyo para el autocuidado de los pacientes, etc.(iii) Creación, adaptación, distribución y ejecución de las guías clínicas de ENT en los CAPS y hospitales, para asegurar la toma de decisiones clínicas basadas en evidencias(iv) Capacitación del personal del CAPS para adoptar historias clínicas electrónicas a fin de apoyar la coordinación y la continuidad de la atención (v) Seminarios sobre las ENT para el personal del MSN (vi) Encuentros, consultas y reuniones de trabajo entre los equipos de los centros de salud y los equipos hospitalarios que trabajan con los pacientes crónicos a fin de garantizar la continuidad y la coordinación de los servicios en todos los niveles de atención(vii) Desarrollo de los procedimientos administrativos para gestionar líneas integradas de atención para ENT y capacitación del personal administrativo para ejecutarlas (viii) Desarrollo, ejecución y monitoreo de nuevos procedimientos de supervisión de CAPS para apoyar a los equipos de APS en el proceso de cambio hacia un nuevo modelo de atención de salud para pacientes crónicos(ix) Desarrollo y ejecución de nuevos procedimientos para el flujo de pacientes dentro de las redes provinciales de atención de la salud (x) Mejoras en las directrices de gestión(xi) Actualizaciones y mejoras en los sistemas de información y bases de datos(xii) Trabajo de los equipos de microgestión para evaluar 1.600 CAPS y certificarlos

Porcentaje de CAPS públicos con personal capacitado para brindar servicios de salud de calidad relacionados con ENT

Porcentaje de CAPS públicos que están ejecutando historias clínicas electrónicas

Porcentaje de CAPS certificados para brindar servicios de calidad para la detección y el control de pacientes con ENT.

Equipos de certificación de CAPS provinciales que trabajan de acuerdo con un plan de acción aprobado

Componente 2

(i) Encuentros, consultas y reuniones de trabajo con autoridades municipales, concejales y grupos de la sociedad civil a nivel local(ii) Participación en los grupos intersectoriales a nivel municipal que forman parte del Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables(iii) Diseño y/o adaptación de las políticas de promoción de salud nacional y su ejecución(iv) Apoyo para las autoridades municipales para la creación de ciclovías

Porcentaje de los grupos vulnerables de la población con mayores oportunidades para la actividad física en los municipios participantesPorcentaje de grupos vulnerables de la población protegido contra los efectos del humo del tabaco en los municipios participantes

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vi. Correo

Pago de viáticos

ii. Viáticos

iii. Transporte

iv. Remuneración

(cierre temporal de caminos principales para el transporte de vehículos, brindando seguridad a los usuarios)(v) Cabildeo para la promulgación de la regulación en el ámbito municipal en relación con el control del tabaco, el sodio y las grasas trans(vi) Encuentros, consulta y reuniones de trabajo con la industria de alimentos para cabildear por la inclusión en los acuerdos de reducción de sodio y grasas trans en alimentos procesas a nivel local(vii) Encuentros, consultas y reuniones de trabajo para cabildear para que el sector de servicios de venta de alimentos y bebidas a nivel local adhiera a las pautas nacionales sobre reducción de sal y grasas trans(viii) Reuniones de trabajo con los panaderos y asociaciones de panaderos para asegurar su adhesión al programa "Menos sal, Más vida" y reducir el contenido de sodio en los panes(ix) Apoyo técnico a los municipios sobre cuestiones jurídicas relacionadas con los acuerdos/regulaciones con la industria alimentaria para reducir el sodio y las grasas trans; sobre cuestiones técnicas relacionadas con la tecnología de los alimentos; sobre el monitoreo de los acuerdos y regulaciones relacionados con las intervenciones apoyadas; y las cuestiones más generales de la promoción de la salud (x) Adaptación de las campañas nacionales en los medios de promoción de la salud a niveles locales y distribución de diversos materiales promocionales

Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra el consumo excesivo de sodio en los municipios participantes

Componente 1 y Componente 2

(i) Desarrollo de una descripción general de las ENT y la situación de las lesiones en la provincia (ii) Desarrollo de un diagnóstico de la situación de promoción, prevención y actividades de control de ENT (es decir, la situación en los CAPS, redes de atención, regulación, actividades de promoción en escuelas y municipios, y otros)(iii) Desarrollo de líneas de trabajo relacionadas con ENT y sus planes de ejecución(iv) Creación de una estructura institucional responsable de la ejecución de las actividades incluidas en el plan(v) Definición de funciones y responsabilidades(vi) Desarrollo y difusión de boletines o informes que describen la situación de la salud en las provincias relacionadas con las ENT, las lesiones y sus factores de riesgo, con el objetivo de ayudar a identificar las áreas de acción prioritarias y de toma de decisiones acerca de la evolución del plan de ENT

(i) Están funcionando las unidades provinciales encargadas de la vigilancia, promoción, prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo; y (ii) la provincia participante ha firmado su Compromiso de Gestión Anual

Periódicamente se han llevado a cabo análisis e informes de información integrada sobre las ENT, las lesiones y los factores de riesgo

Nota: PGE = programa de gastos elegibles; ENT = enfermedad no transmisible; APS = atención primaria de la salud; MSP = Ministerio de Salud Provincial; IVT = indicador vinculado con transferencias.

48

10. El reembolso de los PGE representará aproximadamente el 2 por ciento del monto real del presupuesto de los PGE acordados. Como se muestra en la Tabla A3.2, el financiamiento estimado del Proyecto para los Componentes 1 y 2 en el primer año representará en promedio hasta un 2 por ciento de los PGE. Sin embargo, hay diferencias entre las provincias; el porcentaje más alto en una provincia es del 7 por ciento.

Tabla A3.2 Impacto del proyecto de financiamiento en el PGE, sobre la base de los datos de la provincia, 2014(en millones de US$)

Ítem MontoGasto total en salud pública provincial 7.068 Total de los PGS 4.532 Máximo financiamiento del Proyecto para el Componente 1 y 2 (*) 79

Porcentaje de financiamiento del Proyecto para el Componente 1 y 2 con respecto al PGE 2%

Fuente: Sanguinetti 2014(*) Esta cifra representa el desembolso previsto para el Componente 1 y 2 para el primer año de ejecución del Proyecto, que es el más alto de acuerdo al programa de desembolsos.

11. La distribución de los recursos bajo los Componentes 1 y 2 a través de los años de la ejecución del Proyecto le da a las provincias incentivos para adherir al proyecto, mientras que la distribución entre las provincias sigue una fórmula para los pobres. Para proporcionar incentivos a las provincias para que adhieran al Proyecto, los primeros años de ejecución del Proyecto concentrarán gran parte de los recursos de acuerdo a la Tabla A3.3. Además, para distribuir recursos en las provincias, se tuvieron en cuenta las siguientes dimensiones: (i) el 20 por ciento de los recursos disponibles cada año se distribuirá por igual entre las provincias para proporcionar apoyo a las actividades de creación de capacidad a nivel del MSP; (ii) el 30 por ciento de los recursos se asignarán en función de la población en las provincias clasificadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos con necesidades básicas insatisfechas; (iii) el 30 por ciento se asignará en función de la carga de morbilidad provincial (es decir, utilizando indicadores de prevalencia de hipertensión, colesterol y diabetes); y (iv) el 20 por ciento se asignará en función de la cantidad de CAPS públicos. El Cuadro A3.1 incluye la fórmula para la distribución de los recursos en las 24 provincias. En consecuencia la Tabla A3.4 muestra la distribución de los fondos para los Componentes 1 y 2 entre las provincias.

Tabla A3.3 Distribución de los recursos de los Componentes 1 y 2 a través de los años de ejecución del Proyecto (porcentaje)

Año de ejecución

Fecha de entrada en

vigencia

1er año 2do año 3er año 4to año 5to año

Distribución anual

20 10 25 20 15 10

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Cuadro A3.1 Fórmula para la Distribución de recursos para los Componentes 1 y 2 en las 24 provincias

Peso provincial = 0,2 * 1,24 + 0,3 * (población con necesidades insatisfechas en la provincia i/total de la población con necesidades insatisfechas) + 0,3 * [0,33 * (valor del cuartil de la provincia i en relación con el % de la población provincial con hipertensión/valor del cuartil ∑ de cada provincia en relación con el % de población con hipertensión) + 0,33 * (valor del cuartil de la provincia i en relación con el % de la población provincial con diabetes/valor del cuartil ∑de cada provincia en relación del % de población con diabetes) + 0,33 * (valor del cuartil de la provincia i en relación con el % de la población provincial con colesterol elevado/valor del cuartil ∑ de cada provincia en relación con el % de la población con colesterol elevado)] + 0,2 * (establecimientos públicos de atención primaria de la salud en la provincia i/caps públicos en todo el país).

Tabla A3.4 Distribución de fondos por provincia (US$)Provincia Importe total Buenos Aires 47.075.907 Catamarca 8.300.664 Chaco 9.803.291 Chubut 7.428.517

Ciudad de Buenos Aires 7.508.552

Córdoba 15.909.725 Corrientes 11.170.145 Entre Ríos 10.204.210 Formosa 7.531.115 Jujuy 8.617.052 La Pampa 6.939.979 La Rioja 7.758.531 Mendoza 11.620.100 Misiones 9.901.750 Neuquén 6.229.149 Rio Negro 7.586.401 Salta 11.047.253 San Juan 8.134.557 San Luis 7.152.563 Santa Cruz 6.094.605 Santa Fe 13.490.030 Santiago del Estero 13.486.163 Tierra del Fuego 6.168.810 Tucumán 12.840.932

50

Provincia Importe total Total 262.000.000

Nota: Se espera un desembolso retroactivo contra los PGS incurridos hasta 12 meses antes de la firma del préstamo por US$ 52,4 millones, por lo tanto el monto total a transferir a las provincias sería de US$ 209,6 millones.

12. La Tabla 5 muestra el porcentaje del monto máximo de recursos asignados a cada IVT por año de ejecución del Proyecto. Hay nueve IVT para cada año calendario. Si se cumplen los objetivos anuales para los IVT, los recursos a transferir a las provincias corresponden a los porcentajes que se muestran en la Tabla A3.5.

Tabla A3.5 Distribución por IVT por año calendario (porcentaje)Indicador vinculado con transferencias Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

1. Porcentaje de CAPS públicos con personal capacitado para brindar servicios de salud de calidad relacionados con ENT

15 18 13 10 10

2. Porcentaje de CAPS públicos que están ejecutando historias clínicas electrónicas 8 10 12 18 20

3. Porcentaje de CAPS certificados para brindar servicios de calidad para la detección y el control de pacientes con ENT.

13 22 30 35 33

4. Equipos de certificación de CAPS provinciales que trabajan de acuerdo con un plan de acción aprobado 10 5 5 5 5

5. (i) Están funcionando las unidades provinciales encargadas de la vigilancia, promoción, prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo; y (ii) la provincia participante ha firmado su Compromiso de Gestión Anual

30 10 6 6 6

6. Porcentaje de los grupos vulnerables de la población con mayores oportunidades para la actividad física en los municipios participantes

6 9 8 6 6

7. Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegido contra los efectos del humo del tabaco en los municipios participantes

6 9 8 6 6

8. Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra el consumo excesivo de sodio en los municipios participantes

6 9 8 6 6

9. Análisis y reporte regular de sistemas integrados de información sobre las ENT, las lesiones y los factores de riesgo

6 8 10 8 8

100 100 100 100 100Nota: ENT = enfermedad no transmisible; APS = atención primaria de salud; IVT = indicador vinculado con transferencias.

51

13. Los reembolsos del MDN a los MSP para los Componentes 1 y 2 se basarán en los siguientes criterios: (i) una "regla del 70 por ciento", que requiere que cada provincia ejecute al menos el 70 por ciento de la cantidad presupuestada para los PGE en un semestre calendario; y (ii) el cumplimiento de los IVT. Si cualquiera de las dos reglas no se cumple, no se harán los reembolsos a la provincia. La Tabla A3.6 muestra los objetivos y fondos asignados a cada IVT, algunos de los cuales se medirían por semestre, mientras que otros por año. Los fondos anuales asignados a cada IVT por provincia se incluirán en la Carta de desembolso.

