XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROFISIOLOGIA CLINICA

XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROFISIOLOGIA CLINICA

Dor neuropática:avaliação

neurofisiológica de rotina

Dor neuropática:avaliação

neurofisiológica de rotina

Garbino

SBNC Rio 2013 SBNC Rio 2013

Critérios para o diagnóstico da dor

neuropática (1)

“... lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo”

(1) Christian Geber et al. Revised Definition of Neuropathic Pain and Its Grading System: An Open Case Series Illustrating Its Use in Clinical Practice. The American Journal of Medicine, Vol 122, No 10A, October 2009

Revised by an expert committee of the Neuropathic

Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain (NeuPSIG)

4 Critérios

1. Dor com distribuição anatômica convincente

2. História de lesão ou doença que pode afetar o sistema nervoso

3. Demonstração de ao menos um teste clinico ou neurofisiológico com distribuição anatômica

4. Demonstração da lesão com nexo causal para dor: liquor, imagem, enmg/pe, evidencias intra-operatórias, biopsias

Ausentes 1 e 2

=

Não plausível

→

→

Presente 3 ou 4 =

Provável

Presentes 3 e 4 =

Definitivo

Critério 1 e 2

1 e 2. História de lesão ou doença que pode afetar o sistema nervoso

A. Anamnese: história e exame clínico neurológico:

A. Inspeção da pele, trofismo, postura, marcha, atitute

B. palpação de nervos, pesquisa de sensibilidade, força muscular: com distribuição anatômica convincente

C. Reflexos superficiais e profundos

“This criterion establishes the association of a lesion or illness with pain and includes physical examination performed by the physician”

o que fazemos na rotina

Critério 3

3. Demonstração convincente de ao menos um teste clinico ou neurofisiológico com distribuição anatômica:

A. Testes sensitivo: quantitativos/semiquantitativosA. QST: fibras C dor e Aδ temperatura

B. Graded Sensory test: monofilamentos: Aβ discriminativas

B. Testes neurofisiológicos – específicos para vias sensitivas:A. Condução nervosa sensitiva: fibras Aβ discriminativas

B. Potencias evocados – somatossensitivos: “

Critérios 1 e 3

1. Dor com distribuição anatômica convincente

nervo raiz medular

A. Testes sensitivos: A. sensibilidade dolorosa elevada sensibilidadeB. tatil monofilamentos de SW comparabilidade ao QST 1

1. Comparability Of Mechanical Detection And Pain Thresholds In Quantitative Sensory Testing (Qst) Using Different Devices. Doreen B. Pfau, DMD, Department of Neurophysiology, CBTM, Medical Faculty Mannheim, University of Heidelberg, Germany. 14TH World Congress on Pain, IASP, Milan, 2012.

Perda de aferências sensitivas discriminativas: neurocondução rotineira

Polineuropatia sensitiva com pés queimantes padrão comprimento dependente

Sindrome do túnel do carpo: o IV dedo é o mais sintomático

Desaferentação discriminativa (Aβ) grossas

Fem, Hans Tb, alodinia e disestesias há 5 anos após as manchas regredirem

1. Potencial evocado dermatomérico: ausente no lado esquerdo aos estímulos no dorso da

mão = desaferentação fibras (Aβ) discriminativas

2. Correlação com o Mapeamento multimodal: todas modalidades

xxxxxxxx

tatil

termica

dolorosa

Mapeamento multimodal

Perda da inervação das organelas discriminativas e reinervação pelas

fibras nociceptivas 1

1. Paré M, Petersen KL, Rice FL. Potential Anatomical and Neurochemical Substrates of Cutaneus Pain: A role for Meissner´s Corpuscules. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. IASP press, Seatle; 2003

Perda da 1ª. Inibição central no corno posterior da medula por perda

das fibras grossas

Mecanismo: hiperxcitabilidade das fibras C – mecano insensíveis

Desestruturação da inervação da pele

Outros testes associados a dor neuropática: Respostas simpático cutâneas (RSC) demonstrando o envolvimento das fibras C autonômicas

RSC plantares normais obtidas com um estímulo elétrico no membro superior esquerdo – n. mediano-, mulher de 56 anos

RSC plantares de longa duração e baixas amplitudes mulher de idade 55 anos diabética, há dois anos com queixa de “pés queimantes”

Critério 44. Demonstração da lesão com nexo causal para

dor:A. Exame do liquor

B. Exame de imagem

C. Testes neurofisiológicos

1. Neurocondução: motora e sensitiva/ compressões

2. Eletromiogafia: somente motora plexo/neuropatias e radiculopatias (inferencias)

D. Evidencias neuroanatômicas intraoperatórias1. Achados Cirugicos

2. Achados da Monitoração neurofisiológica Intraoperatória

3. Biopsias de nervo e outras estruturas do SN

O que inferimos

(o que podemos inferir)

