Fiebre Amarilla

Richard DouceHospital Vozandes Quito

Fiebre Amarilla SelváticaRegión de las Américas, 1985-2004

• total de 3 559 casos de fiebre amarilla selvática que dejaron un saldo de 2 068 defunciones.– Perú (1 939 casos)– Bolivia (684)– Brasil (539)– Colombia (246)– Ecuador (93)– Venezuela (57)– Guayana Francesa (1)

Control de la fiebre amarilla Guía prácticaPublicación Científica y Técnica No. 603

OPS 2005

Vigilancia de FA

En una brote fe FA, solo se reporta casos confirmados. Usualmente el número de

Casos totales es 50 veces más grande que el número de casos reportados.

Fiebre Amarilla Urbana en América Sur – primera vez desde 1942:

Paraguay• Laurelty (20 km de

Asunción)– 17 enero – 31mayo, 2008– 28 casos confirmados

• 11 muertes (39%)

• Vacunaron 1.5 millones• Mingas para control de

vectores

Zona Enzootica de Fiebre Amarilla

Descripción del Brote

• Caso índice• Semana 3

– Fiebre y dolor abdominal– Había participado en una cacería

en una zona selvática con 6– 3 más Ig M + FA

• Índice de infestación de Aedes 13%

– Transmisión selvática• Conglomeración en Laurelty

• Índice de Aedes 10%• Vivían dentro de un círculo 500

metros diámetro– 56% mujeres– 33% fatal

– Transmisión urbana• 4 casos Caaguazú

– Difícil clasificar

Generated: 8 August, 2008, 16:26http://devserver.paho.org/bulletins

Medidas Tomadas

Ningún caso de Síndrome Viscerotrópico fue encontrado.

Actividad FA Marzo 2009

http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1191&Itemid=206&lang=en

Dos patrones de Fiebre Amarilla

• Selvática– Haemagogus y Sabethes

• Vive en las copas de los arboles

• Reservorio – monos• Seres humanos: Casos

aislados

• Urbana– Aedes

• Entra en casas• Reservorio – humanos• Epidemias y pánico

Epidemiología:El mismo virus, dos vectores

Haemagogus janthinomys Aedes aegypti

Vector “patent” o sea capaz de trasmitir Fiebre amarillaDengue

Historia de Fiebre Amarilla

Vino de África a América Sur1648 primer caso en Yucatán1649 la tercera parte de Habana muere de posible FA

Historia FA en Guayaquil

• 1709 Mal de Siam– Después de ataque de

piratas ingleses

• 1740 Vómito prieto– Una goleta vino de

Panamá

• 31 Agosto 1842– Goleta “Reina Victoria”

• Pánico

– Continuaba hasta 1919

Carta del director de sanidad de Guayaquil al Dr. Rose Carter, 1922

Episodio de la fiebre amarilla,

Juan Manuel Blanes (1830-1901)

Muertos• 5,0001793• 730 1795• 5,0001798• 1,2001800• 8,0001853• 2,0001855• 20,000 1878• Centenares 1898• 900 1905

FA en los EEUU

Nacido: Camagüey, Cuba, 3 de diciembre de 1833 Murió: La Habana, 19 de agosto de 1915 Estudió medicina: Jefferson Medical College, Filadelfia, MD 1855

“Estando una noche rezando el rosario, le llamó la atención un mosquito zumbando a su alrededor.

Entonces fue cuando decidió investigar a los mosquitos.”

Carlos Juan Finlay

Su teoría no fue buen recibidaConfirmado 1901

Walter ReedNacido: 13 septiembre, 1851

Belroi, Virginia, EEUU.Murió: 23 Noviembre, 1902

Washington, DC (peritonitis por apendicitis)

1900 asignado a la comisión de fiebre amarilla

Agosto 1900En fase preliminar, inocularon algunosvoluntarios por mosquitos.9 voluntarios – negativosWilliam CarrolWilliam Dean los tres se enfermaronJesse Lazear Lazear murió de FAIba a inocular Walter Reed, pero ya no lo hizo

Experimento en seres humanos para confirmar el vector de FA

Consentimiento InformadoPara participar en el experimento

¿Qué era la causa de fiebre amarilla? Cambió a ¿Cuál era la forma de transmisiónTeorías vigentes:• Causa Bacillus icteroides • Transmisión por partículas en el aire • Transmisión por fomites• Transmisión por mosquitos

• Reed (W.), Carroll (J.), Agramonte (A.) - The Etiology of Yellow Fever. An Additional Note. Read at the Pan-American Cong. held at Havana, Cuba, February 4-7, 1901, Journal American Medical Asso- ciation, February 16, 1901.

