WS Jakarta Infection Prevention And

Control Update

Jakarta, 2 Desember 2017

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Powerpoint TemplatesPage 2

Powerpoint Templates

Fakultas Kedokteran

Univ Kristen Indonesia, 1970

Konsultan Nefrologi

Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Magister Manajemen

Sekolah Tinggi Manajemen PPM

Jakarta, 1994

Magister Hukum Kesehatan

Univ Katolik Soegijapranata Semarang,

2013

Lahir :

Magelang

5 Nov 1943

Powerpoint TemplatesPage 3

Powerpoint Templates

▪ Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-2018

▪ Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020

▪ Koordinator Konsilor KARS sejak 2016

▪ Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015, 2016

▪ Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-2012

▪ KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-InstitutKeselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-2018

▪ Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009

▪ Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996

Powerpoint TemplatesPage 4

Powerpoint Templates

▪ Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal

berdirinya 1995

▪ Konsilor KARS sejak 2012.

▪ PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan

Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011

▪ Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982

▪ Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993

▪ Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991

▪ Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988–1990, 1990–1993,

1993–1996

▪ Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988

▪ Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995

▪ Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

▪ Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983

▪ Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros

1995 - 2013

• Insiden Keselamatan Pasien

o Anatomi Insiden

o Tipe Insiden

o Pelaporan

• Root Cause Analysis

• Take Home Message

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-

ICPS,2009)

Definisi

Insiden Keselamatan Pasien

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang

mengakibatkan pasien cedera

2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden

yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar

ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /

situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum

terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Juni 2010

• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)

•81

Multi-Causal Theory “Swiss

Cheese” diagram (Reason, 1991)

(PSI)91

FAKTORKONTRIBUSI

PASIEN (unik)

STAF (unik)

TUGAS

KOMUNIKASI

TIM

PELATIHAN

PERALATAN &SUMBER DAYA

KONDISI &LINGKKERJA

HUMAN ERROR/

UNSAFE ACT

UNINTENDED

ACTION:

SLIPS

LAPSES

INTENDED

ACTION:

VIOLATIONS

MISTAKES

KEPUTUSAN MNJM&

PROSES DLM ORGANISASI

RENCANA

DESIGN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

IKP

BUDAYA KERJA &

ORGANISASI

FAKTOR

KONTRIBUSI

MASALAH /CARE MANAGEMENT

PROBLEM (CMP)

PENGHALANG /DEFENCEBARRIERS

FIS

IK

NA

TU

RA

L

TIN

DA

KA

N

AD

MIN

IST

RA

SI

Kegagalan

Laten

Kegagalan

Aktif

Faktor

Triger(James Reason, 2000)

Proses of Care

Error

Pasien

tidak terpapar

Pasien

terpapar

Near Miss

Adverse

Event

-Kesalahan proses

-Dpt dicegah

-Pelaks Plan action

tdk komplit

-Pakai Plan action yg

salah

-Krn berbuat :

commission

-Krn tidak berbuat :

omission

(KTD

Kejadian Sentinel

- Error, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC

No Harm Event

Pasien

cedera

Tidak

cedera(KTC

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)

- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya

(mitigation)

(Preventable)

Proses of Care

Non Error

Significant

potential for harm

situation

Pasien

terpapar

Reportable

circumstance

Adverse Event

-Tidak Dpt dicegah

-Unpreventable

KPCKondisi Potensial Cedera

Pasien

cedera

Tidak

cedera

KTD

(Unpreventable)

Tipe Insiden

1. Clinical Process/Procedure

2. Documentation

3. Healthcare Associated Infection

4. Medication/IV Fluids

5. Blood/Blood Products

6. Nutrition

7. Medical Device/Equipment

8. Behavior

9. Patient Accidents

10. Infrastructure/Building/Fixtures

11. Resources/Organizational

Management

TIPE INSIDEN

(WHO International Classification for Patient Safety, 2009)

Grading &

Investigasi

Sederhana

Laporan Insiden

ALUR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Direktur

Tim Keselamatan,

Risiko & Mutu

Ka BagianKa BagianKa Bagian

SELURUH STAF

MANAJER

TIM

DIREKSI

1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian

2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

4c

Investigasi

Komprehensif / AAM

(RCA)

Max : 45 hari (1,5 bln)