14. El cumplimiento de los indicadores vinculados con transferencias será verificado por la DPSCENT, con el apoyo de un agente (tercero) para algunos de los indicadores (véase la Tabla A2.4, Anexo 2); la UFI-S y la auditoría financiera concurrente verificarán la ejecución de los PGE. Para cada período, si se cumplen los objetivos anuales, el monto que se transferirá a cada provincia será el producto de la cantidad total de los IVT alcanzados y el monto asignado a cada una de ellas. En caso de que el logro de un IVT sea inferior al objetivo anual, los fondos serán transferidos de forma proporcional. Si se logran menos de nueve IVT por provincia por año o si una provincia no firma el Acuerdo Marco, la cantidad total restante será reasignada al siguiente año calendario de acuerdo con la fórmula de distribución provincial (Cuadro A3.1). Si el logro de un IVT no puede ser verificado por el agente (tercero), una cantidad equivalente al IVT unitario se deducirá en el período siguiente. El mecanismo detallado para transferir los PGE contra el cumplimiento de los IVT se incluirá en el Manual de Operaciones. Durante la revisión de medio término del Proyecto, el MSN y el Banco decidirán lo siguiente: (i) condiciones de entrada para las provincias que no firmaron el Acuerdo Marco antes de la revisión de medio término; y (ii) la reasignación de categorías de gastos de los últimos 24 meses de ejecución del Proyecto.

52

Tabla A3.6 Fondos asignados al IVT por añoIVT Frecuenc

ia Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5Monto

total por IVT

Objetivo% de

transferencia

Monto en USD Objetivo

% de transfer

encia

Monto en USD Objetivo

% de transfer

encia

Monto en USD Objetivo

% de transfer

encia

Monto en USD Objetivo

% de transfer

encia

Monto en USD

UDS

Porcentaje de CAPS públicos con personal capacitado para prestar servicios de salud de calidad relacionados con ENT

Marzo 10% 7,5% 1.965.000 25% 9% 5.895.000 35% 7,5% 3.930.000 45% 5% 1.965.000 60% 5% 1 310.000

30.130.000

Septiembre 20% 7,5% 1.965.000 30% 9% 5.895.000 40% 7,5% 3.930.000 50% 5% 1.965.000 70% 5% 1,

310,000

Porcentaje de CAPS públicos que están ejecutando historias clínicas electrónicas

Marzo 5% 4% 1.048.000 12% 15% 3.275.000 25% 6% 3.144.000 35% 9% 3.537.000 45% 10% 2.620.000

27.248.000Septiembre 10% 4% 1.048.000 16% 20% 3.275.000 30% 6% 3.144.000 40% 9% 3.537.000 50% 10% 2.620.00

0

Porcentaje de CAPS públicos certificados para prestar servicios de calidad para la detección y el control de pacientes con ENT.

Marzo 5% 6,5% 1.703.000 15% 12% 7.860.000 25% 15% 7.860.000 35% 17,5% 6.877.500 45% 16,5% 4.323.000

57.247.000Septiembre 10% 6,5% 1.703.000 20% 12% 7.860.000 30% 15% 7.860.000 40% 17,5% 6.877.500 50% 16,5% 4.323.00

0

Equipos de certificación de CAPS provinciales que trabajan de acuerdo con un plan

Anual SÍ/NO

Asignación de funciones de evaluación de APS a un equipo

10% 2.620.000 SÍ/NO

Documento de monitoreo

5% 3.275.000 SÍ/NO

Documento de monitoreo

5% 2.620.000 SÍ/NO

Documento de monitoreo

5% 1.965.000 SÍ/NO

Documento de monitoreo

5% 1.310.000

11.790.000

53

IVT Frecuencia Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Monto total por

IVTde acción aprobado

provincial.

(i) Están funcionando las unidades provinciales encargadas de la vigilancia, promoción, prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo; y (ii) la provincia participante ha firmado su Compromiso de Gestión Anual

Anual

SÍ/NO

Acuerdo firmado y documento formal

que indica que la

unidad ha sido

creada.

30% 7.860.000

SÍ/NO

Acuerdo firmado y documento formal que da

cuenta del trabajo de la unidad.

10% 6.550.000

SÍ/NO

Acuerdo firmado y documento formal que da

cuenta del trabajo de la unidad.

6% 3.144.000

SÍ/NO

Acuerdo firmado y documento formal que da

cuenta del trabajo de la unidad.

6% 2.358.000

SÍ/NO

Acuerdo firmado y documento formal que da

cuenta del trabajo de la unidad.

6% 1.572.000 21.484.000

Porcentaje de grupos vulnerables de la población con mayores oportunidades para actividad física en los municipios participantes

Marzo 2% 3% 786.000 7% 4% 2.620.000 12% 4% 2.096.000 17% 3% 1.179.000 22% 3% 786.000

15.589.000

Septiembre

5% 3% 786.000 10% 5% 3.275.000 15% 4% 2.096.000 20% 3% 1.179.000 25% 3% 786.000

10. Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra los efectos del

Marzo 2% 3% 786.000 7% 4% 2.620.000 12% 4% 2.096.000 17% 3% 1.179.000 22% 3% 786.000

15.589.000

Septiembre

5% 3% 786.000 10% 5% 3.275.000 15% 4% 2.096.000 20% 3% 1.179.000 25% 3% 786.000

54

IVT Frecuencia Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Monto total por

IVT

humo del tabaco en los municipios 12. Porcentaje de grupos vulnerables de la población protegidos contra el consumo excesivo de sodio en los municipios participantes

Marzo 2% 3% 786.000 7% 4% 2.620.000 12% 4% 2.096.000 17% 3% 1.179.000 22% 3% 786.000

15.589.000

Septiembre

5% 3% 786.000 10% 5% 3.275.000 15% 4% 2.096.000 20% 3% 1.179.000 25% 3% 786.000

14. Análisis y reporte regular de sistemas integrados de información sobre las ENT, las lesiones y los factores de riesgo

Anual

SÍ/NO

Identificación e integración de bases de datos

6% 1.572.000

SÍ/NO

Definición del marco de evaluación para los datos

6% 3.930.000

SÍ/NO

Identificación de estudios prioritarios

8% 4.192.000

SÍ/NO

Desarrollo de estudios basados en la evidencia

8% 3.144.000

SÍ/NO

Diseminación de estudios

8% 2.096.000 14.934.000

26.200.000

65.500.000

52.400.000

39.300.000

26.200.000

209.600.000

Nota: APS = atención primaria de la salud; ENT = enfermedades no transmisibles

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15. Habrá un desembolso retroactivo contra los PGE incurridos hasta 12 meses antes de la firma del préstamo. Este desembolso retroactivo -hasta el 20 por ciento del monto total para los Componentes 1 y 2- es para las actividades provinciales en preparación para la ejecución de este préstamo. Para procesar este reembolso, los MSP deberán proporcionar evidencia del logro de las dos acciones siguientes: (i) la información de referencia sobre los CAPS a ser apoyados por el Componente 1 del Proyecto, suministrando información sobre la infraestructura y el personal; y (ii) un análisis sobre la presentación de la información presupuestaria de los MSP. Si una provincia no cumple con las condiciones para el financiamiento retroactivo, los fondos serán distribuidos según la fórmula de distribución provincial (Cuadro A3.1) a lo largo de los años de ejecución del Proyecto. La Tabla A3.7 muestra los objetivos y montos totales a pagar retroactivamente.

Tabla A3.7 Objetivos y montos totales a pagar retroactivamenteIndicador Frecuencia Transferencia (%) Monto (USD)

(a) Información de referencia sobre los CAPS a ser apoyados por el Componente 1

Fecha de entrada en vigencia

50 26.200.000

(b) Análisis sobre la presentación de la información presupuestaria del MSP

Fecha de entrada en vigencia

50 26.200.000

52.400.000

Nota: APS = atención primaria de la salud; MSP = Ministerio de Salud Provincial.

16. Todas las actividades bajo el Componente 3 del Proyecto serán ejecutadas a nivel nacional. El Componente 3 utilizará los procedimientos basados en transacciones tradicionales del Banco, incluida la adquisición nacional de bienes y servicios que se distribuirán a las provincias en función del progreso de la ejecución del Proyecto. Este componente es el único que financia la adquisición de bienes y servicios.

GESTIÓN FINANCIERA Y ACUERDOS DE DESEMBOLSOS

17. Los acuerdos de gestión financiera del Proyecto establecidos en el MSN han sido evaluados durante su elaboración y son aceptables para el Banco. Los informes contables y financieros, presupuestos, controles internos, auditorías externas y operaciones de tesorería seguirán los procedimientos aplicados a otras operaciones del Banco con el apoyo de la UFI-S, tal como se define en su Manual de Operaciones. La unidad fue creada por una Resolución del MSN y ha tenido una experiencia satisfactoria llevando a cabo los aspectos de la gestión financiera de los proyectos financiados por el Banco durante los últimos 10 años.

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Resumen de los acuerdos de gestión financiera

18. Acuerdos presupuestarios. El sistema nacional de presupuesto y contabilidad integrados se aplicará a nivel nacional. Para que los recursos presupuestarios de diferentes fuentes y los gastos del Proyecto puedan ser rastreados se creará una partida separada en el presupuesto anual del MSN. El sistema nacional de presupuesto y contabilidad integrados es fiable y apoyará los requisitos contables del presupuesto del Proyecto. Además, cada provincia participante mantendrá durante la ejecución del Proyecto rectas presupuestarias específicas en sus presupuestos anuales para realizar un seguimiento de los correspondientes programas de gastos elegibles incurridos durante la implementación del Proyecto.

19. Sistema contable e informes financieros. Los informes financieros provisionales y anuales serán elaborados por la UFI-S, que será responsable de la presentación de los informes al Banco. Las cuentas del Proyecto se mantendrán en el sistema UEPEX, que es una herramienta de información propia desarrollada por el gobierno federal; su uso es obligatorio para las operaciones de financiación multilateral y se considera adecuada a efectos contables. Las transacciones del Proyecto se registrarán al recibir el efectivo utilizando un plan de cuentas que refleje las categorías de desembolso, los componentes del programa y las fuentes de financiación. La UFI-S también preverá los gastos del Proyecto cada semestre, para solicitar anticipos que sean compatibles con los Informes Financieros No Auditados Interinos (IFNAI). Estos informes mostrarán las fuentes y usos de fondos por categoría de desembolso para cada trimestre y el acumulado, así como los usos por componente acompañado de una declaración de los movimientos en la cuenta designada. La ejecución de los PGE se registrará en los sistemas de información de contabilidad financiera de las provincias siguiendo sus propias políticas y procedimientos contables. Será necesario que algunas de las provincias fortalezcan su estructura de presentación de informes financieros de PGE del sector de salud. La asistencia técnica será proporcionada como parte de la ejecución del Proyecto para mejorar la información financiera del MSP.

20. Controles internos. El ambiente de control interno es parte del marco jurídico e institucional de la Argentina y de los procesos y procedimientos operativos de la UFI-S, que proporcionan un marco de control interno adecuado y una apropiada separación de funciones. Los PGE estarán sujetos al marco normativo y al control de los compromisos de gasto por el sistema de cada provincia. Como parte de la preparación del Proyecto, la UFI-S ha recopilado información sobre los procesos presupuestarios anuales de las provincias, que comprende lo siguiente: el marco legal para la formulación y ejecución del presupuesto, incluida la aprobación legislativa; la estructura del presupuesto, incluida la clasificación del programa en los MSP y los procedimientos de control interno para el registro y monitoreo del presupuesto; y los sistemas de información de gestión financiera. Como parte de este proceso, los controles operativos que funcionan en las provincias han sido evaluados por la UFI-S en el MSN, siguiendo el asesoramiento del Especialista en Gestión Financiera del Proyecto. Los controles internos según la evaluación de la UFI-S se consideran aceptables para proporcionar información financiera oportuna y confiable de los PGE necesarios para esta operación.

21. Auditoría financiera anual. Los estados contables anuales del Proyecto serán auditados según las condiciones de referencia preparados de acuerdo con las directrices del Banco Mundial

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y auditados por un auditor independiente siguiendo los estándares aceptables para el Banco. Se espera que la auditoría financiera será llevada a cabo por la Auditoría General de la Nación.

22. La auditoría externa de los PGE provinciales se llevará a cabo para verificar la ejecución de los gastos elegibles de los MSP, para los programas presupuestarios de cada provincia. Se espera que uno o más auditores independientes aceptables para el Banco sean seleccionados para esta tarea siguiendo las condiciones de referencia aceptables para el Banco. El MSN a través de la UFI-S deberá presentar al Banco un informe de auditoría semestral que establezca si los PGE ejecutados en el período anterior han cumplido las normas de los requisitos de gastos. También se prevé que en una segunda fase, las auditorías generales de algunas provincias participantes pueden participar en la auditoría de las actividades de ejecución provinciales. Se impartirá capacitación a las auditorías generales dentro del Componente 3 para fortalecer su capacidad para que potencialmente puedan participar en las auditorías en el marco del Proyecto.