• Reed (W.), Carroll (J.), Agramonte (A.) - Experimental Yellow Fever. Trans. Am. Phys. V, 16, 1901. American Medicine, Philadelphia, July, 1901.

• Reed (W.) - The Propagation of Yellow Fever; Observations based on recent Researches. The Medical Record, [N. Y.,] August 10, 1901.

• Reed (W.), Carroll (J.) - The Prevention of Yellow Fever. The Medi- cal Record, [N. Y.,] October 26, 1901.

• Reed (W.), Carroll (J.) - The Etiology of Yellow Fever. A Supplemen- tal Note. Read before the third Annual Meeting of the Society of American Bacteriologists, Chicago, Ills., December 31, 1901 and January 1, 1902. American Medicine, February 22, 1902.

• Reed (W.) - Recent Researches concerning the Etiology, Propagation and Prevention of Yellow Fever, by the United States Army Com- mission. The Journal of Hygiene, Vol. II, No. 2, April 1, 1902.

William Crawford Gorgas

October 3, 1854 – July 3, 1920

Surgeon General del ejercito EEUU 1914-1918Por aseo público- eliminando criaderos de AedesEliminó fiebre amarilla

Habana y Cuba 1902Panamá 1904Guayaquil 1919

Campaña contra la fiebre amarilla, Guayaquil, Ecuador, 1918-19.

Una brigada sanitaria, tomada como una brigada estándar para los distritos, con tanques de agua.

Serie 317.

Foto provine de: História, Ciências, Saúde-ManguinhosversionPrint ISSN 0104-5970

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.5 no.3 Rio de Janeiro Nov. 1998/Feb. 1999

http://etext.lib.virginia.edu/etcbin/fever-browse?id=00934008

NOTA.--Se comenzó a tratar la Fiebre Amarilla en el Lazareto de Guayaquil desde el mes de Mayo de 1908 y ocurrió el último caso de dicha enfermedad el 22 de Mayo de 1919.

Hideyo Noguchi

24 noviembre, 1876 – 21 mayo, 1928)

1911 descubrió el agente de Sifilis1918 descubrió Leptospirus icteroides

pensaba que era agente de FA1928 Accrá, Ghana se muere de FAÚltimas palabras, “No entiendo”

Desde 2004 su imagen está en el billete de 100 yen

Caso:Posible FA

• Paciente de 67 años de edad• Nacido y residente en Baños• Instrucción primaria• Ocupación chofer• Católico

• Patológicos Personales: HPB diagnosticado hace 2 años recibe tratamiento con medicina natural

• Quirúrgicos: No refiere• Alérgicos: No refiere• Vacunas:

– Fiebre amarilla (29/10/2008).– Influenza (4/11/2008).

• Hábitos: Fumador por 52 años, 1-2 u/día, Alcoholismo desde los 18 años hasta llegar a la embriaguez con frecuencia semanal

Caso:Posible FA

• MC: Dolor abdominal y astenia• Enfermedad Actual:

– 8 días previo al ingreso colocación de vacuna para fiebre amarilla y presenta astenia marcada

– Al 3er día alza térmica 38°C y cefalea toma acetaminofén y migradorixina

– Al 6to día dolor abdominal difuso intenso y fosa lumbar derecha, coluria

– El día del ingreso nausea que llega al vómito por 2 ocasiones, disnea de pequeños esfuerzos acudió donde médico particular quién realiza exámenes y sugiere hospitalización

Caso:Posible FA

• TA 110/70 FC 72 l/min FR 20 x min T36°C Sat O2 74% FiO2 21

• Despierto, Conciente, Orientado• Piel ictérica, conjuntivas

hiperémicas, mucosas secas, ORF congestiva.

• Tórax expansibilidad disminuida, MV disminuído estertores dispersos en base derecha

• Abdomen distendido, suave, depresible, RHA presentes, dolor difuso a la palpación, signo de rebote dudoso, puño percusión bilateral lumbar positiva.

• Glu 112 Urea 81 Creat 1.95 Na 135 K 4.8

• Bilirrubina total 5.79 BD4.73 BI 1.06

• Amilasa 24 Fosfatasa alcalina 146.2 TGO 90 TGP 66

• CK 47 CKMB 2.59 Troponina neg• TP 14.0 TTP 37.8• GSA acidosis metabólica• EMO hematuria y leucocituria con

presencia de proteínas y cilindros granulosos finos

Caso:Posible FA• Manejo

– Hidratación IV.– Oxígeno por bigotera 2l/min– Omeprazol – Ondasentron– Acetaminfoen– Ceftriaxone

• Medulograma Médula ósea – hiperplásica mieloide

inmadura con arresto de maduración de granulocitos, presencia de linfocitos atípicos monocitoides

• Hipotensión arterial 94/53 – No responde a cristaloides – ingresa a UCI.

• Manejo en UCI– Ventilación mecánica– Acetaminofen– Vancomicina + Cefepime– Ranitidina– Bicarbonato de sodio– Hidrocortisona– Midazolam y Fentanil– Noradrenalina

Caso:Posible FA

• 9/11/2008• BH 14.770 Neu 14.8 Linf 4.5 Hg

17.7 Hto 52.1 Plaq 19000 presencia de linfocitos atípicos plasmocitoides

• TP 12.8 TTP 59.2 Creat 3.47 • Bilirubina total 9.68 Bd 7.94• Hemocultivos, Mielocultivo y

Urocultivo negativos• Paciente que presenta al tercer

día de evolución (11 días después de la vacuna) deterioro con hipotensión presencia de arritmia cardiaca, sufre paro por lo que se realiza RCP avanzado por 50 minutos y fallece

Características de Fiebre Amarilla

• El período de infección 3-6 Días)– Síntomas

• fiebre elevada (>39ºC) escalofríos• Cefalea• náuseas, • mareo, • malestar general y • dolor muscular,

– especialmente en la parte baja de la espalda.

– Examen físico• el paciente febril, postrado

– congestión de las conjuntivas y la cara. – A veces se observa bradicardia acompañada de fiebre (signo de Faget).

– Laboratorio• Leucopenia• Aumento de las transaminasas

Gravedad de Fiebre Amarilla

Períodos de FA

El período de incubación(3-6 Días)

El período de infección (3-6 Días)

El período de remisión(2-48 horas)

síntomas ceden

el estado general del paciente mejora. La fase de recuperación

(2-4 semanas)El período de intoxicación

15-25% de los casosMortalidad 50%

IctericiaDolor abdominalManifestaciones hemorrágicasOliguria

Muerte 7-10 díasHipotensiónAgitación psicomotoraEstupor, coma

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Tratamiento de Fiebre Amarilla

• En los casos leves, el tratamiento es sintomático. No se deben emplear salicilatos porque pueden producir hemorragias.

• Manejo de Hepatitis Fulminante– mantenimiento nutricional y prevención de la hipoglicemia; – succión nasogástrica para evitar la distensión gástrica, y aspiración; – tratamiento de la hipotensión con reemplazo de líquidos y, si– fuese necesario, drogas vasoactivas, – administración de oxígeno, – corrección de la acidosis metabólica, – tratamiento de la hemorragia con plasma fresco congelado, – diálisis, si está indicada por falla renal, – tratamiento de infecciones secundarias con antibióticos.

• La administración temprana de ribavirina ha resultado beneficiosa en algunos casos.

Diagnóstico Diferencial

Como confirmar el Diagnóstico

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Histopatología de FA

• Figura 8 - A) Fígado colorado por hematoxilina-eosina,• mostrando área peri-portal

– necrosis (círculos), – esteatosis– corpúsculos de Councilman-Rocha Lima (flechas).

• B) Imunohistoquímica, mostrando los antígenos (flechas)• colorados en vermelho. Ao centro de ambas se vê veia centro• lobular (fotografias gentilmente cedidas pela Dra. Vera• Barros, Seção de Patologia, Instituto Evandro Chagas).

Pedro Fernando da Costa Vasconcelos Febre amarela Yellow feverRevista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(2):275-293, mar-abr, 2003.

Histopatología de Fiebre Amarilla en el Hígado

Immunoperoxidase staining with AEC and hematoxylin counterstain, ×400

Antígeno de fiebre amarilla adentro de hepatocitos y células Kupffer

(Courtesy of Dr. JF Aronson, University of Texas Medical Branch.)

Caso:Posible FA

• Resumen– Día 0 Vacuna FA– Día 3 Fiebre y dolor abdominal– Día 8 Ingresa HVQ

• Hipotensión• Ictericia• Leucocitosis• Trombocitopenia• Insuficiencia renal• Insuficiencia respiratoria• Acidosis metabólica

– Día 11 fallece

• Diagnóstico– Autopsia

• Hallazgos: Presencia de edema agudo de pulmón y derrame pericárdico

• Causa de muerte: Edema agudo de Pulmón

• Manera de muerte: Natural– Patología

• Tejido pulmonar, corazón, hígado y cerebro con cambios de vacuolización y artefacto por congelamiento pero de aspecto normal

– Inmunohistoquímico (por CDC Atlanta)

