web.bcnpy.ac.thweb.bcnpy.ac.th/cdm/images/files/pdf/bcnpy462557.docx · web viewการบ นท...

1

การบนทกทางการพยาบาลแบบชเฉพาะ (Focus Charting)

อาจารย พร บญม

วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนพะเยา

คำาจำากดความ การบนทกทางการพยาบาลแบบชเฉพาะ (Focus Charting) เปน

รปแบบการบนทกการพยาบาล ระบบชเฉพาะ ทเปนการบนทกการพยาบาลทบอกใหทราบถงปญหาของผปวย สงทผปวยตองการหรอสภาพผปวยซงอาจเปนอาการหรอพฤตกรรมทเปลยนแปลง ประกอบดวย การบนทกเกยวกบขอมลของผปวย (DATA) การปฏบตการพยาบาลเพอแกไขปญหาของผปวย (Action) และผลลพธทเกดขนกบผปวยหรอการประเมนผลการตอบสนองตอการพยาบาลรวมทงผลงานรกษา (Response) ซงเรยกรปแบบการบนทกแบบนวา DAR ตอมาไดมการพฒนารปแบบการบนทกแบบ DAE (DATA Action Evaluation) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation) หรอ PIE (Problem Intervention Evaluation) (พรศร พนธส, 2552)

Focus เปนการบนทกคำาหรอวลสำาคญเพอเปน ขอมลสอสารทเกดขนกบผปวย หรอระบเหตการณสำาคญในการดแลรกษา ทมงผปวยเปนศนยกลางโดยการบรรยายสภาวะสขภาพของผปวยในปจจบนและความกาวหนาของผปวยในปจจบนและความกาวหนาของผปวยตอเปาหมายและการตอบสนองของผปวยตอการรกษา โดยพจารณาจาก Patient concerns, ขอวนจฉย (Diagnosis) พฤตกรรม (Behaviors) การรกษา(Treatment/therapy) และการตอบสนองของผปวย (Response) (ยวด เกตสมพนธ ,2554)

สภาพปญหาของการบนทกทางการพยาบาล1. มความซำาซอน

2

2. ใชเวลามาก3. ไมชดเจน4. ยากทจะดงมาใช5. เหนเปนสวน ๆ ไมตอเนอง ไมเหนภาพรวมของผปวยตงแตแรก

รบจนกระทงจำาหนาย6. ไมสมพนธหรอสอดคลองกบการรกษาของแพทย7. สอสารกบทมสหสาขา ไดนอย

ขอดของการบนทกแบบชเฉพาะ (Focus Charting)1. ลดความซำาซอน2. ลดการใชระยะเวลาในการบนทก3. เพมความชดเจน4. สามารถดงขอมลมาใชประโยชนได5. ใหเหนความตอเนองของขอมลผปวย6. มความยดหยนและเออใหมการบนทกทไมตองจำากดของเขตของปญหาทกำาหนดไวใน

แผนการดแล (Care Plan) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) ดวยการเปดกวางใหพยาบาลมการจดระบบความคดวเคราะหอยางเปนระบบ

7. ปรบใชไดกบทกหนวยงานบรการพยาบาล8. สะทอนถงการใชกระบวนการพยาบาลทเดนชด 9. เออใหมการบนทกขอมลทรวบรดกระซบ10. ทำาใหงายตอการหาขอมลสำาคญ ปญหาของผปวยไดอยาง

รวดเรว11. สงเสรมการสอสารขอมลสำาคญของผปวยใหแกบคลากร

วชาชพอน ในทมดแลรกษาไดชดเจนขน 12. การมงเนนความสำาคญของการบนทก กลบไปทตวผปวย

และสงทผปวยใหความสำาคญ

3

โครงสรางการบนทก Focus Charting กบขนตอนกระบวนการพยาบาล

Assessment (การประเมนแรกรบและการประเมนซำา) การวนจฉยและการระบปญหา

สรปความสมพนธของ กระบวนการพยาบาล กบการบนทกดวย Focus Charting

Focus Charting

ขอมลทบนทก Nursing Process

A (Assessment)

เปนการบนทกขอมลทประเมนได อาจเปนขอมลอตนย (Subjective data)หรอขอมลปรนย (Objective

Assessment

F (Focus) -ขอวนจฉยทางการพยาบาล-อาการหรออาการแสดง-ประเดนสำาคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน

Diagnosis and Outcome identification

A Ste Ste

การวางแผนการพยาบาล

Outcomes(ผลลพธทคาด

หวง)

Interventionsการปฏบตการพยาบาลทจะทำา

Ste

Ste

E Evaluati

on(การประเมนผล ทเกดจาก Implementation

การปฏบตการพยาบาลทไดทำาแลว

Nursing

I

4

Focus Charting

ขอมลทบนทก Nursing Process

-การเปลยนแปลงอาการของผปวยอยางฉบพลน-เหตการณในการดแลผปวยทสำาคญหรอการดแลเฉพาะ-ความตองการเฉพาะของผปวยหรอการปรกษาแพทยเฉพาะทางหรอทมสหสาขาวชาชพ-การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล

I (Intervention)