4b

Investigasi

Sederhana

2 minggu

4a

Investigasi

Sederhana

1 minggu

3b Moderate

Feedback bulanan ke Unit

terkait(Insiden yg sdh diupdate untuk

membuat Trend Analisis

Lap Berkala

Ke Komite

Medik

6 Membuat Materi

untuk

Pembelajaran

5 Tim Keselamatan Pasien RS

•Menganalisa Grading / Regrading

Semua unit pelayanan / Instalasi

3a Low 3c High 3d Extreme

Reporting

Investigasi

& Analisa

REDESIGN

SYSTEM

Ka Bgn / Unit

Tim

ALUR

INVESTIGASI

INSIDEN

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA

MENGETAHUI

KEJADIAN /

PELAPOR

KEPALA UNIT TKPRS

DIREKTUR

RS KKPRS KEMKES

KEJADIAN

TINDAKAN

BANTUAN

LAPORAN

KEJADIAN

IKPRS

ANALISA

KEJADIAN

GRADING

BIRU /

HIJAU

MERAH

/

KUNING

REKOMENDAS

I

INVESTIGASI

SEDERHANA

ANALISA /

REGRADING

1.PETA IINSIDEN

2.SOLUSI UMUM

KEBIJAKAN

KESEHATANRCA

LAPORAN

IKPRS

KEBIJAKAN

LAPORAN

IKPRSLAPORAN

IKPRS

REKOMENDAS

I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

MATRIX GRADING ASSESSMENT

Likelihood /

Probability

Potencial Concequences / Impact

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

Almost certain (Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Likely (Bebrp x /thn)4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Posible (1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Unlikely (2-5 thn/x)2

Low Low Moderate High Extreme

Rare (>5 thn/x)1

Low Low Moderate high Extreme

Can be manage

by procedure

Clinical Manager / Lead

Clinician should assess

the consequences

againts cost of treating

the risk

Detailed review &

urgent treatment

should be undertaken

by senior

management

Immediate review

& action required

at Board level.

Director must be

informed

ACTION :

TUJUAN PELAPORAN INSIDEN

• Primer : utk tujuan manajemen risiko,

• Khusus : utk menciri potensial risiko terhadap pasien & menyempurnakan asuhan pasien melalui pengembangan dan implementasi sistem pemantauan menyeluruh

Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya

Masalah yang dihadapi dalam Incident Report

Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”

Laporan sering underreport, karena takut disalahkan.

Laporan terlambat

Bentuk laporan miskin data

11/30/2017 Arjaty

Masalah yang Dihadapi dalamPenyusunan Laporan Kejadian

• Laporan peristiwa dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”

• Laporan sering underreport, karena takut disalahkan

• Laporan terlambat

• Bentuk laporan miskin data

11/30/2017 Arjaty

– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

– JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani

– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report

– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien

– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun

– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

DO & DON’T

11/30/2017 Arjaty

PELAPORAN KEJADIAN

Keberhasilan tergantung pada “perubahan budaya”

• Para staf perlu menyadari pentingnya Keselamatan pasien

• Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan

• Diperlukan manajemen strategi yaitu Manajemen risiko

• Sistem pelaporan harus sesuai waktu & informatif

Identifikasi risiko

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

Investigasi & Analisis risiko

Evaluasi risiko

48 jam

Transferrisiko

Kontrol :Mitigasi / Reduksi

risiko

Incident / Accident / Screening

Ya

Tidak

Kelola risiko

or

Hindari risiko

Eliminasi risiko

Grading risiko

(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)

GAMBARAN LENGKAP PENYEBAB

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

I

N

V

E

S

T

I

G

A

S

I

A

N

A

L

I

S

A

I

M

P

R

O

V

E

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI

1: Organize a Team

1INISIASI & RUMUSKAN

MASALAH2: Define the Problem

3: Study the Problem

4: Determine What Happened

2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 5: Identify Contributing Process Factors

6: Identify Other Contributing Factors

7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying

Causes 3TETAPKAN CRITICAL EVENT /

CMP8: Design and Implement Immediate Changes

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

4 TETAPKAN AKAR MASALAH 10: Prune the List of Root Causes

11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

5TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO 13: Formulate Improvement Actions

14: Evaluate Proposed Improvement Actions

15: Design Improvements

6UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO 16: Ensure Acceptability of the Action Plan

