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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVOCARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
• Carcinoma della mammella• Massa locale• Adenopatia• Epatomegalia• Dolore osseo
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
• Carcinoma della mammella• Massa locale• Adenopatia• Epatomegalia• Dolore osseo
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• TAC del torace• Test di funzionalità epatica• Ecografia epatica
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• TAC del torace• Test di funzionalità epatica• Ecografia epatica
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVOCARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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I principali fattori da prendere in considerazione per il trattamento del carcinoma mammario recidivo sono i trattamenti pregressi e la localizzazione e l’estensione della recidiva.
I principali fattori da prendere in considerazione per il trattamento del carcinoma mammario recidivo sono i trattamenti pregressi e la localizzazione e l’estensione della recidiva.
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVOCARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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In oltre il 50% delle pazienti studiate per recidiva locoregionale, la TAC del torace evidenzia lesioni aggiuntive tra cui l’interessamento dei linfonodi mammari interni, l’erosione sternale, l’adenopatia ascellare e le metastasi costali.
In oltre il 50% delle pazienti studiate per recidiva locoregionale, la TAC del torace evidenzia lesioni aggiuntive tra cui l’interessamento dei linfonodi mammari interni, l’erosione sternale, l’adenopatia ascellare e le metastasi costali.
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• TAC del torace• Test di funzionalità epatica• Ecografia epatica
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• TAC del torace• Test di funzionalità epatica• Ecografia epatica
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVOCARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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Biopsia Escissionale Agobiopsia FNARecettori ormonali
Biopsia Escissionale Agobiopsia FNARecettori ormonali
Tutte le lesioni sede di sospetta recidiva di cancro mammario dovrebbero essere sottoposte a biopsia, con l’eccezione dei nodi ascellari sospetti, suscettibili di normale dissezione. Occorre dosare i recettori ormonali, anche se questo è già stato fatto in precedenza: tali valori differiscono da quelli del tumore primitivo nel 25-35% delle pazienti.
Tutte le lesioni sede di sospetta recidiva di cancro mammario dovrebbero essere sottoposte a biopsia, con l’eccezione dei nodi ascellari sospetti, suscettibili di normale dissezione. Occorre dosare i recettori ormonali, anche se questo è già stato fatto in precedenza: tali valori differiscono da quelli del tumore primitivo nel 25-35% delle pazienti.
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVOCARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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Biopsia Escissionale Agobiopsia FNARecettori ormonali
Biopsia Escissionale Agobiopsia FNARecettori ormonali
Dopo mastectomia Dopo chirurgia conservativa
Dopo quadrantectomia
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Dopo mastectomia
La recidiva locoregionale dopo mastectomia ha una cattiva prognosi, con tassi di sopravvivenza senza malattia a 5 e a 10 anni rispettivamente del 30% e del 7%. La sopravvivenza varia in modo considerevole in base a diversi fattori, tra cui entità e numero delle recidive e durata dell’intervallo senza malattia. Una considerevole palliazione può essere ottenuta mediante un secondo trattamento. Occasionalmente si verificano casi di sopravvivenze prolungate. Il 25-33% delle pazienti con recidiva locoregionale di cancro mammario è già affetto da localizzazioni secondarie concomitanti al momento della recidiva locale: si dovrebbe pertanto eseguire una stadiazione completa mediante radiografia del torace, TAC del torace, TAC ossea total body, test di funzionalità epatica ed ecotomografia epatica.
La recidiva locoregionale dopo mastectomia ha una cattiva prognosi, con tassi di sopravvivenza senza malattia a 5 e a 10 anni rispettivamente del 30% e del 7%. La sopravvivenza varia in modo considerevole in base a diversi fattori, tra cui entità e numero delle recidive e durata dell’intervallo senza malattia. Una considerevole palliazione può essere ottenuta mediante un secondo trattamento. Occasionalmente si verificano casi di sopravvivenze prolungate. Il 25-33% delle pazienti con recidiva locoregionale di cancro mammario è già affetto da localizzazioni secondarie concomitanti al momento della recidiva locale: si dovrebbe pertanto eseguire una stadiazione completa mediante radiografia del torace, TAC del torace, TAC ossea total body, test di funzionalità epatica ed ecotomografia epatica.
CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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Dopo mastectomia
Parete toracicaLinfonodi sovraclaveariLinfonodi mammari interni
Ascella
RadioterapiaNo precedente
dissezione ascellarePrecedente dissezione
ascellare
Metastasi a distanza
No metastasi a distanza
Chemio od ormonoterapia
Resezione della parete toracica
Resezione della parete toracica
Linfonodi mobili
Linfonodi fissi Chemio od
ormonoterapia
Dissezione ascellare
Dissezione ascellare
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Dopo mastectomia
Parete toracicaLinfonodi
sovraclaveariLinfonodi mammari
interni
Radioterapia
In caso di carcinoma mammario recidivo, non ci si dovrebbe limitare alla sola sede della recidiva, ma dovrebbe essere irradiato l’intero campo. Per pazienti già trattate con radioterapia è indicata la chemioterapia o l’ormonoterapia. La neoformazione recidiva deve essere bonificata chirurgicamente il più presto possibile in quanto questo trattamento, associoato a irradiazione con 4500 cGy, garantisce il minimo rischio di ricomparsa locale della malattia. In caso di malattia residua sono necessari da 5500 a 6000 cGy. La maggior parte delle pazienti all’inizio ha una regressione completa della malattia, ma soltanto nel 43% la situazione resta sotto controllo per 5 anni. La maggior parte delle ri-recidive si trova nel sito originario della malattia, all’interno del campo di irradiazione; il trattamento dovrebbe pertanto prevedere 4500 cGy sul sito primario della malattia. L’ascella sottoposta a dissezione non dovrebbe essere irradiata, a meno che non sia clinicamente interessata o non siano presenti linfonodi altamente sospetti.
In caso di carcinoma mammario recidivo, non ci si dovrebbe limitare alla sola sede della recidiva, ma dovrebbe essere irradiato l’intero campo. Per pazienti già trattate con radioterapia è indicata la chemioterapia o l’ormonoterapia. La neoformazione recidiva deve essere bonificata chirurgicamente il più presto possibile in quanto questo trattamento, associoato a irradiazione con 4500 cGy, garantisce il minimo rischio di ricomparsa locale della malattia. In caso di malattia residua sono necessari da 5500 a 6000 cGy. La maggior parte delle pazienti all’inizio ha una regressione completa della malattia, ma soltanto nel 43% la situazione resta sotto controllo per 5 anni. La maggior parte delle ri-recidive si trova nel sito originario della malattia, all’interno del campo di irradiazione; il trattamento dovrebbe pertanto prevedere 4500 cGy sul sito primario della malattia. L’ascella sottoposta a dissezione non dovrebbe essere irradiata, a meno che non sia clinicamente interessata o non siano presenti linfonodi altamente sospetti.
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Dopo mastectomia
Parete toracicaLinfonodi
sovraclaveariLinfonodi mammari
interni
Radioterapia
Le pazienti che sviluppano metastasi a distanza prima o contemporaneamente a una recidiva locoregionale dovrebbero ricevere inizialmente un trattamento chemioterapico od ormonale. Tali pazienti dovrebbero essere tenute attentamente sotto controllo per il rischio di malattia locale in evoluzione o di sintomi che possano richiedere una terapia. Per pazienti che rispondono completamente sia alla chemioterapia che alla terapia ormonale dovrebbe essere presa in considerazione una terapia locale aggressiva con resezione della parete toracica. Non esistono dati certi che indichino con sicurezza se nella recidiva locoregionale la chemioterapia o l’ormonoterapia migliorino il controllo locale o la sopravvivenza nella malattia.