การปฏบตการพยาบาลในขณะนนหรอในอนาคตทใหแกผปวยเพอใหผลลพธในการดแลผปวยทคาดหวง

Plan and Implement

E (Evaluation)

การตอบสนองของผปวย /ผรบบรการตอการดแลรกษาหรอการปฏบตการพยาบาล

Evaluation

ลกษณะของจดเนนเฉาะ (Focus)ฝายการพยาบาล ศรราชพยาบาล ไดกำาหนดกรอบแนวคดของการ

เขยนจดเนนเฉพาะ (Focus) ไว 7 กลมดงน1. คำาสำาคญหรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing

Diagnosis) หรอปญหารวมระหวางทมสหสาขา (Collaborative Problem)

2. อาการ (sign) หรออาการแสดง (symptom) ทสมพนธกบขอวนจฉยทางการแพทย (Medical Diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) หรอแผนการดแลรกษา (Treatment)

5

3. ประเดนสำาคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน (current patient concern or behavior)

4. การเปลยนแปลงสภาวะ อาการของผปวยอยางฉบพลน (Acute change in an patient , condition)

5. เหตการณในการดแลผปวยทสำาคญหรอการดแลรกษาเฉพาะ (a significant event in an patient , care or patient , treatment / therapy)

6. ความตองการเฉพาะของผปวยหรอการปรกษาแพทยเฉพาะหรอทมสหสาขาวชาชพ (Special patient need or consulting with physicians of other diciplines in collaborative or multidisciplinary care)

7. การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล (A key word or phrase Indicating compliance with a standard of care or agency policy)

ตวอยางการบนทก Focus ลกษณะของ Focus ตวอยางการเขยน Focus

1. กลม ขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) หรอปญหารวมระหวางทมสหสาขา (Collaborative Problem)

Skin integrity , coping activity tolerance , self care deficit

2. อาการ (sign) หรออาการแสดง (symptom) ทสมพนธกบขอวนจฉยทางการแพทย (Medical Diagnosis) หรอขอวนจทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) หรอแผนการดแลรกษา (Treatment)

ไข, ปสสาวะเรด, ความดนโลหตสง ออนเพลยมาก

3. ประเดนสำาคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน (current patient concern or behavior)

คลนไส , เจบหนาอก , pre-op teaching

6

ลกษณะของ Focus ตวอยางการเขยน Focus4.การเปลยนแปลงสภาวะ อาการของผปวยอยางฉบพลน (Acute change in an patient , condition)

Respiratory distress , seizure, lost of consciousness ,discomfort

5.เหตการณในการดแลผปวยทสำาคญหรอการดแลรกษาเฉพาะ (a significant event in an patient , care or patient , treatment / therapy)

การจดการดานความปลอดภยผปวย ,การใหเลอด , การใหยาเฉพาะ, ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

6.ความตองการเฉพาะของผปวยหรอการปรกษาแพทยเฉพาะหรอทมสหสาขาวชาชพ (Special patient need or consulting with physicians of other diciplines in collaborative or multidisciplinary care)

ความตองการการวางแผนการจำาหนายการปรกษากายสภาพบำาบดการปรกษาโภชนากรการสงตอ

7.การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล (A key word or phrase Indicating compliance with a standard of care or agency policy)

การเคลอนยายผปวยการใหผปวยรบประทานยาเอง

ตวอยาง Focus โดยใชศพท ทางการแพทย ลำาดบ

Focus ลำาดบ


Focus

1. Substance Abuse

21. Infection 41. Aspiration

2. Teaching 22. Isolation 42. Central Line

7

ลำาดบ



Focus

Therapy3. Incontinenc

e23. Mental /

Emotional Status

43. Chest Tubes

4. Transfer 24. Nausea / Vomiting

44. Cognitive Impairment

5. Vital Signs 25. Neurovascular 45. Confusion6. Wound

Care26. Musculoskeletal 46. Comfort

7. Dialysis 27. Pain Control 47. Constipation8. Discharge 28. Physician/Visit/

Assist/Notified48. Coping

9. Edema 29. Physical Status 49. Dehydration10. Falls 30. Respiratory

Status11. Fatigue 31. Restraints12. Family

Dynamics / Concerns

32. Skin Integrity / Wound Care

13. Fluid Balance

33. Spiritual Interventions

14. Fever 34. Swallowing15. GI Status

GU Status35. Abnormal Lab

Results16. Substance

Abuse36. Admission

17. Teaching 37. Airway impairment

18. Telemetry 38. Allergic Reaction19. Transfer 39. Anxiety20. Vital Signs 40. Wound Care

การบนทก บญชจดเนนเฉพาะ หรอ Focus List

8

Focus List หมายถง บญชรายการ Focus ของผปวยทพยาบาลเปนผกำาหนดภายหลงจากมการประเมนผปวย ตามกรอบของจดเนนเฉพาะของผปวยในแตละเวร ซง Focus List จะสะทอนภาพรวมของผปวยทงหมดตงแตแรกรบ จนกระทงจำาหนายผปวย