Flujo de fondos y acuerdos de desembolso

23. Los fondos del préstamo se desembolsarán como anticipos en una cuenta designada en dólares que se abrirá en el Banco de la Nación. El límite máximo de los anticipos a la cuenta designada será de US$ 70 millones, lo que se considera suficiente para cubrir seis meses de operaciones en moneda local.

24. Los siguientes métodos de desembolso se podrán utilizar en el marco del préstamo: (a) reembolsos, (b) anticipos y (c) pagos directos. Los anticipos se harán sobre la base de una previsión de seis meses de los gastos del Proyecto apoyados por los IFNAI y ajustados en consecuencia. Del mismo modo, los informes sobre la utilización de los anticipos serán apoyados por los IFNAI que documentan los gastos elegibles incurridos o por incurrir en los PGE y todos los demás gastos elegibles. Toda la documentación de los gastos y registros serán conservados por la UFI-S durante al menos dos años después de que el Banco reciba los estados contables auditados finales. Los acuerdos de desembolso son los que figuran en la Tabla A3.8.

Tabla A3.8 Acuerdos de desembolsosReembolso porgastos prefinanciadosa serfinanciados retroactivamente

PGE sólo bajo los Componentes 1 y 2:- Se pagan hasta un año antes de la fecha en que se firmó el préstamo. - No exceden el 20 por ciento de la cantidad total asignada a los

Componentes 1 y 2.- Cumplen los siguientes dos indicadores: (i) Informe detallando el

estado actual de los CAPS que se beneficiarán con las actividades bajo el Componente 1; (ii) Análisis detallando la situación actual de la presentación de informes sobre el presupuesto provincial. Las solicitudes de desembolsos para la financiación retroactiva de los PGE serán respaldadas por el informe de ejecución presupuestaria de cada provincia (reales) de la partida presupuestaria de los PGE acordados que se incluyen en cada uno de dichos informes de los presupuestos anuales/estados contables anuales de la provincia presentados a la legislatura de la provincia.

Otros métodos de desembolso

- Anticipos: A una cuenta designada segregada en US$ gestionada por las UFI, en el BNA, con un límite máximo de US$ 70 millones para

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la totalidad de los anticipos del proyecto; mientras que US$ 60 millones serán el límite máximo de la categoría 1.

- Pagos directos a proveedores. El tamaño mínimo de la solicitud para pedidos de pago directo, se definirá en la carta de desembolso.

Documentación justificativa

- Los Informes Financieros Interinos, junto con los informes de auditoría concurrentes que validen el cumplimiento de la regla del 70% del gasto del presupuesto provincial de PGE bajo los Componentes 1 y 2a; y

- Registros (contratos con proveedores, facturas y recibos) para el Componente 3.

Nota: BNA = Banco de la Nación Argentina; PGE = programa de gastos elegibles; APS = atención primaria de la salud; UFI = Unidad de Financiamiento Internacional.a. El Prestatario conservará todos los registros (contratos, pedidos, facturas, letras, recibos y otros documentos) que acrediten los gastos en el marco del Proyecto hasta al menos lo que ocurra en última instancia: (i) dos años después de que el Banco Mundial haya recibido los Estados Contables Auditados que abarquen el período durante el cual se realizó el último desembolso de la Cuenta del Préstamo; y (ii) tres años después de la fecha de cierre. El prestatario capacitará a los representantes del Banco para examinar dichos registros.

Figura A3.1 Gráfico de flujo de fondos

25. Los fondos del préstamo se desembolsarán contra las categorías de gastos en la Tabla A3.9.

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Tabla A3.9 Desembolsos por categoría de gasto

Categoría

Monto del préstamoasignado

(en millones de US$)

Porcentaje de gastos a ser financiados

(impuestos incluidos)(1) PGE bajo las Partes 1 y 2

dl Proyecto262 100% sujeto a las disposiciones de

la Parte B de esta Sección(2) Bienes y obras bajo la

Parte 3 del Proyecto59,420 50

(3) Servicios de consultores y servicios distintos de los servicios de consultoría, incluidos los servicios de auditoría y capacitación bajo la Parte 3 del Proyecto

19,465 45

(4) Costos operativos bajo la Parte 3 del Proyecto

8,240 80

(5) Comisión inicial 0,875 Monto pagadero de conformidad con la Sección 2.03 del presente Convenio con la Sección 2.07(b) de las Condiciones Generales

(6) Tasa de Interés Máxima o tasa de Interés Máxima y Mínima

Monto a pagar según la Sección 2.08(c) del presente Convenio

MONTO TOTAL 350Nota: PGE = programas de gastos elegibles.

26. Las transferencias del MSN para reembolsar a cada provincia participante los PGE incurridos (Componentes 1 y 2) se activarán por: (i) el cumplimiento de los indicadores vinculados con transferencias específicos, como lo demuestran los informes a ser elaborados por el MSP y verificados por la DPDCENT del MSN, y (ii) una certificación emitida por los Auditores Generales de cada provincia sobre la precisión de la información contable de la provincia en relación con los PGE acordados.

27. Una versión avanzada del Manual de Operaciones ha sido preparada por el MSN, que contiene: (i) prácticas contables, planes de cuentas y otros requisitos específicos para permitir la adecuada contabilización de las transacciones del proyecto por fuente de financiamiento; (ii) contenido, formato y periodicidad de los informes contables interinos y anuales; (iii) un modelo de informe de certificación a ser emitido por las oficinas contables de las provincias para validar los informes de los PGE; (iv) las condiciones de referencia para la auditoría semestral sobre la ejecución real de los PGE presupuestados informados por cada provincia participante bajo los Componentes 1 y 2; y v) las condiciones de referencia para la auditoría de los estados contables.

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ADQUISICIONES

A. General

28. Las adquisiciones para el Proyecto se llevarán a cabo de conformidad con las "Directrices del Banco Mundial: Adquisición de bienes, obras y servicios distintos a los de consultoría en el marco de los préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones por prestatarios del Banco Mundial” de enero de 2011; las “Directrices: Selección y Contratación de Consultores conforme a los Préstamos del BIRF y Créditos y Donaciones de la AIF por Prestatarios del Banco Mundial" de enero de 2011, revisadas en julio de 2014; y las disposiciones estipuladas en el Convenio de Préstamo. A continuación se presenta la descripción general de diversos artículos en diferentes categorías de gastos. Para cada contrato a ser financiado por el préstamo, los diferentes métodos de adquisición o métodos de selección de consultores, la necesidad de precalificación, los costos estimados, los requisitos de revisión previa y los plazos serán aprobados por el Banco sin ninguna objeción al Plan de Adquisiciones. El Plan de Adquisiciones se actualizará al menos anualmente o según sea necesario a fin de reflejar las necesidades de ejecución y las mejoras en la capacidad institucional.

29. Las actividades de adquisición en el marco de este Proyecto están alineadas con el objetivo de la Estrategia de Alianza con el País relacionado con el apoyo a la adquisición abierta. En primer lugar, todos los llamados a licitación, los documentos de licitación, las actas de apertura de ofertas, las solicitudes de expresiones de interés y el resumen correspondiente de los informes de evaluación de las ofertas y propuestas de todos los Bienes, Servicios distintos de los servicios de Consultoría y Servicios de Consultoría contratados por el Prestatario, a través del MSN, se publicarán en la página web de la Oficina Nacional de Contrataciones. En segundo lugar, el Plan de Adquisiciones, incluidos los datos de ejecución, se gestionará a través del SEPA (Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco), al que se podrá acceder libremente si el plan no es objetado por el Banco.

30. Adquisición de obras: No está prevista la contratación de obras civiles importantes en el marco de este Proyecto y sólo se han identificado en esta etapa obras menores de renovación o para instalar equipos de laboratorio. Por lo tanto, no se prevén procesos de Licitación Pública Internacional (LPI) durante la ejecución, aunque, si es necesario, la adquisición se realizará utilizando los documentos de licitación estándar (DLE) del Banco Mundial para todos los procesos de LPI. La Adquisición de obras conforme a los procedimientos de Licitación Pública Nacional (LPN) y Comparación de precios se realizará utilizando DLE simplificados satisfactorios para el Banco. Dichos DLE se incluirán como anexos en el Manual de Operaciones del Proyecto.

31. Adquisición de bienes: Los bienes a ser adquiridos en el marco de este Proyecto incluirán equipos de laboratorio, equipos médicos y bienes relacionados con la salud (medicamentos). La adquisición de bienes se hará utilizando el DLE del Banco para todos los procesos de LPI; la adquisición de bienes en el marco del LPN y los procedimientos de Comparación de precios se realizarán utilizando los DLE satisfactorios para el Banco. Dichos DLE se incluirán como anexos en el Manual de Operaciones del Proyecto.

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32. Adquisición de servicios distintos de los servicios de consultoría Los servicios distintos de los servicios de consultoría para el Proyecto incluirán logística para eventos de creación de capacidades, impresión de materiales de capacitación, campañas en los medios de comunicación y servicios relacionados para los componentes del fortalecimiento institucional. La adquisición de servicios distintos de los servicios de consultoría se hará utilizando los DLE y los formatos simplificados que sean satisfactorios para el Banco Mundial para los procedimientos de LPI, LPN y comparación de precios, respectivamente. Dichos DLE y formatos simplificados son parte del Manual de Operaciones del Proyecto.

33. Selección de consultores: Se deberá seleccionar y contratar firmas de consultoría y consultores individuales para proporcionar asistencia técnica, realizar revisiones de auditoría y diseñar y ejecutar una serie de encuestas relacionadas con la salud. Las listas de consultores para servicios con un costo estimado de menos de US$ 1.000.000 equivalente por contrato pueden estar compuestas totalmente de consultores nacionales, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las Directrices para consultores. Independientemente del método utilizado o el costo estimado de los contratos, la selección y contratación de firmas de consultoría se hará mediante la Solicitud de Propuestas Estándar (SPE) del Banco. La selección y contratación de consultores individuales se realizará utilizando una solicitud simplificada para currículum vitae y un contrato modelo aceptable para el Banco; los procesos para la selección competitiva de consultores individuales se harán públicos. Dichos documentos serán parte del Manual de Operaciones del Proyecto.

34. Costos operativos: Los costos operativos hacen referencia a los gastos ordinarios razonables que no hubieran sido incurridos por el organismo de ejecución en ausencia del Proyecto. Estos pueden incluir, entre otros la operación y el mantenimiento de los equipos de oficina adquiridos en el marco del Proyecto, así como los materiales de oficina no duraderos/ consumibles, según sea necesario, para la ejecución del Proyecto. Todas estas actividades se adquirirían mediante procedimientos administrativos de los organismos de ejecución, que fueron revisados y que resultaron aceptables para el Banco.

B. Evaluación de la capacidad del organismo para ejecutar adquisiciones

35. La UFI-S, dentro del MSN, llevó a cabo una evaluación de la adquisición de la capacidad para ejecutar acciones de adquisición para el Proyecto y fue considerada adecuada. La UFI-S cuenta con una amplia experiencia previa utilizando las directrices de adquisición y consultores, procedimientos y documentos estándar del Banco Mundial; esa experiencia fue adquirida en la ejecución exitosa de siete programas financiados por el Banco (VIGIA (P055482), Plan Nacer I y II (P071025 y P095515), Programa Sumar (P106735), PFESP I y II (P090993 y P110599) y AH1N1 (P117377)) en los últimos 14 años, dos de los cuales están actualmente en fase de ejecución, y una cantidad similar de operaciones financiadas por otros organismos multilaterales de desarrollo. El Área de Adquisiciones de la UFI-S cuenta con personal adecuado integrado por más de 40 profesionales especializados que se dividen en tres unidades (planificación y gestión de contactos, gestión de procesos de adquisiciones y recursos humanos) y está coordinado por un profesional con más de 10 años de experiencia específica en adquisiciones en el marco de las políticas y procedimientos del Banco Mundial.

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36. La UFI-S está debidamente equipada, y cuenta con sistemas propios para monitorear todo el ciclo de adquisiciones; además, ha estado utilizando el SEPA (Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco) desde su creación, y tiene un sistema de presentaciones y registro que funciona muy bien. La UFI-S ha desarrollado y mejorado progresivamente un Manual de Operaciones que incluye los DLE del Banco ya adaptados para el sector de la salud, así como todos los DLE, formatos de evaluación necesarios, etc. El Manual de Operaciones, así como todos los documentos incluidos como anexos serán puestos a punto para su uso en esta operación.

