z obsahu - medvik

GERI a GERO 2014 2(3)

ODBORNÝ ČASOPIS ČESKÉ GERONTOLOGICKÉ A GERIATRICKÉ SPOLEČNOSTI

Z OBSAHU:

ISSN 1805-4684

VYŠLO DNE12. 6. 2014

Farmakoterapie seniorů v domovech důchodců

Efektivita a návaznost jednotlivých systémů péče o geriatrického pacienta

Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči na základě funkčního hodnocení stavu seniora

Anabolická rezistence

Pregraduální výuka geriatrie a Evropské curriculum pro výuku geriatrie na lékařských fakultách doporučené UEMS-Sekcí geriatrické medicíny

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

kdysi jsem dostala otázku, co jsme za obor my geriatři, když nemáme ani svůj vlastní časopis. Nejprve mne to nazlobilo, ale po několika hodinách mi to došlo a časopis byl založen. Časopis, který měl být něčím, co pozdvihne prestiž oboru, v němž se snažíme každodenní rutinní usilovnou prací zkvalitnit medicínu stárnoucí populace. Nevím, zda se to daří, ale počet geriatrů narůstá a počet odběratelů časopisu rovněž. Zamysleme se nad dalším osudem tohoto časopisu. Publikujeme zde zajímavé, poučné zkušenosti z naší denní praxe? Jsme dosta-tečně zvídaví z hlediska etiologie některých onemocnění handicapujících naše seniory z hlediska soběstačnosti? Můžeme obstát v konkurenčním prostředí stále narůstajícího počtu odborných časopisů? Citujeme autory publikující v tomto časopisu?Co vůbec od časopisu chceme? Proto jsem se rozhodla připojit k tomuto číslu anketní lístek, jehož prostřednictvím můžete vyjádřit své názory a podněty na toto téma. Pojďme tvořit časopis společně. Bude to náš časopis, který bude mít budoucnost.Přeji všem publikujícím hodně zajímavých témat, všem čtenářům inspirující prožitek a časopisu zvyšující se počet předplatitelů z řad geriatrů, ale i ostatních odborností.

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D. III. interní gerontologická a metabolická

klinika LF UK a FN Hradec Králové

632014, 3, č. 2 GERIATRIE A GERONTOLOGIE

EDITORIALIn

zerc

e A

1410

0808

3

64 GERIATRIE A GERONTOLOGIE 2014, 3, č. 2

OBSAH

Editorial 63

PŮVODNÍ PRÁCE

Farmakoterapie seniorů v domovech důchodců 65

Efektivita a návaznost jednotlivých systémů péče o geriatrického pacienta 71

Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči na základě

funkčního hodnocení stavu seniora 82

PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK

Diabetes mellitus 2. typu ve stáří 88

Anabolická rezistence 92

VZDĚLÁVÁNÍ

Pregraduální výuka geriatrie a „Evropské curriculum pro výuku geriatrie

na lékařských fakultách“ doporučené UEMS-Sekcí geriatrické medicíny 95

ZPRÁVY

Kam směřuje evropská geriatrie 100

Vedení redakční rady:prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc., prof. MUDr. Eva Topinková, CSc., doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.

Redakční rada:doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D., prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., prof. MUDr. Lubomír Sobotka, CSc., prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc., doc. MUDr. Štefan Koval, Ph.D., doc. MUDr. Zoltán Mikeš, CSc., MUDr. Ivo Bureš, MUDr. Alena Jiroudková, doc. MUDr. Ivan Bartošovič, Ph.D.

Odpovědná redaktorka: MUDr. Andrea Skálová

Adresa redakce:Geriatrie a gerontologieMezi Vodami 1952/9143 00 Praha 4, tel. 225 276 418, e-mail: [email protected]

Vydává Česká lékařská společnost JEPPro ČLS JEP připravuje Mladá fronta a. s.

Generální ředitel: Ing. David Hurta

Ředitel divize Medical Services: Karel Novotný, BA (Hons)

Grafická úprava, sazba:Petra Tejnická

Art director, design: Petr Honzátko

Inzerce:Dana Vavřínkovátel. +420 725 776 299e-mail: [email protected]

Marketing:ředitelka marketingu: Hana Holkovábrand manager: Alena Kohoutová

Distribuce a výroba:ředitelka distribuce a výroby: Soňa Štarhovámanažerka předplatného: Jana Horákovávýroba: Monika Šnaidrová

Předplatné pro Českou republiku vyřizuje:A.L.L. production s.r.o., P.O. BOX 732, 111 21, Praha 1, tel. 800 248 248e-mail: [email protected],www.mf.cz

Tisk EUROPRINT a.s.

Toto číslo vychází 12. 6. 2014.Časopis č. 2/2014, ročník 3, vychází 4x ročně. Časopis je zdarma rozesílán členům České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. Ostatní zájemci si mohou časopis předplatit.

ISSN 1805-4684, MK ČR E20795

ÚVODStárnutí lidského organismu je fyziologický proces, doprová-zený morfologickými a funkčními změnami orgánů, orgá-nových systémů, neuro-mediátorových a homeostatických mechanismů a receptorů. Tyto změny jsou individuální a neplatí paušálně pro celou seniorskou populaci. V našich podmínkách představuje spodní hranice věku geriatrického pacienta 65 let. Skutečné změny související se stárnutím organismu se však mohou projevit mnohem později, nebo naopak i v mladším věku (progerie). V praxi se tak můžete setkat s 85letým seniorem bez větších zdravotních potíží

stejně jako s 65letým polymorbidním seniorem(1). Změny pro-bíhající ve stáří mohou vést ke vzniku nových patologických procesů nebo k zhoršení již existujících onemocnění. Většina geriatrických pacientů trpí polymorbiditou, tj. přítomností více chronických onemocnění. Nedílnou součástí zdravotní péče poskytované seniorům je farmakoterapie. V důsledku změn, které probíhají ve stáří, však v organismu dochází k negativnímu ovlivnění metabo-lismu některých užívaných léčiv. Tato léčiva se označují jako „léčiva nevhodná ve stáří“ a jejich předepisování by se mělo u každého geriatrického pacienta zvažovat individuálně, na

Farmakoterapie seniorů v domovech důchodců

S. Kalafutová, H. Šulcová, B. Jurašková, J. Vlček


PŮVODNÍ PRÁCE

SUMMARY

A pharmacotherapy of nursing home residents. Polypharmacy and the use of inappropriate medications in the elderly are a common cause of adverse drug reac-tions. Residents of nursing homes are more sensitive to poly-drug use and potential adverse drug reactions than community-dwelling seniors. The aim of this cross-sectional study was analysis of the phar-macotherapy in the nursing homes residents, focusing on the analysis of potentially in--appropriate medications in the elderly (using STOPP criteria) and drug interactions (using databases AISLP and software Micromedex). Medical infor-mation and demographic data were collected since February to May 2012. Statistical soft-ware MS Excel 2007 was used for statistical analyses. The analysis was conducted in two nursing homes in Prague

and Central region of the Czech Republic. Fifty eight residents aged 65 years and older were participated in the study. The mean age was 82 years, 74 % were female. Respondents were taking 8.9 prescription drugs, 1.2 non-prescription drugs and 0.6 dietary supp-lements per a capita. Potential drug interactions occurred in 86 % of respondents. Serious and very serious interactions occurred in 8.6% of respon-dents. 65 % of respondents were prescribed potentially inappropriate medicines.The incidence of drug interac-tions among the nursing home residents is very high as well as the prescription of potentially inappropriate medicines.

KEYWORDS

nursing homes – pharmacotherapy of seniors – inappropriate medications in the elderly – drug interactions

SOUHRN

Polypragmazie a užívání lé-čiv nevhodných ve stáří patří mezi časté příčiny nežádou-cích vedlejších účinků léčiv. Klienti domovů důchodců jsou náchylnější k výskytu polypragmazie a následně k výskytu nežádoucích účin-ků než senioři žijící v domácím prostředí. Cílem této průře-zové studie byla analýza far-makoterapie klientů domovů důchodců se zaměřením na analýzu léčiv potenciálně ne-vhodných ve stáří pomocí kri-térií STOPP a lékových inter-akcí použitím databáze AISLP a softwaru Micromedex. Sběr dat probíhal v období mezi únorem a květnem 2012. Na statistickou analýzu byl použit software MS Excel 2007. Studie probíhala ve dvou do-movech důchodců v oblasti Prahy a Středočeského kraje. Do studie bylo zařazeno 58 respondentů ve věku 65 a víc let, kteří podepsali informova-

ný souhlas. Průměrný věk byl 82 let a 74 % všech respon-dentů byly ženy. Průměrný počet užívaných léků byl 8,9 léků vázaných na lékařský předpis, 1,2 volně prodejných léků a 0,6 doplňků stravy. Potenciální lékové interakce byly odhaleny u 86 % respon-dentů. Závažné a velmi závaž-né interakce se zjistily u 8,6 % respondentů. Léčiva nevhod-ná ve stáří byla předepsána 65 % pacientů sledovaného vzorku.Incidence lékových interakcí je v sledovaném vzorku vy-soká, stejně jako výskyt léčiv nevhodných ve stáří.

KLÍČOVÁ SLOVA

domovy důchodců – farmakoterapie seniorů – léčiva nevhodná ve stáří – lékové interakce


PŮVODNÍ PRÁCE

základě aktuálního zdravotního stavu. Polyfarmakoterapie má různé definice. Někteří za ni považují užívání 5 a více léků, jiní již užívání 2 a více léků(2, 3) . Obecně lze říci, že současné užívání více léků, byť opodstatněné, zvyšuje riziko výskytu nežádoucích účinků a lékových interakcí(4).V České republice žije v institucionalizované trvalé péči kolem 6 % seniorů. Mezi zařízení poskytující tento typ péče patří i domovy pro seniory. V roce 2012 využívalo jejich služeb 35 859 osob(5). Podle některých studií osoby žijící v domovech pro seniory užívají větší množství potenciálně nevhodných léčiv, což představuje vyšší riziko výskytu nežádoucích lékových reakcí, hospitalizací či úmrtí(6, 7). Prezentovaná studie analyzovala stav farmakoterapie seniorů v domovech důchodců s cílem identifikovat nejčastěji předepisovaná léčiva nevhodná ve stáří a potenciální lékové interakce.

METODIKAPrůřezová studie probíhala od února do května 2012. V tomto období se uskutečnil sběr dat ve 2 domovech důchodců na území Prahy a Středočeského kraje. V obou domovech je zajištěna nepřetržitá ošetřovatelská péče i pravidelné návště-vy ústavního lékaře, případně dalších specialistů. Vhodní respondenti byli vybráni ošetřovatelským personálem na základě námi definovaných kritérií: věk minimálně 65 let, svéprávnost, schopnost rozhodovat se, dobrá komunikace s okolím a užívání minimálně 2 léčiv vázaných na preskripci. Dále byla zjišťována základní demografická data respon-dentů: věk, pohlaví, maximální dosažené vzdělání, délka pobytu v domově důchodců a léková anamnéza. Deskriptivní statistická analýza byla provedena pomocí softwaru MS Excel 2007. Lékové interakce jsme vyhodnotili s pomocí da-tabáze AISLP (verze 2012.9 – 2013.1)(8) a softwaru Micromedex

Tab. 1 Věkové rozložení souboru se zastoupením mužů a žen v jednotlivých věkových skupinách

Věková skupina Celý soubor (N = 58) Muži (N = 15) Ženy (N = 43)

Počet % Počet % Počet %

65–74 let 9 15,5 2 13,3 7 16,3

75–84 let 15 25,9 4 26,7 11 25,6

≥ 85 let 34 58,6 9 60,0 25 58,1

Tab. 2 Průměrné počty užívaných léků a u doplňků stravy podle pohlaví

Průměrný počet léků a doplňků stravy

Muži Ženy Celkem

Rx léky 8,1 9,1 8,9

OTC léky 1 1,25 1,2

Doplňky stravy 0,5 0,65 0,6

Rx léky – léky vázané na lékařský předpis; OTC léky – volně prodejné léky

Graf 1 Nejčastější zdravotní diagnózy (v %)


PŮVODNÍ PRÁCE

(Micromedex 2.0)(9). Léčiva nevhodná ve stáří byla stanovena pomocí kritérií STOPP(10).

VÝSLEDKYCelkem jsme oslovili 72 seniorů z uvedených domovů důchod-ců, z toho 58 podepsalo informovaný souhlas. Sledovaný sou-bor tvořilo 43 (74 %) žen a 15 (26 %) mužů průměrného věku 82,4 ± 8,3 let (tab. 1). Průměrná délka pobytu respondentů v domovech důchodců byla 40 měsíců. Mezi nejčastější diagnózy patřily: arteriální hypertenze (84,5 %), ischemická choroba srdeční (48,3 %), chronické degenerativní onemocnění kloubů (43,1 % respondentů), inkontinence různého stupně (41,5 % respondentů) a vředo-vá choroba gastroduodenální (20,7 % respondentů) (graf 1).Průměrný počet užívaných léků vázaných na lékařský před-pis byl 8,9 léků na respondenta. Dva až pět léků vázaných na lékařský předpis užívalo 17,2 % respondentů, 58,7 % jich užívalo šest až deset léků a jedenáct a víc léků mělo 24,1 % respondentů. Kromě toho respondenti užívali v průměru 1,2 volně prodejných léčiv a 0,6 balení výživového doplňku. Ženy měly obecně větší průměrný počet léků nebo výživových doplňků než muži (tab. 2). Nejvíce léků užívali respondenti ve věkové skupině 65–74 let, bylo to průměrně 11,4 ± 3,2 léků na respondenta, s přibývajícím věkem počet léků klesal (75–84 let: 8,8 ± 3,2 léků; 85 let a výše: 8,2 ± 3,2 léků).K nejčastěji předepisovaným skupinám léčiv se řadila: ag-regancia, diuretika, antiulceróza, ACE inhibitory (ACEI) a kardioselektivní betablokátory. Další skupiny léčiv jsou uvedeny v tabulce 3. Co se týče účinných látek, nejčastěji byly užívány: kyselina acetylsalicylová, omeprazol, zolpidem a furosemid (tab. 4).Pomocí databáze AISLP bylo identifikováno celkem 175 in-terakcí u 82 % všech respondentů. Interakce se nejpočetněji vyskytovaly ve skupině nesteroidních antiflogistik a antirev-matik (NSAID) (celkově 44 interakcí) – do této skupiny nebyla zařazena kyselina acetylsalicylová v kardioprotektivních dávkách. Následovala skupina diuretik (41 interakcí), anti-depresiv ze skupiny SSRI (26 interakcí) a ACEI (23 interakcí).Nejčastěji se vyskytovaly interakce se stupněm závažnos-ti 3 (94 interakcí), následované stupněm 2 (71 interakcí) a 4 (7 interakcí). Nejčastější interakcí se závažností 3. stupně (u 27,5 % respondentů) byla interakce kyseliny acetylsalicy-lové a NSAID. Nejčastější interakcí se závažností 2. stupně (u 22,4 % respondentů) byla interakce ACEI/sartanů s NSAID. U 7 % respondentů se vyskytla interakce 4. stupně závažnosti, a to SSRI v kombinaci s NSAID. Jen u jediného pacienta jsme identifikovali interakci se stupněm 5 – jednalo se o kombi-naci omeprazolu a klopidogrelu. Pomocí softwaru Micromedex bylo identifikováno celkem 269 interakcí u 98,3 % respondentů. Do kategorie méně závaž-ných („minor“) bylo zařazeno 18 interakcí. Středně závažných („moderate“) interakcí se vyskytlo 197, závažných („major“) interakcí 52. Software odhalil také 2 interakce hodnocené jako kontraindikované („ contraindicated“).Nejčastěji se vyskytovaly interakce diuretik (60 interakcí), NSAID (52 interakcí), ACE inhibitorů (40 interakcí) a antide-presiv ze skupiny SSRI (34 interakcí).Polovinu závažných interakcí v Micromedexu představovaly interakce antidepresiv ze skupiny SSRI. Nejčastěji šlo o jejich kombinace s NSAID. Další interakce byly nalezeny mezi SSRI a ostatními serotoninergními látkami (tramadol, jiná SSRI). Poměrně často se objevovala též kombinace antidepresiva

citalopramu s omeprazolem. Kontraindikované kombinace léčiv se vyskytly u dvou respondentů, jednalo se o venlafaxin s metoklopramidem a ibuprofen s pentoxifyllinem.Léčivé látky definované pomocí kritérií STOPP jako po-tenciálně rizikové ve stáří se vyskytly u 65,5 % responden-tů (šlo celkem o 61 léčiv potenciálně nevhodných ve stáří

Tab. 3 Nejčastěji předepisované skupiny léčiv (100 % = 58)

Skupiny léčiv Struktura v %

Antiagregancia 71

Diuretika 55

Antiulceróza 50

ACE inhibitory 41

Kardioselektivní betablokátory 41

Antidepresiva 35

Blokátory kalciového kanálu 34

Anxiolytika 31

Hypnotika 26

Antidiabetika 24

Vazoprotektiva (látky stabilizující kapiláry) 22

Oftalmologika (vyjma antiglaukomatik) 19

Hormony štítné žlázy 17

Tab. 4 Nejčastěji předepisované účinné látky (100 % =58)

Nejčastěji předepisovaná léčiva Struktura v %

Kyselina acetylsalicylová 66

Omeprazol 45

Zolpidem 26

Furosemid 26

Amlodipin 24

Hydrochlorothiazid + amilorid 19

Levothyroxin 17

Metoprolol 17

Ramipril 17

Atorvastatin 17

Alopurinol 17

Alprazolam 17


PŮVODNÍ PRÁCE

u 38 respondentů). U více než poloviny respondentů s léčivy potenciálně nevhodnými ve stáří (24 respondentů, 63,2 %) se zjistilo také 1 rizikové léčivo nebo skupina léčiv. Dvě riziková léčiva byla nalezena u 5 respondentů (13,1 %). Tři riziková léčiva užívalo 7 respondentů (18,4 %) a více než 4 léčiva užívali 2 respondenti (5,3 %). Všechna léčiva potenciálně nevhodná ve stáří, která se vyskytla v našem souboru, jsou uvedena v tabulce 5.

DISKUSEHlavním cílem studie bylo zhodnotit výskyt léčiv nebo skupin léčiv potenciálně nevhodných ve stáří pomocí explicitních kritérií a dále identifikovat prevalenci interakcí lék–lék ve sledovaném souboru respondentů. Soubor byl oproti jiným studiím poměrně malý(11, 12, 13). Nicméně zastoupení žen a prů-měrný věk rezidentů byly srovnatelné s jinými světovými

Tab. 5 Předepsaná léčiva potenciálně nevhodná ve stáří zjištěná ve sledovaném souboru pacientů

Kritéria STOPP Výskyt

Léky negativně ovlivňující stabilitu u seniorů s tendencí k pádům 13

benzodiazepiny (alprazolam, bromazepam, zolpidem) 6

neuroleptika (olanzapin, melperon) 2

vazodilatační látky způsobující hypotenzi (isosorbid mononitrát, tizanidin, mirtazapin) 2

dlouhodobá léčba opioidními analgetiky (fentanyl, tramadol) 2

ostatní (mirtazapin) 1

Zdvojení lékových skupin 10

NSAID (ibuprofen + nimesulid) 1

kombinace analgetik s obsahem paracetamolu 1

periferní vazodilatancia (pentoxifyllin + naftidrofuryl, pentoxifyllin + dobesilát vápenatý) 2

kombinace venofarmak (kombinace 2 přípravků s obsahem flavonoidů) 1

SSRI (sertralin + fluoxetin, sertralin + citalopram) 2

kombinace stejného typu antiglaukomatik (timolol + latanoprost + timolol/bimatoprost) 1

kombinace 2 typů analgetik se spasmolytickým účinkem (Algifen gtt + Spasmopan supp) 1

kombinace ACE inhibitoru a sartanu 1

NSAID v dlouhodobé léčbě mírné bolesti u osteoartrózy 5

PPI v plné dávce pro léčbu VCHGD déle než 8 týdnů 5

Dlouhodobá léčba benzodiazepiny s dlouhým biologickým poločasem (clonazepam) 3

Neuroleptika u seniorů s parkinsonismem (melperon, tiaprid, quetiapin) 3

Blokátory vápníkových kanálů a chronická zácpa (amlodipin, verapamil) 3

Kyselina acetylsalicylová a vředová choroba v anamnéze bez gastroprotekce 3

Alfablokátory a močová inkontinence (doxazosin, tamsulosin) 2

Furosemid v monoterapii jako léčba hypertenze 1. linie 2

Teofylin jako monoterapie CHOPN 1

Dlouhodobé podání neuroleptik jako hypnotik (melperon) 1

NSAID a warfarin v kombinaci (diklofenak) 1

NSAID a hypertenze (na léčbě, v anamnéze TK 160/90) (ibuprofen) 1

NSAID a chronické renální selhání (meloxikam) 1

NSAID a chronické srdeční selhání (diklofenak, meloxikam) 2

Močová spasmolytika u hypertrofie prostaty (oxybutinin) 1

Močová spasmolytika a demence (solifenacin) 1

Neselektivní betablokátory a CHOPN (karvedilol) 1

Betablokátory v kombinaci s verapamilem (metoprolol + verapamil) 1

Thiazidová diuretika a dna 1

Loperamid pro léčbu průjmu neznámé příčiny 1

Metoklopramid a parkinsonismus 1


PŮVODNÍ PRÁCE

studiemi prováděnými v domovech pro seniory. Irská studie, která analyzovala výskyt léčiv potenciálně nevhodných ve stáří, byla provedena na souboru 313 respondentů průměr-ného věku 84,4 let, se 74,4% zastoupením žen(13). Ve finské studii zaměřené na podobnou problematiku byl průměrný věk respondentů 83,7 let, přičemž ženy tvořily 80,7 %(12).V našem souboru užívali respondenti celkem 519 léků váza-ných na lékařský předpis. Největší část představovala léčiva pro kardiovaskulární systém (168 léčiv), centrální nervový systém (128 léčiv) a trávicí systém (114 léčiv). Nejčastěji předepisovanými léčivy byly kyselina acetylsalicylová (66 % respondentů), omeprazol (45 %), zolpidem (26 %), furosemid (26 %) a amlodipin (24 %). Mírně odlišné výsledky přinesla studie Bartošíkové(14) v roce 2006, ve které sledovaní respondenti nejčastěji užívali kyse-linu acetylsalicylovou (52,8 %), furosemid (30,5 %), digoxin (25 %), oxazepam (19,4 %) a piracetam (19,4 %). Průměrný věk respondentů byl 84,9 let a více než 6 léků užívalo 92 % respondentů. Ve švédské studii z roku 2003(15) byl průměrný počet léků, který užívali respondenti domovů důchodců, až 11,9. Nejčastěji užívali laxativa (70 %), analgetika-antipyre-tika (62 %), hypnotika-sedativa (55 %), antidepresiva (51 %) a antitrombotika (49,5 %). Průměrný věk respondentů byl 85 let, přičemž až 79 % bylo starších 80. Příčinou rozdílných výsledků může být fakt, že během 6 let došlo k preskripční racionalizaci a lékařům se více do povědomí dostaly infor-mace o léčivech nevhodných ve stáří. Navíc byly v řadě zemí vytvořeny seznamy léčiv, která je nevhodné předpisovat seniorům, případně je vhodné je předepisovat jen s určitou opatrností. Analýza lékových interakcí softwarem AISLP(8) určila vý-skyt potenciálních lékových interakcí u 86,2 % respondentů (celkem 175 interakcí). Nejvíce interakcí spadalo do oblas-ti se stupněm závažnosti 3 (94 interakcí) a 2 (71 interakcí). Nejproblematičtějšími skupinami léčiv byly NSAID (44 inter-akcí), diuretika (41 interakcí), antidepresiva ze skupiny SSRI (26 interakcí) a ACEI (23 interakcí). Závažné a velmi závažné interakce, tj. interakce se stupněm závažnosti 4 a 5, se vyskyt-ly u 8,6 % respondentů. Software Micromedex(9) identifikoval vyšší počet potenciálních interakcí u většího počtu responden-tů. Nejrizikovější skupiny se shodovaly se skupinami, které byly zjištěny pomocí databáze AISLP (nejvyšší počet interakcí byl zaznamenán u diuretik). Micromedex identifikoval 52 závažných interakcí a 2 kontraindikované kombinace léčiv. Rozdíly v hodnocení interakcí pomocí databáze AISLP a soft-waru Micromedex mohly být způsobeny rozdílnou obsáhlostí obou databází. Software AISLP je menší databáze vytvořená pro Českou republiku, naproti tomu Micromedex je mnohem obsáhlejší databáze, vyžívající k hodnocení větší množství údajů. Databáze hodnotí interakce jiným způsobem, proto interakce, která je softwarem AISLP označena jako kon-traindikovaná, nemusí mít stejnou závažnost v databázi Micromedex. Léčiva potenciálně nevhodná ve stáří užívalo 65,5 % respon-dentů (celkem 61 PNL). Jedno léčivo z této skupiny užívalo 24 respondentů (63,2 %), 2 léčiva užívalo 5 respondentů (13,1 %), 3 užívalo 7 respondentů (18,4 %) a 4 a více 2 respon-denti (5,3 %). Nejvíce nevhodných léčiv bylo předepsáno ve skupinách ovlivňujících centrální nervový systém, kar-diovaskulární systém a muskuloskeletální systém. V irské studii(10), která stanovovala počet léčiv nevhodných ve stáří pomocí kritérií STOPP, byly výsledky obdobné. Nejméně jedno nevhodné léčivo bylo zjištěno u 59,8 % respondentů,