องคประกอบของแบบบนทก Focus List มดงนลำาดบ

Focus List Goal/Outcome Active

Resolved

ลำาดบ หมายถง การเรยงลำาดบความสำาคญของ Focus ทประเมนได

Focus List หมายถง รายการจดเนนเฉพาะทพยาบาลบนทกเปนคำาหรอวลสำาคญเพอสอสาร ใหกบทมการพยาบาลและทมสหสาขาถงสงทเกดขนกบผปวย หรอระบเหตการณสำาคญในการดแลรกษา ซงพยาบาลสามารถกำาหนด Focus ผปวยไดทกเวร ในชวงเวลาทผปวยยงอยในความดแล

Goal/Outcome หมายถง เปาหมายหรอผลลพธทตองการใหเกดขนกบผปวยซงมความสอดคลองกบ Focus ทกำาหนดไว

Active หมายถง วนเดอนป ทพยาบาลประเมนผปวยและระบ วาเปนชวงเวลาทพบวาเปน จดเนนเฉพาะ (Focus) ของผปวย

Resolved หมายถง วนเดอนปทพยาบาลประเมนผปวยและพบวาจดเนนเฉพาะ (Focus) ของผปวยหมดไป ในกรณทผปวยจำาหนายหรอภาวะเจบปวยของผปวยดขน รายการทเปน จดเนนเฉพาะ (Focus) ของผปวย ควรจะ Resolved เกอบหมดและควรสอดคลองกบแผนการรกษาของแพทย

9

ตวอยางบญชจดเนนเฉพาะ หรอ Focus ListFocus Goal / outcome Active Reso

lvedUGIB • - No melena / active

bleeding จากทางเดนอาหาร-ไมเกดภาวะ Shock จากการเสยเลอด

31 ม.ค. 55 4 ก.พ. 55

Blood transfusion

ปลอดภยจากการไดรบเลอด 31 ม.ค. 55 2 ก.พ. 55

Idea Suicidal

ไมเกดการทารายตนเอง ตนเอง 1 ก.พ. 55

5 ก.พ. 55

Fever T≤ 37.5 c 31 ม.ค. 55 5 ก.พ. 55

Risk for fall ผปวยปลอดภย ไมเกดการพลดตกหกลม

31 ม.ค. 55 5 ก.พ. 55

Risk for CHF

ไมเกดภาวะ CHF 31 ม.ค. 55 3 ก.พ. 55

DischargePlanning

- ผปวยไดรบการเตรยมพรอมเพอการดแลตอเนอง• ผปวยและญาตมความร และทกษะในการดแลผปวยตอเนองหลงจาหนาย• ไดรบการสงตอหนวยการพยาบาลตอเนอง

3 ก.พ. 55 7 ก.พ. 55

รปแบบการบนทกการพยาบาล (Progress Note) แบบชเฉพาะ (Focus Charting)

10

รปแบบการบนทกการพยาบาลแบบชเฉพาะ มรปแบบการเขยนไดหลายรปแบบ ในทนขอยกตวอยาง 3 รปแบบ ดงน

1. การบนทกแบบ DAR (D=Data, A=action, R=Response) เปนการบนทกขอมลแสดงความสมพนธระหวางสภาวะของผรบบรการ (DATA) การปฏบตการพยาบาล (Action) และการตอบสนองของผปวยทมตอการรกษาและการปฏบตการพยาบาล (Response) 2. การบนทกแบบ DAE (D=Data, A= action, E= Evaluation) เปนการบนทกทมการพฒนาปรบปรงมาจาก DAR และมรปแบบทคลายกน โดยมความหมายดงน

- Data ไดแก พฤตกรรมของผปวย สภาพของ ผปวย และการสงเกตของพยาบาลเปนขอมลอตนย หรอขอมลปรนย คอ ขอมลทไดจากการซกประวต และการตรวจสภาพรางกาย

-Action ไดแก แผนการพยาบาล และการ ปฏบตการพยาบาลในการแกไขปญหาของผปวย - Evaluation ไดแก การประเมนผลการตอบสนองของผปวยตอการปฏบตการพยาบาล

3. การบนทกแบบ AIE (A= Assessment, I= Intervention, E=Evaluation) โดยมความหมายดงน

Assessment (A) หมายถง การบนทกขอมลอตนย (Subjective data) หรอ ขอมลปรนย (Objective data) ทสนบสนน Focus

Intervention (I) หมายถง การบนทก กจกรรมทไดทำาใหแกผปวย ซงสอดคลองกบ Focus ของผปวย เชน การใหยา รายงานแพทย สอน เฝาระวงอาการขางเคยง เปลยนทานอน (การบนทกในสวนนสะทอนขนตอนการวางแผนและการปฏบตการพยาบาลในกระบวนการพยาบาล

11

Evaluation (E) หมายถง การบนทกการตอบสนองของผปวย (Individual ,s

response) ทมตอ Intervention ทใหกบผปวย การ Evaluation อาจจะบนทกในเวลาใหมไมใชเวลาเดยวกนกบ A และ I โดยในบาง Focus อาจจำาเปน Evaluation ในชวงปลายเวร

สรป รปแบบ การบนทก Progress Note แบบ AIEวนเดอนป/ เวร

เวลา Focus A= Assessment I= Intervention E=Evaluation

วนเดอนป/ เวรทขนปฏบตงาน

ระบเวลาทมการกำาหนด

Focus และ

Assessment

จดเนนสำาคญของผปวยทพบในเวร

Assessment (A) หมายถง การบนทกขอมลอตนย (Subjective data) หรอ ขอมลปรนย (Objective data) ทสนบสนน Focus