37. Recientemente la UFI-S ha concluido con éxito la ejecución de un Plan de Acción para el buen gobierno y rendición de cuentas, y la primera fase de un Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones, que fue desarrollado en conjunto con el Banco. Ambos ejercicios han mejorado significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de las adquisiciones y han tenido un impacto significativo en los indicadores de desempeño (por ejemplo, el tiempo de los procesos de licitación), y en la calidad de los documentos producidos. A solicitud de la UFI-S, una segunda fase del Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones se encuentra actualmente en fase de ejecución, lo que incluye, entre muchas otras actividades, un programa de desarrollo de capacidades conjuntas con el objetivo de especializar aún más al personal de la UFI-S en procesos de adquisición complicados.

38. Dada la situación antes mencionada, junto con la complejidad general que tienen las adquisiciones del sector de la salud de manera inherente, la calificación de riesgo general de las adquisiciones para el proyecto se ha establecido como medio-I (alto impacto-baja probabilidad). Como se mencionó antes, la segunda fase del Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones tiene por objeto subsanar todas las deficiencias detectadas durante la evaluación de la capacidad.

C. Plan de adquisiciones

39. La UFI-S desarrollará un Plan de adquisiciones detallado para los primeros 18 meses para la ejecución del Proyecto. El Plan establecerá las bases para el uso de diferentes métodos de adquisición y para el proceso de revisión del Banco. El plan fue acordado entre el GDA y el Banco antes de las negociaciones del contrato de préstamo. Tan pronto como el Proyecto entre en vigencia, el Plan de Adquisiciones estará disponible en el portal del SEPA. El Plan también estará disponible en la base de datos del Proyecto y en el sitio web externo del Banco. El Plan de Adquisiciones se actualizará anualmente o según sea necesario a fin de reflejar las necesidades de ejecución y las mejoras en la capacidad institucional reales del Proyecto.

D. Frecuencia en la supervisión de las adquisiciones

40. Además de la supervisión de revisión previa que llevarán a cabo las oficinas del Banco, las misiones de supervisión anuales visitarán el campo para llevar a cabo la revisión posterior de las acciones de adquisición. Uno de cada diez contratos debe ser revisado posteriormente, cuando corresponda.

E. Detalles de los acuerdos de adquisición pública mediante licitaciones internacionales

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41. Los umbrales para el uso de los diferentes métodos de adquisición y los umbrales recomendados para la revisión previa del Banco figuran en la Tabla A3.10.

Tabla A3.10 Umbrales para los métodos de adquisición y para la revisión recomendada por el Banco

Valor del umbral estimado del contrato

Método de adquisiciones

Revisión previa del Banco

Obras:>=US$ 15.000.000<US$ 15.000.00 y >=US$ 350.000<US$ 350.000Todo costo estimado

LPILPN

Comparación de precios

Contratación directaa

TodosPrimeroPrimeroTodos

Bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría:>=US$ 500.000<US$ 500.000 y >= US$ 100.000<US$ 100.000Todo costo estimado

LPILPN

Comparación de precios

Contratación directa

TodosPrimeroPrimeroTodos

Firmas consultoras:Todo costo estimado>=US$ 300.000

<US$ 300.000

SUFb

SBCC, SBC, SBPF, SCMB, SBCSBCC, SBC, SBPF, SCMB, SBC

TodosTodos

Primero para cada método de selección

Consultores individuales:Todo costo estimado>=US$ 100.000<US$ 100.000

SUFCICI

TodosTodosPrimero

Nota: LPI = Licitación Pública Internacional LPN = Licitación Pública NacionalFU = Fuente única. SBCC = Selección basada en calidad y costosSBC = Selección basada en la calidad SBPF = Selección basada en presupuesto fijoSCMB = Selección de costo más bajo SBC = Selección basada en las calificaciones del consultor CI = Consultor individual

a. La contratación directa de obras y bienes, independientemente del monto del contrato, deberá cumplir todas las disposiciones establecidas en los párrafos 3.7 y 3.8 de las Directrices para adquisiciones y, por lo tanto, estará sujeta a la revisión previa del Banco.b. La selección de una única fuente de consultores, independientemente del monto del contrato, deberá cumplir todas las disposiciones establecidas en los párrafos 3.8 a 3.11 de las Directrices para consultores y, por lo tanto, estará sujeta a la revisión previa del Banco.

42. El Plan de Adquisiciones definirá los contratos que están sujetos a la revisión previa del Banco sobre la base de los umbrales recomendados indicados en la Tabla A3.10 . Dichos umbrales recomendados podrían revisarse en cada actualización del Plan de Adquisiciones.

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43. Listas compuestas exclusivamente de consultores nacionales: Las listas de consultores para servicios con un costo estimado de menos de US$ 1.000.000 equivalente por contrato pueden estar compuestas totalmente de consultores nacionales, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las Directrices para consultores.

44. Condiciones especiales de adquisiciones: Las siguientes condiciones se aplicarán a las adquisiciones en el marco del Proyecto:

(i) La adquisición de bienes, obras, servicios distintos de los servicios de consultoría y servicios de consultoría (con respecto a firmas) se llevarán a cabo utilizando: (i) (A) los documentos de licitación estándar (documentos de licitación relativos a obras que incluirán, en su caso, una disposición por la cual el contratista correspondiente deberá cumplir con las disposiciones pertinentes: (I) del Marco de Gestión Ambiental y social; y (II) la gestión ambiental correspondiente y/o el plan de los pueblos indígenas (que incluya las disposiciones de cualquier versión actualizada/ajustada) o un instrumento de salvaguardas similar aceptable para el Banco; y (B) las solicitudes estándar para cotizaciones/propuestas (según sea el caso), todos aceptables para el Banco, que incluirán, una disposición de arreglo de diferencias y las disposiciones pertinentes de las Directrices Anti-Corrupción; (ii) formularios de evaluación de modelo de ofertas y formularios de evaluación de modelo de cotizaciones/propuestas (según el caso); y (iii) formularios de contratos modelo, todas aceptables para el Banco;

(ii) Todos los contratos de obras a ser adquiridos en el marco del Proyecto contendrán una metodología, aceptable para el Banco, en la que el precio de cada uno de dichos contratos se ajustará a través de la utilización de fórmulas de ajuste de precios, de una manera aceptable para el Banco;

(iii) No se permitirá un procedimiento de licitación con dos sobres para la adquisición de bienes, obras y servicios distintos de los servicios de consultoría;

(iv) Después de la apertura pública de las ofertas para bienes, obras y servicios distintos de los servicios de consultoría, la información relativa al examen, aclaración y evaluación de las ofertas y las recomendaciones sobre las adjudicaciones no será revelada a los licitantes o a otras personas que no tengan participación oficial en este proceso hasta la publicación de la adjudicación del contrato. Además, los licitantes u otras personas que no tengan participación oficial en dicho proceso no podrán revisar o sacar fotocopias de las ofertas de otros licitantes;

(v) Después de la apertura pública de las ofertas de los consultores, la información relativa al examen, aclaración y evaluación de las propuestas y las recomendaciones sobre las adjudicaciones no será revelada a los consultores o a otras personas que no tengan participación oficial en este proceso hasta la publicación de la adjudicación del contrato (salvo lo dispuesto en los puntos 2.23 y 2.30 de las Directrices para consultores). Además, los consultores u otras personas que no tengan participación oficial en dicho proceso no podrán revisar o sacar fotocopias de las propuestas de otros consultores;

(vi) No se podrá exigir a los licitantes extranjeros o consultores extranjeros, como condición para la presentación de ofertas o propuestas y/o para la adjudicación del contrato: (i) que se inscriban en la Argentina (salvo lo dispuesto en los documentos de licitación estándar mencionados en el primer punto arriba); (ii) contar con un representante en la Argentina; y (iii) que se asocien o subcontraten con proveedores, contratistas o consultores argentinos;

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(vii) Los llamados a licitación, los documentos de licitación, las actas de apertura de ofertas, las solicitudes de expresiones de interés y el resumen correspondiente de los informes de evaluación de las ofertas y propuestas de todos los bienes, obras, servicios distintos de los servicios de consultoría y servicios de consultores adquiridos por el prestatario, a través del MSN, se publicarán en la página web de la Oficina Nacional de Contrataciones del Prestatario, y de manera aceptable para el Banco. El período de licitación se contará desde la fecha de publicación de la llamada a licitación o la fecha de la disponibilidad de los documentos de licitación, el que sea posterior, hasta la fecha de apertura de las ofertas;

(viii) Las disposiciones de los párrafos 2.49, 2.50, 2.52, 2.53, 2.54 y 2.59 de las Directrices para Adquisiciones también serán aplicables a los contratos de bienes, obras y servicios distintos de los servicios de consultoría a ser adquiridos según los procedimientos de Licitación Pública Nacional;

(ix) Las referencias a los licitantes en una o más revistas especializadas no podrán ser utilizadas por el GDA, a través del MSN, para determinar si el licitante en relación con bienes cuya oferta ha sido determinada como la oferta más baja evaluada tiene la capacidad y los recursos para cumplir eficazmente el contrato como se ofreció en la oferta, como se indica en la disposición establecida en el párrafo 2.58 de las Directrices para Adquisiciones. La disposición establecida en el párrafo 2.58 de las Directrices para Adquisiciones (incluida la limitación establecida en el presente documento) también será aplicable a los contratos de bienes a ser adquiridos según los procedimientos de Licitación Pública Nacional;

(x) Los precios testigo no podrán ser utilizados como parámetro para la evaluación de las ofertas, el rechazo de las ofertas o la adjudicación del contrato;

(xi) El GDA, a través del MSN: (i) suministrará al SEPA la información contenida en el Plan de Adquisiciones inicial dentro de los 30 días después de que el Proyecto haya sido aprobado por el Banco; y (ii) actualizará el Plan de Adquisiciones al menos cada tres meses, o según lo requiera el Banco, a fin de reflejar las necesidades y el progreso reales de la ejecución del Proyecto e inmediatamente después suministrará al SEPA la información contenida en el Plan de Adquisiciones actualizado

(xii) Las disposiciones de los párrafos 2.55 y 2.56 de las Directrices para Adquisiciones que establecen la preferencia nacional en la evaluación de las ofertas se aplicarán a los bienes manufacturados en el territorio del Prestatario respecto de los contratos de bienes a ser adquiridos según los procedimientos de licitación pública internacional;

(xiii) El cumplimiento por parte de los licitantes de las normas emitidas por la Organización Internacional de Normalización (ISO, por su sigla en inglés) con respecto a un bien dado adquirido en el marco del Proyecto no deberá utilizarse como parámetro para la adjudicación del contrato;

(xiv) Los consultores no tendrán la obligación de presentar una oferta o garantía de cumplimiento.

(xv) Los contrataciones de bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría no se adjudicarán a la oferta "más conveniente", sino más bien al licitante cuya oferta haya sido determinada: (i) que se ajusta sustancialmente; y (ii) que ofrece la oferta más baja evaluada, siempre que dicho licitante haya demostrado al Prestatario, a través del MSN, que está calificado para cumplir el contrato satisfactoriamente; y

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(xvi) Los tipos de contratos que se describen en la Sección IV de las Directrices para consultores serán los únicos tipos de contratos que utilizará el Prestatario, a través del MSN, en relación con la contratación de los servicios de consultoría prestados por una firma y a ser financiados con los fondos del Préstamo.

Ambientales y sociales (incluidas las salvaguardas)45. El proyecto activa la PO/PB 4.01 Evaluación Ambiental y tiene un riesgo ambiental de Categoría B. Es un proyecto de Categoría B porque si bien hay potenciales impactos ambientales debido a la eliminación de residuos hospitalarios y de hardware de TI, presentan un riesgo de bajo a moderado y son fácilmente manejables con la tecnología actual. El Proyecto involucra principalmente la potencial recolección, gestión y eliminación de residuos hospitalarios peligrosos. Los diagnósticos de laboratorio generados a través de la detección y vigilancia de las ENT; la generación de desechos tecnológicos. El Proyecto también financiará la instalación de los equipos de laboratorio necesarios para el análisis de los niveles de sodio y grasas trans en los alimentos procesados. Esto también podría incluir algunos impactos ambientales debido a las modificaciones en los laboratorios necesarias para instalar los equipos. La instalación se llevará a cabo en siete laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios Oficiales de Análisis de Alimentos (RENALOA). La instalación puede requerir obras a pequeña escala y también puede incluir la instalación de campanas de extracción de emanaciones y depósitos de insumos y residuos peligrosos. Se requerirán Revisiones Ambientales Iniciales en los laboratorios seleccionados. Estas revisiones incluirán un análisis de los proyectos de remodelación de los laboratorios, la identificación de un posible incumplimiento de las normas ambientales y recomendarán que las medidas de mitigación del impacto incluyan en los procesos de adquisición la obra de adaptación de los equipos junto a las obligaciones del contratista. Las preocupaciones ambientales relacionadas con el apoyo del Proyecto al Instituto Nacional del Cáncer (incluido el fortalecimiento de la detección y atención de pacientes con cáncer colorrectal) se abordarán a través de la gestión general de los residuos de los servicios de salud. La ejecución de las historias clínicas electrónicas también requiere un análisis del impacto ambiental de la eliminación de equipos informáticos y los posibles ajustes en los edificios para los cables, con especial atención a las salas de rayos equis y laboratorios. Debido a que el Proyecto activa políticas de salvaguarda social y ambiental, se ha desarrollado un Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS), que complementa el marco desarrollado por el proyecto PFESP II (P110599).

