POJAM ŽIVOTNE OKOLINE• ŽIVOTNA OKOLINA je:

– Sve ono što okružuje čovjeka:• Zrak, voda, tlo, vegetacija i ostali živi svijet.

– Zrak: • Omotač koji okružuje Zemlju u visinu od oko 970 km, sa masom

od oko 5,3 x 1015 tona.– Voda:

• ¾ zemljine površine čine okeani, mora, jezera i vodotoci, ukupno 1350 miliona km3 vode.

– Tlo:• Je medij za koji je neposredano vezan opstanak čovjeka,• Sastavljeno je od mineralnih tvari, organskih spojeva i vode, a• Prisutni mikroorganizmi imaju veliki uticaj na recikliranje

elemenata i jedinjenja u zemljištu.

ZAGAĐENJE ŽIVOTNE OKOLINE• Zbog emisije ogromnih količina polutanata:

– Zagađenost životne okoline raste eksponencijalno, a– Čovječanstvo još uvijek ne preduzima dovoljno mjera da bi se emisija

polutanata ograničila.– Tek pedesetih godina XX vijeka, poslije poznatih katastrofa, nastalih zbog

zagađenja zraka, problemu zagađenja životne sredine se počeo pridavati veći značaj.

ZAGAĐENJE ZRAKA - 1• U atmosferu se izbacuju milioni tona različitih čestca, gasova i para, koji• Drastično smanjuju kvalitet zraka, naročito u urbanim sredinama.• Najveći dio emitovanih polutanata se vraća na zemlju, često u obliku koji je još štetniji

od primarno emitovanih polutanata.• Najznačajniji polutanti su:

– sumpordioksid, azotni oksidi i ozon, te čestice različitog hemijskog sastava i fizičkih osobina.

---Lokalni efekti zagađenja zraka:– Povećanje godišnje temperature urbanih sredina,– Smanjenje relativne vlažnosti za oko 2-8%,– Povećanje količine padavina iznad gradova za 5-10%,– Kisele padavine, čiji pH dostiže do 3, umjesto 6,6 koliki je normalni pH kiše,– Zakiseljavanje površinskih voda, što povećava otapanje metala,– Oštećenje šumske vagetacije, spomenika kulture, fasada zgrada, metalnih

konstrukcija, itd.Najvažniji zdravstveno-ekološki globalni efekti zagađenja zraka:

• Povećanje koncentracije ugljendioksida i razvijanje fenomena “staklene bašte”, sa

• Povećnjem prosječnih godišnjih temperatura,• Topljenjem leda u polarnim predjelima, te• Pojavom sušnih perioda i poplava na zemlji.

• Smanjenje koncentracije ozona u stratosferi, • Iznad Evrope i Amerike za oko 2,5 – 3,5%, sa tendencijom

ubrzavanja, što rezultira:• Sa povećnjem štetnog ultraljubičastog zračenja,

• Povećanjem incidencije malignih oboljenja kože,• Povećanjem incidencije oboljenja očiju kod ljudi i životinja,• Smanjenjem prirasta šuma, prinosa poljuprivrednih

kultura, uništavanjem plaktona i smanjenjem ulova ribe u svjetskim morima.

• Povećanje incidencije: astme, hroničnog bronhitisa, emfizema, malignih i alergijskih oboljenja.

ZAGAĐENJE VODE - 1• Voda ima za čovjeka:

– fiziološki, higijenski, zdravstveni, ekološki i ekonomski značaj, a– Njena fizikalna, hemijska i biološka svojstva

• su odraz uslova pod kojim se voda nalazi u prirodi ili u nekom objektu.

– Obzirom da voda, kao elementarna životna potreba, ima značajan uticaj na zdravlje, voda kao javno dobro

• Mora biti pod stalnom sanitarnom kontrolom.

• Sa povećnjem standarda ljudi, urbanizacijom i razvojem industrije:– Raste potrošnja vode kao i količina otpadnih voda, a– Zbog zagađenja vode dolazi do ugroženosti vodnih resursa i prirodne

ravnoteže,– Što može, pored gubitka kvaliteta vode, imati i dalekosežne posljedice.– Prema podacima SZO oko 400 miliona ljudi u zemljama u razvoju pati od

bolesti koje su posljedica upotrebe nečiste vode, a dnevno umire od tih bolesti oko 30.000 ljudi.

Bolesti i smetnje izazvane vodom - 1• Sastojci u vodi koji mogu biti štetni ili činiti vodu odbojnom za piće mogu biti:

– Prirodnog porijekla, to jest biti: • odraz geološkog sastava tla,• Potjecati od mikroflore i mikrofaune, ili pak biti• Dijelom biološkog ciklusa nekih organizama, te

– Posljedica ljudske djelatnosti:• Kanalizacione vode naselja i industrije,• Spirati se sa poljoprivrednih površina,• Poticati od vodovodnih instalacija, ili• Od hemikalija iz procesa prečišćavanja vode.

