YU ISSN 0350-6843

INSTITUTA ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU • SREMSKA KAMENICA

ČASOPIS ZA PULMOLOGIJU I SRODNE OBLASTI

GODIŠTE XXVIII

B R O J

JANUAR -AVGUST1990.

S A D R Ž A J — C O N T E N T S нORIGINALNI RADOVI — ORIGINAL WORKS

Danica Obradović, Ljilja Mijatov-Ukropina, Nikola Aleksić, AleksandarAleksić: Efekti hipoksemije na morfološku sliku mišićnih ćelija srca pacova žrt-vovanih uretanom — Effects of hypoxia on the morphology of the cardiac muscletissue in rats sarcrificed with urethane — — — — — — — — — — —

Ružica Beljanski-Čonkić, Nikola Aleksić, Vesna Kuruc, Jozef Jašo, SofijaPopov: Morfološke i morfometrijske karakteristike inspiratorne muskulature ubolesnika bez i sa respiratornom insuficijencijom — Morphologic and morpho-metric characteristics of inspiratory muscules in patients with and without respi-ratory insufficiency — — — — — — — — — — — — — — — 11

Naima Mutevelić-Arslanagić, Cerina Duraković: Uloga dermatophagoidespteronyssinusa u patogenezi atopijskog dermatitisa — The role of dermatopha-goides pteronyssinus in pathogenesis of dermatitis atopica — — — — — —

Biljana Bogdanov, Miroslava Trifković, Dušan Atanacković: Neprepoznateplućne tromboembolije — Undiagnosed pulmonary thromboembolism — — —

15

21

Željko Dobrić, Višnja Leszmeister, Tibor Тбгбк, Edita Voli-Mijatović, IboljaAradski-Sakač, Ester Balog: Q-pneumonije u trogodišnjem materijalu odeljenja zatuberkulozu i plućne bolesti opšte bolnice u Subotici — Q-pneumonias in patientstreated at the department of Pulmonary diseases and tuberculosis — Generalhospital in Subotica in a three year period — — — — — — — — — — 31

Nerminko Karabegović, Milan Mijatović, Ivan Petričević, Branislav Đurić,Pavica Mijanović: Vrijeme preživljavanja bolesnika od plućnog raka otkrivenihmasovnom radiografijom — The survival time of patients with lung cancer disco-vered after mass radiography — — — — — — — — — — — — — 35

OPŠTI PREGLED — GENERAL REVIEW

Đorđe Považan, Branislav Đurić, Borislav Baroš, Nada Žafran, Živka Eri:Histocytosis X — — — — — —

Ivan Petričević, Ekrem Ajanović, Nerminko Karabegović, MehmedalijaAjanović: Provokacijski testovi u dokazivanju profesionalne astme — — — —

Tatj ana Đurđević, Božidar Anđelić, Slavica Obradović-Anđelić: Uticaj intra-torakalnog gasnog volumena na parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi— Influence of intrathoracic gas volume upon partial oxygen pressure in arterialblood — — — — — — — —

39

43

47

Jovanka Andrić, Vesna Đurić, Vidoje Kulić: Plućni apscesi lečeni na grud-nom odeljenju u Somboru — Pulmonary abscess treated in the Sombor pulmo-nary ward in the recent five years — — — — — — —

Žita Major-Zoričić, Božidar Anđelić, Miroslava Petrović: Dijagnostičke mo-gućnosti bronhijalne astme — Diagnostic possibilities of bronchal asthma — —

51

53

TERAPIJA — THERAPY

Đorđe Tabori: Medikamentna terapija astme s posebnim osvrtom na lečenjeteških paroksizama i astmatskog statusa — Contamporaneous therapy of bron-chial asthma. A short review of medicamentous therapy — — — — — — 57

AKTUELNI PROBLEMI — ACTUAL PROBLEMS

Olga Supić, Jožef Hancko, Milana Jasnić-Hadnađev: Kompjuterizovana to-mografija u dijagnostici atelektaze pluća — Computerized tomography as a dia-gnostic method of lobar atelectasis — — — — — — — — — — — — 65

Ružica Beljanski-čonkić: Rani rehabilitacioni postupci u lečenju hroničnihopstruktivnih bolesnika — Early rehabilitation procedures in the treatment ofpatients with cronic obstructive disease — — — — — — — — — — 71

Vesna Kuruc, Ružica Beljanski-čonkić: Dijagnostika pleuralnih izliva— Diagnostic of pleural effusions — — — — — — — — ->— — — — 75

PRIKAZ SLUČAJEVA — CASE REPORTS

Aleksandar živkov, Stefan Talevski, Ljiljana Simonovska i Stavre Nolčev:Primarni karcinomi traheje — Primary cancer of the trachea — — — — — 83

Jelena Stanić, Živka Eri, Mladen Stanić: Lipomi broncha — prikaz pet ope-risanih slučajeva — Bronchial lipoma — case report of five cases — — — — 87

Nerminko Karabegović, Ivan Petričević, Slavica Obradović-Anđelić, DorđePovažan: Ostium commune venae cavae inferioris et superioris — — — — 91

U P U T S T V O S A R A D N I C I M A — N O T E T O T H E A U T H O R S _ _ _ — — — 9 5

SAOPSTENJA (COMMUNICATIONS)IZDAVAČ (EDITOR):

Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, 21204 Sremska Kamenica

ČASOPIS UREĐUJE:

Stručni kolegijum Instituta

PRVI GLAVNI UREDNIK:

Akad. prof, dr STEVAN GOLDMAN

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK:

Prof, dr ĐORĐE TABORI

ZAMENIK GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA:

Doc. dr RUŽICA BELJANSKI-ČONKIĆ

LEKTOR I KOREKTOR

MILICA DAMJANOV-KOROSEC

ŠTAMPA:

Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Zavod za rehabilitaciju,Sremska Kamenica

TIRA2:

600 primeraka

Originalni radovi — Original works

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT PRETKLINICKIH DISCIPLINA — ZAVOD ZA ANATOMIJU

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICAZAVOD ZA PATOLOGIJU I DIJAGNOSTIČKU CITOLOGIJU

EFEKTI HIPOKSIJE NA MORFOLOŠKU SLIKU MIŠIĆNIH ĆELIJASRCA PACOVA ŽRTVOVANIH URETANOM

EFFECTS OF HYPOXIA ON THE MORPHOLOGY OF THE CARDIACMUSCLE TISSUE IN RATS SARCRIFICED WITH URETHANE

Danica Ob rado vic*,Ljilja Mijatov-Ukropina, Nikola Aleksić, Aleksandar Aleksić

Sažetak

Autori su ispitivali efekte intermitentne hipoksije na ćelijsku membranui histohemijske promene u mišićnih ćelija srca belih pacova žrtvovanih uretanom.Životinje su izlagane eksperimentalnim uslovima koji vladaju na 7.000 metaranadmorske visine i podeljene na grupu životinja koje su odmah žrtvovane (prvaogledna grupa) i grupu životinja žrtvovanih nakon 24 časa (druga ogledna grupa).Intermitentna hipoksija, kao primarni stresor, uz superponiranje uretanom uzro-kuje izrazitu vaskuolizaciju srčano-mišićnih vlakana subendokardijalnog i sube-pikardijalnog sloja miokardijuma u oglednih grupa životinja koja svojim inten-zitetom i učestalošću pojavljivanja opada u životinja druge ogledne grupe, zarazliku od fuksinoragije je pozitivna ćelom debljinom zida srčanog mišićakontrolne grupe životinja a u mišićnih vlakana oglednih grupa životinja pokazujeparcijalnu i/ili neobojenost mišićnih vlakana. Može se zaključiti da superponira-nje stresora izaziva naglašenost ishemijskih promena u smislu bogate vakuoliza-cije mišićnih ćelija koja sporije nestaje od pozitivne fuksinoragije, koja takođegovori o narušenoj permeabilnosti citoplazmatske membrane i u kontrolne grupeživotinja uzrokovane najverovatnije dejstvom samo anestetika.

Ključne reci: srce, ćelijska membrana, hipoksija, uretan, pacov.

Summary

The authors investigated the effects of intermittent hypoxia on the cellmembrane and histochemical changes taking place in the cardiac muscle cells of'Wistar rats sacrificed with urethane. The animals were subjected to the experi-mental conditions characteristic of 7.000 m of height above sea level and dividedinto two groups. The first one was immediately sacrificed and the second onewas sacrificed 24 hrs later. Intermittent hypoxia, as the primary stress, reinforcedby urethane, caused a conspicuous vacuolation in the cardiac muscle fibres of thesubendocardiac and subepicardiac layers of the myocardium in the experimentalrats, whose intensity and frequency decreased in the second experimental group:Fuxinorrhagia was positive along the whole length of the cardiac muscle in thecontrol animals but, in the experimental ones, it showed a partial and/or com-plete lack of the coloration of the muscle fibres. It may be concluded that thereinforcement of the stressor caused the intensification of ischaemic changes inthe form of the vacuolation of muscle cells, which disappeared more slowly thanpositive fuxinorrhagia bearing withness also to an impairment of the permea-bility of the cytoplasmic membrane elicited, in the control group, by the affectof urethane itself.

Key words: heart, cell membrane, hypoxia, urethan, rat.

* Doc. dr Danica Obrađović, Zavod za anatomiju, 21000 Novi Sad, Hajduk Veljkova 3

Uvod

Rezultati epidemioloških studija ukazujuna činjenicu da masovne neinfektivne bolesti,među kojima i kardiovaskularna oboljenja, po-staju značajni zdravstveni problem. Među nji-ma je svakako ishemijska bolest srca, odnosnoinfarkt miokarda, jedna od značajnijih.

U mnoštvu nejasnih etioloških činilaca is-hemijske bolesti srca, odnosno miokarda, zapa-ža se činjenica da njenom nastanku doprinosiniz riziko-faktora kao što su stres, pušenje, go-jaznost, psihička prenapregnutost, pol, godinestarosti, povišen krvni pritisak, tj. poremećenibilo spoljašnji uslovi života, bilo unutrašnji re-gulatorni mehanizmi (1, 2, 3).

S druge strane, mnogobrojni autori koji sukliničkim nalazima ili složenim eksperimental-nim ispitivanjima (4, 5, 6, 7) pokušali da dopri-nesu rasvetljavanju odnosa regionalnih promena u miokardijumu za vreme delovanja raznihfaktora, podstakli su nas da naš eksperimen-talni rad usmerimo u tom pravcu. Kao stressmo koristili intermitentnu hipoksiju s obzirom na to da Maffered i saradnici (8) ističuhipoksiju kao efikasan stresor koji iziziva ka-ko nespecifične tako i specifične reakcije.

Naime, cilj ovih istraživanja je da utvrdiponašanje ćelijsko-membranske karike miokar-dijalnog sistema kao i eventualne stresom in-dukovane promene njenog integriteta putemobjektivnih morfoloških i histoenzimološkihmetoda u normalnom i ishemijskom stanjuuslovljenim intermitentnom hipoksijom u živo-tinje žrtvovane uretanom.

Materijal 1 metode

Eksperiment je izveden na belim, polnozrelim pacovima, soja Wistar, starosti 3 mese-ca. Za eksperiment su korišćene isključivo žen-ke. Sve su poticale iz istog legla i odgajane podistim uslovima. Eksperimentalnu grupu je čini-lo 18 životinja, a 6 životinja kontrolnu. Eksperimentalni uslovi su postizani u improvizova-noj baro-komori upotrebom staklenog zvona,zapremine 8.500 ccm i vodene pumpe. Pritisaku komori iznosio je 413 mbar-a, a pri parcijal-nom pritisku kiseonika od 84,66 mbar-a što od-govara uslovima koji vladaju na 7.000 metaranadmorske visine. Ogledna grupa životinja izla-gana je dejstvu intermitentne hipoksije svakidrugi dan u toku 12 dana. Vreme ekspozicije ujednom eksperimentu je iznosilo oko 30—45 mi-nuta.

Životinje su žrtvovane odmah nakon po-slednje ekspozicije (prva ogledna grupa) i 24časa nakon izlaganja (druga ogledna grupa). Ži-

votinje kontrolne grupe su žrtvovane istovre-meno sa odgovarajućim životinjama oglednegrupe. Sve životinje su žrtvovane anestetičkimsredstvom — uretanom. Odgovarajuća količina10% solucije anestetika, uslovljena težinomsvake pojedinačne životinje, tj. 1 ml na 100 grtelesne mase, unošena je intraabdominalno.

Isečci za histološku ananzu srčanog mišićadobijeni su poprečnim presecanjem srca živo-tinja kontrolne i ogledne grupe. Dobijeni uzor-ci su odmah serijski sečeni u kriostatu (Ameri-can Optical) na rezove debljine od 5—7 mikro-na. Fiksiranje je vršeno u apsolutnom alkoholuu trajanju od jednog minuta. Fiksirani histo-loški preparati su bojeni histološkim metoda-ma: hematoksilin eozin (HE), metodom KlinikeMAYO (MAYO), PAS metodom (PAS) i meto-dom sukcinildehidrogenaze (SDH). Obojeni mi-kroskopski preparati su analizirani svetlosnimmikroskopom Orthomat-Leitz i fotografisaniautomatskom kamerom.

Rezultati

boU preparata životinja kontrolne grupejenih:

HE — metodom, zapaža se da su u sva trisloja srčanog mišića (subendokardijalnom, in-termedijalnom subepikardi jalnom) mišićnavlakna srednje debljine očuvane poprečne pru-gavosti i centralno položenog, euhromatičnogjedra. Ni u jednom navedenom sloju se ne zapažaju vakuole (slika 1).

Slika 1 — Kontrolna grupa životinja, HE,uvećanje 250 X

Metodom Klinike MAYO — mišićna vlaknau sva tri sloja pokazuju difuznu obojenost ki-selim fuksinom, odnosno pokazuju pozitivnufuksinoragiju (slika 2).

PAS metodom — depoi glikogena su pri-sutni i očuvani u sva tri sloja srčanog mišića, a

SDH metodom — pokazuju takođe očuvanost aktivnosti sukcinil dehidrogeneze u celojdeljini srčanog mišića.

Slika 2 — Kontrolna grupa životinja, MAYO,uvećanje 250X

U preparatima životinja prve ogledne grupebojenih:

He metodom — u subendokardijalnom isubepikardijalnom sloju se zapažaju difuzno,optički prazne šupljine poput mehura, tj.vakuo-le (slika 3). Ove vakuole potiskuju pripadajuće

Slika 3. — Prva ogledna grupa životinja, HE,uvećanje 630х X — subendokardi]alni broj, Z— intermedijalni sloj, Y — subepikardijalni

sloj

jedro ćelije na periferiju ili sarkolemu izboča-vaju u intersticijalni prostor (slika 4). Popreč-na prugavost mišićnih vlakana je očuvana. Je-dra mišićnih ćelija su najčešće centralno po-stavljena, ukoliko nisu dislocirana vakuolamaili su sa svih strana okružena vakuolama. U пе-

Slika 4 — Prva ogledna grupa životanja, HE,X — subendokardi jalni sloj, detalj

kim jedrima se zapažaju vakuole koje zauzi-maju veći ili manji prostor jedra. Intenzitetobojenosti preparata je slabiji u odnosu napreparate kontrolne grupe.

Metodom Klinike MAYO — se zapaža di-fuzno crvena obojenost srčanih mišićnih vlaka-na u sva tri sloja srčanog mišića (slika 5).

Slika 5 — Prva ogledna grupa životinja MAYO,uvećanje 250 X X — subendokardi jalni sloj, V— vakuole, Z — intermedijalni sloj (intenziv-

nija obojenost kiselinom fuksinom)

Međutim, zapaža se po neko mišićno vlakno,pa i grupa mišićnih vlakana kako subendokar-dijalnog tako i subepikardijalnog sloja, sa ma-nje naglašenim afinitetom za kiselim fuksinom,tj. pokazuju parcijalnu obojenost ili se uopštene boje fuksinom. Vlakna su obojena žuto.

PAS metodom — pokazuju normalni PASafinitet; naime, očuvanost sadržaja glikogenaje prisutna u sva tri sloja srčanog mišića.

SDH metodom — ukazuju na očuvanostaktivnosti sukcinildehidrogenaze duž ćele deb-ljine srčanog mišića.

U preparata životinja druge ogledne grupebojenih:

HE metodom — u mišićnim vlaknima svatri sloja srčanog mišića zapaža se odstupanjeod uobičajene građe sa izraženim jedarno-cito-plazmatskim promenama. U citoplazmi su di-fuzno prisutne krupne ispražnjene vakuole čijamasovnost i učestalost pojavljivanja je izrazitomanjeg stepena nego u preparata prve oglednegrupe (slika 6).

Slika 6 — Druga ogledna grupa životinja, HEuvećanje 250x; X — subendokardijalni sloj, V

— vakuole

Metodom Klinike MAYO — zapaža se znat-no manji broj kiselim fuksinom obojenih mi-šićnih vlakana srca, naročito subendokardijal-nog sloja miokardijuma gde se zapažaju većegrupe, fuksinom neobojenih, srčanih mišićnihvlakana (slika 7).

Slika 7 — Druga ogledna grupa životinja,MAYO, uvećanje 250 х; X — subendokardijalnisloj (slabiji intenzitet obojenosti), V — vakuole,

Z — intermedijalni sloj

PAS metodom — depoi glikogena su pri-sutni u svim ispitivanim defovima srčanog mi-šića.

SDH metodom — ukazuju takođe na oču-vanost aktivnosti sukcinil-dehidrogenaze usvim slojevima srčanog mišića.

Diskusija

Činjenica je da kiseonički deficit izaziva uorganizmu, uporedo sa nespecifičnim reakcija-ma, najsloženije promene fizioloških i biohe-mijskih procesa karakterističnih za stresnostanje (8). Nije teško pretpostaviti da će u jed-nom jedinstvenom odbrambenom sistemu, kaošto je opšti adaptacioni sindrom (9), biti anga-žovani suprotni kompenzatorni autoregulacij-ski mehanizmi i sistemi koji će stimulisati po-vratak na prvobitno stanje.

U ovim istraživanjima je zapaženo da sepozitivna fuksinoragija javlja u preparata mi-šićnih vlakana srca kontrolne grupe životinja.Kako je fuksinoragija bila negativna u našimprethodnim istraživanjima, u kojima su životinje žrtvovane giljotinom, smatramo da je po-zitivna fuksinoragija kontrolnih životinja ovimistraživanjima verovatno posledica dejstva ure-tana (10). Takođe, intenzitet, ili, bolje rečeno,stepen promena u oglednih grupa životinja (gu-stina, veličina vakuola, delimična obojenostslojeva zida srca kiselim fuksinom i dr.) znat-no je izraženiji u ovim istraživanijma nego uprethodnim, što takođe pripisujemo dejstvuuretana.

Na osnovvu ovih podataka se vidi da ure-tan deluje takođe kao stresor. Uprkos tome štou ovim istraživanjima je došlo do superponira-nja dva stresora, žrtvovanje uretanom je po-godno jer doprinosi boljem diferenciranju pro-mena u pojedinim slojevima miokarda.

Depoi glikogena prikazani PAS metodombojenja bili su intaktni i nekonzumirani ćelomdebljinom srčanog mišića kako u oglednih ta-ko i u kontrolne grupe životinja, dok u mode-lima ishemije Chemove (11) i Jenningsa i Gano-teua (13) depoi glikogena opadaju ili su ispraž-njeni, što autori objašnjavaju nestašicom ae-robnog metabolizma.

Aktivnost sukcinildehidrogenaze je takođeočuvana i u kontrolne i u ogledne grupe živo-tinja. Njena aktivnost nije narušena ni inter-mitentnom hipoksijom ni uretanom.

Rezultati naših istraživanja nesumnjivopotvrđuju da hipoksija predstavlja efikasanstresor koji nalazi odjeka na specifičnommembranskom sistemu (14, 15, 16) ali bez jas-

8

no vidljivih strukturnih oštećenja membran-skog integriteta uz narušen permeabilitet. Pri-sustvo vakuola koje daju čipkast izgled sub-endokardijalnog i subepikardijalnog sloja zidasrca odgovara morfološkim promenama hi-dropsne, odnosno vakuolarne degeneracije štoobjašnjavamo prvenstveno dejstvom hipoksije,a vizuelno različit stepen obojenosti preparatauslovljen je izmenjenim metabolizmom elektro-lita (14, 17) i povećanom permeabilnosti ćelij-ske membrane.

Radi što tačnijeg utvrđivanja međusobnihefekata hipoksije i anestetika, bilo bi potrebnou daljim istraživanjima izvršiti analizu i dru-gih eksperimentalnih modela hipoksije uz međusobnu komparaciju nalaza.

LITERATURA

1. Đapić T. Način rangiranja vrednosti rizi-ko-faktora ishemijske bolesti srca. Med. pregl ,1989, 42/5—6:230—233.

2. Bajić VM. i sar. Razmatranje nekih mor-fodinamskih promena vezanih za ishemijskubolest srca. U: Savremeni načini dijagnostikeishemijske bolesti srca, Zrenjanin, 1987, 15—17.

3. Kozarević Đ. Epidemiološki aspekti ishe-mijske bolesti srca. U: Savremeni načini dija-gnostike ishemijske bolesti srca, Zrenjanin,1987. 5—9.

4. Krauze GS. et al. Ischemia, resuscitation,and reperfusion: Mechanisms of tissue injuriand prospects for protection, Am. Heart J.1986. 111/4:768—780.

5. Weiner I. et al. Intramural activation ofthe human ventricle: Findings in normal and

abnormal myocardial segments in patients vithcoronary artery disease, Am. Heart J. 1986,111/2:258—261.

6. Prinzen FW. et al. Gradients in fibershortening and metabolism across ischemicleft ventricular wall. Am. J. of Physiol. 1986,250/2:255—264.

7. Taira Y, Kanaide H, Nakamura M. Thedistribution of ischemia in perfused Wistar rathearts following coronary artery occlusion. BrJ. exp. Path, 1985, 66:613—621.

8. Meffered R. et al. Stress responses ascriteria for personel selektion: Baseline stud.vAerosp. Med. 1981, 42:42.

9. Selye H. The physiology and pathologyof exposure to stress. Acta Ins. med. Publ. FirsEdt. Montreal, 1950, pp 5.

10. Obradović D. Membranska oštećenja Ihietohemijske promene u mišićnih ćelija srcabelog pacova u hipoksiji. Med. Pregl. 198942/3—4:121—125.

11. Chem AC, Jennings RS. Myocardial cal-cium and magnesium in acute ischemic injury.Am. J. Pathol. 1972, 67/3:417—430.

12. Jennings RB, Ganote Ch. Structuralchanges in mycocardium during acute ischae-mia. Cir. Res. suppl. Ill, 1974, 34/35:156—172.

13. Ishiharajima S. et al. Early membranedamage during ishemia in rat heart. Exp. andMol. Path. 1986, 44:1—6.

14. Schwartz A. et al. Biochemical andmorphologic correlates of cardiac ischemia.Am. J. Card. 1973, vol. 32:46—61.

15. Schwaiger M. et al. Metabolic and ultra-structural abnormalities during ischemia incanine myocardium: Noninvasive assessmentby positron emission tomography. J. Mol. Cell.Cardiol. 1987, 19:259—269.

16. Whalen DA. et al. Effect of a transientpeeriod of ischemia on myocardial cells. Am. J.Pathol. 1974, 74/3:381—397.

Krka za vaše bolesnike sa bronhijalnom astmomi drugim alergij skini bolestima

DIHALAR® tablete, sirup(ketotifen)

• oralni astmaprofilaktik

TEOTARD® 200 retard kapsuleTEOTARD® 350 retard-kapsule(teofilin)

• teofilinski bronhospazmolitik sa produženimdelovanjem

HISTAZOL tablete, suspenzija(astemizol)

• antagonist perifernih Hi-receptora

OXETAL® tablete(oksatomid),

• antialergik sa dvostrukim delovanjem —za sprečavanje i bazično lečenje alergijskih bolesti

RINOLAR® kapi za nos(magnezijum-spaglumat)

OFTALAR® kapi za oči(magnezijum-spaglumat)

• lokalni antialergik sa jedinstvenim, dvostrukimnačinom delovanja: inhibira degranulacijumastocita i aktivaciju komplementa

Za detaljnije informacije i literaturu obratite se proizvođaču.

KRKA Tovarna zdravil, p. o., Novo Mesto

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

MORFOLOŠKE I MORFOMETRIJSKE KARAKTERISTIKEINSPIRATORNE MUSKULATURE U BOLESNIKA BEZ I SA

RESPIRATORNOM INSUFICIJENCIJOM

MORPHOLOGIC AND MORPHOMETRIC CHARACTERISTICSOF INSPIRATORY MUSCULES IN PATIENTS WITH

AND WITHOUT RESPIRATORY INSUFFICIENCY

Ružica Beljanski-Čonkić*, Nikola Aleksić**,Vesna Kuruc, Jozef Jašo***, Sofija Popov

Sažetak

Ispitani su inspirijumski mišići — dijafragma i eksterni interkostalnimišiću u 37 bolesnika. Svaki mišić je pregledan na 50 vidnih polja obojenih hema-toksilinom, zatim metodom Mallory, metodom Мауо klinike i PAS — metodom.Ustanovljeno je da postoji jasna razlika između miofibrila bolesnika bez i sa re-spiratornom insuficijencijom. Procenat istanjenih miofibrila dijafragme bolesni-ka bez respiratorne insuficijencije je 33%, a bolesnika sa respiratornom insufici-jencijom je 40%. Istanjene miofibrile interkostalnih mišića u bolesnika bez res-piratorne insuficijencije su nađene svega u 19,51%, dok su u respiratorno insufi-cijentnih bolesnika istanjene čak u 46,6%. Druge degenerativne promene kao:pojava više jedara, vakuolizacija vlakna, izvijuganost vlakna na interkostalnimmišićima bolesnika bez respiratorne insuficijencije se javlja u 29% dok se koddijafragme javlja u 20%. U respiratorno insuficijentnih bolesnika degenerativnepromene na miofibrilama interkostalnih mišića se javljaju u 40% a na dijafragmičak u 80%. Metode Mallory i Мауо su vrlo dobre za ocenu ishemičnosti mišića idaju slične rezultate.

Ključne reći: Morfološke karakteristike respiratorne muskulature.

Summary

Inspiratory muscles — diaphragm and external intercostal muscles wereexamined in 37 patients. Each muscle was examined in 50 fields of vision stainedwith nematoxylin, as well as applying Mayo, Mallory and PAS methods. It hasbeen found that there existed differences between myofibrils in patients withoutand with respiratory insufficiency. Myofibrils of the diaphragm were worn outin 33% of patients without respiratory insufficiency, while it was the case in 40%of patients with this disorder. Intercostal muscle myofibrils, that become thin,were found in 19.51% on patients without respiratory insufficiency, while thagwere found in even 46.60% of those who had this disorder. Other degenerativechanges such as: several nuclei, vacuolization of fibers, curled intercostal musclefibers, appeared in 29% of patients without respiratory insufficinency, while thesemalformations in the diaphragm were found in 20% of the cases. In patients withrespiratory insufficiency degenerative changes of intercostal muscles were foundin 40% of the cases, while those of the diaphragm in almost 80%. Mallory andMayo methods have been proved reliable in assessing muscle inchemia, givingexcellent results.

Key words: Morphometry inspiratory muscles, hypoxia.

* Prof, dr med. sci Ružica Beljanski-Čonkić pomoćnik direktora Instituta, načelnik Zavoda za reha-bilitaciju plućnih bolesnika

** Dr med. sci Nikola Aleksić, savetnik Instituta za plućne bolesti za pitanja patološke anatomije ihistologije

** Prim, dr med. Jozef Jašo, torakalni hirurg, načelnik Odeljenja za grudnu hirurgiju

11

Uvod

Respiratorna muskulatura pripada popreč-noprugastoj muskulaturi po svojim fiziološkim,histohemijskim i biohemijskim osobinama.Izgrađena je od tri vrste miofibrila. Miofibriletipa 1 su crvene, tanke i bogate mitohonđrija-ma, visoke su oksidativne sposobnosti (1). Mio-fibrile tipa 2a su bele i kraće miofibrile, sa ma-lo mitohondrija i malo oksidacione aktivnosti,ali sa visokom glikolitičkom aktivnosti. Mio-fibrile tipa 2b su miofibrile intermedijalnih ka-rakteristika, dosta visoke oksidativne i gliko-litičke aktivnosti. Dužina mišićnih vlakana jerazličita i doseže čak do 10 cm, a promer sekreće od 10—100 mikro m (2, 3). Do promenana miofirbrilama dovode razne bolesti i stanja.

Materijal i metod rada

Pregledani su interkostalni eksterni mišićikod 27 bolesnika bez opstruktivnih poremeća-ja ventilacije i kod 10 bolesnika koji su imaliopstruktivni poremećaj ventilacije. Eksterneinterkostalne mišiće smo uzimali u V-tom međurebarnom prostoru, i to u predelu prednjeaksilarne linije. Dijafragma je uzimana tako-đe u predelu prednje aksilarne linije. Mišići suuzimani za vreme torakotomije na operisanojstrani kod 23 pacijenta, a kod 8 umrlih boles-nika kontrolisani su eksterni interkostalni mi-šići i dijafragma obostrano. Svaki mišić je pre-gledan na 50 vidnih polja. Da bi se jasno videlemiofibrile, bojene su Hematoksilinom.

Razlike u količini kiseonika na pojedinimmiofibrilama jasno su vidljive bojenjem pometodi Мауо koja normoksemične mišiće bojižuto, a hipoksične mišiće crveno. Intenzitet ihomogenost prebojenosti je u korelaciji sa ste-penom hipoksije. Druga metoda kojom smoprikazali količinu kiseonika je metoda Mallory;prema njoj su normoksemični mišići Ijubičasto-plavi, a hipoksemični su crveni. Njihova pre-bojenost i homogenost ukazuje na stepen hi-poksije.

Količinu glikogena u mišićima smo pratilibojenjem mišića metodom PAS-a. Ukoliko jeglikogen u dovoljnim količinama, prebojenostje tamnija, a nedostatak glikogena daje svetioružičastu prebojenost.

Kontrolna grupa bolesnika bez opstrukcije— uslovno zdravi, bila je prosečno 50 godina,a grupa opstruktivnih bolesnika je imala 58 go-dina. Funkciju pluća smo kontrolisali Vitalo-grafski. Koristili smo za vitalografske vrednosti norme CECA I.

Totalni otpori u vazdušnim putevima susmatrani kao normalni ako su bili manji od

0,3 kPa/lit/sec. Hipoksemične bolesnike smosmatrali one koji su imali parcijalni pritisakОз manji od 8 kPa.

Rezultati

Na osnovu dobijenih vrednosti ustanovilismo da je grupa opstruktivnih bolesnika imalai blage restriktivne poremećaje ventilacije.

Vitalografske vrednosti

VC VC°/oHOBZdravi

3,3223,575

6377,7

FEVi18002440

FEVi°/o

79,3

VC — vitalni kapacitetVC% —• procentualne vrednosti od normeFEVi — forsirani ekspiratorni volumen u 1"FEVi% — procentualna vrednost od norme

Vrednosti dobijene spirometrijskim ispitivanjem ukazuju na jasno opstruktivni poreme-ćaj ventilacije sa FEVi% svega 47,2. Kod ovihbolesnika često postoji i poremećaj kinetikegrudnog koša u smislu paradoksalnog pomera-nja donjih i gornjih partija grudnog koša sajedne strane i abdomena sa druge strane.

Postojala je sasvim jasna razlika u vredno-stima forsiranog ekspiratornog volumena izme-đu ove dve grupe.

Vrednosti dobijene pletizmografijomcelog tela

RtkPal.s- 1 S R t k P a IGVi IGVi%HOBZdravi

0,570,22

2,620,94

5,034,30

153123

Rt — otpor u vazdušnim putevima (kPa.l.s-1)SRt — specifični otpor (kPa)IGVi — toraksni gasni volumen lit)IGVi% — procentualna vrednost IGV u odno-

su na normu (Ulmer)HOB = hronični opstruktivni plućni bolesnici

Pletizmografski dobijene vrednosti poredjasne opstrukcije ukazuju i na hiperinflacijupluća. Hiperinflacija sa IGVi% preko 150%norme udružena sa niskim vrednostima FEVi%dovodi često do hipoksije i hiperkapnije što sevidi u sledećoj tabeli.

Analizom gasova u krvi ustanovljeno je dasu opstruktivni bolesnici bili sa izraženom hi-perkapnijom i hipoksemijom.

PaOi kPa PaCOa kPaHOBZdravi

7,3810,36

8,314,46

SaOa%84,3695,077

12

Ustanovljeno je da su miofibrile kod zdravih bolesnika bile deblje, a kod opstruktivnihbolesnika preovladavale su tanke miofibrile.

DEBLJINA MIOFIBRILA DIJAFRAGME

Debljina miofibrila je različita i kod miši-ća dijafragme, ali u manjoj meri.

dom Mallory ukazuje na veće razlike izmeđugrupa ispitanih bolesnika posmatrajući inter-kostalnu muskulaturu.

Dijafragmalna hipoksija

Mallory

Mayo

A%

20106,660

B%

46,66406050

C%

33,335033,3350

A — normoksijaB — laka hipoksijaC — jaka hipoksija

Hipoksija dijafragmalnih miofibrila kodishemičnih bolesnika jasno je prikazana boje-njem kako Mallory tako i metodom Мауо.

Bojenje PAS metodom nije dalo velike raz-like između ispitivanih grupa. Kod »zdravih« jeglikogen bio prisutan u obe grupe mišića u100% a kod opstruktivnih u 73,3%.

Pratili smo i druge promene na miofibrila-ma kod ispitivanih bolesnika. Degenerativnepromene na miofibrilama manifestovale su seu vidu: vakuolizacije miofibrila uvećanog brojajedara, izvijuganih vlakana, intersticijalnogedema, povećane količine veziva i pojava mas-nog tkiva. Kod opstruktivnih bolesnika su seuočile ove promene u 40% pregledanih interko-stalnih mišića i čak u 80% pregledanih dija-fragmalnih miofibrila.

Kod uslovno zdravih, odnosno kod bolesnika bez izražene opstrukcije uočene su na di-jafragmi degenerativne promene u 20% a nainterkostalnim mišićima u 29,26%.

Pored debljine miofibrila, kod. ove dve grupe bolesnika uočena je i jasna razlika u hipok-siji miofibrila, i to bojenjem po obe primenje-ne metode.

Interkostalni mišići

Maliory

Mayo

N0N0

19,526,6

9,750

46,3426,660,966,6

34,1446,629,2633,3

A — normoksični mišićB — slabo hipoksičniC — jako hipoksičniN — bez resp. insuf.O — opstruktivni s resp. insuf.

Interesantni su podaci dobijeni ovim bojenjem. Prema ovim podacima, bojenje meto-

Diskusija

Priroda opstruktivnih bolesti pluća i njiho-ve česte egzacerbacije dovode do promena i urespiratornoj muskulaturi. Pored dijafragmekao glavnog inspiratornog mišića, podložni supromenama i interkostalni eksterni mišići (4).Ovim promenama doprinosi često i primenje-na terapija, i to na prvom mestu kortikosteroidi koji prema Fergusson-u (5) izazivaju slabljenje i atrofiju miofibrila tipa 1 na dijafragmi, a na interkostalnim eksternim mišićimadovodi do promena na miofibrilima tipa 2b.Ispitujući interkostalnu muskulaturu, Reid (6)smatra da miofibrila tipa 2 najviše stradaju.Ispitivanjem dijafragme (7) uočeno je da jenjena funkcija oslabljena kod veštačke ventila-cije, malnutricije i hiperinflacije pluća (8). Uo-čeno je dalje da se posle adaptacionog perioda(9) u kome postoje: redistribucija krvi u miši-

13

ću, uvećanje gustine kapilara i rast mitohondrija u miofibrilima tipa 1 (10), a broj miofibrilatipa 2 se smanjuj je. Izdržljivost miofibrila tipa 1Tamaoki (U) tumači povećanim vrednostimaATP-aze koja je tri puta veća nego u miofibrilama tipa 2. Ovome doprinosi i povećanje kapi-larne mreže koja predstavlja dodatni kompen-zatorni mehanizam.

Promene na miofibrilama respiratornemuskulature uočene su i kod ostalih bolesti istanja kao što su lupus eritematodes, hipertireoza, miastenija gravis, progresivna mišićnadistrofija, poliomiozitis, dermatomiozitis, amio-trofična lateralna skleroza, maligna oboljenja,telesna inaktivnost i kvadriplegija.

Poštujući nalaze ranijih ispitivača, mora-lno reći da su verovatno još veće razlike u nastalim promenama na mišićima nego u našemispitivanju, jer su naši uslovno zdravi ispita-nici bili bolesnici od drugih bolesti, ali bez bitnih poremećaja funkcionalnih parametara ven-tilacije.

Zaključak

Inspiratorna muskulatura kod bolesnikabez opstrukcije i respiratorne insuficijencije sejasno razlikuje od mišića bolesnika sa opstruk-tivnim poremećajem ventilacije i respirator-nom insuficijencijom. U spoljašnjim interko-stalnim mišićima istanjene miofibrile su kodzdravih u 19,5% a kod opstruktivnih bolesnikaistanjene miofibrile su bile u 46,6%.

Na dijafragmi procenat tankih miofibrilaje kod »zdravih« u 33,3% a kod bolesnih u 40%.Ostale degenerativne promene su kod »zdravih« 20,3% na dijafragmi i 29,26% na interko-stalnim mišićima. Kod bolesnika sa opstruktivnim promenama ventilacije degenerativnepromene na dijafragmi su vidljive čak u 80%pregledanih uzoraka, a na interkostalnim mišićima su degenerativne promene viđene u 40%.

Razlike među ispitivanim bolesnicima sujasno vidljive iz prikazanih ventilatornih parametara, opstrukcije u disajnim putevima i nakraju iz gasnih analiza koje ukazuju na uočljivu razliku ispitivanih bolesnika.

LITERATURA

I. Criee CQ, Nilhelms E, Neuhaus KL. A-.emmuskulator I. Atemw. Lungenkrkh. 1987, 13:57—61.

2.Milin J. Ćelije i tkiva, Novi Sad 1987.3. Sanchez J, Derenne J, Debesse B, Riquct

M, Mond A. Typology of the respiratory mus-cles in normal men and patients with mode-rate chronic respiratory diseases. Bull. Europ.Physiopath. Resp. 1982, 18:901—914.

4. Campbell EJM. The Respiratory Muscle.Loyd-Luke, London, 1970.

5. Fergusson GT, Irvin CG, Cherniak RM.Histolic changes following corticosteroidesare different in the diaphragm than in inter-costal and peripheral muscles. Am. Eev. Resp.Dis. 1984, 4:497a.

6. Reid WD, Cairns C, Jip D, Pardy RZ. Re-gional and fibre type glucogen depletion paterns of the Hamster diaphragm followingr.ubmaximal and maximal swimming. Am. Rev.Resp. Dis. 1989, 4:166a.

7. Arora NS, Rehester DF. COPD and hu-man diaphragm muscle dimension. Chest, 1987,91:719—24.

8. Marks J, Pasterkamp H, Tal A, FergbusL. Relationship between respiratory musclestrength, nutritional status and lung volumenin cystic fibrosis and asthma. Am. Rev. Resp.Dis. 1986, 33:414.

9. Terjung RL, Mathein GM, Eney T, Ogil-vie R. Peripheral adaptations to lom bloodflow muscle during exercise. Am. J. Cardiol.1988, 62:15—19.

10. Meckenzie D, Kand SC. Gandievia Strength and endurance of inspiratory, expiratoryand limb muscles in asthma. Am. Rev. Resp.Dis. 1986, 134:990—1004.

