€¦ · web viewprzedkładam ofertę na: przedmiotem zamówienia jest wybór wykonawcy do...

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY

OFERTA SKIEROWANA DO:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we WłodawieAl. Józefa Piłsudskiego 66

22-200 Wł[email protected]

DANE TELEADRESOWE WYKONAWCY:

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe w ramach procedury konkurencyjności nr PCPR-N.381.6.2019 przedkładam ofertę na: Przedmiotem zamówienia jest wybór Wykonawcy do zorganizowania

i przeprowadzenie szkoleń dla 30 uczestników projektu „Perspektywy”.

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Opiekun osoby starszej i

niepełnosprawnej”(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi - 10 osób(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Pracownik biurowy z

modułem komputerowym zakończony egzaminem ECCC/ECDL”

(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi - 7 osób(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Kurs wizażystka/stylistka z

egzaminem sprawdzającym w zawodzie czeladniczym”

(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi - 3 osoby(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Konserwator powierzchni

płaskich oraz terenów zielonych z uprawnieniami elektrycznymi do 1 kV”

(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi – 6 osób(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Kurs dla kandydatów na

księgowego I stopnia”(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi – 1 osoba(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Kosmetyczka z egzaminem sprawdzającym w zawodzie czeladniczym”

(w PLN)


……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Kurs w zakresie

kwalifikowanej pierwszej pomocy”(w PLN)


……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Animator czasu wolnego”

(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi – 11 osób(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena jednostkowa brutto za jedną osobę/szkolenie „Kurs prawa jazdy kategorii B”

(w PLN)

Cena łączna brutto za całość usługi – 3 osoby(w PLN)

……………………………………………………zł

Słownie……………………………………………..

………………………………………………….…zł

Słownie……………………………………………..

Cena łączna brutto za całość usługi szkoleniowej (w PLN)

……………………………………………………………………………………………………………………zł

Słownie…………………………………………………………………………………………………………….

WYKAZ DOŚWIADCZENIA WYKONAWCY:

Nazwa wykonawcy

Wpis do rejestru instytucji

szkoleniowych

Tak/nie

Ilość lat doświadczenia w obszarze wsparcia objętym zamówieniem

L.p.

Zleceniodawca na rzecz którego

prowadzone były szkolenia

(nazwa)

Tytuł szkolenia i zakres tematyczny przeprowadzonych

działań

Termin realizacji szkolenia

Opis grupy

docelowej

Liczba osób w grupie

szkoleniowej

Ilość zrealizowanych

godzin szkolenia

WYKAZ DOŚWIADCZENIA PODWYKONAWCY:

Nazwa podwykonawcy

Wpis do rejestru instytucji

szkoleniowych

Tak/nie

Ilość lat doświadczenia w obszarze wsparcia objętym zamówieniem

L.p.


prowadzone były szkolenia

(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

WYKAZ DOŚWIADCZENIA KADRY DYDAKTYCZNEJ WYKONAWCY:

TRENER NR 1:

Szkolenie: …………………………………………………………………………………(tytuł szkolenia)

Imię i nazwisko trenera

Posiadane wykształcenia

Stopień i rodzaj

Ilość lat doświadczenia zawodowego w obszarze wsparcia objętym zamówieniem

L.p.


prowadzone były zajęcia

(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR 2:




Stopień i rodzaj


L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR 3:




Stopień i rodzaj


L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR4:




Stopień i rodzaj


L.p.

Zleceniodawca na rzecz

Tytuł szkolenia i zakres tematyczny

Termin realizacji

Opis grupy



którego prowadzone były zajęcia

(nazwa)

przeprowadzonych działań

szkolenia docelowej szkoleniowejgodzin

szkolenia

TRENER NR 5:




Stopień i rodzaj


L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR 6:




Stopień i rodzaj


L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR 7:




Stopień i rodzaj


L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR 8:




Stopień i rodzaj


L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

TRENER NR 9:





Stopień i rodzaj

L.p.



(nazwa)


działań


Opis grupy

docelowej


szkoleniowej


godzin szkolenia

Ja niżej podpisany reprezentujący Wykonawcę, składając niniejszą ofertę

oświadczam, że:

Posiadam wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy, właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej.

TAK NIE NIE DOTYCZY

Posiadam uprawnienia do wykonywania działalności i czynności objętych przedmiotem zamówienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.

TAK NIE

Dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym tj. salami/pomieszczeniami lokalowymi (oraz sprzętem) w których realizowane będą usługi szkoleniowe zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia.