Bolesti i smetnje izazvane vodom – 2Bolesti hidričnog porijekla izazvane bakterijama

Bolesti hidričnog porijekla izazvane virusima, spirohetama i protozoama

Bolesti hidričnog porijekla izazvane helmintima i insektima – prenosnicima bolestima

Bolesti hidričnog porijekla izazvane hemijskim materijama

Opasne materije u vodi• Skupina A opasnih materija uključuje one za koje je dokazano da su rizične za

vodeni svijet i čovjeka.• Propisuju se maksimalno dopustive koncentracije u vodenim sistemima• Zabranjuje se njihovo ispuštanje u vodu• To su sljedeće materije:

– Organohalogeni, organofosforni i organokalajni spojevi,– Materije sa karcinogenim, teratogenim i mutagenim dejstvom,– Nerazgradiva mineralna ulja i ugljikovodici naftnog porijekla– Cijanidi,– Radioaktivne materije.

• Skupinu B opasnih materija čine one materije koje imaju nepoželjan uticaj na okus i miris proizvoda za ljudsku ishranu dobivenih iz prirodnih voda:

– Neki metali, metaloidi i njihovi spojevi,– Neki anorganski spojevi,– Ugljikovodici (halogenirani i nitrirani),– Fenoli,– Pesticidi,– Neki organski spojevi.

ONEČIŠĆENJE TLA• Onečišćenje tla biološkim agensima je važan uzrok infekcija u zdravstveno manje

prosvjećenim sredinama:– EKSKRETI ČOVJEKA I ŽIVOTINJA, KUĆNI OTPAD, SMEĆE, VEKTORI

U SMEĆU, I DR.• Onečišćenje tla hemijskim materijama, više u industrijskim i agrarno razvijenim

krajevima:– GNOJIVA, PESTICIDI, INDUSTRIJSKI OTPAD, I DR.

KONTAMINACIJA HRANE• Onečišćenje hrane u cijelom lancu od: sirovine, preko prerade, transporta, skladištenja,

distribucije i rukovanja prilikom pripremanja obroka, može biti:– biološkim agensima animalnog porijekla ili iz okoline:

• Bakterije, virusi gljivice, helminti i protozoe,– Onečišćenje hrane hemijskim materijama:

• posebno metali, polihlorovani bifenili, organofosforni, organohlorni i karbamatski insekcidi,

• te neka prirodna onečišćenja, npr. Aflatoksini, koje proizvode neke plijesni dr.

ZRAČENJA– prirodna zračenja, – dijegnostičko i terapijsko rendgensko zračenje, industrijska upotreba

rendgenskog zračenja,– nuklearne elektrane, havarije na N.E. i N. probe, – mikrovalna zračenja.

– Nejonizujuća zračenja sa oko 50% izloženih:– Mikrovalne i infracrvene peći i grijači, laseri, mikrovalna

komunikacija, laseri u medicini, dijatermija, radari, i dr.

– Malo se zna o mogućim zdravstvenim efekima nejonizujućeg zračenja,

– U nekim zemljama su već doneseni standardi kojim se ograničava ekspozicija.

KOMUNALNA BUKA• Postaje u novije vrijeme jedan od važnih problema javnog zdravstva.• Glavni izvori komunalne buke su:

– Saobraćaj, posebno zračni, tehnološki izvori buke te kućna buka od uređaja, muzičkih izvora, i dr.

• Zdravstveni efekti buke su: – Oštećenje sluha, – smetnje odmora, sna i komuniciranja, – doprinos razvoju KVO, – Dovodi do psihičke napetosti ili pogoršanja mentalnih bolesti, i dr.

SUŠTINSKI I AKTUELNI EKOLOŠKI PROBLEMI U SVIJETU1. Zagađenost cjelokupne životne sredine kritičnih razmjera, 2. Zagađenost površinskih i podzemnih voda, 3. ograničene količine pitke vode, 4. Problem dispozicije - krajnjeg uklanjanja čvrstog i tečnog otpada, 5. Zagađivanje životne sredine hemijskim materijama,6. Zagađenje atmosfere i razgrađivanje ozonskog sloja stratosfere,7. Buka kao savremeni ekološki problem, 8. Demografska ekspanzija - eksplozivno povećanje broja stanovnika na Zemlji, 9. Ograničene mogućnosti proizvodnje i neravnomjerna i nepravedna distribucija hrane u

svijetu, 10. Energetska kriza svjetskih razmjera, koja naročito pogađa nerazvijene i zemlje u

razvoju.NEPOVOLJNI EKOLOŠKI TRENDOVI NA PODRUČJU ZE-DO KANTONA

• Rastuće opterećenje životne okoline otpadnim materijama,• Loše sanitarno-tehničko stanje vodnih objekata,• Loše sanitarno-tehničko stanje objekata za uklanjanje otpadnih materija, naročito

tečnih,• Izražen trend pogoršanja kvaliteta zraka u urbanim sredinama, posebno u gradu

Zenici.MJERE ZA PREVENCIJU KONTAMINACIJE ZRAKA, VODE I TLA!

• Sprječavati devastaciju šuma i zemljišta, posebno na slivnim terenima.• Uklanjati čvrste otpadne materije na higijenski način.• Graditi sisteme za prečišćavanje komunalnih i industrijskih otpadnih voda.• A u selima promoviratri i graditi higijenski ispravne septičke jame.• Graditi i pravilno održavati sanitarne deponije.• Osigurati zone sanitarne zaštite oko izvorišta.• Poboljšati sanitarno-tehničko stanje vodnih objekata.• Zbog stanja hemijskog kvaliteta vode, što temeljitije prečišćavati vodu prije

dezinfekcije.• Edukativnim, tehnološkim, saobraćajnim i administrativnim mjerama spriječiti

dalje pogoršanje kvaliteta zraka u urbanim sredinama, posebno u gradu Zenici .