4 a víc nevhodných léčiv užívalo 3,2 % respondentů. Výsledky se od prezentovaných liší jenom minimálně. O něco větší rozdíl je ve skupinách léčiv, do kterých patřily nevhodné léky. Nejvíc látek bylo zařazených do skupiny ovlivňující centrální nervový systém, následované gastrointestinálním traktem a kardiovaskulární systémem. Prezentovaná studie má několik limitů. Za prvé, analýza byla provedena na velmi malém souboru respondentů. Za druhé, přístup ke kompletní dokumentaci každého respon-denta nebyl v podmínkách domovů umožněn a ke zpracování byly poskytnuty pouze lékové karty určené pro zdravotnický personál domovů. A konečně, v několika případech nebyla zdrojová dokumentace kompletní nebo byly změny ve far-makoterapii zaznamenány s určitou latencí. Navzdory těmto omezením se naše práce snaží podat komplexní obraz o far-makoterapii se zaměřením na analýzu lékových problémů v domovech pro seniory.

ZÁVĚRFarmakoterapie má u geriatrického pacienta svá specifika. Vlivem fyziologických změn se senior stává křehkým a poly-morbidním. Ve stáří dochází také ke změnám terapeutické hodnoty některých léčiv a poměr přínosu a rizika se přiklání směrem k riziku. Z tohoto důvodu byly vytvořeny metody hodnocení vhodnosti použití některých léčiv nebo skupin léčiv ve stáří. Domovy pro seniory jsou rizikovým prostředím pro výskyt lékových problémů. Práce potvrdila vysoký výskyt léčiv potenciálně nevhodných ve stáří pomocí kritérií STOPP a rovněž vysoký výskyt potenciálních lékových interakcí. Respektováním základních pravidel geriatrické preskripce, pečlivým a citlivým přístupem ke každému pacientovi by farmakoterapie v domovech pro seniory mohla být pro jejich klienty bezpečnější a méně zatěžující, než v současné době je. Farmakoterapie ve stáří by měla být komplexní a klást důraz nejen na bezpečnost, ale také na dávkování, délku léčby a potřeby pacienta.

Práce byla podpořena grantem Univerzity Karlovy v Praze (SVV 260 066).

Literatura1. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing 2008.2. Best O, Gnjidic D, Hilmer SN, et al. Investigating polypharmacy and drug burden index in hospitalised older people. Intern Med J 2013; 43(8): 912–918.3. Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: A literature Review. J Am Acad Nurse Pract 2005; 17(4): 123–132. 4. Topinková E, Červený R. Geriatrie. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2010.5. Ministerstvo práce a sociálních věcí. Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí, 2012. 6. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, et al. Potentially inappropriate medi-cation use in the community-dwelling elderly: findings from 1996 medical expenditure panel survey. JAMA 2001; 286(22): 2823–2829.7. Lau DT, Kasper JD, Potter DE, et al. Hospitalisations and death assoti-ated with potentially inappropriate medication prescription among elderly nursing home residents. Arch Intern Med 2005; 165(1): 68–74.8. Kompendium Infopharm. Drugagency.cz, 2006. http://www.drugagen-cy.cz/infromace-o-lecich.php?id=18


PŮVODNÍ PRÁCE

9. Micromedex. Drug interactions. Micromedexsolutions.com, 2013. https://www-micromedexsolutions-com.10. O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Ger Med 2010; 1(1): 45–51.11. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related pro-blems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care 2003; 12(3):176–180. 12. Hosia-Randell HM, Muurinen SM, Pitkälä KH. Exposure to potentially inappropriate drugs and drug-drug interactions in elderly nursing home residents in Helsinki, Finland: A cross-sectional study. Drugs Aging 2008; 25(8): 683–692. 13. Ryan C, O‘ Mahony D, Kennedy J, et al. Potentially inappropriate pre-scribing in older residents in Irish nursing homes. Age Ageing 2013; 42(1): 116–120.14. Bartošíková L, Nečas J, Bartošík T a kol. Zhodnocení farmakotera-pie u geriatrických pacientů ve vybraných domovech důchodců v regionu Brno. Čes Slov Farm 2008; 57(4): 181–186.

15. Bergman A, Olsson J, Carlsten A, et al. Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. Scand J Prim Health Care 2007; 25(1): 9–14.

Geri a Gero 2014; 3(2): 65–70

Mgr. Stanislava Kalafutová1 Mgr. Hana Šulcová2

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D3 prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.4

1Katedra sociální a klinické farmacie FaF UK Hradec Králové, 2Nemocniční lékárna FN Motol, Praha,

3III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové,

4Katedra sociální a klinické farmacie FaF UK Hradec Králové

Mgr. Stanislava Kalafutováe-mail: [email protected]

Absolvovala magisterské studium na Farmaceutické fakultě v Hradci Králové. Následně v roce 2009 zahájila prezenční doktorandské studium se zaměřením na problematiku geriatrické farmakoterapie na Katedře sociální a klinické farmacie, v oboru klinická farmacie. Během studia prezentovala výsledky práce na konferencích v ČR a v zahraničí. Nyní pokračuje v kombinované formě studia.

ÚVODV České republice je 80 % péče o nesoběstačné osoby vyššího věku zajišťováno rodinou. Průměrná doba pečování je 4–5 let. Pečujícími jsou nejvíce ženy v produktivním věku(5). Starší lidé spoléhají většinou na pomoc svých dětí, ale na druhé straně se ji zdráhají využít. V povědomí lidí stále zůstává jako hlavní zdroj pomoci a podpory ve stáří stát a přímí potom-ci. Menší důvěru mají starší lidé v pomoc obce, sousedů či vzdálených příbuzných. Při zhoršení soběstačnosti preferují senioři pobyt v ústavních zařízeních – viz závěry studie(4). Ochota rodiny pečovat o své stárnoucí členy ještě nezname-ná, že je toho plně schopná. Je tedy nutné poskytnout jim potřebné informace a umožnit získat náležité dovednosti. Podpora pečujících rodin by měla být jedním z hlavních úkolů nejen pro politické představitele, ale i účastníky jed-notlivých fází zdravotnické a sociální péče o nesoběstačné seniory. Pro rodiny, které o seniory dlouhodobě pečovaly, je zpravidla umístění do ústavní péče traumatická událost, provázená ambivalentními pocity. Toto řešení bývá často chápáno jako poslední možnost. Umístění seniora do insti-tucionální péče je zásahem do rodinného života jako celku. Řada rodinných příslušníků má však zájem podílet se na péči o svého blízkého i po jeho umístění do ústavu nad rámec pravidelných návštěv(1).

LÉKAŘSKÁ A DOMÁCÍ PÉČEPrimární zdravotní péče o nemocné seniory je zajišťována praktickými lékaři pro dospělé. Péče je hrazena zdravotními pojišťovnami ze zdravotního pojištění formou kapitace (plat-bou za pacienta) a platbou za provedený výkon. Negativní stránkou systému péče o chronicky nemocné seniory je financování primární péče praktického lékaře pro dospělé, kde chronicky nemocný pacient z důvodů zvýšených nákladů na domácí zdravotní péči, léky, pomůcky pro inkontinentní apod. je ekonomicky příliš náročný a pečující lékař je ve finančním hodnocení zdravotními pojišťovnami znevý-hodňován.Bonifikace praktického lékaře zdravotními pojišťovnami trvá do doby, než lékař překročí limit. Praktický lékař pak raději takového pacienta doporučí k hospitalizaci. Rovněž posky-tování návštěvní služby v rodině pacienta, které je tolik po-třebné především u nesoběstačných imobilních nemocných, je minimalizováno, protože chybí finanční motivace lékaře. Návštěvní služba je zahrnuta v kapitační platbě. V případě přestěhování seniora do místa bydliště jeho dětí pak mnohdy dochází k tomu, že nesoběstačný a nemocný senior nenajde praktického lékaře, protože je pro něj ztrátový.Domácí zdravotní péči indikují praktičtí lékaři a prvních 14 dní po ukončení hospitalizace ošetřující lékař propouš-

Efektivita a návaznost jednotlivých systémů péče o geriatrického pacienta

Z. Holanová, B. Jurašková


PŮVODNÍ PRÁCE

SUMMARY

Efficiency and continuity of va-rious systems of geriatric care The work analyzes the care of the elderly following acute medical care and follow-up home health care, efficiency, causation readmission rate, which reduces self-sufficien-

cy senior and thus negatively affect quality of life and social security in old age.

KEYWORDS

geriatrics – senior – communication – prevention – home care – social care

SOUHRN

Práce se zabývá analýzou péče o seniory v návaznosti akutní zdravotní péče a ná-sledné domácí zdravotní péče, efektivitou a příčinnými sou-vislostmi rehospitalizací, které snižují soběstačnost seniora a tím negativně ovlivňují kva-

litu života a sociální zabezpe-čení ve stáří.

KLÍČOVÁ SLOVA

geriatrie – senior – komunikace – prevence – domácí péče – sociální péče


PŮVODNÍ PRÁCE

tějícího zařízení. Je vykonávána agenturami domácí zdra-votní péče. Může se jednat o podnikatelské subjekty (osoby samostatně výdělečně činné nebo obchodní společnosti) či neziskové subjekty (Diakonie, Charita apod.).K nejčastěji prováděným úkonům všeobecnými sestrami domácí zdravotní péče patří aplikace léků prostřednictvím intramuskulárních, intravenózních a subkutánních injekcí, aplikace inzulinu, převazy chronických ran, rehydratace parenterální cestou, rehabilitačně-ošetřovatelská péče po operačních zákrocích na pohybovém systému apod. V pří-padě zhoršení stavu nemocného, který je v péči domácí agentury, jsou během dne možné konzultace s praktickým lékařem. Po pracovní době však tato možnost není a sestra domácí agentury může zavolat pouze lékaře sloužícího po-hotovostní službu. V případě akutního zhoršení zdravotního stavu, který nelze zvládnout v domácím prostředí, se dostává nemocný senior do nemocničních zařízení. Geriatrická oddělení však nejsou zřizována ve všech nemocnicích. Počet akutních geriatrických lůžek je ve srovnání s ostatními obory a s ohledem na počet stále narůstající stárnoucí populace zcela nedostatečný. Tato péče je hrazena jednak podle vykázaných výkonů, jednak pau-šálem za lůžko a den, který klesá s dobou hospitalizace. Pro vedení nemocnic jsou takoví pacienti ekonomicky nevýhodní.V rámci transformace zdravotnictví dochází k redukci počtu lůžek akutní péče a zvyšování počtu lůžek tzv. následné péče. Jsou definovány dva druhy pobytu na lůžku následné péče: rehabilitační pobyt a pobyt ošetřovatelského typu.Následná, ošetřovatelská a dlouhodobá péče je poskytová-na v nemocnicích, rehabilitačních zařízeních, léčebnách dlouhodobě nemocných a v rámci lázeňské péče. Zdravotní pojišťovny omezují dlouhodobé pobyty ve zdravotnických zařízeních smluvně limitem tří měsíců. Během této doby hradí pobyt pacienta na lůžku následné a ošetřovatelské péče. Prostředky zdravotního pojištění většinou hradí standardní péči. Uvedený limit tří měsíců vede v mnoha případech k pře-kládání takových pacientů z jednoho zařízení do druhého.

LEGISLATIVAPodle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, se mo-hou ve zdravotnických zařízeních ústavní péče poskytovat pobytové sociální služby pacientům, kteří již nevyžadují ústavní zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotní-mu stavu nejsou schopni se obejít bez pomoci jiné fyzické osoby, a nemohou být proto propuštěni ze zdravotnického zařízení ústavní péče do doby, než jim je zabezpečena pomoc osobou blízkou nebo jinou fyzickou osobou nebo zajištěno poskytování terénních či ambulantních sociálních služeb a pobytových sociálních služeb v zařízeních sociálních slu-žeb. Služba může obsahovat:a) poskytnutí ubytováníb) poskytnutí stravyc) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro

osobní hygienud) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobue) zprostředkování kontaktu se společenským prostředímf) sociálně terapeutické činnostig) aktivizační činnostih) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při

obstarávání osobních záležitostí.Hrazení této péče se uskutečňuje z více zdrojů: příspěvku klienta na péči, ze spoluúčasti klientů, z dotací ze státního

rozpočtu a z rozpočtu samospráv poskytovatelům sociálních služeb ve zdravotnických zařízeních a na základě vykáza-né zdravotní péče z fondu veřejného zdravotního pojištění. Zdravotnická zařízení ústavní péče nemají povinnost být registrována jako poskytovatelé sociálních služeb podle § 52; zdravotnická zařízení jsou do registru pouze zapsána na zákla-dě žádosti o zápis do registru u příslušného krajského úřadu.Tato forma péče není v praxi dostatečně využívána, protože úhrada za pobyt a poskytované služby nepokryje náklady za-řízení.Další formu péče o nesoběstačné seniory zajišťují pobytová zařízení sociálních služeb. Patří mezi ně týdenní stacionáře, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem.Podle § 36 zákona 108/2006 Sb. poskytovatel pobytových soci-álních služeb je povinen osobám v nich umístěných zajistit zdravotní péči. Tuto „zvláštní ambulantní péči“ podle zákona o veřejném zdravotním pojištění plní:a) prostřednictvím zdravotnického zařízeníb) jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační péči především

prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání.

Doplněním dosavadního § 22 zákona o veřejném zdravotním pojištění je rozšířena ambulantní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění o ošetřovatelskou a rehabilitační zdra-votní péči poskytovanou na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb. Podmínkou je opět, aby byla poskytována odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, která k tomu uzavřela s příslušnou zdravotní pojišťovnou zvláštní smlouvu. V současné době se vypracovává definitivní podoba zdravotních výkonů určených k vykazování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v zařízeních pobytových sociál-ních služeb a hodnota bodu stanovená pro úhradu této péče(3).Komplex sociálních služeb občanům, kteří nejsou schopni zajistit si v domácím prostředí určité životní potřeby sami nebo prostřednictvím rodiny, poskytuje pečovatelská služba. Zřizovatelem jsou obce a nestátní organizace. Poskytování služeb je obsaženo v prováděcí vyhlášce ze zákona o sociálních službách č. 505/2006. Služby jsou hrazeny samotným klien-tem podle platného sazebníku a z příspěvku na péči. Jedná se zpravidla o nákupy, úklid, praní prádla a donášku obědů.Aby celý systém péče byl dostatečně funkční, je třeba dbát nejen na kvalitu poskytované péče, ale i na provázanost jednotlivých částí péče.

FINANCOVÁNÍ LŮŽKOVÉ PÉČEU geriatrických pacientů je při zhoršení zdravotního stavu velice důležité co nejrychleji a intenzivně zasáhnout. To znamená včasnou diagnostiku, šetrnou, leč intenzivní terapii s návratem do domácího prostředí ve stavu kompenzace a so-běstačnosti. Jedná se o akutní hospitalizaci na tzv. „nejdraž-ším lůžku“(2) s dobou pobytu do tří týdnů. Toto nejdražší lůžko stojí přibližně 11 000 Kč denně, jedná-li se o pobyt na jednotce intenzivní péče. Cena standardního lůžka je asi 4000 Kč.Ti pacienti, kteří nejsou schopni se po zvládnutí akutní fáze nemoci navrátit do původního prostředí, podstupují intenzivní doléčení a rehabilitaci na tzv. „středně drahém lůžku“(2). Doba pobytu je možná do 3 měsíců. Cena tohoto lůžka se pohybuje okolo 1400 Kč za lůžko na den.Určité procento pacientů, u nichž přes veškerou terapii a rehabilitaci došlo ke snížení soběstačnosti natolik, že


PŮVODNÍ PRÁCE

se nemohou navrátit do domácího prostředí a jejich stav vyžaduje kvalifikovanou nepřetržitou ošetřovatelskou péči (progrese neurologických onemocnění, demence, hemiple-gie), kterou nelze zabezpečit v domácím prostředí za účasti domácí zdravotní péče, se dostává na tzv. „levné lůžko“(2). Zde se doba pobytu prodlužuje i na několik let. Cena tohoto lůžka se pohybuje okolo 1300 Kč/den.Osud pacienta závisí tedy na zvládnutí akutní fáze, návaz-nosti jednotlivých systémů péče a kvalitě této péče. Cílem je zabránit tomu, aby u pacienta došlo k dlouhodobému snížení či ztrátě soběstačnosti – „disabling modelu“(2).O vlivu domácí péče na zkrácení doby hospitalizace a zajiš-tění lepšího komfortu pacienta nelze pochybovat. Je však domácí péče plně využívána klinickými pracovišti? Jaká je spolupráce s domácími agenturami a jak tento faktor ovlivňuje rehospitalizace nemocných? Pomáhá péče domácí zdravotní agentury více v ambulantní, nebo lůžkové sféře?Uvedené otázky byly předmětem našeho sledování.

METODA VÝZKUMUPracovali jsme se dvěma soubory dat:1. Data klinického pracoviště – Kliniky gerontologické a me-

tabolické Fakultní nemocnice v Hradci Králové byla zís-kána ze statistické evidence Oddělení pro zpracování dat Fakultní nemocnice v Hradci Králové.

2. Data agentury domácí zdravotní péče poskytla Home Care, Services & Supplies, spol. s r. o., Hradec Králové, která s Klinikou gerontologickou a metabolickou velice úzce spolupracuje. Všechna data se týkají pacientů ve věku 78 let a výše (kritérium nastavené Fakultní nemocnicí Hradec Králové). Věková struktura byla zvolena s ohledem na spádovou oblast Kliniky gerontologické a metabolické. Zajímal nás vývoj počtu pacientů hospitalizovaných na Klinice gerontologické a metabolické za posledních 10 let a kolik z nich bylo vyšetřeno ambulantně. V časovém inter-valu od 1. 1. 2011 do 1. 1. 2012 byly dále sledovány tyto údaje:

A. Šetření dat klinického pracoviště:• celkový počet hospitalizovaných pacientů na Klinice

gerontologické a metabolické FN HK v období od 1. 1. 2011 do 1. 1. 2012

• přehled o převzetí pacienta do domácí péče po propuštění z klinického pracoviště v tomto období

• přehled o převzetí pacienta do systému sociální péče po propuštění z klinického pracoviště ve sledovaném obdo-bí a v kolika případech z celkového počtu propuštěných pacientů byla vyžádána sociální péče (podpora)

• četnost rehospitalizovaných (jedné rehospitalizace) pa- cientů v roce 2011 do tří měsíců meziresortně (po poskyto-vání domácí péče, sociální péče)

• četnost výskytu opakovaných (tj. dvou a více) rehospitali-zací pacientů v roce 2011 do tří měsíců, a to meziresortně (po poskytování domácí nebo sociální péče)

• v kolika případech z celkového počtu propuštěných pa-cientů byla vyžádána péče agentury domácí zdravotní péče

• jaký je vliv indikace domácí zdravotní péče na počet re-hospitalizací a opakovaných rehospitalizací do tří měsíců

• sledování vlivu výskytu malnutrice (jako jednoho z riziko-vých faktorů onemocnění ve stáří) na výskyt rehospitali-zace pacientů, a to meziresortně (po poskytování domácí péče, sociální péče)

B. Šetření dat agentury domácí zdravotní péče:• celkový počet pacientů 78letých a starších v péči agentury

od 1. 1. 2011 do 1. 1. 2012, kolik pacientů je z toho indiko-váno klinickým pracovištěm, praktickými lékaři, LDN

• u kterých diagnóz je péče indikována• četnost návštěv indikujících lékařů u pacientů 78letých

a starších v péči agentury během roku 2011• počet pacientů převzatých do péče agentury z klinického

pracoviště a z LDN s ošetřovatelskou překladovou a pro-pouštěcí zprávou a bez ní

Tab. 1 Počet ambulantních vyšetření a hospitalizací pacientů (věk 78 a výše)

Rok Ambulantní vyšetření

Hospitalizace na KGM

2001 2186 1093

2002 2677 1240

2003 3445 1243

2004 3338 1303

2005 2629 1284

2006 2376 1321

2007 2577 1296

2008 2341 1237

2009 3015 1132

2010 3019 1049Graf 1 Počet ambulantních vyšetření a hospitalizací pacientů

(věk 78 a výše)


PŮVODNÍ PRÁCE

VÝSLEDKY ŠETŘENÍ DAT KLINICKÉHO PRACOVIŠTĚ1.1 Vývoj počtu hospitalizovaných a ambulantně vy-

šetřených pacientů za posledních 10 let na Klinice gerontologické a metabolické FN HK

Od roku 2001 je na Klinice gerontologické a metabolické pa-trný nárůst počtu ambulantně vyšetřených pacientů ve věku 78 let a více. Největší počet ambulantně vyšetřených pacientů byl v roce 2003 a 2004. Od roku 2005 do roku 2008 došlo ke snížení počtu ambulantně vyšetřených pacientů této věkové kategorie. V dalších letech lze zaznamenat zvyšování počtu vyšetření, v roce 2009 téměř o polovinu více vyšetřených pacientů než v roce 2001. Počet hospitalizovaných pacientů této věkové skupiny je v období sledovaných deseti let téměř stabilní – tab. 1, graf 1.

1.2 Přehled o převzetí pacienta do další péče po propuš-tění z klinického pracoviště Z přehledu (tab. 2) vyplývá, že z celkového počtu pacientů ve věku 78 let a více hospitalizovaných na III. interní geronto-metabolické klinice v roce 2011 bylo propuštěno do domácího ošetření (kód 1) celkem 821 pacientů. 32 pacientů bylo předáno do zařízení sociální péče (kód 2), 47 pacientů do LDN (kód 3),

52 pacientů bylo přeloženo na jiné oddělení téhož zařízení (kód 4), překlad do jiného zdravotnického zařízení (kód 5) se v tomto roce neuskutečnil, pouze u 12 pacientů byla hospita-lizace předčasně ukončena (kód 6), 15 pacientů zemřelo a bylo pitváno (kód 7), 70 pacientů zemřelo a nebylo pitváno (kód 8).

1.3 Rehospitalizace pacientů po propuštění do domácího prostředíZ celkového počtu 821 pacientů ve věku 78 let a více propuš-těných z Kliniky gerontologické a metabolické FN HK v roce 2011 do domácího prostředí bylo rehospitalizováno celkem 123 pacientů do tří měsíců, z toho opakovaně (dvě a více re-hospitalizací) do tří měsíců pouze 21 pacientů. Z celkového počtu propuštěných do domácího prostředí bylo rehospitali-zováno do šesti měsíců 161 pacientů a z toho 35 pacientů opa-kovaně (tab. 3). Rozdíl ve výskytu všech rehospitalizovaných do 3 a 6 měsíců od propuštění z hospitalizace není statisticky významný (graf 2, tab. 4).Rovněž rozdíl výskytu opakovaně (dvakrát a více) rehos-pitalizovaných pacientů ve skupině do 3 a 6 měsíců není statisticky významný (graf 3, tab. 5).

1.4 Vyhodnocení propuštěných a rehospitalizovaných pacientů podle diagnózPředmětem dalšího sledování je získání přehledu o propuš-těných a rehospitalizovaných pacientech ve věku 78 let a více z Kliniky gerontologické a metabolické v roce 2011 vzhledem k jednotlivým propouštěcím diagnózám. Četnost propuštěných pacientů po ukončení hospitalizace do domácího prostředí s jednotlivými propouštěcími diagnózami vyjadřují graf 4 a tabulka 6. Významné výsledky jsou u dvou diagnóz: 307 pacientů bylo propuštěných s diagnózou I – nemoci oběhové soustavy

Tab. 2 Počet propuštěných pacientů podle kódu propuštění

Kód propuštění kód 1 kód 2 kód 3 kód 4 kód 6 kód 7 kód 8

Počet 821 32 47 52 12 15 70

Kód 1 = propuštěni domů, kód 2 = propuštěni do zařízení sociální péče, kód 3 = překlad do LDN, kód 4= překlad na jiné oddělení stejného zařízení, kód 6 = předčasné ukončení hospitalizace, kód 7 = zemřel(a) pitván(a), kód 8 = zemřel(a) nepitván(a)

Graf 2 Výskyt všech rehospitalizací (jedné i opakovaných) do 3 a 6 měsíců od propuštění z hospitalizace ve vztahu k celkovému počtu pacientů propuštěných do domácího ošetření

Tab. 4 Všechny rehospitalizace

Všechny rehospitalizace

Doba do 3 měsíců

do 6 měsíců

Relativní četnost 14,6 % 19,1 %

Dolní mez (p = 95 %) 12,3 % 16,5 %

Horní mez (p = 95 %) 17,2 % 21,9 %

p = pravděpodobnost výskytu

Tab. 3 Všechny rehospitalizace, z toho opakovaná (2 a více) rehospitalizace do 3 a 6 měsíců po propuštění z hospitalizace do domácího prostředí

Doba do 3 měsíců do 6 měsíců

Všichni pacienti 821 821

Všechny rehospitalizace 123 161

Z toho opakovaně 21 35


PŮVODNÍ PRÁCE

Tab. 6 Počet pacientů propuštěných do domácího prostředí podle diagnóz

Diagnóza A C D E I J K N R

Počet 13 13 21 133 307 69 110 39 116

A: infekční a parazitární onemocnění, C: novotvary, D: nemoci krve, E: nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek, I: nemoci oběhové soustavy, J: nemoci dýchací soustavy, K: nemoci trávicí soustavy, N: nemoci močové a pohlavní soustavy, R: příznaky, znaky a abnormální klinické laboratorní nálezy nezařazené jinde

Graf 3 Opakované hospitalizace

Graf 4 Vyhodnocení počtu pacientů propuštěných do domácího prostředí podle diagnóz

a 133 s diagnózou E – nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek. Dále následuje 116 pacientů s diagnózou R (příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde – nemoci kosterní a svalové soustavy, emočního sta-vu, chování apod.), 110 s diagnózou K (onemocnění trávicí soustavy – dyspeptické obtíže) a 69 pacientů s diagnózou J (onemocnění dýchací soustavy) (graf 4, tab. 6).Přehled o počtu všech rehospitalizací (jedné i dvou a více rehospitalizací) pacientů do 3 měsíců od propuštění z hospi-talizace vzhledem k jednotlivým diagnózám poskytuje ta-bulka 7. Četnost těchto sledovaných faktorů vzhledem k dia-gnózám odpovídá počtu propuštěných pacientů. Největší je u diagnóz I a E. Porovnání počtu rehospitalizací (jedné rehospitalizace) pacientů do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace vzhledem ke všem pacientům propuštěným do domácího ošetření znázorňují graf 5 a tabulka 8.

Tab. 7 Výskyt rehospitalizovaných (jednou) a opakovaně (dvakrát a více) rehospitalizovaných pacientů do 3 měsíců od propuštění z hospitalizace vzhledem k jednotlivým propouštěcím diagnózám

Rehospitalizace do 3 měsíců

Diagnóza počet re 1 re 2 a více

A 13 4 0

C 13 1 1

D 21 5 0

E 133 21 5

I 307 41 12

J 69 8 0

K 110 13 2

N 39 10 0

R 116 20 1

Tab. 5 Četnost opakovaných rehospitalizací

Doba do 3 měsíců

do 6 měsíců

Relativní četnost 2,5 % 4,2 %

Dolní mez (p = 95 %) 1,6 % 2,9 %

Horní mez (p = 95 %) 3,8 % 5,7 %


Graf 5 Výskyt rehospitalizací (jedné rehospitalizace) do 3 měsíců od propuštění z hospitalizace vzhledem ke všem propuštěným pacientům do domácího prostředí u jednotlivých diagnóz


PŮVODNÍ PRÁCE

Tab. 8 Četnost rehospitalizace (jedné rehospitalizace) do 3 měsíců v závislosti na diagnóze

Doba A C D E I J K N R

Relativní četnost

23,1 % 7,7 % 23,8 % 15,8 % 16,0 % 8,7 % 12,7 % 15,4 % 15,5 %

Dolní mez (p = 95 %)

5,0 % 0,2 % 8,2 % 10,0 % 12,0 % 3,3 % 7,1 % 5,9 % 9,5 %

Horní mez (p = 95 %)

53,8 % 36,0 % 47,2 % 23,1 % 20,5 % 18,0 % 20,4 % 30,5 % 23,4 %


Tab. 9 Výskyt opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace u všech pacientů propuštěných do domácího prostředí vzhledem k jednotlivým diagnózám

Doba A C D E I J K N R

Relativní četnost

0,0 % 7,7 % 0,0 % 3,8 % 3,9 % 0,0 % 1,8 % 0,0 % 0,9 %


0,0 % 0,2 % 0,0 % 1,2 % 2,0 % 0,0 % 0,2 % 0,0 % 0,0 %


24,7 % 36,0 % 16,1 % 8,6 % 6,7 % 5,2 % 6,4 % 9,0 % 4,7 %


Tab. 10 Četnost opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců u rehospitalizovaných pacientů vzhledem k jednotlivým diagnózám

Doba E I J K N R

Relativní četnost 23,8 % 24,5 % 0,0 % 14,3 % 0,0 % 5,6 %


8,2 % 13,3 % 0,0 % 1,8 % 0,0 % 0,1 %


47,2 % 38,9 % 45,9 % 42,8 % 45,9 % 27,3 %


Graf 7 Výskyt opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců vzhledem ke všem rehospitalizovaným pacientům u jednotlivých diagnóz

Graf 6 Výskyt opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace u všech pacientů propuštěných do domácího prostředí vzhledem k jednotlivým diagnózám


PŮVODNÍ PRÁCE

Žádné statisticky významné rozdíly mezi jednotlivými diagnózami nebyly prokázány.Závislost procent výskytu rehospitalizace pacientů do tří měsíců od propuštění na diagnóze rovněž nebyla prokázána. Stejně tak při sledování výskytu opakovaných (dvou a více) rehospitalizací pacientů do 3 měsíců u všech propuštěných pacientů (do domácího prostředí) Kliniky gerontologické a metabolické v roce 2011 nebyly prokázány statisticky vý-znamné rozdíly u jednotlivých diagnóz (graf 6, tab. 9).Žádné statisticky významné rozdíly nebyly prokázány.Statisticky významné rozdíly nebyly prokázány ani při po-rovnávání počtu opakovaných (dvou a více) rehospitali-zací vzhledem ke všem rehospitalizovaným pacientům u jednotlivých diagnóz (graf 7, tab. 10). Žádné statisticky významné rozdíly nebyly prokázány u jednotlivých diagnóz.

1.5 Vyhodnocení dat klinického pracoviště ve vztahu k indikaci domácí zdravotní péče a přítomnosti malnu-trice u pacientů propuštěných do domácího ošetřování (vztah klinického pracoviště a domácí zdravotní péče)Z celkového počtu propuštěných pacientů (821) z Kliniky gerontologické a metabolické do domácího prostředí byla indikována pouze u 75 pacientů péče domácí zdravotní agen-tury. Bez doporučení péče domácí zdravotní agentury bylo propuštěno během roku 2011 celkem 746 pacientů. S příznaky malnutrice pouze 24 pacientů (graf 8).U pacientů propuštěných domů s doporučením domácí zdra-votní péče je v dalším průběhu rehospitalizováno 20 pacien-tů, bez domácí zdravotní péče 116 pacientů. Opakovaně je během roku hospitalizováno 5 pacientů, kteří měli po prvním propuštění doporučení domácí zdravotní péče, a 24 pacientů, kteří odešli domů bez další péče domácí agentury (tab. 11).

Z celkového počtu pacientů propuštěných s určitou diagnó-zou do domácího prostředí je četnost pacientů s indikací domácí péče u jednotlivých diagnóz vyjádřena v grafu 9.

Graf 8 Vyhodnocení rehospitalizací podle indikace domácí zdravotní péče a přítomnosti malnutrice u pacientů propuštěných do domácího ošetřování

Tab. 11 Přehled počtu rehospitalizací (jedné rehospitalizace) a opakovaných (dvou a více) rehospitalizací pacientů podle indikace domácí zdravotní péče a přítomnosti malnutrice

Domácí péče

Bez ní Malnutrice

Celkem 75 746 24

Rehospitalizace 1x 20 116 6

Opakovaná rehospitalizace

5 24 1

Tab. 12 Významnost rozdílu jednotlivých diagnóz proti diagnóze E

Významnost rozdílu oproti dg. E

I J K N R

0,05 0,01 0,01 NE 0,05

Graf 9 Četnost indikace domácí zdravotní péče vzhledem k jednotlivým diagnózám

Tab. 13 Četnost rehospitalizací (jedné rehospitalizace) do tří měsíců po propuštění z hospitalizace u pacientů podle indikace domácí zdravotní péče a přítomnosti malnutrice

Domácí péče

Bez ní Malnutrice

Relativní četnost 20,0 % 18,4 % 16,7 %


11,6 % 15,0 % 4,7 %


30,8 % 22,2 % 37,4 %


Graf 10 Výskyt rehospitalizací (jedné rehospitalizace) do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace u pacientů podle indikace domácí zdravotní péče a přítomnosti malnutrice


PŮVODNÍ PRÁCE

Významnost rozdílu četnosti domácí zdravotní péče s dia-gnózou E (onemocnění endokrinního systému, metabo-lické poruchy, minerálový rozvrat apod.) vůči ostatním diagnózám znázorňuje tabulka 16. Statisticky významný rozdíl vůči diagnóze E je u diagnózy I na hladině význam-nosti 0,05, u diagnózy J na hladině významnosti 0,01, u diagnózy K na hladině významnosti 0,01 a u diagnózy R na hladině významnosti 0,05. U diagnózy N se nejedná o statisticky významný rozdíl.Při sledování výskytu počtu rehospitalizací (jedné rehos-pitalizace) pacientů do 3 měsíců od propuštění u pacientů s domácí zdravotní péčí, bez ní nebo s malnutricí nejsou žádné statisticky významné rozdíly (graf 10, tab. 13).Rozdíl opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace v závislosti na péči domácí zdravotní agentury či přítomnost malnutrice není rovněž statisticky významný (graf 11, tab. 14).

VÝSLEDKY ŠETŘENÍ DAT AGENTURY DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Domácí zdravotní agentura Home Care, Services & Supplies, spol. s r. o. v Hradci Králové měla v roce 2011 v péči celkem 599 pacientů ve věku 78 let a více. Z tohoto počtu bylo indikováno

45 pacientů praktickými lékaři (7,5 %), 193 pacientů (32,22 %) bylo z LDN, z ambulance Kliniky gerontologické a metabo-lické celkem 288 pacientů (48,8 %) a 73 pacientů (12,19 %) bylo převzato do péče domácí zdravotní agentury z ostatních oddělení a ambulancí Fakultní nemocnice v Hradci Králové (tab.15 a graf 12).Četnost pacientů s domácí zdravotní péčí vzhledem k jed-notlivým diagnózám znázorňují tabulka 16 a graf 13. Domácí zdravotní péče je nejčastěji indikována u pacientů s dehyd-ratací a malnutricí – 148 pacientů, což představuje 24,7 % celkového počtu pacientů v péči domácí zdravotní agentury. Mezi další nejčastější indikace patří pacienti s diabetem mel-litem – 108 pacientů, což představuje 18,3 % z celkového počtu pacientů v péči domácí zdravotní agentury, dále s arteriální hypertenzí – 105 pacientů, tvořících 17,5 % z celkového množ-ství pacientů, a 83 pacientů, u kterých je indikována domácí zdravotní péče z důvodů prevence embolizace. Všechny tyto diagnózy představují 74,12 % z celkového množství pacientů v péči domácí zdravotní agentury (tab. 16, graf 13).Předmětem dalšího sledování je činnost praktických lékařů ve vztahu k pacientům s indikovanou domácí zdravotní péčí.Praktickými lékaři bylo v roce 2011 vykonáno celkem 65 návštěv u pacientů s indikovanou domácí zdravotní péčí. Z tohoto počtu nevykonal žádný lékař u pacienta s indiko-

Graf 11 Výskyt opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace v závislosti na péči domácí zdravotní agentury či přítomnosti malnutrice

Graf 12 Indikace domácí zdravotní péče jednotlivými zdravotnickými subjekty

Tab. 14 Četnost opakovaných (dvou a více) rehospitalizací do 3 měsíců po propuštění z hospitalizace v závislosti na péči domácí zdravotní agentury či přítomnost malnutrice

Domácí péče

Bez ní Malnutrice

Relativní četnost 5,3 % 3,3 % 0,0 %


1,5 % 1,9 % 0,0 %


13,1 % 5,4 % 14,2 %


Tab. 15 Indikace domácí zdravotní péče jednotlivými zdravot-nickými subjekty

Indikace DZP Absolutní počet pacientů s DZP*

Relativní počet pacientů s DZP*

Praktický lékař 45 7,51 %

LDN 193 32,22 %

GMK – ambulance 288 48,08 %

Ostatní oddělení FN 73 12,19 %

Celkem 599 100,00 %

*DZP = domácí zdravotní péče


PŮVODNÍ PRÁCE

vanou domácí zdravotní péčí návštěvu jedenkrát za týden. Jedenkrát za 14 dní byla vykonána návštěva lékařem v 9 pří-padech, jedenkrát za měsíc v 24 případech a pouze na výzvu sestry domácí zdravotní agentury v 32 případech (graf 14).Při sledování počtu předané ošetřovatelské překladové a propouštěcí zprávy bylo zjištěno, že z fakultní nemoc-nice byla předána dokumentace domácí zdravotní agen-tuře při převzetí pacienta do péče celkem u 299 pacientů z celkového počtu 361 pacientů předaných z fakultní ne-mocnice. Při převzetí pacientů z LDN nebyla z počtu 193 pacientů předána ani jedna ošetřovatelská překladová zpráva (tab. 17). Při převzetí pacienta z agentury domácí zdravotní péče na lůžkové oddělení rovněž nebyla předávána ošetřova-telská dokumentace. Docházelo pouze k verbální komunikaci mezi oběma zdravotnickými subjekty, a to v případě zhoršení zdravotního stavu nemocného. Lékař rychlé záchranné služ-by má možnost nahlédnout do dokumentace u nemocného v domácím prostředí. Na vyžádání je možné poskytnout kopie záznamů ošetřovatelské dokumentace. Dokumentace jinak musí zůstat archivována pro případ kontroly příslušnou zdravotní pojišťovnou.

DISKUSEZ výše uvedených výsledků sledování dat klinického praco-viště vyplývá, že počet ambulantně vyšetřených pacientů má stoupající tendenci. Počet hospitalizovaných je proti tomu spíše nepatrně klesající. Vezmeme-li v úvahu datum vzniku domácí zdravotní agentury Home Care, Services & Supplies, spol. s r. o. v Hradci Králové (rok 2001), se kterou nejvíce ambulance Kliniky gerontologické a metabolické spo-lupracuje, lze se domnívat, že její péče o společné pacienty oddaluje a mnohdy nahrazuje hospitalizaci. Co všechno však ovlivňuje rehospitalizace našich pacientů?

Z celkového počtu 1049 pacientů hospitalizovaných v roce 2011 je 821 propuštěno do domácího ošetření. Jedná se tedy o většinu pacientů. Ze sledovaného počtu rehospitalizací a opakovaných rehospitalizací pacientů propuštěných do domácího prostředí vyplývá, že není statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými skupinami počtu rehospitalizací do tří a do šesti měsíců. Při sledování všech těchto parametrů vzhledem k propouš-těcím diagnózám je zřejmé, že největší počet pacientů trpí onemocněním oběhové soustavy – tj. různými formami

Graf 13 Počet pacientů v péči domácí zdravotní agentury u jednotlivých diagnóz

*domácí zdravotní agentura

Graf 14 Přehled počtu návštěv pacientů v péči domácí zdravotní agentury indikujícím lékařem

Tab. 17 Přehled počtu předaných ošetřovatelských překladových zpráv

Předání sesterské ošetřovatelské dokumentace k rukám DZA*

Počet pacientů propuštěných z nemocnice se zprávou 228

Počet pacientů propuštěných z LDN se zprávou 0

* domácí zdravotní agentura

Tab. 16 Počet pacientů v péči domácí zdravotní agentury vzhledem k jednotlivým diagnózám

Diagnóza Počet pacientů

Relativní počet

Kumulativní relativní četnost

Dehydratace, malnutrice

148 24,71 %

Diabetes mellitus 108 18,03 % 42,74 %

Hypertenze 105 17,53 % 60,27 %

Prevence embolizace

83 13,86 % 74,12 %

Defekty 57 9,52 % 83,64 %

Flebotrombóza 53 8,85 % 92,49 %

Onkologická diagnóza

37 6,18 % 98,66 %

Kardiální dekompenzace

8 1,34 % 100 %

Celkem 599 100 %


PŮVODNÍ PRÁCE

ischemické choroby srdeční (diagnóza I), dále jde o pacienty s dehydratací, poruchou výživy a přeměny látek (diagnó- za E). Rovněž počet rehospitalizací do tří měsíců je největší u těchto diagnóz. Ukazuje to na významnost uvedených onemocnění ve vztahu k hospitalizacím a mnohdy zby-tečným rehospitalizacím pacientů ve vyšším věku. Proto je třeba zdůraznit péči o hydrataci jako významný faktor kvality péče o geriatrického pacienta. Vhodnou kombinací domácí zdravotní péče a pečovatelských služeb lze snížit výskyt rehydratace a malnutrice. Vysoký počet pacientů – 61 u rehospitalizací do 3 měsíců a 68 pacientů u rehospitali-zací do 6 měsíců – bez zajištění pečovatelských služeb může vypovídat o tom, že pacienti často přeceňují své možnosti. Odmítají pomoc rodiny a chtějí dokázat svoji nezávislost. Často pak omezí příjem tekutin, buď z důvodu obtížné chůze na sociální zařízení, nebo z důvodu šetření inkontinentních pomůcek. Následné kolapsové stavy, pády či zranění jsou právě důsledkem dehydratace. Dalším předmětem zájmu bylo sledování vlivu indikace domácí zdravotní péče na počet rehospitalizovaných a opa-kovaně rehospitalizovaných pacientů.Je třeba konstatovat, že indikace domácí péče se týká pře-devším ambulantní sféry. Vzhledem k tomu, že se počet hospitalizovaných pacientů vyššího věku v posledních letech nezvyšuje ani přes nárůst počtu ambulantně vyšetřených, je zřejmé, že hlavní podíl na oddálení a mnohdy i zameze-ní hospitalizace nese péče domácích zdravotních agentur a pečovatelských služeb. Hospitalizováni jsou pak pouze pacienti, u kterých nebyla péče v domácím prostředí úspěšná.Z porovnání počtu propuštěných do domácího ošetření s dia-gnózou E (dehydratací, poruchou výživy a přeměny látek) a počtu rehospitalizací do tří měsíců je vidět, že počet pa-cientů, kteří se s touto diagnózou vrátili a bylo nutné je hospitalizovat, je poměrně vysoký. V tomto případě se lze domnívat, že u těchto pacientů by indikace domácí zdravotní péče byla vhodná. Rehydratace může zcela bezpečně probíhat v domácím prostředí, což je pro seniora nejšetrnější možnost. Je však nutné se více věnovat prevenci. Znamená to lépe edukovat pacienty a rodinné příslušníky stran dostatečného příjmu tekutin. Tam, kde rodina péči nezvládá, je třeba nabízet pečovatelské služby, výhodná je také spolupráce s domácí zdravotní agenturou v case managementu. Předmětem dalšího šetření byl vliv indikace domácí péče na návratnost pacientů k hospitalizaci. Z lůžkové části Kliniky gerontologické a metabolické bylo propuštěno do domácího prostředí celkem 821 pacientů. Z tohoto počtu byla však pouze u 75 pacientů vyžádána následně domácí zdravotní péče a 746 pacientů bylo propuštěno bez indikace domácí zdravotní péče. U pacientů s domácí péčí bylo 75 pacientů rehospitalizováno a 5 opakovaně rehospitalizováno. U pa-cientů bez domácí péče bylo rehospitalizováno 116 pacientů a opakovaně 24. Vzhledem k celkovému počtu propuštěných pacientů se jedná o počet, který sice není vysoký, ale přesto není zanedbatelný. Nejčastěji indikovanou diagnózou k další péči domácí zdravotní agentury je diagnóza E.Při sledování dat domácí zdravotní agentury, která měla v roce 2011 v evidenci 599 pacientů, je patrné, že největší počet pacientů byl indikován ambulancí Kliniky geronto-logické a metabolické – 288 pacientů. Dalších 193 pacientů bylo odesláno z LDN, z ostatních oddělení Fakultní nemoc-nice v Hradci Králové 73 pacientů a od praktických lékařů pouze 45. Je vidět, že péče domácí agentury výrazně pomáhá

řešit lůžkovou situaci ambulantní sféry klinického pracoviš-tě. Nejedná se přitom pouze o tuto agenturu, která je pro péči o pacienty Kliniky gerontologické a metabolické využívána.Mezi nejčastěji indikované pacienty patří nemocní s dia-gnózou dehydratace a malnutrice. Jedná se tedy o potřebu parenterální rehydratace, v menší míře o nutriční podporu. Mezi další nejčastější indikace patří péče o diabetiky. Zde jde především o aplikaci inzulinu. Dále je to měření krevního tlaku a subkutánní aplikace Fraxiparinu u pacientů s peri-ferní flebotrombózou dolních končetin. I zde funguje úzká spolupráce domácí zdravotní agentury s pečovatelskými službami v rámci case managementu, praktickými lékaři a klinickými lékaři.Domácí zdravotní agentura spolupracuje celkem s 20 prak-tickými lékaři. U pacientů s indikací domácí zdravotní péče byla návštěva praktickým lékařem realizována v 9 případech jedenkrát za 14 dní, v 24 případech jedenkrát za měsíc a ve 32 případech pouze na výzvu sester domácí agentury. Kontrolní návštěva jedenkrát za týden nebyla provedena praktickým lékařem ani u jednoho pacienta. Při sledování počtu ošet-řovatelských, překladových a propouštěcích zpráv bylo zjiš-těno, že jsou předávány pouze zprávy z oddělení klinických pracovišť. Z léčebny dlouhodobě nemocných nebyla zpráva předána ani v jednom případě. Při šetření informovanosti lékařů ambulantních složek klinických pracovišť zjišťujeme, že při předání pacienta z domácího prostředí není v péči agentury domácí zdravotní péče ani jednou k dispozici ošet-řovatelská zpráva. Většinou se informace o stavu pacienta předává ústně, nejčastěji telefonicky. V případě spolupráce ambulance Kliniky gerontologické a metabolické s domácí agenturou Home Care je domluva ohledně stavu nemoc-ného zprostředkovávána většinou telefonicky. Mnohdy se však dostaví k vyšetření do ambulance pacient, který ani neví, u jaké agentury je v péči, a praktický lékař již není v ordinaci. Tehdy lékař nemá žádnou objektivní informaci o stavu nemocného. Je tedy možné říci, že domácí zdravotní péče je výrazným pomocníkem v péči o pacienty ve vyšším věku, ale je třeba zlepšit způsob komunikace a vzájemnou informovanost o pacientovi. Pacient by měl mít u sebe pře-hledný záznam o vývoji zdravotního stavu, jeho zhoršení, v jaké fázi a při jaké terapii (v případě ošetřování defektů) k němu došlo apod. Působení agentur domácí zdravotní péče u seniorů by mohlo být rozšířeno na preventivní sledování kognitivních schop-ností, zjišťování stavu soběstačnosti či depresivního ladění. Provádění testů by tak probíhalo v domácím prostředí, které je klidnějším a vhodnějším prostředím pro pacienta ve vyš-ším věku. Bohužel vše je na zvážení a indikaci praktického lékaře.

ZÁVĚRKvalitní péče v geriatrii znamená spolupráci jednotlivých složek péče, které by měly nejen znát celou šíři informa-cí o pacientovi, ale vzájemně si tyto informace předávat. V posledních letech zaznamenáváme snahu o zkvalitnění geriatrické péče a její větší efektivitu. Máme akutní geriatric-ká oddělení, která navíc vykonávají konziliární geriatrickou činnost i pro jiná oddělení, především v pooperačním období. Při akutním zhoršení zdravotního stavu seniora zajišťují tato oddělení maximální péči v oblasti diagnostiky a terapie, tak aby návrat pacienta do domácího prostředí a plnohodnotné-ho života byl co nejrychlejší.


PŮVODNÍ PRÁCE

Síť geriatrických pracovišť však není dostatečná. Geriatrické lůžko se specifickým režimem je dostupné pouze ve 13 z celko-vého počtu 195 českých nemocnic. Také počet geriatrů není dostačující pro to, aby mohla být vedle ostatních speciali-zovaných oborů zajištěna síť geriatrických ambulantních zařízení. Na druhé straně dochází k nárůstu počtu agentur domácí zdravotní péče, které umožňují doléčení pacientů vyššího věku v domácím prostředí. Přestože se celý systém teprve dotváří, především po stránce legislativní, je už nyní důležité myslet na kontinuitu péče a interdisciplinární spolupráci. Současný systém péče o seniory má ještě řadu nedostatků, které je nutné řešit. Poskytování služeb není v České republi-ce systematické a subsidiární. Je roztříštěné mezi resort zdra-votnictví a sociální péče, v jejich rámci pak mezi různé posky-tovatele. Není zajištěna dostatečná informovanost seniorů o možnostech péče ani návaznost jednotlivých typů služeb. Vzhledem ke stárnutí populace nebude možné v budoucnu řešit zdravotní problémy seniorů pouze formou ambulantní péče a hospitalizace, jak je dosud zvykem. Bude třeba vytvá-řet specifické přístupy pro jednotlivé zdravotní problémy, s odpovídajícími diagnostickými možnostmi, multidisci-plinární péčí a vypracovanými optimálními postupy pro daného pacienta. S těmito strategiemi bude třeba pracovat i v terénu. Nezbytnou součástí bude proškolení pracovníků zdravotní a sociální péče, informování praktických lékařů a veřejnosti. Pro veškeré problémové okruhy by bylo vhodné

vypracovat strategie praktického přístupu, které by zahrno-valy nikoli pouze medicínskou diagnózu a terapii, ale i další odborná a organizační opatření včetně individuálních plánů péče o nejzávažnější případy.

Literatura1. Barvíková J. In: Jeřábek H a kol.: Rodinná péče o staré lidi. CESES Papers 11. Praha, CESES, FSV UK 2005; 58–70.2. Holmerová I, Jurašková B, Zikmundová K. Vybrané kapitoly z 23. Jabůrková M, Mátl O. Kvalita péče o seniory. Řízení kvality dlouhodobé péče v ČR – výstupy z aplikovaného výzkumu. Praha Galén. 4. Kuchařová V, Rabušič L, Ehrenbergerová L. Život ve stáří, výzkumná zpráva. Praha, Výzkumný ústav práce a sociálních věcí.5. Zavázalová H a kol. Vybrané kapitoly ze sociální gerontologie. Praha Karolinum 2001.

Geri a Gero 2014; 3(2): 71–81

Mgr. Zuzana Holanová(1)

MUDr. Božena Jurašková(2)

1Agentura domácí zdravotní péče Home Care, Services & Supplies, spol. s r. o., Hradec Králové, 2III. interní gerontologická a metabolická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

Mgr. Zuzana Holanová[email protected]

Absolvovala Střední zdravotnickou školu v Hradci Králové. V letech 1988–1991 pracovala jako sestra na Kardiochirurgické a chirurgické JIP ve FN HK, v letech 1994 –2000 na Gerontologické a metabolické klinice FN HK. V období 2000–2002 působila ve zdravotní ambulanci vazební věznice Hradec Králové, v letech 2002–2014 pak jako manažer v HCSS s.r.o. – domácí zdravotní péče. Dále absolvovala bakalářské studium Ošetřovatelství na LF UK v Hradci Králové a v roce 2014 magisterské studium Ošetřovatelství – managment ve zdravotnictví na Vysoké škole Sv. Alžběty v Bratislavě. Od února 2014 pracuje v Lázních Bělohrad a.s. jako vedoucí procedurálního úseku.


ÚVODZměna lékařského posuzování stupně závislosti s sebou od ledna 2012 přinesla agregaci 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 základních životních potřeb a tím významné funkční hledisko do posuzování zdravotního stavu pro účely sociálních služeb. Transformace hodno-cení aktivit denního života (ADL) a principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) do posudkově medicínských kritérií znamená užití funkč-ní diagnózy při posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení. Cílem modernizace posuzování

stupně závislosti bylo postavit posudkově medicínská kri-téria na posouzení funkční poruchy, a to na základě jasně definovaných principů posuzování stupně závislosti a zásad posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na funkční stav organismu(1).

PRINCIPY POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTIZákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění poz-dějších předpisů, obsahuje osm principů, ze kterých musí každé posouzení občana s disabilitou vycházet:

Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči na základě funkčního hodnocení stavu seniora

L. Čeledová, R. Čevela, J. Bienertová

PŮVODNÍ PRÁCE

SOUHRN

Článek seznamuje s posudko-vě medicínskými kritérii pro posuzování stupně závislos-ti pro potřeby příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách. Posudkově medi-cínská kritéria jsou nastave-na podle hodnocení aktivit denního života (ADL) a prin-cipů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disabi-lity a zdraví (MKF). Dvouleté zkušenosti s funkčním posu-zováním potvrdily vhodnost nových posudkově medicín-ských kritérií pro posuzování seniorů v systému sociálního zabezpečení. V závěru však autoři zdůrazňují potřebu uplatnit v hodnocení multi-

disciplinární přístup a rozšířit stávající hodnotící tým posud-kového lékaře, praktického lé-kaře a sociálního pracovníka o ergoterapeuta. Odborné ergoterapeutické hodnocení musí být současně provázeno ergoterapeutickou intervencí s cílem zachovat co nejvyšší míru soběstačnosti seniora.

KLÍČOVÁ SLOVA

stupeň závislosti – ergoterapie – funkční hodnocení

SUMMARY

Assessing the dependency le-vels for the purposes of care benefit claims on the basis of functional assessment.The article informs the reader about the medical criteria for assessing dependency levels for the purposes of benefit claims according to the social services act. The medical criteria were set up in accordance with as-sessment of the activities of daily living and the principles of the International Classification of Functioning, Disability and Health. Based on the two-year experience with the new asse-ssment criteria of the function status of the elderly patients, the model proved efficient and

has been an asset to all the elderly patients. In conclusion, the authors emphasize the need to apply a multidiscipli-nary approach to assessment and to expand the evaluation teams, currently composed of a medical assessor, a general practitioner and a social wor-ker, by adding an ergotherapy practitioner. Professional ergo-therapeutic evaluation must be simultaneously accompanied by ergotherapeutic interventions in order to maintain the highest degree of self-sufficiency for the elderly patients.

. KEYWORDSdependency levels – ergotherapy – functional assessment

1. Schopnost zvládat základní životní potřebu péče o zdraví se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem.

2. Schopnost zvládat základní životní potřebu péče o domác-nost se nehodnotí u osob do 18 let věku.

3. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potře-by se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) na schopnost zvládat základní životní potřeby; přitom se nepřihlíží k pomoci, dohledu nebo péči, která nevyplývá z funkčního dopadu dlouho-době nepříznivého zdravotního stavu.

4. Pro uznání závislosti v příslušné základní životní potřebě musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkč-ních schopností z důvodu DNZS a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu.

5. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běž-ně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku.

6. U osob do 18 let věku se při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby a při hodnocení potřeby mimo-řádné péče porovnává rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat posuzované osobě se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravé fyzické osobě téhož věku.

7. Při stanovení stupně závislosti u osoby do 18 let věku se nepřihlíží k potřebě péče, která vyplývá z věku osoby, a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje.

8. Mimořádnou péčí se rozumí péče, která svým rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje péči poskytovanou osobě téhož věku(2, 3).

ZÁSADY POSUZOVÁNÍ DOPADU DLOUHODOBĚ NEPŘÍZNIVÉHO ZDRAVOTNÍHO STAVU NA FUNKČNÍ STAV ORGANISMUVyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá usta-novení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, obsahuje dvanáct zásad posuzování funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu: 1. Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní

potřeby obsahuje hodnocení jednotlivých aktivit, které jsou pro jednotlivé základní životní potřeby vymezeny v příloze vyhlášky.

2. Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby v přirozeném sociálním prostředí a s ohledem na věk fyzické osoby.

3. Hodnocení tělesných struktur a tělesných funkcí ve vztahu k rozsahu a tíži poruchy funkčních schopností (duševní, mentální, smyslové, oběhové, dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické, metabolické, zažívací, vylučovací, neuromuskuloskeletální, včetně hrubé a jem-né motoriky a funkce hlasu, řeči a kůže).

4. Vymezení neschopnosti zvládání základní životní potřeby jako stavu, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké, kdy i přes využívání „facilitačních pomůcek a prostředků“ nelze zvládnout životní potřeby v přijatelném standardu.

5. Stanovení, že za neschopnost zvládání základní životní potřeby se považuje rovněž stav, kdy režim nařízený od-borným lékařem poskytujícím specializované zdravotnické

služby neumožňuje provádění základní životní potřeby v přijatelném standardu.

6. Hodnocení, zda z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdra-votního stavu je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidel-nému zvládání základní životní potřeby.

7. Hodnocení, zda je fyzická osoba schopna rozpoznat, pro-vést a zkontrolovat správnost zvládnutí základní životní potřeby.

8. Přihlížení, zda dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav trva-le ovlivňuje funkční schopnosti, k výsledku rehabilitace a k adaptaci na zdravotní postižení.

9. Hodnocení stavů, u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování, kdy funkční schopnost zvládat základní životní potřebu se stanoví tak, aby odpovídala převažují-címu rozsahu schopnosti ve sledovaném období.

10. Stanovení, že neschopnost zvládat aspoň jednu z aktivit, která je pro schopnost zvládat základní životní potřebu vymezena v příloze vyhlášky, zakládá neschopnost zvlá-dat příslušnou základní životní potřebu, a to bez ohledu na příčinu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

11. Stanovení odchylek v postupu u osob 1–18 let věku.12. Při hodnocení základních životních potřeb pro účely

stanovení stupně závislosti se základní životní potřeby, u nichž bylo zjištěno, že je osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat, sčítají(2, 3).

SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ PŘI POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTIPrvním krokem ke změně pohledu na posouzení funkčního postižení žadatelů o příspěvek na péči byla od 1. ledna 2011 změna paradigmatu sociálního šetření. Podle ní úřad práce provádí pro účely posouzení stupně závislosti sociální šet-ření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí. Sociální pracovník zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí podle 6 základních okruhů sociálního šetření: schopnost péče o vlastní osobu, výdělečná činnost/školní povinnosti, rodinné vztahy, sociální vztahový rámec, domácnost a prostředí. Těchto 6 potřeb bylo definováno podle standardizovaného dotazníku WHODAS II, který vznikl ve spolupráci Světové zdravotnické organizace (WHO) a ná-sledujících organizací v USA: Národního úřadu duševního zdraví (NIMH), Národního úřadu pro zneužívání alkoholu (NIAAA) a Národního úřadu pro zneužívání drog (NIDA). Na změnu přístupu k sociálnímu šetření pak navázala o rok poz-ději změna lékařského posuzování stupně závislosti, jehož nezbytným podkladem jsou právě závěry sociálního šetření. Nedílnou součástí podkladů pro posouzení stupně závislosti posudkovým lékařem jsou tak nejen výsledky lékařských vyšetření a zprávy ošetřujících lékařů, ale i standardizované sociální šetření(4).

METODIKA A VÝSLEDKY POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTIZkušenosti s novým posuzováním stupně hodnotíme na základě výsledků analýzy odchylek proti předchozímu posou-zení. Bylo využito dat získaných z modulu statistik aplikace Posudky, v níž LPS ČSSZ posuzuje zdravotní stav klientů. Sledovaným obdobím byl rok 2011, 2012 a první pololetí roku


PŮVODNÍ PRÁCE


PŮVODNÍ PRÁCE

2013. Výsledky posouzení za jednotlivá období jsou uvedeny podle změn ve srovnání s předchozím posouzením jak ve smyslu zvýšení, tak i ve smyslu snížení a o kolik stupňů. Za výchozí stav pro porovnání výsledků byly vzaty výsledky posouzení v roce 2011. Ze získaných dat byla nejprve zjištěna tzv. změnovost, tj. opakované posouzení stupně závislosti s výslednou změnou stávajícího stupně, ať již ve smyslu jeho zvýšení, či snížení za ČR celkem a za jednotlivé regiony v roce 2011. Rozložení výsledků za celou ČR bylo pro přehlednost převedeno do grafické podoby. Dále pak byl vypočten vá-žený aritmetický průměr změn za ČR a jednotlivé regiony. Nakonec byly porovnány výsledky z roku 2011 s výsledky za rok 2012 a za první pololetí v roce 2013.V roce 2011 bylo v celé ČR celkem vypracováno 61 334 posud-ků o stupni závislosti evidovaných v aplikaci Posudky jako opakované posouzení. Z výsledků vyplývá, že v celé ČR byl celkový výsledek opakovaného posouzení ve vztahu k posu-zovaným příznivější než předchozí výsledek, což dokládá

vážený aritmetický průměr změn větší než 0. Výsledky v jed-notlivých regionech se významněji nelišily od celostátního průměru. Výsledky opakovaných posouzení potvrzují původ-ní předpoklad, že v naprosté většině případů (88,6 % všech posouzených) zůstává výsledek posouzení stejný nebo se zvýší stupeň závislosti v souvislosti se zhoršením zdravotního sta-vu. V minimálním počtu případů v roce 2011 došlo ke snížení stupně závislosti o 4 stupně (celkem 12 případů, tj. 0,02 %) a v malém počtu ke snížení o 3 stupně (celkem 176 případů, tj. 0,29 %). K porovnání výsledků v jednotlivých regionech jsme použili vážený aritmetický průměr (graf 1) vztažený k výsledkům posouzení za celou ČR. Z výsledků opakova-ného posouzení oproti výsledku předchozímu byl vypočten vážený aritmetický průměr změny. Z něj vyplývá, že oproti předchozímu posouzení se v celé ČR v roce 2011 průměrně zvýšil stupeň závislosti o asi 0,44 stupně. Tento průměr byl vykázán s malými odchylkami ve všech regionech, od zhruba 0,36 (severní Čechy) po 0,51 (Praha)(5).

Graf 1 Vážený aritmetický průměr posouzení stupně závislosti za rok 2011



PŮVODNÍ PRÁCE


V roce 2012 bylo v celé ČR celkem vypracováno 65 928 posud-ků o stupni závislosti evidovaných v aplikaci Posudky jako opakované posouzení. Z výsledků vyplývá, že v celé ČR byl celkový výsledek opakovaného posouzení ve vztahu k posu-zovaným příznivější než předchozí výsledek, což dokládá vážený aritmetický průměr změn větší než 0. Výsledky v jed-notlivých regionech se významněji nelišily od celostátního průměru. Obdobně jako v roce 2011 v naprosté většině případů (89,6 % všech posouzených) výsledek opakovaných posouzení byl stejný nebo se zvýšil stupeň závislosti v souvislosti se zhoršením zdravotního stavu. V minimálním počtu případů v roce 2012 došlo ke snížení stupně závislosti o 4 stupně (cel-kem 20 případů, tj. 0,03 %) a v malém počtu ke snížení o 3 stupně (celkem 165 případů, tj. 0,25 %). K porovnání výsledků v jednotlivých regionech jsme použili vážený aritmetický průměr, vztažený k výsledkům posouzení za celou ČR. Z vý-sledků nového posouzení oproti výsledku předchozímu byl vypočten vážený aritmetický průměr změny. Z něj vyplývá, že oproti předchozímu posouzení se v celé ČR v roce 2012 i v prvním pololetí 2013 průměrně zvýšil stupeň závislosti o asi 0,5 stupně. Tento průměr byl vykázán s minimálními odchylkami ve všech regionech, v roce 2012 od asi 0,45 (střed-ní Čechy) po 0,54 (západní Čechy), v prvním pololetí 2013 od 0,44 (střední Čechy) po 0,61 (Praha). Vážený aritmetický průměr změn za celou ČR v roce 2012 činil asi 0,49, v roce 2013 činil 0,52 (graf 2).V prvním pololetí 2013 bylo v celé ČR celkem vypracováno 31 790 posudků o stupni závislosti evidovaných v aplikaci Posudky jako opakované posouzení. Výsledky v jednotlivých regionech se opětovně významněji nelišily od celostátního průměru. Výsledky lze tak pokládat za prakticky shodné jako v roce 2012, tedy v souhrnu ke zvýšení a stejnému výsledku posouzení došlo celkem v 89,3 % případů. V mi-zivém počtu případů došlo v roce 2013 ke snížení stupně závislosti o 4 stupně (celkem 10 případů, tj. 0,03 %) a ke snížení o 3 stupně došlo pouze v 58 případech (tj. 0,18 %). Vážený aritmetický průměr změn za celou ČR v roce 2013 činil 0,52 (graf 3).Z porovnání výsledků posouzení v roce 2011, 2012 a v prv-ním pololetí roku 2013 je patrný trend postupného nárůstu zvyšování váženého aritmetického průměru změny stupně

závislosti od asi 0,44 stupně průměrně za celou ČR v roce 2011 k výslednému 0,52 v roce 2013.Výsledky posouzení a jejich porovnání dokládají vyrovnané posuzování v rámci jednotlivých regionů. Současně nepo-tvrzují negativní dopad sociální reformy v oblasti příspěvků na péči, naopak je patrný trend postupného nárůstu stupně závislosti od roku 2011 do poloviny roku 2013(5).

ERGOTERAPEUTICKÉ HODNOCENÍ V PROCESU POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTIErgoterapie je profese, která čerpá jak z lékařských, tak ze sociálních věd. Cílem ergoterapie je dosažení a zachování maximální soběstačnosti pacienta. Primárním zájmem je umožnit pacientům provádět činnosti, které považují za důležité a potřebné pro svůj život, a přispět tak k zachování odpovídající kvality života(6). V geriatrii je ergoterapie za-měřena na zachování co nejvyšší míry soběstačnosti, výběr kompenzačních pomůcek, podporu zachování stávajících fyzických, kognitivních a psychických funkcí a sociálních rolí prostřednictvím cílených aktivit a poskytování poradenství v oblasti prevence a pádů(7, 8). Pro zhodnocení funkčního stavu seniora je možno použít široké spektrum standardizovaných testů. U seniorů s lehce limitovanou aktivitou a participací bývají plně dostačující jednoduché, časově nenáročné testy (do 3 hodin), jež jsou také finančně i personálně dostupné, např. ADL (Activity of Daily Living), MMSE (Mini-Mental State Examination), LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment) a další. Naproti tomu u seniorů se středně těžkou a těžkou limitovanou aktivitou a participací, kteří zpravidla potřebují zvýšenou pomoc/péči, je pak vhodné použít metodiky speciální pro různá onemocnění či různé typy zdravotního postižení, které jsou již časově, finančně i personálně mnohem náročnější, např. FIM (Functional Independence Measure), MEAMS ((Middlesex Elderly Assessment of Mental State), BIT (Behavioral Inattention Test), IWS (Isernhagen Work Systems) a další(9, 10). Ve stá-vajícím procesu funkčního hodnocení zdravotního stavu seniora pro účely přiznání příspěvku na péči ergoterapeu-tické hodnocení dosud chybí. V posudkovém zhodnocení by


PŮVODNÍ PRÁCE

mělo mít funkční hodnocení ergoterapeuta stejné místo jako závěry šetření sociálního pracovníka, neboť i ergoterapie se zajímá o prostředí, ve kterém osoba žije a pracuje, a o sociální role dané osoby. Podporuje především schopnost osoby pro-vést příslušnou aktivitu samostatně, a pokud osoba takovou schopnost postrádá, doporučí jí příslušnou kompenzační pomůcku(11, 12, 13). Posudkové hodnocení závislosti seniorů by rozšířením o ergodiagnostické hodnocení představovalo uce-lené hodnocení funkčního postižení seniora pro účely soci-álního zabezpečení a vedlo by k efektivní cílené kompenzaci jeho postižení a účelné intervenci. Pokud má být posudkové zhodnocení stupně závislosti seniorů pro potřeby sociálního zabezpečení komplexní a respektovat jejich individuální po-třeby, pak se neobejde bez výsledků ergodiagnostiky.

DISKUSEVýsledky potvrzují předpoklad, že v naprosté většině případů (asi 90 %) u opakovaného posouzení stupně závislosti dochází k potvrzení předchozího výsledku posouzení nebo ke zvýšení stupně závislosti v souvislosti se zhoršením zdravotního stavu. Z výsledků analýzy dále vyplývá, že ke snížení stup-ně závislosti o více než dva stupně dochází v ojedinělých případech a že se v žádném případě nejedná o systémový trend, a to ani porovnáním výsledků v roce 2011 s výsledky v roce 2012 a prvním pololetím 2013. Z posouzení několi-ka vybraných posudkových případů vyplývá, že ke snížení stupně závislosti v žádném případě nedochází na základě přísnějšího posuzování nebo event. chybného posouzení. Ke snížení stupně závislosti při opakovaném posouzení dochází buď z důvodu zlepšení zdravotního stavu (úrazy, centrální mozková příhoda po úspěšné rehabilitaci apod.), nebo z dů-vodu předchozího posudkového nadhodnocení. Případné posudkové podhodnocení, pokud je zjištěno při supervi-zi, je napraveno v rámci mimořádné kontrolní prohlídky. Obdobně je postupováno v případě posudkového nadhod-nocení. Nový způsob posuzování stupně závislosti od ledna 2012 zajistil zachování kontinuity posuzování nároků seniorů a osob se zdravotním postižením na příspěvek na péči, což dokládají i zvyšující se výdaje na příspěvek na péči. Výdaje na příspěvek na péči byly v roce 2011 ve výši 18 084 mld. Kč, v roce 2012 18 400 mld. Kč a v roce 2013 činily již 19 545 mld. Kč., což je meziročně o 1 153,5 mld. Kč více. Ke konci roku 2013 tato částka představovala 97,9 % čerpání státního rozpočtu (19 957,0 mil. Kč). Výše částky souvisí s vyšším růstem po-čtu vyplacených příspěvků ve vyšších stupních závislosti. Zvyšující se výdaje na stupeň závislosti tak odpovídají objek-tivnějšímu funkčnímu hodnocení zdravotního stavu klientů sociálního zabezpečení, z nichž tvoří senioři ve věku 65 let a výše téměř tři čtvrti všech příjemců příspěvku na péči. Funkční posuzování stupně závislosti a hodnocení zá-kladních životních potřeb je založeno na využití principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) a zároveň jeho základem jsou oblasti testu Activity of Daily Living (ADL)(14, 15). Základním vstupním kri-tériem do systému posuzování stupně závislosti je prokázání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Při posuzování stupně závislosti se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat deset základních životních potřeb. Závislost na pomoci jiné fyzické osoby je definována jako stav, kdy osoba z důvodu dlouho-době nepříznivého zdravotního stavu potřebuje každodenní pomoc nebo dohled nebo mimořádnou péči při zákonem

předepsaném počtu základních životních potřeb. Posuzování stupně závislosti je od ledna 2012 určeno osmi zákonnými principy a dvanácti zásadami posuzování funkčního dopadu na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Za minulá léta bylo vyvinuto mnoho hodnoticích škál a systémů, standardizova-ných na různých společenských skupinách, které ale nejsou dosud přizpůsobeny pro systém sociálního zabezpečení. Při posuzování stupně závislosti lékařská posudková služba vychází ze zdravotního stavu osoby doloženého nálezem ošetřujícího lékaře, z výsledku sociálního šetření a zjištění potřeb osoby, popř. z výsledků funkčního vyšetření a z vý-sledku vlastního vyšetření posuzujícího lékaře. Jakékoli dříve zvažované taxativní stanovení jednotlivých základních životních potřeb, které osoby s jednotlivými typy zdravotních postižení nezvládají, a tím taxativní přiřazení jednotlivých stupňů závislosti k jednotlivým typům zdravotních posti-žení by směřovalo k návratu k posuzování podle diagnózy, tedy medicínskému modelu zdravotního postižení, což by v případě polymorbidity seniorů znamenalo opuštění prin-cipu individuálního hodnocení a nerespektování geriatrické křehkosti jakožto svatého grálu geriatrické medicíny(16, 17).Z uvedených důvodů považujeme zavedení prvků hodnocení funkční schopnosti do posuzování stupně závislosti za důležitý krok k přijetí sociálního modelu zdravotního postižení, který je objektivnější k potřebám seniorů než model medicínský. Senioři jsou velmi heterogenní skupinou z hlediska zdravotní-ho stavu i funkční zdatnosti. Klinickou manifestací klesající zdatnosti je narůstající vulnerabilita a omezená schopnost vyrovnat se se zátěžovými situacemi, podmíněná multiorgáno-vou kumulací deficitů, jež je označována jako geriatrická křeh-kost (frailty). Přestože koncept křehkosti je obecně přijímaný, neexistuje jednotná definice a jednotný nástroj pro diagnózu křehkosti v běžné klinické praxi(18, 19). O to více chybí v posud-kovém procesu ergoterapeutické zhodnocení funkčního stavu seniora, které jeho křehkost pomůže diagnostikovat, a ná-sledně i cílená ergoterapie podle jeho potřeb. Bez souhrnného vyhodnocení postižení seniora, tedy včetně ergodiagnostiky, nelze poskytnout cílenou kompenzaci funkčního postižení ze systému sociálního zabezpečení ani potřebnou pomoc ze strany obce. Odpovědnost samospráv nejen v oblasti zajištění dlouhodobé péče, ale i v oblasti podpory zdraví a aktivního stárnutí by měla být také více zdůrazňována. Právě ve stáří je podpora funkčního zdraví a prevence nesoběstačnosti klíčová a obce hrají v této podpoře mimořádně významnou roli zejména zabezpečením potřebných sociálních služeb(20).

ZÁVĚRVýsledky analýzy odchylek opakovaného posuzování stupně závislosti svědčí o pozitivním dopadu novelizované právní úpravy účinné od ledna 2012 na posuzování stupně závislosti. V roce 2013 došlo v asi 32 % posuzovaných případů ke zvýše-ní stupně závislosti o 1 stupeň, v asi 12 % došlo ke zvýšení o 2 stupně a v 2,7 % případů došlo ke zvýšení o 3 stupně. Ke snížení o jeden stupeň došlo pouze v 9 % případů, což je ob-dobné výsledkům posuzování invalidity. Při kontrolních lé-kařských prohlídkách (KLP) stupně závislosti (SZ) v průběhu let 2011–2013 jsou výsledky posouzení (změny stupně) velmi podobné. V roce 2011 došlo při KLP ke zvýšení SZ ve 44 %, ke snížení v 11 %, v roce 2012 ke zvýšení ve 45 % a ke snížení v 10 % a v roce 2013 ke zvýšení SZ v 48 % a ke snížení SZ v 10 %.Schopnost zvládat základní životní potřeby je podmíněna multifaktoriálně. Na základě znalosti diagnózy zdravotního


PŮVODNÍ PRÁCE

postižení a z ní obecného vymezení rozsahu a tíže poruchy lze v obecné rovině se značnou mírou spolehlivosti predikovat disabilitu a pravděpodobnost toho, co disabilní osoba zvládne a v čem může mít „problém“. Bez znalosti dalších souvise-jících faktorů a skutečností, které se k zdravotnímu stavu osoby se zdravotním postižením a její konkrétní sociální situaci a konkrétnímu přirozenému sociálnímu prostředí vztahují, nelze ale taxativně predikovat, jakou má úroveň funkčních schopností, a tím i které aktivity a které základní životní potřeby zvládne či nezvládne v konkrétním případě, ani jaký stupeň závislosti má mít uznán. Funkční schopnosti vyplývají nejen z rozsahu duševních, smyslových a tělesných schopností, ale jsou ovlivněny i věkem osoby, sociálním pro-středím a také sociálními dovednostmi (nabytými zejména výchovou, vzděláváním, pracovní a sociální rehabilitací), adaptací na zdravotní postižení i motivací osoby. Ve stávají-cím posudkovém procesu chybí ergoterapeutické zhodnocení funkčního stavu seniora a následně i cílená ergoterapie podle jeho potřeb. Teprve zařazením ergoterapeuta do multidis-ciplinárního posudkového týmu bude výsledné hodnocení funkčních schopností seniora komplexní. Pokud činnost sociálního pracovníka na každém geriatrickém pracovišti považujeme za účelnou a sociálního pracovníka za součást geriatrického týmu vedle lékaře, zdravotní sestry, fyziote-rapeuta, ergoterapeuta a dalších, pak ergoterapeuta naopak musíme považovat za nezbytnou součást posudkového týmu a jeho činnost za obdobně účelnou a nenahraditelnou čin-ností jiné profese(21). Teprve výsledné hodnocení funkčního postižení seniora posudkovým týmem lékařů, sociálních pracovníků a ergoterapeutů povede k cílené kompenzaci funkčního postižení ze systému sociálního zabezpečení a skutečné pomoci ze strany obce.

Literatura1. Zvoníková A, Wernerová J. Využití Mezinárodní klasifikace funkčních poruch, disability a zdraví – ADL a IADL v posuzování stupně závislosti. Geri a Gero 2013; 2(3): 138–142.2. Čeledová L, Čevela R, Ornerová A. První zkušenosti s personalizova-ným posuzováním stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Čas Lék Čes 2013; 152(6): 274–277.3. Čeledová L, Čevela R, Doležal T, Klimeš J. Health Technology Assessment (HTA) v principech a zásadách posuzování stupně závislosti. Prakt Lék 2012; 92(5): 267–269. 4. Čeledová L, Čevela R. Úloha posudkového lékaře a sociálního pracovní-ka v řízení o příspěvku na péči. Kontakt 2011; 13(1): 48–53.

5. Interní materiály ČSSZ, 2013. 6. Jelínková J, Krivošíková M, Šajtarová l. Ergoterapie. Praha: Portál 2009. s. 272. 7. Kalvach Z. Geriatrie. In: Kolář P et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén 2009. s. 601–609. 8. Schőnová V. Kolář P. Ergoterapie. In: Kolář P. et al. Rehabilitace v klinic-ké praxi. Praha: Galén 2009. s. 297–298. 9. Švestková O a kol. Metodika hodnocení funkčních činností a pracovního potenciálu, PENTACOM. vydané v rámci projektu Iniciativy Společenství EQUAL „Rehabilitace – Aktivace – Práce“, 2008.10. Švestková O a kol. Metodiky hodnocení psychosenzomotorické-ho potenciálu člověka. PENTACOM. vydané v rámci projektu Iniciativy Společenství EQUAL „Rehabilitace – Aktivace – Práce“, 2008.11. Jedlinská M. Funkční hodnocení seniorů, teorie a praxe. Geri a Gero 2013; 2(3): 134–137.12. Macháčová K. Problematika hodnocení tělesné způsobilosti u seniorské populace. Geri a Gero 2013; 2(3): 131–133.13. Matějovský J, Matějovská Kubešová H, Meluzínová H. Zhodnocení funkčního stavu seniorské populace žijící ve vlastním prostředí a vyhodno-cení vybraných rizikových faktorů snížení soběstačnosti. Geri a Gero 2012; 1(2): 65–70.14. Bruthansová D, Červenková A, Jeřábková V. Nová klasifikace nemoci a zdraví. Čes Ger Rev 2009; 7(2): 90–96.15. Švestková O, Pfeieffer J. Funkční hodnocení (diagnostika) v rehabilita-ci. Prakt Lék 2009; 89(5): 268–271.16. Kalvach Z, Drbal C, Zavázalová H a kol. Geriatrický pohled na zdraví a nemocnost ve stáří – změna paradigmatu? Čas Lék Čes 2006; 145: 909–915.17. Weber P, Ambrošová P, Weberová D, Bieláková K. Geriatrické syn-dromy a syndrom frailty – zlatý grál geriatrické medicíny. Vnitř Lék 2011; 57(11): E 2010–18.18. Topinková E, Berková M, Mádlová P, Běláček J.. Krátká baterie pro testování fyzické zdatnosti seniorů a její využití pro diagnózu geriatrické křehkosti v klinické praxi. Geri a Gero 2013; 2(1): 43–49.19. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing 2008. s. 336.20. Starostová O, Vepřková P, Holmerová I, Wija P. Aktivní stárnutí v ob-cích ČR. Geri a Gero 2013; 2(3): 128–130.21. Peškeová M. Sociální práce na geriatrickém pracovišti. Geri a Gero 2013; 2(3): 176–177.

Geri a Gero 2014; 3(2): 82–87

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.1 MUDr. Rostislav Čevela, Ph.D., MBA1

PhDr. Jitka Bienertová2

1Ústav sociálního lékařství LF UK Plzeň 2Zdravotně sociální fakulta JU České Budějovice

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.e-mail:[email protected]

Od roku 2005 pracuje v lékařské posudkové službě a rozvíjí obor posudkové lékařství jako pedagog a vědecký pracovník. Zavedla výuku posudkového lékařství na lékařských fakultách a na Zdravotně sociální fakultě JCU. Věnuje se vzdělá-vání pracovníků lékařské posudkové služby a je členkou AK MZ ČR pro obor posudkové lékařství a pro obor medicína dlouhodobé péče. Je také členkou OR postgraduálního doktorandského studia Sociální lékařství. Publikuje a přednáší problematiku posudkového a sociálního lékařství a gerontologie u nás i v zahraničí.


ÚVODPrevalence diabetu mellitu 2. typu celosvětově stoupá v souvislosti s narůstajícím výskytem obezity a stárnu-tím populace. Ze všech věkových skupin je prevalence diabetu nejvyšší u starších jedinců a dosahuje vrcholu ve věku 60–74 let(9). Starší dospělí s diabetem jsou stejně jako mladší diabetici ohroženi rozvojem akutních i chronických mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, ale absolutní riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací je u nich mnohem vyšší.Také morbidita a mortalita seniorů s diabetem je vyšší než u nediabetiků(6). U těchto pacientů se často setkává-me s polypragmazií, funkční disabilitou a geriatrickými syndromy – kognitivními poruchami, depresí, močovou inkontinencí, pády a bolestí(19). Cíle léčby diabetu ve stáří jsou obdobné jako u mladších pacientů a zahrnují nor-malizaci glykemie a ovlivnění rizikových faktorů. Větší pozornost je ale u křehkých jedinců věnována prevenci hypoglykemie, hypotenze a lékovým interakcím při časté polypragmazii(11).

PATOGENEZE DIABETU VE STÁŘÍStarší pacienti mohou mít dlouhotrvající diabetes 2. i 1. typu, který byl zjištěn ve středním věku, případně i dříve, nebo se můžeme setkat s nově vzniklým onemocněním (diagnosti-kovaným po 65. roce věku). Ve vyšším věku vzniklý diabetes mellitus 1. typu je autoimunitně podmíněný a progreduje často pomalu (LADA – latent autoimmune diabetes of adults). S věkem roste riziko rozvoje diabetu 2. typu vlivem zvyšující se inzulinové rezistence a poruchy funkce β-buňky. S věkem spojená inzulinová rezistence je pravděpodobně primárně spojená s obezitou, sarkopenií a fyzickou inaktivitou(2). Již dříve byl popsán s věkem spojený pokles funkce pankreatic-kých ostrůvků(8) a proliferační kapacity ostrůvků(13).

LÉČBA DIABETU VE STÁŘÍPopulace geriatrických pacientů je značně heterogenní. Podle funkčního stavu je rozdělujeme do 3 skupin: zdat-ní, křehcí a ostatní senioři. Zdatní senioři mají výbornou výkonnost a diagnostický a terapeutický přístup k nim

Diabetes mellitus 2. typu ve stáří

M. Lášticová


SOUHRN

Starší pacienti s diabetem mají vyšší morbiditu a mor-talitu oproti nediabetickým pacientům. K častým problé-mům těchto pacientů patří polypragmazie, funkční disabilita a geriatrické syndromy – kognitivní poruchy, deprese, močová inkontinence a pády. Při rozhodování o způsobu léčby a stanovování cílů léčby je nutné zvážit samostatnost, pohybové a mentální schop-nosti pacienta. Důležitým

faktorem při výběru anti- diabetické medikace je riziko hypoglykemie, které je v té-to skupině pacientů zvýšené a může vést ke zhoršování kognitivních funkcí a funkční disabilitě.

KLÍČOVÁ SLOVA

starší pacienti – diabetes mellitus – hypoglykemie – geriatrické syndromy

SUMMARY

Type 2 diabetes mellitus in old ageOlder patients with diabetes suffer increased morbidity and mortality in comparison to el-derly patients without diabetes. Other frequent problems in these patients are polyphar-macy, functional disability and geriatric syndromes – cognitive impairment, depression, urinary incontinence and falls. When de-ciding about the treatment and glycaemic targets it is necessa-

ry to take into account the patient‘s level of independence and his or her physical and mental abilities. Risk of hypoglycaemia, which is increased in this group of patients and which might lead to impaired cognitive function and functional disability, is an important factor in choosing antidiabetic medication.

KEY WORDS

older patients – diabetes – hypoglycaemia – geriatric syndromes

může být stejný jako u mladších jedinců. Křehcí jedinci jsou ohroženi rizikem pádů, zhoršením kognitivních schopností, psychickou labilitou, nestabilním stavem při komorbiditách. Většina pacientů patří do skupiny ostatní senioři, u kterých chorobné a involuční změny zhoršují adaptabilitu, regulační mechanismy a toleranci zátěže. Toto dělení do velké míry ovlivňuje přístup k léčbě diabetu(22).

GLYKEMICKÉ CÍLEV současnosti není k dispozici dostatek dat, na základě kterých by bylo možné stanovit optimální hodnoty glyke-mie u seniorů. Hyperglykemie a osmotická diuréza zvyšují riziko dehydratace a zhoršují zrak a kognitivní funkce(15), což přispívá k funkčním poruchám a zvýšenému riziku pádů. Na druhé straně, starší pacienti tolerují relativně vyšší glykemie vzhledem k vyššímu glykemickému prahu. Častěji se u nich setkáváme s vedlejšími účinky antidiabe-tické medikace, zejména s hypoglykemií, která může vést k dalším závažným komplikacím, jako jsou pády a kardio-vaskulární příhody. Glykemické cíle by měly být stanoveny na základě individualizovaných kritérií a předpokládané délky života(20). Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u starších pacientů v dobrém funkčním stavu, bez kognitivních poruch a očeká-vanou délkou života nad 10 let jsou obdobné jako u mladších pacientů (<53 mmol/mol). Pro pacienty s dlouhotrvajícím dia-betem s kardiovaskulárními komorbiditami jsou doporučovány hodnoty HbA1c mezi 53-63 mmol/mol. Individualizované cíle mohou být ještě vyšší pro křehké seniory s výrazným funkčním omezením a závažnými komorbiditami, kde je nejdůležitější zachování kvality života, prevence hypoglykemie a zabránění symptomům hyperglykemie a akutních hyperglykemických komplikací(10, 20). Hodnoty glykovaného hemoglobinu nemusí spolehlivě odpo-vídat kompenzaci diabetu v mnohých situacích, s nimiž se ve stáří často setkáváme. Týká se to anemie a dalších stavů, které ovlivňují délku života erytrocytů, chronického onemocnění ledvin, nedávného akutního onemocnění nebo hospitalizace a chronického onemocnění jater.

PREVENCE HYPOGLYKEMIEU geriatrické populace je výrazně zvýšené riziko hypogly-kemie, která může vést ke zhoršení kognitivních funkcí a zhoršení funkčních schopností. Ve stáří se častěji se-tkáváme s neuroglykopenickými příznaky hypoglyke-mie (závratě, slabost, delirium, zmatenost); adrenergní symptomy (třes, pocení, palpitace) jsou méně časté. Tyto symptomy jsou často hodnoceny jako primární neurolo-gické onemocnění (např. tranzitorní ischemická ataka) a výskyt hypoglykemie je pacienty i zdravotníky podhod-nocen. Hypoglykemické epizody u seniorů zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod a autonomní kardiovaskulární dysfunkce(1). Těžké hypoglykemie vyžadující hospitalizaci jsou také spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje demen-ce, zejména při opakovaných epizodách(24). Předcházení hypoglykemii je proto důležitým faktorem při volbě te-rapeutických prostředků a stanovení glykemických cílů. Inzulinová sekretagoga, jako deriváty sulfonylurey a glini-dy, a inzulin by proto měly být používány u geriatrických pacientů s opatrností.

ÚPRAVA ŽIVOTNÍHO STYLUDieta, redukce hmotnosti a pravidelná fyzická aktivita jsou základní opatření ke zlepšení glykemické kontroly. U starších diabetiků je však nutné zvážit některé další aspekty. Starší pa-cienti mohou být ohroženi podvýživou vlivem nechutenství, poruchy chuti a čichu, polykacích obtíží, problémů s chru-pem a funkčních poruch vedoucích k obtížím při přípravě a konzumaci stravy. Příliš restriktivní stravovací doporučení mohou přispět k dalšímu riziku. BMI nemusí být přesným ukazatelem stupně obsahu tuku v těle u některých seniorů kvůli změnám tělesného složení vlivem stárnutí(23). Efekt redukce hmotnosti na zlepšení prognózy není obvykle po 70. roce prokazatelný a obézní mohou mít i lepší prognózu než štíhlí – tzv. paradox obezity(21). Sarkopenie se může vyskytnout jak u starších dospělých s nadváhou, tak s podváhou. Obezita potencuje pokles fyzické zdatnosti dané stárnutím a zvyšuje riziko zranitelnosti. Záměrné snižování hmotnosti u starších dospělých s nadváhou nebo obezitou může potenciálně zhor-šovat sarkopenii, kostní denzitu a malnutrici(14). S věkem dochází k úbytku svalové hmoty a síly a u diabetu může být pokles výraznější v důsledku komplikací diabetu, komorbidit a hospitalizací. Intervence zahrnující fyzickou aktivitu zlepšují funkční stav seniorů s diabetem i bez diabe-tu. Starší diabetici by proto měli být motivováni ke cvičení obdobně jako ostatní pacienti s diabetem(3). Dostatečným pohybem je chůze, optimálně by měla být pravidelná asi 30 minut denně. Zvýšení fyzické aktivity, i menší intenzity a frekvence, je přínosné pro zachování svalové hmoty a síly i u křehkých nemocných s horším zdravotním stavem.

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBAPro skupinu pacientů seniorů není k dispozici dostatek dat zabývajících se farmakoterapií. Všechny skupiny an-tidiabetických léků mají v populaci seniorů své limitace. Farmakoterapie musí být u těchto pacientů individualizo-vána s ohledem na funkční stav pacienta a jeho komorbidi-ty. U starších pacientů se setkáváme se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků léků kvůli změnám ve farmakokinetice a farmakodynamice. Tyto změny mohou vést ke zvýšenému riziku hypoglykemie, potřebě podávání snížených dávek ně-kterých léků a nutnosti sledování renálních funkcí za účelem minimalizace nežádoucích účinků(12, 19). Metformin je lékem první volby v léčbě diabetu 2. typu. Jeho předností, ze které mohou profitovat starší pacienti, je nízké riziko hypoglykemií. Na druhé straně musí být u seniorů používán s opatrností z důvodu rizika laktátové acidózy. Starší pacienti mají často poruchu renálních funkcí i při normální hladině kreatininu. Snížení dávky je dopo-ručováno při hodnotách odhadované glomerulární filtrace (eGFR) mezi 30–60 ml/min a kontraindikován je při eGFR pod 30 ml/min(12). V případě léčby metforminem musí být senior poučen o nutnosti jeho vysazení v případě akutního onemocnění či v případě rentgenového vyšetření s použitím jodové kontrastní látky.Deriváty sulfonylurey. Nejčastějším nežádoucím účinkem derivátů sulfonylurey, zejména u preparátů s dlouhodobým účinkem, je hypoglykemie. Použití dlouho působících prepa-rátů (např. glibenklamid) není proto u seniorů vhodné. Riziko hypoglykemie je zvýšené při vynechání jídla, sníženém příjmu potravy, v případě abúzu alkoholu, snížení renálních funkcí, srdečním selhání, onemocnění gastrointestinálního traktu(18).





Glinidy. Repaglinid a nateglinid jsou léky s podobným me-chanismem účinku jako deriváty sulfonylurey. Krátký poločas účinku lze využít k ovlivnění postprandiální hyperglykemie a pro populaci seniorů představuje výhodu pro nízké riziko hypoglykemií. Thiazolidindiony. Pioglitazon je lékem snižujícím inzuli-novou rezistenci. Výhodou je možnost použití u pacientů s renální insuficiencí a nízké riziko hypoglykemie. Zkušenosti u geriatrické populace jsou ale malé a jejich využití je limito-váno vysokou cenou, rizikem fraktur a retence tekutin u paci-entů se srdečním selháním. V poslední době se objevily údaje o riziku vzniku karcinomu močového měchýře. Inhibitory α-glukosidázy. Akarbóza inhibuje v gastrointes-tinálním traktu štěpení polysacharidů a disacharidů a sni-žuje tak postpranidální vzestup glykemie. Má nízké riziko hypoglykemie. Limitujícím faktorem při jejím využití je gastrointestinální intolerance. Inkretinová mimetika. Jde o relativně novou skupinu léků, jejichž účinek využívá tzv. inkretinový efekt, v důsledku kterého perorálně podaná glukóza vyvolává větší stimulační účinek na sekreci inzulinu než i.v. aplikovaná glukóza (obr. 1). Za tento efekt odpovídá několik gastrointestinálních peptidů, z nichž největší význam má GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Tyto léky mají nízké riziko hypoglykemie a vedou k redukci hmotnosti. K nežádoucím účinkům patří nauzea, zvracení, průjem. Nevýhodou je i injekční podávání a vysoká cena. Inhibitory dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV). Enzym dipep-tidyl peptidáza IV inaktivuje bioaktivní peptidy, včetně GLP-1 a GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide). Na rozdíl od inkretinových mimetik jsou podávány perorálně. Na trhu je několik preparátů této lékové skupiny. Jejich výhodou je nízké riziko hypoglykemie, možnost použití i u pacientů s renální insuficiencí a také to, že jsou váhově neutrální. U této skupiny existují již studie dakládající vysokou bezpeč-nost podávání u starší populace(5).Inzulin. U některých pacientů, zejména u těch s dlouhotrva-jícím diabetem s deficitem inzulinu, se neobejdeme bez inzu-linoterapie. Bezpečnější jsou inzulinová analoga, u kterých je nižší riziko hypoglykemie. Před zahájením léčby inzulinem je nutné zhodnotit samostatnost, fyzické a mentální schopnosti

pacienta, umožňující adekvátní nastavení dávky a aplikaci inzulinu. Preferujeme jednodušší režimy (např. kombinaci jedné dávky dlouhodobého analoga a perorálních antidiabetik anebo premixovaný inzulin v 1–2 denních dávkách). Aplikace inzulinu agenturou domácí péče, případně spojená s monitora-cí glykemie umožní život v domácím prostředí i u seniorů, kteří nejsou schopni samostatné spolehlivé a bezpečné aplikace.

GERIATRICKÉ SYNDROMY A DIABETES MELLITUSKognitivní deficit. Diabetes mellitus je spojen s vyšším rizikem demence(7). Kognitivní dysfunkce je překážkou v sa-mostatné léčbě, selfmonitoringu a léčbě komplikovanými režimy. V případě zhoršení glykemické kontroly, zhoršení compliance a častých hypoglykemií je na tuto možnost nut-né myslet a přehodnotit kognitivní schopnosti nemocného. U pacientů s demencí je zásadní kontrolovat příjem stravy, podávání léků a inzulinu.

Obr. 1 Snížení inkretinového efektu u diabetu 2. typu Zdroj: Nauck M, Stöckmann F, Bert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986; 29(1):46–52.

Tab. 1 Doporučené cílové glykemie při léčbě diabetu

Glykemické cíle

HbA1c < 53 mmol/mol (prům. PG ~ 8,3–8,9 mmol/l)

Preprandiálně PG < 7,2 mmol/l

Postprandiálně PG < 10,0 mmol/l

Individualizace je klíčová:

• těsnější kompenzace (42–48 mmol/mol) – mladší, méně komorbidit

• volnější kompenzace (58–64 + mmol/mol) – starší, komorbidity, sklon k hypoglykemiím atd.

Minimalizovat výskyt hypoglykemie!!!

Zdroj: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, Diabetologia. 19. dubna 2012.PG – plazmatická glykemie, HbA1c – glykovaný hemoglobin



Deprese je u geriatrické populace častá a zůstává často ne-diagnostikovaná(4). U starších pacientů by měl být prováděn pravidelný screening deprese při každé změně zdravotního stavu. Adekvátní léčba deprese může vést ke zlepšení glyke-mické kontroly pacienta.Polypragmazie. U seniorů se často setkáváme s užíváním mnoha léků. S jejich počtem klesá adherence pacienta k léčbě a zvyšuje se výskyt vedlejších účinků a interakcí, které mo-hou zhoršovat zdravotní stav křehkého pacienta. Při každé návštěvě pacienta je vhodné revidovat užívanou medikaci a upravovat ji podle aktuálního stavu a potřeb nemocného. Pády. Etiologie pádů u seniorů s diabetem je multifaktoriální. Přispívá k nim přítomnost diabetické polyneuropatie, svalová slabost, funkční disabilita, poruchy zraku, osteoartróza a vý-skyt hypoglykemií(17). Intenzivní léčba může být prospěšná pro nižší riziko rozvoje chronických komplikací diabetu, na druhé straně ale může vést ke zvýšenému výskytu hypoglykemií a tím riziku pádů. V prevenci pádů křehkých geriatrických pacientů je přínosná méně intenzivní léčba a zachování sva-lové síly pravidelným cvičením.

ZÁVĚRPřístup k léčbě diabetu u starších pacientů se v posledních letech zásadně mění. Musí být individualizován s ohledem na jejich celkový stav, komorbidity a fyzické a mentální schopnosti. U seniorů bez závažnějších komorbidit, s očeká-vanou délkou života více než 10 let mohou být cílové hodnoty glykemické kontroly obdobné jako u mladších pacientů. Vyšší cílové hodnoty jsou bezpečnější pro křehké pacienty s mnoho-četnými komorbiditami s kratší předpokládanou délkou života (tab. 1). Individuální přístup vyžaduje i edukace zaměřená na změnu životního stylu, úpravu diety a pravidelnou fyzickou aktivitu. Kromě nemocného je vhodné do procesu edukace zahrnout i nejbližší příbuzné pacienta.

Literatura1. Adler GK, Bonyhay I, Failing H, et al. Antecendent hypoglycemia im-pairs autonomic cardiovascular function: implications for rigorous glycemic control. Diabetes 2009; 58: 360.2. Amati F, Dubé JJ, Coen PM, et al. Physical inactivity and obesity under-lie the insulin resistance of aging. Diabetes Care 2009; 29: e176–e179.3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, 2012; 35 (Suppl. 1): S11–S63.4. Anderson RJ, Freedland KE, Dlouze RE, et al. The prevalence of co-morbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24: 1069.5. Barnett AH, Husman H, Jones R et al. Linagliptin for patiens aged 70 years or older with type 2 diabetes inadequately controlled with com-mon antidiabetes treatments: a randomised, double-blind, placebo-contro-lled trial. Lancet 2013; 382 (9902):1413–1423.

6 . Betel MA, Sloan FA, Belsky D, Feinglos MN. Longitudinal incidence and prevalence of adverse outcomes of diabetes mellitus in elderly patients. Arch Intern Med 2007; 167: 921.7. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risk of dementia in diabe-tes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol 2006; 5(1): 64–74.8. Chang AM, Halter JB. Aging and insulin secretion. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284: E7–E12.9. Cowie CC, Rust KF, Ford ES, et al. Full accounting of diabetes and prediabetes in the U.S. population in 1988–1994 and 2005–2006. Diabetes Care 2009; 32: 287.10. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201211. Ligthelm RJ, Kaiser M, Vora J, Yale JF. Insulin use in elderly adults: risk of hypoglycemia and strategy for care. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1564.12. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: 1431–1437.13. Maedler K, Schumann DM, Schulthess F, et al. Aging correlates with decreased beta-cell proliferative capacity and enhanced sensitivity to apoptosis: a potential role for Fas and pancreatic duodenal homeobox-1. Diabetes 2006; 55: 2455–2462.14. Miller SL, Wolfe RR. The Danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008; 12: 487–491.15. Mooradian AD, Perryman K, Forten, et al. Cortical function in elderly non-insulin dependent diabetic patients. Behavioral and electrophysiologic studies. Arch Intern Med 1988; 148: 2369.16. Nauck M, Stöckmann F, Bert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986; 29(1): 46–52.17. Schwarz AV, Vittinghof E, Sellmeyer DE, et al. Diabetes-related com-plications, glycemic control, and falls in older adults. Diabetes Care 2008; 31(3): 391–396.18. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Incidence and risk fac-tors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylure-as. Arch Intern Med 1997; 157: 1681.19. Short RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Individual sulfonylureas and serious hypoglycemia in older people. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 751–755.20. Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 2342.21. Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha, Triton 2013. 22. Svačina S, Karen I, Juračková B. Diabetes mellitus – léčba u star-ších pacientů v ČR. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. www.svl.cz23. Villareal DT, Banks M, Skener C, et al. Physical frailty and body com-position in obese elderly men and women. Obes Res 2004; 12: 913–920.24. Whitmer RA, Karter AJ, Arge K, et al. Hypoglycemic episodes and the risk of dementia in older patiens with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565.

Geri a Gero 2014; 3(2): 88–91

MUDr. Martina LášticováIII. interní gerontologická a metabolická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Martina Lášticováe-mail: [email protected]

Absolvovala Jeseniovu lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Martině v roce 2003. Po ukončení studia nastoupila na interní oddělení nemocnice Chrudim. Od roku 2007 pracuje v Diabetologickém centru III. interní gerontologické a metabolické kliniky FN Hradec Králové. Atestaci z vnitřního lékařství získala v roce 2011, z diabetologie a endokrinologie v roce 2013. Píše články do odborných časopisů a je spoluautorkou monografie Diabetologie pro farmaceuty. Věnuje se i pregraduální výuce na LF UK v Hradci Králové.


ÚVODHlavní funkcí svalové hmoty je zajištění pohybu a stoje. Mimoto jsou však svaly zásobním zdrojem aminokyselin nebo významným metabolickým orgánem. Při zvýšené spo-třebě aminokyselin však může docházet k nekontrolované-mu úbytku svalové hmoty, což má za následek porušenou funkčnost pohybového systému, imobilizaci, zhoršenou sebeobslužnost a prodlužuje se tak doba pobytu v nemoc-nici i rekonvalescence. V pokročilých stavech pak množství svalové hmoty koreluje s morbiditou a mortalitou. Nutriční podpora je v současné době standardní součástí komplexní péče o pacienty. Přes adekvátní nutriční podporu se však často potýkáme s proteinovou malnutricí. Úbytek svalové hmoty provází stárnutí, dále pak akutní stavy i chronická onemocnění, jako je chronická obstrukční plicní nemoc, chronické onemocnění ledvin apod. Anabolická rezistence se zdá být jednou z patofyziologických příčin úbytku svalové hmoty.

PATOFYZIOLOGIE ANABOLICKÉ REZISTENCEMnožství svalové hmoty je dáno dynamicky poměrem pro-teosyntézy a proteolýzy. Za fyziologických podmínek ovliv-ňují množství svalové hmoty především dieta a cvičení. Po podání aminokyselin (ať už perorálně, či intravenózně) se za běžných okolností zvyšuje proteosyntéza až na dvojnásobek. Proteosyntéza bývá zvýšena až 4 hodiny po podání amino-kyselin. Podobně se zvyšuje proteosyntéza při rezistentním posilování. Některé stavy jako stárnutí, imobilizace nebo chronická onemocnění, jako je chronické renální selhání, jaterní cirhóza či chronická obstrukční plicní nemoc, mo-

hou být naopak spojeny s úbytkem svalové hmoty. Obvykle v těchto situacích nenacházíme zvýšenou proteolýzu ani sní-ženou bazální proteosyntézu, ale spíše zhoršenou schopnost zvýšit proteosyntézu běžnými anabolickými stimuly, jako je dieta (podání aminokyselin) a cvičení. Mluvíme pak o ana-bolické rezistenci(1). Výsledkem je neschopnost organismu zachovat svalovou hmotu v potřebném množství. Na ztrátě svalové hmoty se dále mohou podílet kromě imobilizace a hladovění také zánětlivé cytokiny (IL-6, TNFalfa), hor-mony (kortikoidy), hypoxie, hypoperfuze a oxidační stres. Proteosyntéza je řízena několika mechanismy. Významnou roli hraje tzv. mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1), jehož součástí je enzym mTOR (mammalian target of rapamycin). Jedná se o serin/threonin-kinázu, která reguluje translaci fosforylací ribosomové protein-S6--kinázy (p70s6k neboli S6K1). Na její regulaci se podílí mimo jiné růstové faktory jako IGF-1, IGF-2 (insulin like growth factor) a esenciální aminokyseliny (např. leucin). Porucha fosforylace mTOR je považována za hlavní patofyziologický podklad anabolické rezistence.

ANABOLICKÁ REZISTENCE VE STÁŘÍPodíl seniorů se v populaci vyspělých zemí postupně zvy-šuje. Do roku 2050 tak zřejmě v České republice stoupne počet obyvatel starších 65 let na dvojnásobek. Proces stár-nutí provází sarkopenie (úbytek svalové hmoty spojený se snížením funkčnosti svalu). Podle literárních údajů dochází po 50. roce života ke ztrátě 0,5–2 % svalové hmoty ročně. Předpokládá se, že zhruba čtvrtina až polovina populace starší 65 let trpí sarkopenií. Tento pokles může

Anabolická rezistenceJ. Víšek, V. Bláha


SOUHRN

Klinická výživa je v dnešní do-bě součástí standardní péče o pacienty. Její použití není omezeno jen na kriticky ne-mocné, ale svou zásadní roli hraje i u chronicky nemoc-ných, onkologických pacien-tů a seniorů. I přes rostoucí vyžití klinické výživy v praxi

je proteinová malnutrice stále relevantní problém. Jednou z možných příčin snížené odezvy na podávanou výživu je tzv. anabolická rezistence.

KLÍČOVÁ SLOVA

anabolická rezistence – malnutrice – sarkopenie

SUMMARY

Anabolic resistanceClinical nutrition is at present age a part of standard patient care. Its use is not limited to critically ill people, but it plays a crucial role in chronically ill patients, oncologic patients and elderly patients as well. Even though the use of clinical nutrition is on the

rise, protein malnutrition is still a relevant problem. One of the possible causes for the lowered response to the provided clinical nutrition is the so called anabolic resistance.

KEY WORDS

anabolic resistance – malnutrition – sarcopenia

být dále urychlen různými inzulty, jako je imobilizace při hospitalizaci či infekce. Pro seniora je navíc zpětné nabytí svalové hmoty výrazně obtížnější než pro mla-dého jedince. Úbytek svalové hmoty je spojován s vyšší mortalitou, vyšším výskytem respiračních infekcí, pro-dlouženou dobou rekonvalenscence, sníženou schopností sebeobslužnosti a zvýšeným rizikem pádů. Etiologie sar-kopenie je multifaktoriální. V současnosti se např. často zmiňuje efekt vitaminu D na funkci svalů. Některé práce prokazují příznivý efekt suplementace vitaminu D např. sníženou incidencí pádů(2). Jednou z příčin snížené tvorby svalové hmoty ve stáří se však zdá být právě anabolická rezistence. V roce 2012 vznikla mezinárodní skupina od-borníků pod názvem PROT-AGE Study Group, která roku 2013 publikovala v časopise JAMA doporučení týkající se příjmu bílkovin u seniorů(3). Zdravým seniorům se dopo-ručuje příjem 1–1,2 g bílkoviny/kg/den a 25–30 g proteinů na jedno jídlo s obsahem 2,5–2,8 g leucinu. U akutně nebo chronicky nemocných je třeba přihlédnout k aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta a stavu výživy. Doporučuje se příjem 1,2–1,5 g bílkoviny/kg/den. Těžce nemocní, pacienti po traumatu či s již vyvinutou malnutricí by pak měli ob-držet až 2 g bílkoviny/kg/den. V případě pacientů s těžkou renální insuficiencí, kteří nejsou na hemodialýze, je toto množství třeba redukovat. Respektování těchto doporučení přispívá k udržení mobility seniorů a může vést ke snížení mortality zejména u seniorů s již vyjádřenou malnutricí(4).

ANABOLICKÁ REZISTENCE U KRITICKY NEMOCNÝCHPacienti hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče mají řadu rizikových faktorů pro vznik malnutrice – kritický stav, katabolismus, infekci, imobilitu, a to často v terénu chronických onemocnění a ve vyšších věkových skupinách. Během kritického stavu se zvyšuje katabolismus a proteo-lýza, současně však nedochází k adekvátnímu nárůstu proteosyntézy, což má za následek pokles svalové hmoty. Přitom ztráta svalové hmoty může negativně ovlivnit pro-gnózu těchto pacientů. Biolo popisuje sníženou schopnost využití cirkulujících aminokyselin u pacientů s popále-ninami(5). I když je proteosyntéza v takto závažném stavu zvýšena v absolutních číslech proti zdravým kontrolám, toto navýšení je nedostatečné pro udržení pozitivní bilance, a dochází tak k úbytku svalové hmoty. Relativně je snížen i přísun aminokyselin z extracelulární tekutiny do svalů. Takto snížený „nutriční krevní průtok“ je zřejmě způsoben změnami v transportním systému buněk a otevřením arte-riovenózních zkratů. Výsledkem je vznik anabolické rezi-stence, kterou se často nedaří zcela zvrátit ani komplexní péčí o kriticky nemocné.

MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ ANABOLICKÉ REZISTENCE1. VýživaAminokyseliny jsou nezbytné pro syntézu bílkovin. Jeden z možných způsobů, jak ovlivnit anabolickou rezistenci, je zvýšení příjmu aminokyselin. To lze zajistit využíváním vhodných zdrojů bílkovin, které mají optimální slože-ní a vlastnosti (např. tolerance a dostupnost v trávicím traktu), nebo suplementací konkrétních substrátů pro proteosyntézu.

V této souvislosti je zmiňován zejména leucin. Dreyer po-pisuje zvýšenou proteosyntézu 1 hodinu po rezistentním cvičení se současnou suplementací leucinu (v dávce asi 0,1 g/kg netukové tělesné hmoty) spolu se sacharidy, a to více než o 100 % ve srovnání se skupinou bez nutriční pod-pory, nezávisle na koncentraci inzulinu. Uvedený jev autoři vysvětlují zvýšenou aktivací mTOR cyklu cestou fosforylace ribosomové protein-S6-kinázy(6). Podobný anabolický efekt má ketolátka β-hydroxy-β-methylbutyrát, která se v lidském organismu tvoří z leucinu přes ketoisokapronovou kyselinu. β-hydroxy-β-methylbutyrát podle některých autorů snižuje proteolýzu a ve spojení s rezistentním cvičením přispívá ke zvýšené tvorbě svalové hmoty(7..Význam má zřejmě i načasování příjmu potravy. Arnal po-pisuje tzv. „bílkovinnou pulzní dietu“, při které bylo 80 % denní dávky bílkoviny dodáno v jednom jídle(8). Při tomto re-žimu došlo k výraznějšímu vzestupu dusíkaté bilance oproti dietě, při níž byla stejná dávka bílkovin rozložena do 4 jídel. Dostupnost aminokyselin lze ovlivnit výběrem vhodného zdroje. S ohledem na rychlost vstřebávání z trávicího traktu rozlišujeme tzv. pomalé (např. z kaseinu) a rychlé proteiny (např. ze syrovátky)(9). Syrovátkový protein je dobře rozpustný v kyselém prostředí, proto po jeho konzumaci rychleji na-růstá koncentrace aminokyselin v séru, což vede ke zvýšené proteosyntéze(10). Na tomto příznivém efektu se podílí i vyšší obsah leucinu v syrovátce(11). Omega-3 mastné kyseliny. Některé práce na zvířecích modelech prokazují zvýšenou proteosyntézu po konzumaci omega-3 mastných kyselin. Smith na základě toho publi-koval práci, ve které byla po 8týdenní konzumaci omega-3 mastných kyselin zjištěna zvýšená proteosyntéza, měřená během hyperinzulinemického clampu za současné infuze aminokyselin(12). Přestože bazální hodnoty proteosyntézy nebyly konzumací omega-3 mastných kyselin ovlivněny, zdá se, že jejich použití může potencovat efekt podaných amino-kyselin. Přesný mechanismus účinku autoři neznají. Zatím se zdá, že konzumace omega-3 mastných kyselin má spíše doplňkový efekt. Téma je podrobováno dalšímu výzkumu.

2. LékyInzulin je významný anabolický hormon. Řada prací potvr-zuje pozitivní efekt inzulinu na proteosyntézu(13). Zvýšená proteosyntéza je dána nejen přímou iniciací translace mRNA, ale i nepřímo změnou perfuze svalů a dostupností aminokyselin. Inzulin totiž indukuje zvýšenou produkci oxidu dusnatého, a tím i perfuzi svalů(14). Efekt inzulinu pak může být dále potencován dalšími nutrienty, jako jsou omega-3 mastné kyseliny či vitamin D(3).Pentoxifyllin je jedním z dalších léků zkoumaných ve spo-jitosti s ovlivněním anabolické rezistence. Biolo popisuje snížení proteolýzy až o 16 % při současném podávání pento-xifyllinu v postabsorpčním období(15). Spekuluje se o něko-lika možných mechanismech. Výše byl již zmíněn význam nutričního krevního průtoku, kde toto reologikum může podporovat dostupnost substrátů nezbytných pro tvorbu bílkovin. Dále se uvažuje o možném ovlivnění zánětlivého dráždění pentoxifyllinem. Do třetice je pak možné, že pento-xifyllin potencuje účinek inzulinu na anabolickou rezistenci.

3. CvičeníPro udržení svalové hmoty je nezbytná i fyzická aktivita. Může přispívat ke zlepšení funkce kardiovaskulárního apa-rátu i rychlejší rekonvalescenci. Zejména pro seniory je





pravidelná fyzická aktivita nezbytná. Guidelines Americké kardiologické společnosti a Společnosti sportovní medicíny doporučují seniorům 30–60 minut středně obtížně aerobní fyzické aktivity denně a dále 2x týdně provádět rezistentní cvičení pro udržení a posílení svalové hmoty. Doporučení musí být samozřejmě přízpůsobena aktuálnímu zdravotní-mu stavu seniora. Zdravým seniorům se doporučuje cvičit 10–15 minut s 8 opakováními pro každou svalovou skupinu(3).

ZÁVĚRAnabolická rezistence se zdá být významným patofyziologic-kým podkladem úbytku svalové hmoty u seniorů, kriticky a chronicky nemocných, a to se všemi negativními důsledky. Možnosti ovlivnění anabolické rezistence jsou omezené. Patří mezi ně především nutriční podpora a rehabilitace.

Tato práce byla podpořena PRVOUK P37/12, IGA MH CR NT/12287-5.

Literatura1. Rennie MJ. Anabolic resistance in critically ill patients. Crit Care Med 2009; 37(10 Suppl): S398–9. 2. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D a meta-analysis of rando-mised controlled trials. Br Med J 2009; 339: b3692. 3. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, et al. Evidence-based recommenda-tions for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14(8): 542–59. 4. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supple-mentation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD003288. 5. Biolo G, Ciocchi B, Bosutti A. Pentoxifylline acutely reduces protein ca-tabolism in chronically uremic patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 1162–1172 6. Dreyer HC, Drummond MJ, Pennings B, et al. Leucine-enriched essen-tial amino acid and carbohydrate ingestion following resistance exer-

cise enhances mTOR signaling and protein synthesis in human muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008; 294(2): E392–400.7. Holecek M, Muthny T, Kovarik M, Sispera L. Effect of beta-hydroxy--beta-methylbutyrate (HMB) on protein metabolism in whole body and in selected tissues. Food Chem Toxicol 2009; 47(1): 255–9. 8. Arnal MA, Mosoni L, Boirie Y, et al. Protein pulse feeding improves pro-tein retention in elderly women. Am J Clin Nutr 1999; 12: 1202–1208.9. Boirie Y, Dangin M, Gachon P, et al. “Slow and fast dietary proteins differently modulate postprandial protein accretion.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1997; 94(26): 14930–14935.10. Tang JE, Moore DR, Kujbida GW, et al. Ingestion of whey hydrolysate, casein, or soy protein isolate: effects on mixed muscle protein synthesis at rest and following resistance exercise in young men. Journal of Applied Physiology 2009; 107, 987–992.11. Pennings B, Boirie Y, Senden JM, et al. Whey protein stimulates post-prandial muscle protein accretion more effectively than do casein and ca-sein hydrolysate in older men. Am J Clin Nutr 2011; 93: 997–1005.12. Smith GI, Atherton P, Reeds DN, et al. Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011; 93: 402–412.13. Biolo G, Declan Fleming RY, Wolfe RR. Physiologic hyperinsulinemia stimulates protein synthesis and enhances transport of selected amino acids in human skeletal muscle. J Clin Invest 1995; 16: 811–819.14. Rasmussen BB, Fujita S, Wolfe RR, et al. Insulin resistance of muscle protein metabolism in aging. FASEB J 2006; 20(6): 768–9.15. Biolo G, Fleming RY, Maggi SP, et al. Inverse regulation of protein turnover and amino acid transport in skeletal muscle of hypercatabolic pa-tients. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(7): 3378–3384.

Geri a Gero 2014; 3(2): 92–94

MUDr. Jakub Víšek, Ph.D. prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc.

III. interní gerontologická a metabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Jakub Víšek, Ph.D.e-mail: [email protected]

Atestoval z vnitřního lékařství (2010) a z klinické výživy a intenzivní metabolické péče (2012). Pracuje na III. interní gerontometabolické klinice FN Hradec Králové a jako odborný asistent na katedře interních oborů LF UK v Hradci Králové.

Stárnutí populace a narůstající počet seniorů ve společnosti vyžadují komplexní řešení. Stárnutí populace a prodlužující se střední délka života, mnoha politiky a ekonomy označo-vaná za problém, je největším úspěchem v historii lidstva a prodloužení života „longevity“ v populačním kontextu je novou výzvou pro společnost.

KLINICKÁ GERIATRIEOblast zdravotních změn, tj. věkem podmíněných zdravot-ních problémů, udržení zdraví, organizaci a kvalitu zdravot-ních služeb, pokrývá obor klinická gerontologie, označova-ná v zahraničním písemnictví jako „health gerontology“. Zahrnuje tedy nejen samostatný lékařský obor geriatrie,

Pregraduální výuka geriatrie a Evropské curriculum pro výuku geriatrie na lékařských fakultách doporučené UEMS-Sekcí geriatrické medicíny

E. Topinková, P. Mádlová


VZDĚLÁVÁNÍ

SOUHRN

Stárnutí populace a narůs-tající počet seniorů ve spo-lečnosti vyžadují komplexní řešení. V oblasti zdravotních změn, tj. věkem podmíněných zdravotních problémů, udrže-ní zdraví, organizace a kvality zdravotních služeb, je nezbyt-ný poučený přístup odborně vzdělaných zdravotnických profesionálů. Tomu musí od-povídat i vzdělávací programy pro jednotlivé profese, přede-vším pro studující lékařství. V článku je prezentován nový doporučený vzdělávací pro-gram geriatrie pro studenty lékařství vypracovaný UEMS –Sekcí geriatrické medicíny a podpořený Českou geron-

tologickou a geriatrickou společností ČLS JEP, který by měly zavést do svých curriculi všechny lékařské fakulty v ČR.

KLÍČOVÁ SLOVA

pregraduální vzdělávání – geriatrie – curriculum UEMS-Sekce geriatrické medicíny

SUMMARY

Teaching geriatrics at undergraduate level and the European undergraduate cu-rriculum in geriatric medicine at medical faculties as reco-mmended by UEMS-Geriatric Medicine Section. The aging of the population and increasing numbers of el-derly people in the society call for complex solutions. In the area of healthcare i.e. age-re-lated health problems, mainte-nance of health, the organiza-tion and quality of healthcare services, etc., knowledgeable approach on the part of pro--perly educated health profes-sionals is a necessity. Therefore educational programs for indi-

vidual healthcare professions must be structured according-ly, particularly medicine study programmes for future physi-cians. In the article we present a new educational programme for geriatric medicine for me-dical students developed by the UEMS - Geriatric Medicine Section and supported by the Czech Gerontological and Geriatric Society, Czech Medical Association which should be introduced into curri-culum at every medical faculty in the Czech Republic

KEYWORDS

undergraduate education – geriatrics – UEMS-Geriatric Medicine Section curriculum


VZDĚLÁVÁNÍ

který je v současnosti v ČR základním lékařským oborem, ale i další lékařské obory, například gerontopsychiatrii, gerontonefrologii, gerontofarmakologii, které již ve svém názvu deklarují oborovou orientaci na geriatrické pacienty. Některé z nich jsou již samostatnými nástavbovými obory podle dřívější terminologie, podle současné terminologie certifikovanými kurzy v postgraduálním vzdělávání. Se starými nemocnými se však se zvyšující frekvencí setkávají lékaři většiny medicínských oborů, především interní obory, všeobecné praktické lékařství, ale i obory chirurgické. Do klinické gerontologie však významně zasahují i obory, jako je posudkové lékařství, hygiena a epidemiologie, sociální lékařství a veřejné zdravotnictví. Oprávněně lze požadovat, aby se budoucí lékaři již v pregra-duální výchově setkávali s geriatrickou problematikou. To znamená, aby lékařské fakulty revidovaly svá současná curri-cula magisterských programů lékařství a věnovaly pozornost výuce geriatrie, a to nejen výuce v rámci samostatného oboru geriatrie, ale zahrnuly otázky gerontologie a geriatrie do výuky jak preklinických, tak především klinických oborů ve výuce.Všechny lékařské fakulty v ČR a stále se rozšiřující počet nelé-kařských fakult zajišťují také profesní pregraduální výuku řady nelékařských zdravotnických oborů – v oborech ošetřova-telství, fyzioterapie a ergoterapie, nutriční terapie, klinická farmacie, klinická psychologie ad. Také tyto nelékařské obory patří v širším kontextu do klinické gerontologie a tuto skuteč-nost by měli zohledňovat a na mnoha fakultách již zohledňují v obsahu (curriculum) těchto studijních programů. Univerzitní i další profesní vzdělávání v gerontologii by mělo proporcionálně pokrývat všechny tyto oblasti a vychovávat vysokoškolsky vzdělané odborníky pro celé spektrum pra-covních příležitostí, které stárnutí populace přináší a bude přinášet. Oprávněně požadujeme, aby obsahy jednotlivých vysokoškolských studijních programů byly harmonizovány i na evropské úrovni tak, aby absolventi byli schopni uplatnit se na trhu práce ve všech zemích Evropské unie.Růst počtu seniorů staví před terciární vzdělávání vý-znamné úkoly:• kvalifikovaně odhadnout potřebu počtu odborníků v jed-

notlivých oblastech gerontologie pro časový horizont nejméně 30–40 let

• doplnit a restrukturalizovat vzdělávací programy • vychovat dostatečný počet vysokoškolsky vzdělaných

odborníků• ustavit katedry (kliniky pro obor geriatrie) a stabilizovat

pedagogické týmy• rozvíjet vědeckou činnost v oblasti biogerontologie, kli-

nické gerontologie, v humanitních vědách včetně mezi-národní spolupráce.

Pregraduální vzdělávání na lékařských fakultáchNaplnění požadavku na vzdělání studentů lékařství v geri-atrii naráží na několik bariér:1. Na prvním místě je to chybění jednotného curricula, které

by bylo akceptováno lékařskými fakultami. V zahraničí se jako nejefektivnější ukazuje celostátní curriculum každé fakulty(3, 5), které je v souladu s akreditovaným vzdělávacím programem. Doporučuje se jeho formální odsouhlasení profesní odbornou společností. Inspiraci pro Českou re-publiku bylo možno najít již ve starším doporučení UEMS – Sekce geriatrické medicíny pro pregraduální výuku pub-likovaném v roce 2003(18), které však nedosáhlo potřebného rozšíření v evropském kontextu univerzitního vzdělávání

a ani v České republice nebyla doporučení integrována do výuky na jednotlivých lékařských fakultách. V zahraničí vzhledem k časté autonomii vysokých škol byly v odborné literatuře publikovány národní obsahové programy pro pregraduální výuku geriatrie pouze v USA, Velké Británii a Austrálii(1, 2, 4, 12, 14).

2. Další významnou bariérou je nedostatečný rozsah a forma výuky, která by umožnila praktické naplnění doporučeného obsahu. V roce 2008 publikovali Michel et al. výsledky šet-ření proběhlého v rámci EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) v členských zemích EU. Potvrdili vysoce variabilní pregraduální výuku v jednotlivých sledovaných zemích, a to jak v obsahu, tak v rozsahu a formě výuky(12). Situace v Evropě byla prakticky stejná jako ve starším pub-likovaném přehledu WHO z roku 2000(9). Na mnoha univer-zitách nebyla geriatrie vyučována vůbec, a i v zemích, kde vyučována byla, nebyla často rozpoznána jako samostatný obor a byla vyučována jako součást jiných oborů, nejčastěji vnitřního lékařství nebo všeobecného praktického lékařství. Tento model výuky sice nabídl studentům seznámení se s některými problémy geriatrie, nenabídl však komplexní přístup ke geriatrickému pacientovi ani praktickou výuku na geriatrickém pracovišti. Po stránce rozsahu výuky se jednotlivé evropské země/vysoké školy lišily od několika po téměř 140 hodin(13).

3. Poslední bariérou kvalitní pregraduální výuky geriatrie je nedostatečné akademické zastoupení oboru. Akademická geriatrie (v anglosaských zemích pod termínem „acade-mic geriatrics“) reprezentovaná kvalitním akademickým pedagogicko-výzkumným týmem je předpokladem úspěš-ného naplnění pregraduální výuky. Podle již zmiňované evropské studie je doporučeno ustavení kateder geriatrie a geriatrických klinik jako klinických základen oboru na všech lékařských fakultách(13). Mladí akademičtí pracovníci mají možnost účastnit se kurzů EAMA (European Academy of Medicine on Aging), které je připravují pro akademickou dráhu. V České republice samostatné kliniky a katedry stále na některých lékařských fakultách chybějí a situace se za posledních deset let nezměnila. Fakulty, kde katedry ustaveny nejsou, bohužel nepodporují výchovu a přípravu pracovníků, kteří by obor geriatrie odborně a metodicky zaštítili. Ustavení klinických pracovišť na těchto lékařských fakultách je problematické vzhledem k personální situaci, neexistenci univerzitních nemocnic a nevstřícnosti a ome-zením ze strany zdravotních pojišťoven.

Doporučení UEMS pro pregraduální výuku studentů lékařství v oblasti geriatrieUEMS – Sekce geriatrické medicíny publikovala počátkem roku 2014 v časopise Age and Ageing doporučený obsah znalostí a dovedností, které by měl ovládat každý absolvent studia medicíny (magisterského studia lékařství) opouště-jící evropskou lékařskou fakultu – Evropské curriculum pro pregraduální vzdělání v oblasti geriatrie(12).Tvorba evropského curricula vycházela z existujících národ-ních výukových programů(1, 4, 14), z doporučení IAGG z roku 2006(8) a dalších dokumentů(6, 10, 17). Pracovní skupina UEMS – Sekce geriatrické medicíny předložila návrh výukových cílů a klinických dovedností, k nimž se opakovaně vyjádřil panel národních reprezentantů UEMS – celkem 49 odborníků geriatrů z 29 evropských členských zemí UEMS. Většina členů se na svých lékařských fakultách podílí na výuce studentů lékařství. Proběhla celkem 3 kola (Delphi metoda), v nichž se


VZDĚLÁVÁNÍ

Tab. 1 Evropské curriculum pro pregraduální vzdělávání v oblasti geriatrie pro absolventy magisterských programů lékařství

1. Absolvent lékařské fakulty respektuje pacienta bez ohledu na jeho věk

Absolvent je schopen:

• zachovat profesionální přístup ke starším osobám

• kriticky zhodnotit mýty a stereotypy vztahující se ke starším osobám

• respektovat důstojnost jedince bez ohledu na věk, rasu, etnikum, náboženskou víru, onemocnění nebo postižení

• být si vědom toho, že ageismus může negativně ovlivňovat optimální péči o starší osoby

• být obeznámen s heterogenitou starší populace a skutečností, že každého člověka je třeba posuzovat jako individuum

• přiměřeně komunikovat se starší osobou včetně osob s kognitivním nebo senzorickým postižením

2. Absolvent má znát normalitu a abnormalitu struktury a funkce zahrnující rozvoj onemocnění u člověka, obranné mechanismy, projevy nemoci a reakci na ni a má jim rozumět

Absolvent je schopen popsat:

• biochemické, molekulární, buněčné, genetické a psychosociální teorie stárnutí

• anatomické, histologické a fyziologické změny spojené se stárnutím

• patologické změny spojené s normálním stárnutím a chorobné procesy vztahující se ke stárnutí

• atypické (nespecifické) projevy chorob u starších pacientů (tj. klinické obrazy, které nejsou „typickými“ projevy nemocí vyučovaných v jiných oborech během studia lékařství)

• principy medicíny založené na důkazech a využití guidelines v péči o staré a velmi staré osoby s ohledem na multimorbiditu a nedostatek údajů z klinického výzkumu

3. Absolven je obeznámen s častými zdravotními problémy starších osob


• popsat patofyziologii, diagnózu, vyšetření, management a preventivní strategie u častých geriatrických syndromů u starších osob:

chronická bolest demence a delirium týrání a zneužívání seniorů (fyzické, psychologické, finanční a sexuální) pády a poruchy pohyblivosti poruchy sluchu a zraku malnutrice a sarkopenie dekubity močová a fekální inkontinence

• popsat relevantní aspekty patofyziologie diagnostiky, managementu a preventivní strategie u častých onemocnění u starších osob:

kardiovaskulární onemocnění (včetně srdečního selhání a hypertenze) cerebrovaskulární onemocnění a iktus chronická obstrukční plicní nemoc a pneumonie deprese diabetes mellitus poruchy metabolismu vody a elektrolytů osteoporóza renální insuficience

4. Absolvent získá speciální dovednosti potřebné k odebrání anamnézy a provedení vyšetření u staršího pacienta


• odebrat anamnézu od staršího pacienta, event. získat informace od blízkých osob

• provést geriatrické vyšetření s použitím standardizovaných nástrojů zahrnující:

základní a instrumentální aktivity denního života vyšetření kognitivních funkcí vyšetření afektu (nálady) vyšetření chůze a rovnováhy vyšetření stavu výživy vyšetření sluchu vyšetření zraku

5. Absolvent zná principy farmakologické léčby včetně účinnosti a bezpečnosti léčiv jako základní předpoklad pro preskripci a rozumí jim

Absolvent je schopen popsat následující koncepty:

• vliv stárnutí na farmakodynamiku a farmakokinetiku léčiv u starších osob

• adherence k lékovému režimu a faktory ovlivňující adherenci u starších osob

• bezpečná a racionální preskripce u seniorů s ohledem na fyziologické změny, lékové interakce, mnohočetné patologie a nežádoucí polékové reakce

• detekce a management podužívání a nadužívání léčiv (včetně užívání léčiv nevhodných ve stáří) a polyfarmakoterapie u seniorů

• integrace preferencí a hodnotových orientací pacienta do procesu rozhodování o farmakologické léčbě

6. Absolvent si uvědomuje význam reakce na nemoc a poskytuje pomoc v procesu rekonvalescence a v prevenci a managementu poruch, postižení, disability a handicapu


• definovat koncept ICF, Mezinárodní klasifikace funkce, disability a zdraví (International Classification of Functioning, Disability and Health)


VZDĚLÁVÁNÍ

Tab. 1 pokračování

• definovat koncept seniorské křehkosti (frailty)

• definovat koncept funkčního geriatrického vyšetření (comprehensive geriatric assessment, CGA) a popsat jeho součásti

• i nterpretovat nálezy funkčního geriatrického vyšetření a na základě výsledků doporučit diagnostické a terapeutické kroky a komplexní postup

• rozpoznat úlohu sociálních a environmentálních faktorů a životní zkušenosti v péči o starší pacienty

• znát význam a použití kompenzačních pomůcek (např. sluchadel, pomůcek umožňujících vyprazdňování, transfer nebo chůzi) v managementu osob s funkčním omezením

7. Absolvent zná hlavní etické a právní problémy v mezinárodním a národním kontextu a rozumí jim

Absolvent je schopen popsat etické a právní problémy, které jsou relevantní pro péči o starší pacienty a zahrnují:

• proces rozhodování u pacientů s omezenými duševními schopnostmi včetně konceptu „v zájmu pacienta“ a rozhodování o budoucí léčbě/péči („advance directives“)

• etické principy jako východisko pro rozhodování, jako například princip autonomie, beneficence, nepoškození (non-maleficence) a spravedlnosti

• etické a právní otázky a jejich národní specifika v oblasti

umělé výživy a příjmu potravy rozhodování o kardiopulmonální resuscitaci ukončení a neposkytnutí léčby eutanazie a asistované umírání/usmrcení (odlišnost v národních legislativách)

8. Absolvent zná a respektuje role a odborné zkušenosti dalších zdravotnických a sociálních profesionálů a rozumí jim


• definovat role nelékařských zdravotnických profesí podílejících se na péči o starší pacienty, například zdravotních sester, ergoterapeutů, fyzioterapeutů, klinických farmaceutů, nutričních terapeutů, klinických psychologů, logopedů a nezdravotnických profesí – sociálních pracovníků a pracovníků poskytujících duchovní podporu

• diskutovat o významu a úloze multidisciplinárního týmu a týmové konferenci v péči o starší pacienty

9. Absolvent má znalosti o specifikách geriatrické péče v jednotlivých segmentech péče

Absolvent je schopen popsat koncept komplexního getriatrického hodnocení a management pacienta v segmentu:

• primární a komunitní péče• akutní nemocniční a urgentní péče• lůžkové a ambulantní rehabilitace• ústavní a neústavní dlouhodobé péče• paliativní a terminální péče

10. Absolvent je obeznámen se specifiky zdravotní a sociální péče o starší osoby ve svém regionu/zemi


• popsat regionální/národní organizaci ambulantní a lůžkové zdravotní a sociální péče o starší osoby včetně přechodů mezi jednotlivými segmenty péče a její kontinuity

• definovat vybrané zdravotní služby a jejich poskytování a přínos pro starší pacienty na regionální/národní úrovni. Jde například o specializované služby pro kontinenci, problematiku pádů, postakutní (intermediární) péči, gerontopsychiatrickou péči, ortogeriatrii, iktovou péči, paliativní péči

• definovat vztahy mezi zdravotními a sociálními službami při poskytování dlouhodobé péče a popsat regionálně dostupné služby, například následnou péči, rezidenční péči, domácí péči – pečovatelskou službu a domácí ošetřovatelskou péči, postakutní (intermediární) domácí nebo lůžkovou rehabilitaci, respitní péči apod.

• popsat na regionální, národní a mezinárodní úrovni demografické, epidemiologické a ekonomické aspekty (náklady na zdravotní péči) v souvislosti se stárnutím a stářím

• diskutovat o aspektech etnických minorit a stárnutí na regionální/národní úrovni

• popsat sociální dávky a příspěvky na péči pro starší osoby na regionální/národní úrovni z veřejných a soukromých zdrojů

experti vyjadřovali k jednotlivým bodům výukového progra-mu a postupně dosáhli plného souhlasu s obsahem vzdělá-vacího programu. Konečný vzdělávací program je seskupen do 10 vzájemně se překrývajících oblastí, definujících cíle výuky a znalosti a dovednosti absolventa medicíny (tab. 1). Obsah navrženého curricula podpořila i Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP.

DISKUSES ohledem na demografický nárůst seniorů, především rostoucí počty osob nad 80 let, upozorňují odborníci i me-

zinárodní odborné společnosti na neuspokojivou situaci ve výchově a vzdělávání lékařů. Týká se to nejen pregraduální výuky, ale i nedostatečného počtu specialistů v oboru ge-riatrie a nereflektování této skutečnosti v postgraduálním vzdělávání odborníků ostatních oborů medicíny. Na tuto skutečnost upozornila v loňském roce zpráva v prestižním časopisu Lancet(15) i americký Institute of Medicine (2011)(7).Pregraduální vzdělávání v geriatrické problematice v za-hraničí i u nás je vysoce variabilní a je stále řada lékařských fakult, kde absolventi nezískají ani základní znalosti z této oblasti a i v oblasti postojové a hodnotové zaujímají nega-tivní ageistický postoj ke starým pacientům.


VZDĚLÁVÁNÍ

Z těchto důvodů s cílem napomoci ke zlepšení současné situ-ace byl evropskými geriatry doporučen na základě konsenzu návrh na minimální požadavky pro výuku studentů lékařství v oblasti geriatrie. Je pozoruhodné, že bylo dosaženo konsenzu panelu expertů UEMS z 29 evropských zemí, a to i přesto, že výuka i zdravotní systémy v zúčastněných zemích se značně liší. Toto curriculum je prvním krokem ke zlepšení kvality výuky v této oblasti na lékařských fakultách. Lékařské fakulty tak mohou restrukturalizovat a modifikovat již stávající výuku geriatrie tak, aby naplnily obsah Evropského curricula pro pregraduální vzdělávání v oblasti geriatrie a poskytly svým absolventům znalosti a dovednosti nezbytné pro profesní uplatnění. Vzdělávací programy lékařských fakult v ČR je vhodné harmonizovat – s respektováním autonomie a spe-cifik jednotlivých fakult a nabídnout kompatibilitu těchto programů se zahraničím tak, aby absolventi měli možnost širšího uplatnění i v rámci EU, současně dostatečně flexibilní a umožňující reagovat na měnící se požadavky trhu práce.Ustavení geriatrických klinik na všech lékařských fakultách v ČR jako výukových, výzkumných a metodických center oboru geriatrie je nezbytným předpokladem nejen k rozvoji oboru samého, ale i k zajištění kvalitní pregraduální výuky studentů medicíny a dalších zdravotnických pracovníků i předatestační-ho vzdělávání lékařů. Geriatrické kliniky plní i úlohu koordi-nátora výuky geriatrie tak, aby byla geriatrická problematika vyučována nejen v rámci vlastního oboru geriatrie, ale také v preklinických, a především v dalších klinických lékařských oborech. Rovněž nezastupitelnou úlohou geriatrických klinik je výuka nelékařských zdravotnických profesí. Kvalitní výuka se však nemůže odehrávat pouze v přednáškových sálech, ale musíme umožnit školencům získat dovednosti poučeného přístupu ke geriatrickým pacientům přímo v jednotlivých segmentech péče – na akutním geriatrickém lůžku, v geriat-rické ambulanci, ale i v segmentu následné péče nebo péče paliativní. Potvrdilo se, že u studentů medicíny se negativní ageistické vnímání starých pacientů zmírnilo po absolvování praktické výuky na geriatrii(11).

Literatura1. American Geriatric Society. Core competencies for the care of older patients: recommendations of the American Geriatrics Society. Acad Med 2000; 75: 252–5.2. Anderson MB. A thematic summary of the geriatrics curricula at 40 US medical schools. Acad Med 2004; 79 (7 Suppl.): S213–226.3. Blundell A, Gordon A, Gladman J, Masud T. Undergraduate teaching in geriatric medicine: the role of National Curricula. Gerontol Geriatr Educ 2009; 30: 75–88.

4. British Geriatrics Society. Undergraduate Medical Curriculum, 2010. http://www.bgs.org.uk/index.php?option=com_content&view=article&i-d=306:undergraduatecurriculum&catid=49:generalinfo&Itemid=1715. Cruz-Jentoft AJ, Franco A, Sommer P, et al. Silver paper: the futu-re of health promotion and preventive actions, basic research, and clinical aspects of age-related disease – a report of the European Summit on Age-Related Disease. Aging Clin Exp Res 2009; 21: 376–85.6. Gordon AL, Blundell AG, Gladman JR, Masud T. Are we teaching our students what they need to know about ageing? Results from the UK natio-nal survey of undergraduate teaching in ageing and geriatric medicine. Age Ageing 2010; 39: 385–8.7. Institute of Medicine. Retooling for an ageing America: building the healthcare workforce. Report April 2008. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1537–9.8. International Association of Gerontology and Geriatrics. Geriatric medici-ne: basic contents for undergraduate medical students, 2006. http://www.iagg.com.br/PdfNoticias/IAGG200831110919.pdf9. Keller I, Makipaa A, Kalenscher T, Kalache A. Global Survey on Geriatrics in the Medical Curriculum. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000.10. Leipzig MR, Granville L, Simpson D, et al. Keeping granny safe on July 1: a consensus on minimum geriatrics competencies for graduating medical students. Acad Med 2009; 84: 604–10.11. Mádlová P, Neuwirth J, Topinková E. Efektivita výuky gerontologie a geriatrie u studentů 1. LF UK v Praze. Čas Lék Čes 2006; 145: 733–737.12. Masud T, Blundell A, Lee Gordon A, et al. European undergraduate curriculum in geriatric medicine developed using an international modified Delphi technique, Age and Ageing 2014; 0: 1–8; doi: 10.1093/ageing/afu019 13. Michel JP, Huber P, Cruz-Jentoft AJ. Europe-Wide Survey of teaching in geriatric medicine. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1536–42.14. Naganathan V. Australian Society for Geriatric Medicine.Position Statement No. 4. Education and Training in Geriatric Medicine for Medical Students. Aust J Ageing 2006; 25: 218.15. Rechel B, Grundy E, Robine JM, et al. Ageing in the European Union. Lancet 2013; 381: 1312–22.16. Robbins TD, Crocker-Buque T, Forrester-Paton C, et al. Geriatrics is rewarding but lacks earning potential and prestige: responses from the national medical student survey of attitudes to and perceptions of geriatric medicine. Age Ageing 2011; 40: 405–8.17. Singler K, Sieber CC, Biber R, Roller RE. Considerations for the deve-lopment of an undergraduate curriculum in geriatric medicine. Gerontology 2013; 59: 385–91.18. UEMS 2003. Medical Undergraduate Training in Geriatric Medicine in the European Union. http://uemsgeriatricmedicine.org/UEMS1/dok/undergra-duate_training_-_final_document_from_2003.pdf.

Geri a Gero 2014; 3(2): 95–99

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. MUDr. Pavla Mádlová

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.e-mail: [email protected]

Od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie IPVZ. Od 80. let rozvíjí obory vnitřní lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF UK jako klinik, pedagog a vědecký pracovník. Zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, iniciovala a je předsedkyní OR postgraduálního doktorského studia Gerontologie, předsedkyní AK MZ ČR pro obor geriatrie a specializačního vzdělávání LF. Je vědeckou sekretářkou ČGGS, prezidentkou klinické sekce IAGG-ER, členkou EUGMS a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG), expertem EK pro oblast „Aging and Disability“. Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů oblasti epidemiologie, disability, klinických, sociálních a etických aspektů geriatrické péče.


Setkání zástupců jednotlivých členských zemí EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) se konalo 25. března ve Vídni, kde také od prosince minulého roku působí sekretariát této společnosti. Probíhalo v prostorách Vídeňské univerzity, v zasedací síni Matematické fakulty, ve věžovité přístavbě univerzitní budovy s prakticky kruhovým výhledem na Vídeň. Většina členů setkání dorazila jen na toto jednání a bezprostředně po jednání Vídeň opouštěla. Patřičně jsme si tedy užívali výhledu na sluncem ozářenou Vídeň, počínaje chrámem svatého Štěpána v centru met-ropole, přes barokní obrysy Servitenkirche, pseudogotické věže Votivkirche až ke zlaté Hundertwasserově bambuli na sloupu Müllverbrennungsanlage v městské části Spittelau, která odrážela na pozadí kopečků Vídeňského lesa zpět k nám paprsky ostrého jarního slunce.

PRIORITY NA DALŠÍ OBDOBÍProfesor Timo Strandberg, tentokrát již v roli nového předsedy společnosti na další dvouleté volební období, představil své priority. Zdůraznil zejména potřebu větší efektivnosti čin-nosti sekretariátu, což umožní i jeho přemístění do Vídně. Sekretariát vede paní Andrea Hovenier, která má zkušenosti s administrativou evropské spolupráce a mezinárodních pro-jektů. Dalším důležitým cílem je podle něj zlepšení vědec-

ké úrovně kongresů EUGMS. V současné době spolupracuje EUGMS s JAMA. Na příštím kongresu v Rotterdamu bude přítomen zástupce šéfredaktora, který se velmi zajímá, co se v této oblasti v Evropě děje. Kromě vědecké úrovně kongresů je důležitá také jejich ekonomická stránka, protože výroč-ní kongresy EUGMS jsou důležitým zdrojem financování společnosti. Tento aspekt by měl být garantován úspěšným výběrem profesionálního pořadatele kongresů. Nový prezident se problematikou kongresů zabýval podrobněji, a to včetně mechanismů, jakými jsou vybírána jednotlivá města a pořa-datelské organizace. Další kongresy budou (po Rotterdamu v září tohoto roku): v roce 2015 se již připravuje konference v norském Oslo, v roce 2016 v Lisabonu, 2017 ve Francii a v ro-ce 2018 pravděpodobně v Berlíně. Vedení EUGMS považuje za důležité mít určitou rovnováhu – jižní a východní Evropa zatím představuje bílá místa v pořádání evropských kongresů, to by se mělo v budoucích letech také změnit. Profesor Timo Strandberg se domnívá, že důležitá je zejména odborná kva-lita kongresu. Místo konání není zdánlivě tak klíčové, ale je samozřejmě také důležité, protože může znamenat význam-nou podporu rozvoje geriatrie v dané zemi. Prezident Timo Strandberg zdůrazňuje, že kongresy jsou velmi důležité nejen z vědeckého, ale i ekonomického pohledu. V současné době se pracuje na upřesnění pravidel pořádání kongresů. První kongresy EUGMS nebyly příliš šťastné, ale situace se výrazně

Kam směřuje evropská geriatrie

I. Holmerová

ZPRÁVY

SOUHRN

Článek shrnuje výsledky pracovního jednání zástup-ců členských zemí EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) a strate-gické směry, které byly na setkání prezentovány. Jde zejména o zlepšení komu-nikace v rámci společnosti i s ostatními odbornými spo-

lečnostmi a veřejností. To by se mělo projevit i v intenziv-nější spolupráci jednotlivých týmů z členských zemí, a to zejména prostřednictvím zá-jmových a pracovních skupin.

KLÍČOVÁ SLOVA

geriatrie – geriatrická medicína – EUGMS

SUMMARY

Where is European geriatrics headed?The article informs about the meeting of the full board of the EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) and about strategic goals pre-sented at the meeting: better communication within the society and with other scien-

tific societies and public. Also teams from member count-ries should collaborate more closely, especially in different Special Interest Groups and Task Groups.

KEYWORDS

geriatry - geriatric medicine - EUGMS

změnila, a to zejména vědeckým i ekonomickým úspěchem posledního kongresu EUGMS v Benátkách.

KOMUNIKACE S ČLENSKÝMI ORGANIZACEMIVýznamnou roli hraje také komunikace s členskými organizacemi, veřejností, ale i v rámci jednotlivých složek a výborů organizace. To by měla umožnit moderní a nově koncipovaná webová stránka společnosti, která přinese daleko více aktuálních informací a bude uživatelsky příjemnější. Je to jakési „okno do světa“ celé společnosti, zdůraznil Timo Strandberg. EUGMS je v současné době přijímána jako kon-zultant různými složkami a organizacemi v rámci Evropské unie a tuto pozici je dobré zachovat a dále rozvíjet. Roli jednot-livých pracovních skupin a zájmových skupin považuje Timo Strandberg za klíčovou pro odbornou činnost a rozvoj společnos-ti, stejně jako spolupráci s dalšími organizacemi, jak z oblasti průmyslu, tak zejména s dalšími odbornými organizacemi a iniciativami participujícími na výuce a vzdělávání v oblasti geriatrické medicíny. Dobrá komunikace s jednotlivými člen-skými společnostmi je proto základním východiskem. Není ani tak důležitá otázka, co by členové měli dělat pro společnost, ale i naopak čím by EUGMS a její výbory mohly přispět k vý-voji geriatrie v Evropě. Měli by být také obeznámeni se závěry ostatních výborů (akademického a výkonného). Důležitým nástrojem v tomto úsilí bude internet. Timo Strandberg shrnul svůj úvodní příspěvek slovy: „Pionýrská léta byla nesmírně

důležitá, ale už jsou za námi, už jsme etablovanou organizací a je nyní zapotřebí se tak i prezentovat.“ Zvolená předsedkyně na další volební období, profesorka Stefania Maggi (organizátorka nedávného úspěšného kon-gresu EUGMS ve Vídni), informovala o setkání pracovní skupiny pro budoucí strategii společnosti, která sice nemá rozhodovací pravomoci, ale zabývá se budoucím směřováním společnosti. Konstatovala, že je zapotřebí více rozpracovávat jednotlivá odborná i organizační témata a zaujmout pro ně více členů. To jsem velmi ráda potvrdila i ze zkušenosti naší České gerontologické a geriatrické společnosti (ČGGS). Také čeští geriatři mají zájem se podílet na řešení zajímavých témat, na společných projektech a prezentovat své výsledky.

KONGRES EUGMS O činnosti akademického výboru informoval jeho předse-da. Akademický výbor EUGMS představují v současné době: Kaisu Pitkala (Finsko – výzkum v oblasti dlouhodobé péče, psychologie), Cornel Sieber (Německo), Mirko Petrovic (Belgie – geriatr, orientující se zejména na farmakoterapii), Alfonso Cruz Jentoft (Španělsko – sarkopenie a křehkost), Antonio Cherubini (Itálie – výzkum, kohorty), Avan Sayer (Velká Británie – metabolismus), Thomas Grudzinski (Polsko – geri-atrická kardiologie), K. Kinugawa (Francie – neurogeriatrie). Akademický výbor na pracovním zasedání, které bezprostřed-ně předcházelo zasedání výboru, také finalizoval program ro-


ZPRÁVY

Inzerce A141000349


ZPRÁVY

tterdamské konference – bylo přihlášeno 33 sympozií, z toho jich bylo vybráno 11. Jednalo se o sympozia na téma paliativní péče, edukace a farmakoterapie. Události se bude nejspíš možné účastnit za redukované vstupné. Za problematickou označil výbor skutečnost, že většina přihlášených sympozií byla z Nizozemska, zatímco ostatní země s výjimkou Velké Británie nepodaly návrh žádného sympozia. Nizozemští kole-gové se rozhodli uspořádat navíc zvláštní sympozia z témat, která nebyla vybrána pro kongres EUGMS.Profesor Jean Pierre Michel, bývalý předseda EUGMS a šéfre-daktor European Geriatric Medicine, informoval, že jedno ze sympozií se bude věnovat tématu „jak napsat scientific paper“ a prezentovat akademickou práci. Tento workshop bude koordinovat on společně s editorem JAMA.

ZÁJMOVÉ A PRACOVNÍ SKUPINY EUGMSV současné době pracují v rámci EUGMS zájmové skupiny (SIG – Special Interest Groups), zabývající se následující pro-blematikou: akutní geriatrická medicína (kontaktní osoba S. Conroy), farmakologie (kontaktní osoba A. Cherubini), paliativní péče (kontaktní osoba S. Pautex) a dlouhodobá péče (kontaktní osoba Desmond O´Neil). Problematiku funkční-ho hodnocení v geriatrii koordinuje A. Pilotto. Formují se také pracovní skupiny zaměřené na problematiku anemie a konstipace.Velmi aktivní je skupina zaměřená na vzdělávání (kontaktní osoby J. Petermans a Regina Roller-Wirnsberger). Regina Roller-Wirnsberger referovala o výsledcích posledního setká-ní, které se uskutečnilo v Benátkách, a o dalších iniciativách této skupiny. Pregraduální curriculum, schválené Delphi metodou, bylo publikováno v Age and Ageing. Pravděpodobně bude důležité (tak jako v německy mluvících zemích) toto cu-rriculum přeložit do národních jazyků a přizpůsobit místním podmínkám. Referující zdůraznila, že se nejedná pouze o obsah vzdělávání, ale také o zařazení do výuky, o způsob, jakým se geriatrie vyučuje. Dále se skupina zabývala post-graduálním (specializačním) vzděláváním v oblasti geriatrie. Zde jsou obrovské rozdíly. V současné době se připravuje „template“, pomocí něhož bude možné srovnat jednotlivá curricula. Mezi další oblasti, na které je třeba se zaměřit, patří akademické vzdělání, celoživotní lékařské vzdělávání včetně velmi důležitých standardů a výuka geriatrie pro ostatní specialisty. Regina Roller-Wirnsberger zdůraznila, že bude velmi ráda, pokud tyto informace rozšíříme mezi ostatní specialisty – nejedná se o uzavřenou společnost. V EUGMS existují také pracovní skupiny (Task and Finish Groups). Ty fungují na základě dohody mezi členy společnosti a průmyslem. Jedná se o přesně definovanou spolupráci, napří-klad v rámci nějakého většího projektu, který EUGMS realizuje. V současné době se pracovní skupiny orientují na problematiku sarkopenie a dysfagie, zvažuje se činnost dalších.

SPOLUPRÁCE S FARMACEUTICKÝM PRŮMYSLEMZa ČGGS jsem výše uvedené informace uvítala a přislíbila, že je budu dále šířit, aby se i členové naší společnosti mohli více zapojit do činnosti EUGMS. Předseda EUGMS T. Stranberg na-to zdůraznil, že jedním z cílů společnosti je poskytovat členům servis, zejména v oblasti výzkumu, abychom se vzájemně efektivně informovali o možnostech výzkumné spolupráce. Pro dané účely vznikne seznam zájemců o tuto spolupráci.

J. P. Michel upřesnil, že pokud někdo uvažuje o vytvoření pracovní skupiny, je třeba respektovat stanovená pravidla a definovat cíl (publikace, studie, guidelines, workshop apod.). Jako citlivý příklad uvedl guidelines. Jde o relativně komplikovanou situaci, v níž nelze podléhat diktátu průmy-slu. Tomas Fruehauf poznamenal, že pokud spolupracujeme s průmyslem, je třeba vycházet z kodexu EUGMS. Odpověď předsednictva byla pozitivní: ano, spolupráce s průmyslem je možná, ale je nezbytné upřesnit podmínky spolupráce. J. P. Bayenes zdůraznil důležitost hlásit nežádoucí účinky léků, zejména u starších pacientů. Dobrým příkladem jsou nová antikoagulancia, kde vidíme již nyní mnoho problémů, ale protože nejsou hlášeny, agentury se domnívají, že tyto problémy neexistují. Dále je důležité vznést požadavek, aby nové léky byly testovány i u starších pacientů. Další poznám-ka se týkala společné iniciativy EUGMS a ESPEN – malnutrice u starších lidí. Je zapotřebí varovat před domněnkou, že úby-tek váhy je normální součástí stáří, a věnovat dostatečnou pozornost malnutrici. Další setkání výboru EUGMS se uskuteční v rámci výroč- ního kongresu v Rotterdamu, který proběhne ve dnech 17.–19. září 2014.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.Gerontologické centrum Praha

Anketní lístek

1. Měnil(a) byste na časopis něco?

Anoa/ Grafickou stránkub/ Obsahovou stránkuc/ Rozsah časopisuNe

2. Uvítal(a) byste více:a/ Přehledových článkůb/ Původních pracíc/ Kazuistikd/ Organizačních věcí

3. Publikovala(a) jste již v časopise Geriatrie a gerontologie?

AnoNe

4. Plánujete se zapojit do publikační činnosti tohoto časopisu?

AnoNe

5. Publikujete raději v jiném časopise?

AnoNe

6. V případě, že jste publikoval(a) v našem časopise, můžete nám napsat svou zkušenost s recenzním řízením…

Vážení čtenáři,prostřednictvím tohoto anketního lístku můžete vyjádřit své názory, připomínky a podněty týkající se časopisu Geriatrie a gerontologie. Své odpovědi zasílejte prosím e-mailem na adresu [email protected] nebo na níže uvedenou adresu vydavatelství.

ADRESA VYDAVATELSTVÍ:

MUDr. Andrea SkálováGeriatrie a gerontologieMladá fronta a.s., Mezi vodami 9, 143 00 Praha 4

✁

Inze

rce

A14

1008

085

▼In

zerc

e A

1410

0808

4 ▼

▼

z obsahu - medvik

Documents