Testes neurofisiológicos

A. Neurocondução: motora e sensitiva: localizatórias ao longo de um nervo nas compressões/entrapments

B. Eletromiogafia (é só motora) nas radiculopatias e outras plexo/neuropatias:

A. sinais de desnervação aguda

B. sinais de desnervação aguda + polifásicos crônicos

C. traçados neurogênicos inativos

← avançadas

Incipientes →

dor por compressão radicular, plexopatias e neuropatias

“processo desnervativo motor agudo e subagudo” frequentemente associado a nocicepção / dor neuropática aguda ou subaguda

Traçado neurogênico inativo – se – apresentar dor importante = dor

neuropática crônica

A) Atividades espontâneas (AE): ondas positivas e fibrilações abundantes =

B) Potencial da unidade motora de grande amplitude, 12 mV, sem AE =

1. “Early polyphasic” MUP observados em radiculopatias de 2-3 semanas de evolução no lado e miótomo sintomático = reflexos axonais proximais

2. Estudo em pacientes com base em modelos animais 1

1. Colachis SC, Pease WS and Johnson EW. Polyphasic motor unit action potentials in early radiculopathy: their presence and ephatic transmission as an hypothesis. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1992

hiperexcitabilidade axonal

→

(Colachis et al)

Potenciais polifásicos precoces nas dores radiculares: Efases/ reflexos axonais = hiperexcitabilidade axonal

Onda A: retrospectiva

Definição:As ondas A aparecem ao se registrar as ondas F, tem formas e

latencias constantes a estimulação consecutiva (Stalberg & Falck, 1993)

Mecanismo:“Vazamentos colaterais”/“collateral sprouting” dos impulsos nas fibras

desmielinizadas causando extra-descarga em zonas de hiperexcitabilidade do axônio 1

- As ondas A podem ser obtidas pela estimulação das fibras sensitivas 2

- Associação entre onda A e sintomas sensitivos 3

1. Dumitru D and Zwarts MJ. Special Nerve Conduction Techniques. In: Dumitru D, Zwarts MJ, Amato AA. Electrodiagnostic Medicine, 2nd Ed, Hanley & Belfus, 2002

2. Montserrat L, Benito M. Motor reflex responses elicited by cutaneous stimulation in the regenerating nerve of man: axon reflex or ephaptic response?. Muscle Nerve. 1990

3. Garbino, J. A. et al. Association between neuropathic pain and a-waves in leprosy patients with type 1 and 2 reactions.. Journal of Clinical Neurophysiology, 2011

ASSOCIATION BETWEEN NEUROPATHIC PAIN AND A-WAVES

(A) ↑concordancias das ondas A e Dor neuropática antes do tratamento(B) ↓ concordancias das ondas A e Dor neuropática depois do tratamento

1. Garbino, J. A. et al. ASSOCIATION BETWEEN NEUROPATHIC PAIN AND A-WAVES IN LEPROSY PATIENTS WITH TYPE 1 AND 2 REACTIONS. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 28, p. 329-332, 2011

2. Lange DJ et al. Do a-waves help predict intravenous immunoglobulin response in multifocal motor neuropathy without block? Muscle & Nerve April 2011

Conjectura / hipotese

• Mecanismo causal para DN :• após a lesão → alterações nos canais de Na+ →

hiperexcitabilidade axonal → atividade ectópica no sistema de nocicepção - fibras C amielínicas mecano insensíveis 1

• Ondas A: – reflexos axonais/ efases motoras = hiperexcitabilidade

axonal

– As Ondas A não seriam a evidencia de uma situação geral de hiperexcitação dos axônios inclusive os sensitivos e amielinicos?

1. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;218:289-305

Polineuropatia sensitiva > motora pós cirurgia bariátrica – pés queimantes

Ondas A - MIEOndas A - MID

padrão de perda sensitiva comprimento dependente

concluindo• A neurofisiologia de rotina mostra o comprometimento no

sistema somatossensitivo, no nervo em geral, mesmo sendo em fibras motoras, a hiperexcitabilidade das fibras motoras e correlaciona com o estado geral do nervo ou da via

• Eventualmente mostra o comprometimento das fibras finas com a RSC ou o CHEPS

• Mas não registra a sensação dolorosa, como nada pode fazê-lo por enquanto. Somente avaliamos através de correlações clinicas, i.e, a caracterização dos sintomas com os testes específicos como: Mc Gill, DN4 questionaire and Neuropathic Pain Symptom Inventory e resposta ao tratamento

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www.ilsl.br – jgarbino@ilsl.br

Instituto Lauro de Souza Lima

Secretaria Estadual da Saúde do ESP

BAURU – SP

Garbino