ระบเวลาทมการ

Intervention

Intervention (I) หมายถง การบนทก กจกรรมทไดทำาใหแกผปวย ซงสอดคลองกบ Focus ของผปวย

ระบเวลาทมการ

Evaluation

Evaluation (E) หมายถง การบนทกการตอบสนองของผปวย (Individual , s response) ทมตอ Intervention ทใหกบผปวย

การบนทก Focus Charting อยางมคณภาพ1.สงท Focus ตองสะทอนประเดนสำาคญของผปวย หรอการ

เปลยนแปลงทสำาคญของผปวย2.Focus จะนาเชอถอได อยทขอมลจากการ Assessment ของ

พยาบาล

12

3. ขอมลในสวน Focus และ Assessment , Intervention และ Evaluation ควรสอดคลองสมพนธกน

4. กจกรรมการพยาบาลทปฏบตเปนประจำา ทบนทกใน Flow sheet เชน แบบประเมนแรกรบ แบบบนทก ไมควรนำามาเขยนใน Progress Note เพอลดความซำาซอนและระยะเวลาในการบนทก ยกเวน กรณ ทมความผดปกต ทตองมการอธบายเพมเตม เชน Temperature ซงตามปกตบนทกใน ฟอรมปรอทแตถามไข สามารถนำามาบนทกรายละเอยดใน Progress Note ได

5. สงทบนทกใน Progress Note ควรเปนขอมลทตองการบนทกการตอบสนองของผปวยตอการดแลทไดรบ บนทกเหตการณทผดปกตทไมคาดหวง บนทกการเปลยนแปลงภาวะสขภาพของผปวยทเกดขนและการรายงานแพทย ตลอดจนการบนทกสถานภาพของผปวยเวลาท ยายจากหอผปวยจากหนวยงานหนงไปยงหนวยงานหนงไปยงอกหอผปวย หรอเวลาท discharge

6. หลกเลยงการตตรา ใชอธบายพฤตกรรมสงทเหนแทนการใชความรสกของผบนทก เชน แสดงอาการโกรธ

7. บนทกมความเฉพาะเจาะจง เพราะเปาหมายการบนทกคอ การนำาเสนอความจรงทชดเจน เชน บนทกวาปสสาวะไดด ไมชดเจนเทากบปสสาวะได 1,200 มล. ผปวยปวดพอทน เปนผปวยปวดระดบ 3 คะแนนสวนหลงทอนลาง ผปวยสขสบาย เปนผปวยพกได นอนอานหนงสอ

8. สงทบนทกสามารถสะทอนกระบวนการดแลผปวยของพยาบาลไดอยางมคณภาพ คอ สะทอนการประเมนแรกรบในการดแล การประเมนซำา เหนปญหาและความตองการของผปวย ใชความรความสามารถในการวางแผนชวยแกปญหาและตอบสนองความตองการ Take action ในการชวยเหลอผปวย และตดตามผลของ action เกดอะไรกบผปวยดขนตามคาดหรอยงไมด

9. กระบวนการบนทก ทำาควบคไปกบกระบวนการดแล ทำาไปบนทกไป ทำาหลงกระบวนการดแลสนสดลง แตไมบนทกลวงหนากอน action

13

10. ยดขอเทจจรง บนทกเฉพาะสงทเหน ไดยน ไดกลน รสก นบและวดได ไมใชสงทสรปโดยไมไดขอยนยน

11. ไมวาจะยงมากเพยงใด ตองไมใหผอนเขยน chart ใหและไมเขยน chart แทนผอน เพราะถาผอนแปลความททานบนทกผดอาจกออนตรายใหผปวยเพราะขอมลทบนทกผดพลาดได

12. กรณผปวยไมมอาการเปลยนแปลงใหบนทก Focus: ผปวยไมมอาการเปลยนแปลง อาการไมดขน ไมเลวลง อาจบนทก ในลกษณะดงน

A : SaO2 90 % RR 28, BP 100/60 MMHG, T=37.2 . C HR 98 ครง/นาท

I : ใหการพยาบาลตามเดมและตอเนองตามแผนการรกษา E : อาการคงเดม พกผอนไดอยางสขสบาย

ถอดบทเรยน จาก Focus charting1. Focus charting ทำาใหเกดกระบวนการคดทเปนระบบ มการ

คดวเคราะหในการจบประเดนปญหาของผปวย จนกระทงกระบวนการพยาบาลทพยาบาลใหกบผปวยทอยในความดแลทเพอใหมองเหนเรองราวของผปวยตงแตรบใหมจนกระทงยายออกจากหนวยงาน

2. Focus charting ทำาใหผรวมงานเกดการแลกเปลยนเรยนรความคด การวเคราะหในเรองของพยาธสภาพของโรค การดแลรกษาตลอดจนกระบวนการพยาบาลผปวยทเปนองครวมและครอบคลมปญหาของผปวยแตละรายมากยงขน

