8/18/2019 YDYDH

1/20

8/18/2019 YDYDH

2/20

STATUS PASIEN

Masuk RSAY : 16 Maret 2015

Pukul : 19.10 WIB

No. RM : 287723

Ruang : Bedah 

IdentitasNama: Ny. S

Jenis Kelamin : PerempuanUmur: 40 tahun

 Agama: Islam

Suku : Jawa

 Alamat : Way Kanan

8/18/2019 YDYDH

3/20

 ANAMNESIS

Riwayat PenyakitKeluhan Utama

BAB berdarah sejak satu bulan SMRS.

Keluhan tambahanKonstipasi hilang timbul

8/18/2019 YDYDH

4/20

 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan BAB berdarah segar sejak satu

bulang yang lalu.

Pasien juga mengeluh nyeri setiap BAB

Sebelum adanya keluhan tersebut, pasien mengatakan sering

susah BAB (sembelit dan jarang BAB) dan sampai sekarang

keluhan masih dirasakan.

BAB rata-rata 1 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat

sehingga pasien sering mengedan keras ketika BABBAK tidak dikeluhkan, gatal daerah anus (+), mual muntah

(-), demam (-)

Pasien mengaku pernah berobat ke puskesmas dan diberi

obat, keluhan dirasakan berkurang namun dapat kambuh danmemberat jika tidak minum obat.

8/18/2019 YDYDH

5/20

 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahuluRiwayat hemoroid + 1 tahun lalu, menghilang setelah

berobat ke puskesmas.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Ibu pasien mengalami penyakit hemoroidRiwayat Pribadi

Riwayat makan-makanan berserat dengan frekuensi

hampir setiap hari, dengan porsi sedikit.

8/18/2019 YDYDH

6/20

PEMERIKSAAN FISIK

Status present :

Keadaan Umum : Sakit Ringan

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan Darah : 120/80Frekuensi nadi : 80 kali/menit

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Suhu : 35,5°C

8/18/2019 YDYDH

7/20

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Kelainan mukosa kulit/ subkuta yang

menyeluruh :

Pucat : -Sianosis : -

Ikterus : -

Oedem : -

Turgor : baikPerbesaran KGB : -

8/18/2019 YDYDH

8/20

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Muka: tak ada kelainan

Rambut: tak ada kelainan

Ubun-ubun besar: tak ada kelainan

Mata: tak ada kelainanTelinga : tak ada kelainan

Hidung : tak ada kelainan

Mulut: tak ada kelainan

 Leher

Bentuk : simetris

Trachea: simetris

KGB : tak ada kelainan

8/18/2019 YDYDH

9/20

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks

Bentuk : simetris

Retraksi: tak ada kelainan

 

JantungInspeksi: simetris

Palpasi : tak ada kelainan

Perkusi: tak ada kelainan

 Auskultasi: Bunyi jantung I & II tak ada kelainan

Paru

Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : tak ada kelainan

Perkusi: tak ada kelainan

 Auskultasi: Vesikuler +/+

8/18/2019 YDYDH

10/20

PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen

Inspeksi: permukaan rata, distensi -

Palpasi : suppel

Perkusi: tak ada kelainan Auskultasi: BU +

 

Genitalia Eksterna:tak ada kelainan

 

Ekstremitas

Superior: tak ada kelainan

Inferior : tak ada kelainan

8/18/2019 YDYDH

11/20

PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis Daerah Anus

1. Inspeksi : terlihat 2 tonjolan massa di anus,

posisi pada arah jam 11 ukuran ± 0,3x0,2 cm

serta berukuran 0,2x0,1 pada arah jam 3,

ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-).

2. RT : teraba benjolan (+) pada arah jam 11,

kenyal, tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat

(normal), mukosa rectum licin.