46. El MSN tiene una sólida experiencia en la gestión de la salvaguarda ambiental, como se refleja en la ejecución de los proyectos PFESP II (P090993), Prevención y gestión de la enfermedad tipo influenza H1N1 (P117377) y PFESP II (P110599). Gracias a todas estas experiencias previas, el organismo de ejecución tiene la capacidad necesaria para ejecutar el MPPI. Sin embargo, el marco actual incluye actividades que tienen como objetivo fortalecer aún más la capacidad del país con énfasis en la gestión de los residuos químicos y trabajar con seguridad en alimentos, tabaco y laboratorios de diagnóstico de cáncer. Se dará la misma atención a los residuos de aparatos de diagnóstico para rayos equis convencionales.

47. En la actualidad, no existe legislación nacional relativa a la eliminación de los equipos electrónicos. En este contexto, el MGAS identificará buenas prácticas y lecciones extraídas de la ejecución del Proyecto en relación con la reutilización, el reacondicionamiento y/o la eliminación definitiva de residuos electrónicos. Las consultas sobre el PFESP tuvieron

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lugar el 25 de junio de 2013 y el documento se divulgó tanto en el país como en el sitio web externo del Banco.

48. Este Proyecto se beneficiará de la amplia experiencia de la Argentina en la gestión de Salvaguardas de los Pueblos Indígenas, en particular de la experiencia con el PFESP I y II (P090993 y P110599), el Plan Nacer, Fases I y II (P071025 y P095515) y los proyectos del Programa Sumar (P106735). En el marco de estos proyectos, el Gobierno ha desarrollado planes de los pueblos indígenas, marcos y planes de los pueblos indígenas provinciales (PPI). Estos marcos y PPI provinciales, particularmente los preparados para el proyecto PFESP II, cubrieron las mismas enfermedades cubiertas por esta nueva operación. Para este proyecto, se preparó un nuevo Marco de Planificación de Pueblos Indígenas (MPPI), basándose en el MPPI existente y los PPI desarrollados en el marco de PFESP I y II, el Plan Nacer, Fases I y II, y las lecciones aprendidas de la ejecución de estos proyectos. Gracias a todas estas experiencias previas, el organismo de ejecución tiene la capacidad necesaria para ejecutar el MPPI. El proyecto continuará interactuando con áreas existentes de los Ministerios de Salud, como el Programa Médicos Comunitarios (Salud) (áreas de los Pueblos Indígenas) y las Áreas de Salud Indígena a nivel provincial, con la DPSCENT y los DPENT.

49. El Proyecto beneficiará directamente a las comunidades indígenas y a las poblaciones rurales dispersas en 20 provincias con poblaciones indígenas. Además del impacto positivo del Proyecto en la mejora, promoción, prevención y control de las ENT en las poblaciones indígenas; algunos de los posibles impactos sociales negativos del Proyecto incluyen lo siguiente: (i) que los servicios no sean utilizados por los pueblos indígenas debido al temor a la discriminación; (ii) el escaso conocimiento de la cultura de los pueblos indígenas de los equipos de salud; (iii) la falta de una variable que permita la vigilancia de las ENT y los factores de riesgo entre los pueblos indígenas. Estos impactos podrían mitigarse a través, entre otras cosas, de la creación de capacidades en los equipos de salud para prestar servicios culturalmente adecuados; incluida una variable étnica en todos los sistemas de información a fin de garantizar la vigilancia adecuada. El MPPI se realizó con la participación de todas las partes interesadas relevantes (los equipos de salud, los representantes de los pueblos indígenas, y otros). El MPPI identifica a beneficiarios directos e indirectos y los impactos potenciales del Proyecto sobre ellos. El 27 de noviembre de 2013 se llevó cabo una consulta con grupos representativos de las organizaciones de los pueblos indígenas a nivel nacional42; el MPPI recibió su respaldo, tal como se refleja en el Acta firmada por los representantes de los pueblos indígenas. Entre otros, los participantes sugirieron que el MSN creara un Departamento o Programa de Salud Indígena para funcionar como director de las políticas de salud para los pueblos indígenas; del mismo modo, a nivel provincial, los participantes sugirieron la creación de consejos asesores de los Pueblos Indígenas legitimados por las comunidades y organizaciones indígenas. Directamente relacionado con el Proyecto, los participantes sugirieron la inclusión de una variable étnica en las encuestas de factores de riesgo. También sugirieron la inclusión de una variable étnica en los sistemas de información para desarrollarlo con los fondos del préstamo. Algunas de las sugerencias recibidas han comenzado a ejecutarse, algunas con el respaldo de otros proyectos financiados por el Banco (PFESP II y el Programa Sumar), por ejemplo: (i) la inclusión de las comunidades en las mesas de trabajo intersectoriales del Programa Nacional Municipios y 42 Esto incluyó a representantes de las siguientes organizaciones: Organización Nacional de Pueblos Indígenas de Argentina, miembros de la Mesa Nacional del Consejo de Participación Indígena del Instituto Nacional de Asuntos Indígenas.

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Comunidades Saludables; y (ii) el establecimiento de áreas provinciales de Salud Indígena. El Marco de Planificación de Pueblos Indígenas se divulgó en la Argentina y en el sitio web externo del Banco.

Monitoreo y Evaluación 50. Los resultados y los objetivos del Proyecto se evaluarán utilizando los sistemas de monitoreo y evaluación (MyE) del MSN. Se utilizarán varias fuentes e instrumentos de información, por ejemplo: (i) un sistema de vigilancia de los factores de riesgo para la salud; (ii) informes semestrales de gestión del proyecto (elaborados por la DPSCENT y la UFI-S); (iii) informes semestrales de monitoreo del progreso de la ejecución de la estrategia de ENT a nivel provincial, medida a través de los indicadores vinculados con transferencias y la ejecución del programa elegible; (iv) evaluaciones de medio término y evaluaciones finales; (v) evaluaciones de las intervenciones a nivel provincial; y (vi) evaluación de laboratorio de las intervenciones dirigidas a la reducción del sodio y las grasas trans en alimentos procesados.

51. El Proyecto utilizará indicadores intermedios para seguir el progreso en la ejecución de la estrategia de ENT a nivel provincial. Estos indicadores están asociados a los indicadores vinculados con transferencias y suministrarán información sobre el progreso provincial hacia la ejecución de la estrategia de ENT en los centros municipales y públicos de salud de ENT, inclusive, entre otros: (i) la ejecución de diferentes intervenciones de promoción a fin de mejorar una vida sana; y (ii) reformar el modelo de atención en las redes provinciales de atención médica.

52. El proyecto utilizará dos indicadores para medir el progreso en la ejecución de las intervenciones basadas en la población en los grupos vulnerables: uno que mide el consumo de sodio y el otro, la prevalencia del tabaco. Se espera que la prevalencia del tabaco en los grupos vulnerables tenga una tendencia a la disminución lenta y variable, y por lo tanto hay complejidades en la medición de esta tendencia.

53. El Proyecto apoyará el sistema de MyE del MSN a través de las siguientes actividades: (i) apoyo para la vigilancia de los factores de riesgo, así como para la vigilancia de las lesiones, a través de la realización de encuestas nacionales y el apoyo de otros sistemas de vigilancia, como la vigilancia de los factores de riesgo a través del teléfono; (ii) el apoyo para los sistemas de información digital del MSN y el desarrollo de historias clínicas electrónicas; y (iii) contribuir a la evaluación de las diferentes intervenciones financiadas por el Proyecto.

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Anexo 4: Marco de evaluación del riesgo operativo (MERO)

Argentina - Proyecto de protección de personas vulnerables contra enfermedades no transmisibles (P133193)Riesgos.

1. Riesgos de participantes clave del Proyecto

1.1 Riesgos de participantes clave Calificación SustancialDescripción del riesgo: Gestión de riesgosContradicción con otros programas de donantes o con otros programas de organismos públicos. El proyecto financiará actividades que requieren la participación de los diferentes organismos, tanto dentro como fuera del Estado. También requerirá la participación de diferentes unidades (no siempre bien coordinadas) del MSN y los MSP. Aunque no esperamos una gran oposición por parte de los organismos, se requerirán mayores esfuerzos de coordinación para garantizar la participación de todos y evitar duplicaciones y contradicciones.

El MSP podría no estar de acuerdo con algunas de las prioridades establecidas por la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de ENT o con las modalidades para su ejecución.

Durante la preparación, el MSN creó una comisión dentro del organismo con el objetivo de coordinar las actividades y armonizar los diferentes instrumentos administrativos a fin de garantizar un diseño coordinado del Proyecto y una ejecución coordinada e integrada de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control de las ENT. En la actualidad, hay una comisión que trabaja en estos temas; sin embargo, esta comisión no siempre cuenta con la participación de todos los actores necesarios para garantizar una coordinación y armonización plena. Durante la ejecución, esta comisión (o diferentes comisiones creadas para fines específicos) deberá incluir la participación de organismos que no pertenezcan al sector de la salud. Hay un precedente, ya que una comisión intersectorial fue creada para la reducción de sodio y las grasas trans en alimentos procesados.Durante la ejecución, el equipo del Banco apoyará los esfuerzos de coordinación del MSN con otros donantes y organismos y con diferentes unidades dentro del MSN.El MSN tendrá que debatir y acordar con las provincias la estrategia nacional y las modalidades para su ejecución. El MSN ya ha iniciado este proceso.

Resp: Ambos Estatus: En curso

Etapa:

Ambos Recurrencia:

Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

2. Riesgos del organismo de ejecución (PE)(incluidos los riesgos fiduciarios)

2.1 Capacidad Calificación ModeradoDescripción del riesgo: Gestión de riesgosEl MSN tiene poca experiencia en la gestión directa de las operaciones de inversión

Como parte de las actividades financiadas por el Proyecto, el MSN se verá reforzado con nuevos sistemas de información, personal y capacitación del personal existente a fin de garantizar una gestión efectiva del Proyecto.

70

financiadas por donantes. La mayoría de las operaciones financiadas por donantes anteriores en el sector han sido gestionadas por unidades de ejecución de proyectos. Sólo hay un precedente de gestión directa de un proyecto por parte del Ministerio, el caso de una operación de emergencia para la gestión de la enfermedad tipo influenza (P117377). Aunque tuvo éxito, se trataba de una operación con un enfoque limitado.

Resp: Ambos Estatus: Todavía no vencido

Etapa:

Ejecución Recurrencia: Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

2.2 Gobernancia Calificación ModeradoDescripción del riesgo: Gestión de riesgosDeficiencias en la capacidad de la UFI-S para realizar las actividades de adquisición. Los mecanismos de gobernancia y rendición de cuentas y a nivel provincial todavía son limitados. La gobernancia del programa general (incluida la transparencia) y la administración efectiva siguen siendo un desafío.

Fortalecimiento de los procedimientos de control interno para mejorar la calidad de los procesos de adquisición.

Supervisión regular, que comprende las medidas incluidas en el plan de acción para mejorar el desempeño de las adquisiciones. Revisiones regulares posteriores a las adquisiciones para evaluar la calidad del proceso de adquisición.

Se establecerán acuerdos marco entre los niveles provinciales y nacional y se fortalecerán los controles internos.

Se realizó una evaluación de la capacidad institucional de la gestión financiera y las adquisiciones y se verificaron los acuerdos para garantizar un diseño fiduciario adecuado para la operación.

Se contratarán auditorías técnicas externas en el marco de esta operación para reducir los riesgos de la GF y de las adquisiciones.

Resp: Cliente:

Estatus: Todavía no vencido

Etapa:

Ejecución Recurrencia:

Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

3. Riesgos del proyecto

71

3.1 Diseño Calificación SustancialDescripción del riesgo: Gestión de riesgos

A. Falta de acciones de coordinación de muchos organismos diferentes: El proyecto financia actividades multisectoriales que requieren la participación de muchos organismos dentro y fuera del sector de la salud y, en algunos casos, dentro y fuera del Estado. Esto crea un alto nivel de complejidad que podría crear dificultades en la ejecución de algunas de las actividades a ser financiadas por el Proyecto.