3. Focus charting ทำาใหพยาบาลเกดความตระหนกในการคนหาความรมากยงขน

4. การบนทก Focus charting ใชหลกการเชนเดยวกบกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย

5. กรณทไมทราบวาจะเรมตนเขยน Focus list อยางไร ใหเรมตนดวยการเขยน A I E กอนจะทำาใหเรามองเหนวากระบวนการพยาบาลทเราใหกบผปวยนนตอบปญหาของผปวยเรองอะไร

14

6. หาโอกาสแลกเปลยนเรยนรกบหนวยงานทมผปวยในลกษณะทใกลเคยงกบผปวยทอยในความรบผดชอบของหนวยงาน เกดการเรยนรโดยใชผปวยเปนศนยกลางมากยงขน

เกรดการบนทกทวไปเพอความปลอดภยของพยาบาล1.บนทกทสงเกตได2.บนทกสงทไดปฏบต3.บนทกการตอบสนองของผปวยตอการบำาบดและการรกษา 4.บนทกสงทไมเปนปกตทเกดขน อบตการณ หรอการรกษาทไมได

ให5. บนทกในสงทไดกระทำา หรอระมดระวง เพอปองกนความไม

ปลอดภยของผปวย6. บนทกถงสงทแสดงถงความพยาบาลทจะใหแพทยไดรบร หรอให

ถงแพทย7. บนทกในสงทบอกถงการดำาเนนการตามแผนการรกษาของ

แพทย8. บนทกทกอยางรวมถง วน เวลา ทบนทก ชอผปวยและเลขประจำา

ตวผปวยใน chart ลงลายมอชอทกครงท chart 9. การบนทกทวางไว หรอลมบนทกอาจสงผลทางดานกฎหมาย10. ถาบนทกไมถกหลงจากบนทกจบแลว ใหบนทกในสงทถกตอง

อยาพยาบาลไปบนทกบรเวณทบนทกไมถกตงแตครงแรก11. อยาบนทกใหคนอน ถาจำาเปนใหใสชอทบนทกแทนและลงลายมอ

ชอตนเอง

ตวอยางการบนทก แบบ DAEDate/Hour Focus D:Data A:Action

E:Evaluation

15

August 16/0609.00 น.

09.10 น.09.30 น.

Pain D: C/O pain in lower abdomen. States: “feels like a stabbing knife like pain that comes and goes.” Pain scale at 8. Diaphoretic . BP 150/100, pulse strong and bounding at 120bpm. Abdomen soft, bowel sounds heard, abdominal dressing dry and intact.-----------------A: IM analgesic given and reassurance given .E: States pain is now 3 . BP 120/80, Pulse 82, diaphoresis has subsided. Analgesic effective ,settled in bed.-----------------------------

ตวอยางการบนทก แบบ DAR

Date/Hour Focus D:Data A:Action E:Evaluation

August 16/0609.00 น.

09.10 น.

09.30 น.

urinary retentio

n

Data : Pt feels they are not emptying bladder despite the need to void more frequently.Urinary output significantly declined in last 24 hrs. last void 16 hrs ago.Action : Palpated bladder , distension noted and pt unable to pass urine.

: Foley inserted as ordered by Dr. smiley to relieve urinary retention. 12 Fr 10 ml balloon to gravity.

16

Response : Pt indicated no pain during insertion. Draining clear yellow urine 1000 ml out.

ตวอยางการบนทก แบบ AIE โดยมการวเคราะหพยาธสภาพของโรคกลไกการเกดปญหาของตอผปวย

กรณศกษา (วฒนา นนทกสกร. งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา .ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช.

หญงไทยค อาย 38 ป G3P2A0 อายครรภ 39 สปดาหฝากครรภทคลนก ตงแตอายครรภ 24 สปดาหรวม 6 ครง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

- VDRL, Anti HIV, HBsAg ผลปกต - Hematocrit 35 % - โปรตนและนาตาลในปสสาวะไดผลลบไมมอาการผดปกตใดๆระหวางตงครรภ

อาการสำาคญทมาโรงพยาบาลเจบครรภเวลา 2.00 น.เวลา 7.05 น. แรกรบ BP = 174/108 mmHg มเทาบวม

ผล urine protein dipstick 1+ DTR 3+ ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตามวหรอจกแนนลนป

เวลา 7.30 น. BP = 168/104 mmHg ให LRS iv. Drip สงตรวจ U/A CBC BUN Creatinine Electrolyte LFT LDH Uric acid PT APTT

17

เวลา 7.45 น. BP = 158/101 mmHg P=78/min. ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตามวหรอจกแนนลนป พญ.กมล ให 20% MgSO4 4 gm iv. Push by syringe pump

เวลา 8.00 น. BP = 148/98 mmHg P=84/min. ให MgSO4 40 mg./ml. in 5%D/W 1000 ml. iv. drip 2 gm./hr. ผปวยมอาการรอนวบวาบตามลาตวและใบหนา มเหงอออกบรเวณใบหนา

เวลา 8.05 น. พญ.กมล PV : Cervix 4 cm. effacement 100% H-station -1 เจาะถงนำาครำาพบ Light meconeum stained FHR=144/min

เวลา 8.10 น. Retained foley’s catheterผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลตรวจปสสาวะ pH 6.0 Sp.Gr. 1.010 Protein ++ Sugar NEG

ผลตรวจเลอดHematocrit 36.6 % LDH 543 U/L PT 10.3 sec.