TAK NIE

Adres sal/pomieszczeń w których będzie realizowany przedmiot zamówienia:

Szkolenie zawodowe nr 1 – „Opiekun osoby starszej i niepełnosprawnej” .............................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie zawodowe nr 2 – „Pracownik biurowy z modułem komputerowym zakończony egzaminem ECCC/ECDL” ...........................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie zawodowe nr 3 – „Kurs wizażystka/stylistka z egzaminem sprawdzającym w zawodzie czeladniczym” ..........................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie zawodowe nr 4 – „Konserwator powierzchni płaskich oraz terenów zielonych z uprawnieniami elektrycznymi do 1 kV”...................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie zawodowe nr 5 – „Kurs dla kandydatów na księgowego I stopnia”.........................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie zawodowe nr 6 – „Kosmetyczka z egzaminem sprawdzającym w zawodzie czeladniczym”

Szkolenie nr 7 – „Kurs w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy”......................................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie nr 8 – „Animator czasu wolnego”..............................................................................................

..................................................................................................................................................................

Szkolenie nr 9 – „Kurs prawa jazdy kategorii B”.......................................................................................

..................................................................................................................................................................

………………………………………. ………………………………………............... Miejscowość, data czytelny podpis/pieczęć Wykonawcy

Załącznik nr 2

Oświadczenie Wykonawcy o braku powiązań

ZAMAWIAJĄCY:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we WłodawieAl. Józefa Piłsudskiego 66

22-200 Wł[email protected]

DANE TELEADRESOWE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie jestem powiązany z Zamawiającym kapitałowo lub osobowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez Instytucję Zarządzającą w wytycznych programowych,

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

………………………………………. ………………………………………............... Miejscowość, data czytelny podpis/pieczęć Wykonawcy

Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Składając niniejszą ofertę oświadczam, że:

1.W pełni akceptuję oraz spełniam wszystkie wymienione warunki udziału w postępowaniu, w tym brak powiązań osobowych i kapitałowych z Zamawiającym.

2. Zapoznałem się z treścią Zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w nim zawarte.

3. Realizacja usług będzie prowadzona zgodnie z warunkami określonymi w zapytaniu ofertowym.

4. Cena oferty ma charakter ryczałtowy i uwzględnia wszystkie koszty wykonania zamówienia.

5. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z niniejszym postępowaniem w takim zakresie, w jakim jest to niezbędne dla jego należytego zrealizowania (m.in. zamieszczenia tych danych i ich upublicznienia w protokole wyboru).

7. Wszelkie dołączone do niniejszej oferty dokumenty/kopie/skany dokumentów są zgodne z oryginałem.

8. Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie wskazanym w Zapytaniu ofertowym.

9. Zobowiązuję się w toku realizacji umowy do bezwzględnego stosowania wytycznych programowych, wytycznych horyzontalnych oraz Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014 – 2020.

10. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, informuję, iż dane zawarte w ofercie i załącznikach są zgodne z prawdą.

………………………………………. ………………………………………............... Miejscowość, data czytelny podpis/pieczęć i podpis Wykonawcy

Załącznik nr 4

Oświadczenia Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art.14 RODO

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Włodawie

Al. Józefa Piłsudskiego 66

22-200 Włodawa

Oświadczam, że w ramach realizacji przedmiotowego zamówienia wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia o sygnaturze ZAPYTANIE OFERTOWE nr PCPR-N.381.6.2019 oraz będę wypełniać obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskam w celu realizacji przedmiotowego zamówienia, w przypadku wygrania postępowania.

………………………………………. ………………………………………............... Miejscowość, data czytelny podpis/pieczęć i podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5

................................................(miejscowość i data)

………………………………..(imię nazwisko)

………………………………..(imię ojca)

………………………………..(adres)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia na tle seksualnym oraz nie figuruje w bazie danych rejestru sprawców przestępstw na tle seksualnym.

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego - ,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" – (Dz.U. 2018 poz. 1600 z późn. zm.).

...........................................................

(czytelny podpis)

Po wyłonieniu Wykonawcy Pan(i) ………………………………… zostanie sprawdzony(a) w rejestrze sprawców przestępstw na tle seksualnym zgodnie z ustawą z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 405).

WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY (niepotrzebne skreślić)

...........................................................

(czytelny podpis)

€¦ · web viewprzedkładam ofertę na: przedmiotem zamówienia jest wybór wykonawcy do...

Documents