B. Riesgos relacionados con la complejidad de muchas de las actividades dirigidas a la promoción, prevención y control de las ENT: La promoción de estilos de vida saludables requiere cambios de conductas individuales que son difíciles de influir. Además, el control de estas enfermedades requiere un contacto continuo con el sector de la salud, que requiere importantes cambios en la organización del sector.

C. El riesgo relacionado con la complejidad derivada de la naturaleza federal del Estado: El MSN tiene muy poca responsabilidad en la entrega de muchas de las actividades involucradas en la promoción, prevención, control y vigilancia de las ENT. Estas son responsabilidades de las provincias y en algunos casos, (en 3 de las 24 jurisdicciones subnacionales) de los municipios.

D. También existe el riesgo de que las prioridades del sector cambien una vez que un nuevo gobierno asuma el poder en el año

A. Véanse las estrategias de mitigación del riesgo de los participantes clave.

B. El riesgo de no ser capaz de cambiar las conductas individuales es alto. El GDA garantizará que la evidencia internacional y local existente para influir en las conductas individuales se utilice en el diseño de las intervenciones. Este riesgo se tuvo en cuenta en la definición de los indicadores y objetivos del ODP.A fin de garantizar la prestación de servicios continuos y programados para los pacientes con ENT y sus factores de riesgo, el Proyecto apoyará una reforma del modelo de atención para pacientes con enfermedades crónicas a través de la ejecución de diversas herramientas de gestión destinadas a apoyar el autocuidado, el desarrollo de guías de práctica clínica para la detección de enfermedades y el control de pacientes, etc.

C. Este riesgo también es alto. Sin embargo, las lecciones aprendidas de las operaciones anteriores mostraron que la alineación de los incentivos a nivel nacional y provincial a través de los mecanismos de FbR pueden mitigar este riesgo. En este sentido, el MSN transferirá fondos sobre la base del logro de indicadores de resultados predeterminados a nivel provincial para muchas de las actividades a ser financiadas por el Proyecto.

D. Este riesgo es bajo, porque las ENT representan la principal causa de muerte y discapacidad en la Argentina y por lo tanto su prevención y control probablemente seguirán siendo una prioridad en el sector. Sin embargo, existe un riesgo moderado de que la nueva administración pueda tener una opinión diferente sobre las estrategias

72

2015. utilizadas para prevenir y controlar las ENT. Para mitigar este riesgo, cualquier actividad que vaya a ser financiada por el Proyecto se basará en la evidencia sobre su eficacia.

Resp: Ambos Estatus: Todavía no vencido

Etapa:

Ejecución Recurrencia:

Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

3.2 Social y Ambiental Calificación BajoDescripción del riesgo: Gestión de riesgosEl proyecto no tiene la intención de financiar en forma directa los servicios de salud. Sólo financiará las herramientas de gestión de la salud, incluidos los sistemas de información que tienen por objeto la mejora de la calidad de los servicios para los pacientes con ENT y sus factores de riesgo. El Proyecto no financiará la infraestructura. Por lo tanto, el riesgo ambiental es bajo. Sin embargo, dado que el Proyecto apoyará las mejoras de los laboratorios regionales vinculados al INAL (es decir, pequeñas obras para instalar equipos, incluida la instalación de campanas de extracción de emanaciones y depósitos de insumos y materiales peligrosos) y la adquisición de nuevas tecnologías (por ejemplo, detección del cáncer, equipos electrónicos), podría haber un impacto ambiental asociado a la correcta gestión de los residuos de laboratorios y hospitales y residuos electrónicos durante el reemplazo de los equipos existentes. Con un aumento en la cantidad de personas afectadas por ENT debido al envejecimiento de la población y las mejoras en la atención provocadas por el Proyecto, se espera un mayor número de servicios de detección y control. Las capacidades físicas e institucionales del país para el tratamiento adecuado de los desechos médicos fueron evaluadas por el proyecto

El organismo de ejecución del Proyecto ya cuenta con la experiencia y el conocimiento adquiridos en parte a través de otras operaciones financiadas por el Banco. Se desarrollarán herramientas específicas de gestión ambiental y social para hacer frente a los posibles problemas ambientales provocados por el Proyecto y en su mayoría relacionados con el incremento de los residuos hospitalarios, residuos electrónicos y el manejo adecuado de los equipos radiológicos. Estas herramientas serán incluidas en el Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS) ya existente preparadas para los préstamos activos, y ha desarrollado un MGAS complementario para otras actividades que este Proyecto financiará que no fueron cubiertas por los préstamos activos vigentes.

Resp: Ambos Estatus: Todavía no vencido

Etapa: Ejecución Recurrencia:

Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

73

PFESP II (P110599). El personal de los laboratorios que analizarán las grasas trans y el sodio en los alimentos procesados y en los que se instalarán nuevos equipos puede requerir una capacitación adecuada en la gestión de productos y desechos peligrosos. Las mejoras y ampliaciones de los laboratorios requerirán medidas de prevención y/o mitigación que deben ser previstas, no sólo para lograr mejoras funcionales, sino también para la ejecución del Proyecto. La ejecución del piloto de las historias clínicas electrónicas es probable que requiera un cambio en el hardware en los establecimientos públicos nacionales y provinciales de salud, generando como consecuencia residuos tecnológicos.

Capacidad institucional limitada de los Ministerios de Salud Provinciales para ejecutar el Plan de los Pueblos Indígenas.

3.3 Programa y Donante Calificación ModeradoDescripción del riesgo: Gestión de riesgosRiesgos de contradicciones y duplicaciones debido a múltiples fuentes de fondos existentes para actividades destinadas a la prevención y el control de las ENT: En la actualidad, dos proyectos financiados por el Banco, el Programa Sumar (P106735) y el PFESP II (P110599) financian actividades destinadas a la promoción, prevención y control de las ENT, así como un proyecto financiado por el BID, Remediar+Redes.

El Banco mantendrá el diálogo y una estrecha coordinación con los diferentes equipos del GDA responsables de la ejecución de los programas relevantes. También mantendrá el diálogo y una estrecha coordinación con el BID.

Resp: Banco Estatus: Todavía no vencido

Etapa: Ambos Recurrencia:

Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

3.4 Entrega, Monitoreo y Sustentabilidad Calificación Moderado

Descripción del riesgo: Gestión de riesgos

74

En la actualidad, diferentes programas que financian actividades en el marco de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de ENT utilizan diferentes sistemas de información y, a menudo requieren información y estructuras diferentes. Esto genera un riesgo para el monitoreo de cualquier programa integral.

El Gobierno ha creado una comisión intrasectorial que actualmente está trabajando en la armonización de los sistemas y herramientas de la información.El Proyecto también financiará actividades destinadas a armonizar el sistema de información y a crear un sistema integral que incluye historias clínicas electrónicas.

Resp: Cliente: Estatus: Todavía no vencido

Etapa: Ejecución Recurrencia:

Fecha de vencimiento:

Frecuencia:

4. Riesgo generalRiesgo de ejecución general Sustancial

Descripción del riesgo:Calificamos al riesgo de ejecución como sustancial, dados los sustanciales riesgos involucrados en su diseño, los riesgos moderados relacionados con los participantes clave, el programa y los donantes y el riesgo país moderado.

75

Anexo 5 Plan de apoyo de la ejecución

ARGENTINA: Proyecto de protección de personas vulnerables contra enfermedades no transmisibles (P133193)

Estrategia y enfoque para la ejecución del apoyo

1. La estrategia para el apoyo de la ejecución se ha desarrollado en base a la naturaleza del proyecto y su perfil de riesgo, así como a las lecciones aprendidas del PFESP I y II, FESP I y II (P090993 y P110599) y el Plan Nacer, proyectos I y II (P071025 y P095515). La estrategia de apoyo de la ejecución se centra principalmente en la ejecución de las medidas de mitigación de los riesgos definidos en el Marco de Evaluación del Riesgo Operativo, y en el apoyo al GDA en una forma eficiente de la siguiente manera:

(a) Coordinación con otros organismos y otros proyectos financiados por el Banco: Para garantizar la coordinación entre los proyectos y programas financiados por otros organismos de desarrollo, misiones de supervisión y visitas de campo, que se llevarán a cabo dos veces al año, incluirán al personal que trabaja en otros proyectos y programas. Para garantizar la coordinación con otros proyectos financiados por el Banco Mundial, el equipo de supervisión incluirá a miembros que trabajan en otros proyectos.

(b) Aspectos técnicos: (i) El Proyecto adquirirá equipos de laboratorio de alta complejidad, así como productos farmacéuticos con mercados limitados. Por lo tanto, la supervisión del proyecto necesitará el apoyo de un experto en farmacéutica/equipos que podría apoyar la revisión de las especificaciones técnicas. (ii) El proyecto también tiene como objetivo diseñar y ejecutar herramientas de Salud electrónicas complejas, incluidos historias clínicas electrónicas. Para ello, el equipo incluirá el apoyo de un experto en tecnología de la información en el sector de la salud, incluidos las historias clínicas electrónicas.

(c) Monitoreo y evaluación: Debido a que el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) ejecutará el Proyecto directamente sin una unidad de coordinación del proyecto, el equipo del Banco proporcionará apoyo al MSN en la recopilación y análisis de la información necesaria para activar las transferencias a las provincias.

(d) Apoyo operativo: El apoyo para la ejecución incluirá revisar y proporcionar su no objeción a los planes de acción anuales y los acuerdos de desempeño anuales con las provincias elegibles, diseñar y supervisar los sistemas de monitoreo y evaluación, seguir el progreso de los indicadores del Proyecto, monitorear el progreso de la ejecución de los componentes del proyecto, garantizar la conformidad con el Manual de Operaciones, revisar los mecanismos basados en resultados para transferir fondos a las provincias, y monitorear la ejecución del Proyecto de acuerdo con los planes de acción anuales y los informes contables no auditados interinos. Un especialista en salud superior (co-conductor del equipo tarea) y un oficial de operaciones, con sede en la oficina de país, supervisará diariamente todos los aspectos operativos, así como la coordinación con el cliente y entre los miembros del equipo del Banco.

76

(e) Adquisiciones: El apoyo de la ejecución incluirá: (a) la capacitación del personal de la Unidad de Financiamiento Internacional (UFI-S) del MSN, así como una guía detallada sobre las Directrices de Adquisiciones del Banco, según sea necesario; (b) la revisión de los documentos de adquisición y proporcionar información oportuna a la UFI-S; (c) el monitoreo de la evolución de las adquisiciones contra un Plan de Adquisiciones detallado; y (d) encargarse de las revisiones posteriores a las adquisiciones. Un especialista en adquisiciones, destinado en la oficina de país, proporcionará apoyo oportuno.

(f) Gestión financiera: La supervisión revisará el sistema de gestión financiera del Proyecto, inclusive, entre otros, la contabilidad, los informes y controles internos, así como el cumplimiento de los convenios financieros. El apoyo de la ejecución será necesario para la revisión de los informes contables no auditados interinos, las auditorías anuales de los proyectos y las auditorías externas (según corresponda). Un especialista financiero, destinado en la oficina de país, proporcionará apoyo oportuno. La gestión financiera de supervisión en el lugar se llevará a cabo cada seis meses durante el primer año de ejecución, y una vez al año a partir de entonces, si los resultados de la supervisión son satisfactorios

(g) Salvaguardas ambientales y sociales: El apoyo para la ejecución incluirá la supervisión de las acciones acordadas en el Plan de Acción Ambiental y la revisión, provisión de su no objeción y monitoreo de los Planes de los Pueblos Indígenas anuales. El equipo también proporcionará orientación y recomendaciones al MSN según sea necesario. Serán necesarios los aportes de un especialista ambiental y social, así como visitas de campo.

2. Un grupo de los miembros del equipo del Banco, incluidos consultores operativos, de gestión financiera y adquisiciones, ambientales y consultores sociales tendrán su sede en la oficina de país para garantizar el oportuno, eficiente y efectivo apoyo para la ejecución para el cliente. Semestralmente se realizarán supervisiones formales y visitas de campo. Los aportes detallados del equipo del Banco se describen en la Tabla A5.1.