II. Tamaoki J. Effects of elastase — Indu-ced emphysema on histochemical properties ofguinea pig diaphragm. Resp. 1988, 54:16—23.

DERMATOLOŠKA KLINIKA, SARAJEVO

ULOGA DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUSA U PATOGENEZlATOPIJSKOG DERMATITISA

THE ROLE OF DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUSIN PATHOGENESIS OF DERMATITIS ATOPICA

JVaima Mutevelić-Arslanagić, Cerima Duraković

Sažetak

Ovaj rad ima za cilj ispitati neke aspekte humoralnog i celularnog imu-niteta na Dermatophagoides pteronyssinus u nastanku atopijskog dermatitisa.Ispitivanje smo proveli na 120 bolesnika: 60 sa atopijskim dermatitisom i 60 satopijskim dermatitisom i pridruženom respiratornom alergijom (atopijskki ri-nitis i/ili bronhalna astma) i 40 ispitanika zdrave, kontrolne skupine. Kod svihispitanika određivali smo ukupne serumske IgE, i alergen specifične IgE na Der-matophagoides pteronyssinus. Zatim smo uradili intradermalni test sa purificira-nim alergenom Dermatophagoides pteronyssinusa i »patch« test na isti alergen napovršno abradiranoj koži. Ukupni IgE bili su signifikantno veći u oboljeloj grupiu odnosu na kontrolnu grupu, kao i u grupi sa atopijskim dermatitisom i pridru-ženim simptomima respiratorne alergije u odnosu na grupu koja je imala samoatopijski dermatitis. Nije nađena signifikantna razlika između broja pozitivnihkutanih testova i RAST IgE unutar pojedinih grupa bolesnika. Broj pacijenata sapozitivnim RAST IgE bio je signifikantno veći u grupi sa atopijskim dermatitisomi pridruženom respiratornom alergijom u odnosu na grupu sa atopijskim derma-titisom, kao i broj pozitivnih kožnih testova. Sve ovo ukazuje da u nastankuatopijskog dermatitisa celularni i humoralni mehanizmi na Dermatophagoidespteronyssinus igraju važnu ulogu, ali su mnogo izraženiji kod atopijskog derma-titisa sa pridruženom respiratornom simptomatologijom što ukazuje na činjenicuda je Dermatophagoides pteronyssinus moćniji senzibilizator kao aeroalergen negokao perkutani senzibilizator.

Ključne riječi: Dermatophagoides pteronyssinus, atopijski dermatitis, ku-tani testovi, RAST IgE, respiratorna alergija.

Summary

We have investigated some aspects of humoral and cellular immunity onDermatophagoides pteronyssinus. We examined 120 patients with dermatitis atopica60 of them had also, respiratory allergy, as well as healthy control group which con-sisted of 40. We examined total serum IgE, RAST IgE on Dermatophagoides pteronys-sinus. Than we did intradermal test with purified antigen of Dermatophagoidespteronyssinus and patch test on the same allergen. Total serum IgE was signifi-cantly higher at diseased group than in control group, as veil as in group withdermatitis atopica. Significant difference between number of positive cutaneoustests and RAST IgE wasn't found. Number of patients with positive RAST IgEand cutaneous test were significantly higher in the group with dermatitis atopicaand respiratory allergy than in the group with dermatitis atopica only. Accordingto this we concluded that Dermatophagoides pteronyssinus is more poverfulallergen as pneumoallergen than as percutaneous allergen.

Key words: Dermatophagoides pteronyssinus, dermatitis atopica, cuta-neous tests, RAST, IgE, respiratory allergy.

Doc. dr sci med. Naima Mutevelić-Arslanagić, Dermatovenerološka klinika Medicinskog fakulteta,SarajevoMr sci med. Cerima Duraković, Dermatovenerološka klinika Medicinskog fakulteta, Sarajevo

15

Uvod

Kućna grinja, Dermatophagoides pteronys-sinus (D.p.) je vrlo potentan alergen kućne pra-šine koji se sve češće pominje kao mogućietiološki faktor u nastanku atopijskih obolje-nja pa, prema tome, i atopijskog dermatitisa.U novije vrijeme se smatra da antigen grinjepenetracijom kroz kožu izaziva senzibilizacijukože i kliničku simptomatologiju atopijskogdermatitisa (1, 2). Polazeći od te činjenice, uovom radu ispitivali smo ulogu nekih celularnih i humoralnih mehanizama na D.p. kod ato-pijskog dermatitisa i ponašanje tih mehaniza-ma u odnosu na oboljele kod kojih su poredkožne simptomatologije atopije prisutni i res-piratorni simptomi.

Materijal i metod rada

Ispitivanjem je obuhvaćeno 120 bolesnikaoba pola, uzrasta od 16 do 50 godina života i40 ispitanika kontrolne, zdrave grupe sa nega-tivnom anamnezom atopije. Grupa bolesnikarazvrstana je u dvije grupe od po 60 bolesnika.Prvu grupu činili su bolesnici sa atopijskimdermatitisom, a drugu grupu bolesnici sa ato-pijskim dermatitisom i pridruženim simptomi-ma respiratorne alergije (atopijski rinitis i/ilibronhalna astma). Svi ispitanici su odabraninakon prethodnog isključenja crijevne parazi-toze zbog dobro poznatog uticaja infestacije pa-razitima na nivo IgE antitijela. Dijagnoza ato-pijskog dermatitisa postavljena je prema kriterijumima predloženim od Hanifin i Raj ka (3),odnosno na bazi morfoloških promjena nakoži, kliničkog toka i porodične anamnezeatopije, kutanih testova, a dijagnoza alergij-skog rinitisa i bronhalne astme na osnovuanamneze bolesnika, kliničkog pregleda, funkcionalnih plućnih testova i rezultata kutanogtestiranja pomoću grupnih inhalacionih aler-gena. Ukupne serumske IgE i alergen specifič-ne IgE na D.p. određivali smo radioimunološ-kini metodama. Za određivanje ukupnih IgEkorištena je imunoradiometrijska analizaPRIST (Pharmacia Diagnostic, Upssala, Sweden) (4). Mjerenje razine specifičnih IgE anti-tijela vršeno je radioalergosorbent testom,RAST, (Phadebas Upssala, Sweden) (5). Poredodređivanja ukupnih serumskih IgE i alergenspecifičnih IgE, kod svih ispitanika smo ura-dili intradermalni test sa purificiranim alerge-nom D.p. i »patch« test na isti alergen na po-vršno abradiranoj koži (»stripping« metoda).Tehnika i očitavanje kutanih reakcija (intra-dermalnih i »patch« testova) obavljena je pre-

ma uobičajenim alergološkim kriterijumima(6, 7). Statistička obrada dobivenih podatakaizvršena je Student -t testom i X2 testom.

Rezultati

Analiza ukupnih serumskih IgE antitijelaatopijske i kontrolne grupe prikazana je natabeli 1. Srednja vrijednost ukupnih IgE signi-

Tabeia 1

fikantno je veća u grupi bolesnika u odnosuna kontrolnu grupu. Analiza ukupnih serum-skih IgE antitijela između dvije grupe boles-nika prikazana je na tabeli 2. Srednja vrijed-

Tabela 2

Analiza ukupnih IgE između prve i drugegrupe bolesnika

AtopijskiParametri Atopijski dermatitis

dermatitis i/ili atopijskirinitis i astma

Grupe NAritmetičkasredinaStandardnadevijacijaStandardnagreškaKoeficijentvarijacijeVrijednostt-testaSignifikantnost

60

264,53

290,20

45,27

100,23

3,39p<0,01

60

367,83

312,89

65,38

94,75

7,94

nost ukupnih serumskih IgE druge grupe (ato-pijski dermatitis sa pridruženom atopijom res-piratornih puteva) signifikantno je veća u od-nosu na prvu grupu (atopijski dermatitis). Re-zultati intradermalnog testiranja purificiranimalergenom D.p. bili su u 100% korelaciji sa re-zultatima epikutanog testiranja istim alerge-nom u grupi bolesnika, dok su u kontrolnojgrupi rezultati i epikutanog i intradermalnogtestiranja bili negativni. Analiza alergen speci-

16

fičnih IgE antitijela na D.p. i kutanih testovana isti alergen u obje grupe bolesnika prikaza-na je na tabeli 3. RAST IgE na D.p. bio je po-

(bolesnici sa atopijskim dermatitisom i pridru-ženim simptomima respiratorne alergije) našlismo da X2 test iznosi 0,15. Razlika takođe nije

Tabela 3

Analiza RAST IgE na Dermatophagoides pteronissinus i kutanih testova

Atopiski dermatitisAtopijski Dermatitis i/ili

atopijski rinitis i atmaRAST IgE Kutani testovi

POZ NEG POZ NEG28 32 29 31

46,7% 53,3% 48,4% 51,6%

RAST IgE Kutani testoviPOZ NEG POZ NEG

39 21 41 1965,0% 35,0% 68,4% 31,6%

Legenda: POZ •— pozitivanNEG — negativan

zitivan kod 46,7% bolesnika sa atopijskkim dermatitisom i kod 65,0% bolesnika sa atopijskimdermatitisom i pridruženim simptomima res-piratorne alergije. Kutani testovi na D.p. bilisu pozitivni kod 48,4% bolesnika sa atopijskimdermatitisom i 68,4% bolesnika sa atopijskimdermatitisom i pridruženim simptomima respi-ratorne alergije. Statističkom analizom X2 tes-tom broja pozitivnih i negativnih RAST testo-va sa brojem pozitivnih i negativnih testova gru-pe bolesnika sa atopijskim dermatitisom, siste-mom tablica 2x2, našli smo da X2 test iznosi0,0332 i da razlika nije signifikantna, jer jep>0,05. Istom metodom obrade druge grupe

statistički signfikantna jer je p>0,05.Upoređujući pozitivne rezultate RAST IgE

dvije oboljele grupe, našli smo da je RAST IgEstatistički signifikantno veći u drugoj grupi bo-lesnika u odnosu na prvu grupu bolesnika nanivou značajnosti p<0,05. To je prikazano natabeli 3. Tabela 4 daje statističku analizu po-zitivnih rezultata kutanih testova na D.p. izme-đu dvije oboljele grupe. Broj pacijenata sa po-zitivnim kutanim testovima na D.p. statističkisignifikantno je veći u grupi bolesnika sa ato-pijskim dermatitisom i pridruženim simptomi-ma respiratorne alergije u odnosu na grupu

Tabela 4

Upoređivanje pozitivnih rezultata RAST IgE na Dermatophagoidespteronyssinus oboljelih grupa

Atopijskidermatitis

Atopijski dermatitisi/ili atopijski rinitis

i astmaX2 Signifikantnots

RAST IgEPOZ NEG28 32

RAST IgEPOZ NEG39 21 4,08 p<0,05

Legenda: POZ — pozitivan; NEG — negativanNapomena: tablica 2x2; broj stepeni 1; X2 granično = 3,84

Tabela 5

Upoređivanje pozitivnih rezultata kutanih testovana Dermatophagoides pteronyssinus oboljelih grupa

Atopijskidermatitis

Atopijski dermatitisi/ili atopijski rinitis

i astmaX2 Signifikantnots

Kutani testoviPOZ NEG29 31

Kutani testoviPOZ NEG41 19 4,9 p<0,05

Legenda: POZ — pozitivan; NEG — negativanNapomena: tablica 2 x 2 ; broj stepeni 1; X2 granično = 3,84

17

bolesnika koji su imali samo atopijski derma-titis.

Diskusija

Iako se atopijski dermatitis definiše kaokožni oblik atopijske preosjetljivosti, pitanjenjegove etiopatogeneze još uvijek je nedovolj-no riješeno. Pominju se brojni spoljni i unu-trašnji faktori kao što su alergeni okoline (nu-tritivni i inhalatorni) i abnormalan imunološkiodgovor na njih, farmakološke abnormalnostii dr. Od imunoloških abnormalnosti najčešćese nalaze visoke razine serumskih IgE i aler-gen specifična IgE antitijela (kod 80% ispita-nika), kod 35% oboljelih nalaze se kratkoživećaantitijela subklase IgG-4, snižen broj cirkulira-jućih CD-8 T-ćelija, CD-16 NK-ćelija, defektnaaktivnost NK-ćelija, oslabljen proliferativni od-govor limfocita na antigeni i mitogeni stimu-lus, defektna hemotaksija granulocita i monočita (8, 9, 10, 11). Naši ispitanici sa atopijskimdermatitisom, kao i grupa ispitanika sa atopij-skim dermatitisom i pridruženim simptomimarespiratorne alergije imali su statistički signi-fikantno povećane vrijednosti ukupnih serum-skih IgE u odnosu na kontrolnu grupu, štoukazuje na značaj reaginskih antitijela u pato-genezi atopijskih oboljenja, a takođe imaju iveliki dijagnostički značaj. Naši rezultati slažuse sa rezultatima brojnih autora koji su паШpovećane vrijednosti ukupnih serumskih IgEantitijela u atopijskim bolestima (12, 13, 14, 15,16, 17, 18). Pacijenti koji su pored atopijskogdermatitisa imali i simptome respiratorne aler-gije imali su statistički signifikantno veće vri-jednosti ukupnih serumskih IgE antitijela uodnosu na grupu bolesnika koji su imali samoatopijski dermatitis. Vjeruje se da je nivo IgEantitijela u serumu atopičara proporcionalanstepenu imune stimulacije, stepenu izloženostialergenu, kao i broju različitih alergena nakoje je pacijent preosjetljiv (19). Do rezultatasličnih našim rezultatima došli su Sergeev isar. (20).

U našem istraživanju pozitivne vrijednostiRAST IgE na D.p. našli smo kod 46,7% boles-nika sa atopijskim dermatitisom i kod 65,0%bolesnika sa atopijskim dermatitisom i pridru-ženim simptomima atopije. Do sličnih rezulta-ta došli su Carswell i sar. (21). To se može objasniti činjenicom da je D.p. kao aeroalergenznatno moćniji u odnosu na njegovu senzibili-zatorsku moć perkutanim prodiranjem. Iakose, naime, zna da poleni, kućna prašina i D.p.učestvuju u etiologiji alergijske astme i rinitisa,

njihova uloga u nastanku atopijskog dermati-tisa još uvijek je nedovoljno istražena. Ostajejoš nerazjašnjeno i kojim putem navedeni aler-geni izazivaju atopijski dermatitis. Vjeruje seda antigeni grinja penetracijom kroz kožu izazivaju senzibilizaciju i dermatitis (21). Mi smopozitivnu kutanu reakciju na D.p. našli kod48,4% bolesnika sa atopijskim dermatitisom ikod 68,4% bolesnika koji su uz atopijski der-matitis imali i pridružene simptome respiratorne alergije, što ukazuje na značaj ćelijske imu-nosti na D.p. u nastanku atopijskih oboljenjauopšte, pa prema tome i u nastanku atopijskihdermatitisa. Pacijenti sa atopijskim dermati-tisom i pridruženim simptomima respiratornealergije imali su statistički signifikantno češćepozitivne kutane testove na D.p. u odnosu napacijente koji su imali samo atopijski derma-titis. Nesumnjivo je da je put prolaska alerge-na D.p. mnogo lakši preko površine respirator-nih puteva nego preko kože, ali ovi rezultatitakođe još jednom ukazuju na značaj kasnogćelijskog imuniteta u nastanku ovih oboljenja.Pored mastocita (22), značajna uloga u ovimreakcijama pripada i eozinofilima (23). Oslobo-đeni histamin u ovim reakkcijama blokira Њreceptore na površini limfocita i tako blokiranjihov odgovor na antigeni stimulus. Time setumači smanjen odgovor limfocita na antigenei mitogene kod atopijskih oboljenja i defektcelularnog imuniteta, dok se poremećaj humo-ralne imunosti, pored genetske komponente,tumači i defektom aktivnosti T-supresor limfo-cita (10).

Zaključak

Rezultati našeg istraživanja pokazali su dau nastanku kožnih lezi ja atopijskog dermatiti-sa, pored imunoloških mehanizama humoral-nog imuniteta, značajna uloga pripada i meha-nizmima ćelijskog imuniteta na D.p. i da D.p.ima značajnu ulogu kao aeroalergen, dok jenjegova uloga kontaktnog senzibilizatora ma-nja.

LITERATURA

1. Norris PG, Schofield O, Camp RDR. Astudy of the role of house dust mite in atopicdermatitis. Br. J. Dermatol. 1988, 118:435—440.

2. Gondo A, Saeki N, Tokuda Y. Challengereactions in atopic dermatitis of percutaneousentry of mite antigen. Br. J. Dermatol. 1986,115:485—493.

3. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic featu-res of atopic dermatitis. Acta Derm. Venereol.1980, 92:44—47.

4. Kjelman NIM, Johansson M. and RothA. Serum IgE levels in healthy children quan-

18

tified by a sandwich tehnique (PRIST). Clin.Allergy 1976, 6:51—59.

5. Wide L, Beninich H. and Johansson SGO.Diagnosis of allergy by an vitro test for al-lergen antibodies. Lancet, 1976, 11:1105.

6. Čvorišćec B, Sket-Janković N, Stipić-Mar-ković A, Batista I. Metode kožnog testiranja ikriteriji za procjenu kožnih reakcija. U: Stan-dardizacija dijagnostičkih postupaka u alergo-logiji i kliničkoj imunologiji. SAKI, Zagreb,1983:36—52.

7. Zečević J, Kansky A. Dijagnostičko zna-čenje i klinička interpretacija epikutanog tes-ta. U: Standardizacija dijagnostičkih postupa-ka u alergologiji i kliničkoj imunologiji. SAKI,Zagreb, 1983:75—88.

8. Geha RS, Leung DYM. Cellular abnorma-lities in patients with elevated serum IgE le-vels. J. Allergy Clin. Immunol. 1986, 78:994—999.

9. Gondo A, Saeki N, Tokuda Y. IgG-4 an-tibodies in patients with atopic dermatitis. Br.J. Dermatol. 1987, 117:301—310.

10. Leung DYM, Geha RS. Immunoregula-tory abnormalities in atopic dermatitis. Clin.Rev. Allergy. 1986, 4:67.

11. Reinhold U, Wehrmann W, Bauer R,Kreysel HW. Defizit natiirlicher Killer Zellen(NK-Zellen) im peripheren Blut bei atopischerDermatitis. Hautarzt, 1986, 37:438—443.

12. Bellanti J, Kadlec JV. What is the ato-pic state? In: Weiss EB, Segal MS, Stein M,eds: Bronchial Asthma. 2-nd ed. Little, Brownand Co. Boston, Toronto, 1985.

13. Lindmaier A, Lindemayr H, SchmidtJB. Kopfshuppen -ein atopisches stigma? Haut-arzt, 1978, 38:138—141.

14. Wutrich B, Benz A, Skvaril F. IgE andIgEG-4 levels in children with atopic dermati-tis. Dermatologica, 1984, 166:299.

15. Julin L, Johansson SGO, Bennich E,Hogman CF, Thyresson N. Immunoglobulin Ein dermatoses: levels in atopic dermatitis andurtricaria. Arch. Dermatol. 1969, 100:12—16.

16. Stone SP, Muller SA, Gleich GF. IgElevels in atopic dermatitis. Arch. Dermatol.1973, 108:806—811.

17. Uehara M. Heterogeneity of serum IgElevels in atopic dermatitis. Acta Derm. Venercol. 1986, 66:404—408.

18. Puershel W, Pahl O. Enzym-Immunok»-gische Bestimmungen des gesamt-IgE bei Neu-rodermitis atopica. Allergologie, 1986, 913:119—124.

19. Merret J, Barnetson RS, Burr ML.Merret TG. Total and specific IgG-4 antibodieslevels in atopic eczema. Clin. Exp. ImmunoJ1984. 56:645.

20. Sergeev YUV, Zimin YUI, ReznikovYUP, Malyshev VS, Pimenova NS. Atopičeskijdermatis. I. Osobennosti kliničeskogo tečenijai sastojanija immunnogo statusa v zavisiniostiot ishodnogo urovija IgE syvorotki. Vestn. Der-matol. 1989, 3:8—11.

21. Carswell F, Thompson S. Does naturalsensitisation eczema occur through the skin.Lancet, 1986, 1:13—15.

22. Mitchell EB, Crow J, Chapman MD.Jouhal S, Pope FM, Platts-Milles TAE. Baso-phils in allergen-induced patch test sites inatopic dermatitis. Lancet, 1982, 1:127—130.

23. Leiferman KM, Ackerman SJ, SampsonHA, Haugen HS, Venencie PY, Gleich GJ. Der-mal deposition of eosinophil-granule major ba-sic protein in atopic dermatitis. N. Engl. J.Med. 1985, 313:282—289.

19

A R M I N A LALMITR1NE BISMESILATE

NOVI TRETMANHRONICNEHIPOKSEMIČNERESPIRATORNEINSUFICIJENCIJE

Tablete od 50 mgDnevna dozaža:

— 1 do 2 tablete

fm ZORKA&ABACV R.O. FARMACIJA

rf LES LABORATOIRES SERVIER- ^ ^ FRANCUSKA

ф poboljšava gazometriju direktnom akcijomna periferne hemoreceptore

ф zaustavlja evoluciju hroničnog bronhitisai dispneje

MUCOFAR® »SS.

ambroxol-HCL

F A R M A K O S — Prizren

— stimulates surfactant production

— regulates mucus

— regulates mucociliary function

— eliminates troubles with secretion from alveolusto trachea, particulary through stimulatingsurfactant production and release

MEDICINSKI FAKULET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

NEPOZNATE PLUĆNE TROMBOEMBOLIJE

UNDIAGNOSED PULMONARY THROMBOEMBOLISM

Biljana Bogdanov*, Miroslava Trifković, Dušan Atanacković

Sažetak

U periodu od 1980—1988. godine u Institutu za plućne bolesti i tbc uSremskoj Kamenici lečeno je 754 bolesnika od plućne tromboembolije (PTE). Za-pažen je porast broja lečenih bolesnika u poslednje tri godine, a poslednje godineispitivanog perioda lečeno je 147 bolesnika. U. 1988. godini recidivantnih PTE jebilo 26°/o, a smrtnost od PTE je bila 11,5%. Analizom 120 autopsija umrlih u 1988.god. u Institutu za plućne bol. i tbc u Sr. Kamenici PTE je nađena u 25% obdu-kovanih, a od toga u 56,7% ona je bila uzrok smrti, a u 43,3% prateći nalaz. Upo-ređenjem nalaza autopsije s podacima iz istorije bolesti konstatovano je da jePTE kao uzrok smrti bila neprepoznata u 64,7%, a kao prateći nalaz u 84,6%.Ukupno posmatrano PTE je bila prepoznata u svega 26,7% slučajeva, odnosno u73,3% ostala je zaživotno neprepoznata.

Prikazana su i dva bolesnika kod kojih se zbog atipične kliničke slikenije pravovremeno mislilo na PTE. Kod jednog je dijagnoza postavljena tek posto-perativno, a kod drugog tek nakon razvoja dubokog tromboflebitisa potkolenice.I danas kada se na PTE više misli i sve se uspešnije dijagnostikuje, veliki brojPTE ostaje klinički neprepoznat zbog atipične kliničke slike ili »maskiranja«simptoma PTE simptomima osnovne bolesti.

Ključne reci: plućna tromboembolija, epidemiologija, embolija, autop-sija, neprepoznata plućna tromboembolija.

Summary

In the period from 1980. to 1988. there were 754 patients with pulmonarythromboembolism (PTE) treated at the Institute of Pulmonary Diseases and Tu-berculosis in Sremska Kamenica. It was noticed that the number of patients withPTE increased in the last three years of the observed period, with 147 cases inthe very last one (1988). 26% out of the total number of patients with PTE wererelapses, while mortality was found to be 11.5%. Analysing 120 autopsies perfor-med in 1988., it was observed that PTE was found in 25% of the cases, being thecause of death in 56.5% of the autopsied and only an accompaning phenomenein 43.3%. Comparing the findings at autopsy to the data registered in the historyof illness, it was concluded that PTE was not diagnosed as a fatal diorder in64.7% of the cases. As an accompaning disease, it remained obscure in 84.6%. Itresulted that PTE was clinicaly ashablished only in 26.7% of of the cases, whilein the rest of 73.3% it remained obscure during the lifetime of the patient.

This paper presurs two case reports of the patients exhibiting atypicalclinical symptoms, hiding the proper diagnosis of PTE. In one of the patients thediagnosis was made postoperatively, while in the other PTE was not diagnoseduntil a severe deep thrombophlebitis of the leg had developed. Even today, whenmuch more attention is paid to PTE and it is more efficiently diagnosed as well,a considerable number of the cases still remain undistinguished, particularly dueto frequently atypical clinical symptoms of the disease or those that are disguisedwith the primary disease symptoms.

Key words: pulmonary thromboembolism, epidemiological situation,of pulmonary embolism, autopsy analysis, undistinguished pulmonary thrombo-embolism.

* Asist. mr med. sci Biljana Bogdanov, dr med. specijalista pneumoftiziolog, šef odseka IV odeljeuja,Instrituta za plućne bolesti i tbc. Sremska Kamenica

21

Uvod

Plućni tromboembolizam je poslednjih go-dina sve češće prisutan u našoj kliničkoj prak-si. Incidenca plućnog tromboembolizma je ustalnom poratsu zahvaljujući pre svega tomešto se na njega danas više misli, što se boljeprepoznaje i uspešnije dijagnostikuje (1). Nepostoje tačni podaci o incidenci plućnog trom-boembolizma, jer se sve analize i u svetu i kodnas baziraju na analizi hospitalnog ili autoptič-nog materijala, a ne na analizi celokupne popu-lacije, što im je i nedostatak. Prema podacimaAlbina, Dalena i Mosera (2, 3, 4), danas u SADgodišnje oko 600.000 ljudi oboli od PTE, a odnjih 10% umire već u prvom satu. Od 90%onih koji su preziveli prvi sat korektna zaživot-na dijagnoza se postavlja samo kod 29%, a71% PTE ostaje neprepoznato. Analize autopsi-ja pokazuju da je PTE kao uzrok smrti pri-sutna u 10—45% (5). Smatra se da se i danas ipored sve pouzdanije dijagnostike PTE za živo-ta prepoznaje u svega 1/3—1/2 slučajeva (6, 7).

Cilj rada

Želeli smo da utvrdimo u kom broju PTEi danas ostaju neprepoznate u Institutu zaplućne bolesti i tbc u Sremskoj Kamenici.

Materijal i metođ rada

Analizirali smo otpusnice bolesnika lečenihod PTE u Institutu za plućne bolesti i tbc uSr. Kamenici u periodu od 1980—1988. godineda bismo stekli uvid u epidemiološku slikuPTE u našoj ustanovi. Isto tako, analiziralismo nalaze autopsija umrlih u 1988. godini uInstitutu za plućne bolesti i tbc u Sr. Kamenicii uporedili ih sa podacima iz istorija bolesti iuputnicama za obdukciju da bismo utvrdilibroj za života neprepoznatih PTE.

RezultatiKod nas ne postoji obavezno prijavljivanje

-obolevanja od PTE, a i kada bi postojalo, zbog

Tabela 1

neujednačenih dijagnostičkih mogućnosti poje-dinih regionalnih centara incidenca PTE bibila nepouzdana. Zbog toga smo u mogućnostida prikažemo samo epidemiološku sliku leče-nih od PTE u našem Institutu.

Na tabeli 1 prikazana je analiza lečenih odPTE u Institutu za plućne bolesti i tbc u Sr.kamenici u periodu od 1980—1988. godine odkada se mi ovim problemom intenzivnije bavi-mo (tabela 1). U tom periodu ukupno je lečeno754 bolesnika od PTE. Vidi se da je broj leče-nih od PTE u stalnom porastu, naročito r>o-slednje tri godine i da je 1988. godine bilo leče-no 147 bolesnika. Takođe se zapaža da rastebroj žena obolelih od PTE i da je u početkuposmatranog perioda u odnosu na pol odnosbio približno 1:3 u korist muškaraca, da bi nakraju posmatranog perioda bio 1:1. Od ukup-nog broja obolelih 43% su bile žene, a 57%muškarci. Prosečna starost obolelih u ispitiva-nom periodu bila je slična i iznosila je oko 53godine što znači da PTE pogađa ljude u punojživotnoj aktivnosti. Najmlađi oboleli je imao20 godina, a najstariji 81. Uporedo sa porastombroja obolelih, raste i broj lečenih zbog recidi-vantnih tromboembolija i u 1988. godini je iz-nosio 39 bolesnika ili 26%. Analizirali smopod kojim uslovima su nastali ovi recidivi ikonstatovali da je kod 4 bolesnika recidiv nas-tao pod heparinskom terapijom, da se kodsvih radilo o masivnim plućnim embolijamakoje su imale letalan ishod. Dvadesetšest bo-lesnika je u momentu recidiva bilo na antikoa-gulantnoj terapiji kumarinskim preparatima,ali su terapiju prekidali zbog nestašice lekovaili su terapiju neredovno uzimali, te nisu bilidobro zaštićeni. Dva bolesnika je dobilo recidivpod antiagregacionom terapijom, a 7 u mo-mentu recidiva nije primalo antikoagulantnuzaštitu. Broj umrlih od PTE u odnosu na brojlečenih u celokupnom posmatranom periodubio je 12,6%, a poslednje, 1988. godine 11,5%.Od ukupnog broja umrlih obdukovano je godišnje od 50—77%, a prosečno 57%.

Plućne tromboembolije lečene u Institutu za plućne bolesti i tbcu Sremskoj Kamenici od 1980 do 1988. god.

Ukupno1980. 1981. 1982. 1983. 1984. 1985. 1986. 1987. 1988. Broj %

Broj PTE 44 58 75 71 61 57 97 144 147 754 100,0Muškarci 31 44 45 42 31 35 57 71 77 433 57,4Žene " 13 14 30 29 30 22 40 73 70 321 42 6Prosečna starost 56,7 52,4 50,3 54,5 55,4 52,3 54,5 52,7 53,3 53,6Recidivi Br. 4 8 13 7 6 10 14 18 39 119 15,8PTE % 9,1 13,8 17,3 9,8 9,8 17,5 14,4 12,5 26,0Umrli Đr. 13 7 10 6 13 11 9 9 17 95 12,6

% 29,5 12,0 13,3 &A 21,3 19,3 9,3 6,2 11,5

Kretanje broja lečenih PTE, broja recidi-vantnih PTE i broja umrlih od PTE još jeuočljivije prikazano na linijskom dijagramu(grafikon 1). Ovaj porast broja lečenih od PTE

PLUĆNE TROMBOEMBOLIJE LEČENE U INSTITUTUZA PLUĆNE BOLESTI I TBC U SR. KAMENICI OD

1980-1988. GOD.{UKUPNO 7S( PTE)

1980 1981 I9B2 1983 I98i 1985 1986 »87 »88 000

poslednjih godina posmatranog perioda ukazu-je da se sve veći broj PTE prepoznaje i upuću-je na lečenje u našu ustanovu kako od straneDispanzera za plućne bolesti i tbc, tako i odlekara opšte prakse, a takođe i iz Kliničke bol-nice u Novom Sadu, jer se PTE razvija čestokao komplikacija u postoperativnom periodu.Možda će se pomisliti i da hiperdijagnosticira-mo ovo oboljenje. Nas u dijagnostici vodi kli-nička slika i klinički utisak o bolesniku, adijagnozu potvrđujemo perfuzionom scintigra-fijom pluća uz komparaciju sa inhalacionomscintigrafijom pluća i nekim od sledećih ele-menata: prisutnim znacima akutnog optereće-nja desnog srca u EKG-u, pozitivnim biohemij-skim sindromom, promenama u koagulacio-nom statusu, prisutnom hipoksemijom u gas-noj analizi i promenama na radiogramu plućaPoznato je da normalan radiološki nalaz, kaoni odsustvo drugih pomenutih dijagnostičkihelemenata, ne isključuje PTE.

Interesovalo nas je da li je u 1988. godini ipored ovako velikog broja lečenih od PTE bilojoš npprepoznatih PTE. Zato smo analizirali

nalaze autopsija umrlih u ovoj godini i koreli-rali ih sa kliničkim podacima iz istorija bolestii uputnim dijagnozama za obdukciju.

U 1988. godini u Institutu za plućne bole-sti i tbc, u Institutu za kardiovaskularne bo-lesti i Institutu za onkologiju umrlo je 659 bo-lesnika, a od njih je 342 obdukovano ili 51,9%.Nalazi autopsija prikazani su na tabeli 2.

Na autopsiji je PTE nađena kod 78 obdu-kovanih, odnosno kod 22,8%. Od toga kod 46umrlih (59%) PTE je bila i uzrok smrti, a kod32 umrla (41%) prateći nalaz. Izdvojeno posma-trano u Institutu za plućne bolesti i tbc situa-cija je bila slična. Ukupno je obdukovano 120umrlih, a od toga kod 30 ili 25% nađena jePTE.

Kod 17 ili 56,7% PTE je bila uzrok smrti,a kod 13 ili 43,3% ona je bila prateći nalaz. Ovipodaci su uočljivije prikazani na kružnom dija-gramu (grafikon 2).

Grafikon 2

PTE DOKAZANE AUTOPSIJOM U INSTITUTU ZA PLUĆNE BOLESTII TBC U SR. KAMENICI 1988. GOO.

Na tabeli 3 prikazan je broj i procent kli-nički prepoznatih, odnosno neprepoznatih PTEdokazanih autopsijom.

Posmatrano na materijalu sva tri Institutavidi se da kada je PTE bila uzrok smrti, bilaje prepoznata kod svega 16 umrlih ili 34,8%,neprepoznata kod 30 ili 65,2%. Kada je PTE bila prateći nalaz, prepoznata je još u manjemprocentu, odnosno kod 4 ili 12,5%, a neprepo-znata je bila kod 28 ili 87,5%. Ukupno posma-trano PTE je bila prepoznata kod 25,6%, a ne

Tabela 2

Analiza nalaza autopsija umrlih u Institutu za plućne bolesti i tbc, Institutuza kardiovaskularne bolesti i Institutu za onkologiju u 1988. godini

Ukupno Ukupno PTE PTE-uzrok smrti PTE-prateći nalazobdukovano Broj % Broj % Broj %

23

Tabela 3

prepoznata kod 74,4%. Ako se analiziraju au-topsije lečenih i umrlih u Institutu za plućnebolesti i tbc, procent prepoznatih PTE je mini-malno viši. Na kružnom dijagramu na grafi-konu 3 ovi su podaci još bolje uočljivi.

Grafikon 3

KLINIČKI NEPREPOZNATE PLUĆNE TROMBOEMBOLIJE OOKAZANE AUTOPSIJOM

U INSTITUTU ZA PLUĆNE BOLESTI I TBC U SR. KAMENICI 1988. GOD.

VZA NEPREPOZNATE PTEI I PREPOZNATE PTE

U Institutu za plućne bolesti i tbc PTE kaouzrok smrti bila je neprepoznata u 64,7%, akao prateći nalaz kod 84,6% obdukovanih. U-kupno posmatrano PTE je prepoznata kod26,7% a neprepoznata kod 73,3% obdukovanih.

Ovako visokom procentu neprepoznavanjaPTE uzrok je sigurno u tome što su simptomiPTE bili maskirani simptomima osnovne bole-sti. U tabeli 4 prikazane su osnovne bolesti kodumrlih sa dokazanom PTE na autopsiji.

Tabela 4

Osnovna bolest u umrlih sa plućnomtromboembolijom dokazanom autopsijom

Gen. ateroskleroza 15Srčana mana 7Primarna miokardiopatija 4Infarkt miokarda 3Endokarditis 1Flebotromboza vena donjih ekstemiteta 6Operacija na venama 1Hronični opstruktivni bronhitis 9Pneumonija 5Tuberkuloza pluća 3Bronhiektazije 1Ca bronha 8Carcinoid bronha 1

D r u g i m a l i g n o m ii o b o l j e n j a :LimfogranulomatozaCa gl. thyreoideaeCa papilae VateriCa pancreatisCa ovariiCa mammaeCa hepatocelullareXanthoma malignum mediastiniNeurinoma canalis spinalisGojaznostAdenoma Gl. suprarenalisHyperplasia nodularis gl. hypophyseosAdhaesiones intestini tennui

Uočava se da je osnovna bolest u najve-ćem broju bila: generalizovana ateroskleroza,srčana mana, primarna miokardiopatija, infarkt miokarda i flebotromboza vena donjihekstremiteta kod kardioloških bolesnika, a hro-nični opstruktivni bronhitis, Ca bronha i pneu-monija kod pulmoloških bolesnika. Kod kar-dioloških bolesnika PTE je najčešće zamenjiva-na akutnim infarktom miokarda dijafragmalneregije, a kod pulmoloških je bila maskiranasimptomima osnovne bolesti: opstruktivnog*bronhitisa ili Ca bronha.

Analizirali smo i ishodište tromba kod autopsijom dokazanih PTE što je prikazano natabeli 5 . Uočava se da je najčešće ishodište

Tabela 5

Ishodište tromba kod 78 autopsijom dokazanihplućnih tromoembolija

Vene male karlice (periprostatičnii uterovezikalni plexus)D u b o k e v e n e :V. iliacaV. femoralisV. popliteaV. tibialis post.Površne vene donjih ekstremitetaDesna predkomoraDesna komoraD r u g e l o k a l i z a c i j e :V. subclaviaSepsaNeutvrđenoUkupno:

14

1104

10352

12

2578

24

tromba bilo u venama male karlice u peripro-statičnom i uterovezikalnom pleksusu kod 14,u v. femoralis kod 10. v. tibialis posterior kod10, desnoj pretkomori kod 5, desnoj komorikod 2, a u površnim venama donjih ekstremi-teta kod 3 obdukovana. Kod 2 bolesnika se ra-dilo o PTE u sklopu DIK-a kod sepse, a kod 25je ishodište tromba bilo neutvrđene lokaliza-cije.

Uzrok neprepoznavanju plućnih tromboem-bolija je nekada i atipična klinička slika (8), anekad i pojava asimptomatičnih PTE (9). Tako-đe i mladost bolesnika može da bude faktorzbog koga se često ne misli u diferencijalnojdijagnozi na plućnu tromboemboliju (10).

Prikaz bolesnika

Kao ilustraciju prikazujemo dva mlađa bolesnika lečena u našoj ustanovi kod kojih seod početka oboljenja nije mislilo na PTE.

Bolesnik Ž. M. 36 godina, po zanimanju tr-govac. Šest meseci pre prijema u našu ustano-vu javljaju se simptomi bolesti u vidu poviše-ne temperature, kašlja i nekoliko sukrvičavihispljuvaka. Na rendgenogramu u plućima levoparakardijalno konstatuje se maglušasta infil-tracija i manji izliv u levom kostofreničnomsinusu (slika 1). Ambulantno se leci antibiotici-

manji izliv u levom kostofreničnom sinusu iinfiltrat parakardijalno levo veličine dečijegdlana (slika 2). Bolesnik je hospitalizovan u

ma pod dg: Pleuropneumonia bas. 1. sin. Na-kon mesec dana terapije konstatuje se potpu-na regresija promena u plućima levo.

Bolesnik se dobro oseća naredna četirimeseca, a zatim se javlja slabost, malaksalost,kašalj sa sluzavom ekspektoracijom i otežanodisanje, naročito pri naporu. Bolesnik tada ni-je imao bolove u grudima, ni hemoptizije. Ta-da se na rendgenogramima ponovo konstatuje

regionalnoj bolnici gde je i bronhoskopiran.Patohistološki nalaz uzetog materijala pri bron-hoskopiji nije razjasnio etiologiju oboljenja, teje bolesnik upućen u našu ustanovu na ispiti-vanje.