APTT 24.3 sec.เวลา 8.30 น. มuterine contraction : Interval 5’

Duration 40’’ Severity 2+ FHR =132/min มอาการเจบครรภ Pain score=3 เรมให 5%D/N/2 1000 ml. + oxytocin 10 unit iv. drip 12 ml./hr.

เวลา 8.45 น. เจาะเลอดตรวจ Mg level ผล 4.8 mg/dlเวลา 9.00 น. ผปวยถามวาความดนสงแบบนจะเปนอะไรไหม

ลกจะเปนอนตรายหรอเปลาเวลา 10.00 น. BP=148/96mmHg P=88/min

R=18/min DTR2+ ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป ผปวยบอกวายงม อาการรอนวบวาบเปนพกๆ ไมมกลามเนอแขน ขาออนแรงไมมอาการหายใจลำาบากหรอแนนหนาอก urine output = 100ml./hr.

18

เวลา 11.00 น. ผปวยมากกวารสกเจบครรภมาก Pain score=8 กระสบกระสาย มUterine contraction :Interval 2’30’’ Duration 50’’ Severity 2+

เวลา 11.45 น. ผปวยบอกวารสกปวดเบง ตงทบรเวณกนเวลา 11.50 น. PV:Cervix fully dilate H-station +2

MAเวลา 12.11 น. คลอด Normal labour เพศชาย นาหนก

3160 กรม APGAR score 8 (หกส 2), 10 ทารกยายสงเกตอาการตอท NS

เวลา 12.12 น. BP=146/92 mmHg P=92/min ฉด Oxytocin 2 unit iv. Push Add

Oxytocin 10 unit ใน Oxytocin iv.drip ขวดเดมทเหลอ 950 ml. ปรบ rate 80 ml./hr. และ clamp LRS iv. drip ไวกอน

เวลา 12.14 น. รกคลอด ตรวจรกและเยอหมเดกคลอดครบเวลา 12.15 น. มดลกไมเปนกอนกลมแขง ม Active

bleeding Blood loss 400 ml.เวลา 14.15 น. BP=142/88 mmHg P=90/min R=

20/min ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตามวหรอจกแนนลนป มดลกหดรดตวกลมแขง มBleeding ชมผาอนามย 1 ผน แผลฝเยบไมมบวม ไมมอาการปวดแผลและมดลก Urine flow ทางสายปสสาวะ 100 ml./hr.พ.กมลใหยายพระศรฯ 10/1 ได

เวลา 14.30 น.ยายผปวยสงเกตอาการตอทพระศรฯ 10/1 โดยมคณอศราภรณ(PN) ดแล

ระหวางยายหญงตงครรภทมภาวะความดนโลหตสงในระยะคลอด : Mild Pre-

eclampsiaภาวะทมความดนโลหตมากกวาหรอเทากบ 140/90 mmHg ม

โปรตนในปสสาวะมากกวาหรอเทากบ 300 mg ใน 24 ชวโมงมากกวาหรอเทากบ 1+ dipstick เกดขนภายหลงอายครรภ 20 สปดาห

19

วเคราะหกลไก Pathophysiology

Prostaglandin (Prostacyclin : PGI2)

การขยายหลอดเลอด

Resistance to blood flow Vasospasm

Arterial hypertension

Damage endothelium of blood vessels

สวนประกอบของเลอด Platelets Fibrinogen รว Organ Dysfunction Tissue Hypoxia, Hemorrhage, Necrosis

ผลกระทบตอหญงตงครรภ

ระบบ ผลกระทบ

20

ไต - เลอดทไปเลยงไตลดลง- Uric acid, Creatinine เพมขน

ตบ - Liver function test ผดปกต- Subcapsular hematoma- Ruptured Liver

สมอง - Edema- Hemorrhage- Infarction

หลอดเลอดและหวใจ

-Pulmonary edema- Congestive Heart Failure

เลอด - เกรดเลอดตำา- ปจจยการแขงตวของเลอดบางตวลดลง- เมดเลอดแดงมรปรางเปลยนแปลงไปทำาใหเกด hemolysis ไดงาย

ตา -Retinal detachment- Cortical blindness

การบนทกการพยาบาลแบบ Focus charting แบบ AIEDATE /

SHIFT

TIME FOCUS PROGRESS NOTEA: Assessment I: Intervention E:

Evaluation

7 ก.พ. 557-15 น.

7.05 น.

มโอกาสเกดภาวะชก

A : แรกรบ BP=174/108mmHg มเทาบวม Urine protein dipstick 1+I : ให Absolute bed rest จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ ปดไฟประเมนอาการนาของภาวะชก แนะนะผปวยสงเกต

21

DATE /

SHIFT


Evaluation

อาการทตองแจงพยาบาลทนท ไดแก ปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนปRecord BP ทก 15 นาท รายงาน พญ. กมล ทราบE : ผปวยรบทราบคำาแนะนำา บอกวาไมมอาการปวดศรษะไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR3+ กนก RN.

