wirkung und nebenwirkungen einer neuer substanzklasse sabine eichinger univ. klinik für innere...
TRANSCRIPT
Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse
Sabine EichingerUniv. Klinik für Innere Medizin IMedizinische Universität Wien
Direkte orale Antikoagulantien - DOAK
Offenlegung
Beratungs- und Vortragshonorare:
Boehringer-Ingelheim Bayer
Daiichi-SankyoBristol Myers SquibbPfizer
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V
Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3
Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3
Dabigatran, Apixaban
Rivaroxaban
Geringes Blutungsrisiko
DOAK und perioperatives Management
Nierenfunktion(KreaCl in ml/Min)
t 1/2
Letzte Einnahme vor Eingriff
Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80 ~ 13 h >48 h >24 h
≥ 50 to < 80 ~ 15 h >72 h >36 h
≥ 30 to < 50 ~ 18 h >96 h >48 h
Elektive Eingriffe
Dabigatran – perioperatives Management
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Nierenfunktion(KreaCl in ml/Min)
Letzte Einnahme vor Eingriff
Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80 >48 h >24 h
≥ 50 to < 80 >48 h >24 h
≥ 30 to < 50 >48 h >24 h
≥ 15 to < 30 >48 h >36 h
Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Elektive Eingriffe
• Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz.
• Sofortige und vollständige Hämostase Beginn DOAK nach 6-8 h.
• Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden.• Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden postop.• NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher
sind.
Wiederbeginn nach der Operation
Direkte orale Antikoagulantien
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27% 35%
Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
Direkte orale Antikoagulantien
86 48 kg
1.2
CrCl = 25.5 ml/Min
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27% 35%
Medikamenten-interaktionen
P-Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
P-Glykoprotein
Darm
Blut
P-Glycoprotein
Cytochrom P
Inhibitoren
VerapamilAzolantimykotikaRitonavirErythromycin
Induktoren
Dexamethason JohanniskrautCarbamazepinPhenytoin
Medikamenteninteraktionen
Direkte orale Antikoagulantien
DOAK Spiegel
DOAK Spiegel
Medikamenteninteraktionen
Pengo, Thromb Haemost 2011
Direkte orale Antikoagulantien
RivaroxabanApixabanRivaroxabanApixaban
DabigatranEdoxabanDabigatranEdoxaban
EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27% 35%
Medikamenten-interaktionen
P-Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
P-Glykoprotein
Monitoring nein nein nein nein
Indikationen - Zulassung
Pradaxa®
(Dabigatran)
Xarelto®
(Rivaroxaban)
Eliquis®
(Apixaban)
Lixiana®
(Edoxaban)
Hüft/Knie-TEP nur in
Japan
Vorhofflimmern VTE ACS
Metaanalyse
Adam, Ann Intern Med 2012
DOAK - Vorhofflimmern
Metaanalyse – Rezidivrisiko
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie
van Es, Blood 2014
Metaanalyse - Rezidivrisiko
van Es, Blood 2014
DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie
Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?
• Pulmonalembolie
– hämodynamisch instabil
– Tumorpatienten (?)
• Valvuläres Vorhofflimmern
• Künstliche Herzklappen
• Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion
• Schwangere oder stillende Frauen
• Komedikation mit speziellen Medikamenten
• Kinder
Vorteile• TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“
• Rascher Wirkungseintritt
Keine Injektionen
• Rascher Wirkungsverlust
• Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung
Fixe Dosierung
Monitoring nicht notwendig
• Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle Behandlung
Direkte orale Antikoagulantien
(Potentielle) Nachteile und offene Fragen
• Renale Elimination
• Keine Daten über Beziehung zwischen
Gerinnungstests und klinischen Endpunkten
• Kein Antidot - ein Antidot
• Monitoring nicht notwendig
– Überprüfung der Adhärenz?
– Medizinische Beobachtung?
– Mangelndes Bewusstsein über Behandlung
• Kosten
Direkte orale Antikoagulantien