EKOLOŠKA METODA ISTRAŽIVANJA

Definicija i specifičnost metode• Ekološka metoda istraživanja je:

– Analitička epidemiološka metoda.• Razlikuje se od drugih epidemioloških metoda:

– Po jedinicama promatranja.• Kod primjene ove metode u istraživanju, promatraju se:

– Cijele populacije ili skupine ispitanika, a ne pojedinci.• 1. primjer:

– U radu Crane-a i saradnika, kod ispitivanja povezanosti prosječne prodaje lijekova protiv astme i umiranja od astme,

• Posmatrana je cijela teritorija države Novi Zeland.• 2. primjer:

– Kod istraživanja Elwood-a, o pvezansoti malignog melanoma i geografske širne,

• Posmatrana su područja pojedinih saveznih država u SAD-a i određene provincije Kanade.

Nedostaci ekološke metode (I)• Procjenu rezultata ekološkog istraživanja otežavaju dva velika problema:

– Prvi problem je utvrđivanje konfaunding djelovanja,• jer se istraživanja temelje zapravo na podacima koji su prikupljeni za

druge svrhe. – Podaci dobiveni ovom metodom su često manjkavi, jer im nedostaju

informacije:• O nejednakoj izloženosti pojedinih članova ispitivane populacije,• O različitim socioekonomskim faktorima, u kojim živi pojedini član

ispitivane populacije.– Drugi problem procjene rezultata ekološkog istraživanja je vezan za jedinicu

posmatranja, a to je populacija.• ne može se sa sigurnošću zaključiti da • utvrđena veza između izloženosti nekom faktoru i posljedice, dobivena

ovim istraživanjem, • važi i za pojedinca iz te populacije. • Tako može nastati tzv. ekološka zabluda (ecological fallacy).

• Primjer:– Ispitivanje odnosa konzumacije masti i incidencije raka dojke, od strane

Prentice-a i saradnika: • da su SAD, Švicarska i Kanada u vrhu svjetske konzumacije masti,• Ali i incidencije raka dojke.

– Ipak, iz ovoga istraživanja ne možemo zaključiti: • da su u tim zemljama oboljeli pacijenti od raka dojke, • stvarno konzumirali veće količine masti!?

Prednosti ekološke metode• Ova metoda se može primjeniti pri istraživanju populacija koja nemaju jednaka

obilježja. – Primjer primjene ekološke metode je u istraživanju raka jednjaka kineskih

autora, u zajednicama sa različitom količinom konzumirane soli:

• Dobiveni razultati su sugerisali da na određenim dijelovima provincije Henan u Kini postoji povezanost između visokih količina konzumirane soli i visokih stopa raka jednjaka.

• Međutim, kod ove metode je teško isključiti učinak dodatnih, konfaunding, faktora.

• Ti dodatni faktori mogu biti, npr.: konzumiranje alkoholnih pića i pušenje, kao poznati faktori rizika za rak jednjaka.

• Ipak je preovlađujuće mišljenje istraživača i metdičara naučno istraživačkog rada:

• da su ekološka istraživanja koristan početak, • za detaljniji epidemiološki rad

Opći opis ekoloških studija• Jedinstvena prepoznatljiva karakteristika ekološke studije koja koristi

epidemiološke podatke je ta: – da je njena jedinica analize grupa pojedinaca.

• Ovo je u kontrastu sa svim drugim epidemiološkim dizajnima, – gdje su informacije dostupne na nivou pojedine osobe iz populacije.

• Uprkos niza nedostataka, postoji više prednosti ekoloških studija, a oni uključuju:

– sposobnost studije za posmatranje velikih populacija sa relativno niskim troškovima,

– te mogućnost studije da identificira probleme okolinskog zdravlja, koja bi bilo vrlo teška ili nemoguće proučavati drugim metodama.

• Karakterističan primjer ekološke studije mogao bi biti naredni: – Pretpostavimo da smo zainteresovani za moguću vezu nekog vodenog

kontaminanta (koji će biti označen sa X) i posljedice uticaja na zdravlje (koji će biti označen sa Y).

– Kada bi to bilo izvodljivo, takva veza bi se mogla istraživati epidemiološkim ispitivanjem korištenjem kohortne studije.

• Sa kohortnom metodom, individualni članovi populacije se uključuju u studiju, i njihova izloženost X je utvrđena osnovnom linijom i posmatrana u toku izvjesnog vremenskog perioda.

• Na sličan način, pojava bolesti Y, koja se kod populacije pojavljuje, takođe je posmatrana u određenom vremenskom periodu.

• Spajanjem odgovarajućih podgrupa pojedinaca sa sličnim nivoima izloženosti X, može se izračunati i uporediti:

• njihov rizik od pojave bolesti Y u toku izvjesnog vremenskog perioda.

• Kod kohortne studije je važno napomenuti, da se uzima u obzir nivo izloženosti pojedinca.

• Nasuprot tome, ekološki pristup istom problemu:– ne bi imao istu povezanost informacija za X varijablu i Y varijablu. – Umjesto toga mogli bismo izabrati da problem izučavamo:

• identifikacijom nivoa izloženosti X u snabdijevanju vodom različitih zajednica unutar populacije.

– Takođe bismo izračunali stopu zdravstvenih pojava u istim zajednicama Y. – Analiza ekoloških podataka ovog tipa:

• tada nastoji ocjeniti vezu između X varijable i Y varijable • na nivou zajednice, • prije nego na individualnom nivou.