7.45 น.

มโอกาสเกดภาวะชก

A : BP=158/101mmHg ไมมอาการปวดศรษะ ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR 3+I : Record BP ทก 15 นาท Observe อาการปวดศรษะ ตาพรามวจกแนนลนป รายงาน พญ.กมล ใหเรมยา MgSO4 กนก RN.

8.00 น.

มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยา MgSO4

A : ผปวยไดรบยา MgSO4 บอกวามอาการรอนวบวาบตามลำาตวและใบหนา มเหงอออกบรเวณใบหนาI : อธบายใหผปวยทราบวาเปนอาการขางเคยงจากการไดรบยาปองกนการชก แนะนำาผปวยแจงพยาบาลทนทเมอมอาการแขน ขาออนแรง หายใจลำาบากคลนไสอาเจยน มนงง นำาผาชบนำาเชด

22

DATE /

SHIFT


Evaluation

ใบหนาและลำาตวใหผปวย Record BP, P, R และ urine output ทก 1 ชวโมงประเมน DTR ทก 4 ชวโมง Observe อาการขางเคยงของยา MgSO4 ตดตามผล Mg levelE : ผปวยรบทราบคำาแนะนำาภายหลงไดรบการเชดตวผปวยบอกรสกสบายขน แตยงมอาการรอนวบวาบเปนพกๆ ไมมอาการหายใจลำาบากหรอคลนไสอาเจยน กนก RN.

8.05 น.

ทารกในครรภมโอกาสเกดภาวะพรองออกซเจน

A : ภายหลงเจาะถงนาครำาพบ Light meconeum stainedI : ฟง FHR ทนทภายหลงเจาะถงนำาครำา Record FHR ตอทก 30 นาท ใหOn O2canula 3 LPM ใสผาอนามยเพอสงเกตส ลกษณะของนำาครำาตอ จดทานอนตะแคงซายแนะนำาผปวยแจงพยาบาลทนทหากรสกลกดนนอยหรอไมดนE : ผปวยพยกหนารบทราบ FHR= 144 ครง/นาท กนก RN.

8.30 น.

มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการได

A : มUterine contraction : Interval 5' Duration 40' Severity 2+ FHR=132/min พญ. กมลใหเรมยา Oxytocin iv. drip 12 ml./hr.

23

DATE /

SHIFT


Evaluation

รบยา Oxytocin

I : อธบายแผนการดแลรกษา ใหขอมลเกยวกบผลของยาทมตอความกาวหนาของการคลอด แนะนำาผคลอดหากรสกเจบครรภมากทนไมไหวแจงพยาบาลทนท ประเมน Uterine contraction, FHR ทก 15-30 นาทกระตนใหถายปสสาวะทก 2 ชวโมงE : ผคลอดรบทราบขอมล และใหความรวมมอ บอกวาเจบครรภยงไมมาก Pain score = 3

กนก RN.9.00 น.

วตกกงวลเกยวกบภาวะสขภาพของตนเองและทารกในครรภ

A : ผปวยถามวาความดนสงแบบนจะเปนอะไรไหมลกจะเปนอนตรายหรอเปลาI : เปดโอกาสใหผปวยพดระบายความรสกซกถามปญหา พรอมตอบคำาถามใหเขาใจอธบายถงภาวะของโรคทมตอผปวยและทารกในครรภ แผนการดแลรกษาทจะไดรบการเฝาระวงอาการเปลยนแปลงทงของผปวยและทารกในครรภ ความพรอมของทมดแลรกษาอยเปนเพอน และใหกาลงใจE : ผคลอดพยกหนารบทราบขอมล ไมมขอซกถามบอกวาคงตองดอกทหลงคลอดลกแลว

กนก RN10.00 น.

-มโอกาสเกดภาวะชกมโอกาส

E : BP=148/96mmHg ผปวยบอกวาไมมอาการปวด7-15 น. ศรษะ ไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR2+

24

DATE /

SHIFT


Evaluation

เกด-ภาวะแทรกซอนจากการไดรบยา MgSO4

E : BP=148/96mmHg P=88/min R=18/min ผปวยบอกวายงมอาการรอนวบวาบเปนพกๆไมมกลามเนอแขน ขาออนแรง DTR2+ไมมอาการหายใจลำาบากหรอแนนหนาอกUrine output 100 ml./hr.


ไมสขสบายจากการเจบครรภ

A : ผปวยบอกวารสกเจบครรภมาก Pain score=9 นอนบดตวไปมา มUterine contraction : Interval 2'30''Duration 50'' Severity2+I : กระตนผปวยใชเทคนคการหายใจ อยเปนเพอนนวดสมผสบรเวณกนกบ ปลอบโยน ใหกาลงใจE : ผปวยรบทราบขอมล ปฏบตตามคาแนะนาไดยงคงนอนบดตวไปมา ไมรองเอะอะโวยวาย กนก RN.

11.50 น.