17: Implement the Improvement Plan

7

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI

UPAYA PENANGGULANGAN

RISIKO

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts

20: Take Additional Action

21: Communicate the Results

21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

Mate

ri Yang d

ilatihkan

(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)

LAPORAN RCA

Uraian tentang Didapat dengan

teknik

5Upaya Penanggulangan

Risiko

Hazard – Barier – Target

Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

3Critical Event (Primary

Effect)/ CMPPemetaan Kejadian

2Investigasi Event /

PeristiwaWawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

PERUMUSAN MASALAH

Apa :

Kapan :

Dimana :

SIGNIFIKANSI :

1

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. DEFINISIKAN MASALAH

2. KUMPULKAN INFORMASI

3. ANALISIS INFORMASI

4. TETAPKAN SOLUSI

STRATEGY OF PROBING

. WHAT

. WHY

. WHEN

. WHO

. HOW

Why not

What if …

Why that time

Who can proof

Why him

How could he ….

What else

What if …

How much

How long

2Tetapkan Peristiwa Sentinel

Critical Event/Care Management

Problem

Wawancara

Pemetaan Kejadian

PRIMARY

EFFECT

3 Investigasi Event

Primary Effect (PE) 1

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya

Penting untuk menentukan arah investigasi

Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat

berbeda untuk setiap orang)

Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “

Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari

satu PE

Primary Effect (PE) 2

Dalam setting RCA:

PE disebut sebagai “Critical Event”

Lambang:

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT

PROBLEM (CPM)

CRITICAL

EVENT

Eksplorasi Critical Event

4Tetapkan Akar Masalah

ELEMENTAL CAUSAL SET

KONDISI

AKIBAT

AKSI

PRIMARY

EFFECT

Disebabkan

oleh

Penyebab yang bersifat

A K S I

Penyebab yang bersifat

K O N D I S I

bukti2

Waktu & tempat

bukti2

Waktu & tempat

KASUR

TERBAKA

R

Disebab

kan oleh

Korek api

Dipantik

Penyebab Ganda

Sumber

Letikan Api

Bahan

Mudah

Terbakar

Oksigen

Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

40

FISHBONE DIAGRAMISHIKAWA TOOL

•Org & •Manjmn

KompetensiKondisi

KebijakanStndr & TUjuan

Budaya“safety”

Adm

Desain &Bgnan

Lingk

Perlengkpn

Staf

Diklat

BebanKerja

Waktu”

Komunikasi verbal,Komunikasitertulis

Supervisi & Konsultasi

Kepemimpinan & TJ

KetersediaanSOP

Ketersediaan& akurasi test

Fc Penunjangdlm

validasialat medis

Desaintugas

Personal

Pengobatan

Riwayat

Hub Staf & Pasien

KesehatanFisik

dan mental

41

• Tiap masalah (CMP) berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI

• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya

– Hubungan kausal tidak linier

– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi

• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan

Hazard, Barrier, Target Analysis

Barrier

Dog Child

Hazard Target

HighFence

5 Tetapkan Upaya

Penanggulangan Risiko

43

BarrierHazard Target

Melindungi target

dari hazard

PasienSumber potensialmenyebabkan harm

/ kerugian

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

•Checks•Protocols

Giving ECT topatient

Wrong patientNo consent

44

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang

kembali ?

Ada 4 tipe “barrier” ;1. Physical barier : mis. Bar code2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,

Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama

3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2

org diberikan paraf.

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

arjaty/RCA/IMRK/2008 45

• Problem statement

• What actually happened

• The cause (s)

• How to prevent the cause

6

SUSUN LAPORAN RCA

Barrier

DogChild

Hazard Target

1. …2. …3. …

ROOT CAUSEUSULAN UPAYA

PENCEGAHAN

CRITICAL EVENT

PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

KASUS

PERUMUSAN MASALAH

KEY

TAKE HOME MESSAGE

Insiden

Investigasi -> AAM/ RCA

•Tim

•Kumpul data & Identifikasi masalah

•Pemetaan Informasi (Tools)

•Analisa informasi (Tools)

Investigasi Sederhana :

•Penyebab langsung

•Penyebab melatarbelakangi

Rekomendasi &

Action Plan

TerimakasihAtas perhatiannya

dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes