Winter Break Outdoor Adventure:

Urban Ecology “Animals in Winter”Thursday, December 27, 2018 • 9:00 a.m. – 4:00 p.m.

For students in 1st – 3rd grade

School's out! Join us for a whole day of winter fun.

We'll learn about different ways animals survive the

winter, from building shelters to hiding food. We'll

explore the various habits of winter animals, the

shelters they use, and perhaps build some of our own.

Don't forget to dress for the weather and to bring a

bag lunch!

Location: Menomonee Valley Urban Ecology Center

3700 W. Pierce St., Milwaukee, WI 53215

• Families will need to provide transportation each day to and from the location for their child.

• Parents must provide a bag lunch for their child.

• Complete the application and the Health and Parent Consent Form.

• Space is limited. MPS students will be given priority for enrollment.

• Submit the required application forms to MPS Extended Learning Opportunities, 5225 W. Vliet St., Room 150, Milwaukee, WI 53208 to reserve your spot!

Extended Learning Opportunities5225 W. Vliet St., Room 150, Milwaukee, WI 53208

Contact Jacqueline Meifert at 414-475-8402(meiferjl@milwaukee.k12.wi.us) or Devin Lazo at 414-475-8394

(lazodc@milwaukee.k12.wi.us).

© 2018 Milwaukee Public Schools

The Milwaukee Public School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, disability, or age in its programs and activities and provides equal access to courses and student

groups. Contact Matthew Boswell, Director, Department of Student Services, Room 133, 5225 W. Vliet St., P.O. Box 2181, Milwaukee, WI 53201-2181, 414-475-8027, boswelmx@milwaukee.k12.wi.us.

©2018 Milwaukee Public Schools

Urban Ecology Winter Outdoor Adventure Animals in Winter Registration Form

Please PRINT MPS Student ID Current School Last Name First Name Grade Level Gender □ Male □ Female □ Other: Birthdate Ethnicity (Select all that apply) □ Black or African American □ Asian □ Hispanic □ American Indian or Alaska Native □ Native Hawaiian or Other Pacific Islander □ WhiteCurrent Program □ Bilingual □ ESL □ Special Education □ Other: ________________________________

Family Information Student resides with □ Mother □ Father □ Both Parents □ Legal Guardian □ Relative □ Other: Parent #1 □ Mother □ Father □ Legal Guardian Parent #2 □ Mother □ Father □ Legal Guardian Name Name Address Address

City City State Zip State Zip Mobile Phone Mobile Phone Home Phone Home Phone Work Phone Work Phone Email *(Required) Email *(Required) Outdoor Adventure □ Grades 1-3: Animals in Winter, Thursday, December 27, 2018 • 9:00 a.m. – 4:00 p.m. • Menomonee Valley Urban EcologyCenter, 3700 W. Pierce St., Milwaukee, 53215 Please initial: ________I understand that I need to transport my child to and from the Urban Ecology Center location. ________I completed the Urban Ecology Health and Parent Consent Form and will provide a bag lunch for my child. Health/Medical Information

Please check IF your child has sensitivity to □ Bee sting □ Nuts □ Dairy □ Latex □ Other:

Please check IF your child has □ Asthma □ Diabetes □ Kidney injuries □ Seizure disorder □ Heart condition □ Other:

Required medications: If the student requires medication, I understand that I am obligated to ensure that the medication is provided and the Medication Authorization Form is on file with the Extended Learning Opportunities office. (If ordered by the student’s physician, an EpiPen must be provided each day.) You can obtain the form on the MPS website or at your child’s school.

Statement of Permission and Release of Liability Permission: I understand, as parent/legal guardian of the above-named child, that there are times when the local news media, national news media and/or nonprofit organizations partnering with Milwaukee Public Schools request the opportunity to videotape, take photographs and/or interview children within the Milwaukee Public Schools. By signing this, I understand that and give permission for MPS to allow this with respect to my child. Release: I also understand that by signing this release I give permission to the Milwaukee Public Schools to make or use pictures, slides, digital images, or other reproductions of me, of my minor child or of materials owned by me or my child, and to put the finished pictures, slides, or images to use without compensation in broadcast productions, publications, on the Web, or other printed or electronic materials related to the role and function of the Milwaukee Public Schools. I understand that by signing this, I am, on behalf of myself and my child, releasing MPS and its directors, officers, employees and agents from any future claims as well as from any liability arising from the use of any photograph or other images. This form shall be valid for the entire program and can be revoked by the parent/legal guardian at any time in writing.

□ Yes, I give this permission to MPS. □ No, I do not give this permission to MPS.

Parent/Legal Guardian Signature___________________________________________________________________ Date _________________

I am the parent or legal guardian of this student. □ Yes □ No Signature_______________________________________________________________________________________ Date _________________

MENOMONEE VALLEY 3700 W. Pierce St. Milwaukee, WI 53215 414-431-2940

PARENT/GUARDIAN CONSENT & WAIVER FORM FOR WINTER ADVENTURE DAY 2018

MINOR’S NAME: __________________________________________________________________________________

First Last Nickname

Gender: M____ F____ Birth Date: _____/_____/_____ Age_______

Mailing Address: __________________________________________________________________________________

City: ____________________ State: ______ Zip: _________

Home Phone #: _____________ Cell # ______________________

School Name:____________________________________ ____________________________Grade:_______

MINOR’S MEDICAL HISTORY / INFORMATION (PLEASE CHECK MEDICAL PROBLEMS OR DISABILITIES)

Medical Conditions: Heart____ Respiratory____ Allergies____ Seizures____ Hi/Low Blood Pressure____ Diabetes____ Orthopedic_____ Please list any Medication(s):_______________________________________________

Disabilities: Physical______ Mental ____ Emotional _____ Educational _____ Describe: _______________________________________

FAMILY INFORMATION:

Parent #1: __ Mother __ Father __ Guardian __ Other Parent #2: __ Mother __ Father __ Guardian __ Other

Name: ______________________________________ Name: ______________________________________

Address: ____________________________________ Address: ____________________________________

City: _________________ State: _______ Zip: ______ City: _________________ State: _______ Zip: ______

Cell Phone: __________________ Cell Phone: __________________

Home/Work Phone: ___________________________ Home/Work Phone: ____________________________

Email: ______________________________________ Email: _______________________________________

Please read all information below and sign PARENT/GUARDIAN I hereby give my permission to my son or daughter ______________________ to spend time at the Urban Ecology Center without me. It is understood and agreed that the Urban Ecology Center is not responsible or legally liable for any losses of personal property or for any bodily injuries, or the results thereof, incurred and suffered by my child on Urban Ecology Center property. I acknowledge that my child’s photo may be taken and used for promotional purposes.

MEDICAL AUTHORIZATION In the event the Urban Ecology Center is unable to contact me or to secure my consent in case of a medical emergency involving my child, I hereby give the Urban Ecology Center and its representatives permission to secure proper medical care and assistance for my child, including, but not limited to, hospitalization, treatment, medication or x-rays. I further authorize any treating physician to use his or her discretion in providing emergency treatment. I agree to pay the costs of all such medical care.

__________________________________________________________________ __________________________ Signature Parent/Guardian Date

Aventura al aire libre durante el receso invernal:

“Animales en invierno” en Urban EcologyJueves, 27 de diciembre de 2018• 9:00 a. m. – 4:00 p. m.

Para estudiantes de 1er a 3er grado

¡No hay clases! Ven con nosotros a pasar un divertido

día de invierno. Aprenderemos un montón sobre las

distintas formas que tienen los animales para

sobrevivir en invierno, desde el construir refugios a

esconder alimentos. Exploraremos los diversos

hábitos de los animales en invierno, los refugios que

utilizan y quizás construyamos algunos nosotros. ¡No

te olvides de traer un abrigo adecuado y algo para tu

almuerzo!

Lugar: Menomonee Valley Urban Ecology Center

3700 W. Pierce St., Milwaukee, WI 53215

• Las familias deben encargarse del traslado del niño desde y hacia el lugar todos los días.

• Los padres deben enviar el almuerzo para su hijo.

• Complete la solicitud y el Formulario de Salud y Consentimiento de Padres.

• Cupo limitado. Los estudiantes de MPS tendrán prioridad para inscribirse.

• ¡Entregue los formularios de solicitud exigidos en MPS Extended Learning Opportunities, 5225 W. Vliet St., Salón 150, Milwaukee, WI 53208 para reservar su lugar!

Extended Learning Opportunities5225 W. Vliet St., Salón 150, Milwaukee, WI 53208

Comuníquese con Jacqueline Meifert al 414-475-8402(meiferjl@milwaukee.k12.wi.us) o Devin Lazo al 414-475-8394

(lazodc@milwaukee.k12.wi.us).

© 2018 Escuelas Públicas de Milwaukee

El Distrito ce las Escuelas Públicas de Milwaukee no discrimina debido a raza, color de piel, nación de origen, sexo, discapacidad o edad en sus programas y actividades y proporciona igual acceso a cursos y

grupos de estudiantes. Comuníquese con Matthew Boswell, Director, Departamento de Servicios Estudiantiles, Salón 133, 5225 W. Vliet St., P.O. Box 2181, Milwaukee, WI 53201-2181, 414-475-8027,

boswelmx@milwaukee.k12.wi.us.

©2018 Escuelas Públicas de Milwaukee

Aventura invernal al aire libre en Ecología Urbana Formulario de inscripción para Animales en invierno

LETRA DE MOLDE Identificación del estudiante de MPS Escuela Apellido Nombre Nivel de grado Sexo □ Masculino □ Femenino □ Otro: Fecha de nacimiento Origen étnico (marcar lo que corresponda) □ Negro o afroamericano □ Asiático □ Hispano □ Indio americano o nativo de Alaska □ Nativo hawaiano o de otra isla del Pacífico □ BlancoPrograma actual □ Bilingüe □ ESL □ Educación especial □ Otro: ________________________________

Información de la familia El estudiante vive con □ Madre □ Padre □ Ambos padres □ Tutor legal □ Pariente □ Otro: Padre 1 □ Madre □ Padre □ Tutor legal Padre 2 □ Madre □ Padre □ Tutor legal Nombre Nombre Dirección Dirección Ciudad Ciudad Estado Cód. postal Estado Cód. postal Celular Celular Teléfono de la casa Teléfono de la casa Teléfono de trabajo Teléfono de trabajo Correo-e *(obligatorio) Correo-e *(obligatorio) Aventura al aire libre

□ Grados 1‑3: Animales en invierno, jueves, 27 de diciembre 2018 • 9:00 a.m. – 4:00 p.m. • Menomonee Valley Urban EcologyCenter, 3700 W. Pierce St., Milwaukee, 53215 Coloque sus iniciales: ________ Comprendo que necesito transportar a mi hijo hacia y desde la sede del Centro de Ecología Urbana. ________ He completado el Formulario de Salud y Consentimiento de Padres de Ecología Urbana y enviaré el almuerzo de mi hijo. Información de salud y médica

Marque SI hijo tiene sensibilidad a □ Picaduras de abejas □ Nueces □ Lácteos □ Látex □ Otro:

Marque SI su hijo tiene□ Asma □ Diabetes □ Problemas renales □ Convulsiones □ Cardiopatía □ Otro:

Medicamentos necesarios: Si el estudiante requiere medicamentos, entiendo que estoy obligado a asegurar que el medicamento sea provisto y que el Formulario de Autorización de Medicamentos se encuentre en el archivo en la oficina Oportunidades de Aprendizaje Ampliadas (Extended Learning Opportunities). (Si el médico del estudiante la ha recetado, se deberá dar una EpiPen cada día). Puede obtener el formulario en el sitio web de MPS o en la escuela de su hijo.