Tabla A5.1 Plan de apoyo de la ejecuciónPeríodo Enfoque Funciones Estimación de

recursosFunción del

socio

Primeros 12 meses

Liderazgo de tareas 2 colíderes del equipo de tareas

20 SP ND

Revisión técnica de los documentos del Proyecto

Especialista en salud pública

15 SP

Revisión técnica de las especificaciones de productos farmacéuticos y equipos médicos complejos

Especialista farmacéutico/en equipos

2 SP

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Período Enfoque Funciones Estimación de recursos

Función del socio

Revisión técnica de especificaciones de herramientas de Salud electrónica

Especialista en salud electrónica

2 SP

Apoyo y supervisión de operaciones

Funcionario de operaciones

25 SP

Capacitación y supervisión en adquisiciones

Especialista en adquisiciones

6 SP

Gestión financiera y capacitación y supervisión de desembolsos

Especialista en gestión financiera

4 SP

Capacitación y supervisión ambiental

Especialista en medio ambiente

2 SP

Supervisión e información de salvaguardas sociales

Especialista social

2 SP

12-48 meses Liderazgo de tareas 2 líderes del equipo de tareas

15 SP Liderazgo de tareas

Revisión técnica de los documentos del Proyecto

Especialista en salud pública

15 SP Revisión técnica de los documentos del Proyecto

Apoyo y supervisión de operaciones

Funcionario de operaciones

20 SP Apoyo y supervisión de operaciones

Capacitación y supervisión en adquisiciones

Especialista en adquisiciones

6 SP Capacitación y supervisión en adquisiciones

Gestión financiera y capacitación y supervisión de desembolsos

Especialista en gestión financiera

2,5 SP Supervisión de gestión financiera

Capacitación y supervisión ambiental

Especialista en medio ambiente

2 SP Capacitación y supervisión ambiental

Nota: ND = no disponible; SP = semanas de personal; LET = líder del equipo de tareas.

78

Anexo 6 Análisis económico y financiero

ARGENTINA: Proyecto de protección de personas vulnerables contra enfermedades no transmisibles (P133193)

1. El análisis económico estima que los beneficios del Proyecto son de US$ 156 millones en términos de valor neto actualizado (VNA), utilizando una tasa de descuento del 8 por ciento anual, y una tasa interna de retorno (TIR) del 19 por ciento durante un período de 10 años. Además de los US$ 437,50 millones en costos proyectados para esta operación, el análisis tiene en cuenta los gastos ordinarios necesarios para sostener las acciones propuestas durante 10 años. Como resultado de las políticas y programas ejecutados en el marco de este Proyecto, se espera que los factores de riesgo de las ENT, la incidencia de las ENT y la cantidad de hospitalizaciones, consultas médicas y pruebas causadas por los riesgos disminuya, y así se podrían prevenir muchas muertes prematuras y discapacidades.

2. Esta sección del anexo resume el análisis económico-financiero desarrollado para el Proyecto. La primera parte describe el análisis de costo-beneficio, que utilizó un enfoque de capital humano y también calculó los ahorros obtenidos en el sistema de salud argentino como consecuencia de una reducción en la incidencia de las ENT. La segunda parte describe el impacto financiero y presupuestario del Proyecto sobre el presupuesto nacional de salud.

Análisis Económico

3. En la Argentina, no sólo son las ENT las principales causas de muerte (81 por ciento del total), 43 sino también son la principal causa de potenciales años de vida perdidos. Como se ha señalado, las ENT generan una carga de morbilidad significativa y utilizan en gran medida los recursos sanitarios.

4. Las enfermedades cardiovasculares agudas (infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho inestable (API) y el accidente cerebro vascular (ACV)) son las principales causas de mortalidad en la Argentina, que representan el 32 por ciento de todas las muertes prematuras. Estas causas explican también unos 600.000 años de vida saludables perdidos y son responsables de casi la mitad de todas las muertes que se producen en la fase productiva del ciclo de vida. Los principales factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares son la hipertensión arterial, los niveles de colesterol elevados, el sobrepeso y la obesidad, los bajos niveles de consumo de frutas y verduras, el sedentarismo y el tabaquismo. Entre ellos, estos factores de riesgo explican alrededor del 80 por ciento de las muertes por cardiopatía isquémica y la carga correspondiente en todo el mundo, y el 60 por ciento de las muertes por ACV. Rubinstein et al. ((2010) estiman que los factores de riesgo modificables explican el 75 por ciento de todos los casos (mortales y no mortales) de IAM, API y ACV en la Argentina, y el 71 por ciento de la carga de morbilidad de las mismas.44

Tabla A6.1 Enfermedades crónicas y sus factores de riesgo43 Ministerio de Salud de la Nación y M. Borruel, I. Mas y G. Borruel. “Estudio de Carga de Enfermedad.” Buenos Aires Ministerio de Salud de la Nación, 2010.44 Rubinstein et al., “Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina”, Revista Panamericana de Salud Pública 27 (4) (2010).

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Factores de riesgo

Enfermedades cardiovasculares EPO

C

CáncerDiabetes tipo IIIA

MAPI

ACV

Mama

Cervicouterino

Colorrectal

Pulmón

Sustancias adictivas                  Tabaco x x x x   x xAlcohol x x x x     x

Actividades físicas y riesgos relacionados con los hábitos alimenticios

         

Sedentarismo x x x x     xBajo consumo de

frutas y verduras x x x        

Sobrepeso/obesidad x x x x   x   x

Hipertensión arterial x x x     x x  

Colesterol elevado x x x       x    

Fuente: Mariana Marchionni, Joaquín Caporale, Adriana Conconi y Natalia Porto, “Enfermedades Crónicas No Transmisibles y sus Factores de Riesgo en Argentina: Prevalencia y Prevención” Trabajo Nro. 117, CEDLAS, La Plata, Argentina, 2011.Nota: IMA = infarto de miocardio agudo; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ACV = accidente cerebrovascular; API = angina de pecho inestable.

5. En la actualidad la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema grave de la salud pública. La causa predominante de la EPOC es el tabaquismo, lo que representa casi el 90 por ciento del riesgo de contraer la enfermedad. En la Argentina, entre el 6 y el 8 por ciento de la población general sufre de EPOC, es decir, aproximadamente entre dos y tres millones de personas;45 y la EPOC es la quinta causa más frecuente de hospitalización en la población mayor de 60 años en la Argentina.

6. Se estima que más de 100.000 nuevos casos de tumores malignos se producen en la Argentina cada año, aproximadamente 206 por cada 100.000 habitantes cada año . Mientras que el cáncer de mama genera el mayor número de casos, con más de 18.700 nuevos casos por año (17,8 por ciento del total), el cáncer de pulmón tiene la mayor tasa de mortalidad. Con casi 9.000 muertes anuales, este tipo de cáncer representa aproximadamente el 15 por ciento de las más de 58.000 muertes por tumores malignos, benignos e "inciertos" en el sistema nervioso central que se produjeron en el año 2008. Además, dada la evolución clínica del cáncer de pulmón, estas muertes darían a la patología una tasa de letalidad de aproximadamente entre el 85 y el 90 por ciento. La incidencia y mortalidad de cada tipo de cáncer varía según el sexo. De las muertes de hombres por cáncer, el 35 por ciento de los pacientes sufren de cáncer de pulmón y el 14,5 por ciento de cáncer colorrectal, mientras que en el caso de las mujeres, el 20 por ciento muere a causa de cáncer de mama y un 11 por ciento de cáncer de cuello uterino.46

45 M. Borruel, I. Mas, and G. Borruel, Estudio de carga de enfermedad: Argentina : 1ra. ed. (Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación46Abriata, Graciela, L. Roques, G. Macias y D. Loria, 2012. Atlas de Mortalidad por Cáncer en Argentina 2007-2011. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; y M. Borruel, I. Mas, and G. Borruel, Estudio de carga de enfermedad: Argentina: 1ra. ed. (Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación

80

7. Los factores de riesgo del cáncer que son susceptibles de modificación incluyen el consumo de tabaco, el sobrepeso y la obesidad, la mala alimentación, el sedentarismo, el alcoholismo y el virus del papiloma humano de transmisión sexual. La importancia de los diversos factores de riesgo varía según el tipo de cáncer y el nivel de desarrollo de los países en cuestión. Para los países de ingresos bajos y medianos, los factores de riesgo del cáncer más comunes son el tabaquismo, la mala alimentación (en especial el bajo consumo de frutas y verduras), el sedentarismo y la hepatitis crónica B, el virus de la hepatitis C y las infecciones por virus del papiloma humano.

8. La diabetes es otra de las ENT que está generando una pesada carga socioeconómica y de morbilidad (en términos de discapacidad y mortalidad), tanto para la comunidad en general como para las distintas partes del sistema de salud. De acuerdo con la Fundación Argentina de Diabetes, había alrededor de 1,4 millón de diabéticos en el país en el año 2000, y se prevé que la cifra llegará a 2,4 millones en el año 2030. Casi el 70 por ciento fue diagnosticado por casualidad, a menudo después de la aparición de complicaciones crónicas. De los casos que fueron diagnosticados, entre el 20 y el 30 por ciento no reciben tratamiento. Todo esto tiene como consecuencia altas tasas de complicaciones en los pacientes diabéticos y eleva la tasa de mortalidad de la enfermedad. Los estudios nacionales han atribuido un 5 por ciento de las muertes anuales en la Argentina a la diabetes.

9. Los principales factores de riesgo evitables para la diabetes son reconocidos como el sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo. Las estimaciones para los países de altos ingresos muestran que estos factores de riesgo representan en conjunto el 78 por ciento de las muertes por diabetes y el 74 por ciento de la carga de morbilidad. La Tabla A6.2 proporciona una estimación de la población general vulnerable a las ENT, las tasas de incidencia de las principales ENT, la cantidad estimada de casos anuales y las muertes causadas por ENT, las tasas de letalidad y una estimación de la contribución conjunta de los factores de riesgo de ENT. Los datos sobre la contribución conjunta de los factores de riesgo se tomaron de CEDLAS (2011) y de las estimaciones de Ezzati, Vander Hoorn, López, et al. (2006).47,48

Tabla A6.2 Población en riesgo de contraer ENT, tasas de incidencia, cantidad de casos, tasa de letalidad y contribución conjunta de los factores de riesgo para la población en

general

47 Mariana Marchionni, Joaquín Caporale, Adriana Conconi, and Natalia Porto, “Enfermedades Crónicas No Transmisibles y sus Factores de Riesgo en Argentina: Prevalencia y Prevención” Trabajo Nro. 117, CEDLAS, La Plata, Argentina, 2011.48 M. Ezzati, S. Vander Hoorn, A. D. Lopez, G. Danaei, A. Rodgers, C. D. Mathers, and C. J. L. Murray, “Chapter 4: Comparative Quantification of Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Risk Factors,” in Global Burden of Disease and Risk Factors, ed. Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison, and Murray (Oxford University Press and World Bank, 2006).

81

Enfermedades crónicasPoblación vulnerabl

e

Cantidad vulnerabl

e

Incidencia (%)

Nuevos casos

Muertes

Letalidad (%)

Contribución conjunta de factores de riesgo

Enfermedades cardiovasculares (IAM, API, ACV)

Población adulta 3.270.189 25,3 8.274 1.655 20 64/80

Enfermedades respiratorias crónicas

Población adulta 3.270.189 14,8 4.840 334 6,9 63

Cáncer

Mama

Mujeres de entre 35 y 60

años

1.563.216 38,7 6.050 218 3,6 18

Cervicouterino

Mujeres de entre 35 y 60

años

1.563.216 2,3 360 40 11,1 100

Colorrectal Población adulta 3.270.189 9,5 3.107 522 16,8 12

Pulmón Población adulta 3.270.189 10,6 3.466 742 21,4 68

Diabetes Diabetes tipo 1 y 2

Población adulta 3.270.189 7,4 2.420 119 4,9 78

Fuente: Mariana Marchionni, Joaquín Caporale, Adriana Conconi y Natalia Porto, “Enfermedades Crónicas No Transmisibles y sus Factores de Riesgo en Argentina: Prevalencia y Prevención”: Trabajo Nro. 117, CEDLAS, La Plata, Argentina, 2011.Nota: IMA = infarto de miocardio agudo; ACV = accidente cerebrovascular; API = angina de pecho inestable.