Le pazienti che sviluppano metastasi a distanza prima o contemporaneamente a una recidiva locoregionale dovrebbero ricevere inizialmente un trattamento chemioterapico od ormonale. Tali pazienti dovrebbero essere tenute attentamente sotto controllo per il rischio di malattia locale in evoluzione o di sintomi che possano richiedere una terapia. Per pazienti che rispondono completamente sia alla chemioterapia che alla terapia ormonale dovrebbe essere presa in considerazione una terapia locale aggressiva con resezione della parete toracica. Non esistono dati certi che indichino con sicurezza se nella recidiva locoregionale la chemioterapia o l’ormonoterapia migliorino il controllo locale o la sopravvivenza nella malattia.Metastasi a
distanza
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Dopo mastectomia
Parete toracicaLinfonodi
sovraclaveariLinfonodi mammari
interni
Radioterapia
Pazienti attentamente selezionate possono beneficiare della resezione della parete toracica. Le pazienti con recidive estese e isolate, in particolare coloro sulle quali una precedente radioterapia ha avuto successo, hanno una sopravvivenza a 5 anni del 43%. Un controllo locale della malattia può essere ottenuto nella maggior parte delle pazienti, con una sopravvivenza di oltre 46 mesi in pazienti senza malattia residua e di 21 mesi in quelle con malattia residua. La presenza di metastasi a distanza non è di per sè una controindicazione a tale tecnica, ma per giustificare l’esecuzione dell’intervento l’aspettativa di vita dovrebbe essere di almeno 1 anno.
Pazienti attentamente selezionate possono beneficiare della resezione della parete toracica. Le pazienti con recidive estese e isolate, in particolare coloro sulle quali una precedente radioterapia ha avuto successo, hanno una sopravvivenza a 5 anni del 43%. Un controllo locale della malattia può essere ottenuto nella maggior parte delle pazienti, con una sopravvivenza di oltre 46 mesi in pazienti senza malattia residua e di 21 mesi in quelle con malattia residua. La presenza di metastasi a distanza non è di per sè una controindicazione a tale tecnica, ma per giustificare l’esecuzione dell’intervento l’aspettativa di vita dovrebbe essere di almeno 1 anno.Metastasi a
distanza
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Resezione della parete toracica
Resezione della parete toracica
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Dopo chirurgia conservativa
Mammella Ascella
Resecabile Non resecabile
No precedente dissezione ascellare
Precedente dissezione ascellare
Chemio od ormonoterapia
Precedente dissezione
No precedente dissezione
Linfonodi fissi
Linfonodi mobili
Dissezione ascellare
Dissezione ascellare
Chemioterapia adiuvante od
ormonoterapia
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia totale
Mastectomia totale
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Dopo chirurgia conservativa
Il tasso di recidiva locale dopo linfoadenectomia e terapia radiante varia dal 5% al 10% a 5 anni. La comparsa di metastasi a distanza prima di una recidiva locale è insolita, e metastasi a distanza concomitanti vengono trovate soltanto nel 5-8% delle pazienti. Pertanto non è necessaria una stadiazione completa, a meno che la paziente non sia sintomatica o presenti un quadro anomalo di fosfatasi alcalina, TAC ossea, test di funzionalitàepatica o ecotomografia epatica.
Il tasso di recidiva locale dopo linfoadenectomia e terapia radiante varia dal 5% al 10% a 5 anni. La comparsa di metastasi a distanza prima di una recidiva locale è insolita, e metastasi a distanza concomitanti vengono trovate soltanto nel 5-8% delle pazienti. Pertanto non è necessaria una stadiazione completa, a meno che la paziente non sia sintomatica o presenti un quadro anomalo di fosfatasi alcalina, TAC ossea, test di funzionalitàepatica o ecotomografia epatica.
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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Dopo chirurgia conservativa
Mammella
Resecabile
No precedente dissezione ascellare
Precedente dissezione ascellare
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia totale
Mastectomia totale
Il trattamento standard per la recidiva dopo trattamento chirurgico conservativo o radioterapia è la mastectomia. Sono stati riportati complessivamente tassi di sopravvivenza a 5 anni del 45-70%. Il reintervento di resezione conservativa può essere giustificato su pazienti selezionate con lesioni piccole (< 2 cm) e mobili, senza invasione cutanea o dei linfonodi ascellari, o su pazienti con carcinoma in situ; in pazienti attentamente selezionate e trattate con ri-escissione a cuneo, è stato riportato un tasso di sopravvivenza senza malattia a 5 anni del 70%. Dopo mastectomia è possibile procedere alla ricostruzione della mammella; nelle pazienti sottoposte in precedenza a radioterapia, l’intervento che dà i risultati migliori è il lembo miocutaneo del muscolo retto dell’addome.