• Mnogi od istih problema metodološkog kvaliteta i važnosti podataka – odnose se na obe metode: kohortno istraživanje i ekološki metod. – Primjer:

• želimo biti sigurni da je laboratorijski metod za mjerenje varijable X u uzorcima vode pouzdan.

• zahtijevali bismo da sve zdravstvene pojave kod populacije budu identifikovane i registrovane kontinuirano i tačno, precizno.

• Konačno, trebali bismo uzeti u obzir mogućnost izloženosti drugim variablima (koje se odnose na kvalitet vode),

• a koje bi mogle imati uticaj na uočenu vezu između X varijable i Y varijable.

• Međutim, ključna metodološka razlika između veze nađene u kohortnim ili ekološkim podacima je ta:

– da ekološki dizajn ne pruža informaciju uopšte po pitanju zajedničke distribucije varijable X i varijable Y na individualnom nivou.

– Posebno, ne možemo biti sigurni da su osobe koje su nosioci zdravstvene pojave Y, zaista te osobe koje su bile izložene uticaju faktora X.

– U ekološkoj studiji, osobe koje su uvrštene u podgrupe zajednice populacije na osnovu podataka adrese stanovanja, dobivenih, naprimjer, iz spiskova općinskih organa:

• su možda dio svog života ili cijeli život proveli negdje drugo, pa su se, možda, opskrbljivali vodom koja ima drugačije karakteristike nego ispitivana varijabla X.

• Čak i unutar zajednica može postojati varijacija u nivou individualne izloženosti faktoru X,

• kao rezultat različitog mješanja u sistemu snadbijevanja vodom, • ili usljed upotrebe alternativnih snadbijevanja:

• kao što su flaširana izvorska voda • ili kao što je upotreba vodenih omekšivača.

• U ekološkoj studiji ne postoji alternativa: – nego zaključak da se isti nivo izloženosti faktoru X odnosi na sve članove

ekološke populacijske podgrupe. • Dvije osnovne upotrebe ekološkog metoda istraživanja u epidemiologiji su:

– generiranje i testiranje etioloških hipoteza i evaluacija preduzetih mjera u oblasti zdravstva.

• Tipični primjeri etioloških ispitivanja uključuju:– ocjenjivanje okolišnih kontaminanata i njihovu vezu sa zdravstvenim

posljedicama, – Ili, vezu «prirodne» izloženosti faktorima, na primjer, vezu između

tvrdoće vode i kardiovaskularne smrtnosti, – Ili, vezu između azbestno-cementnih vodovodnih cijevi sa karcinomom.

Tipovi ekološkog dizajna istraživanja• Istraživačke ekološke studije

– Istraživačka ekološka studija obično ispituje prostranu raznolikost stopa oboljenja, ali bez ikakve direktne inkorporarcije informacije o izloženosti.

– Tipični primjeri, su ispitivanja bazirana na bazama podataka o rasprostranjenosti karcinoma:

• ovdje bi stope karcinoma bile ispitivane radi evidencije prostorne korelacije, tendencije stopa bi bile sortirane geografski.

• Takve sortirane tendencije bi mogle biti u vezi sa okolišnom izloženošću varijablama, kao što su kvalitet vode ili zraka.

– Ove analize bi mogle biti neformalne procjene »od oka« na mapama

– ili bi mogle uključiti formalne statističke testove za prostornu korelaciju,

» kao što je (metod uporednih nizova) rang graničnog metoda (8) ili Moranov koeficijent (9).

• Zato što informacija izloženosti nije direktno uključena u analizu, ovaj tip studije je obično generativna hipoteza prije nego hipoteza testiranja.

– Primjer ove vrste studije je:• Studija koju su proveli Savitz i Redmond (10), proučavajući

slučajeve karcinoma u Pensilvaniji: – Oni su definisali 30 geografskih zona između 6. i 39. popisa

stanovništva, svaki od njih, » i vrednovali prikladnost podataka statističkom modelu,

koji uključuje starosnu dob i uticaje područja. – Cilj analize je bio da se identifikuju odstupanja između

podataka i modela pretpostavki, koji bi mogli ukazivati na uticaje izazvane različitom životnom dobi u okviru ovih geografskih zona

Višegrupne komparativne ekološke studije• oblikovanju višegrupne komparativne studije:

– podaci o izloženosti nepromjenjivoj vrijebli X, – i zdravstveni rezultati promjenjive varijable Y, – prikupljaju se za datu grupu na bazi ispitivanja u više regiona.

• Primjer: – može se mjeriti tvrdoća vode, kojom se opskrbljuje stanovništvo u

jednom broju zajednica u odnosu na stope smrtnosti od ishemičke bolesti srca, u tim zajednicama.

– Cilj statističke analize je, da se utvrdi bilo kakva veza između nepromjenjive varijable (potencijalnog uzročnog faktora) X i promjenjive varijable (zdravstvenog efekta) Y,

• a to je statistički vrlo važno i značajno, • dozvoljavajući moguća odstupanja i uticaj konfaunding faktora,

faktora čiji uticaj nismo uzeli u obzir. Višegrupne komparativne ekološke studije (II)

• Preferirana statistička analiza za obradu ove vrste podataka je regresija, radije nego korelacija (7).

– Regresija dozvoljava izračunavanje relativnog rizika koji je u vezi sa promjenama izloženosti faktoru X.