Declaración de permiso y exoneración de responsabilidad Permiso: Entiendo, como padre/tutor legal del menor arriba mencionado, que algunas veces medios de comunicación locales, medios de comunicación nacionales y/o organizaciones sin fines de lucro asociadas con las Escuelas Públicas de Milwaukee solicitan la oportunidad para grabar videos, tomar fotografías o entrevistar a los niños dentro de las Escuelas Públicas de Milwaukee. Al firmar este documento, entiendo y autorizo a MPS a permitir esto con relación a mi hijo. Exoneración: Entiendo también que al firmar esta exoneración autorizo a las Escuelas Públicas de Milwaukee a tomar o usar fotografías, diapositivas, imágenes digitales u otras reproducciones mías, de mi hijo menor de edad o de los materiales de mi propiedad o propiedad de mi hijo, y a usar las fotografías, diapositivas o imágenes listas sin compensación en producciones a ser transmitidas, publicaciones o en la Web o en otros materiales impresos o electrónicos relacionados con el papel y la función de las Escuelas Públicas de Milwaukee. Entiendo que al firmar esto, en mi propio nombre y en nombre de mi hijo, exonero a MPS y a sus directores, empleados y agentes de todo reclamo futuro, así como de cualquier responsabilidad que surja del uso de cualquier fotografía u otras imágenes. Este formulario estará en vigencia durante todo el programa y puede ser revocado por escrito por el padre/tutor legal en cualquier momento.

□ Sí, yo doy esta autorización a MPS. □ No, yo no doy esta autorización a MPS.Firma del padre o tutor legal __________________________________________________________________ Fecha _________________

Soy el padre o tutor legal o de este estudiante. □ Sí □ No Firma _______________________________________________________________________________________ Fecha _________________

MENOMONEE VALLEY 3700 W. Pierce St. Milwaukee, WI 53215 414-431-2940

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA PARA PADRES/TUTORES LEGALES PARA

DÍA DE AVENTURA INVERNAL 2018 NOMBRE DEL MENOR: ____________________________________________________________________________

Nombre Apellido Apodo Sexo: M____ F____ Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Edad ______

Dirección postal: __________________________________________________________________________________ Ciudad: ____________________ Estado: ______ Cod. postal: _________ Teléfono de la casa: _____________ Celular ______________________ Nombre de la escuela:____________________________________ ____________________________Grado:_______

ANTECEDENTES/INFORMACIÓN MÉDICA DEL MENOR (MARQUE PROBLEMAS MÉDICOS O DISCAPACIDAD)

Problemas médicos: Corazón____ Respiratorio____ Alergias____ Convulsiones____ Alta/baja presión arterial ____ Diabetes____ Ortopédicos_____ Enumere los medicamentos: ______________________________________________ Discapacidades: Física ______ Mental ____ Emocional _____ Educativa _____

Describa: _______________________________________

INFORMACIÓN DE LA FAMILIA: Padre 1: __ Madre __ Padre __ Tutor __ Otro Padre 2: __ Madre __ Padre __ Tutor __ Otro

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________

Dirección: ____________________________________ Dirección: ____________________________________

Ciudad: ______________ Estado: ______ Cod. postal: ____ Ciudad: ___________ Estado: ______ Cod. postal: ____

Celular: __________________ Celular: __________________

Teléfono fijo/trabajo: ___________________________ Teléfono fijo/trabajo: ____________________________

Correo-e: ______________________________________ Correo-e: _____________________________________

Lea la información a continuación y firme PADRE/TUTOR Por la presente autorizo a mi hijo o hija ______________________ a pasar un tiempo en el Centro de Ecología

Urbana (Urban Ecology Center) sin mí. Entiendo y acepto que el Centro de Ecología Urbana no será responsable ni será legalmente

responsable por pérdidas de bienes personales ni de lesiones corporales, o de consecuencias de las mismas, incurridas o sufridas por

mi hijo o hija en las instalaciones del Centro de Ecología Urbana. Reconozco que se pueden tomar fotos de mi hijo o hija y que estas

pueden ser usadas para fines de promoción.

AUTORIZACIÓN MÉDICA Si el Centro de Ecología Urbana no pudiera comunicarse conmigo o no pudiera obtener mi consentimiento

en caso de una urgencia médica que afecte a mi hijo o hija, por la presente autorizo al Centro de Ecología Urbana y a sus

representantes a buscar atención médica y asistencia adecuadas para mi hijo o hija, incluyendo, entre otros, hospitalización,

tratamiento, medicamentos o radiografías. Autorizo además a todo médico tratante a recurrir a su albedrío para dar un tratamiento de

emergencia. Acepto pagar los costos de toda atención médica que reciba.

__________________________________________________________________ _________________________

Firma de padre/tutor Fecha