Carga económica de las ENT

10. Los costos de las ENT para el sistema de salud, las empresas y las personas son altos y están aumentando. Los gobiernos, las comunidades y las industrias privadas se ven afectados por los altos costos de la muerte prematura y la discapacidad de las personas, y por el costo del tratamiento y el cuidado de los pacientes con ENT. La razón por la que esta carga es tan pesada es el gran número de personas afectadas, en particular hombres y mujeres en edad laboral que no pueden obtener un empleo productivo seguro. Ante la falta de una adecuada prevención y detección precoz, estos costos sólo pueden aumentar, porque se necesitan tratamientos, intervenciones quirúrgicas y medicamentos, los cuales son costosos, y la vida productiva del paciente se acorta

11. Para el período 2006-15, se calcula que las pérdidas económicas causadas por las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes ascendieron a US$ 13,54 millones en cuatro países de América Latina: Argentina, Brasil, Colombia y México.49 En Brasil, que tiene la segunda economía más grande de la región después de Estados Unidos, el costo anual del tratamiento y la pérdida de productividad causada por cinco ENT (cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de tráquea, bronquios y pulmón) se calculó en US$ 72 mil millones.50

49 D. O. Abegunde, C. D. Mathers, T. Adam, M. Ortegon, and K. Strong, “The Burden and Costs of Chronic Diseases in Low-Income and Middle-Income Countries.” The Lancet 370 (2007): 1929-38.

82

12. Datos recientes de la Argentina muestran que las enfermedades cardiovasculares solas cuestan directamente al sistema de salud argentino US$ 520 millones anuales .51 Según el mismo estudio, el costo total estimado de hospitalización por cada evento agudo de las enfermedades coronarias analizadas (infarto agudo de miocardio y angina de pecho inestable) promedió US$ 2.126, mientras que el costo promedio por cada accidente cerebrovascular fue de aproximadamente US$ 1.731.

13. En el caso de la EPOC, se sabe muy poco sobre el impacto económico. En la Argentina, el único estudio disponible, que se llevó a cabo a principios de 1990, estima un costo directo para la salud de US$ 2.451 por cada alta hospitalaria de EPOC.52 Por lo tanto, las 24.932 altas hospitalarias relacionadas con la EPOC en el año 2005 en el subsector público representan un costo directo para la salud de alrededor de US$ 61 millones anuales. Es importante señalar que este cálculo sólo incluye las hospitalizaciones en el sector público y no incluye los costos indirectos asociados, por lo que el impacto real de las enfermedades respiratorias crónicas es mucho mayor que esta estimación.

14. En el caso de los tumores malignos, un reciente estudio publicado por The Lancet Oncology Commission53 estimó los costos directos e indirectos del cáncer en la Argentina en US$ 488 millones anuales en el año 2009. Esto incluye los costos de los medicamentos, dispositivos médicos, visitas al médico, visitas de emergencia, servicios de pruebas de diagnóstico, educación e investigación; y costos indirectos tales como pérdida de días de trabajo y productividad, tiempo y gastos de viaje, alojamiento y períodos de espera.

15. La diabetes representa un grave problema de salud pública e impone una importante carga económica a los sistemas de salud de todo el mundo. Se calcula que la diabetes representó un costo de US$ 65 mil millones para la región del Continente Americano en el año 2000, la mayor parte de los costos son indirectos (US$ 54 mil millones).54 Los cálculos más recientes publicados por la Federación Internacional de Diabetes muestran que la diabetes representó el 9 por ciento del gasto total en salud en América del Sur y América Central en el año 2010, y el 14 por ciento en América del Norte (incluidos los países de habla inglesa del Caribe y Haití). En la Argentina, los costos del cuidado de un paciente con diabetes se estiman en US$ 3.000 si es hospitalizado y de US$ 500 sin no hay necesidad de hospitalizarlo.55 Esto representa un costo total para el sistema de salud argentino de al menos US$ 450 millones anuales.

16. En resumen, en una estimación conservadora, las principales ENT cuestan al sistema de salud argentino, al menos US$ 1,5 mil millones anuales, sin contar los gastos incurridos por las

50 World Bank, Addressing the Challenge of Non-communicable Diseases in Brazil, Report No. 32576-BR, World Bank, Washington, DC, 2005.51 Rubinstein et al., “Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina”, Revista Panamericana de Salud Pública 27 (4) (2010).52 Sánez, et al (2001), Costos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Experiencia en el Hospital Dr. Ramos Mejía y revisión de la Literatura. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 1 (2001): 45-51.53 The Lancet Oncology Commission, La planificación del control del cáncer en América Latina y el Caribe.54 A. Barceló, C. Aedo, S. Rajpathak, and S. Robles, “The Cost of Diabetes in Latin America and the Caribbean,” WHO Bulletin 81 (1) (2003): 19-27.55 Caporale, Calvo y Gagliardino, “Costos de atención médica de personas con diabetes anteriores y posteriores a su hospitalización en Argentina”, Revista Panamericana de Salud Pública 20 (6) (2006).

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familias o la pérdida de productividad debido a muerte prematura y/o discapacidad relacionada con las ENT.

Beneficiarios del proyecto e impacto esperado

17. El proyecto implica acciones primarias específicas para la prevención de ENT dirigidas a la población en general y varias mejoras en la atención y prevención de las ENT en los de salud públicos. Mejores servicios de atención de las ENT beneficiarán aproximadamente a 3,2 millones de personas, teniendo en cuenta la población en el grupo de edad de mayor riesgo (40-64 años) con cobertura de salud pública.

18. Las intervenciones propuestas generarán beneficios directos significativos en términos de potenciales años de vida ganados. Los beneficios directos están asociados con ahorros en el sistema de salud como resultado de hospitalizaciones, consultas médicas y tratamientos para la población expuesta a los factores de riesgo evitados y gastos (no médicos) más bajos pagados por las familias para atención y servicios para los miembros de la familia con ENT. Los beneficios indirectos están asociados con el aumento de la productividad en el mercado laboral como resultado de una reducción en la cantidad de muertes y discapacidades prematuras y una mejor calidad de vida para la población.

19. El proyecto actúa sobre los principales factores de riesgo de ENT y la atención de ENT simultáneamente. Hay dos grupos claramente diferenciados de beneficiarios: en primer lugar, la población general afectada por factores de riesgo como la exposición al tabaco, una dieta inadecuada o sedentarismo, y, en segundo lugar, las personas que actualmente sufren una de las ENT, o que podrían sufrirla en un futuro cercano, y son atendidas en el subsector de la salud pública.

20. Para estimar el impacto en la salud de las intervenciones propuestas en esta evaluación económica preliminar, se definió una serie de objetivos en relación directa con la prevalencia de ciertos factores de riesgo asociados a las ENT, sobre la base de la información obtenida a partir del Plan Federal de Salud 2010-2016 y un estudio reciente sobre el establecimiento de objetivos de factores de riesgo de las ENT.56 La Tabla A6.3 muestra datos de referencia sobre los factores de riesgo y una situación proyectada para el año 2024, de acuerdo con la eficacia de las intervenciones propuestas.

Tabla A6.3 Prevalencia de factores de riesgo en personas mayores de 18 años

  Referenciaa 2024 Diferencia (%)

Consumo de tabaco 25 20 -20,3

Dieta inadecuada 35,3 28 -20,7

Actividad física 55,1 44 -20,156 Konfino, Martínez, Ferrante y Mejía, Determinación de metas de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles para 2016, Revista Argentina de Salud Pública, 4 (14) (2013).

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insuficiente

Obesidad 20,8 16,5 -20,7

Presión arterial elevada 34,1 27 -20,8

Colesterol 29,8 24 -19,5

Hiperglucemia 9,8 7,8 -20,4a. Fuente: Cálculos del autor basados en NRFS 2013.

21. La Tabla A6.3 proporciona una estimación preliminar del impacto del proyecto en la salud, de acuerdo con las políticas y programas de atención primaria de las ENT para la población en general y las intervenciones específicas de control y monitoreo de las ENT para la población atendida en el subsector de la salud pública.

22. Mediante la ejecución de políticas y programas nacionales para promover la educación de la salud y la prevención, el Proyecto hará posible disminuir la prevalencia de los principales factores de riesgo de las ENT. Esto dará lugar a una reducción en la incidencia de estas enfermedades, una menor tasa de hospitalizaciones, una menor cantidad de consultas médicas y estudios, una reducción en la cantidad de muertes prematuras asociadas con estas patologías, y por último, una reducción en las tasas de discapacidad.

23. Se espera que disminuya la cantidad de hospitalizaciones debido a ENT como consecuencia de la detección precoz, el tratamiento oportuno y la mejor calidad de la atención a las personas que ya sufren ENT, o aquellas que tienen signos de advertencia de la presencia de factores de riesgo y son atendidas en el sector público.

24. Sobre la base de estas estimaciones preliminares, las acciones propuestas deben permitir reducir gradualmente la cantidad de altas hospitalarias de ENT (16.396 en 10 años), evitar 2.325 muertes y otras 18.531 discapacidades causadas por ENT. Esta es una hipótesis conservadora.

Tabla A6.4 Estimación preliminar de los impactos esperados del Proyecto sobre la salud

Componente Año   Total1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Altas evitadas (hospitalizaciones)

307 610 908 1.203 1.494 1.781 2.064 2.343 2.619 3.068 16.397

Muertes evitadas 44 87 129 171 212 253 293 332 371 436 2.326Discapacidades evitadas 950 1.156 1.358 1.558 1.754 1.948 2.140 2.328 2.514 2.82

6 18.531

Fuente: Equipo de tarea del Banco.Nota: Los valores se basan en la atención, la prevención y las acciones de control de las ENT dirigidas a la población atendida en el subsector público.

Costos y beneficios económicos del proyecto

25. La Tabla A6.4 muestra los costos y beneficios económicos esperados de la ejecución del proyecto, teniendo en cuenta dos tipos de beneficios: (i) el ahorro de costos en el sistema de salud como consecuencia de una menor cantidad de hospitalizaciones; (ii) las ganancias de productividad resultantes de las muertes prematuras evitadas y las discapacidades evitadas. Este resultado debe ser visto como parcial, porque los beneficios considerados no tienen en cuenta la mejora en la calidad de vida de la población afectada por las ENT y el impacto que esto tiene en la sociedad en su conjunto.

26. El análisis supone un costo medio de salud de US$ 1.730 para cada evento de ENT (hospitalización). También supone una edad promedio de ENT relacionadas con la mortalidad de 55 años, y un promedio de pérdida de productividad (o ganancia) por muerte prematura de US$ 19.857 anuales. De acuerdo con estos cálculos preliminares, y manteniendo una hipótesis conservadora, el VNA de los beneficios del proyecto durante un período de ejecución de 10 años, con una tasa de descuento del 8 por ciento, es positivo por más de US$ 156 millones, lo que representa una TIR del 19 por ciento.

Tabla A6.5 Análisis del costo-efectividad del proyecto (US$, millones)

Beneficio o costoAño

Total1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Acciones dirigidas a la población en general

Costos sanitarios (ahorros) 6,4 5,4 8,1 10,9 13,7 16,6 19,5 22,5 25,5 30,3 158,9

Ganancias de productividad debido a muertes prematuras evitadas 6,3 12,8 19,3 26 32,7 39,6 46,5 53,6 60,8 72,5 370

Ganancias de productividad debido a discapacidades evitadas 7,6 15,3 23,2 31,1 39,2 47,5 55,8 64,3 72,9 86,9 444

(A) Beneficios económicos 20,3 33,5 50,6 68 85,7 103,6 121,9 140,4 159,3 189,7 972,9VP de los beneficios económicos del proyecto 18,8 28,7 40,2 50 58,3 65,3 71,1 75,9 79,7 87,9 575,8

(B) Costo del proyecto 131,3 99,6 87,5 55,9 53,5 31,7 22 22 22 22 547,5

VP de los costos del proyecto 121,5 85,4 69,5 41,1 36,4 20 12,8 11,9 11 10,2 419,8

VP de los beneficios netos del proyecto -102,7 -56,7 -29,3 8,9 21,9 45,3 58,3 64 68,7 77,7 156

TIR                     19%

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Fuente: Equipo de tarea del Banco.Nota: TIR = tasa interna de retorno; VP = valor presente.

II. Análisis financiero

27. Como se muestra en la Tabla A6.6, la ejecución del proyecto no tiene un impacto importante en el presupuesto del MSN, aumentándolo en un promedio del 3 por ciento en todo el período analizado. Esto también significa que muchos de los programas y acciones previstas en los diversos componentes del proyecto se pueden hacer sustentables.

Tabla A6.6 Análisis financiero y de sustentabilidad del proyecto

Ítem  2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Presupuesto del MSN (en millones de US$) 1.514 2.191 1.969 2.630 2.624 2.784 2.953 3.133 3.324

Proyecto (US$, millones)       131,3 99,6 87,5 55,9 53,5 31,7Variación en el presupuesto del MSN (%)       5 3,8 3 1,7 1,5 0,8Fuente: Los autores, sobre la base de la base de datos del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas de la

Nación.Nota: MSN = Ministerio de Salud de la Nación

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