เบงคลอด A : ผปวยบอกวารสกปวดเบง ตงทกนI : รายงานพญ. กมลเพอ PV : Cervix fully dilate บอกผลการตรวจใหผคลอดรบทราบ สอนวธเบง คลอดทถกวธ Record FHR ทก 15 นาท ปลอบโยน ใหกาลงใจ อยเปนเพอนตลอดเวลาE : ผปวยเบงคลอดไดอยางถกวธ เรมเหนผมเดก FHR=120 ครง/นาท

อรญา RN.12.00 น.

Delivery A : ผปวยเบงเหนผมเดก

25

DATE /

SHIFT


Evaluation

12.11 น.

12.14 น.

I : จดผปวยทา Lithotomy ตรวจสอบความพรอมใชของเครองมอและอปกรณในการทาคลอดและรบเดก ชวยแพทยทาคลอดและรบเดกE : คลอด Normal labor ทารกเพศชายนาหนก 3160 กรม APGAR score 8(หกส2), 10 นาทารกใหมารดาดเพศ และ Early bonding มารดา โอบกอดสหนายม แจงมารดาทารกยายสงเกตอาการตอ NS เนองจากมารดาไดรบยาปองกนการชกพญ. กมลทาคลอดรก ตรวจรกและเยอหมรก คลอดครบ

12.15 น.

12.30 น.

12.45 น.

มโอกาสเกดภาวะตกเลอดหลงคลอด

A: หลงคลอดปกต มแผลในโพรงมดลก แผลฝเยบ 3rd degree tear Partial sphincter มดลกไมเปนกอนกลมแขง มActive bleeding Blood loss 400 ml.I: ชวยนวดคลงมดลกจนหดรดตวกลมแขง ไลกอนเลอดในโพรงมดลก เตรยมและชวย พญ. กมลเยบแผลฝเยบโดยเรว Record BP, P, R ทก 15 นาทx 4 ครง ทก 30 นาท x 2 ครง ประเมนการหดรดตวของมดลก ปรมาณเลอด และแผลฝเยบ ทก 30 นาท แนะนาการสงเกตอาการผดปกตหลงคลอดทตองแจงพยาบาลทนท เชน วงเวยนศรษะ หนามดมเลอดออกทางชองคลอดมากมดลกไมเปนกอนกลมแขงแผลฝเยบบวมหรอปวดแผลมากสอนวธการนวดคลงมดลกใสผาอนามยเพอสงเกตปรมาณเลอดดแลใหempty

26

DATE /

SHIFT


Evaluation

bladderE: ผปวยพยกหนารบทราบคาแนะนามดลกหดรดตวกลมแขงไมม Active bleeding per vagina ไมมอาการวงเวยนศรษะหรอหนามด Vital signs ปกต


Transfer A: BP=142/88mmHg P=90/min R=20/min ไมมปวดศรษะไมมตาพรามวหรอจกแนนลนป DTR2+อาการรอนวบวาบทเลาลง ไมมกลามเนอแขน ขาออนแรงไมมอาการหายใจลาบาก urine 100 ml./hr.มดลกหดรดตวกลมแขง มbleeding ชมผาอนามย 1 ผนแผลฝเยบไมมบวมเขยวคลา ไมมอาการปวดแผล พญ. กมลตรวจอาการ ใหยายเพอดแลตอพระศรฯ 10/1 ไดI: ใหขอมลผปวยยายสงเกตอาการตอทพระศรฯ 10/1 เนนยำาการสงเกตอาการผดปกตหลงคลอดทตองแจงทนทไดแก ปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนป กลามเนอแขนขาออนแรง หายใจลาบาก มเลอดออกทางชองคลอดมาก ปวดแผลฝเยบมากวงเวยนศรษะ หนามด เปนตนยายผปวยไปพระศรฯ 10/1 โดยมคณ อศราภรณ(PN)ใหการดแลระหวางยาย

กนก RN.

เอกสารอางอง

27

ยวด เกตสมพนธ ,2554. เอกสารประกอบการบรรยาย เวทประชมวชาการ สมาคมพยาบาลแหงประเทศไทย สาขาภาคเหนอ หวขอบนทกการพยาบาล.

ประภสสร พงศพนธพศาล ,2554.เอกสารประกอบการบรรยาย เวทประชมวชาการ สมาคมพยาบาลแหงประเทศไทย สาขาภาคเหนอ. หวขอปญหากฎหมายกบการบนทกรายงาน.

พรศร พนธส. (2552) .กระบวนการพยาบาล & แบบแผนสขภาพ : การประยกตใชทางคลนก.พมพครงท 1.กรงเทพฯ: บรษทพมพอกษร.http:www.si.mahidol.ac.th/siweb_2007/sic/admin/

news_images_8_4.jpg.http://gotoknow.org/blog/nurseanaesthqa/103965.http://www.fsct.com/risk/risk.pdfhttp://www.sk-hospital.com/HA/clinical_risk.pdfwww.nat.au.edu/record.pptวฒนา นนทกสกร. งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา .ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช.วชราภรณ รงชวน. งานการพยาบาลอายรศาตร.ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช.http://www.gotoknow.org/blogs/posts/208785

http://www.nat.au.edu/record.ppt

http://gotoknow.org/blog/nurseanaesthqa/103965

web.bcnpy.ac.thweb.bcnpy.ac.th/cdm/images/files/pdf/bcnpy462557.docx · web viewการบ นท...

Documents