• Presencia de cepa 17D en corazón, bazo, tejido conectivo

Diagnóstico final:Síndrome Viscerotrópico de la Vacuna

de Fiebre Amarilla

Síndrome Viscerotrópica Síndrome Viscerotrópica de la de la Vacuna de Fiebre AmarillaVacuna de Fiebre Amarilla

• Descripción 2002– Primer caso 1975– Más de 40 casos ahora– Países: Estados Unidos, Brasil, Australia, Colombia,

Francia, Reino Unido, Suiza, Perú

• Síndrome semejante a Fiebre Amarilla– Fiebre

• Comienza 2-5 días después de la vacuna

– Falla multisistémica

• Se estima 0.3-0.4 por 100,000– Perú 7.9 por 100,000

Pan American Health Organization. Final statement by the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO) on investigation of serious adverse events in Peru following receipt of

yellow fever vaccine produced by Bio-Manguinhos, Brazil. http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/eid-eer-2008-03-27.htm

Efectos Adversos a la Vacuna contra Fiebre Amarilla por Edad

N.P. Lindsey et al. / Vaccine 26 (2008) 6077–6082

En 1927 Adrian Stokes aisló el virus de Asibi, Sobreviviente de FA en África

Oeste, Fuente de la cepa de FA utilizado en desarrollar la vacuna

Nacido: 30 enero, 1899, SudAfricaMurió: 11 agosto, 1972Recibió el Premio Nobel 1951

Durante su estudios, contrajo FA, pero sobrevivió

Max Theiler

Pasó el virus 100 veces en cerebros de ratonesTodavía neurotrópico

Comenzó a pasarlo por embriones de pollosEntre pasaje 89 y 114, salió cepa 17D

Eliminó neurotropismo y viscerotropismo

Comenzaron a vacunar 1938

Inmunidad por vida, Mas de 400 millones de dosis

Historia de la vacuna

Vacunas, 2006; 7 (4): 186-196

Biología Molecular de la Vacuna

• 17DD– Después de pasaje 195, pasado

en huevos hasta 284– Fuente vacuna Sud América

• 17D-204– Derivado después de 204 pasajes– Fuente vacuna resto del mundo

• 5 pacientes YF-VAVD– Previamente publicado– Poco o no cambio en genoma

• Revisaron 79 aislados de Brasil– 1935-2001– Solo un aislado era de vacuna

• Brasil 75– Paciente murió 1975– Mato Grosso, Brasil– 9 días después de vacunación

Amber R. Engel, Pedro F. C Vasconcelos, Monica A. McArthur, Alan D. T. Barrett Characterization of a viscerotropic yellow fever vaccine variant from a patient in Brazil

Vaccine 24 (2006) 2803–2809

Respuesta a la vacuna contra FA

• Viremia 3-7 días– Dura 1-3 días

• Anticuerpos neutralizantes– 10 días

• 90% recipientes– 30 días

• 99% recipientes

• Inmunidad por vida– Se recomienda refuezo

cada 10 años

• Efectos adversos comunes– <25% personas

• 5-10 días después• Cefalgia, mialgia, fiebre

leve

• Efectos adversos severos– Hipersensitividad

• Anafilaxis y urticaria– Enfermedad neurotrópica

• Encefalomielitis• Guillian-Barré

– Enfermedad viscerotrópica

Elizabeth D. BarnettYellow Fever: Epidemiology and

PreventionCID 2007:44 (15 March)

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OPS 2005

Riesgo al viajero sin vacunadurante 2 semanas

Africa• Durante epidemia

– Enfermedad• 1:267

– Muerte• 1:1333

• Tiempo ‘silente’– Enfermedad

• 1.2-1.2:1,000

– Muerte• 0.2-0.5:1,000

América Sur– Enfermedad

• 1:20,000

– Muerte• 1:100,000

Thomas P. Monath and Martin S. Cetron Prevention of Yellow Fever in Persons

Traveling to the Tropics, CID 2002:34;1369

¿Qué hacer?

• ¿Vacunar a todos?– ¿Residentes?

• Zona enzootica• ¿Zona fuera de transmisión selvática????

– Índice de Aedes alto

– ¿Viajeros?• ¿No vacunar a quién?

– Menores de 6 meses– Mayores de 60 años– Enfermedad de timo– Inmunosupresión grave

• Eliminar el vector

¿Futuro de la vacuna?

• Vacuna quimérica (17D + antígeno otro virus)

– Dengue– Encefalitis Japonesa– Encefalitis Venezolana– Cancer

• Nueva vacuna con distinta tecnología

¿Efectos secundarios?