Pri prijemu je afebrilan, u dobrom opštemstanju, nije dispnoičan u miru, lako je dispnoi-čan pri hodu, kašlje, oskudno sluzavo ekspek-torira i kardijalno je kompenzovan. Na rendge-nogramima pri prijemu (slika 3) levi kostofre-

nični sinus je pritupljen, a levo parakardijalnoprisutna je infiltrativna senka koja je neštomanja i intenzivnija u odnosu na nalaz od premesec dana. Fizikalnim pregledom konstatuje

25

se levo bazalno potmulost i oslabljen disajnišum bez propratnih patoloških šumova. SE:16/32, a svi biohemijski nalazi su u granicamanormi. (VC: 4,85 1 (109%), FEVi: 4,32 1 (123%),Tiffeneau indeks: 89% Raw 0,14 kPa/1/sec,ITGV: 3,41 1, SRaw: 0,48 kPa/s) a gasna anali-za očuvanu gasnu razmenu (РаОг: 11,49 kPa,РаСОг: 5,40 kPa, pH: 7,35, SaCb: 96,1%). U spu-tumu nije nađena nespecifična patološka flora.Sputumi su direktnim pregledom BK negativni. Citološkim pregledom serije sputuma kon-statovan kataralni bronhitis. Tuberkulinskaproba 35x35 mm.

Prvo je urađena transtorakalna iglenapunkcija. Citološkim pregledom dobijenog ma-terijala postavljena je dijagnoza opstruktivnogpneumonitisa. Zbog toga je i u našoj ustanoviponovljena bronhoskopija i nalaz je i sada biouredan, a patohistološkim pregledom uzetogmaterijala pri bronhoskopiji dokazan je samokataralni bronhitis. Potom se ponavlja transtorakalna punkcija i u dobijenom materijalu na-đu se ćelije koje najverovatnije vode porekloiz benignog tumora i pod upitnikom se stav-lja dijagnoza karcinoida. Zbog ovog citološkognalaza, kao i perzistiranja infiltracije u plući-ma, odlučili smo se za hiruršku intevenciju.

Pristupilo se anterolateralnoj torakotomiji inađeno je da je donji režanj potpuno srastaosa dijafragmom i zidom toraksa. U anteroba-zalnom segmentu su bila prisutna dva čvorakoja se atipično reseciraju i pošalju na pato-histološki pregled ex tempore kojim se nađepodručje nekroze za koje se ne može sa sigur-nošću reći da li je tumorskog ili upalnog karaktera. Zbog ovakvog patohistoloskog nalazaurađena je leva donja lobektomija.

Patohistološkim pregledom resekata nađese područje hemoragičnog infarkta sa područ-jima nekroze i masom liziranih ekstravaziranihintraalveolarno lokalizovanih eritrocita. Na ru-bu nekroze vidi se umnoženo celularnije vezi-vo koje urasta u područje nekroze (slika 4). Uzzid većeg ogranka a. pulmonalis nalazi se upotpunosti organizovan trombni materijal, alumen je sveden na uski procep obložen epi-telom (slika 5). Takođe se nađu i svezi trombiu ograncima a. pulmonalis (slika 6).

Na osnovu ovakvog patohistoloskog nalazapostavlja se dijagnoza: Emboliae thromboticaeorganisatae et canalisataee ramorum intrapul-monalium arteriae pulmonalis lobi inferiorisvnilmonis sinistri. Infarctus haemorrhagicus incursu organisationis lobi inferioris pulmonissinistri. Dakle, radilo se o sukcesivnim plućnimembolijama različitog vremena nastanka, od-nosno različite starosti.

Nakon operacije načinjeno je reografskoispitivanje vena na nogama i konstatovano jeda su duboke vene obostrano prohodne. Najve-rovatnije je ishodište tromba u venama malekarlice.

Postoperativno urađena je i perfuzionascintigrafija pluća (slika 7) kojom je konstatovana globalna hipoperfuzija levog plućnog kri-la, a u desnom plućnom krilu hipoperfuzijaapikalnog i anteriornog segmenta gornjeg rež-nja, odnosno ispadi perfuzije na mestu gde ne-ma rendgenoloških promena.

26

Postoperativno uvedena je antikoagulantnaterapija prvo se. heparinom, a zatim nastavljena tbl. dikumarola (Pelentana). Pri otpustu narendgenogramima nije bilo patoloških prome-na u plućima (slika 8). Antikoagulantna terapi-

ja je nastavljena ambulantno i pod terapijombolesnik se dobro osećao i nije imao simptomerecidiva PTE.

Bolesnikk V. S. 20 godina, učenik. Godine1981. lečen je zbog upale porebrice levo. Dese-tak dana pred prijem u našu ustanovu javljajuse simptomi prehlade: subfebrilne temperatu-re, malaksalost, diskretno probadanje u gru-dima desno, a tri dana pred prijem i kašalj sasluzavom i sukrvičavom ekspektoracijom. Lečen je ambulantno antibioticima, ali pošto suhemoptizije perzistirale, upućen je u našu usta-novu na ispitivanje.

Pri prijemu je afebrilan, u dobrom opštemstanju, kašlje i ima hemoptizije. ORL pregle-dom isključeno je krvarenje iz gornjih respira-tornih puteva. Na rendgenogramima vide sevoluminozniji hilusi i obostrano pojačan vas-kularni crtež (slika 9). SE: 15/35, KS u grani-

cama referentnih vrednosti, a biohemijski sta-tus u granicama normi. U sputumu nije nađenanespecifična patološka flora. Citološkim pregle-dom sputuma konštatovan je muko-purulentnibronhitis. Ispitivanje plućne funkcije pokazujenalaze u granicama normi (VC: 5,72 1— (90%),FEVi: 4,98 1— (95%), Tiffeneau indeks: 87%,Raw: 0,11 kPa/l/s, ITGV: 3,87 1, SRaw: 0,43kPa/s).

Odmah je urađena bronhoskopija i u des-noj bazi je viđen formiran krvlju prebojen se-

27

kret, a ostali nalaz je bio uredan. Patohistološ-kim pregledom uzetog materijala (isečka iz des-ne baze) konstatovan je kataralni bronhitis.Urađena je i bronhografija desno i njom suisključene bronhiektazije (slika 10).

Nedelju dana nakon prijema, kada je raz-mišljano o otpustu bolesnika, javljaju se bolo-vi u levoj potkolenici, a sutradan se razvijajui klasični znaci dubokog tromboflebitisa pot-kolenice. Reografijom donjih ekstremiteta iokluzivnom venskom pletizmografijom konsta-tuje se da su duboke vene u levoj potkolenicineprohodne. Naknadno se saznaje da je boles-nik dve nedelje pre prijema zadobio udarac upotkolenicu na času fizičkog vaspitanja, ali to-me nije pridavao značaja. Tada je urađena iperfuziona scintigrafija pluća kojom je konsta-tovana globalna hipoperfuzija desnog plućnogkrila sa izdvojenom hipoperfuzijom celog des-nog gornjeg režnja (slika 11). Inhalaciona scin-tigrafija je pokazala uredan nalaz, te su pro-mene u perfuziji shvaćene kao primarne i postavljena je dijagnoza plućne embolije (slika12).

tri dana nakon ove intervencije, kada je boles-nik bio u fazi prevođenja sa heparina na Pe-lentan, razvija se duboki tromboflebitis ileofe-moralne vene, sada desne noge. Pri tom narendgenogramu pluća ne vide se patološke pro-mene (slika 13). Odmah je ponovo uključena

terapija heparinom u infuzijama u dozi od30.000 j. dnevno. Međutim, pošto se stanje po-goršavalo, sutradan u Institutu za KVB u Sr.Kamenici urađena je descendentna iliokavogra-fija koja je ukazala na okluziju v. iliacae com-munis na račvi desno (slika 14). Odmah se na-

Lečenje je sprovedeno antikoagulantnomterapijom — heparinom u intermitentnim in-fuzijama. Nakon tri nedelje načinjena je ascen-dentna flebografija levog donjeg ekstremiteta injom se ne konstatuju okluzije površnih i du-bokih vena levog ekstremiteta. Tom prilikomurađena je i angiopneumografija i nije konsta-tovana okluzija grana a. pulmonalis. Međutim,

kon pregleda uključuje fibrinolitička terapijaStreptokinazom u dozi od 250.000 U. u toku 30min. nakon čega se nastavlja kontinuirana in-fuziona terapija sa 100.000 IJ. Streptokinaze nasat narednih 48 časova uz kontrolu trombin-skog vremena. Dva dana nakon primenjene te-rapije načinjena je kontrolna iliokavografija inisu uočeni defekti u punjenju (slika 15). Posle

28

toga je terapija nastavljena heparinom u kon-tinuiranim infuzijama u dozi od 40.000 J. dnev-no, a nakon deset dana u terapiju je uključeni Pelentan. Kada se protrombinsko vreme sta-

bilizovalo u terapijskim granicama, otpušten jeu dobrom opštem stanju, asimptomatičan. Bo-lesnik je ambulantno nastavio da uzima anti-koagulantnu terapiju.

Naknadno od majke pacijenta se saznajeda je više članova u porodici imalo trombofle-bitise, infarkt miokarda i PTE. Posumnjano jeda se možda ne radi o naslednom deficitu an-titrombina III koji bi mogao da bude uzroksklonosti ka trombozi u ovog bolesnika; među-tim, iz tehničkih razloga ovo ispitivanje se nijemoglo uraditi.

Diskusija i zaključak

Konstatovali smo da se i danas u našojustanovi plućna tromboembolija za života pre-poznaje u samo 26,7% slučajeva.

Prikazali smo dva slučaja PTE kod mla-dih osoba. Zbog atipične kliničke slike na ovooboljenje se nije odmah mislilo. Dijagnoza je

postavljena kod prvog bolesnika, na žalost, tekpostoperativno, a kod drugog tek pošto se evi-dentno razvio duboki tromboflebitis potkoleni-ce. Mislimo da su slučajevi edukativni i ukazu-ju da na plućnu tromboemboliju treba mislitii kod mladih osoba i kada nisu prisutni evi-dentni riziko faktori za razvoj tromboze. Ta-kođe, prisutnost hemoptizija i bez drugih ka-rakterističnih simptoma treba da usmeri ispi-tivanje odmah i u pravcu PTE.

LITERATURA

1. Goldhaber ZS, Hennekens HCh. Timetrends in hospital mortality and diagnosis ofpulmonary embolism. Am. Heart J. 1982, 104:305—306.

2. Albin JR, Rubin JL. Thrombolytic the-rapy in pulmonary embolism. Practical Cardio-logy, 1987, 13/10:87—103.

3. Dalen JE, Alpert JS. Natural history ofpulmonry embolism. Prog. Cardiovasc. Dis.1975, 17:259—270.

4. Moser MK. Pulmonary embolism. Am.Rev. Respir. Dis. 1977, 115:

5. Lund O, Nielsen T. et al. Treatment ofpulmonary embolism with full-dose heparin,streptokinase or embolectomy — results andindications. Thorac. Cardiovasc. Surgeon, 1986,34:240—246.

6. Bratić-Mikeš V. Venska tromboza i rjluć-na tromboembolija u malignim tumorima.Doktorska disertacija, Sarajevo, 1980.

7. Goldhaber ZS, et al. Faktors associatedwith correct antemortem diagnosis of majorpulmonary embolism. Am. J. Med. 1982, 73:822—86.

8. Perret Cl. Strategies diagnostiques ettherapeutique de l'embolie pulmonaire. V an-nual Congress Societas Europea Pneumologica.Paris, 3—6 sept. 1986, 135.

9. Ruiz J, Monreal M. et al. Deep venousthrombosis and asymptomatic pulmonary em-bolism. V annual Congress Societas EuropeaPneumologica. Paris 3—6 sept. 1986, 135.

10. Atanacković D, Atanacković D, Đurić B.Plućne tromboembolije u mladih osoba. Saop-štenja, 1968, 6/2:61—64.

29

UDRUŽENJE KANCEROLOGA JUGOSLAVIJE

o r g a n i z i r a

VIII kongres kancerologa Jugoslavijes međunarodnim sudjelovanjemu Zagrebu 9—11. svjfenrjs 1991. godine

Za sve ostale informacije obratiti se na adresu:

Dr Branko MalenicaSredišnji institut za tumore i slične bolesti41000 Zagreb, Ilica 197

MEDICINSKI CENTAR SUBOTICAOPŠTA BOLNICA, ODELJENJE ZA TUBERKULOZU I PLUĆNE BOLESTI

Q-PNEUMONIJE U TROGODIŠNJEM MATERIJALU ODELJENJA ZATUBERKULOZU I PLUĆNE BOLESTI OPŠTE BOLNICE U SUBOTICI

Q-PNEUMONIAS IN PATIENTS TREATED AT THE DEPARTMENTOF PULMONARY DISEASES AND TUBERCULOSIS — GENERAL

HOSPITAL IN SUBOTICA IN A THREE YEAR PERIOD

Željko Dobrić*, Višnja Leszmeister, Tibor Тбгок,Edita Voli-Mijatović, Ibolja Aradski-Sakač, Ester Balog

Sažetak

Tokom 1987, 1988. i 1989. godine na Odeljenju za plućne bolesti i tuberku-lozu Opšte bolnice u Subotici lečeno je 49 obolelih od Q-groznice sa radiološkipozitivnim nalazom i serološki potvrđenom dijagnozom. Bilo je 39 muškaraca i 15žena. Najviše primljenih (ukupno 26) bili su radnici iz Fabrike za preradu kože»Elita« iz Kanjiže gde se bolest pojavila u epidemijskom obliku. Bolest je počelanaglo sa visokom temperaturom, suvim kašljem, glavoboljom, malaksalošću, bo-lovima u zglobovima i mišićima. Radiološka slika je bila raznovrsna, najčešće uvidu atipične intersticijalne pneumonije, a regresija je bila usporena. Nismo za-pazili teže komplikacije. Od primenjenih medikamenata tetraciklini su pokazalipovoljan terapeutski efekat.

Ključne reci: Q-pneumonija.

Summary

We analyzed patients with Q-fever treated at the Department of Pulmo-nary diseases and Tuberculosis of the General Hospital in Subotica during 19871988 and 1989. There were 49 patients in total. The diagnosis was confirmed byradiologic and serologic findings as well. There were 34 male and 15 female pa-tients. The majority of patients admitted to Hospital (26) was employed at theleather industry factory »Elita« in Kanjiža where the disease took the course ofan epidemic. It started in an acute form with high fever, dry cough, headache,exhaustion, muscle and joint pains. Radiologic finding various, appearing mostfrequently as the atypical interstitital pneumonia of slow regression. Seriouscomplications were not observed in our patients. Tetracyclins had beneficial the-rapeutic effects.

Key words: Q-pneumonia.

Dr med. Željko Dobrić, lekar na specijalizaciji Odeljenja za tuberkulozu i plućne bolesti, Opštabolnica, Subotica

Uvod

Speciesi Rickettsiae su mali Gram-negativ-ni raznoliki kokobacili koji perzistiraju u for-mi obligatnih intracelularnih parazita. Svojst-veno im je da potiču svoje vlastito endocitira-nje, a da bi preživele, moraju ćeliju na vremenapustiti fagozom. Nasuprot tome, Coxiellaburnetii, uzročnik Q-groznice, razmnožava se u

fagolizozomima. Odlikuje se specifičnim anti-genskim i metaboličkim karakteristikama. Imeje dobila po Coxu i Burnettu koji su je izolo-vali iz krpelja, odnosno humane krvi i urina(1938—1939) godine. Q-groznica protiče pod sli-kom akutnog febrilnog stanja i uz češće pri-družen pneumonitis.

Izvanredna sposobnost Coxielle burnetiida dugo sačuva patogenost u spoljnoj sredini,

31

kao i rezistencija na isušivanje i dejstvo fizič-kih i hemijskih agenasa s jedne strane, te dokazana agresivnost i virulentnost minimalnihinfektivnih doza s druge strane, potencirajurizik nastanka bolesti, naročito na endemoepi-demijskim lokalitetima. Ovakvi lokaliteti po-stoje u ekološkom miljeu Vojvodine.

U prirodnim žarištima rezervoari i izvorizaraze su krpelji koji prenose infekciju sali-vom preko sisanja krvi, kao i preko fecesa.Međutim, glavni izvor zaraze za čoveka su ži-votinje: ovce, koze, krave i ptice. Proces sekre-cije uzročnika naročito se aktivira za vremegraviditeta, porođaja ili abortusa kada se ri-kecije jako razmnožavaju i izlučuju plodovomvodom, placentom i sekretom mlečnih žlezda.

Način infekcije je najčešće inhalatoran —udisanjem prašine na mestima gde borave ilikuda prolaze inficirana stada, ili udisanjemprašine koja se stvara pri obradi mesa, vune ikože.

U patogenezi bolesti razlikuje se nekolikofaza. Nakon prodora u organizam uzročniciulaze u krvotok, odnosno limfotok. Sledi zatimfaza diseminacije i razmnožavanja u histiociti-ma i makrofagima. Množenjem i razaranjemovih ćelija uzročnici izlaze u međucelijske pro-store i tako dolazi do ekspanzije i generaliza-cije — to je faza sekundarne ili »velike« rike-cijemije.

Inkubacija traje 2—4 sedmice, obično 14dana. Mortalitet akutnih oblika bolesti je ispod1%, za razliku od hroničnih oblika koji pred-stavljaju sistemno oboljenje uzrokovano perzi-stiranjem Coxiellae burnetii. Ispoljava se uformi prolongirane bolesti koju prate kontinui-rana ili remitentna povišena temperatura i raz-voj teških komplikacija. Mortalitet hroničnihoblika je 30—65%, a najčešći uzroci su endo-karditis i destruktivni hepatitis. Srećom, ovajoblik se veoma retko javlja.

Dijagnoza Q-groznice može se potvrditi izo-lacijom uzročnika putem inokulacije, radioizo-topnim aglutinacionim testom, Elisa testom,reakcijom vezivanja komplementa i alergij-skim kožnim testom, četvorostruki porast ti-tra utvrđen reakcijom vezivanja komplementapredstavlja sigurnu potvrdu dijagnoze. Ovareakcija ostaje pozitivna i više meseci posle iz-lečenja, tako da manji porast titra na jednomuzorku krvi može značiti infekciju pre više me-seci ili godina.

Materijal i metodi

U periodu 1987—1989. godine na Odeljenjuza plućne bolesti i tuberkulozu Opšte bolnice uŠubotici ukupno je lečeno 49 bolesnika s radio-

loški pozitivnim nalazom i serološkim testovi-ma potvrđenom dijagnozom Q-groznice. Odtoga su 34 muškarca i 15 žena. Trideset i trojesu bili pušači, 16 nepušači. Četrdeset tri su bilazaposlena, 2 penzionera i 4 zemljoradnika. Sateritorije opštine Kanjiža bilo je 44, a iz Subo-tice 5. Najviše primljenih na lečenje bilo jeradnika iz fabrike za preradu kože »Elita« izKanjiže (ukupno 26) gde je tokom decembra1988. i januara 1989. godine u epidemijskomobliku obolelo 74 zaposlenih. Duže od 30 danana odeljenju je lečeno 5 bolesnika, a većina jenapustila bolnicu posle 15 do 29 dana. U struk-turi zaposlenih jedan je bio agronom, jedanveterinar, ostali su radnici. Svi bolesnici suprimljeni na bolničko lečenje u periodu od de-cembra do maja meseca. U epidemiološkoj an-keti za 5 bolesnika nije se mogla pretpostavitimogućnost kontakta sa potencijalnim izvori-ma i materijalima zaraze. Većina je primljenau bolnicu 3 do 7 dana od pojave prvih simpto-ma i znakova bolesti. Dijagnoza je postavljenana osnovu elemenata epidemiološke ankete,kliničke slike, laboratorijskih i radioloških na-laza, a potvrđena je serološki — reakcijom ve-zivanja komplementa na osnovu postojanja sig-nifikantnog porasta titra antitela. Analize surađene u Zavodu za virusologiju i imunologijuInstituta za zdravstvenu zaštitu Medicinskogfakulteta u Novom Sadu. Posle otpuštanja bo-lesnici su kontrolisani u ambulanti Odeljenjaza plućne bolesti i tuberkulozu i u Dispanzeri-ma za plućne bolesti u Šubotici i Kanjiži.

Rezultati

Kod svih obolelih bolest je počela naglo saznacima akutnog infektivnog oboljenja.

Tabela 1

Vodeći simptom bolesti (tabela 1) bila jegroznica sa visokom temperaturom koja je ras-la do 39—40 CC, uz suv kašalj, izraženu glavo-bolju, naročito u frontalnom delu, bolovima umišićima i zglobovima, malaksalošću, adinami-

32

jom i bolovima i probadima u grudima. Povi-šena temperatura bila je remitentnog tipa itrajala je od 3 do 10 dana. Kašalj je običnosuv i nadražajan, a ako je produktivan, ondaje udružen sa hemoptizijama (18% obolelih). U16% bolesnika ispoljili su se znaci poremećajaorgana za varenje, a 6% obolelih žalilo se naosećaj vrtoglavice. Po pravilu, nisu bili prisut-ni znaci kataralnih smetnji na gornjim disaj-nim putevima. Petnaest bolesnika je primljenou težem opštem stanju sa znacima intoksika-cije, produženog visokofebrilnog stanja, opšteiscrpljenosti i dehidracije. Pozitivan fizikalninalaz bio je u 22 obolela, dakle u manje od po-lovine.

Tabela 2Lokalizacija radioloških

Sa jedne straneObostranoUkupno:

promenaBroj

331649

%6733

100

Radiološki vidljive promene najčešće sujednostrane lokalizacije, a kod 33% obolelihprisutne su promene na oba plućna krila.

Tabela 3Radiološke osobine plućnih zasenčenja

Homogena zasenčenjaNehomogena, rastresitai magličasta zasenčenjaMrljasta i pegasta zasenčenjaUkupno:

Broj7

37

49

14,2

75,710,1

100

Najčešće (75%) radiološki nalaz je bio usmislu intersticijalne pneumonije sa rastresi-tim, mrljastim i magličastim zasenčenjima.Radiološka slika infiltrativnih promena dostižemaksimum između 10 i 14 dana od početka bo-lesti. Preovlađuje lokalizacija u srednjim i do-njim plućnim poljima. Slika 1 pokazuje pre-gledni snimak grudnog koša na kome se vidihomogeno zasenčenje desne donje polovine plu-ća sa afekcijom pleure i rastresitim zasenče-njem iznad, kao i levo supradijafragmalno.Slika 2 pokazuje primer politopnih obostranihnehomogenih zasenčenja nejasno konturisanihivica, a slika 3 obostrana nežna, magličasta za-senčenja sa zgrušnjavanjem perihilarno i naz-načenom malom interlobarnom incisurom.

Regresija promena je usporena, većinomje potpuna za mesec dana, a ponekad tra-je i duže od dva meseca.

U laboratorijskim nalazima upadljiva je•vetima ubrzana sedimentacija. Kod 50% obole-

lih iznosila je iznad 50 na kraju prvog sata, akod 40% iznad 100 u prvom satu. Kod samojednog bolesnika bila je prisutna blaga leuko-citoza. U crvenoj krvnoj lozi nije bilo težihpromena. Kod svakog petog bolesnika bio jezapažen manji, tranzitoran porast vrednostijetrenih enzima AST i ALT.

Svi oboleli lečeni su tetraciklinom, bilo upočetku bolesti ili kasnije, već prema vremenupostavljanja dijagnoze. Primena ovog leka do-vela je do naglog poboljšanja opšteg stanja,pada temperature i normalizovanja laborato-rijskih, ali ne i radioloških nalaza.

Kod dvoje obolelih održavanje uporne glavobolje bio je znak sistemske manifestacijebolesti, drugih pojava u smislu postojanja komplikacija osnovne bolesti nismo zapazili.

33

Diskusija

U Vojvodini se od 1948. godine registrujuepidemije Q-groznice. Acketa M., Đurić B. i sa-radnici izveštavaju o epidemiji u Čurugu to-kom 1965. godine. Leszmeister V. i Pantelić S.opisuju epidemiju Q-groznice na području MalePijace i Oroma, kada su 44 bolesnika hospita-lizovana u bolnici u Subotici. Iste 1976. godineKosanović M., Đurić B. i sar. analiziraju poja-vu epidemije u selu Neradinu, opština Irig.

Poslednje dve godine pojavljuju se spora-dični slučajevi oboljevanja i na teritoriji op-štine Subotica što govori o širenju infekcijeizvan epidemijskih i endemskih regiona. Spro-vedenom epidemiološkom anketom kod gotovosvih bolesnika je potvrđen kontakt sa potencijalnim izvorima i materijalima zaraze. Epide-mijska forma pojave bolesti u Fabrici cipela uKanjiži dovodi se u vezu sa kontaktom sa ko-žom, iako izvor i putevi širenja infekcije nisusa sigurnošću utvrđeni. Češće su oboleli muš-karci. Bolest je počela akutno sa slikom infek-tivne bolesti u kojoj su dominirali groznica sjakom frontalnom glavoboljom, malaksalošćui suvim kašljem. U manjeg broja obolelih, udrugoj fazi bolesti može se pojaviti i oskudnaekspektoracija, ali tada sa mogućim hemopti-zijama. Dijagnostičke poteškoće mogu nastatiu slučajevima kada se bolest ispoljava veomaubrzanom sedimentacijom, prolongiranim visokofebrilnim stanjem, atipičnom radiološkomslikom — intenzivnim homogenim zasenčenji-ma, lokalizacijom u plućnim vrhovima, te ne-povoljnim razvojem kliničkog toka bolesti, na-

ročito ako bolest nije na vreme prepoznata(sporadično javljanje) pa ni adekvatno lečena.Upadljivu leukocitozu nismo videli ni u jednogbolesnika.

U diferencijalno dijagnostičkim razmatra-njima dolaze u obzir bakterijske pneumonije,tumori, tuberkuloza, druge atipičue i virusneupale. U drugoj sedmici bolesti ispoljava semaksimalan radiološki nalaz koji je često udisproporciji sa tada već poboljšanim opštimstanjem. Ovo se naročito zapaža u bolesnikakoji od početka bolesti nisu lečeni ili su lečenineadekvatnom terapijom. Nismo zabeležili težekomplikacije koje se inače opisuju: meningoen-cefalitis, endokarditis, oštećenje jetre, orhitis,prelaz u hroničnu formu. Najbolji terapijskiefekat postiže se primenom tetracikiina. Po-voljno dejstvo imaju i eritromicin, hloramfe-nikol i rifampicin. Neki autori preporučuju eri-tromicin kod inter stici jalnih pneumonija zbognjegove efikasnosti, kod Mikoplazme i kod Le-gionarske bolesti što ga čini praktičnim lekomza tu grupu pneumonija koje se po svojim kli-ničkim i radiološkim karakteristikama čestopodudaraju.

LITERATURA

1. Leszmeister V, Pantelić S. Q-groznica spneumoničnim infiltracijama. Saopštenja, In-stitut za pl. bol. i tub. Sremska Kamenica, 1977,15/1:37_41.

2. Acketa M, Durić B, Bošković R, Kovače-vić R. Kliničko-rendgenološki aspekti pneumo-ničnih infiltrata u toku Q-groznice. Saopštenia,Sr. Kamenica, 1966, 4/1.

3. Kosanović M, Đurić B, Jovanović M. etal. Epidemija Q-groznice u Neradinu 1976. go-dine. Saopštenja, Sr. Kamenica, 1978, 16/2:42—44.

4. Fraser R, Pare P. Diagnosis of diseasesof the chest, 3 ed. Philadelphia, WB Saundercomp. 1989.

5. Fališevac J. Akutne infekcije respiracij-skog sustava, Pliva — Zagreb, Saopćenja, 1981,24/2.

6. Grupa autora. Vojna epidemiologija. Vojnoizdavački zavod, Institut za vojnomedicin-sku dokumentaciju, Beograd, 1978.

7. Todorović K, Zarković B. Akutne infek-tivne bolesti sa epidemiologijom, Beograd,Inst. za stručno usavrš. i spec, zdrav, radnika,1972.

8. D'Angelo L, Hetherington R. Q-fevertreated with Erythromycin. Brit. M. J. 1979, 3:248.

9. Murray H, Tuazon C. Atypical pneumo-nias. Q-fever pneumonia. Med. elin. N. A. 1980.65:518.

10. Marković Lj. Rkecije. Medicinski pod-mladak. Medicinski fak. Beograd, 1977, 2:185—192.

11. Dragičević S. Q-grozica, Seminarski rad,usmeno saopštenje, Sr. Kamenica, Institut zapl. bol. i tubber. 1989.

34

MEDICINSKI CENTAR DOBOJ — SLUŽBA ZA PLUĆNE BOLESTIIKVI'i.U'; ZA PLUChE 3OLHSTJ — SkF.MSKA KAMENICA

VRIJEME PREŽIVLJAVANJA BOLESNIKA OD PLUĆNOG RAKAOTKRIVENIH MASOVNOM RADIOGRAFIJOM

THE SURVIVAL TIME OF PATIENTS WITH LUNG CANCERDISCOVERED AFTER MASS RADIOGRAPHY

Nerminko Karabegović, Milan Mi jato vie,Ivan Petričević, Branislav Đurić, Pavica Mijanović

Sažetak

Cilj ovog rada je bio da se istraži vrijeme preživljavanja oboljelih odbronhopulmonalnog karcinoma otkrivenih u toku masovne radiofotografije u od-nosu na cito-histološki tip, stadij (TNM klasifikacija AJCC-a) i odgovarajućuterapiju. Pošlo se od pretpostavke da oboljeli od plućnog raka otkriveni masov-nim radiofotografskim skriniranjem stanovništva u ranijem stadiju razvoja, imajuviše šanse za duži i »komforniji« život od onih koje otkrivamo tijekom svako-dnevnog rutinskog kliničkog i ambulantnog rada na osnovu izraženosti kliničkeslike. U tom smislu su istražene i upoređene dvije grupe bolesnika: u I grupi is-traživanja bio je 51 bolesnik; u II kontrolnoj grupi bilo je 143 bolesnika kojimaje bolest otkrivena kad su zbog tegoba potražili medicinsku pomoć. Rezultatiistraživanja potvrđuju hipotezu, ali je, na žalost, izostao »atak« na letalitet.

Ključne riječi: masovna radiofotografija, plućni rak, preživljavanje.

Summary

The aim of this work was to research the survival time by patients withlung cancer discovered after mass radiography depending on cyto-histologicaltype, stage (TNM classificatiton AJCC) and applied therapy. It was assumed thatthese patients, who are found in the early stage, have more chances for a longerand more »comfortable« life comparing to those who are discovered during eve-rydays routine clinical work on the basis of the clinical symptoms. In this sense,two groups of patients are investigated an compared: the first one investigatedgroup (51 patient) and the second one control group, 143 patient. In this se-cond group the disease was detected on the basis of clinical signs. The resultsconfirm the hypothesis but, unfortunately, there was no evidence of letalityimproement.

Key words: mass radiography, lung cancer, survival.

— Dr se. Neminko Karabegović, dr med.. Regionalna služba za plućne bolesti — Medicinski centar, Doboj

— Doc. dr se. Milan Mijatović, dr med., Institut za plućne bolesti i Tbc, Sremska Kamenica— Prof, dr se. Ivan Petričević, dr med., Regionalna služba za plućne bolesti. Medicinski centar Doboj

•— Medicinski fakultet Banjaluka— Prof, dr se. Branislav Đurić, dr med., Institut za plućne bolesti i Tbc, Sremska Kamenica— Dr med Pavica Mijanović, Regionalna služba za plućne bolesti — Medicinski centar Doboj

Uvod ta od plućnog raka. Danas je plućni rak naj-češći uzrok smrti od malignih bolesti muškog

• • •• - - - _ dijela stanovništva većine zemalja svijeta, i to,. „Za poslednjih. pet decenija registrovan je n a r o č i t o u d i j e i u populacije starosti 60-70 go-

dramatičan porast Stopa incidence i mortalitc- dina (1, 2).

35

Najveći broj autora izvještava o tome daviše od pet godina nakon dijagnosticiranja iodgovarajuće terapije ne preživi ni 10% boles-nika (2, 3, 4, 5).

U skladu sa današnjim saznanjima i mo-gućnostima, preživljavanje bolesnika bi se vje-rovatno povećalo samo u slučaju da se bolestdetektira u onom stadiju kada je tumorski rastjoš ograničen i kada je moguća ekstrakcija intoto (6).

Zbog toga se mogućnostima ranije detek-cije plućnog raka u cijelom svijetu poklanjavelika pažnja. U »pionirskim« vremenima ranedetekcije korišten je isključivo metod radiofo-tografskog masovnog snimanja stanovništva, au novije vrijeme i citološki pregledi iskašljaja,sami, ili u kombinaciji sa radiofotografijom.

Cilj ovog rada je bio da se istraži vrijemepreživljavanja oboljelih od bronhopulmonalnogkarcinoma otkrivenih u toku masovne radio-fotografije, u odnosu na cito-histološki tip, sta-dij (TNM klasifikacija AJCC-a) i odgovarajućuterapiju.

U radu se pošlo od pretpostavke da obo-ljeli od plućnog raka otkriveni u ranijoj fazibolesti masovnim radiofotografskim skriniranjem stanovništva imaju više šansi za duži život od onih koje otkrivamo tijekom svakodnev-nog kliničkog i ambulantnog rada, kada potra-že medicinsku pomoć zbog izraženih simptomabolesti.

Materijal i metod

Na materijalu radiofotografske ekipe Služ-be za plućne bolesti Regionalnog medicinskogcentra u Doboju, u periodu od 1970—1982. godi-ne, među obrađenim licima pod šifrom 5b Internacionalne unije za borbu protiv tuberkulo-ze, ispitano je koliko je od ovih pacijenatapodvrgnuto bronhološkim i drugim pretragamai kod koliko je njih verificiran plućni, primar-ni rak. Kompletna postradiofotografska obra-da je učinjena u istoj službi.

Tako je oformljena istraživana grupa, tj.51 bolesnik; kontrolnu grupu su činili svi obo-ljeli od raka pluća opštine Doboj otkriveni upomenutom periodu na bazi ispoljenosti kli-ničke slike. Istraženo je vrijeme preživljavanjaod momenta ustanovljenja dijagnoze, u odnosuna cito-histološki tip, stadij bolesti i primije-njenu terapiju u obje grupe, nakon čega sugrupe u istraženim parametrima upoređene.

Rezultati

U istraživanom periodu bolesnici iz istra-živane grupe čine oko jedne trećine svih obo-ljelih.

fabela 1

Odnos broja bolesnika I i II grupe

Tabela 2

Vrijeme preživljavanja bolesnika grupe I

Na tabeli 3 je vrijeme preživljavanja istegrupe bolesnika, ali ovaj put u odnosu na sta-dij bolesti.

Tabela 3

Tabela br. 4 prikazuje vrijeme preživljava-nja bolesnika, istraživane grupe u zavisnostiod vrste primijenjene terapije.

36

Tabela 4

Vrijeme preživljavanja bolesnika grupe I

Rezultati vremena preživljavanja kontrol-ne grupe — grupe II, počinju tabelom 5, kojaprikazuje preživljavanje u odnosu na cito-pa-tološki tip tumora.

Tabela 5

Vrijeme preživljavanja bolesnika grupe II

Broj MjeseciCei. tip bolesnika 0-11 11-23 24-36 5 god.

9 — 2

6 — —Svega: 143 126 1 5 — 2Procent 100 88 11 — 1Prosjek 7,7 mjeseci

Isti parametar, ovaj put u odnosu na sta-dij bolesti, prikazan je na tabeli br. 6.Tabela 6

Vrijeme preživljavanja bolesnika grupe II

Broj MjeseciStadij bolesnika 0-11 11-23 24-36 5 god.

Svega: 143 126 1 5 — 2Procent 100 88 11 — tProsjek 7,7 mjeseci

Na tabeli br. 7 je vrijeme preživljavanja IIgrupe u odnosu na primijenjenu terapiju.

Tabela 7

Vrijeme preživljavanja bolesnika grupe II

Tabela broj 8 pokazuje letalitet obiju gru-pa.

Tabela 8

Letalitet istraživane i kontrolne grupe

Broj LetalitetGrupa bolesnika Umrlo Živih %

Diskusija

Vrijeme preživljavanja od momenta usta-novljavanja dijagnoze za istraživanu grupu iz-nosi prosječno 17 mjeseci, ako se posmatrasveukupnost istraživanih aspekata.

Međutim, kada se ovi aspekti promatrajuodvojeno, može se uočiti da je razlika u dužinivremena preživljavanja u odnosu na citopato-loški tip značajna i ide u korist nemikrocelu-larnih tipova raka. Preživljavanje bolesnika snemikrocelularnim tipom su 2—5 puta duža(p<0,05). Takođe smo našli statistički značajnurazliku razmatrajući preživljavanje u odnosuna stadij bolesti: 2—5 puta duže su živjeli onikoje smo označili kao I stadij TNM klasifikaci-je (p<0,05). Isto tako, 2—5 puta duže su živjelioni na kojima je bila primijenjena neka od ra-dikalnih hirurških intervencija (p<0,05).

Komparirajući rezultate rada u pogledupreživljavanja istraživane i kontrolne grupe,može se uočiti da je »ukupno« preživljavanjeu istraživanoj grupi za više od dva puta duže,da je u kontrolnoj grupi za gotovo 90% boles-nika smrtni ishod nastupio u prvoj godini poslije otkrivanja, dok je u istraživanoj grupi tajprocent oko 50%. Stope letaliteta u obje grupene pokazuju značajne razlike.

Mišljenja o efikasnosti masovnog, odnosnoselekcionarnog skriniranja stanovništva radkv

37

fotografijom često nisu jedinstvena, katkad sui oprečna. Međutim, analizirajući rezultate izaključke drugih autora, ipak se stiče utisakda je veći broj onih koji smatraju da je ovajmetod i medicinski i ekonomski opravdan, na-ročito zbog istovremene depistaže druge bron-hopulmonalne patologije. Sasvim je drugi pro-blem odrediti frekvencu snimanja, populacijustanovništva koju je najopravdanije snimati,kombiniranje s citološkim pregledima iskašlja-ja, itd. (2, 7, 8, 9, 10, 11).

Izvjestan broj autora ne negira vrijednostovog metoda u ranijoj detekciji bronhopulmo-nalnog karcinoma, ali mu odriču efikasnost,jer nema konačno značačjnih efekata u smisluprodužavanja vremena preživljavanja, niti uti-caja na pad letaliteta (12, 13, 14, 15, 16).

Prosječno vrijeme preživljavanja u istra-živanoj grupi je slično onom koje nalaze kodsvojih bolesnika drugi autori (1, 3, 6, 17, 18), alije letalitetni index, odnosno petogodišnje pre-živjlavanje znatno niže od onog koje nalazeneki autori (5, 18, 19). Razlog posljednjem jevjerovatno u »agresivnijem skriningu« (češćafrekvenca, selekcionirana populacija, kombiniranje s citološkim pregledom iskašljaja, boljistaging i više odgovarajuće terapije).

Zaključak

Možda je radiofotografija dobro rješenjeu otkrivanju ranijih stadija bronhopulmonalnog karcinoma, a pravi problem predstavljanaša sadašnja nemoć da se efikasnije reagujeterapeutski, tako da bi uz traženje boljeg me-toda masovni je detekcije plućnog raka i daljebilo potrebno istraživanje na polju terapije,jer je očito da su, i pored ranijeg otkrivanjaplućnog raka ovim načinom, rezultati svihprimijenjenih terapijskih zahvata obeshrabra-juće loši.

LITERATURA

1. Kubik A, Polak J. Lung Cancer Detec-tion. Cancer 1986, 57, 2427—37.

2. Radošević Z. Rak bronha i pluća u popu-laciji Hrvatske. Pluć. bol. 1981, 33:26—31.

3. Đulizibarić J, Eri Ž, Vitorović N. Vremcpreživljavanja bolesnika operisanih od karcino-ma bronha. Saopštenja, 1987, 25/1—2:65—73.