3. Sarung tangan: feses (+), darah (-)

8/18/2019 YDYDH

12/20

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,0 g/dl

leukosit : 7,42 10̂3/ul

Trombosit : 396 10̂3/ulEritrosit : 4,40 10̂6/ul

Kolonoskopi

Hemoroid interna grade II-III pada arah jam 1, 9,11

8/18/2019 YDYDH

13/20

DX DAN DD

Diagnosis KerjaHemoroid interna grade III

Diagnosis BandingPolip Recti

Ca Recti

Prolap Recti

 Abses

Fissura Ani

8/18/2019 YDYDH

14/20

TATALAKSANA

TatalaksanaKonsevatif

- Cefoperazon

- Asam Traneksamat- Ketolorak

  - Pembedahan

- Hemoroidektomi

8/18/2019 YDYDH

15/20

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

8/18/2019 YDYDH

16/20

 ANALISIS KASUS

Pasien wanita usia 40 tahun mengeluh BAB berdarah

sejak 1 bulan yang lalu. Berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien

ini didiagnosis menderita hemoroid interna derajat III.

Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan yangmendukung yaitu pasien mengeluh nyeri terutama saat

BAB. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama

hemoroid interna akibat iritasi oleh feses yang keras.

Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidakbercampur dengan feses. Nyeri yang timbul

kemungkinan akibat telah terjadi radang pada hemoroid

tersebut. Hal ini juga diperkuat dengan riwayat

konstipasi yang dimiliki pasien, yang membuat harus

mengejan keras setiap BAB.

8/18/2019 YDYDH

17/20

 ANALISIS KASUS

Hemoroid terdiri dari hemoroid interna dan eksterna.

Hemoroid interna dkelompokkan dalam empat derajat.

Pada derajat I hemoroid menyebabkan perdarahan

merah segar. Pada stadium yang awal seperti ini tidak

terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihathemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen.

Hemoroid interna derajat II menonjol melalui kanalis

analis pada saat mengedan ringan tetapi dapat masuk

kembali secara spontan. Pada derajat III, hemoroidmenonjol saat mengedan dan harus didorong kembali

sesudah defekasi. Hemoroid interna derajat IV

merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak

dapat didorong masuk. Pada pasien ini memenuhi

kriteria hemoroid interna grade III karena adanya

8/18/2019 YDYDH

18/20

 ANALISIS KASUSPada pemeriksaan fisik, inspeksi daerah anal perianal terlihat 2

tonjolan massa di tepi anus, posisi pada arah jam 11 ukuran ±0,3x0,2 cm serta berukuran 0,2x0,1 pada arah jam 3, ekskoriasi

(-), luka (-), tanda radang (-), darah (-).

 

Sedangkan pada pemeriksaan rectal touche teraba benjolan (+)pada arah jam 11, kenyal, tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA

kuat (normal), mukosa rectum licin, sarung tangan terlihat feses

(+) dan darah (-). Colok dubur juga bertujuan untuk

menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Usulan

pemeriksaan untuk pasien ini adalah kolonoskopi yangdikerjakan untuk memastikan diagnosis dan di dapatkan hasil

terdapat hemoroid interna grade II-III pada arah jam 1, 9 dan

11. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat

menyebabkan timbulnya anemia sehingga pemeriksaan

laboratorium darah juga diperlukan. Pada pasien ini tidakditemukan adana anemia baik ada tanda klinis mauun hasil

8/18/2019 YDYDH

19/20

 ANALISIS KASUS

Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara

perorangan. Pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengantindakan lokal yang sederhana disertai nasihat tentang diet. Makanan

sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi sehingga mempermudah

defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.

Supositoria dan salep anus mempunyai efek anastetik dan astringen.

Hemoroid interna yang mengalami prolap karena udem umumnyadapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat

baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam

duduk dengan cairan hangat juga dapat mengurangi nyeri. Apabila ada

penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyaki

Chron, terapi medik harus diberikan apabila hemoroid menjadi

simtomatik. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalamikeluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV.

Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan

berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya

yang lebih sederhana. Pada pasien ini diberikan obat-obatan konservatif

yang berfungsi untuk menghentikan perdahan dan mengurangi nyeri.

Serta dilakukan tindakan pembedahan, yaitu hemoroidektomi.

8/18/2019 YDYDH

20/20

TERIMA KASIH