– Pod idealnom uslovima, ovaj relativni rizik će biti isti kao i onaj koji bismo dobili proračunom individualno povezanih podataka,

– uzimajući kao istraživačku jedinicu svakoga ispitanika iz grupe, pojedinačno.

• Jedan primjer ekološke studije gdje su geografske podgrupe dobivene popisom je studija Carl-a i Mettlin-a (11),

– koji su istraživali regionalno specifične stope karcinoma u Erie County, država New York.

• Primjer studije koja upotrebljava općinu kao jedinicu analize je Isacson-ova studija (12) u državi Iowa.

Ekološke studije vremenskog trenda (I)• U ekološkim studijama vremenskog trenda, pojedinačna populacija se ocjenjuje

(ispituje):– u odnosu na promjene u toku vremena, – u stopama oboljenja Y u odnosu na odgovarajuće promjene izloženosti

faktoru X, • u toku istog vremenskog perioda.

– Veza između nezavisne varijable, faktora X – i zavisne varijable, zdravstvenog efekta Y – bi bila potpuna kada bi promjene kod X bile paralelne sa sličnim

promjenama kod Y.• U praksi je često teško pronaći populaciju

– koja je prolazila kroz iskustvo brzih i značajnih promjena kod faktora rizika X u toku vremenskog perioda,

– za razliku od situacija gdje se pojavljuje postepeni porast ili postepeni pad izloženosti faktoru X.

– Ako je promjena kod izloženosti bila teško uočljiva i spora: • tada bi moglo biti teže identifikovati odgovarajući trenutak u

vremenu gdje se zavisna varijabla Y promijenila.• Primjer ovog problema je:

– veza između stope smrtnosti od respiratorne tubekuloze (TB) i uvođenja kemoterapije.

– Kao što je pokazao McKeown (13), stopa smrtnosti od TB se redovito smanjuje još od 1830-tih;

– bacil tuberkuloze je identifikovan u toku 1880-tih,– a kemoterapija je uvedena 1940.-tih. – Povećano opadanje stope smrtnosti od TB bi se moglo dovesti u vezu sa

uvođenjem kemoterapije, • ali ga je ipak teško identifikovati.

• Drugi primjer ove vrste je:– promjena u stopi smrtnosti od karcinoma cerviksa uterusa,

• koja slijedi uvođenje papa-testova cervikalnog razmaza. – Vremeske serije iz Skandinavije ukazuju kako se stope smrtnosti od

cervikalnog karcinoma smanjuju nakon uvođenja skrining testova kod različitih populacionih skupina (4).

– Međutim, zato što je stopa karcinoma cerviksa počela opadati i prije uvođenja skrininga,

• ponovo postaje teže jasno odrediti uticaj skrining testova na smanjenje stope karcinoma cerviksa.

• Dodatna poteškoća u metodu vremenskih serija je ta:– da bi moglo biti neophodno uzeti u obzir inicijalnu latenciju kod

izloženosti, • odnosno efekte izloženosti sa određenim kašnjenjem.

– Naprimjer:• zdravstveni efekat mnogih karcenogena se ispolji nakon niza

godina izloženosti.

• Mnogi profesionalni karcinomi se dovode u vezu sa izloženošću rizicima na radnom mjestu u toku ranijih 20 ili 30 godina,

• a sitacija je vrlo slična i kod izloženosti rizicima u komunalnoj sredini.

• orali bismo povezati nađene zdravstvene posljedice (Y) sa promjenama faktora X u okolišu, (npr., variable kvaliteta vode),

• koje su se pojavile nekad ranije. • Problem je, što obično nemamo preciznu procjenu dužine

odgovarajućeg latentntnog (skrivenog) perioda.– Dodatna praktična poteškoća:

• da se latentnost uzme u obzir je ta, • što je razmjerno teže identifikovati odgovarajuće članove

populacije koji su bili izloženi riziko faktoru X u proteklim godinama.• Studija višegrupnog vremenskog trenda je:

– mješavina višegrupne komparativne studije, i– studije vremenskog trenda pojedinačne grupe. – U njoj se identifikuju promjene u toku vremenskog perioda kod obje

varijable:• stope izloženosti i stope obolijevanja, • kod više populacijskih podgrupa.

– Primjer je:• Crawford-ova studija (14), koja je istraživala:

• promjene u tvrdoći vode kod više zajednica • i odgovarajuće promjene stope koronarne srčane bolesti u

tim zajednicama.• Općenito:

– oblikovanje ekološke studije višegrupnog vremenskog trenda je pouzdanije nego oblikovanje studije vremenskog trenda pojedinačne grupe,

• zato što su rezultati dobiveni studijom višegrupnog vremenskog trenda sa manjim odstupanjima.

– Zato što je manje vjerovatno, da će:• iste konfaunding varijable (varijable koje nismo uzeli u obzir –

skrivene varijable) voditi ka lažnoj ekološkoj vezi u setu vremenskih serija,

• Sa, reltivno, većom šansom da se isto desi kod pojedinačnih vremenskih serija.

– Upotreba višegrupnih vremenskih serija je oblik istraživanja koje donosi veću vjerodostojnost naučnih rezultata.

Metodološka pitanja i izvodljivost studija okolinskog zdravlja ekološkom metodom• Uspostava odgovarajućih numeratora (I)

– Glavni zahtjev ekoloških studija je da su svi relevantni zdravstveni događaji (koji čine numeratore za stope zdravstvenih događaja):

• tačno i kompletno zabilježeni. – Tačnost i kompletnost bi mogle varirati zavisno od tipa zdravstvenog

događaja: – kompletnost će vjerovatno biti dobra kada su u pitanju

podaci o smrtnosti, – Ali, tačnost (preciznost), vjerovatno, neće biti

besprijekorna.

– I jedno i drugo, i tačnost evdencije i kompletnost evidencije:– bi mogli biti nedostatnije evidentirani – kod evidentiranja manje ozbiljnih oboljenja i evidentiranja

simptoma i znakova bolesti. – Dodatni problem sa kojim bi se mogli suočiti kod ekološke studije vremenskog

trenda je:• da taksonomija-klasifikacija zdravstvenih događaja može biti

promijenjena tokom vremena. – Primjer je:

• periodična revizija Međunarodne Klasifikacije Bolesti (ICD). – Slične artefaktne – prividne promjene informacija u vremenskim serijama bi se

mogle pojaviti:• i kod upotrebe baza podataka koje se odnose na hospitalizirane

pacijente. – Naprimjer:

• podizanje nove bolnice bi moglo povećati broj hospitalizacija, • i to zbog povećanih potreba za bolničkim uslugama koje može pružiti

ta ustanova– i izvan toga administrativnog područja.

• Konačno: – migracije stanovništva bi mogle uticati na numeratore bolesti:

• Crump i Guess (2) su primijetili: – da se migracije pojavljuju kod nekih pacijenata nakon što

im je dijagnosticiran karcinom ili neka druga ozbiljna bolest,

– što vodi neslaganju između mjesta boravka kod izdavanja smrtnog lista i mjesta stanovanja prilikom dijagnosticiranja.

• Migracija bi se, takođe, mogla dovesti– u vezu sa varijablama izloženosti okolišu.

• Uspostava odgovarajućih denumeratora (I)– Validna – tačna - pouzdana ekološka studija zahtjeva identifikaciju:

• denominatora - pokazatelja populacije koja odgovara numeratorima zdravstvenih događaja.

– Drugim riječima, denominatori bi se trebali sastojati od broja osoba

– koje su pod rizikom da prođu kroz iskustvo zdravstvenog događaja koji se proučava.

• Najčešće, populacija se dobiva iz popisnih baza podataka: – a oni mogu biti konstruirani za geografske jedinice kao što

su: države, regije, općine, – ili za populacijske podgrupe kao što su, podgrupe: – unutar gradova sa velikim brojem etničkih manjina. (1).

– Populacijski denominator se izračunava iz popisa:• za koji se predpostavlja da je izložen populacijskom riziku od

određene bolesti.

• Međutim, problemi je što neki pojedinci iz populacije i dalje zadržavaju privremene adrese:

– Primjer: studenti i članovi oružanih snaga. • Takve privremene adrese bi mogle biti:

– one koje se koriste kod registracije karcinoma ili popunjavanja smrtnih listova,

– prije nego što se koriste stalne adrese. • Također, ako je registracija napravljena upisom mjesta ili zdravstvene

ustanove gdje se pruža zdravstveni tretman:– osoba koje se liječe u geografskom području koje je

različito od onog gdje imaju stalni boravak, – one će se dovoditi u vezu sa pogrešnim denominatorom.

– Nepoznate adrese bi, također, mogle biti problem:• Kanadski istraživači navode primjer, kako su ublažili ovaj

problem u prikupljanju podataka za Registr karcinoma države Ontario:

– U ovom slučaju, naprimjer, broj pacijenata sa nepoznatom grofovijom (kantonom) njihova prebivališta je manji od 5%.

– Ovaj niski postotak nepoznatih adresa je postignut:– pažljivim povezivanjem različitih izvora podataka

koji se tiču svakog pojedinog pacijenta, – to jest, najmanje jedan izvora od kojeg se može

dobiti tačna adresa. – U drugim bazama podataka, stope nepoznatih adresa bi

mogle biti više:– ukoliko takva povezanost baza podataka nije

moguća.

– Promjene pravila popisa:• bi mogle stvoriti teško uporedive podatke kod analiza vremenskih

trendova.– Promjene geografskih granica ispitivanih administrativnih jedinica:

• pogranične promjene ponekada utiču na kompoziciju općina i/ili regiona,

• što bi moglo donijeti, pored ostalog, problem:– koji utiče na denominatore - pokazatelje rođenih,

• te bi bilo potrebno prilagođavanje:– kod kreiranja uporednih prikaza pri analizi vremenskog

trenda.

• Važan princip u ekološke studije je taj:– da se nivo izloženosti u određenoj geografskoj podjedinici, – primjenjuje na sve članove te podjedinice.

• Dalji, princip ekološke studije je:

– da stanovanje na određenoj lokaciji uključuje izloženost osobe na određenom ekološkom nivou,

• a to je, često, netačan zaključak. – Primjer:

• u studijama o kvalitetu vode:– mogli bi biti korišteni alternativni izvori i modifikacije

vodoopskrbe (naprimjer: flaširana voda i omekšivači vode).• Ako je više laboratorija uključeno u testiranje nivoa okolišnih kontaminanata u

različitim dijelovima geografskog regiona: – trebala bi biti procijenjena međulaboratorijska pouzdanost i

komplementarnost. – Slično, ako su se laboratorijske tehnike tokom vremena promijenile,

potrebno je izvršiti njihovu verifikaciju, validnost i baždarenje.• Jer, nedovoljna tačnost u u mjerenju detaljnih nivoa kontaminacije:

– moglo bi dovesti do smanjenja preciznosti u statističkim analizama.• Konačno, određeni kontaminanti variraju sezonski:

– i moglo bi se desiti da ne budu distribuirani podjednako u sistemu vodoopskrbe u vrijeme istraživanja.(5).

Efekti migracije stanovništva (I)• Međutim, izabrane stabilne zajednice:

– bi se mogle razlikovati od opštih karakteristika ispitivanih zajednica na više načina:

• po pitanju načina života i socioekonomskih varijabli, • koje bi se, u smislu zablude:

– dovodile u vezu sa kvalitetom okliša i sa zdravstvenim rezultatima.

– Tako da bi:• proučavanje po principu uopštavanja,• tada bilo ograničeno.

Ekološka obmana (zabluda) (I)• Ekološka obmana (zabluda), (ecological fallacy).

– Tzv. ekološka obmana je najvažniji metodološki problem,• koji je bolna tačka ekoloških studija.

– Ključno pitanje je:• da se stepen povezanosti između izloženosti i bolesti • može mjeriti u ekološki prikupljenim podacima, • u usporedbi sa istom vezom mjerenom upotrebom podataka dobivenih

od pojedinaca. – Obmana dolazi zbog toga:

• što je ukupna veza između izloženosti i bolesti stvorena od dvije komponenete:

• gdje jedna komponenta predstavlja korelaciju, uzajamni odnos, unutar ekoloških podgrupa,

• a druga predstavlja korelaciju, uzajamni odnos, između ekoloških podgrupa.

• Zavisno od relativne važnosti ovih dvaju komponenti:• ekološki mjerena povezanost može biti jača ili slabija, • nego kada je ista povezanost evaluirana i mjerena na osnovu

baze individualnih podataka.

Multikolinearnost • Kod posmatračkih (observacionih) studija i nihove statističke analize i interpretacije

rezultata može se pojaviti problem:– da bi više faktora rizika moglo biti u međusobnoj korelaciji.

• Zbog toga je statistički teže izračunati:– kontribuciju (doprinos) svakog faktora, uzimajući u obzir moguće efekte

drugih faktora. • Problem postaje ozbiljniji, ako se nivo međukorelacije između varijabli izloženosti

povećava: – U ekstremnom slučaju, gdje su dva faktora rizika u punoj korelaciji, – nemoguće je izdvojiti njihove moguće diferencijalne uticaje na

zdravstvene rezultate.• Ovaj problem multikolinearnosti je često izražen kod ekoloških studija naprimjer:

– kod ispitivanja zdravstvenih uticaja kvaliteta vode. • Multikolinearnost je obično jače izražena kod upotrebe ekološkog metoda nego kod

metoda individualnog ispitivanja: – Ovo je zbog toga što je u ekološkim analizama, svaka geografska

podjedinica • određena pojedinačnom vrijednošću svake pojedine varijable

izloženosti, • ignorišući varijaciju unutar ekološke podgrupe.

• Međutim, korelacija između izloženosti unutar podgrupa• nikada ne iznosi 100%.

– Kada bi bilo moguće (putem upotrebe individualnih observacija):• izračunati varijaciju izloženosti unutar podgrupe,• kolinearnost bi bila reducirana.

• Važna praktična implikacija kolinearnosti, prouzrokovana ekološkim agregacijama, je ta:

– da je teže odvojiti kontributorne efekte različitih varijabli izloženosti – sa ekološki prikupljenim podacima, – nego sa individualno prikupljenim podacima. – Posebno, gdje su u pitanju:

• velike populacije, • ili ako je broj podgrupa u podacima mali.

Strategije izbjegavanja ekološke pogreške u statističkim analizama (I)• Mnoge ekološke analize koriste tehnike regresije:

– da bi procijenjivale povezanost između varijabli izloženosti i zdravstvenih posljedica.

– Ovo je uglavnom primjereno ako su ekološke podgrupe homogene po pitanju izloženosti:

• regresija će doprinijeti stvarnoj procjeni koeficijenta rizika. – Da bi se stvorile homogene podgrupe:

• moglo bi biti neophodno koristiti što manja goegrafska područja kao jedinice istraživanja.

– Ovo otvara novo pitanje, pitanje izvodljivosti: • Posebno, da li će se odgovarajući podaci moći prikupiti sa malih

područja.

– Nadalje, korištenje malih područja će povećati moguće probleme koji su u vezi sa migracijama stanovništva:

• mogućnost da jedna osoba migrira u ili iz određenog malog geografskog područja je velika,

• u poređenju sa odgovarajućim mogućnostima kod veće geografske jedinice.

• Naprimjer, migracija između censusnih - popisnih područja je posve vjerovatna,

• u odnosu na stope migracije između većih geografskih jedinica kao što su države.

• Dodatni problem, koji se dovodi u vezu sa upotrebom malih područja, je taj:

• da će svako područje davati manji uzorak, • što korespondira sa nepreciznim procjenama stopa

obolijevanja.