4. Muhti E, Salohemio M, Sutinen S. Thevalue of roentgenologic screening in lung can-cer. Am. Rev. Resp. Dis. 1983, 129:393—8.

5. Mermolja M. Rana detekcija plućnog ra-ka. Pluć. bol. 1985, 37:131—5.

6. Radošević Z, Bestak D. Mogućnosti iograničečnja u detekciji raka bronha i pluća.VII Kongres liječnika Hrvatske, Zbornik ra-dova, Zagreb, 1982, 45—9.

7. Krulj S, Savio K, Ilić Z, Zdravković J,Stanić B, Burković D. Doprinos radiofotografi-je u otkrivanju tumora grudnog koša. Sasta-nak pneumoftiziologa Srbije, Zbornik radova,Beograd, 1984, 111—20.

8. Ljubisavljevvić S, Sretenović B, PopovacD, Colaković B. Neka naša iskustva sa radiofotografskom depistažom mnalignoma pluća.Pluć. bol. 1974, 26:379—81.

9. Schweiger O, Hutas I. A szurovizsgalatokjelentosege a lakosag egeszsegiigyi gendozasaban.Pneum. Hungar, 1981, 34:193—9.

10. Hilde J. Rano otkrivanje bronhijalnogkarcinoma. Saopštenja, 1980, 18/1—2:18—6.

11. Zrilić V. Naša iskustva u ranom otkri-vanju karcinoma bronha. Saopštenja 1980, 18/1—2:17—22.

12. American Cancer Society. ACS reporton the cancer related health checkup. CA-Acancer Journal for Clinicans, 1980, 30:194—240.

13. Boucot K, Weis W. Is curable lung cancer detected by semiannual screening. JAMA,1973, 224:1361—5.

14. Brett G. The value of lung cancer detec-1ion in by monthly radiographs.

15. Ružička I, Verzotti-Bukovac K, Mattal--Jeličić N, Zuzek B. Sistematski radiofotograf-ski pregledi zbog otkrivanja karcinoma bronhai pluća.

16. Konjicija A. Rana detekcija karcinomabronha. Kongres ljekara BiH, Zbornik radova,tom II, Sarajevo 1977, 383—5.

17. Lilienfeld A, Archer P, Burnett C. et al.:An evaluation of radiologic and cytologic scre-ening for the early detection of lung cancer: acooperative pilot study of the American cancerSociety and the Veterans Administration. Can-cer Res. 1966, 26:2083—121.

18. Hayata V, Funatsu K, Saito V, Sawa-mura K, Furose K. Results of lung cancerscreening in Japan. Rec. Res. Cancer Res. 1982,82:121—30.

19. Williams D, Cortese D. The present sta-tus of screening and diagnosis of early lungcancer.

Opšti pregled — General review

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

HISTIOCYTOSIS X

Đorđe Považan*, Branislav Đurić,Borislav Baroš, Nada Žafran, Živka Eri

Sažetak

Ovim radom su prikazana novija saznanja o histiocitozi X, hroničnomsistemskom oboljenju koje kod odraslih najčešće zahvata pluća i kosti, dok koddece pored navedenih lokalizacija bolest može da zahvati i limfne čvorove, jetru,slezinu, centralni nervni sistem, creva i bubrege. I pored savremenih laboratorij-skih dijagnostičkih metoda, etiologija i patogeneza ovog oboljenja još nisu po-znate.

Ključne reci: histiocitoza X.

Summary

This study gives a survey of the latest scientific results concerninghistiocytosis X, a chronic systemic disease most frequently affecting the lungsand bones in adults while in children, apart those two localizations, it can alsoaffect lymph nodes, the liver, the spleen, central nervous system, intestines orkidneys. In spite of the modern laboratory- diagnostic methods, the aetiology andpathogenesis of the disease still remain obscure.

Key words: Histiocytosis X.

1 Di- med. mr sci med. Đorđe Považan assistent, Med. fakultet Novi Sad, Specijalista pneumoftiziolog,Institut za plućne bolesti i Tbc Sremska Kamenica

Histiocitoza X je sistemsko oboljenje kojenajčešće zahvata kod odraslih pluća i kosti, akod dece pored ovih organa i limfne čvorove,jetru, slezinu, CNS, creva i bubrege. Zbog hi-stopatološkke sličnosti Lichtenstein je još 1953.god. Letterer Siwe-ovu i Hand-Schuller-Chri-stian-ovu bolest kao i »eozinofilni granulom«nazvao histiocitozom X, mada još ima autorakoji misle da ovi oblici nisu manifestacija jed-ne bolesti (1, 2).

I pored novih dijagnostičkih metoda, mo-dernih imuno-biohemijskih analiza i savreme-nih patohistoloških pregleda, etiologija i pato-geneza histiocitoze X ni do danas nisu jasne.Sve je više pristalica ideje o eventualnoj vi-rusnoj etiologiji oboljenja, odnosno o postojanju imunološkog poremećaja koji se u zahva-ćenom tkivu ogleda u nastanku granuloma ipovećanju broja eozinofilnih granulocita. Mo-guće smenjivanje perioda remisije i egzacerbačije u toku bolesti kao i nalaz autoantitela

upućuje na pomisao da se radi, možda, o hro-ničnom autoimunom oboljenju. Ova poslednjahipoteza je potkrepljena činjenicom da posto-ji poremećaj imunog sistema, timusna displazija u dece, hipogamaglobulinemija, kao i po-remećena funkcija T-ćelija u smislu smanjenjanjihovog ukupnog broja uz povećanje citotok-sičnosti. U pojedinim slučajevima su utvrđenidepoziti IgG i komplementa, dok su u serumudetektovani cirkulišući imuni kompleksi.

Patohistološka dijagnoza histiocitoze X selako postavlja ukoliko postoje tipične formeoboljenja, sa nakupinama makrofaga, džinov-skih ćelija, limfocita, eozinofilnih granulocita,kao i karakterističnim histiocitima koji u cito-plazmi imaju »X-bodies«, mnogobrojna sitnatelašca nepravilnog oblika koja su obično po-stavljena uz citoplazmatsku membranu. Oveintracelularne inkluzije su vidljive samo ultra-mikroskopom (3). Poprečno prugaste su struk-ture sa periodicitetom poprečnih pruga od 120

39

Angstrema. Veoma su slična Birbeck-ovim te-lašcima otkrivenim u Langerhansovim ćelija-ma u epidermusu, sluzokoži usta, farinksu, ezo-fagusu, sluzokoži želuca, plućnom parenhimu,limfnim čvorovima i timusu. Birbeck-ova telaš-ca su sitnija, manje brojna, intracitoplazmat-ski situirana sa periodicitetom od 90 Angstre-ma. Sličnost između ćelija histiocitoze X i Larrgerhansovih ćelija se ogleda još i u fagocitozipartikula lateksa, te u tome da potiču iz kosne srži, pokazuju adherenciju za staklo, pose-duju nespecifičnu esteraznu i alfa-D monozidaznu aktivnost, imaju membranske receptoreza imunoglobulinski Fc fragment, Сз i OKTe(monoklonalna antitela za timocite) a na menibrani imaju HLA-DR antigen, dok u citoplazmisadrže S-100 protein.

Postoji više podela histiocitoze X. Premalokalizaciji, odnosno zahvaćenosti organizma,ovo oboljenje se deli na lokalizovanu i genera-lizovanu formu. Lokalizovanu formu čine —eozinafilni granulom kostiju i primarni eozino-filni granulom pluća, koji je 1951. god. prviopisao Farinacci (4). Generalizovanu formu čine multipli eozinofilni granulom kostiju, hro-nična diseminovana histiocitoza X (Hand-Schiil-ler-Christian-ova bolest) i akutna diseminovanahistiocitoza X (Abt-Letter-Siwe-ov sindrom).

U plućima je karakteristično postojanjegranuloma koji se nalaze u peribronhijalnomtkivu i susednim alveolama, rede dovodeći doalveolitisa ili diseminovane inersticijalne pneu-monije. Često granulomi mogu da infiltrujubronhijalne zidove i krvne sudove formirajućiobliterantni bronhitis i vaskulitis. U toku bo-lesti broj histiocita i eozinofilnih granulocitase smanjuje, a zamenjuje ih fibrozno tkivo,uzrokujući ožiljne promene i pericikatricijelniemfizem. Sve ovo dovodi do destrukcije plućnearhitektonike i formiranja šupljina (5).

Akutni oblik histiocitoze X — Letterer--Siwe-ova bolest se javlja u dečijem dobu a is-poljava se hepatosplenomegalijom, povišenomtelesnom temperaturom, hemoragijskim sin-dromom, anemijom i limfadenopatijom. Mogubiti prisutne i makulopapulozne promene nakoži. Eritrofagocitoza je karakteristična za ma-lignitet oboljenja čiji je ishod u velikom pro-centu letalan (6, 7). Hronični oblik ili Hand--Schuller-Christian-ova bolest se karakterišetrijasom: dijabetes insipidus, egzoftalmos imultipli defekti na kostima. Plućni infiltratise javljaju u 30% obolelih, a incidenca obolje-nja je 1:200.000. Bolest se može lokalizovati uvidu infiltrata u jetri, slezini i u kostima (1).

Eozinofilni granulom je najčešća forma hi-stiocitoze X koja zahvata pluća odraslih. Bo-

lest je veoma karakteristična za pušače. Čakdo 90% bolesnika su pušači. Najčešće se jav-lja u prve tri decenije života.

Plućni oblik histiocitoze X počinje respira-tornim simptomima: suvim kašljem, dispnejom,probadanjem u grudima, spontanim pneumo-toraksom koji se po Meier-u javlja čak u 30%obolelih (8).

Od opšte simptomatologije mogu biti pri-sutni povišena telesna temperatura, groznica,malaksalost, gubitak na telesnoj težini. Aus-kultatorni nalaz je u početku bolesti uredan.Moguće je u retkim slučajevima čuti krepitaci-je. Sa progresijom bolesti se javlja tahipneja,cijanoza, batičasti prsti, češće se čuju krepita-cije. Razvija se plućna hipertenzija sa sledstve-nim cor pulmonalae. U oboljenju nema hemo-ptizija i wheezing-a. Od rutinskih laboratorij-skih nalaza je najkarakterističnija ubrzana se-dimentacija i laka leukocitoza (9, 10).

Radiografske promene na plućima mogubiti različite. Ispoljavaju se u obliku obostra-nih infiltrata, najčešće lokalizovanih u gor-njim, srednjim i na donjim plućnim poljimas tim da pleura nikad nije zahvaćena. Promenemogu biti retikularne, mikronodularne, nodu-larne i cistične. Tokom bolesti se sve više raz-vijaju cistične lezije dajući izgled »saćastihpluća«. Šupljine su uglavnom lokalizovane ugornjim i perifernim delovima pluća. U redimslučajevima ovog oboljenja dolazi do stvaranjadifuznih fibroznih lezi ja sa malo emfizematič-nih bula (5).

Dijagnoza histiocitoze X se postavlja na osnovu kliničke slike, radiološkog nalaza, patohi-stoloških analiza, imunoloških ispitivanja a uplućnom obliku i pregledom plućne funkcije,kao i, u poslednje vreme, na osnovu analizebronhoalveolamog lavata. Poslednjih godina sečini da je plućna forma ovog oboljenja sveučestalija. Ova konstatacija je relativna, jer seiz godine u godinu sve više izvode otvorenebiopsije pluća, a bronhoalveolarna lavaža jeuvedena kao rutinska dijagnostička metoda upulmologiji. U bronhoalveolarnom lavatu postoji smanjenje broja limfocita što se objašnja-va činjenicom da histiocitoza X više zahvataplućni intersticijum nego alveole. U BAL-u semogu naći još smanjenje vrednosti lecitina, ko-je nastaje zbog smanjenja surfaktanta. OdnosT-helpera i T- supresora je poremećen u ko-rist T-supresora, čiji procenat se nakon blagovremeno uvedene terapije postepeno norma-lizuje. Pored ove neinvazivne dijagnostičke me-tode, bronhoskopijom se dobij a dobar materi-jal transbronhijalnom biopsijom pluća koji sepodvrgava patohistološkim analizama, ili se

40

materijal dobija otvorenom plućnom biopsi-jom. U modernim laboratorij ama definitivnojpatohistološkoj analizi doprinosi i elektronskamikroskopija kojom se dokazuje postojanjeX-telašaca i imunofluorescentna mikroskopijakojom se utvrđuje vezivanje OKTe za ćelije hi-stiocitoze X. U savremenim laboratorijama zapregled plućne funkcije moguće je izvesti mno-ge analize koje idu u prilog definitivnoj dijag-nozi ove bolesti. Najosetljiviji parametar jepad parcijalnog pritiska kiseonika u arterij-skoj krvi nakon opterećenja, kao i smanjenjekapaciteta difuzije ugljen-monoksida (DLCO).Rede se nalaze smanjene vrednosti vitalnog ka-paciteta. Tokom evolucije bolesti dolazi dopovećanja rezidualnog volumena (RV) i sled-stvenog povećanja odnosa RV/TLC. Kod 20%bolesnika dolazi do povećanja otpora u disaj-nim putevima uz pojavu hroničnog opstruktiv-nog sindroma.

Stavovi oko terapije histiocitoze X nisuujednačeni. Dok su sa jedne strane opisanislučajevi spontane regresije, sa drug strane sepokušavaju naći najdelotvorniji lekovi ili barnajbolja kombinacija postojećih lekova u !e-čenju ove bolesti. Većina autora za lek izboiasmatra monoterapiju kortikosteroidima i ci-tostatike u kombinaciji sa kortikosteroidima.Doze ovih lekova su različite i kreću se oko 40mg Pronizona u toku prvog meseca lečenja dabi se doza nakon toga smanjila do terapijeodržavanja od 10 mg/dan. Lečenje se sprovodiviše meseci u zavisnosti od kliničke slike, rtgnalaza, pregleda plućne funkcije i povremenihkontrola BAL-a. Gotovo svi autori se slažu dakod plućnih lokalizacija treba primeniti cito-statske lekove, dok kod generalizovanih formibolesti predlažu doze polihemioterapijskikh le-kova koji se primenjuju kod visokomalignihlimfoma.

I pored blagovremene terapije, prognozahistiocitoze X je loša, posebno kada se radi omladim pacijentima kod kojih je zahvaćenoviše organa. Ishod plućnih formi bolesti jekod odraslih bolesnika nešto povoljniji, ali, sobzirom na činjenicu da i ovaj oblik histiocito-ze X može poprimiti fudrojantni tok, tačnaprognoza ove bolesti ostaje i dalje nepredvidl-va.

LITERATURA

1. Lichtenstein L. Integration of eosinop-hilic granuloma of bone »Letterer-Siwe disease«and »Hand-Schiiller-Christian disease« as rela-ted manifestation of a sigle nosologic entity.Arch. Path. 1953, 56:84.

2. Đurić B, Považan Đ, Žafran N. Fudrojan-tni klinički tok eozinofilnog granuloma. Saop-štenja, 1986, 1—2:57—61.

3. Basset F, Corrin B, Spencer H. et al.Pulmonary histiocytosis X. Am. Rev. Respir.Dis. 1978, 118:811—820.

4. Farinacci CJ, Jeffrey HG, Lackey RW.Eosinophilic granuloma of the lung. Report oftwo cases. US. Arm. Forces. Med. J. 1951, 2:1085—1093.

5. Favara BE. The pathology of »histiocyto-sis«. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1981, 3:45—56.

6. Siwe SA. Ztschr. Kinderh. 1933, 55:213.7. Letterer E. Aleukamische Retikulose

(Ein Beitrag zu den proliferativen Erkrankun-gen des Retikuloendothelialapparates) Frankf.Z. Path. 1924, 30:377.

8. Meier B, Rhyner K, Medici TC, KristlerG. Eosinophilic granuloma of the skeleton withinvolvement of the lung: a report of threecases. Eur. J. Respir. Dis. 1983, 64:551—556.

9. Weber WN, Margolin FR, Nielsen SL.Pulmonary Histiocytosis X. Am. J. Roentgenol.1969, 107, 2:280.

10. Dangubić V. Primarna plućna histioci-toza X. Vojno sanitetski pregled. 1979, 6:458—460.

41

MASTERLAB-PNEUMO

Sistem za merenje spirometrijskih parametara sprednostima najnovijeg kompjuterskog soft-ver-a. To je prvi korak u Vašoj seriji Materlabaparata.Mogućnost dogradnje s ostalim delovima kom-pletnog Masterlab-a.

erich

JAEGER

P. O. Box 5846D-8700 Wiirzburg IFederal Republic of Germany

Tel: 0931/41902-0« Fax: 0931/4190246Telet«*: 938116 = medexTelex: 179318116 = medex

KLINICKO-BOLNIĆKI CENTAR, TUZLAKLINICKO-BOLNICKI CENTAR, BANJALUKAMEDICINSKI CENTAR DOBOJ — SLUŽBA ZA PLUĆNE BOLESTI

PROVOKACIJSKI TESTOVIU DOKAZIVANJU PROFESIONALNE ASTME

Ivan Petričević*, Ekrem Ajanović**,Nerminko Karabegović***, Mehmedalija Ajanović***

Sažetak

Za dijagnozu profesionalne astme postoje brojni postupci, od kliničkogpromatranja do imunoloških testova. Osnovni postulat je da se astmatični napadijavljaju nakon ekspozicije na radnom mjestu. U tom smislu provokacijski testovinakon inhaliranja antigena radne sredine pružaju, ukoliko su pozitivni, najsi-gurniji dokaz. Različite su metode izvođenja ovog testa. U našoj ustanovi izvodi-mo ih od 1980. godine aparaturom Astograph. Uz opis aparature prikazujemo iprednosti ovog postupka. Navedene su indikacije za inhalacione provokacijsketestove i kriterij za dijagnozu profesionalne astme.

Ključne riječi: Astma, profesionalna astma, bronhoprovokacijski testovi.

Summary

Numerous procedures ranging from clinical observations to immunolo-gical tests for occupational asthma diagnosis exist. The basic fact is that asthma-tic attacks occure after exposition at the workplace. In that sense provocationwith inhalation of antigens from the working place can give us proof. Differentmethods for this test exist. In our institution we perform them from 1980; usingAstograph equipment. Beside equipment description we show also advantages ofthis method; Indications for inhalation provocation tests are described, as wellas criterions for occupational asthma diagnosis.

Key words: Asthma, occupational asthma, bronchoprovocative tests.

* Prof, dr sci Ivan Petričević, dr med. Med. fak. Banjaluka** Doc. dr sci Ekrem Ajanović, Med. fak. Tuzla

*** Mr sci Nerminko Karabegović, dr med. SOUR Reg. med. centar Doboj*** Mehmedalija Ajanović, dr med. SOUR Reg. med. centar Doboj

UvodIzvođenje specifičnih inhalacionih provoka-

cijskih testova je komplicirano i relativno o-pasno, što ograničava njihovu širu primjenu usvakodnevnoj praksi.

Cilj ovog izlaganja je da prikaže metodukoja je u provokacijskim testovima jednostav-na, pouzdana i gotovo bezopasna.

IndikacijeIndikacije za inhalaciono testiranje alerge-

nima i drugim agensima prema Newman-Tay-lor-u i Burge-u (1981) su slijedeće:

— sumnja da ispitanik reagira na agenskoji još nije priznat kao izazivač profesionalneastme;

— kod radnika eksponiranih na radnommjestu većem broju priznatih izazivača profe-sionalne astme;

— kod opravdane sumnje u dijagnozu pro-fesionalne astme, nakon obavljenih svih drugihodgovarajućih ispitivanja;

— kod bolesnika sa jako izraženim simpto-mima bolesti na radnom mjestu, kada se sma-tra da je svaka daljnja ekspozicija neoprav-dana.

Iako navedeni autori smatraju da je pro-vokacijsko ispitivanje kao dokaz pravničkojdokumentaciji deplasirano, u našoj praksi jeto, na žalost, krunski dokaz komisijama zaocjenu radne sposobnosti.

43

Kriteriji

Za dijagnozu profesionalne astme Beritićje 1981. god. postavio slijedeće kriterije:

1. Bolest ne smije biti manifestna prije na-stupa na posao.

2. Mora postojati inkriminiram agens čijasu iritativna, alergijska, farmakodinamska ikronično-upalna svojstva već poznata.

3. Bolest mora biti ekstrinzička, tj. morabiti isključena endogena bolest sličnih mani-festacija.

4. Treba isključiti neprofesionalnu etiolo-giju ekstrinzičke bolesti.

5. Simptomi se moraju javljati uglavnomili pretežno tokom rada i da su najizrazitiji naradnom mjestu.

6. Bolesnikovo stanje mora se bitno pobolj-šati kad je izvan posla duže vrijeme (praznici,godišnji odmori).

Dijagnoza

Za dijagnozu profesionalne astme postojebrojni postupci, od kliničkog promatranja doimunoloških testova.

Osnovni postulat je da se astmatični napa-di javljaju nakon ekspozicije na radnom mje-stu.

U tom smislu provokacijski testovi nakoninhaliranja alergena radne sredine pružaju, uko-liko su jasno pozitivni, najsigurniji i dokaz.

Jedan od najstarijih provokacijskih testovaje nazalni test ili test ušmrkavanja, bilo unoše-njem alergena direktno na sluznicu nosa, bilou obliku spreja ili suhog praška (Tuft 1978).

Logično je bilo da se način ovog testiranjaza alergijske manifestacije upotrijebi za ispiti-vanje preosjetljivosti donjeg dišnog trakta.

Ovom primjenom razvila se i metoda ispi-tivanja bronha inhaliranjem ili insufliranjemsuspektnog alergena u aerosol obliku direktnou bronhijalne puteve.

Pozitivna reakcija se očituje bilo pojavomwheezinga kao kliničkog znaka, bilo reducira-njem plućne funkcije.

Provokacijski testovi, kao što je poznato,mogu biti nespecifični, gdje se ispituje reakti-bilnost, odnosno hiperekscitabilnost inhalira-njem farmakoloških sredstava, kao što je hi-stamin, metaholin ili hladni zrak, i specifičnikada se inhaliraju aktualni osumnjičeni aler-geni sa svrhom da se izazove alergijska reak-cija uz posljedičnu bronhokonstrikciju i timedokaže direktna veza između udisanja štetneprašine i poremećaja disajne funkcije.

U tom smislu, provokacijski testovi i na-kon inhaliranja alergena radne sredine pru-žaju, ukoliko su pozitivni, najsigurniji dokaz.

Pošto bronhijalni provokacijski testovi ni-su bezopasni, potrebno je da su ispunjeni sta-noviti preduslovi, a isto tako je potrebna odgo-varajuća oprema i stručnost izvođača testa.

Postoje različiti načini inhaliranja aktual-nih alergena od jednostavnog uduvavanja iliudisanja u posebnim komorama u kojima jemikroklimatski ambijent simulacija radnogmjesta, zatim putem nebulizatora i maske ilipreko Bird-ovog inhalatora. Mjerenja bronhijal-nog odgovora se vrše na različite načine. Sma-tramo da treba uzeti parametre kako ih jepredložio Kowalski 1987. godine.

Provokacijski inhalacioni test je pozitivanako je:

FEVi opao za >20%V'so opao za >30%Rt povećan za > 5 cm HzO/1/secIGVi povećan za >20°/oРОг opao za >10°/o mmHg '

Naša Iskustva

Regionalni medicinski centar Doboj vodibrigu o zdravstvenoj zaštiti stanovništva regio-na sjeverne Bosne, sa preko pola miliona sta-novnika, a na teritoriji gdje su smješteni velikidrvni i hemijski kombinati, te industrija obućei tekstila. Pojava opstruktivnog bronhitisa iastme vezane za radnu sredinu iz godine u go-dinu postaje sve veći problem. Još 1971. godinePetričević i Kos su izvijestili o visokom stup-nju pojave opstruktivnih smetnji kod radnikatvornice »Natron« u Maglaju.

Intrakutanim testiranjem radnika na drv-nu i papirnu prašinu na 324 testirana utvrdilisu 176 pozitivnih ranih reakcija, a 14 kasnihreakcija na drvo, a na papirnu prašinu od 324testirana 80 je pozitivno reagiralo ranom reak-cijom, dok nisu utvrđene kasne reakcije. Istotako je, s obzirom na godine ekspozicije, utvr-đeno da broj pozitivnih kasnih reakcija nijeutvrđen kod eksponiranih u prvoj godini rada,a da je podjednak od druge do desete godinerada. Ove kasne pozitivne reakcije na drvnuprašinu tumačili su pojavom alergijskog alveo-litisa.

Istodobno su ispitujući plućnu funkcijukod 42,3% ispitanika našli veći ili manji stu-panj opstrukcije, što se moglo protumačiti sa-mo alergogenima djelovanjem fine drvne i pa-pirne prašine. Javila se i potreba za sistemat-skim ispitivanjem ovih pojava i osnivanja Pul-mološko-alergološke ambulante pri Službi za

44

plućne bolesti, koja radi s manjim ili većimuspjehom više od 20 godina.

Stalni zahtjevi za promjenu radnog mjestanametnuli su i podrobna ispitivanja o profe-sionalnoj ekspoziciji. Za potrebe ispitivanjaambulanta i Služba za plućne bolesti opremlje-ni su spirometrijskkim i pletizmografskim aparatima, a provokacioni inhalacioni testovi mo-gli su se lako izvoditi nabavkom aparata Asto-graph, proizvodnje firme Oldelft. Ovo je bilaprva aparatura ove vrste u Jugoslaviji, a smje-štena je u organizacionu jedinicu u Tešnju.Rad sa aparaturom povjeren je pulmologu —internisti.

Opis aparata

Aparat posjeduje 12 nebulizatora od kojihjedan sadrži fiziološku otopinu, 10 različitekoncentracije bronhokonstriktornog sredstvaili različite alergene, a posljednji sadrži bron-hodilatatore. Nebulizacije se vrše automatski ikonsekutivno, jer je pacijent stalno uključenna aparat. U slučaju potrebe jednostavnim pri-tiskom dugmeta uključuje se nebulizator sabronhodilatatorskim sredstvom.

Pneumotahometar automatski registrira ot-pore na X—Y pisaču, koji se mogu osim regi-striranja na papiru i posebno očitavati.

U skladu sa danas već razrađenim metodi-ma i postupcima u provokacijskom testiranju,kod svakog od naših pacijenata najprije vrši-mo nespecifične provokacijske testove, gdjeispitujemo reaktibilnost, odnosno hiperekscita-bilnost bronha na histamin ili metaholin, azatim prelazimo i na testiranje alergenima rad-ne sredine, sa svrhom da lzazovemo alergijskureakciju koja će u slučaju pozitivnog odgovorarezultirati bronhokonstrikcijom.

Zbog kratkoće vremena ne možemo se u-puštati u obradu ukupnog 9-godišnjeg materi-

jala, jer nam je ovdje svrha da pokažemo upo-trebljivost ove aparature i njenu očitu pred-nost pred drugim načinima izvođenja inhala-cionih provokacijskih testova.

Na krivulji 1 i 2 prikazan je nespecifičnitest sa svrhom da se utvrdi bronhalna reakti-bilnost i jasno je vidljivo kad se dosegne pragosjetljivosti koji je u jednom slučaju nizak a udrugom visok, kako dolazi do nagle bronho-konstrikcije i do porasta otpora u bronhima, aisto tako je vidljivo kako ispitivanje mora bitiprekinuto, uz promptni odgovor na inhalacijubronhodilatatora.

Ispitivanjem specifičnim provokacijskhntestovima kod pacijenata, kako je prikazanona krivulji 3 i 4, vidi se jasna bronhokonstrik-cija na inhalaciju drvne prašine crnogoričnogporijekla.

Zaključak

Unatoč brojnim ispitivanjima alergijskogodgovora organizma, bronhalni provokacijskitestovi, bilo nespecifični ili specifični su sigur-na i vjerodostojna metoda u dokazivanju hi-perreaktivnosti dišnih putova, a isto tako sujedna od najpouzdanijih metoda za utvrđiva-nje profesionalne astme.

Ovo ispitivanje aparaturom Astograph,osim elegantnog i brzog izvođenja pruža i naj-veće garancije u sprečavanju nepoželjnih poja-va pri testiranju, jer zbog velike osjetljivostiaparata, pojavljuje se povećanje otpora prijenego ga bolesnik doživi, pa se na taj način neugrožava njegovo zdravstveno stanje, što se ranijom tehnikom uvijek činilo (Ljaljević i sar.1985).

45

LITERATURA

1. Newman-Taylor AJ, Burge PS. Occupa-tional asthma, U: Clark TJH. Clinical Investi-gation of respiratory disease. Chapman andHall, London, 1981, 483-^90.

2. Beritić T. Profesionalna astma. U: ŠtanglB, Pintar G. Novi aspekti u liječenju bronhijal-ne astme. Alergološka sekcija Društva ljekaraCrne Gore, Herceg Novi, 1981, 54—78.

3. Tuft L. Bronchial provocation tests. An-nals of Allergy, april, 1978, 237.

4. Petričević I, Kos I. Respiratorne smet-nje kod radnika u tvornici »Natron«. Seminaro bronhijalnoj astmi i nekim alergozama. Sa-rajevo, 1971, 106—113.

5. Ljaljević M. i sar. Dijagnoza i diferenci-jalna dijagnoza bronhijalne astme. Zbornik,Savremeni pogledi na profilaksu bronhijalneastme. Suplement, Krka u medicini i farmaciji,1984, 49—55.

46

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UTICAJ INTRATORAKALNOG GASNOG VOLUMENANA PARCIJALNI PRITISAK KISEONIKA U ARTERIJSKOJ KRVI

INFLUENCE OF INTRATHORACIC GAS VOLUME UPONPARTIAL OXYGEN PRESSURE IN ARTERIAL BLOOD

Tatjana Đurđević*, Božlđar Anđelić**, Slavlca Obradović-Anđelić***

Sažetak

Cilj istraživanja je bio da se utvrdi uticaj veličine intratorakalnog gas-nog volumena (ITGV) na parcijalni pritisak kiseonika (РаОз) u arterijskoj krvi.Ispitivanoj grupi od 55 pacijenata izvršen je pregled plućne funkcije, tj. bodiple-tizmografija i analiza arterijske krvi u uslovima mirovanja. Na osnovu dobijenihrezultata utvrđeno je da između vrednosti ITGV-a i РаОг postoji izvesna zavisnost,međutim, ona nije statistički značajna. Najverovatnije je ovakav rezultat posle-dica lokalizacije patološkog procesa u velikim disajnim putevima, što je praćenoslikom srednje teškog opstruktivnog poremećaja ventilacije sa hiperinflacijompluća i parcijalnom respiratornom insuficijencijom.

Ključne reci: hiperinflacija pluća, intratorakalni gasni volumen, arterij-ski kiseonik, opstrukciija disajnih puteva.

Summary

It was aimed at determining an influence of the iatrathoracic gas volume(ITGV) upon the partial oxygen pressure in the arterial blood. A group of 55 pa-tients was submitted to lung function tests, i.e. bodypletismography and arterialblood analysis at rest. The gained results showed that there statistically a certaincorrelation between the values of ITGV and PaOa, but it was not significant. Thisprobably resulted from the localizaton of the pathologic process in large airways,giving the symptoms of moderately severe obstructive ventilatory disorder withhyperinflaton of the lungs and partial respiratory insufficiency.

Key words: Hyperinflation of the lung, Intrathoracic gas volume, aterialoxygen, partial pressure airways obstruction.

* Đurđević Tatjana, student medicine** Mr med. sci dr Božidar Anđelić, načelnik Zavoda za kliničku fiziologiju disanja Instituta za plućne

bolesti i Tbc Srem. Kamenica, asistent Medicinskog fakulteta Novi Sad*** Mr sci med. dr Slavica Obradović-Anđelić, lekar pneumoftiziolog Instituta za plućne bolesti i Tbc

Srem. Kamenica, asistent Medicinskog fakulteta Novi Sad

Uvod

Bodipletizmografskim merenjem se odre-đuje intratoraksni gasni volumen i otpori udisajnim putevima. Intratoraksni gasni volu-men (ITGV) jednak je zbiru ekspirijumskogrezervnog volumena i rezidualnog volumenapluća, a naročito opstruktivni i neopstruktivniemfizem pluća idu sa znatnim povećanjemvrednosti ITGV-a. Izrazito povećanje ovog pa-rametra,kao i opstrukcija disajnih puteva, naj-

češće dovodi do poremećaja V'/Q', što se re-perktuje na gasnu razmenu u plućima, tj. navrednosti parcijalnog pritiska kiseonika (PaO*)u arterijskoj krvi (1). Gasna analiza arterijskekrvi može i kod ekstremno velikog ITGV-a ipakda ostane normalna. Tek ako su zahvaćeni peri-ferni disajni putevi sa ventilaciono-perfuzioniminhomogenitetom, nastaje arterijska hipokse-mija usled alveolarne hipoventilacije. Hiper-inflacija, odnosno emfizem pluća manje remetigasnu razmenu nego opstrukcija disajnih pute-

47

va (2). Poremećaj gasne razmene prema Ulmerui saradnicima nije u korelaciji sa hiperinflaci-jom pluća, tj. povećanjem ITGV-a, iako suRahn i saradnici u svojim radovima našli teo-retsku vezu između povećanja ITGV-a i sniže-nja РаОг. Prema nekim autorima, tek značajnopovećanje ITGV-a od 180—220% od norme mo-že bitnije uticati na poremećaj gasne razmene(4). Langhorst (5) je našao signifikantnu kore-laciju između ITGV-a i pokretljivosti dijafrag-me. Tokom intenzivne dezopstruktivne terapijeUlmer ističe znatno smanjenje nadutosti plućakoje ide ravnomerno i iznosi oko 15—30 ml/dan, a samim tim raste i disajna rezerva pa-cijenta za 200—800 ml (6). Ovo bitno utiče napoboljšanje gasne razmene, tj. povećavaju sevrednosti PaCh u arterijskoj krvi.

Cilj ovog rada je da na našem materijalu,tj. bolesnicima ispita postojanje veze izmeđupovećanja vrednosti ITGV-a i vrednosti РаОгkod bolesnika koji boluju od hroničnog op-struktivnog bronhitisa i emfizema pluća.

Medođologija rada

Ispitivanje je urađeno u 55 bolesnika kojiboluju od hroničnog opstruktivnog bronhitisai emfizema pluća. U ispitivanoj grupi bilo je44 muškaraca i 11 žena i njihove vrednosti ni-su posebno prikazane po polu. Prosečna sta-rost ispitivane grupe je 56,87 godina ±12,7god, relativna telesna težina (Broca index) je97,76+18,1%. Vodeći kriterijum za izbor paci-jenata bila je vrednost ITGV-a koji je moraobiti veći od 17% normalne vrednosti. Vredno-sti norme za ITGV uzete su prema Ulmeru (1).Kod svih ispitanika načinjena je pletizmogra-fija celog tela i gasne analize arterijske krvi uuslovima mirovanja. Bodipletizmografija je ra-đena na aparatu Fa E. Jaeger Wiirzburg, a do-bijene vrednosti ITGV-a i specifičnog otpora(SRT) su statistički obrađene i grafički prikaza-ne. Gasna analiza arterijske krvi je merena naaparatu AVLr945 Graz. Arterijalizovana krv jeuzimana mikrometodom iz hiperremizirane uske.Izračunate su prosečne vrednosti gasova u ar-terijskoj krvi, a РаОз je koreliran sa vredno-stima ITGV-a i grafički prikazan.

Rezultati

Prosečne vrednosti uzetih parametara injihove standardne devijacije prikazane su natabeli 1. Uočava se značajno povećanje ITGV-a,tj. hiperinflacija pluća koja iznosi 203,9% odnormalne vrednosti. Najveći izmereni ITGV iz-nosio je 10,14 1, a ujedno je bio i praćen lakomarterijskom hipoksemijom.

* Volumno korigovani tzv. »Specifični« otpordisajnih puteva

Prosečna vrednost specifičnog otpora disaj-nih puteva (SRT-a) je izražena u kPa.l.sec-1 iukazuje na postojanje umereno teškog opstruk-tivnog poremećaja ventilacije što takođe možeda doprinese pogoršanju gasne razmene u plu-ćima. Dijapazon SRT-a se kretao od 0,52 do16,06 kPa.l.sec-1, a standarna devijacija(±3,10) ukazuje na prilično veliko osipanje gru-pe u pogledu opstrukcije disajnih puteva.

PROSEČNA VREDNOST SRt-a D kPa L see

4(40)GRAFIKON

Vrednosti parcijalnog pritiska ugljen-diok-sida (РаСОг) u arterijskoj krvi su u fiziološkimgranicama, tj. ne postoji globama respiratornainsuficijencija, osim kod nekoliko ispitanika.

PROSEČNA VHEM08T РаООг U ARTERIJSKOJ KRYI 0 kPa

48

Prosečna vrednost РаОз ukazuje na prisu-stvo parcijalne respiratorne insuficijencije uvećem broju ispitivanih osoba.

Upoređivanjem vrednosti PaOa i ITGV-auočava se postojanje negativne korelacije kojaza našu grupu ispitanika nije statistički zna-čajna (ovo je najverovatnije posledica priličnonehomogene grupe ispitanika).

»1Ш korauoi« vararosn Гао, i MOV-

Diskusija

Vrednost ITGV-a i otpora disajnih putevasu fiziološki međusobno usko povezani, tako dasvako povećanje vrednosti Raw—SRT-a iznad4,00 cm H«OJ.sec-» vodi povećanju vrednostiITGV-a (7). Vrednosti intratoraksnog gasnog vo-lumena mogu kod opstrukcije disajnih puteva(sa ili bez emfizema pluća) da dostignu i pređuveličinu normalnih vrednosti totalnog kapaci-

teta pluća. Kod osoba sa više izraženom op-strukcijom malih perifernih disajnih puteva ina taj način povećanog funkcionalnog mrtvogprostora, nastaje arterijska hipoksemija, a ukrajnjem slučaju i arterijska hiperkapnija (2).Dakle, poremećaj distribucije u perifernim di-sajnim putevima uslovljava promene u gasnojrazmeni. Opstrukcija u velikim disajnim pute-vima utiče manje na gasnu razmenu a više napovećanje otpora disajnih puteva (6).

Naši rezultati upoređenjem odnosa vred-nosti ITGV-a i РаОг pokazuju izvesnu među-sobnu zavisnost sa negativnom korelacijom, aliona nije statistički značajna. Ovo je u skladusa nalazima Ulmera i saradnika (2) koji su na-šili slične odnose, a ne podudara se sa nalazimaRahn-a i saradnika (3) koji su i svojim rado-vima istakli statistički značajnu međuzavisnostpomenutih parametara. Postojanje statističkeznačajnosti između ITGV-a i РаОг našla je iV. Todić u svom magistarskom radu (8).

Rezultati pregleda plućne funkcije, tj. bo-dipletizmografija i gasne analize arterijskekrvi ukazuju na postojanje srednje teškog opstruktivnog poremećaja sa hiperinflacijom plu-ća i manifestnom parcijalnom respiratornominsuficijencijom. Ovakvi rezultati se najčešćenalaze kod egzarcebacije hroničnog opstruktiv-nog bronhitisa, a manje kod emfizema pluća.To znači da su patološke promene, zapaljenjei opstrukcija pretežno lokalizovani u većim di-sajnim putevima, te su reperkusije na gasnurazmenu u plućima manje izražene. Ovo po-tvrđuje i činjenica da su ispitivani pacijentiisključivo oni pacijenti koji su upućeni na bol-ničko lečenje zbog pogoršanja opstruktivnogsindroma pluća.