Il trattamento standard per la recidiva dopo trattamento chirurgico conservativo o radioterapia è la mastectomia. Sono stati riportati complessivamente tassi di sopravvivenza a 5 anni del 45-70%. Il reintervento di resezione conservativa può essere giustificato su pazienti selezionate con lesioni piccole (< 2 cm) e mobili, senza invasione cutanea o dei linfonodi ascellari, o su pazienti con carcinoma in situ; in pazienti attentamente selezionate e trattate con ri-escissione a cuneo, è stato riportato un tasso di sopravvivenza senza malattia a 5 anni del 70%. Dopo mastectomia è possibile procedere alla ricostruzione della mammella; nelle pazienti sottoposte in precedenza a radioterapia, l’intervento che dà i risultati migliori è il lembo miocutaneo del muscolo retto dell’addome.
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Dopo chirurgia conservativa
Mammella
Resecabile
No precedente dissezione ascellare
Precedente dissezione ascellare
Chemioterapia adiuvante od
ormonoterapia
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia totale
Mastectomia totale
Il ruolo della chemioterapia adiuvante o dell’ormonoterapia nelle pazienti trattate per recidive locoregionali non è stato chiarito. sembra ragionevole ricorrenti nei casi che sviluppano nuovi linfonodi positivi, che hanno margini di resezione positivi dopo radioterapia preliminare o che hanno un invasione di cute e vasi sanguigni o linfatici. Non è chiaro il ruolo della terapia adiuvante sistemica nelle recidive già trattate in questo modo all’epoca del primo tumore.
Il ruolo della chemioterapia adiuvante o dell’ormonoterapia nelle pazienti trattate per recidive locoregionali non è stato chiarito. sembra ragionevole ricorrenti nei casi che sviluppano nuovi linfonodi positivi, che hanno margini di resezione positivi dopo radioterapia preliminare o che hanno un invasione di cute e vasi sanguigni o linfatici. Non è chiaro il ruolo della terapia adiuvante sistemica nelle recidive già trattate in questo modo all’epoca del primo tumore.
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Dopo quadrantectomia
Il tasso di recidiva locale dopo quadrantectomia senza terapia radiante è del 38% a 8 anni
Il tasso di recidiva locale dopo quadrantectomia senza terapia radiante è del 38% a 8 anni
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO
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Mammella
Resecabile Non resecabile
Chemio od ormonoterapia
Chemioterapia adiuvante od
ormonoterapia
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia radicale
modificata
Chirurgia conservativaRadioterapiaDissezione ascellare
Chirurgia conservativaRadioterapiaDissezione ascellare
Dopo quadrantectomia
Radioterapia
Multifocale Singolo
Cl + Cl -
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Mammella
Non resecabile
Mastectomia radicale
modificata
Mastectomia radicale
modificata
Chirurgia conservativaRadioterapiaDissezione ascellare
Chirurgia conservativaRadioterapiaDissezione ascellare
Dopo quadrantectomia
Multifocale Singolo
Cl + Cl -
Un estesa componente intraduttale (CI) è associata a tassi di recidiva locale del 22-71 % dopo ampia escissione e terapia radiante: il cancro intraduttale costituisce il 25% o più dei carcinomi invasivi ed è presente nel tessuto mammario che circonda la componente invasiva.
Un estesa componente intraduttale (CI) è associata a tassi di recidiva locale del 22-71 % dopo ampia escissione e terapia radiante: il cancro intraduttale costituisce il 25% o più dei carcinomi invasivi ed è presente nel tessuto mammario che circonda la componente invasiva.
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