• U situaciji gdje se mogu pojaviti nestabilne stope ili gdje stope kod različitih ekoloških podgrupa imaju različitu preciznost:

– poželjnije bi bilo koristiti težinsku (mjernu) regresiju.• Mnogi autori su analizirali ekološke podatke koristeći korelacionalne tehnike:

– međutim, visoke korelacije ne moraju obavezno značiti– da su varijable izloženosti važan prediktor zdravstvenih posljedica.,

• Moguće je, ipak, često vidjeti: • visoke korelacije između oboljenja i izloženosti kod ekoloških

podataka,• ako je grupiranje na geografske jedinice rađeno na osnovu nivoa

izloženosti, • i, ako su drugi mogući skriveni faktori (confaunders) bili dobro

kontrolirani u toku ekološkog grupiranja. • Uzevši sve u obzir, čini se:

– da postoji snažan razlog za upotrebu regresije, – nasuprot upotrebe korelacije, – kod analize ekoloških podataka.

Druga pitanja koja se odnose na interpretaciju ekoloških studija (I)• Nije vjerovatno, da će sve naučne informacije, u vezi sa okolišnim hazardom:

– biti dobivene isključivo iz ekoloških studija.• Čak i one rezultate, gdje ekološki podaci pružaju većinski dio dokaza:

– treba uporediti sa rezultatima drugih tipova studija, kako bi se povećao naučni kredibilitet rezultata.

• Trebali bi se razmatrati rezultati iz:– epidemioloških studija kao što su case-control (kontrola slučaja)

istraživanja, te iz istraživanja provedenim na životinjama. – Podudarnost dokaza studija različitog dizajna:

• bi se trebala dodati na ukupnu vjerovatnoću zdravstvenih hazarda • na koje su naveli ekološki podaci.

• Može se razmatrati i upotrba ekološkog oblikovanja (dizajna) kod intervencijskih studija:

– Primjer:

• ako se fluorizacija vode uvodi u objektima javne vodoopskrbe, kao preventivna strategija:

• ekološka procjena zdravstvenih pojava, kao što je zubni karijes, je sasvim odgovarajuća.

– Znači, i pored određenih manjkavosti:• ekološka evaluacija je dovoljno prihvatljiva, • za procjenu efektivnosti intervencija,• na cjelokupnu populaciju.

• Ekološki metod istraživanja je do sada korišten:– za proučavanje širokog spektra zdravstvenih problema.

• Epidemiolozi biraju ovaj pristup kod mnogih situacija:– zbog njegove praktičnosti.

• Po svojoj prirodi, ekološka metodologija:– dozvoljava proučavanje velikih populacija na načine koji ne bi mogli biti

izvodljivi sa drugim dizajnima. • Ekološke studije imaju više prednosti u tome:

– što su brze kod izvodljivosti, – ne zahtijevaju kontakt sa pojedincima iz populacije, – često koriste postojeće skupine podataka.

• Iz ovih razloga, ekološke studije su: – i po pitanju troškova, vrlo efikasne.

• Sa druge strane, postoji i više nedostataka ovako oblikovanih studija: – Posebno je zabrinjavajuća ekološka obmana,

• koja će dovesti do lažnih veza oboljenja sa faktorima rizika. – Informacije o potencijalnim skrivenim varijablama bi mogle biti

nedostupne u ekološkom dizajnu studije, • ponovo vodeći ka potencijalnim odstupanjima.

– Izloženost faktorima rizika bi mogla biti neadekvatno okarakterizirana,• npr. stanovanjem u određenom području, sa propuštanjem uzimanja u

obzir izloženostima koje se pojavljuju drugdje, naprimjer, na poslu. • Zaista, zvanično stanovanje, ne znači neophodno i imlikaciju bilo kojeg

iskustva lokalne izloženosti.

• Podaci o izloženosti u prošlosti: – su važni kod oboljenja sa dugim latentnim periodima, – ali teško da bi bili evaluirani kod ekoloških studija.

• Migracije populacije je takođe teško izračunati ekološkim analizama.• Konačno, značajan napor bi bio potreban da se uspostave zdravstvene i okolišne

baze podataka:– sa uporedivim populacijskim podgrupama. – Zdravstveni podaci su obično dostupni za administrativne jedinice kao što

su kantoni ili općine, – ali okolišne izloženosti presijecaju njihove granice.

• Primjer:– Sistemi vode za piće bi mogli snadbijevati više područja. – Podaci o kvalitetu zraka, uzeti sa odvojenih i nepravilno

raspoređenih stanica za uzorkovanje, » moraju nekako biti kompatibilni,» da bi omogućili procjene izloženosti populacije,

» kod ekoloških jedinica analize.

• Poboljšanje metoda:– prikupljanja okolišnih podataka, – da bi oni bili kompatibilni sa podacima o ljudskom zdravlju,

• je, vjerovatno, najneophodnije, • a u isto vrijeme i najveći izazov.

• Ekološke studije ljudskog zdravlja: – koje koriste postojeće podatke,– daju određene mogućnosti, – ali potrebna je velika opreznost kod njihovog primjenjivanja i interpretacije.

...i reci “Gospodaru moj, Ti znanje moje proširi!” Kur’an Časni: Taha, 114.

Zekat na znanje je – prenijeti znanje. HADIS

Za mladosti vatrene i živeko svoj razum znanjem ne ukrasi,Zaplakaće na grobu prošlosti,kad’ mu budu beharale vlasi.

Safvet-beg Bašagić

Uradite ono što možete, sa onim što imate, ondje gdje se nalazite.

Teodor Ruzvelt