Zaključak

Naši rezultati ukazuju na postojanje izves-ne zavisnosti između vrednosti ITGV-a i РаОг;međutim, ova korelacija nije statistički značaj-na. Ovakvi rezultati su u skladu sa radovimaviše domaćih i stranih autora (2, 8) iako kla-sični radovi Rahn-a i saradnika ukazuju nastatistički značajnu povezanost između pome-nutih parametara. Objašnjenje za ovakav rezul-tat nalazimo u činjenici da su patološke pro-mene kod ispitivanih pacijenata najverovatnijelokalizovane u velikim disajnim putevima, doksu mali disajni putevi uglavnom nezahvaćeni.Shodno tome, prisutan je srednje težak op-struktivni poremećaj ventilacije sa hiperinfla-cijom pluća i parcijalnom respiratornom insu-ficijencijom. Ovakvi rezultati su nađeni uglav-nom kod osoba sa egzarcebacijom hroničnogopstruktivnog bronhitisa.

49

LITERATURA

1. Ulmer WT, Reichel G, Nolte D. Die Lun-genfunktion. Physiologie und Pathophysiologie.G. Thieme, Stuttgart, 1976.

2. Ulmer WT. In: Bronchitis, Asthma, Em-physem. Springer-Verlag Berlin HeidelbergNew York, 1979, (p. 690).

3. Rahn H, Farhi LE. Ventilation, perfusonand gas exchange the VA/Q concept. In: Hand-book of Physiology, Teil /3/1 Washington:Amer. Physiol. Soc. 1964.

4. Kowalski J, Ulmer WT. Atemwegs-ofestruktion, Emphysem und Volumen pulmo-num auctum. Ver. Dtsch. Ges. In. Med. 1977,83:1372.

5. Langhorst H, Janmieling-Langhorst A.Beurteilung der Zwerchfellbeweglichkeit mit-

tels Sonographie bei Patienten mit obstrukti-ver Atemwegserkrankung. Atemw.-Lungenkrkh.1989, 15:325—326.

6. Ulmer WT, Doosa Ch. TherapeutischeMoglichkeiten bei obstruktiven Atemwegser-krankungen. Atemw.-Lungenkrkh., 1987, 13:300—303.

7. Schwabl H, Schwabl U, Ulmer WT. DieBeziechung zwischen dem Atemwegswiderstandund dem intrathorakalen Gasvolumen bei Pa-tienten mit chronich obstruktiver Atemwegser-krankung. Atemw.-Lungenkrkh., 1988, 14:343—345.

8. Todić V. Vrednosti respiratornih gasovau arterijskoj krvi zdravih osoba i plućnih bo-lesnika. Magistarski rad, Novi Sad, 1977.

50

MEDICINSKI CENTAR »Dr RADIVOJ SIMONOVIC«, SOMBORGRUDNO ODELJENJE

PLUĆNI APSCESI LECENI NA GRUDNOM ODELJENJU U SOMBORU

PULMONARY ABSCESS TREATED IN THE SOMBORPULMONARY WARD IN THE RECENT FIVE YEARS

Jovanka Andrić*, Vesna Đurić, Vidoje Kulić

Sažetak

Analizom su obuhvaćeni svi pacijenti lečeni na Grudnom odeljenju uSomboru oboleli od plućnog apscesa u periodu 1983—1987. godine. Obradom nisuuzeti u obzir pacijenti sa tuberkuloznom šupljinom kao ni pacijenti sa ekskavi-ranim karcinomom pluća.

Ključna reč: plućni apsces.

Summary

AH patients with pulmonary abscess who were treated in the pulmonaryward at the Sombor hospital have been included in an analysis and studywithin the period of 1983—1987. Neither the patients ill of tuberculosis nor thoseone suffering from cavernous cancer of lungs have been included in the study.

Key words: Pulmonary abscess.

Dr Jovanka Andrić, spec, pneumoftiziolog šef odseka pulmologije II Grudnog odeljenja u Somboru

Plućnim apscesom nazivamo češće solitarnu,rede multipnu gnojavu upalu pluća sa nekro-zom plućnog parenhima izazvanu: streptoko-kom, stafilokokom, pneumokokom i drugimbakterijama, a rede gljivicama. Infekcija na-staje preko puteva za disanje, hematogenimputem iz udaljenih upalnih procesa ili prekootvorenih povreda grudnog koša. Lokalizacijaprocesa je uglavnom u desnom plućnom krilu,češće u gornjem lobusu, zatim u donjem i redeu srednjem. Postoje određena shvatanja da ne-kritična upotreba hemioterapijskih sredstava,antibiotika, primena intenzivne respiratornenege, dijagnostičkih i terapijskih endobronhi-jalnih procedura, može da pogoduje pojavi ovebolesti, odn. infekcije kod obolelih od bronhi-tisa hroničnog toka, bronhiektazija ili plućnefibroze. Većina autora smatra da patološki sup-strat za stvaranje plućnog apscesa daju samopneumonije ili bronhopneumonije izazvanebakterijskom infekcijom, dok virusne pneumonije samo udružene sa bakterijskom infekcijom. Iz prakse znamo da su virusne pneumo-nije češće, pa je logično tome i broj plućnihapscesa u odnosu na broj pneumonija mali.

U poslednjih pet godina na Grudnom ode-ljenju u Somboru lečen je 21 bolesnik, od toga15 muškaraca i daleko manji broj žena (6). Sobzirom na to da određeni uslovi pogodujuslabljenju opšte otpornosti organizma, može seobjasniti i ovakav odnos u vezi sa polovima.

Od ukupno 21 bolesnika lečenih na našemodeljenju u periodu od pet godina, bez poseb-ne lične anamneze bilo je osam (8) pacijenata,dok od preostalih trinaest (13) deset (10) boles-nika su bili alkoholičari, uglavnom muškarci, aod ostalih bolesti navode se: bronhiektazije,tromboembolije pluća, hronični bronhitis i di-jabetes.

51

Tabela 2 Tabela 4

Bolest ima uglavnom akutni tok, sa simpto-matologijom visoke temperature, kašlja, neo-dređenih bolova u grudima, koja se viđa i kodbanalnih infekcija. Obično su bolesnici tretira-ni antibioticima bez posebne prethodne kon-trole pluća. Uglavnom uporna simptomatolo-gija, produbljivanje težine kliničke slike ili is-kašljavanjem na puna usta gnojavo-smrdljivogispljuvka, navodi lekara ili samog pacijenta nadetaljnu kontrolu pluća, odnosno rendgenogra-fiju pluća. Obično se tada bolesnici i javljajuna bolničko lečenje. Tada se i traže uzročniciapscedirajuće pneumonije. Uglavnom se nalazestreptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr.

Tabela 3

Kod naših bolesnika u 16 slučajeva je izo-lovana saprofitna flora, a od ostalih uzročnika:staphylococcus epidermoides, klebsiela, entero-bacter, escherichia coli. U obrazloženju bi semoglo reći da je kod određenog broja pacije-nata antibiotska terapija bila insuficijentna, ane može se zanemariti ni insuficijentnost u la-boratorijskim pretragama.

Tretman bolesnika sa apscedirajućompneumonijom je uglavnom bolnički. Započinjese konzervativna terapija uz velike doze anti-biotika i odgovarajućom položajnom drenažombolesnika. Uporedo s tim prati se količina is-pljuvka, izgled i redovno antibiogram u višenavrata, uz praćenje ostalih vitalnih funkcija.

Većina naših bolesnika (14) bila je na kon-zervativnom tretmanu sa visokim dozama an-tibiotika i položajnom drenažom apscesa, dokje manji broj (7) bolesnika upućen na torakal-nu drenažu. Izbor tretmana je zavisio od veli-čine procesa na plućima i razvoja bolesti.

Ovakvim tretmanom bolesnika reuzltati le-čenja su bili dobri. To je najbolje prikazano usledećoj tabeli.

Tabela 5

Bez sekvela bila su dva bolesnika, sa manjim ili većim sekvelama 16 bolesnika i tri bo-lesnika su letalno završila (to su uglavnom biliteški alkoholičari, doneti u opšte teškomstanju, sa znacima kardio-respiratorne insufi-cijencije).

Zaključak

I na ovako skromnom broju bolesnika le-čenih na našem odeljenju vidi se da su u odno-su na bolest uglavnom više obuhvaćeni muškar-ci (vezano sa sigurnošću za veću sklonost mu-škog pola alkoholu koja sigurno pogoduje slab-ljenju organizma, a koja stvara dobru podloguza tešku gnojavu infekciju pluća). Bez obzira natežinu bolesti, dužinu lečenja i mogućih kom-plikacija, koje su, istina, rede (empijem pleure,piopneumotoraks i dr), konzervativni tretmanbolesnika sa visokom dozom antibiotika dajezadovoljavajuće rezultate. Nijedan naš boles-nik nije bio podvrgnut hirurškom operativnomzahvatu, sem postavljanja torakalnog drena.

LITERATURA

1. Medicinska enciklopedija2. Plućne bolesti — Prof, dr Stanoje Stefa-

nović i sar.3. Saopštenja — Institut za plućne bolesti

i tuberkulozu, Sremska Kamenica4. Plućne bolesti — Institut za plućne bo-

lesti, Golnik

52

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

DIJAGNOSTIČKE MOGUĆNOSTI BRONHIJALNE ASTME

DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF BRONCHAL ASTHMA

Žita Major-Zoričić*, Božidar Anđelić, Miroslava Petrnvić

Sažetak

U ovom radu je navedena definicija bronhijalne astme od strane Ame-ričkog nacionalnog udruženja za tuberkulozu (1967) uz kratak pregled kliničkeslike. Naglašen je poseban značaj anamnestičkih podataka i objektivnog nalazana plućima. Pored toga, u osnovnim crtama navedene su i ostale dijagnostičkemetode, kao što su: radiološki pregled grudnog koša, elektrokardiogram, imuno--alergološke i druge laboratorijske pretrage i funkciono ispitivanje pluća uz far-makodinamsko testiranje.

Ključne reci: astma, dijagnoza, plućna funkcija.

Summary

In this paper we cited the definition of bronchial asthma wich was givenby the NTA (1967) and a short review of clinical signes. We emphasized the im-portance of anamnestic data and objective findings. We have also named theother diagnostic methodes as follows: chest x-ray, ECG, imunoallergological andother laboratory findings as well as lung function with pharmacodynamical tests.

Key words: Asthma, diagnosis of, lung function.

Mr sci med. Žita Major-Zoričić, dr med. specijalista za pneumoftiziologiju, lekar Zavoda za kliničkufiziologiju disanja Instituta z aplućne bolesti i tbc, Sremska Kamenica

Jedan od glavnih problema vezanih za bilokakvu diskusiju o bronhijalnoj astmi je njenadefinicija — naime, nijedna do sada predlože-na se ne čini dovoljno sveobuhvatnom.

Američko nacionalno udruženje za tbc je1967. godine (1) dalo definiciju koja je danasnajšire prihvaćena: astma je bolest koju karakteriše pojačana reaktibilnost traheobronhi-jamog stabla na razne agense, a manifestuje sedifuznim suženjem disajnih puteva čiji inten-zitet se veoma dinamično menja, bilo sponta-no, bilo pod uticajem lekova.

Pokazalo se, međutim, da ni ova definicijanije dovoljno precizna. Istina je da nema ast-me bez hiperreaktibiliteta bronhi jalnog stabla(2), da joj je to najvažnija karakteristika, čakjedina koja je apsolutno zajednička u sviliastmatičara. S druge strane, ipak moramo na-vesti još niz drugih osobenosti ove bolesti, bezobzira na njihovu varijabilnost.

Stoga, za tačnije opisivanje astme gore na-vedenu definiciju treba detaljnije razraditi ireći da je to oboljenje koje se karakteriše hi-perreaktibilnošću traheobronhijalnog stabla narazne agense, kao što su alergeni, iritansi, hla-dan vazduh, fizički napor i stres, praćeno guše-njem, sviranjem u grudima različitog intenzi-teta, suvim kašljem ili kašljem uz otežano is-kašljavanje oskudnog, gustog, lepljivog sekre-ta. Kao što je tipično da relativno naglo na-staju, isto tako relativno naglo i brzo prestaju,bilo spontano, bilo pod uticajem lekova. Nakraju, ali ne na poslednjem mestu, sve tegobeimaju karakter hroniciteta, sa periodima pot-pune remisije, a zatim ponovnog recidiva pro-mena (3).

S obzirom na sve do sada rečeno, možemocitirati Tanurdžića, koji kaže: »... Svaki odovih bolesnika nosi u sebi svoju astmu, kojoju svakom pojedinačnom slučaju moramo po-sebno prilaziti...« (4). Nadovezujući se na ovu

53

misao, a imajući u vidu činjenicu da astmaima raznoliku i često dramatičnu sliku, počinjenenadano, te bolesnika drži u stalnoj neizves-nosti, čini ovo oboljenje psihosomatskim pore-mećajem, a time se krug zatvara. Iz istih raz-loga, dobro uzeta anamneza, koja se ne ogra-ničava samo na somatske promene nego i napsihičke karakteristike ličnosti, čini pola uspe-ha u postavljanju dijagnoze i u uspešnom leče-nju bolesnika.

Prema tome, prvi i najznačajniji korak upostavljanju dijagnoze astme je dobro uzeta:

1. anamneza; zatim2. detaljan objektivni nalaz dopunjen ra-

diografskim i EKG pregledom;3. imunoalergološke i druge laboratorijske

pretrage; i4. funkciono ispitivanje pluća, uz farmako-

dinamsko testiranje.

Anamneza

Anamnestički podaci o napadima gušenja,koji su praćeni »wheezing«-om uz osećaj nedo-statka vazduha, nadutost pluća, suv kašalj saeventualnim iskašljavanjem oskudnog lepljivogsadržaja na kraju napada, nesumnjivo upućujuna bronhijalnu astmu. Pored toga, treba obra-titi pažnju da li tegobe imaju sezonski karak-ter, da li se mogu povezati sa izloženošću ne-kim faktorima spoljašnje sredine (alergeni, iri-tansi) ili se javljaju pri fizičkom naporu, stre-su ili samo pri respiratornom infektu. Važnoje znati da li tegobe imaju dnevno-noćni perio-dicitet pojave — pravi astmatski napadi senajčešće javljaju noću (od ponoći do jutra) ka-da je nivo kateholamina najniži. Dužina traja-nja tegoba je veoma različita, te se izražava uminutima, satima ili, rede u danima, što većodgovara statusu astmatikusu. Nekada prolazespontano, a nekada tek nakon intervencije le-kara.

Značajno je i poznavanje porodične anam-neze: da li su najbliži srodnici imali slične te-gobe, kao i podaci o ranijim bolestima pacije-nata, u smislu prisustva neke druge alergijskebolesti. Pozitivnost ovih podataka nam je odposebnog značaja za prepoznavanje subklinič-ke forme astme, kada se pacijent već godina-ma unazad žali na povremeno suvo kašljucanjeili blage dispnoične tegobe bez nekog povoda,a najčešće pri naporu.

Podaci lične i profesionalne anamneze sutakođe značajni, pri čemu posebnu pažnju tre-ba posvetiti raznim navikama (npr. pušenje),uslovima života, »hobby«-ima, uslovima rada,štetnostima koji se javljaju u radnom procesusa detaljnim opisom radnog mesta.

Objektivni nalaz

U mirnoj fazi kod nekomplikovane astmeplućni nalaz je uredan.

Za vreme napada gušenja inspekcijom vi-dimo proširene interkostalne prostore, kao iupotrebu pomoćne respiratorne muskulature.Auskultatorno nalazimo normalan ili lako o-slabljen disajni šum, sa produženim ekspiriju-mom i polifonim ili monofonim (niskoton-skim ili visokotonskim) zviždanjem, a i nalazinspirijumskih pukota može ukazivati na op-strukciju u disajnim putevima. Perkutorni zvukje normalan ili hipersonoran. Jačina whe-ezing-a, koji prati otežano disanje, nije uvek uskladu sa jačinom bronhospazma, pa ni sa aus-kultatornim nalazom na plućima. Tako, u slučaju teške bronhoopstrukcije koja je praćenajačom hiperinflacijom pluća nalazimo takozva-na »nema pluća« (»silent chest«).

Kod najtežih oblika astme, koja dugo tra-ju, zapažamo centralnu cijanozu, sa tahikardi-jom i paradoksalnim pulsom, što je prognostič-ki vrlo loš znak.

a) Radiografija pluća:Rendgenološki nalaz je uredan kod nekom

plikovane astme.Za vreme napada mogu se zapaziti znaci

hiperinflacije pluća, sa proširenjem interko-stalnih prostora, horizontalnijim položajem rebara, spuštenom, zaravnjenom dijafragmom.U slučaju zapušavanja disajnih puteva čepovi-ma sluzi, mogu nastati zasenčenja (atelekta-tična) razne veličine, koje se gube nakon iskaš-ljavanja sekreta.

b) EKG:Elektrokardiografski nalaz je kod nekom-

plikovane astme uredan. U slučaju teškog na-pada i dugotrajne, komplikovane astme zbognastale plućne hipertenzije imamo znake opte-rećenja desnog srca.

Alergoimunološke i standardnelaboratorijske pretrage

U vreme kliničke remisije u bolesnika sasumnjom na postojanje alergijske astme moguse načiniti neke imunoalergološke pretrage »invivo« i »in vitro«. Tu spadaju alergološka ispiti-vanja na inhalacione, nutritivne alergene, kaoi na alergene sa radnog mesta. Alergeni sa rad-nog mesta se izrađuju u za to specijalizovanimustanovama, za svakog pacijenta posebno, a izmaterijala donetog upravo sa njegovog radnogmesta. Alergeni se mogu dati intradermalno ili»prick«-metodom za potvrdu senzibilizacijeanafilaktičnog tipa uz očitavanje nakon 20 min.

54

za ranu, i nakon 6—24 časa za slučajeve kasnereakcije. No, nijednog momenta ne smemo izgubiti iz vida da su literaturni podaci o procen-tualnom učešću pozitivnog kožnog testa kodastmatičara veoma različiti i kreću se između25—30% kod većine autora.

Od testova »in vitro« mogu se raditi imu-nološke pretrage u smislu određivanja ukupnihIgE, kao i specifičnih reaginskih antitela zaspecifične inhalacione alergene, koje takođespadaju u rutinske metode i mogu se raditi uambulantnim uslovima.

U vreme pogoršanja se u bolesnika sa aler-gijskom bronhijalnom astmom može naći po-većan apsolutni broj eozinofilnih leukocita uperifernoj krvi, u ispljuvku i u brišu iz nosa.U ispljuvku se, pored toga, mogu naći i Char-cot-Leydenovi kristali, deskvamirane epitelnećelije i polimorfonuklearni leukociti.

Poslednjih godina se u bolničkim uslovi-ma u bolesnika sa bronhijalnom astmom svečešće određuje i ćelijski sastav bronhoalveolar-nog lavata.

Pored ovih složenih laboratorijskih anali-za, ne smemo zaboraviti ni standardne, koje seodnose na krvnu sliku sa brojem leukocita ileukocitarnom formulom, vrednostima fibrino-gena, sedimentacije eritrocita, elektroforeze se-rumskih proteina, posebno sadržaj alfa-2 glo-bulina radi isključenja infekcije respiratornogtrakta kao osnovnog uzroka pogoršanja bole-sti.

Funkciono ispitivanje pluća

Funkciono ispitivanje bolesnika se u ma-njim centrima ograničava na merenje stan-dardnih parametara male spirometrije radi po-tvrde ili isključenja bronhospazma. U tim uslo-vima bi veliku pomoć značila mogućnost moni-torisanja svakog bolesnika, posebno pomoću»Peak flow meter«-a.

U većim centrima, gde postoje tehničkemogućnosti, sprovodi se detaljnije ispitivanje,i to kompletna plućna funkcija sa određiva-njem rezidualnog volumena, totalnog kapacite-

ta pluća, torakalnog gasnog volumena, total-nog i specifičnog otpora disajnih puteva, kao igasna analiza arterijske krvi, radi sticanja uvi-da u trenutno stanje pacijenta (5, 6). Dalje is-pitivanje se može odvijati u dva pravca:

1) u inicijalno opštruktivnih pacijenatabronhodilatacijski test, radi utvrđivanja kojimehanizam opstrukcije dominira, koji je leknajdelotvorniji, eventualno postojanje para-doksalne reakcije;

2) a ako su inicijalni rezultati u granicamareferentnih vrednosti, bronhoprovokacionitest, u prvom redu nespecifični bronhoprovo-kacioni test (sa acetilholinom, karbaholom, hi-staminom ili test opterećenja) i specifični pro-vokacioni test sa poznatim alergenotn.

Zaključak

Pedantno uzetom anamnezom, fizikalnimpregledom pacijenta, kao i praćenjem razvojabolesti vrlo lako se može postaviti sumnja napostojanje bronhijalne astme, a daljim preciz-no isplaniranim laboratorijskim i funkcijskimispitivanjem i u ambulantnim uslovima rela-tivno lako se može doći do definitivne dijagno-ze.

LITERATURA

1. USA National Tuberculosis Association,Chronic obstructive pulmonary disease, A man-nual for physicians, New York, 1967.

2. Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM.Site and nature of airway obstruction in chro-nic obstructive lung disease. New. Engl. J.Med. 1971, 278:1355—1360.

3. Bates DV, Macklem PT, Christie RV.Respiratory functions in disease, W. B. Saun-ders, Comp. Philadelphia, 1971, pp. 111—132.

4. Tanurdžić S, Đukanović R, Kunosić J,Vuletić J. Hiperreaktivnost disajnih puteva ubronhijalnoj astmi. Krka u medicini i farma-ciji — Suppl. 1985.

5. Štangl B. Nespecifični i specifični bron-hijalni provokacijski testovi. Plućne bolesti.1984, 36/1—2:7—17.

6. Štangl B. Patofiziologija disanja kodbronhijalne astme. Krka u medicini i farmaciji— Suppl. 1985, 17—26.

55

EOS SPRINT S ERGOMETROM

Kompletan, mobilan sistem za spiroergometrij-ska merenja, posebno primenljiv u kardiologiji,sportskoj medicini, pneumologiji, rehabilitaciji.Mogućnost dogradnje za merenje srčanog aut-put-a (minutnog volumena srca), bazalnog meta-bolizma, impulsa disajnih centara. Biciklergo-metar ER 900/ER 800 je medicinski biciklergo-metar bez ili s mogućnošću automatskog mere-nja krvnog pritiska.

ErichJAEGER

P. O. Box 5846

D-8700 Wurzburg 1

Federal Republic of Germany

Tel: 0931/41902-0« Fax: 0931/4190246

Teletex: 938116 = medex

Telex: 179318116 = medex

Terapija — Therapy

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADUiSTITUT ZA PLUĆNE POLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

MEDIKAMENTNA TERAPIJA ASTME S POSEBNIM OSVRTOMNA LEČENJE TEŠKIH PAROKSIZAMA I ASTMATSKOG STATUSA

CONTAMPORANEOUS THERAPY OF BRONCHIAL ASTHMAA SHORT REVIEW OF MEDICAMENTOUS THERAPY

Đorđe Tabori*

Sažetak

Dat je kratak pregled definicije, uzroka astme kao i dijagnostike. Medi-kamentna terapija zavisi od stadijuma bolesti, težine i učestalosti napada kao iod uzroka ili okidača napada. Bazu medikamentnog lečenja čine antialergijsko--antiinflamacijski antiastmatici, beta-2 stimulatori i inhalacijski oblici kortiko-steroida koji se slabije resorbuju iz bronhalnog stabla. U bolesnika s čestimnapadima dispnoje potrebna je više-manje stalna medikacija pomenutim medika-mentima uz dodatak teofilinskih preparata. Pomenut je dobar efekt antiholiner-gika. U teškim stanjima koristi se parenteralna i inhalacijska terapija pomenu-tim lekovima uz dodatak odgovarajućih doza kortikosteroida. Prodiskutpvana jepostupnost u primeni lekova prema težini i obliku bolesti a posebno je razmotrenpostupak u astmatskom statusu.

Ključne reci: astma, terapija.

Summary

A short review of the definition, causes and diagnostics of asthma isgiven in this paper. It is pointed out that medicamentous therapy depends onthe stage of the disease, the frequency and severity of asthmatic attacks, as wellas on an immediate cause of the attack. Antiallergic-antiinflammatory antiasthma-tics, beta-2 stimulators and inhalant forms of corticosteroids that are poorlyresorbed from the bronchial tree make the basis of the medicamentous therapyof asthma. Patients with frequent dyspneic attacks almost need a constant ap-plication Of these medicaments with additional theophyline preparations. Goodtherapeutic effects of anticholinergics are also mentioned. In extremely difficultcases the parenteral administration and inhalation of the listed medicamentswith additional doses of certain corticosteroids is applied. Administration ofdrugs depending on the severity and stage os the disease is also discused, payingspecial attention to the treatment in status asthmaticus.

Key words: Asthma, therapy.

Prof, dr med. sci Đorđe Tabori, Univerzitetski Institut za plućne bolesti i Tbc, Sremska Kamenica

Uspešno lečenje neke bolesti je uslovljeno lečenjem koje utiče na patogenetske mehaniz-pravilno postavljenom dijagnozom, kao i pozna- me.vanjem etiologije i patogneze. Najefikasnija je Astma je multifaktorijelno oboljenje, veći-etiološka terapija. U slučaju nepoznate etiolo- nom nerazjašnjene etiologije, pa čak i defini-gije često se mogu postići veoma dobri efekti čije. Scadding, npr; definiše astmu kao bolest

57

koju karakteriše brza promena endobronhijal-nog otpora (Raw). Više je proširena druga defi-nicija, prema kojoj je astma poremećaj di-sajnog trakta kod kojeg hiperreaktivnost tra-heobronhalnog stabla uzrokuje napade (parok-sizme) reverzibilne opstrukcije disajnih pute-va na bazi bronhospazma, hipersekrcije i otokasluznice. Ovaj, tzv. Herxheimer-ov trias nastajeposredstvom raznih medijatora na bazi alergoimuloških zbivanja i inflamacije. Permutt du-hovito upoređuje razne definicije astme s de-finicijama ljubavi, gde svako zna o čemu seradi, ali nije voljan prihvatiti tuđe mišljenje.Bez obzira na ove poteškoće u definisanju, či-njenica je da se radi o hroničnoj, rekurentnojbolesti, koja uzrokuje teške patnje, smanjenjeradne sposobnosti, invalidnost, a sve su češćii izveštaji (pa i iskustva) o fatalnom ishoduastme. Učestalost je takođe značajna. Petty,npr. navodi da u Sjedinjenim Državama Amerike (SAD) ima oko 6,4 miliona astmatičara, 5ukupan broj opstruktivnih plućnih bolesnikadostiže blizu 30 miliona. Podaci o broju astmati-čara u nas nisu precizni, procene se kreću na2—4—6—8% stanovništva.

Pravi uzrok astme, kako je rečeno, nijepoznat, ali su poznati brojni »okidači« (trig-ger-i) napada paroksizma. Tu se navode raznialergeni, infekcije, fiziko-hemijski fakktori —iritansi i toksini — refleksni mehanizmi, fizič-ko opterećenje, hiperventilacija, psihogeni fak-tori i drugo. Laicima je takođe dobro poznatoda, pored navedenih, na astmu utiču anatom-ski, fiziološki, socijalni, psihološki, dijetetski,metereološki i brojni drugi fenomeni. Prematome, budući da je jedinstvena etiologija nepo-znata, ne postoji ni jedinstvena terapija, već seprema nabrojanim patogenetskim mehanizmi-ma nastoji sprečiti ili prekinuti napade astme ismanjiti učestalost ataka ili postići potpuno iz-lečenje. U cilju uspešnog lečenja neophodno jepostavljanje ispravne dijagnoze i procene teži-ne bolesti (tabela 1).

Nakon postavljene dijagnoze i proceneaktuelnog stanja bolesnika, te mogućih nepo-srednih izazivača, odlučujemo se za prevencijuili izbor terapije. Na lečenje utiče svakako i

efekt dotada primenjene terapije. Osnovu leče-nja čini medikamentna terapija, na kojojbismo se zadržali u ovom pregledu, bez obzirašto postoji i niz drugih, više-manje značajnihterapeutskih mera, kao što su fizioterapija,makrobiotika, akupunktura i dr.

Medikacija kod astme je usmerena na pre-venciju i lečenje najznačajnijih patogenetskihmehanizama, tj. Herxherimerove triade, infla-macije i njenih mogućih uzroka. Pre 3—4 decenije malo se moglo učiniti za bolesnike sbronhalnom astmom. Najviše su se koristiliprašci s efedrinom, teobrominom, luminalom,astma cigarete (Atropa Belladonna + DaturaStrammonium), a u slučaju teških napadaadrenalin, »Asthmolysin Dr. Kade«®, aminofi-lin, uglavnom lekovi s kratkim trajanjem i sbrojnim nepoželjnim nuzefektima. Danas namstoje na raspolaganju brojna farmaka s vrlodobrim efektom, ali s obzirom na raznovrsnemehanizme bolesti, postoje mnogi problemi iz-bora, kombinacije, aplikacije, »tempiranja« le-kova, postupnosti njihove primene, opasnostineželjenih efekata i nepotrebne polipragmazije,hipo- i hiperdoziranja, velike neupućenosti pacijenta i stručnjaka drugih specijalnosti, odnosno lekara opšte prakse. Lečenje astme spa-da u prvom redu upravo lekarima opšte prak-se, ali navedeni problemi ukazuju na težinunjihovog zadatka, na izuzetnu odgovornost ipotrebu za stalnim praćenjem novih dostignu-ća na tom polju iz merodavnih izvora informa-cija. Posebno su u javnosti, medicinskoj i laič-koj, sporni dozirani inhalatori MDI (MeteredDose Inhaler), o kojima se šire tamne priče izablude ne tako davne prošlosti, ponekad i spartikulama istine, jer je metoda njihove apli-kacije često neadekvatna usled neznanja i le-kara i bolesnika.

Detaljno razmatranje savremene terapijebronhalne astme prevazilazi okvire ovog član-ka. Dovoljno je podsetiti se samo na obimknjige u redakciji TJ.H. Clark-a i G.M. Coc-hrane-a posvećenoj samo grupi bronhodilata-tora ili delu istog autora o steroidima, da bi seshvatila opravdanost ograničenosti kratkogčlanka o lečenju astme. Zbog toga će se poku-

Tabela 1Dijagnoza astme i ocena težine stanja bolesnika

1. Anamneza (simptomi, raniji napadi, ranija terapija itd.);2. Fizikalni znaci (zviždanje, šumno disanje, izgled toraksa, »paradoksalna tišina«

uz jaku dispnoju, cijanoza);3. Podaci o alergo-imunološkim ispitivanjima;4. Plućna funkcija (PEF, 100-FEVi/VC, Raw, TLC, РаОг itd);5. Paradoksalni puls (smanjenje amplitude ili nestanak pulsa u inspirijumu

uz pad pritiska za 5—10 mmHg u toku teških ataka);6. Radiografija (hiperinflacija, odsustvo drugih mogućih uzroka) i7. Kapnija, acido-bazno stanje

58

sati dati pregled o savremenim medikamenti-ma i kratke upute za njihovu upotrebu u po-stupnosti primene prema težini stanja, dok ćese čitalac morati obratiti detaljnijoj literaturiu pogledu detalja. U sledećim tabelama nabro-jani su neki lekovi, koji se koriste u lečenjuastme. Treba napomenuti da su i u našoj struč-noj literaturi vrlo dobre i relativno detaljnepreglede ovog problema dale Jana Furlan iNada Žafran, koje bi zainteresirani morali sva-kako proučiti.

Tabela 2

Antialergični-antiinflamacij ski,nebronhodilatacijski antiastmatici —

profilakticiA. Raspoloživi u nas

1. Dinatrium kromoglikat-Intal®2. Ketotifen — Dihalar® (Zaditen®)

B. Raspoloživi samo u inostranstvu3. Nedokromil-natrium — Tilade®4. Azelastine (?)

Ovi lekovi sprečavaju oslobađanje medija-tora iz mastocita i drugih ćelija, smanjuju in-flamaciju i ćelijsku infiltraciju. Ne delujupromptno već tek nakon dužeg perioda redov-nog uzimanja. Primenjuju se prvenstveno zaprofilaksu, tj. u cilju sprečavanja napada, ali usamom napadu nisu od pomoći. Zasad nisupoznata ozbiljnija neželjena dejstva, pa se mo-gu koristiti veoma dugo. Prema nekim najno-vijim istraživanjima, kombinacija natrium-hro-moglikata sa beta-2 adrenergicima sprečavaumanjenje broja beta-receptora, koje se inačečesto zapaža u toku dugotrajne terapije beta--adrenergicima.

Tabela 3

Beta-2 adrenergični agonisti su »selektivni«za beta-2 receptore, te deluju spazmolitički nabronhijalnu glatku muskulaturu, sprečavajućiili uklanjajući bronhospazam. Istovremeno sti-mulišu cilijarnu aktivnost i time poboljšavajubronhijalni klirens. Slabije deluju na inflamatorne procese, iako delom sprečavaju oslobađa-nje nekih medijatora, naročito tzv. bronhospaz-molitici treće generacije (npr. Lontermin). Ovagrupa lekova (beta-2 stimulatori) se danas sma-tra bazičnom terapijom, bilo u akutnim stanji-ma, bilo u hroničnoj terapiji, pa čak i u pre-venciji napada. Pošto nemaju antiinflamatornodejstvo, često se kombinuju s inhalacijskimkortikosteroidima, ili kako je već pomenuto sdinatrijum hromoglikatom, ali i s drugim gru-pama bronhospazmolitika kao što su antiholi-nergici i metilksantini.

Optimalni oblik i način aplikacije beta-2agonista je inhalacija, uglavnom iz MDI, (po-željno preko produžavajućeg uređaja, »spa-cer«-a, čime se poboljšava bronhijalna depozi-cija, a smanjuje taloženje partikula, većih od5 mikrona u gornjim disajnim putevima). Kodlakših oblika astme, kod oblika sa pretežnimzahvatanjem malih disajnih puteva ili kod bo-lesnika koji ne mogu iz bilo kog razloga ko-ristiti MDI, lek se daje u obliku tableta. Dozesu uglavnom veće, nastup dejstva sporiji, asporedna dejstva jače izražena kod peroralneaplikacije beta agonista. Izuzetak čine neki no-viji spojevi, gde su doze znatno smanjene, (uzproduženo dejstvo) kao što su prokaterol i for-moterol. Svedmyr preporučuje kombinacijuinhalacija i tableta (u smanjenim dozama ilialternirajući) kada spazam zahvata kako peri-

Beta-2 stimulatori (betaadrenergični bronhospazmolitici)

A. Raspoloživi na našem tržištu:1. Orciprenalin (metaproterenol) — Alupent® (MDIx), tbl, amp.)2. Hexoprenalin — Ipradol® (MDI ?, tbl, amp, sol.)3. Terbutalin — Bricanyl® (MDI ?, tbl, amp.)4. Salbutamol (albuterol) — Ventolin® (MDI, tbl, sirup, sol.)5. Fenoterol — Berotec® (MDI, tbl ?, amp. ?, sol.)6. Procaterol — Lontermin® (MDI ?, tbl)

B. Drugi beta-2 stimulatori raspoloživi u inostranstvu:1. Reproterol (Bronchospasmin®, Reprol®, Bronchodil®)2. Pirbuterol HCL (Exirel®)3. Rimiterol (Pulmodil®)4. Clenbuterol (Clenbuterol®, Monores®)5. Formoterol (Atock®)6. Carbuterol7. Ibuterol8. Tolbuterol

N. B : MDI = dozirani aerosol, »pumpica«, metered dose inhalersol = rastvor za inhalacione aparate (nebulizatore)> = upitnik znači da se pomenuti oblik leka ne može uvek i svuda na-

baviti, ili da je u pripremi. Poznavanje neregistrovanih preparata jekorisno s obzirom na to da mnogi pacijenti nabavljaju takve pre-parate i dolaze svom lekaru po savet.

59

feme, tako i centralne disajne puteve. U boles-nika koji imaju težak bronhospazam ili neznaju pravilno upotrebiti MDI može se primeniti solucija preko nebulizatora sa kompreso-rom ili ultrasoničnim aparatom u obliku rast-vora (solucije), a u najtežim oblicima prekorespiratora sa intermitentnim pozitivnim pri-tiskom (IPPB), obično u toku intenzivnog teče-nja i nege astmatskog statusa. Mali individual-ni respiratori se mogu koristiti za primenu ra-stvora beta agonista u bolusu ili za kontinuira-nu nebulizaciju.

Dejstvo beta-2 stimulatora je ograničenona nekoliko časova, pa se njihova aplikacijamora ponavljati u određenim razmacima (4—6časova) ukoliko se radi o trajnijoj opstrukcijiili potrebi sprečavanja novih poremećaja. Nekipreparati su proizvedeni i u obliku retard-pre-parata (salbutamol, terbutalin) a neki novi preparati imaju njima svojstveno produženo de-lovanje do 8 časova (prokaterol, formoterol).

U prevenciji se obično daju nebronhodilatacij ski antiastmatici (natrij ev hromoglikat,ketotifen) i 3—4x1—2 inhalacije nekog beta-2stimulatora, a u težim slučajevima se dodajeneki inhalacijski oblik kortikosteroida (beklo-methason-dipropionat, ili budesonide) po ne-koliko udaha. U slučaju napada mogu se dati idodatne doze beta- stimulatora, ili antiholinergika, odnosno metilksantina (npr. aminofilin).Takva terapija se može koristiti i za trajno te-čenje, dok u veoma teškim napadima dajemoviše inhalacija iz MDI, ili se primenjuje nebuli-zacija, injekcije (i—v, i—m ili s—c) beta-stimu-latora uz druge tekove i visoke doze hidroso-lubilnih kortikosteroida; a ako su disajni pu-tevi potpuno opstruirani sekretom, mogu seaplicirati samo pomoću IPPB ili parenteralnomaplikacijom beta-stimulatora i drugih tekova.U svim pomenutim slučajevima mogu se ko-ristiti kombinacije beta-2 adrenergika sa na-trium hromoglikatom ili sa antiholinergikom(tabela 4).

Tabela 4

Kombinacije beta-2 stimulatora s drugimbronhospazmoliticima u MDI ili sa

nebulizacijom

1. Berodual® = fenoterol + ipratropiumbromid

2. Ditec® = fenoterol + dinatriumkromoglikat

3. Allergospasmin = resproterol + dinatriumbromoglikat

U slučajevima hronične astme pacijentirado koriste kombinacije raznih medikamena-

ta u vidu praškova, naročito efedrin, teofilin isedative uz dodatak antialergika ili nekih dru-gih supstanci, npr. papaverina, atopina i si.Vrednost takvih kombinacija je osporena, alise neki pacijenti izrazito vezuju za njih (tabela5).

Tabela 5

Kombinacije adrenergika (efedrina) steofilinskim ili teobrominskim komponentama

i drugim supstancijama

1. Tbl. Asthmophyllin N2. Proasthman3. Gambaran4. Brondilete

Opsoletni su uglavnom sledeći preparati,iako će se sigurno naići i na suprotna mišlje-nja, naročito u pogledu prvog preparata (adre-nalina) (tabela 6).

Tabela 6

Opsoletni adrenergici i antiholinergici

1. adrenalin (?)2. Astmolysin Dr. Kade® (?)3. Ephedrin (?)4. Isoproterenol (isoprenalin) = Aleudrin® (?)5. Isoetharine (?)6. Asthma-cigarete (atropa belladona, datura

strammonium)7. Atropin (?) (osim kao antidot kod provoka-

cijskih testova holinergicima — parasimpa-tikomimeticima)

Upitnik označava da se ne radi o apsolutno op-soletnim tekovima, tj. u slučaju ekstremnihpojava, npr. nedostatka drugih sredstava možese očekivati pomoć i od ovih tekova, ali su u-glavnom opterećeni sporednim dejstvima, iliim je željeno dejstvo kratkorajno.

Mnogi autori, naročito pedijatri ističu ko-rist adrenalina kod jakog otoka sluznice (alfa--dejstvo), a bez sumnje postoji i korisno beta-2dejstvo. No, draženje eventualnih alfa recepto-ra može da uzrokuje i bronhospazam, a gotovosigurno hipertenziju, a draženje beta-1 recepto-ra izaziva tahikardiju, koja već ionako postojiusled samog astmatskog napada. Činjenica jeda terapija astme mora da bude uvek indivi-dualna imajući u vidu iskustvo, prvenstvenosamih pacijenata. U vezi sa MDI, koji su danasnajviše korišćeni, treba istaći neophodnostobuke pacijenata za njihovo pravilno korišćunje.

Na tabeli 7 prikazani su u nas raspoloživimetilksantinski preparati.

60

Tabela 7Neki metilksantinski preparati za lečenje astme

Teofilinski preparati:Durofilin (retard) caps.TeolinTeotard

Diprofilin (glyphylline):Hydrophyllin tbl, amp.+ Proxyphyllin + teofilin = Nebetol

Aminofilin (teofilin-etilendiamin)Aminofilin ret; amp. za i—v za i—mEuphyllin, Uniphyl(in) etc.

Metilksantini deluju bronhodilatatorno,premda je njihova efikasnost na tom planu uodnosu na beta adrenergike predmet diskusija.Pored toga, deluju i vazodilatatorno, posebnou plućima, smanjuju plućnu tenziju, stimuliSuCNS i respiracijsku muskulaturu, a imaju idiuretički učinak. Terapeutska širina im je re-lativno uska, što bi zahtevalo praćenje nivoa ukrvi. Ustanovljene su individualne razlike цbrzini metabolisanja teofilinskih preparata.Toksične nuspojave su prilično neugodne, alise u nas rede viđaju, verovatno zbog relativnoopreznog doziranja. Retko se primenjuju sami,obično se ordiniraju uz beta adrenergike i dru-ge lekove.

Kod hronične astme se najčešće koriste re-tard-tablete ili kapsule teofilina, odnosno aminofilina, koje treba uzeti ujutro i uveče (even-tualno samo jedanput, uveče) posle obroka. In-jekcije aminofilina dajemo obično intravenskiu akutnim napadima astme u vidu bolusa ili,još bolje, u vidu infuzija. Ukoliko bolesnik neuzima redovno teofilinske preparate, primenju-je se obično doza od 6mg/kg telesne mase uvrlo sporoj injekciji. Ako bolesnik uzima kontinuirano teofilin, treba biti veoma oprezan,dati polovinu pomenute doze, i to veoma sporo,uz posmatranje bolesnika. Poseban oprez jepotreban kod srčanih i jetrenih bolesnika, kojisporije metabolišu metilksantine, a isto takoako bolesnik prima eritromicin ili kinolonskepreparate (ciprofloksacin, perfloksacin, oflok-sacin). Intramuskularna injekcija je bolna aresorpcija nepouzdana. Mnogi bolesnici prefe-riraju za noć aminofilin u supozitoriji, iako jerektalna resorpcija takođe nepouzdana. U veo-ma teškim napadima se koriste kombinacijebeta agonista, metilksantina, antiholinergika,kortikosteroida i dr.

Antiholinergici se mnogo koriste u posled-nje vreme, i to oni koji su oslobođeni neugod-nih posledica i efekata atropina, a to su ipra-tropium bromid (Atrovent®) i oxytropium bro-mid. Dokazana im je vrlo dobra bronhodilata-

cijska efikasnost kako u astmi tako i u op-struktivnom bronhitisu, uz minimum neželje-nih nuspojava. Primenjuju se iz doziranog aero-sola 3—4 puta dnevno po 2 inhalacije od po 20tjg, a po potrebi doza se može povećati. Kom-binacija antiholinergika sa adrenergikom omo-gućava smanjenje doze beta-simpatikomimeti-ka, čime se smanjuje neželjeni tremor, koji ječesto najvažniji limitirajući faktor povećanjadoze ovih lekova. Zasad ova grupa lekova nijeraspoloživa na domaćem tržištu. U inostran-stvu postoji takođe i u obliku rastvora za pri-menu nebulizatorom.

Kortikosteroidi su najefikasniji lekovi zalečenje astme, pogotovo za teške oblike, ali suopterećeni brojnim neželjenim dejstvima zbogčega im je primena ograničena. Najviše se pri-menjuju inhalacijski preparati iz MDI, koji semogu koristiti vremenski neograničeno (uz od-ređene mere opreza) kako za terapiju, tako iza prevenciju. U veoma teškim napadima seprimenjuju hidrosolubilni preparati u visokimdozama. Kod akutnih pogoršanja se primenju-ju i tablete per os u kraćim kurama, s početnom visokom dozom, koja se postepeno sma-njuje. Neki »kortison-dependentni« pacijenti nemogu ostati bez ovih preparata (Svedmyr ihceni na 15% svih astmatičara), pa im dajemonajnižu moguću dozu (npr. 5—7,5 mg metilpred-nizona ili prednizona) u jednoj jutarnjoj dozisvaki dan ili čak svaki drugi dan. Depot-prepa-rati s mikrokristalima se većinom smatrajupreviše opasnim, no prema našem iskustvu po-neki bolesnici s teškim oblikom astme moguda dugo održe zadovoljavajuće stanje zdravljapovremenim, retkim injekcijama mikrokristal-nih suspenzija uz beta-2 stimulatore i druge le-kove. Tako smo pratili slučaj koji je uspeo dapoveća razmake između injekcija suspenzijemikrokristala kortikosteroida na 6 nedelja, pre-ko 15 godina bez značajnijih neželjenih dejsta-va i bez iatrogenog hiorkorticizma, odnosnobez iatrogene depresije suprarenalke.

Mehanizam dejstva kortikosteroida nije dokraja razjašnjen, ali se smatra da je najvažnijiefekt antiinflamatorno delovanje, uz druge poz-nate efekte glukokortikosteroida. Kortizonskipreparati sprečavaju oslobađanje medijatorakoji nastaju iz arahidonske kiseline inhibici-jom fosfolipaze Аг. Pored toga, kortikosteroidipojačavaju odgovor beta-adrenergijskih recep-tora.

Detaljno tabelarno navođenje kortizonskihpreparata gotovo da nije moguće zbog njiho-vog velikog broja, a verovatno nije ni potreb-no, jer su većinom dobro poznati. Najviše sekoriste prednizon, (Pronizon®, Nizon®) metil-

61

prednizolon (Nirypan®) triamcinolon (Kena-log®, Volon®), flucortolon (Ultralan) u tbl. peros ili u hidrosolubilnim injekcijama, depot-in-jekcijama i injekcijama suspenzije mikrokri-stala.

Posebnu pažnju zaslužuju inhalacijski pre-parati iz MDI, jer se slabo resorbuju, te ne-maju sistemske efekte. U nas postoji beclo-methason dipropionat (Becotide®). U inostran-stvu postoje i drugi preparati za inhalacijukao što su budesonid (Pulmicort®), flunisolid(Aero-Bid®), Triamcinolon acetonid (Azmacort®),te 21-dexamethason-dipropionat (Auxiloson®).

Pored ovih osnovnih lekova, koristimoauxiliarne preparate mukolitika, ekspektoran-sa i dr.

Među najvažnije postupke u lečenju spadazdravstveno vaspitanje bolesnika, njegove po-rodice i neposredne okoline. Poznavanje bolestiomogućuje pravilno samolečenje uz pomoćlekara opšte prakse i specijaliste, pravovremenu procenu težine napada i potrebu za jačimlekovima, lekarskom pomoći ili hitnom hospi-talizacijom.

Postupnost i trajanje lecenja. Izbor lekovau pojedinim fazama bolesti, doze i trajanje le-čenja su veoma kompleksni problemi, na kojese možemo osvrnuti samo u najkraćim crtama.

Prevencija. Dinatrium kromoglikat, i/ili Ketotifen. Kod težih napada dodati 3—4x1 inha-laciju beta-2 stimulatora a nakon toga po 2—3inhalacije kortikosteroida (MDI). Posle togatreba popiti gutljaj vode u cilju sprečavanjakandidijaze. Trajanje prevencije: kod sezon-ske pojave tegoba prevenciju započeti pre se-zone i nastaviti nešto posle završetka periodau kojem se obično javljaju atake. Umesto in-halacije simpatikomimetika može se primenitii lek sa produženim dejstvom u tableti, npr.Lontermin 2x1, jer se tako smanjuje broj in-halacija (npr. Intal + Ventolin + Becotide)što je zamorno, ponekad iritantno za gornje di-sajne puteve i nepogodno za terensku prime-nu. Kod perenalne astme profilaksa se korististalno, po potrebi — godinama.

Laki napadi astme. Inhalacija beta-2 simpa-tikomimetika iz MDI, (2—4 puta) po potrebi iinhalacija kortikosteroida iz MDI. U slučajučestih napada uz prevenciju uzimaju se uče-stalije doze simpatikomimetika i kortikoste-roida (4—6 х dnevno) a u slučaju noćne astmenaročito se preporučuje uzimanje beta-2 stimu-latora ч produženim dejstvom (npr. LontermirOi retard-preparata teofilina pred spavanje.

Teži 1 teški napadi mogu se javiti pojedi-načno i relativno retko ili kao česta pojavakod hronične astme. U teškim napadima daje-

mo sve pomenute lekove, teofilin većinom 2 Xdnevno po 1 retard-tabletu, a u samom napaduhidrosolubilni kortikosteroid ev. injekcije beta--simpatikomimetika, ako bolesnik ne može ko-ristiti MDI, i oprezno dodatne doze aminofilinai—v. Ukoliko pacijent može da upotrebi MDI,mogu se prethodno dati veće doze beta-2 adre-nergika i ipratropium Lromida. U slučaju dasve navedene mere ne prekinu napad, trebaponavljati intravensk« doze hidrosolubilnihkortikosteroida i pripremiti bolesnika za trans-port u bolnicu, event, obavestiti intenzivnu j»dinicu o dolasku bolesnika. Ako se ustanovijaka opstrukcija disajnih puteva prekomer-nim sekretom, može biti od koristi injekcijabromhexina (Bisolvon®) a u bolnici i acetilcis-teina (Fluimucan®). Ukoliko u kući pacijentapostoji nebulizator, može se primeniti veća do-za beta-2 stimulatora u inhalaciji tokom 10—15minuta (npr. 5 mg salbutamola) uz aminofilini pomenute veće doze kortikosteroida.

U intervalima češćih ili čestih teških napa-da treba primeniti sve pomenute lekove ukombinaciji i većim dozama.: ketotifen i dina-trium hromoglikat, beta-2 stimulatore u kra-ćim vremenskim razmacima, ev. alternirajućiinhalacionu i peroralnu terapiju, po mo-gućstvu kombinovani preparat s ipratropiumbromidom, teofilin retard preparati 2 putadnevno i veće doze inhalacijskog preparata kor-tikosteroida (1000—1500 ^g) a eventualno i pe-roralna aplikacija steroida u obliku tabletabilo kraće kure s većim dozama koje se poste-peno redukuju, bilo sa dugotrajnom aplikaci-jom malih doza, npr. 5—7,5 mg prednizona ujednoj dnevnoj dozi ili čak alternirajući svakidrugi dan.

Pacijent sa astmatskim statusom spada ubolnicu, i to na intenzivnu jedinicu, isto kaoi bolesnici s veoma teškim napadima astmekraćeg trajanja. Do polaska u bolnicu, a totreba organizovati što hitnije, daju se već po-menuti medikamenti, infuzije sa bronhodilata-torima + kortizon i po mogućstvu kiseonik. Uslučaju respiratornog i/ili kardijalnog arestamere reanimacije, kao prva pomoć disanjeusta na usta i masaža srca.

U jedinici intenzivne nege se primenjuju idalje iste mere, kako je to opisano, s tim štose dodaje asistirana ili kontrolisana ventilacija,kontinuirana i kontrolisana oksigenoterapija,velike doze kortikosteroida, aspiracije, i leče-nje poremećaja ostalih organa, naročito kardio-vaskularnog sistema. Agresivne mere, kao in-tubacija i traheotomija su retko potrebne. Utim slučajevima predstavlja poseban problemodvikavanja od kontrolisane ventilacije.

62

Posebnu pažnju valja posvetiti postepenojredukciji velikih doza kortikosteroida. Nagliprekid i prelaz samo na inhalacione oblike c-vih lekova može da bude fatalno.

Pored medikamentne terapije, od velikogznačaja su, kako je to već istaknuto, fiziotera-pija sa disajnim vežbama, izbegavanje poznatihštetnih (trigger) faktora, zdravstveno vaspita-nje, dobra organizacija zdravstvene službe (am-bulantne i bolničke) i permanentna edukacijazdravstvenog osoblja.

LITERATURA

Preporučena literatura:1. Bronhodilatatori. Satelitski simpozijum

9. somborskih medicinskih dana. Sombor, Pod-ružnica DLV, 1984.

2. Clark TJH, Cochrane GM. (Edts). Bron-chodilatator Therapy. Adis Press Limited.Aucklad, 1984.

3. Clark TJH. (Edit.). Steroids in Asthma.Adis Press Ltd. Auckland, 1983.

4. Furlan J. Ambulantno lečenje astme uodraslih. Pluć. bol. 1989, 41:233—240.

5. Konietzko N, Nolte D. (Edts). Heterogeni-tat bronchialer Mastzellen. Atemwegs-Lunger-krkh. 1986, 12, Suppl. 2.

6. Nolte D, Lichterfeld A. Interaction vonVagus und Sympathikus bei Bronchialerkran-kungen. Urban u. Schwarzenberg—Munchen,1980.

7. Ulmer WT. (Edt.). Bronchitis, Asthma,Emphysem. Springer, Berlin—Heidelberg, 1979.

8. Žafran N, Mijatović M. Lečenje bronhalne astme. Saopštenja 1989, 1—2, 27/7:3—77.

9. Petty T. (Edt.). Diagnosis and Treatmentof Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Chest. 1990, 97, 2 Suppl.

10. Epstein SW, Middleton EW. (Edts). Ad-vances in Assessment and Therapy of AsthmaChest, 1982, 82, Suppl.

11. Weiss IEB, Segal MS. (Edts.). BronchialAsthma. Little, Brown, Boston, 1976.

12. Svedmyr N. Asthma treatment. Pharma-cological principles and mechanism of drugaction. Scand J. Res. Dis. 1977, Suppl. 101.

63

Aktuelnt problemi — Actual problems

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA U DIJAGNOSTICIATELEKTAZE PLUĆA

COMPUTERIZED TOMOGRAPHY AS A DIAGNOSTICMETHOD OF LOBAR ATELECTASIS

Olga Supić*, Jožef Hancko, Milana Jasnić-Hadnađev

Sažetak

U radu se daje komparativni prikaz slučajeva lobarnih atelektaza razli-čitih etiologija, njihov morfološki izgled i specifičnosti viđene kompjuterizova-nom tomografijom (CT). Ono što bitno izdvaja CT od klasičnih Rtg metoda (PAsnimakk pluća, profilni snimak), jeste mogućnost prikaza tumorske mase (uz intravensku aplikaciju kontrasta) i izdvajanja iz senke atelektaze, što zbog preciznogodređivanja lokalizacije tumora bitno olakšava transtorakalnu punkciju (TTP).Takođe, kod bolesnika gde je kontraindikovana bronhoskopija često smo u mo-gućnosti da vidimo uzrok atelektaze (levkasto suženje bronha, opturaciju bronhatumorskom masom itd).

Ključne reci: atelektaza, kompjuterizovana tomografija (CT).

Summary

This study gives a comparative review of several cases with lobar atelec-tasis of different etiology, the morphologic appearance and some specific charac-teristics of which are seen by CT screening. The essential difference between CTand classic radiologic methods (PA and profile X-ray of the lungs) is thatthe former one has a possibility of showing the tumor mass (applying thecontrast intravenously) and distinguishing it from atelectasis itself. Providingthus a precise determination of the tumor's localization, it considerably facilitatesthe application of TTP (transthoracal punction). Besides in cases where broncho-scopy is contraindicated, CT screening often makes it possible to see a directcause of atelectasis (a funnel-like narrowing of the bronchus, obstruction of thebronchus by the tumor mass, etc).

Key words: Atelectasis, computerized tomography (CT).

* Dr Olga Supilć, lekar specijalista radiologijo Univerzitetskog Instituta za plućne bolesti i tuberkulozuSremska Kamenica

Atelektazom se naziva splasnutost plućnog Kompresivna atelektaza nastaje kao posle-tkiva gde u alveolama nema vazduha niti dru- dica pritiska, na primer ispod pneumotoraksa,ge sadržine(l). izliva, usled pritiska tumora, aneurizme, pove-

Atelektaza može biti: ćane leve pretkomore kod mitralne stenoze itd.— opstruktivna, Resorptivne atelektaze nastaju kod iznure-— kompresivna, nih osoba, posle dugog ležanja, fiziološka —— resorptivna. posle dužeg spavanja itd.Opstruktivna atelektaza nastaje usled za- Prilikom intravenske aplikacije kontrast-

čepljenja lumena bronha (karcinom, strano te- nog sredstva atelektatično tkivo se oboji kon-lo, sekret, ugrušak itd.). trastom, dok se tumor ne boji (slika 1). Poslo-

65

Slika 1 — Atelektaza levog gornjeg lobusa. In-travenski aplikovano kontrastno sredstvo. Tu-morsko tkivo se slabo boji kontrastom dok se

atelektatični parenhim izrazitije boji

je i izuzeci — kad je tumor vaskularizovan itumor i atelektaza se boje, pa se u tom slučajune evidentira razlika između tumora i kolabi-ranog tkiva. Takođe, kad postoji opstrukcijakrvnih sudova u kolabiranom parenhimu, istise ne boji kontrastom, a ni tumor, pa i u tomslučaju ne možemo da razlikujemo tumor odatelektaze (2).

Opšti znaci atelektaze viđeni kompjuterizo-vanom tomografijom mogu biti:

1) Direktni2) IndirektniDirektni znaci:— hipoaeracija,— pomeranje fisure,— vaskularno i bronhijalno »zbijanje«.Indirektni znaci:— pomeranje medijastinuma,— hilarno pomeranje,— kompenzatorna hiperaeracija,— povećanje obima suprotnog hemitoraksa— elevacija dijafragme.Najčešće je dovoljno klasično skeniranje

na 1 cm.

Atelektaza levog gornjeg lobusa

Kod atelektaze gornji levi lobus kolabiranajčešće u anterior-superiornom pravcu. Povla-čenje prema gore je ograničeno od strane levearterije pulmonalis, koja prelazi preko levogglavnog bronha.

Atelektaza levog gornjeg lobusa se javlja uobliku trougla ili slova V, kao mekotkivna sen-ka. Unutar te senke nekad se može videti vaz-dušni bronhogram.

Baza trougla naleže na anteriolateralni to-rakalni zid, a apeks trougla je upravljen premahilusu. Medijalna granica kolabiranog pluća jemedij astinum, a posteriorno velika interlobai-na fisura. Zbog elevacije levog hilusa, levi glav-ni bronh koji je normalno niže, često se vidina istom nivou kao desni (slika 2). Elevacijaleve arterije pulmonalis lateralno od luka aortemože simulirati limfadenopatiju.

Slika 2 — Alektaza levog gornjeg lobusa. Do-sta homogeno prebojavanje atelektatičnog pa-renhima kontrastnim sredstvom. U istom nivouvidljive račve bronha za gornje režnjeve. Bron-hoskopija: donja polovina levog glavnog bron-ha optuirana režnjevitim tumorom. PH nalaz:

CA necroticum

Atelektaza desnog gornjeg lobusa

Postoji nekoliko anatomskih razlika izme-đu desnog i levog gornjeg lobusa:

— desni gornji lobus je manji nego levi;— graniči se sa dve fisure;— desni glavni bronh nije fiksiran u hilusu

sa arterijom pulmonalis.Zbog navedenih karakteristika kod atelek-

taze desni gornji lobus kolabira u medijalno--superiornom pravcu.

Kolabiran desni gornji režanj vidi se kaojasno ograničena trouglasta senka koja segraniči sa malom fisurom lateralno i velikomfisurom posteriorno. Mala se pomera više odvelike.

Dolazi do elevacije desnog hilusa, desna ar-terija pulmonalis se vidi na višem nivou, desniglavni bronh se rotira prema napred. Javlja sehiperekspanzija srednjeg i donjeg lobusa. Ređcdolazi do hernijacije, jer je ovaj lobus manji uodnosu na gornji lobus suprotne strane.

66

Slika 3 — Atelektaza desnog gornjeg lobusa.Vidljiva kompresija na zadnji zid desnog glav-nog bronha. Bronhoskopija: zadnji zid desnogglavnog bronha izbočen u lumen; odmah ispodušća bronha za gornji režanj suženje interrce-dijalnog bronha, tako da dalja eksploracija ni-je moguća. Ušće bronha za gornji režanj je upotpunosti kompresiono stenozirano. PH nalaz:

Ca epidermoides (visoko diferenciran)

Atelektaza desnog srednjeg lobusa

Kod atelektaze desnog srednjeg lobusa do-lazi do pomeranja interlobarnih incizura jedneprema drugoj.

Kolabiram lobus je trouglastog ili trapezo-idnog oblika, dobro demarkiran malom fisu-rom napred, a velikom nazad.

Slikj 4 XlUi-ku/j (Jv4i<>!> »ii-diiK-: lobii-л.L/. ok jlciukLuzc inu jupcialiuiu doka/uu. Г-1nalaz: Pneumonia chr. lobi medii pulm. dx.Bronchiectasiae in inflammatione Pleuritis chr.

fibrosa

Praćenjem bronha za srednji režanj odnos-no segmentalnog lateralnog i medij alnog bron-ha, lakše dijagnostikujemo segmentalne atelek-taze, što je na PA snimku često nemoguće.

Atelektaza donjih lobusa

Obe atelektaze (desnog i levog donjeg lo-busa) idu kaudalno, posteriorno i medij amoprema kičmi.

Kolabirani lobusi se prikazuju kao meko-tkivne senke klinastog oblika pored kičme.

Velika interlobarna incizura formira late-ralnu granicu i ona se pomera posteriorno.

Slika 5 — Atelektaza desnog donjeg lobusa.Bronhoskopija desno: početni deo intermedi-jalnog bronha skoro u potpunosti opturiranrežnjevitim tumorom. PH nalaz: CA epidermo-

kk1-- l l l V I n l i k l l l l l

Slika 6 — Atelektaza levog donjeg lobusa. Cito-loški nalaz bronhoskopskog materijala: Ca pla

nocellulare

67

Granice kolabiranog lobusa mogu biti konkav-ne, prave ili konveksne u zavisnosti od postojanja i položaja centralne tumorske mase i u zavisnosti od postojanja postopstruktivne pneu-monije. Oblik atelektatičnog donjeg režnja za-visi i od lig. pulm. inferior (da li je kompletanili inkompletan u odnosu na hemidijafragmu).

Znaci kolapsa su inferiorno i medij alno po-meranje hilusa; posteromedijalno pomeranjebronha za donji lobus; pomeranje medijastinuma; elevacija hemidijafragme; kompenzatornahiperinfalcija; smanjenje obima hemiotoraksa

Slika 7 — Kod istog pacijenta uvećane para-trahealne žlezde. Izmereni prečnici paketa uve-

ćanih limfnih žlezda 39,6 i 22,7 mm

Kompresivna atelektaza

Kompresivne atelektaze se često javljajukao posledice izliva unutar pleuralnog prosto-ra. Pri velikom pleuralnom izlivu on čestokamuflira parenhimatoznu bolest koju je ne-moguće primetiti na PA snimku, dok se kom-pjuterizovanom tomografijom jasno razdvajapleuralni izliv od atelektaze pluća, a često i odeventualnih drugih promena na parenhimu.

Za procenu da li je u pitanju atelektaza iliizliv bitna je razlika u denzitetu pleuralnogizliva i kolabiranog plućnog parenhima (čiji jedenzitet veći). Razlika je još evidentnija posleintravenske aplikacije kontrastnog sredstva,kada dolazi do prebojavanja atelektatičnog po-dručja kontrastom. Kod masivnih izliva atelek-taza ima oblik srpa, a često se može videti lig.pulm. inf. koji deli medijalni pleuralni prostorna prednji i zadnji deo. Kompresivne atelekta-ze se javljaju i u ranije pomenutim slučajevi-ma.

Slika 8 — Kompresivna atelektaza. Intravenskiaplikovano kontrasno sredstvo koje dobro pie-bojava komprimovan plućni parenhim (obliksrpa). Vidljiv i masivni pleuralni izliv. PH na-laz dobijeri prilikom pleuroskopije: metastatski

Adeno Ca

Slika 9 — Levkasto suženje početnog dela des-nog glavnog bronha (pacijent odbio invazivnu

dijagnostiku)

Zaključak

Uloga kompjuterizovane tomografije je da:— prikaže atelektazu,— ustanovi uzrok,— tačno odredi mesto atelektaze.Često se u tom radu otkriju promene koje

nisu verifikovane ostalim standardnim dija-gnostičkim Rtg metodama (sitne metastaze ko-je su vrlo bitne za procenu operabilnosti tu-mora, naročito ako su lokalizovane kontralate-

68

ralno; tumori maskirani izlivom; tumori mas-kirani atelektazom itd.). Ono što bitno izdvajaCT od ostalih dijagnostičkih metoda u pogledudijagnostike atelektaza je često mogućnost vi-đenja tumora (uz i.v. aplikaciju kontrasta) umasi atelektaze, što je vrlo značajno za TTP(određivanje lokalizacije) (slika 1). Često smo u

situaciji da pomoću CT-a prikažemo opturaciju,suženje bronha u slučajevima kada je bronho-skopija kontraindikovana ili kada iz drugjhrazloga nije rađena (slika 9).

LITERATURA

Literatura se nalazi kod autora.

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE POLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

RANI REHABILITACIONI POSTUPCI U LEČENJU HRONICNIHOPSTRUKTIVNIH BOLESNIKA

EARLY REHABILITATION PROCEDURES IN THE TREATMENTOF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASE

Ružica Beljanski-Čonkić*

Sažetak

Respiratorna rehabilitacija predlaže se kod pacijenata kod kojih su izra-ženi respiratorni simptomi. Prema pilotskom ispitivanju, 1/3 ljudi između 35 i 65godina ima izražene respiratorne simptome. Kod tih ljudi se preporučujeinhalacija i toaleta bronha pre vežbi disanja. Vežbama disanja prethode jošmasaže i relaksacije. Respiratorna rehabilitacija počinje individualno sa pažnjomna celokupnu ličnost uključujući i emocije pacijenta. Vežbe disanja se u početkusprovode 2 puta nedeljno po 30 minuta.

Summary

Respiratory rehabilitation is recommended in patients with distinct res-piratory symptoms. Results of the pilot study show that 1/3 of the population atthe age of between 36 and 65 yrs, have respiratory symptoms. Inhalatory therapyis suggested in these cases, as well as the toilet of the bronchus before breathingexercises. The exercises should be preceded by massage and relaxation. Respira-tory rehabilitation starts as individual, paying special attention to a patient as aperson, including his personal emotions. Breathing exercises last for 30 minutesat the beginning and are performed two times a week.

* Piof. dr med. sci Ružica Beljanski-Conkić, Institut za plućne bolesti i Tbc Medicinski fakultetNovi Sad — 21000 Sremska Kamenica

Uvod

Hronični opstruktivni bronhitis je u popu-laciji iznad 50 godina izražen čak u 25% (1).Smrtnost bolesnika sa kroničnim bronhitisomje znatno veća od ostalih bolesnika. Česte egza-cerbacije bronhitisa uzrokuju apstinenciju saposla i radni invaliditet. Povećanu reaktivnostbronhijalne sluznice izazivaju razni mehaničkii hemijski iritansi, disbalans nervnog sistemavagusa i simpatikusa, kao i razna emocionalnastanja (2).

Materijal i metod rada

Da bismo ustanovili koji procenat stanov-ništva ima respiratorne smetnje i kome bi semogao preporučiti rehabilitacioni program, pre-gledali smo 380 lica između 35—65 godina. Is-

ključeni su ispitanici u gradovima koji su ra-dili u aerozagađenoj sredini. Da bismo što boljeispitali uticaj aerozagađenja, ispitali smo sta-novnike četiri razna mesta.

Pančevo je uzeto kao grad sa izuzetnimaerozagađenjem, a Sombor je grad bez aero-zagađenja. Dva sela Jazak i Gakovo smo pre-gledali da bismo videli postoje li neke razlikekod stanovnika u Jazku, koji su starosedeoci,i u Gakovu koji su doseljenici.

Posmatrajući grupu kao celinu, ustanovilismo da je kašalj bio zastupljen u 25,43%, dis-pneja čak u 31,27% a kašalj sa dispnejom u30,24%. Iznenađujuće visok procenat je pušača,čak u 47,2%.

Funkcionalna ispitivanja sprovedena sunakon kliničke obrade pomoću »Vitalografa«.

71

Opstrukcija disajnih puteva je ustanovlje-na kod nepušača u 33,80% a u pušača čak u42,89%.

Činjenica da svaki treći ispitanik ima res-piratorne simptome i jasnu opstrukciju u di-sajnim putevima navela nas je da objasnimosvrhu rane rehabilitacije.

Pojava respiratornih simptoma kao što sukašalj, iskašljavanje, zviždanje i otežano disa-nje, znak je popuštanja jedne ili više karika učitavom lancu formiranja i transporta traheo-bronhijalnog sekreta. Najčešće se udruži višefaktora pri popuštanju karike. Na neke fakto-re možemo uticati dosta efikasno. U formira-nju traheobronhijalnog sekreta učestvuju pe-haraste ćelije, serozne žlezde, mukozne žlezde,Clara ćelije. Pneumociti tipa dva luče »surfak-tant« — zaštitni sloj sekreta — koji sprečavaslepljivanje ćelija čija je funkcija značajna utransportu sekreta. Uloga surfaktanta je i bak-tericidna (3). Kod aerozagađenja, akutnih i hro-ničnih infekcija, surfaktant se smanjuje (3).Pored smanjenog surfaktanta, ova stanja do-vode do lokalne produkcije leukotrijena kojidovode do smanjenog praga draži na nervnereceptore (4), izazivaju kašalj i otežavaju di-sanje.

Kod akutnih i hroničnih infekcija disajnihputeva u pušača i kašljača potrebno je uvestiinhalacije fiziološke otopine ili kamilice bardva puta nedeljno. Cilj inhalacije je, sa jednestrane, razvodnjavanje bronhijalnog sekreta is druge strane, da se evakuacijom nagomila-nog gustog sekreta smanji podloga za dalju in-flamaciju i edem. Kamilica ima antiflogističkodelovanje. Dokazano je dalje da upotrebaambroxola, ili bromneksina (Bisolvona) smanju-je gustinu sekreta i pojačava funkciju pneumocita tipa II. Dovoljno je u 1/2 1 mlake ka-milice sipati 2,5 ml Bisolvona ili 25 gr NaCl ra-di postizanja bolje sekretacije.

Posle inhalacije odgovarajućih supstancivažno je ekspektorirati. Ekspektoracija je najefikasnija ako se izvodi serija ekspirijuma bezprekida posle maksimalnog inspirijuma.

Kod hroničnog bronhitisa su promene difuzne i zbog toga je važno kod ekspektoracijezauzeti određeni položaj da bi se donje partijepluća nalazile više od ostalog dela pluća. Pridrenažnom položaju se koristi uloga gravita-cione sile. Uz drenažni položaj potpomaže seekspektoraciji perkusijom u drugoj poloviniekspirijuma pomoću polusavijene šake ili savibratorom.

Kod bolesnika koji pored kašlja i ekspektoracije osećaju i otežano disanje preporučujes<i, još pre inhalacije mlakom fiziološkom oto-

pinom ili kamilicom i bronhodilatator u sprejuili per os.

Za razvoj hroničnih opstruktivnih bolestiudružena su obično tri ili četiri faktora. U pre-venciji egzocerbacija mora se delovati u ti ipravca.

Prvo, na endogene faktore delovati »korek-turom imunoinsuficijencije« ukoliko je mo-guće.

Drugo, uklanjanje spoljnih faktora rizika učvrstom, tečnom ili gasovitom stanju kao štosu dim, čađ, leteći pepeo, SiO2, NO2, NHs, CO,CO2 (5). često se preporučuje odlazak u plani-ne iznad 1000 m gde su aerozagađenja minimal-na. Kod pacijenata sa izraženim respiratornimsimptomima mora se obratiti pažnja prilikombiranja profesije i usmeriti pacijenta na posaosa što manje aerozagađenja.

Treće, za pacijenta je vrlo značajno upoz-navanje sa postavljenom dijagnozom, sa funk-cionalnim parametrima pluća, sa vrednostimai značajem IgE pri čemu se mora obratiti paž-nja na celokupnu ličnost pacijenta uključujućii emocije. Važno je:

a) obrazovanje pacijenta i njegove porodi-ce u vezi sa oboljenjem,

b) podsticanje ili povećanje samokontrole,c) podizanje koordinacije pokreta grudnog

koša i abdomena,d) uključivanje pacijenta u grupni rad (po-

moć grupe u emocijama pacijenta) (7).e) postignuti uspeh pratiti funkcionalnim

parametrima pluća; po mogućnosti potrebno jeposetiti pacijenta u kućnim uslovima (emocijepacijenta prema svom zdravlju negovati).

Pošto je postignuta adekvatna ekspektora-cija i postignuta relaksacija bronha nakonbronhodilatatorne terapije, bolesnik se pripre-ma za značajnu kariku u edukaciji respiratorne rehabilitacije. Zahvaljujući akupresuri i re-fleksnoj terapiji, pokušavamo naučiti pacijentaprvo relaksaciji.

Počinje se od individualne masaže stopala.Pored manuelne masaže stopala koristi se pa-lica dužine 60 cm i prečnika 3 cm. Palica sekotrlja upravljanjem prstima nogu i stopalimaprema napred i prema nazad. Pacijent pri ovojvežbi sedi na stolici tako da u mirnom položa-ju potkolenice sa natkolenicama čine ugao od90 stepeni. Pri ovoj vežbi pacijent sedi takoda trup sa natkolenicama zauzima takođe ugaood 90 stepeni. Posle nekoliko uzastopnih gura-nja palice prema napred ili nazad postigli smoaktiviranje akupunkturnih tačaka stopala i re-fleksnih zona koje su definitivno priznate 1975.godine na Svetskom simpozijumu akupunkturei kineske medicine u New Yorku (8). Sporim

72

rotacijama istezanjem prstiju stopala i skoč-nog zgloba nastavlja se aktivacija akupunk-turnih tačaka između ostalih i zona kičmenogstuba i skeletne muskulature. Uspeh se postižei suvim četkanjem gornjih i donjih ekstremi-teta.

Pacijent je sada spreman za duboko disa-nje potpomognuto ekstenzijom gornjih i do-njih ekstremiteta (9).

Vežbe disanja se mogu izvoditi sedeći nastolici, ležeći, ili hodajući. Korekcijom polo-žaja tela i odgovarajućim ritmom disanja po-stiže se sinhronizacija senzornih signala i ade-kvatna kontrakcija esencijalne respiratornemuskulature. Ova kontrola disanja preko me-hanoreceptora u 2/3, a preko hemoreceptorasamo u 1/3 nadražaja (10). Mehanički poremećaji »disajne pumpe« najčešće su uzrokovaneopstrukcijom u disajnim putevima, bilo zbognagomilane sluzi edema ili spazma. Uzroci po-remećaja, međutim, mogu biti i promene ukonfiguraciji grudnog koša i dijafragme i zbogoslabljene funkcije respiratorne muskulatureusled njene smanjene kontraktilnosti ili sma-njene elastičnosti grudnog koša.

Poboljšanje funkcije respiratorne musku-lature postiže se vežbama izdržljivosti, odnos-no ponavljanjem određenih pokreta u sporijemili bržem tempu. Kontrola postignutog uspehase vrši pored praćenja funkcionalnih parame-tara pluća i samokontrolom širenja donjih me-đurebarnih prostora za vreme maksimalnoginspirijuma. Rehabilitacija hroničnih opstruk-tivnih bolesnika ima za cilj:

1. da ublaži kliničke simptome bolesti,

2. da poboljša kvalitet života pacijenta,

3. vraćanje pacijenta u pun fizički i emo-cionalni, ekonomski i poslovni potencijal u za-visnosti od lične sposobnosti.

Često spominjana kontrola uspeha je i pra-ćenje dužine pređenog puta u metrima za 12minuta. Pacijentu se preporučuju inhalacije ivežbe disanja 2—3 puta nedeljno po 20 min. upočetku, a prema izraženim kliničkim simpto-mima i češće. Kontrola postignutog uspeha pre-poručuje se tek nakon dve nedelje.

LITERATURA

1. Kosakow AN. Chronische Bronchitis. En-wricklungsstufen, Perspektiven der Profilaxe. ZErkrank. Atm. org. 1988, 171:203—209.

2. Slapke J, Vucelic B, Schuttl Ch, MullerSt. Der Einfluss klimatischer und meteorolo-gischer Faktoren auf die bronchiale Hyperreak-tivtat und den Verlauf von Asthma bronchialeErkrankungen und ihre procentuelle Bedeutungin der Asthma prophylaxe. Hypothesen, methodische Aufsatze und erste Erkenntnisse. Z.Erkrank. Atm. Org. 1989, 173:116—126.

3. Gatriques MH, Neichart J. Vanche. DasLunge — Surfactant. Ann. Part. Rev. 1980, 30:273.

4. Me Fadden RE, Austin KE. Asthma; In:Principles of Interal Medicine. Harison. Edit.Tenth Edition, McGraw Hill London, Paris,Madrid, 1983.

5. Nikolić P. Klinička pulmologija u pedi-jatriji Med. knjiga Bgd. 1988.

6. Rozzounk H. Die Behandlung des Ast-hma bronchiale in Hochgebirgsklima Atemw.Lugnkrkh. 1987, 13, ::52—56.

7. Andrews J. Pulmonary RehabilitationPart, cardiology 1986, 12, 9:127—138.

8. Pejić L. Refleksoterapija Zagreb, 1989.9. Criee CP. Atemuskulatur I. Atemw. —

Lungenkrkh. 1987, 132:57—61.10. Ulmer WT, Reichel G. Does the Central

Ventilatory Regulation Fail in Chronic Diseaseof the Lung. Bull. Physiopath Resp. 1973, 3:615.

73

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

DIJAGNOSTIKA PLEURALNIH IZLIVA

DIAGNOSTIC OF PLEURAL EFFUSIONS

Vesna Kuruc*, Ružica Beljanski-Conkić

Sažetak

Pleuralni izlivi nastaju nakupljanjem prekomerne količine tečnosti upleuralnom prostoru i mogu se javiti u sklopu raznih bolesti. Do toga dolazi kadase poremete normalni uslovi filtracije i reapsorpcije pleuralne tečnosti. Kada suuzroci za to sistemski (povećan hidrostatski ili smanjen koloidoosmotski priti-sak), razvijaju se transudati, a kada je pleuralna površina zahvaćena procesom(oštećenje kapilara na alergijskoj ili upalnoj osnovi ili blokada limfne cirkulacije)dolazi do pojave eksudata. Tri su osnovna kriterijuma (po Light-u) za diferenci-ranje eksudata od transudata. Eksudativni pleuralni izliv ima sledeće karakteris-tike: (1) nivo pleuralnih proteina u odnosu na serumske je veći od 0,5; (2) nivopleuralne laktat-dehidrogenaze (LDH) u odnosu na serumsku je veći od 0,6; (3)apsolutna vrednost pleuralne LDH je veća od 2/3 norme za serumsku LDH. Dabismo utvrdili etiologiju eksudata, potrebno je da sprovedemo brojna biohemij-ska i pato-histološka ispitivanja (izgled izliva, utvrđivanje broja i diferencijacijaleukocita, hromozomalna analiza, analiza količine i vrste prisutnih proteina, ko-ličine glukoze, raznih enzima, imunološke studije, citologija, pleuralna biopsija),koja nam, uz kliničku sliku, omogućuju da postavimo pravu dijagnozu i da spro-vedemo adekvatnu terapiju.

Ključne reci: pleuralni izlivi.

Summary

Pleural effusions occure when preural fluid accumulates in pleuralspace, which may happen as a complication of many different diseases, as theresult of alterations of normal mechanisms that influence pleural fluid formationor absorbtion. When the systemic factors are altered (increased hydrostatic pres-sure or deceased serum oncotic pressure) the resulting pleural effusions aredesignated transudative, but when the pleural surfaces themselves are altered(damage of the capillars due to allergy or inflammation), the effusions are exudative.Simultaneous measurement of the protein and lactic acid dehydrogenase (LDH)levels can separate transudative from exudative pleural effusions. Exudativepleural effusions have the following characteristics: (1) the ratio of thepleural fluid to the serum protein level is >0,5; (2) the ratio of the pleural fluidto the serum LDH level is >0,6; (3) the absolute level of the pleural fluid LDH is>2/3 — of the upper limit of normal for the serum LDH. If one or more of theseciteria are met, the patient has an exudative pleural effusion. For determining theetiology of exudative pleural effusions different biochemic and pathologic exami-nations have to be done (appearance of the fluid, cellular characteristics, pleuralfluid glucose level, chromosomal analysis, protein analysis, immunologic tudies,citology and pleural biopsy), that help us to carry out the adequate treatment.

Key words: Pleural effusions.

; Mr. med. sci dr Vesna Kuruc, lekar na specijalizaciji Instituta za plućne bolesti i Tbc SremskaKamenica

75

Anatomija, histologijai fiziologija pleure

Pleura je serozna membrana koja pokrivaplućni parenhim, medijastinum, dijafragmu iunutrašnji zid toraksa. Podeljena je na:

— Pleuru visceralis s. pulmonalis, koja po-kriva plućni parenhim i koja je tanka, pro-zračna, glatka. Ona je pomoću vezivnih vlaka-na čvrsto prirasla za površinu pluća od koje sene može odvojiti; i

— Pleuru parietalis, koja oblaže unutraš-njost torakalne šupljine i deli se na kostalnu,medijastinalnu i dijafragmalnu.

Oba lista pleure sastoje se od mezotelnibćelija koje grade gladak, sjajan, poluprovidanpokrov. One na svojoj površini imaju duge,nepravilno orijentisane (žbunaste) mikrovilozneizdanke, koj su gušći na visceralnoj nego naparijetalnoj pleuri. U kaudalnim delovima obepleure ih je više nego u kranijalnim delovima,Međućelijski prostori su ispunjeni homogenomintercelularnom supstancom koja gradi nepre-kidnu mrežu. Mezotelne ćelije leže na bazalnojmembrani ispod koje je matriks od elastičnihvlakana i kolagena, koji je povezan sa ekstra-celularnim matriksom interlobularnih septa isa plućnim intersticijumom.

Parijetalna pleura se snabdeva krvlju izsistemskih kapilara, dok visceralna pleura pri-ma krv iz delom sistemske (preko bronhijalniharterija) a delom iz pulmonalne cirkulacije.

Limfni sudovi parijentalne pleure drenira-ju se u parasternalne limfne čvorove napred,odnosno paravertebralne pozadi. Iz dijafrag-malne i medij astinalne pleure drenira se limfau prednje i zadnje medijastinalne limfne žlez-de. Celokupna limfa sliva se u ductus thoraci-cus i dalje preko vena ulazi u sistemsku cir-kulaciju.

Parijetalna pleura inervisana je od granafreničnog nerva i interkostalnih nerava a vis-ceralna od autonomnih nervnih vlakana.

Prostor između dva lista pleure širine je6—15 mikrona i ispunjen je tankim slojempleuralne tečnosti, čija ukupna količina iznosi0,1—0,2 ml/kg telesne mase (VVeiner i Kronish1983). Kretanje pleuralne tečnosti kroz pleural-nu membranu se najvećim delom vrši poStarling-ovom zakonu transkapilarne razmenepo formuli:

F = k/(HPc—HPpl) — (OPc—OPpl)

gde je F kretanje tečnosti iz kapilara u pleu-ralni prostor, k je filtracioni koeficijent, HPcje kapilarni hidrostatski pritisak, HPpl je pri-

tisak u pleuralnom prostoru, OPc je onkotskipritisak krvne plazme, a OPpl onkotski priti-sak pleuralne tečnosti.

ZAKONITOSTI KRETANJA PLEURALNE TEČNOSTI

Grafikon 1

Ako posmatramo prvo parijetalnu pleuru,hidrostatski pritisak njenih kapilara iznosi 30cm ЊО, a pleuralni pritisak je oko —5 cm ЊО.Gradijent hidrostatskih pritisaka iznosi u o-vom slučaju 35 cm ЊО što favorizuje kreta-nje tečnosti iz kapilara u pleuralni prostor. Gradijent onkotskih pritisaka je 34—5 = 29 cmHzO.dok je razlika ovih gradijenata 6 cm ЊО,što znači da se tečnost kreće iz parijetalnepleure u pleuralni prostor.

Kod visceralne pleure je gradijent hidro-statskih pritisaka drugačiji, jer je pritisak nje-nih kapilara, koji pripadaju plućnom krvotoku

11 cm ЊО, te je gradijent hidrostatskih pri-tisaka 16 cm HaO.Onkotski gradijent je nepro-menjen, te je razlika ova dva gradijenta 16—29 = _13 cm ЊО, što favorizuje kretanje teč-nosti iz pleuralnog prostora u kapilare visce-ralne pleure. Normalni tok tečnosti je, znači,od parijentalne prema visceralnoj pleuri, a po-što je površina visceralne pleure, zahvaljujućiinterlobarnim incizurama i brojnim mikrovili-ma na njenim mezotelnim ćelijama veća od po-vršine parijetalne pleure, u pleuralnom prosto-ru se zadržava samo minimalna količina tečno-sti. Uzimajući u obzir i filtracioni koeficijent(k), čija je vrednost 4,0 х IO-8 ml/h/cmЊО/cm2, a podrazumevajući da je konduktan-sa i parijetalne i visceralne pleure ista, možese izračunati da se oko 100 ml pleuralne tečno-sti formira svakog sata, a visceralna pleura je

76

sposobna da apsorbuje oko 300 ml/h, što bi do-velo do potpunog gubitka tecnosti iz pleuralnogprostora.

Zbog čega do toga ipak ne dolazi razlog jepostojanje pritiska pleuralne tecnosti, koji uti-če na kretanje tecnosti u i iz pleuralnog pro-stora. Ovaj pritisak jednak je površinskompleuralnom pritisku, ukoliko pluća nisu u kon-taktu sa zidom grudnog koša. Ako, međutim,do tog kontakta dođe, pleuralna površina po-staje neravna, deformiše se i dovodi do lokal-nog pada pritiska pleuralne tecnosti. Agostonii Miserocchi daju dodatno objašnjenje za stva-ranje razlike između ova dva pritiska. Sužava-njem pleuralnog prostora ispod normale, izme-đu dva lista pleure bivaju pritisnute neke ćelijeu pleuralnom prostoru, čiji dijametar postajejednak širini pleuralnog prostora. Te ćelije,tako pritisnute, stvaraju lokalne deformacionesile u pleuralnoj membrani. Što je pleuralniprostor uži, više je ćelija pritisnuto i sile de-formacije se povećavaju, što sledstveno vodismanjenju pritiska pleuralne tecnosti, odnosnosmanjenju apsorpcije te tecnosti od stranevisceralne pleure. Ukoliko je širina pleuralnogprostora manja od 3 mikrona, mikrovilozni iz-danci, koji su te dužine, dodiruju suprotni zidpleure, proizvodeći još više sila deformacije idalje smanjujući pritisak pleuralne tecnosti.Zbog toga mala količina tecnosti uvek ostaje upleuralnom prostoru.

STVARANJE lOKAMIH DEFORMACIONIH SIIA

Grafikon 2

Proteini, ćelije i druge partikule pleuralnetecnosti, uklanjaju se iz pleuralnog prostoralimfnim sudovima koji taj prostor dreniraju, ito najvećim delom putem limfnih sudova pari-jetalne pleure. Pleuralni prostor sa tim sudovi-ma komunicira putem stoma na površini pari-jetalne pleure. Takvih stoma nema na visceral-noj pleuri.

U uslovima normalne filtracije i reapsorp-cije pleuralne tecnosti u pleuralnom prostoru

uvek zaostane mala količina tecnosti sa oko1—2 gr% proteina. Ukoliko iz bilo kojih razlo-ga neki od gore navedenih faktora koji obez-beđuju normalnu cirkulaciju pleuralne tecno-sti i njenih partikula zataji, doći će do pojavepleuralnog izliva. Uslovi koji mogu da dovedudo nagomilavanja tecnosti u pleuralnom pro-storu su sledeći:

1. Povećan hidrostatski pritisak;2. Smanjen koloidno-osmotski pritisak;3. Oštećenje kapilara na alergijskoj osnovi

ili usled inflamacije;4. Blokiranje limfne cirkulacije.U prva dva slučaja radi se o filtraciji plaz-

me kroz neoštećene kapilare (transudacija) au druga dva poremećena je kapilarna propust-ljivost, odnosno poremećena je reapsorpcijaproteina (eksudacija).

Transuđati

Transudati se razvijaju kada sistemski fak-tori koji utiču na formiranje i apsorpciju tec-nosti bivaju oštećeni te se tečnost nagomilava.Pleuralne površine nisu uključene u primarnipatološki proces. Bolesti koje najčešće dovodedo ovakvih stanja su:

1. Srčana insuficijencija — porast hidro-statskog pritiska u sistemskoj cirkulaciji pove-ćava filtraciju tecnosti, a porast hidrostatskogpritiska u plućnoj cirkulaciju smanjuje nivoapsorpcije pleuralne tecnosti. Porast sistem-skog venskog pritiska smanjuje limfnu drena-žu.

2. Ciroza jetre — najčešće se javlja zajed-no sa ascitom. Smanjen je onkotski pritisakplazme, ali ovaj mehanizam nije predominan-tan. Najčešće se izliv u pleuri formira kreta-njem tecnosti ascita iz peritonealnog u pleural-ni prostor (dokazano ubacivanjem kontrastaintraperitonealno). Pri postojanju ascita pove-ćan je intraabdominalni pritisak, koji istežedijafragu praveći na njoj mikroskopske defek-te. Ti defekti i limfni sudovi su put kojim teč-nost dospeva u pleuralni prostor. Ove izlive netreba odstranjivati torakocentezom, jer se brzoponovo javljaju a gubitak proteina je veliki(sa 2000 ml izliva gubi se do 50 gr proteina).

3. Peritonealna dijaliza — uzrok nastankaizliva je isti, a punktat pleure odgovara dijali-zatu.

4. Nefrotski sindrom — uzrok izliva je sma-njen plazmatski onkotski pritisak, te izbegavatitorakocenteze.

5. Plućna embolizacija — porast hidrostat-skog pritiska u plućnoj cirkulaciji uzrokujestvaranje izliva.

77

6. Meigs-ov sindrom — izliv udružen sa so-lidnim benignim ovarijalnim tumorom, uzascit. Izliv se povlači kad se tumor odstrani.

Prvo pitanje koje se postavlja pre započi-njanja lečenja bolesnika sa izlivom, jeste da lise radi o transudatu ili eksudatu. Ako je teč-nost transudat, dalja dijagnostika pleuralnogizliva nije potrebna i lečenje se usmerava naosnovnu bolest. Nivo proteina u pleuralnoj teč-nosti od 3,0 gr/dl je korišćen dugi niz godinaza odvajanje transudata od eksudata i svi izli-vi sa količinom proteina ispod tog nivoa sueksudate. Međutim, korišćenjem samo ovogtesta oko 10% izliva je pogrešno klasifikovano.

Light sa saradnicima je utvrdio da poređe-njem nivoa serumskih i pleuralnih proteina,kao i nivoa serumske i pleuralne laktične de-hidrogenaze (LDH), 99% izliva se pravilno klasifikuje. Po njemu, tri su osnovna kriterijumau diferencijalnoj dijagnozi izliva, od kojih barjedan treba da bude zadovoljen da bi se izlivsvrstao u odgovarajuću grupu (tabela 1).

Tabela 1

Norme za LDH seruma

EksudatiTransudati1. Proteini pleuralne tešnosti: >0,5 <0,5

proteini seruma2. LDH pleuralne tečnosti: >0,6 <0,6

LDH seruma3. LDH punktata: >2/3 <_2/_3

Ostale karakteristike transudata:1. Specifična težina — od 1,015 odgovara

količini proteina od 3 gr/dl te nije pouzdana,kao ni nivo proteina.Bistri su, neviskozni, bezmirisa, slamne boje.

2. Eritrociti — u 15% transudata su iznad10000/mm3, tako da krvlju tingiran izliv ne is-ključuje transudat.

3. Broj leukocita — je u većini transudatamanji od 1000/mm3, u 20% može biti veći, aliretko iznad 10000/mms. U diferencijalnoj krv-noj slici dominiraju polimorfonukleari, malilimfociti ili druge mononuklearne ćelije, štonije značajno za dijagnozu.

Eksudati

Eksudati se razvijaju i kada je pleuralnapovršina oštećena, što izaziva akumulacijupleuralne tečnosti. Dva najčešća uzroka su po-većan permeabilitet pleure za proteine i sma-njena limfna drenaža pleuralnog prostora.Brojne su bolesti koje u toku svog razvoja mo-

gu dovesti do nakupljanja eksudata, ali najčeš-će se eksudat javlja kod tuberkuloze, malignihbolesti, u sklopu pneumonija (parapneumonič-ni izliv) i kod plućne embolije.

Tabela 2

Eksudati

A. Maligne bolesti1. Metastaze2. Mezoteliom

B. Infektivne bolesti1. Tuberkuloza2. Bakterijske infekcije3. Gljivične infekcije4. Parazitarne bolesti5. Virusne infekcije

C. Plućna embolizacijaD. Gastointestinalne bolesti

1. Pankreatitis2. Subfrenični apsces3. Intrahepatični apsces4. Ezofagealna perforacija5. Dijafragmama hernija

E. Bolesti vezivnog tkiva1. Reumatoid pleuritis2. Sistemski lupus eritematodes3. Lupus izazvan lekovima4. Imunoblastna limfadenopatija5. Sj0rgenov sindrom6. Familijarna mediteranska groznica7. Wegener-ova granulomatoza

F. Lekovima izazvan izliv1. Nitrofurantoin2. Dautrolene3. Methysergide4. Bromocriptine5. Procarbasine6. Methotrexate7. Practolol

G. Razna stanja i bolesti1. Izloženost azbestu2. Postinfarktni sindrom3. Meigs-ov sindrom4. Sindrom žutih noktiju5. Sarkoidoza6. Uremija7. Pluća u oklopu8. Radiaciona terapija9. Opekotine od električne struje

10. Opstrukcija urinarnog t rakta11. Jatrogena povreda

H. HemotoraksI. Hilotoraks

1. Tuberkulozni pleuritis — predstavlja ek-sudativno zapaljenje visceralne i/ili parijental-ne pleure koje nastaje pod dejstvom bacila tuberkuloze na senzitivisanu pleuru, što dovodido dilatacije krvnih sudova i povećane pro-pustljivosti kapilara. U osnovi oštećenja pleureleži reakcija kasne preosetljivosti, te zbog toganije potreban veliki broj bacila tuberkuloze dabi se ovaj pleuritis razvio.

2. Maligni izlivi — su najčešće metastatski,ali mogu biti i pr imarni tumori pleure u pita-

78

nju (mezoteliom). Najčešće izlive u pleuralniprostor daju karcinom bronha, dojka i limfo-mi, koji čine 75% svih eksudata maligne etio-logije. Postoji više uzroka koji dovode do ek-sudacije tečnosti u pleuralni prostor u tokumalignih bolesti, i oni se mogu podeliti u di-rektne i indirektne.

a) Direktni. — pleuralne metastaze poveća-vaju permeabilnost pleuralne površine, te ulazeproteini;

— opstrukcija pleuralnih limfnih sudova,što onemogućuje odvođenje proteina (najčešćiuzrok);

— zahvaćenost medij astinalnih limfnih žle-zda, što onemogućuje drenažu pleure;

— opstrukcija ductus thoracicus-a čime na-staje hilotoraks. Većina netraumatskih hiloto-raksa je te etiologije (limfomi u 75% slučaje-va);

— bronhijalna opstrukcija, sa atelektazom,povećava negativnost pleuralnog pritiska, štodovodi do akumulacije izliva;

— zahvaćenost perikarda sa izlivom u nje-mu, što dovodi do porasta hidrostatskog pri-tiska u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji te iza-ziva izliv, u ovom slučaju transudat.

b) Indirektni: — malnutricija i hipoprotei-nemija;

— postopstruktivni pneumonitis;— plućna embolizacija;— radijaciona terapija;3. Parapneumonični izliv — je svaki izliv

povezan sa bakterijskom pneumonijom, plućnimapscesom ili bronhiektazijama. Eksudacija upleuralni prostor nastaje kao odgovor na infla-maciju pleure. U toj prvoj fazi, broj leukocitai LDH su niski, dok su glukoza i pH normal-ni. Sa adekvatnom terapijom nema dalje pro-gresije. Ako, međutim, bolest dalje progredira,dolazi do akumulacije velike količine izliva, samnogo polimorfonukleara, bakterija i ćelijskogdetritusa te se stvara empijem.

i. Plućna tromboembolija — je veoma če-sto praćena izlivom. Dva su mehanizma pre-sudna u pojavi tečnosti u pleuralnom prostaru:

— opstrukcija vaskularne mreže vodi raz-voju akutnog plućnog srca, što povećava priti-sak u kapilarima parijetalne pleure i stvara seizliv — transudat;

•— nakon opstrukcije plućne arterije visce-ralna pleura postaje ishemična, povećava sepermeabilitet krvnih sudova, ulaze proteini upleuralni prostor i uzrokuju nakupljanje teč-nosti — eksudat.

Diferencijalnadijagnostika eksudata

Izgled izliva — (boja, zamućenost, viskoznost, miris), daje nam korisne dijagnostičke in-formacije.

— Crvena boja — ukazuje na prisustvo krvi, a smeđa boja da je ta krv duže prisutna uizlivu. Ako je broj eritrocita u izlivu između5000 i lOOOOO/mm3, on je tingiran krvlju. Veo-ma mala količina krvi je dovoljna da oboji izliv, te zbog toga prisustvo sero-sangvinoznogizliva nije od velikog dijagnostičkog značaja(oko 15% transudata i 40% eksudata su takvi).Ako je, međutim, broj eritrocita preko 100000/mm3, potrebno je uraditi hematokrit. Ako jehematokrit izliva manji od 50%, hemato-krit a periferne krvi radi se o krvavom izlivu itada u obzir dolaze, najčešće, tri bolesti: ma-lignom, plućna embolija ili trauma. Ako je hematokrit u izlivu veći od 50%, radi t* hemato-toraksu.

Ako je pleuralna tečnost zamućena ili čakmlečna, verovatno se radi o empijemu, hiloz-nom ili hiliformnom izlivu. Da bismo izdife-rencirali o čemu se radi, potrebno je da teč-nost najpre centrifugiramo. Ako se radi o empi-jemu, supernatant ostaje bistar (mutnoća jebila posledica ćelijskog detritusa). Ako super-natant ostane mutan, radi se o hiloznom ili hi-liformnom izlivu, dok je mutnoća posledicavelikog sadržaja lipida. Dva su mehanizmakoja mogu da dovedu do ovakvog stanja:

1. Oštećenje ductus thoracicus-a, pri čemuse limfa nakuplja u pleuralnom prostoru, iliopstrukcija istog malignim procesom u medi-jastinumu (limfomi) — Chylothorax.

2. Velike količine holesterola ili kompleksalecitin-globulin-a se skuplaju u pleuralnom pro-storu, što može da se javi u hroničnoj tuber-kulozi ili iz drugih nepoznatih razloga. Izliv jetada hiliforman — Pseudochylothorax.

Da bismo mogli razlikovati o kojem se odova dva uzroka radi, potrebno je merenje tri-glicerida u izlivu. Ukoliko su oni iznad HOmg/dl, radi se o chylothorax-u, a ako su ispod50 mg/dl, u pitanju je pseudochylothorax. Akosu, međutim, trigliceridi između ove dve vred-nosti, potrebno je analizirati lipoproteine. Akose u sedimentu nađu kristali holesterola, reč jeo pseudochylothorax-u (koji traje dugo) a akosu izlivu prisutni hilomikroni, to je chylo-thorax.

Izliv nekada može biti viskozan, što se javlja kod mezotelioma, a uzrok povećanoj viskoznosti je prisustvo povećane koncentracije hija-luronske kiseline.

79

Grafikon 3

Bela krvna zrnca — njihov broj je od ogra-ničenog značaja za diferencijalnu dijagnostiku.Većina transudata ih ima ispod 1000 na mm',a većina eksudata iznad tog broja. Ako im jebroj iznad 10000/mm3, radi se o parapneumo-ničnom izlivu koji se komplikuje empijemom.Značajnije ih je posmatrati diferencijalno:

— Polimorfonukleari-neutrofilni granulociti— su ćelij ska komponenta akutnog inflamator-nog odgovora, te dominiraju u pneumoniji,pankreatitisu, plućnoj embolizaciji, subfrenič-nom apscesu i ranoj tuberkulozi.

— Eozinofilni granulociti — eozinofilija jeu većini slučajeva posledica prisutne krvi ilivazduha u pleuralnom prostoru (mehanizamkoji je za to odgovoran nije poznat), a ako uizlivu nema ni krvi ni vazduha, najčešće seradi o: parazitima, gljivama, Hodgkin-ovoj bo-lesti ili izlivu izazvanom lekovima. Ako pneu-moniju prati izliv sa eozinofilijom, to je dobarprognostički znak, jer se takav izliv retkokomplikuje empijemom. Ipak, 25% eozinofil-nih izliva je nepoznate etiologije i povlače sespontano (virusi, okultna embolija?).

— Bazofilni granulociti — najčešće ih jemanje od 2% a ako ih je preko 10%, radi se oleukemičnoj invaziji pleure. Ukoliko u izlivudominiraju mononuklearne ćelije, u pitanju jenronični proces (tuberkuloza, maligna bolest,tromboembolij a).

— Limfočiti — ukoliko ih je više od 50%,najverovatnije se radi o tuberkuloznom ili ma-lignom izlivu. U oba dominiraju T limfociti ipo nekim autorima je kod malignih izliva pro-cenat T limfocita veći u izlivu nego u krvi, dok

je kod tuberkuloznih pleurita veći procenat Tlimfocita u krvi. Ako dominiraju B limfociti,radi se o hroničnoj limfatičnoj leukemiji (pre-ko 80% B limfociti).

— Mezotelne ćelije — normalno su uvekprisutne u izlivu, ali to nije od diferencijalno--dijagnoznog značaja. Od velikog je značaja,međutim, kad nisu prisutne, a to se dešava utuberkulozi (pleuralna površina je ekstenzivnozahvaćena procesom, te mezotelne ćelije nemogu da prodru u kavum) i ponekad i u em-pijemu.

— Makrofage — vode poreklo iz cirkulišu-ćih monocita ili iz mezotelnih ćelija i nisu oddiferencijalno-dijagnoznog značaja.

— Plazma ćelije — koje produkuju imuno-globuline. Velika količina plazma ćelija je pri-sutna u multiplom mijelomu, dok njihov manjibroj nije od diferencijalno-dijagnoznog znača-ja.

Citologija — pomoću nje se postavlja di-jagnoza u 50% malignih izliva. Međutim, umnogih bolesnika sa malignom bolešću izlivnije odraz propagacije maligne bolesti na pleu-ra već drugih faktora (srčana slabost, plućnaembolija, pneumonija, limfna blokada, hipo-proteinemija) te kod takvih slučajeva ne mo-žemo očekivati pozitivnu citologiju. Frekvencapozitivne citologije zavisi i od tipa tumora.Kod limfoma, npr. difuzni histiocitni limfomdaje pozitivne citološke nalaze pleuralnogpunktata u 75%, dok Hodgkin-ova bolest samou 25%, adenokarcinomi su u znatno većem pro-centu pozitivni nego epidermoidni karcinomi isarkomi.

— Hromozomalna analiza — abnormalno-sti hromozoma su prisutne u malignim tkivi-

ma i prema istraživanjima daju dijagnozu ma-lignog izliva u istom procentu kao i citologija.Metoda je, međutim, skupa i ima mesto tamogde sumnjamo na maligni izliv, a citologija jenegativna.

Proteini — su značajni za diferencijalnudijagnozu transudata i eksudata ali nisu od ve-like dijagnostičke koristi u razlikovanju eksu-data. Ako su proteini granični a LDH ukazujena eksudate, najverovatnije se radi o para-pneumoničnim ili sekundarno malignim izlivi-ma.

Simultane elektroforetske studije seruma ieksudata pokazuju da je odnos globulina sli-čan, a da u eksudatu ima više albumina.

Odnos imunoglobulina G, A i M eksudatau odnosu na serum je ispod 1, i nema dijagno-stički značaj. Dijagnostički je značajan je-dino IgG kod reumatoid artritisa, pošto su ne-ki autori utvrdili njegovu lokalnu produkcijuu izlivu, analogno njegovoj produkciji od stra-ne zahvaćenih sinovi ja (Telvi 1979). Imunoglo-bulin E je veći u izlivu nego u serumu kodparazitarnih izliva i kod eozinofilnih izliva.

— Orosomucoid — glikoprotein normalnose stvara u jetri i komponenta je seruma. Nje-gov nivo je veći u izlivu nego u serumu kodmnogih karcinoma.

— Beta 2 mlkroglobulin — signifikantno jeveći u izlivu tuberkulozne etiologije i u reuma-toid artritisu nego u malignim izlivima.

— Karcinoembrionalni antigen — CEA —prema nekim autorima koristan je za dijagno-stiku malignih izliva, ako je veći od 10 nanog/ml, što je najčešće kod adenokarcinoma.

Glukoza — je u transudatima i većine ek-sudata jednaka nivou u serumu, ali može bitiod značaja u diferencijalnoj dijagnozi i u pro-gnozi.

Kod tuberkuloznih izliva je niža od 80 gr/dl a kod malignih izliva je još i niža, nekad iisDod 10 gr/dl. Što je glukoza niža u malignimizlivima, to je više malignih ćelija u izlivu i lo-šija je prognoza.

Kod reumatoidnog artritisa je glukoza ni-ska, često ispod 30 gr/dl, a uzrok tome je ve-rovatno selektivni blok ulasku glukoze u pleu-ralni prostor.

Kod SLE je glukoza normalna.Kod parapneumoničnih izliva što je nivo

glukoze manji, prognoza je gora, odn. izliv ideu empijem, čak iako je još bistar. Ako je bli-zu nule, izliv je gust i purulentan. Kada joj jenivo ispod 40 mg/dl, preporučljiva je drenaža.

Amilaza — je značajna u dijagnostici akoje njen nivo u izlivu veći od gornje granice

vrednosti amilaze u serumu. Tada dolaze uobzir tri bolesti: pankreatit, maligne bolesti iezofagealna ruptura. Kod pankreatita je naj-češće znatno iznad gornje granice normalnevrednosti i znatno iznad izmerene serumskeamilaze. Značajno je za dijagnostiku pankrea-tita, jer se ponekad izliv javlja kao prvi znakbolesti.

Povišene vrednosti pleuralne amilaze sejavljaju u 10% malignih tumora, ali minimal-no iznad norme za serum i tada primarni tu-mor najčešće nije u pankreasu.

Amilaza u izlivu kod ezofagealne rupturepotiče iz pljuvačnih žlezda.

Laktat-dehidrogenaza — LDH — To je en-zim koji reverzibilno katalizira oksidaciju mleč-ne kiseline u pirogrožđanu. Prisutan je u svimtkivima i organima. Sastoji se od više izoenzi-ma (u čovečijem organizmu ih ima 5). Prome-ne u organima dovode do njenog oslobađanjau krv i dolasku u izliv. Korisna je za razdvaja-nje eksudata od transudata.

Nivo LDH u eksudatima je indikator ste-pena pleuralne inflamacije. Ako je iznad 1000IU/1 u parapneumoničnim izlivima, govori daje on komplikovan.

Kod tuberkuloznih pleuritisa je niža u iz-livu nego u serumu, dok je kod malignih i nespecifičnih pleuritisa veća u izlivu.

ADA — adenozin deaminaza — enzim kojikatalizira konverziju adenozina u inozin. Lim-fociti se na nju boje pozitivno, tamnim granu-lama u citoplazmi, što je odraz njihove lokalneaktivacije. Značajno je povišena u tuberkuloz-nim izlivima (iznad 30 IU/1), a snižena u malig-nih i parapneumoničnih izliva.

Lizozim — bakteriolitički enzim koji sek-kretuju neutrofili i makrofagi, značajnije jepovišen u tuberkuloznim izlivima i u empije-mima nego u malignim izlivima.

pH i СОг izliva — pleuralni pH je pod uti-cajem pH krvi. Kod transudata i većine eksu-data pleuralni pH je veći od krvnog, verovat-no zbog aktivnog transporta bikarbonata upleuralni prostor. Kod nekih eksudata, pH iz-liva pada značajno ispod serumskog nivoa.Objašnjenje za relativnu pleuralnu acidozu jeu sledećem: odnos između pleuralnog i krvnogpH je u zavisnosti od ekvilibrijuma serumskogi pleuralnog CO2 i i bikarbonata. Ako se u pleu-ralnom prostoru nakuplja mlečna kiselina (vc-rovatno od anaerobne glikolize u pleuralnojtečnosti i tkivu), ugljena kiselina i bikarbonatje puferuju, stvarajući pri tome CO2 i pada pHShodno tome, raste pleuralni CO2 i pada pH.Ovo može biti od značaja u diferencijalnoj di-jagnozi nekih eksudata:

81

maligne bolestituberkulozareumatoid artritisSLEempijemezofagealna rupturasistemska aciđoza

>7,40<730<7Д0>7,35<7,00<6,00

Imunološke studije — Izliv se javlja u 50%bolesnika sa SLE i u 5% bolesnika sa reuma-toid artritisom. Često se manifestuje pre negošto se ispolji osnovna bolest, te je značajnorazmotriti i ove mogućnosti pri postojanju iz-liva nepoznate etiologije.

— Komplement — vrlo koristan skriningtest, i SLE i reumatoid artritis imaju sniženpleuralni komplement.

— Imuni kompleksi — su u obe bolesti po-višeni, i to kod reumatoid artritisa više u izli-vu nego u serumu.

— Reuma faktori — povišeni u reumatoidartritisom izazvanom izlivu, ali su često povi-šeni i u drugim vrstama izliva te to nije oddiferencijalno dijagnoznog značaja.

— ANA — antinuklearna antitela su povi-šena samo kod SLE.

— LE ćelije — su dokaz lupusa i nekad suprisutne u izlivu i pre nego što se pojave u se-rumu.

Pleuralna biopsija — Najpouzdanija dijag-nostička metoda kada su u pitanju maligni iz-livi (sa malignom afekcijom pleure) i tuberku-lozni izlivi (kao i ostali granulomatozni izlivi— sarkoidoza, gljive, RA). Pozitivni rezultati sedobijaju u 50—60%. Ako se biopsija kombinu-je sa zasejavanjem bioptičkog materijala naBK, pozitivan rezultat se kod tuberkuloze mo-že dobiti u 90% slučajeva.

LITERATURA

1. Barrett NR. The pleura. Thorax, 1970, 25:515—524.

2. Chretien J, Bignon J, Hirsch A. The pleu-ra in health and disease. Lung biology in healthand disease, New York, 1985.

3. Light RW. Pleural diseases. Philadelphia,1983.

4. Debeljak A. Tuberkulozni pleuritis. PI.bol. tbc, 1983, 35:22—29.

5. Shimocata K. et all. Local cellular im-munity in tuberculous pleurisy. Am. Rev. Resp.Dis. 1983, 126:822—824.

6. Light RW, George RB. Nitroblue tetra-zolium test in the diagnosis of pleural ef-fusions. Chest, 1981, 80:39—43.

7. Light RW, MacGregor MJ, Ball WC. Ple-ural effusions: the diagnostic separation oftransudates and exsudates. Ann. Int. Med. 1972,77:507—515.

8. Pettersson T, KlocLars M. T and B lym-phocites in pleural effusions. Chest, 1978, 73:49—51.

9. Yam LT. Diagnostic significanse of lym-phocites in pleural effusions. Ann. Int. Med.1967, 66:972—982.

10. Dines DE, Perre RV. Fransen SJ. Thevalue of cells in the pleural fluid in the dif-ferential diagnosis. Mayo Clin. Proc. 1975, 50:571—572.

11. Maritz FJ, Malan K, Le Roux I. Adeno-sine deaminase estimations in the diferentia-tion of pi. effusions. S. Afr. Med. J. 1982.

12. Riska M, Pettersson T, Klockars M.Beta-2 mikroglobulin in pleural effusions. ActaMed. Scan. 1982, 211:45—50.

13. Krstić S, Mikac-Dević D, Babić M. Vri-jednost ispitivanja aktivnosti izoenzima LDH uetiološkoj dijagnozi eksudativnog pleuritisa.Saopštenja, 1975, 1:37—45.

14. Debeljak A. Gasna analiza i pH pleural-nog izliva. Jug. Čas. Pl. Bol. Tbc. 1981, 33:217—223.

15. Varkey B. Pleural effusions caused byinfection. Postgrad. Med. 1986, 80:213—223.

16. Vladutiu AO, Adler RH. Differential dia-gnosis of pleural effusions. Chest. 1981, 79:297—301.

17. Heyenga H, Morr H. Diagnostic valueof carcinoembryonic antigen in pleural fluid.Dtch. Med. Wochenschr. 1982, 107.

18. Andrews B, Arora N. The role of im-mune complexes in the pathogenesis of pleuraleffusions. Am. Rev. Resp. Dis. 1984, 124.

19. Gallareto M, Ghiazza GF. Chromosomeanalysis of 176 cases of pleural effusions. Arch.Sci. Med, 1989, 139:193—202.

82

Prikaz slučajeva — Case report

MEDICINSKI FAKULTET, SKOPJEINSTITUT ZA BELODROBNI EOLESTI I TUBERKULOZA NA SR MAKEDONIJA

PRIMARNI KARCINOMI TRAHEJE

PRIMARY CANCERS OF THE TRACHEA

Aleksandar 2ivkov*,Stefan Talevski, Ljiljana Simonovska i Stavre Nolčev

Sažetak

Autori prikazuju dva slučaja sa primarnim karcinomom traheje, dija-gnosticirana u Institutu za plućne bolesti i tuberkulozu Skopje, u periodu od1971. do 1987. godine. Od subjektivnih simptoma dominiraju kašalj i dispneja.Rendgenogrami grudnih organa u dva pravca nisu pomogli u dijagnozi. Bronho-skopija i histološki pregled uzoraka su pokazali da se kod oba bolesnika radi oplanocelularnom karcinomu traheje.

Ključne reci: karcinom traheje.

Summary

The authors report on two patients suffering from primary cancers ofthe trachea, which were diagnosed at the Institut of chest diseases and tubercu-losis Skopje, in the period from 1971. to 1987. Cough and dyspnea are dominatingsubjective symptoms. Two-directional radiography had been of no help in dia-gnosing. Bronchoscopy and histological investigation of tissue samples had shownin both cases that a planocellulary tracheal carcinoma was in question.

Key words: cancer of the trachea.

*Prim. dr Aleksandar 2ivkov, načelnik na klinički sektor Institut za belodrobni bolesti i tuberkulozanp SRM Skopje

Uvod

Iako izuzetno retki, tumorni traheje su odposebnog značaja u pulmologiji zbog dijagnostičkih i terapijskih problema koji ih prate.

U literaturi je opisan relativno mali brojslučajeva što ukazuje na retkost ovih tumora.U odnosu na benigne, maligni su češći. Posvom polazištu mogu biti primarni i sekun-darni. Ovi drugi urastaju u traheju iz bronha,'li iz okolnih organa, naročito iz ezofagusa.Veoma retko su opisane metastaze u trahejikoje potiču iz neoplazmi drugih organa: dojke,kolona, bubrega (Stark 1982).

Pored različitih vrsta benignih tumora, prikazan je slučaj sa tumoroznim naslagama kan-dide u traheji, koji se klinički ponaša kao pra-vi tumor, dovodeći do gotovo kompletne optu-racije lumena traheje (Spear i sar. 1976).

Što se malignih tumora tiče, autori naj-češće spominju epidermoidni karcinom traheje(Belan i sar. 1977), adenokarcinom (Zorman isar. 1980), a rede mikrocelularni. Pojedini au-tori opisuju izuzetno retke tumore traheje kaošto su mukoepidermoidni tumor (Bahrani isar. 1976), leomiosarkom, izuzetno redak tu-mor čije predilekciono mesto je digestivnitrakt i uterus (Fleethman 1977), mioblastomkoji se takođe smatra retkim tumorom trahe-je, ali dosta čest na koži i jeziku (Subbuswamy1977), hemangiom (Grillo 1982), histiocitom(Abet i sar. 1981).

U periodu od 1971—1987. godine na našemInstitutu su ispitivana i verificirana tri slučajasa primarnim malignim tumorima traheje. Pr-vi slučaj je prikazan ranije, ovom prilikom pri-kazujemo ostala dva.

83

Prikaz slučajeva

Prvi slučaj — Bolesnik M. A. 54 godine,penzioner. Primljen na odeljenje 26. IX 1979.godine zbog kašlja s povremenim hemoptizija-ma, visokom temperaturom, bolovima na des-noj strani grudnog koša, gubitkom apetita. Ovisimptomi su se pojavili mesec dana pre prije-ma kod nas, u međuvremenu bolesnik je lečenkod matičnog lekara bez uspeha. Prilikom hos-pitalizacije ostavlja utisak srednje teškog bo-lesnika.

Sedimentacija krvi 80/100, ostala labora-torijska ispitivanja bila su u granicama nor-malnih vrednosti. Patogene bakterije u sputu-mu nisu nađene.

Na radiogramu pluća (slika 1) vide se des-no nekoliko nepravilnih kalcifikata i naglašenbronhovaskularni crtež,, a levo zadebljana apli-kalna pleura sa retrakcijom traheje ulevo, ad-

pojavljuje se teško disanje koje poprima slikuastmatičnih napada sa različitim trajanjem.Zbog toga su ordinirani i bronhodilatatori; me-đutim, bez rezultata.

herentan frenikokostalni sinus i nepravilni kal-cifikati. Nakon 16 dana lečenja antibioticima ihemostaticima, bolesnikovo se stanje pobolj-šava i na svoj zahtev pacijent napušta odelje-nje.

Bolesnik je po drugi put primljen na ode-ljenje 5 I 1980. godine, sada u težem zdravst-venom stanju, sa intenzivnim kašljem i krvare-njem, probodima u grudnom košu desno i ma-laksalošću.

Sedimentacija 32/55, u krvnoj slici je uve-ćan broj leukocita dok su ostali elementi ugranicama normalnih vrednosti.

Na radiogramu pluća (slika 2) i tomogra-mima nalaz je gotovo identičan sa prvim, sa-mo što je medijastinum nešto homogeniji, asena desnog hilusa naglašenija.

I pored terapije antibioticima i hemostati-cima, bolesnikovo stanje se brzo pogoršava,

Indicirano bronhološko ispitivanje je bo-lesnik dugo odbijao. Na naše insistiranje 15.II 1980. godine urađena je bronhoskopija u lo-kalnoj anesteziji sa rigidnim instrumentom —Wolf, a bronhoskopski nalaz je sledeći: u donjoj trećini traheje, pozadi i na lateralnom zi-du desno, na 3—4 cm ispred karine, vidi senepravilna, neravna tumorozna masa sa hipei •emičnom površinom, koja leži na širokoj osno-vi i gotovo potpuno ispunjava lumen trahejeostavljajući mali srpasti slobodni prostor, krozkoji se vidi deo karine i ulaz u glavne bronhe.Histopatološki nalaz uzetog materijala biopsi-jom je pokazao da se radi o planocelularnomkarcinomu traheje.

Bolesnik je upućen na lečenje u Onkološki institut.

Drugi slučaj — Bolesnik V. D. 57 godina,radnik. Primljen na odeljenje 1. IV 1982. godi-ne. Podaci iz anamneze govore da je bolest po-čela pre 4—5 meseci sa bolovima u desnoj po-lovini grudnog koša, nadražajnim kašljem. Ne-koliko puta se javljao lekaru, na ordiniranuterapiju bolesnik se nije osećao bolje. Za vre-me prijema opšte stanje pacijenta je loše, sateškim disanjem, povremenim atacima astma-tičnog karaktera, kašljem i malaksalošću.

Osim sedimentacije krvi 36/69, ostala labo-ratorijska ispitivanja su u normalnim vredno-stima. U sputumu nisu prisutne patogenen bak-terije.

Na radiogramu pluća (slika 3) vidi se u vi-sini gornjeg dela hilusa desno malo homogenozasenčenje. Bronhoskopiju sa rigidnim bronho-skopom u lokalnoj anesteziji uradili smo 20.

84

IV 1982. godine; ustanovljen je nepravilan, lo-buliran tumor lokaliziran u donjoj trećini tra-heje, na njenom dorzalnom zidu, a otvor jesužen za oko 70%. Na 3 cm ispod tumora vidise karina koja je oštra, sa sitnim beličastimnaslagama na površini. Otvor levog glavnogbronha je slobouan, za razliku od desnog kojine može da se vidi.

Histološki pregled dobivenih bioptičkih u-zoraka pokazao je planocelularni karcinom.

U izuzetno teškom stanju bolesnik je pre-bačen na Onkološki institut radi primene zrač-ne terapije i citostatika.

Diskusija

Tumori traheje pobuđuju veliko intereso-vanje zbog retkosti, dijagnostičkih problema iterapijskih mogućnosti.

U dostupnoj literaturi zapazili smo da ve-ćina autora opisuje pojedinačne slučajeve štoupotpunjuje istinu o raritetu ovih tumora. Našprvi slučaj sa karcinomom traheje objavilismo 1975. godine (Minčev i Živkov 1975). Jedi-no Olmeida (1982) prikazuje seriju od 16 boles-nika sa primarnim malignim tumorima trahe-je.

Prema podacima iz literature, učešće ovihtumora u odnosu na bronhijalni karcinom kre-će se od 0,5—2% (Piliš i sar. 1970).

Smatra se da se ovi tumori razvijaju rela-tivno sporo, a da se simptomi javljaju kasno.Simptomatologija je uglavnom banalna i ne-karakteristična. Najčešće prvi simptom je iri-tirajući kašalj, a hemoptizije se javljaju u oko50% slučajeva. Kod naših bolesnika dominirakašalj, a kod jednog i hemoptizije. Gušenje, od-nosno teško disanje javlja se kasnije i najčešćebude pogrešno shvaćeno kao znak hroničnog

bronhita, emfizema ili astme i tako biva i tre-tirano. Ovaj simptom se javlja kao rezultat su-žavanja lumena traheje tumorskom masom. Uoko 30% bolesnici dolaze u preasfiktičnom sta-nju, kada disanje poprima karakter dispnoič-nih ataka, što je bio slučaj i sa našim bolesni-cima u kasnijim fazama bolesti.

Od pojave prvih simptoma do utvrđivanjanjihovog uzorka obično prođe više meseci. Pre-ma nekim autorima, ovaj period iznosi 3—18meseci. Kod naših bolesnika ovaj period iznosi1, odnosno 4,5 meseci.

Donja trećina traheje je najčešća lokaliza-cija ovih karcinoma. Belen (1977) smatra da jeu 50% slučajeva tumor lokalizovan u donjoj,kod 33% u gornjoj, a samo u 17% u srednjojtrećini traheje.

Dijagnoza karcinoma traheje može bitiproblematična, pogotovo kada ne mislimo naove tumore. Rutinski primenjeni rendgenogra-mi plućnih organa nisu nam pomogli u dija-gnozi. Iako se tomografiji pridaje posebnapažnja, nama nije koristila. Funkcionalna ispi-tivanja pluća nismo uradili zbog teškog stanjabolesnika. Ipak, za definitivnu dijagnozu ovihneoplazmi, najvažnija je bronhoskopija i hi-stološka dijagnoza dobivenih uzoraka. Ovo is-pitivanje bolesnici su dobro podneli, a kom-plikacija nije bilo.

Od histopatoloških tipova karcinoma tra-heje dominira planocelularni karcinom, što jebio slučaj i kod naših bolesnika.

Danas se smatra da je hirurška terapijametod izbora u lečenju ovih bolesnika, osobitou ranijem stadijumu bolesti. U klinikama savećim tehničkim mogućnostima u lečenju tu-mora traheje primenjuje se laser i fotoiradija-cija; međutim, ove metode lečenja često pratekomplikacije (Me Elvein i sar. 1983), a rezultatinisu pouzdani. Zbog neoperabilnosti karcino-ma traheje kod naših bolesnika u lečenju suprimenjeni zračenje i citostatici.

Zaključak

Iako retki, karcinomi traheje mogu se i ra-nije dijagnosticirati ukoliko sumnjamo na njih.Simptomatologija nije karakteristična. Dija-gnozu ovih tumora potvrđujemo samo pomoćubronhoskopije i histološke obrade tkiva.

LITERATURA

1. Stark P. Das adenoidzystische Kanrfnom(Zylindrom) der Trachea. Eine Analyse von 9Fallen. Fortschr. Roentgenstr 1982, 136:31—5.

2. Spear R. et al. Tracheal Obstruction As-sosiated with a Fungus Ball. Chest 1976, 70:662—663.

85

3. Belen J. et al. Primary Carcinoma of theTrachea (Physiology, Diagnosis and Review ofthe Literature). Chest 1977, 72:675—676.

4. Zorman M. i sar. Primarni tumori trahe-je. Pluć. Bol. Tub. 1980, 32:191—198.

5. Bahrani S. et al. Mucoepidermoid Tu-mor of Trachea. Chest 1976, 70:782—784.

6. Fleethman J. et al. Tracheal Leomyosar-coma. A Unique Cause of Stridor. Am. Rev. ofResp. Dis. 1977, 116:1109—1112.

7. Subbuswamy S. Granular Cell Tumor ofTrachea: Report of a Case. Brit. J. Dis. Chest,1979, 73:85—88.

8. Grillo HC. Management of tracheal tu-mors. Am. J. Surg. 1982, 143:697—700.

9. Abet D. et al. A propps d'un cas de tu-meur rare de la trachee: nistiocytome malignfibreux. Mise au point de la litterature. Aim.Chir. 1981, 45:216—9.

10. Minčev K, Živkov A. Karcinom na tra-heja. Godišen zbornik na Med. fakultet, 1975,21:303—309.

11. Olmeida G. et al. Primary Tumors ofthe Trachea. Clinicopathologic Features andSurgical Results. Chest, 1982, 81:701—706.

12. Piliš I. i sar. Reticulosarcoma traheje.Saopštenja, 1970, 8:16—18.

13. McElvein R, Zorn G. Treatment of ma-lignant disease in trachea and main stembronchi by carbon dioxide laser. J. Thorac.Cardiovasc. Surg. 1983, 86:858—63.

86

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

LIPOMI BRONHA — PRIKAZ PET OPERISANIH SLUČAJEVA

BRONCHIAL LIPOMA — CASE REPORT OF FIVE CASES

Jelena Stanić*, Živka Eri, Mladen Stanić

Sažetak

U periodu od 1971—1990. godine u Institutu za plućne bolesti i Tbc uSremskoj Kamenici, hirurški je lečeno 5 slučajeva Uporna endobronhijalne loka-lizacije. Ovi retki benigni tumori bronha otkrivani su povodom simptoma u svih,izuzev u jednog obolelog kod koga je bolest otkrivena RFG akcijom. Hiruška in-tervencija u jednom slučaju je bila bronhotomija i ekscizija tumora, a u ostalihlobektomija obolelog režnja. Svi lipomi su polazili iz lobarnih bronha, 3 iz desnogi 2 iz levog bronhijalnog stabla. U plućnim resekatima, sem tumora, nalaženi suhronični i opstruktivni pneumonitis, hronično inflamovane bronhiektazije i ognji-šta tumorleta u jednom od resektata.

Ključne reci: Bronhijalni lipomi, grudna hirurgija.

Summary

In the period between 1971 and 1990 there were 5 cases with lipoma ofendobronchial localization treated surgically at the Institute of lung Diseases andTuberculosis in Sremska Kamenica. These rather rare benign tumors were disco-vered by their symptoms except in one case when the disease was discovered onthe occasion of the mass X-ray screening of the population. Broncotomy with anexcision of the tumor was performed in one case. while in the rest of the caseslobectomy of the affected lobe was performed In all cases the lipoma orignatedfrom the lobar bronchi, from the right (3 cases) or the left (2 cases) bronchialtree. Beside the tumor itself, chronic obstructive pneumonitis, chronic inflam-matory bronchiectasis, as well as turnorlets (in one case) were also found in re-section samples of the lungs.

Key words: Bronchial lipoma, lung cases.

Dr Stanić Jelena, lekar na specijalizaciji Instituta za plućne bolesti i tuberkulozu, Srem. Kamenica

Od prvog Kernan-ovog opisa bronhijalnoglipoma 1927. godine do danas je objavljen,kao pojedinačni i u manjim serijama, relativ-no mali broj ovih benignih tumora bronha.Prema podacima Horanyi-a, na 3000 torako-hirurških bolesnika sreću se 3 slučaja lipomabronha (cit. po 4).

U Institutu za plućne bolesti i tuberkulo-zu od 1971—1990. godine lečeno je pet slučaje-va lipoma endobronhijalne lokalizacije (tabela1).

Prikaz slučaja pod rednim brojem 5:Bolesnik P. L. star 65 godina, zemljoradnik.

Tri godne unazad lečen je ambulantno zbogepizodičnog suvog kašlja i ponavljanih respira-

tornih infekcija u vidu bronhopneumonija udesnom gornjem režnju. Povod za hospitaliza-ciju je bila visoka febrilnost remitentnog tipa,bolovi u zglobovima, suv nadražajan kašalj iradiografski registrovana infiltrativna senka uanteriornom segmentu desnog gornjeg režnja(slika 1). Pri prijemu je postojala leukocitozaod 28,5x10» sa skretanjem u levo, SE u prvomsatu 32. Sem lake opstrukcije u malim disai-nim putevima, ostali spirometrijski parametrisu bili u granicama referentnih vrednosti, apletizmografski je, uz referentne vrednosti to-talnog i specifičnog otpora u disajnim putevi-ma, izmerena umerena hiperinflacija (TGV =5240 ml). U 6 uzoraka sputuma je bio prisutan

87

0 0

Tabela 1

1. B. I.m. 69. g.

3. K. I.m. 55 g.

4. O. J.m. 57 g.

Kliničkemanifestacije

Rtgprezentacija

Dg.Preoperativno

Vrstaop. zahvata

Lokalizacijau bronhu za

Pneumonija Nejasno ogran.infiltracija uapikal. seg.1. d. r.

Nije postav-ljena

Lobektomija Apikalni seg.1. d. r.

2. K. S. Pneumonija i Tranzitorne Bronhoskopski Bronhotomia i Levi gornjim. 50 g. subatelektaza subatelektaze i pH ekscizija režanj

1. g. r. in toto

Veličina(cm)

1,2x0,6

1,0x0,5x0,5

pH nalaz uresektatu

Pneumonija uorganizaciji

ххх

Bez tegoba(Rfg)

Nijepostavljena

Lobektomija Desni gornji R = 0,5režanj

Kašalj iobična eks-pektoracija

Subatelektazadesnog gor-njeg režnja

Nijepostavljena

Lobektomija Desni gornji Dužina 0,5režanj

Hronični purulen-tni bronhitis

Hronične foliku-larne bronhiekta-zije — Tumorlet

5. P. L. Recidivatntne Ovalna senka Nijem. 15 g. pneumonije u apikalnom postavljena

seg. d.g. r.

Lobektomija Apikalni seg. R = 1,3desnog gor.režnja

Hronične ob-struktivne bron-hiektazije — Ob-struktivni pneu-monitis

ххх Kontrolni bronhoskopski i bronhografski nalazi uredni.* Radiogram niie nađen

mukopurulentni sastav, a bakteriloški je iden-tifikovan Haemophillus influenzae. Endoskop-ski su viđeni sluzav sekret u ušću za gornji re-žanj desno i samo 2 segmenta ušća. Patohisto-loškim pregledom materijala je dijagnostiko-van kataralni bionhitis. Ultrazvučni pregled or-gana gornjeg abdomena je bio uredan, a CT to-rakska nije pokazala propagaciju oboljenja u

medijastinum. Indikovana je torakotomija de-sno. Tokom operacije materijali pregledani ехtempore ukazivali su na opstruktivni pneumo-nitis, a u reseciranom delu pluća, u anterior-nom segmentnom bronhu je viđena tumoroid-na formacija koja je »prominirala« iz lumenai peteljkom bila vezana za njegov zid. Svi dis-talno locirani bronhi bili su difuzno cilindričnoproširenog lumena. Tumorsko tkivo prečnika0,3 a dužine 1,3 cm histološki je bilo izgrađenood zrelog masnog tkiva (slika 2).

Nakon desne gornje lobektomije, koja jeurađena tipično, postoperativni tok je protekaouredno.

Diskusija

S obzirom da se u svakodnevnom radu češ-će srećemo sa malignim tumorima bronha, na-laz lipoma u bronhu kao osnovnog uzroka obo-ljenja predstavlja prijatno iznenađenje. Endo-bronhijalna lokalizacija ovom prilikom je pred-met našeg ispitivanja. Među ostalim intratora-kalnim lokalizacijama (tabela 2) je jedna odnajčešćih (80% po 2).

Tabela 2

Lokalizacija intratorakalnih lipoma

1. Endotrahealni2. Endobronhijalni3. Medij astinalni4. Subpleuralni (periferno situirani endobron-

hijalni)5. Pleuralni

6. Grudnog zida (potkožno masno tkivo)

Lipomi bronha su češći u osoba muškogpola (5:1) pete i šeste decenije života i pri to-me se ne uočava povezanost sa gojaznošću kaošto je to slučaj sa pojavom pleuralnih lipoma(masno jastuče) u desnom kardiofreničnomuglu.

Otkrivaju se u glavnim i lobarnim bronhi-ma, češće levog bronhijalnog stabla mada semogu naći i u bronhima manjeg kalibra, alinikad ispod 1 mm (Watts et. al.) (6). To suglatke, meke, svetle elevacije ili pendularnetvorevine na sluznici bronha. Rede forme bron-hijalnih lipoma mogu zahvatiti ćelu cirkumfe-renciju zida bronha određene dužine. (Slučaj4, tabela 1) (1, 2, 3, 5).

Takav nalaz opravdano nameće sumnju namalignost ili hroničnu inflamaciju u zidu bro-ha.

Većina potiče iz masnog tkiva bronhijalnesubmukoze, a histološki su građeni od zrelogmasnog tkiva pregrađenog trabekulama veziva.

89

Oni građeni od mrkog masnog tkiva nazivajuse hibernomima.

Klinički mogu biti nemi, (slučaj 4, tabela1) ili što je češće, daju simptome zbog nadra-žaja, suženja lumena bronha i staze sekreta unjemu. Najčešće prisutan i prvi simptom je ka-šalj. Spastičan ili produktivan, uporan ili epi-zodičan, obično je bez hemoptizije. Najčešćekomplikacije su ponovljene epizode bronho-pneumonije, smetnje u ventilaciji (subatelekta-ze i atelektaze određenog segmenta ili režnja)i strukturalne promene u zidu bronha i okolinizbog hronične inflamacije i staze sekreta unjemu. Stoga lipomi bronha zahtevaju hirur-ško lečenje.

Kliničke manifestacije, lokalizacija, veliči-na, patohistološki nalaz u resekatu izneti su uprikazu slučajeva u tabeli 1 i odgovaraju po-dacima iz literature.

Zaključak

U ovom kratkom osvrtu nismo imali na-meru da precenimo značaj bronhijalnih lipo-ша u plućnoj patologiji imajući u vidu njihov

benigni karakter i retku pojavu. Dugotrajanuporan ili epizodičan kašalj i ponovljene respi-ratorne infekcije su odavno poznati kao do-voljni razlozi za hospitalizaciju, bronhološkueksploraciju i etiološku verifikaciju te opera-tivno lečenje.

LITERATURA

1. Greenfield L. Benign tumors of the lungand bronchi. U: Surgery of the chest. Ed. byGibon A. W. B. Saunders 516—525.

2. Fraser R, Pare P. Benign neoplasmas. U:Diagnosis of diseases of the chest. Saunders,London, Vol. II. 1987.

3. Rosenberg F, Rubinstein M, MessingerH. Intrathoracic lipomas. Chest Vol. 1971, 60:607—.

4. Churg A. Tumors of the lung. U: Patho-logy of the lung. Edited by Thurlbeck W. 1988,Thime. New York, 380—381.

5. Budisavljević M, Jaković R. Benigni tu-mori traheje i glavnih bronha. Saopštenja.Sremska Kamenica, Vol. 1980, 18/1—2:61—65.

6. Spenser H. Rare pulmonary tumors. U:Pathology of the lung (Spenser H. Edit.) IV ed.Vol. II Pergamon Press, Oxford, 1985. p. 993.

90

MEDICINSKI CENTAR DOBOJ — SLU2BA ZA PLUĆNE BOLESTIINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

OSTIUM COMMUNE VENAE CAVAE INFERIORIS ET SUPERIORIS

Nerminko Karabegović*, Ivan Petričević**,Slavica Obradović-Anđelić***, Đorđe Považan***

Sažetak

Autori opisuju rijedak slučaj krvno-sudovne anomalije medijastinuma,koja nije praćena kompromitacijom cirkulacije krvi u tom području. Nakon provedenih dijagnostičkih procedura ocjenjuju da je danas sredogruđe mnogo pri-stupačnije dijagnostici zahvaljujući razvoju radiološke dijagnostike, jer su stan-dardna radiografija grudnog koša u PA projekciji, tomografija, kompjuteriziranatomografija i plućna angiografija bili postupci koji su donijeli dijagnostičko raz-rješenje.

Ključne riječi: vaskularna anomalija, thorax.

Summary

The author describe a very rare case of blood vasal abnormality ofthe mediastinum, which is not accompanied with blood flow disturbance in thatarea. After diagnostic procedures were done, the authors conclude that today themediastinum is much more approachable in diagnostics, mostly due to the ra-diological diagnostics development, because standard chest radiography, tomo-graphy, computerized tomography and pulmonary angiography are proceduresthat brought diagnosis explanation.

Key words: vascular anomaly, thorax.

* Mr =ci Nerminko Karabegović, dr med., Med. centar — Služba za plućne bolesti, Doboj** РгоГ. dr sci Ivan Petričević, dr med., Med. centar — Služba za plućne bolesti Doboj; Med. fakul-

tet Banja Luka*** Mr sci Slavica Obradović-Anđelić, dr med.. Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica** Mr sci Đorđe Považan, dr. med.. Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica

Uvod

Arterijska i venska proširenja, aneurizmeaorte, različite druge kongenitalne anomalijekrvno-sudovnog sistema medijastinuma, kardi-jalni i perikardijalni procesi mogu svojimrendgenogramskim izgledom imitirati medij a-stinalne tumore i najčešći su pseudotumorisredogruđa. Sumnju na prisustvo ovakvih obo-ljenja prvenstveno inicira rendgenogramski iz-gled anatomskog supstrata (Car et al. 1976), na-kon čega treba da slijedi niz drugih dijagno-stičkih procedura neophodnih za etiološko raz-jašnjenje, jer u diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir, prije svega, maligni tumori medija-stinuma, zatim oni benigne prirode, različitiupalni procesi medijastinalnih struktura itd.(Oberhofer i Longhino 1950) čija je prognozabez odgovarajuće terapije (a često i sa njom)

vrlo ozbiljna. Utvrditi etiologiju medijastinal-nog patološkog supstrata često predstavlja ve-liki problem. Međutim, zahvaljujući razvoju radiologije (CT, kontrastna angiografija), ultra-zvuka, endoskopije, hirurgije i anestezije, me-dijastinumski prostor postaje pristupačnijipregledu, dijagnostici i odgovarajućoj terapiji.S obzirom na veliki izazov i značaj koji pred-stavlja ispitivanje medijastinuma, i mi smoželjeli dati mali prilog njegovom što boljempoznavanju.

Prikaz slučaja

Bolesnik S. N., 28 g. iz Doboja, po zanima-nju PTT tehničar, aktivan član našeg aero-dru-štva, do sada uvijek zdrav. U porodici negiraoboljenja od značaja za hereditet i kontakt. Naredovnom pregledu sportista njegovog kluba,

na PA odelci sumacionoj snimci thoraxa, uoče-na diskretna polukružna sjena paratrahealnodesno, najvjerovatnije pripadajuća medijasti-i i i i i i m f ^ l i k . i 1/ k i i i . i i i . i - ii1 / a i n U ' i V M i \ : i k i /л

l l . l l l l 1 p i i IIML'J.

Osnovni laboratorijski nalazi, spirometrije,body pletizmografije, gasne analize arterijske

Na desnoj profilnoj snimci nije se moglauočiti promjena odgovarajuća onoj u PA pro-jekciji (slika 2).

Zbog toga je urađena tomografija hilusana 5, 7, 9 i 11 cm. Na četvrtoj dubini, uočenaje kružna sjena paratrahealno desno veličinevećeg oraha, prilično homogene strukture kojaje bila uzrokom ranije opisane sjene (slika 3).

krvi i elektrokardiogram u granicama referent-nih, odnosno fizioloških, vrijednosti. Bronho-skopski pregled savitljivim instrumentom: na-laz uredan, nema znakova ekstramuralne kom-presije. Nalaz kompjuterizirane tomografije:rađena je CT torakalnih organa — na transver-zalnim slojevima toraksa od po osam mm na-tivno, sa prozorom za medijastinum i plućniparenhim, na kojima se vidi da je v. cava superior normalnog smještaja, odgovarajuće for-me, dosta oštrih i pravilnih kontura, šireg lu-mena. Vena azygos je također normalnog smje-štaja, dosta oštrih i pravilnih kontura, znatnošireg lumena čiji promjer u kaudalnim partija-ma, na nivou kupole desne hemidijafragme od-govara promjeru silazne aorte (cea 2,5 cm). Izanativnih učine se i transverzalni presjeci na-kon i.v. aplikacije kontrasta, kada se uoči in-tenzivna opacifikacija spomenutih vaskularnihstruktura medijastinuma. Hilusi su nešto širi,slabije izdiferencirani, intenzivniji, sa veomabrojnim, mjestimično i nešto krupnijim zona-ma stepena gustoće kalcija, retrokavalno, para-trahealno, subkarinalno i hiloperihilarno obo-strano. Traheja, bifurkacija i početni dijelovioba glavna bronha su položajem, širinom lu-mena i konturama u granicama normale. Uplućnom parenhimu se ne uočavaju aree iz-mijenjenog stepena gustoće, FC sinusi slobod-ni.

92

Zaključak: nalaz ne ukazuje na prisustvouvećanih limfonoda medijastinuma. Postojiizražena dilatacija v. azygos i v. cavae sup. Dif.dg: kongenitalne anomalije. Za detaljniju ana-lizu indicirana je angiografija (CT rađena am-bulantno u Institutu za radiologiju i onkologi-ju u Sarajevu).

Nakon ovakvog nalaza pacijent upućen nadefinitivno dijagnosticiranje u Institut za pluć-ne bolesti u Sremskoj Kamenici. Angiografskinalaz: v. cava inferior se uljeva u v. cavu supe-rior i zajedno u desnu komoru. Ostale srčanešupljine odgovaraju po položaju, obliku i veli-čini starosnom dobu. Dokazano je postojanjekongenitalne anomalije u razvoju krvnih su-dova, maligni supstrat isključen (slika 4). Na-laz ehokardiografije uredan.

V. cava inferior se uliva u V. cavu superior izajedno u desnu pretkomoru. Ostale srčanešupljine odgovaraju po položaju, obliku i veli-

čini starosnom dobu

Diskusija

U nama dostupnoj literaturi nismo našliopisanu sličnu ili istu anomaliju krvno-žilnogsistema medijastinuma karakteriziranu funk-cijskom »intertnošću«, odnosno bez kompromi-tacije protoka krvi sredogruđa. Treba priznatida smo se bili ozbiljno zabrinuli za zdravljenašeg mladog pacijenta, s obzirom na to dasmo razmišljali o različitim ozbiljnim dijagno-

zama, počevši od malignih limfoma (kakve opi-suju Mathe i Machoven 1975, Trifković M. iTrifković S. 1986), sekundarnih tumora (opisaniod Radosavljević et al. 1986), preko Castleman'sdisease (Orel et al 1987, Phelon 1982) različitihformi venskih dilatacija (Žutić et al. 1986,Savić 1980), malignih teratoma (Čonkić-Beljan-ski et al. 1987) pa sve do unilateralne sarkoidoze, odnosno tuberkuloznih limfadenitisa (kakveopisuje Midžić 1974), jer su se sve pomenute mo-gućnosti mogle »kriti« iza opisane sjene narendgenogramima i tomogramima grudnog ko-ša.

Provedene dijagnoze procedure nisu uka-zivale na postojanje još neke anomalije u to-raksnoj duplji.

Zaključak

Donedavno su patološki supstrati medija-stinuma često predstavljali svojevrsnu enigmuza kliničare. Zahvaljujući razvoju, prije svega,radiološke dijagnostike, danas je pristup ovomspecifičnom anatomskom prostoru mnogo lak-ši, a rezultati pretraga mnogo bliži stvarnojsituaciji sredogruđa. Na primjeru našeg paci-jenta željelo se ukazati na rijetku kongenitalnuanomaliju krvno-žilnog sistema medijastinumakaraktera tumorozne sjene na standardnimrendgenogramima i tomogramima, čije je di-jagnostičko razrješenje bilo neophodno zbogmogućnosti maligne etiologije.

LITERATURA

1. Car Z,Drinkovic I, Herceg Z. Obrada iklasifikacija medijastinalnih procesa. Narodnozdravlje Beograd, 1976, 7—8:356—61.

2. Čonkić-Beljanski R, Aleksić N, MacedonićB. Teratomi u medijastinumu. Saopštenja 1987,3_4:157—65.

3. Mathe G, Machoven D. Les hematosar-comes. La revue du practicien. Paris, 1975, 25:1625—44.

4. Midžić S. L'evolution de la tuberculosedes ganglions lymphatiques chez les sujetsadultes et ages. Bulletin de la Societe de Me-dicine de Parisa, 1964, 167:9—18.

5. Oberhofer B, Longhino A. Medijastinalnitumori kao dijagnostički i terapijski problem.Acta chirurgica, 1950, 1:101—17.

6. Orel J, Golouh H, Hrabar B. Castlema-nova bolest. Pluć. Bol. 1987, 39:203—7.

7. Phelon M. Castleman's giant lvmph nodehyperplasia. Br. J. Radiol. 1982. 55:158—60.

8. Radosavliević G, Švabić-Dergenc Z, Su-džić E. Solujić M. Radiografski aspekt intrato-raksnih metastaza malignih tumora abdomen-skih i urogenitalnih organa. Pluć. Bol. 1986, 38:225—30.

9. Savić B. Variks plućne vene. Saopštenja,1980. 1—2:66—70.

10. Trifković M, Trifković S. Medijastinum-

93

ska forma Morbus Hodgkin u materijalu In- 11. Žutić H, Bešlić S, Konjicija A. Plućnid 1 9 8 О ~ 8 5 - g o d - S a ° P š t e n J a ' variks. Pluć. Bol. 1986, 38:138-41.

UPUTSTVO SARADNICIMA

U cilju da naš časopis ispuni sve zahteve Vankuverskih pravila i tako po-stane ravnopravni član međunarodne zajednice naučnih časopisa, dajemo našimvrednim saradnicima ovo prošireno uputstvo, kako u pogledu budućeg izleda,tako i u odnosu na sadržinu radova.

Radi preglednosti, prvo se daje spisak rubrika, a zatim tehnička objašnjenja.

A — RUBRIKE

1. Van rubrike: To je, u stvari, uvodnik koji se pojavljuje po potrebi, a sadr-žina mu je neka opšta tematika koja se odnosi na ćelu užu ili širu našu zajednicu(jubilej, na primer), ili na tematiku međunarodnog značaja (na primer, Svetskidan zdravlja).

2. Originalni radovi: Radovi koji su rezultat sopstvenih istraživanja, a nikakone mogu biti kompilacije. Pošto spadaju u grupu naučnih radova, moraju bitidokumentovani dovoljnim brojem slučajeva, s dužim vremenskim praćenjem, dabi bila jasna etiologija, razvoj bolesti i krajnji ishod, odnosno ocena rezultatasopstvenog rada. Tuđa iskustva mogu da se koriste samo radi upore-đenja. Jedan ili mali broj slučajeva ne dolazi u obzir za ovu rubriku, sem ako seradi o retkom oboljenju, ili o retkim komplikacijama.

3. Opštl pregled: U ovu rubriku dolaze radovi s tematikom informativnogkaraktera, u cilju stručnog obaveštavanja čitalaca korisnog za usavršavanje zdrav-stvene službe.

4. Terapija: Ovde se prikazuju savremeni problemi lečenja, uz prikaz činje-nica iz medicine i dodirnih nauka, na osnovu domaćih i stranih iskustava.

5. Prikazi slučajeva: Ovamo dolaze radovi koji obrađuju kazuistiku iz sop-stvene prakse autora, a koji bi mogli biti korisni lekarima koji neposredno vodebrigu o bolesnicima.

6. Aktuelni problemi: U ovu rubriku dolaze radovi koji obrađuju savremeneteme, u cilju permanentne edukacije lekara raznim pitanjima (epidemiološkim,terapeutskim, organizacijskim, tehnološkim, itd.).

7. Osvrti: Ova rubrika je namenjena raznim temama. To može biti izveStajo radu ustanove u kojoj autor radi, za neki duži period da bi se videli uspesi, ilineuspesi (dokumentovano obrazloženo).

8. In memoriam

9. Vesti

10. Izveštaji sa kongresa

11. Prikazi knjiga

95

xL. izvodi iz strane literature: Ovde se misli na medicinske časopise, prven-stveno iz inostranstva, odakle treba prevesti i ukratko izneti samo činjenice izpneumologije i srodnih oblasti.

13. Pitanja i odgovori: Ova rubrika je uslovna, ukoliko se ukaže potreba, tj.ukLoliko neki čitalac postavi neka pitanja koja bi bila interesantna za širi krugčitalaca.

Napomena: Redosled rubrika nije kategorizacija po njihovom kvalitetu iznačaju. Svi radovi iz navedenih rubrika su značajni, jer oni svi treba da budustručno i savesno obrađeni, a što je najvažnije: svi oni na određeni način služemedicini kao nauci i čovečanstvu koje je stalno ugroženo od raznih bolesti. Ovajredosled je samo logičan, jer on od čiste nauke (originalni radovi i opšti pregled)prelazi u daljim rubrikama na aktuelno stanje, tj. na svakodnevnicu koju trebarešavati. Prema tome, ovde nema rangiranja po kome bi se ocenjivao nečiji radpo vrednosti, jer su svi oni na svoj način podjednako dragoceni.

B — TEHNIČKA UPUTSTVA

1. Hartija: Ona treba da bude pisaća, da bi se mogle mastilom ispravljatigreške pri lektorisanju i davati tehnička uputstva za štampariju u pogledu sla-ganja. Na nekvalitetnoj hartiji se mastilo razliva.

2. Kucanje: Kucati na mašini čija su slova čista i pantljika ispravna (čitavai ne stara). Kucati s dvostrukim proredom i s margom po 3 cm levo i desno,takođe zbog tehničkih uputstava štampariji. Poslati dva primerka, original i prvukopiju. Na jednoj strani ne treba da bude više od 25 redova kucanog teksta.

3. Priloge: (fotose, crteže, grafikone) ne treba lepiti na hartiji gde je kucantekst rada, nego u tekstu samo naznačiti gde treba da dođe taj prilog, na primer:... »Postoji veći broj modela modifikacija sondi.« (slika 1). Priloge treba staviti uposeban koverat, a na pozadini priloga napisati mastilom prezime autora i skra-ćeni naslov rada; takođe, treba na poleđini strelicom naznačiti položaj priloga,ukoliko se to iz samog priloga ne vidi (ovo naročito kod histoloških i patoanatom-skih snimaka), kao i redosled priloga, posebno za svaku vrstu priloga: slika 1,crtež 1, grafikon 1 itd. Tabele kucati na određenom mestu u tekstu; tabele ne da-vati u foto-obliku, jer se one neće kliširati, a za slog su neupotrebljive. Tabeletako sačiniti da budu za jedan stubac, zbog lakšeg preloma. Isto tako treba izbe-gavati i velike priloge koji će se kliširati. Sve priloge koji će se kliširati dati ucrno-beloj tehnici, a posebno obratiti pažnju na to da snimci (ako se radi o foto-sima) budu oštri, a crteži, grafikoni i sheme čitko izvučeni tušem. Ako prilozipredstavljaju fotose pacijenta, treba se pridržavati ovih pravila: ako je na fotosuime pacijenta, treba ga precrtati tušem; ako je fotos lica, treba preko očiju pr&vući crtu tušem; ako se radi o okulističkom slučaju, onda treba izbeći ostale de-love lica, kako bi pacijent ostao neprepoznatljiv. Broj priloga ograničiti nanajviše 5 slika i 5 grafikona, dok broj tabela nije ograničen.

C — OBIM RADOVA

1. Radovi pod 2, 3, 6 i 7: mogu da budu kucani između 14 i 18 strana, raču-najući stranu prema tehničkim uputstvima pod 2.

2. Radovi pod 4, 5, 8, 10 i 11: mogu da obuhvate između 8 i 14 kucanih stra-na pod istim uslovima.

3. Radovi pod 9: mogu da obuhvate najviše 4 strane.4. U ove strane uračunavaju se klišeji, kao i Sažetak i Summary.

D — KOMPOZICIJA RADOVA

1. Ustanova iz koje dolazi rad kuca se verzalom, u blok ulevo.

96

2. Naslov se kuca na sredini, verzalom. Prvo se kuca naslov na srpskohrvat-skom, ispod nj'ega naslov na engleskom. Naslov ne srne imati skraćenicu (na pri-mer, ATD).

3. Imena autora pišu se punim imenom i prezimenom, ali bez titula i kucajuse u blok udesno.

4. Tekst sažetka, odnosno summary-a. Sažetak odnosno summary mora dasadrži kratko i jasno ciljeve, metode, rezultate i zaključke rađa. Prvo se dajesažeta na srpskohrvatskom jeziku, najviše jedna kucana strana, na istoj stranigde je pisan i naslov rada. Posle teksta treba navesti ključne reci (npr. epidemio-logija tuberkuloze, lečenje astme, dijagnostika plućne fibroze itd.). Engleski saže-tak (summary) daje se na drugoj strani. Summary mora da ima kompletan naslovrada na engleskom, a na kraju key words (ključne reci na engleskom), a sadr-ži po mogućstvu isti tekst kao i srpskohrvatski.

5. Na kraju te treće strane treba dati adresu autora (ako ih je više, ondaodabrati jednog), s punim imenom i prezimenom, ovog puta sa punom akadem-skom titulom.

6. Na početku treba dati kratki uvod, u kome se iznosi razlog ili povod zaštoje izabrana ta tema.

7. Materijal i metodi rada je druga tema koju takođe treba kratko izneti.

8. Rezultati je deo na koji treba obratiti posebnu pažnju. U tom delu trebadati srž rada i on, prema tome, ima dominantan značaj, te zauzima najveći pro-stor. No, u tom delu ne treba se pozivati na tuđe radove, osim, naravno, kod opštegpregleda, jer je to tu glavna tema.

9. Diskusija treba da zauzme mnogo kraći prostor. Pozivajući se na tuđeradove, treba samo označiti redni broj iz literature, a redni broj treba da ozna-čava redosled pominjanja (1, 2 itd.) u zagradi.

10. Zaključak treba da bude kratak i da sadrži samo najbitnije stvari, jer ćesažetak biti na jednoj strani i on će dati mogućnosti da se nešto više kaže.

11. Literatura. Literatura se navodi redosledom pominjanja u tekstu.članak iz časopisa: (navedite sve autore ako ih je 6 ili manje; ako ih je

više od 6 navedite prva tri i dodajte: et al. Primer za navođenje: Živkov A, NolčevS, Simonovska Lj, Talevski S. Milijarna karcinoza pluća. Saopštenja, 1988; 26:29—32, ili Landers S, Corbet A, Cregan J, Frink J, Rudolph AJ. Effect of Ammo-phylline and Caffeine on Total and Surfactant Phospholipid in Fetal RabbitLung. Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 130:204—208. (Dakle, prvo prezime, pa slovaimena, ako ih ima više onda zajedno: npr. autor se zove Frank E. Speizer, tada senavodi ovako: Speizer FE,. Između autora se stavlja zapeta a posle poslednjegtačka, iza čega sledi naslov rada i časopis, godina, volumen, strane.

Knjige i monografije: Eisen HN. Imunology: An introduction to molecularand cellular principles of the immune response. 5. izd. New York: Harper andRow, 1974:406.

Poglavlje u knjizi: Zečević D, Simeunović S. Kateterizacija desnog srca uproceni plućne hipertenzije. U: Zečević D. (ured.) Plućna hipertenzija 2. izd. Novisad: Medicinski fakultet, 1988.

Časopise treba prikazati skraćenicama, koja se upotrebljava u IndexMedicus-u.

ш

12. Ovo se odnosi samo na radove iz grupe 2, 3, 4, 5, 6 i 7.

E — OSTALI RADOVI

1. Vesti daje redakcija.

2. Izveštaj sa kongresa ne može se ograničiti, ali molimo saradnike da to nezloupotrebe.

3. Prikazi knjiga. Uneti puno ime i prezime autora, naziv knjige (ako je nastranom jeziku, onda u zagradi prevod), izdavač, mesto, godina.

4. Izvodi iz strane literature. Ovo je najbolje ilustrovati jednim primerom:Murphy S, Kelly HW-Pharmacologic Therapy of Pediatric Asthma (Farmakološkaterapija astme u pedijatriji). Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 130:322.

5. Važi za ćelu ovu grupu. Autor se potpisuje na kraju, udesno u blok,punim imenom i prezimenom, sa svim titulama. Ustanova se ne stavlja.

98