zajedni^ka eflm-colabiocli preporuka za uzorkovanje venske ... · j med biochem 2019; 38 preporuka...

J Med Biochem 2019; 38 PREPORUKA PREUZETA IZ CCLM-2018-0602

UDK 577.1 : 61 ISSN 1452-8258

J Med Biochem 38: 1–25, 2019 Original paperOriginalni nau~ni rad

ZAJEDNI^KA EFLM-COLABIOCLI PREPORUKA ZA UZORKOVANJE VENSKE KRVI

Ana-Maria [imundi}*, Karin Bölenius, Janne Cadamuro, Stephen Church, Michael P. Cornes, Edmée C. van Dongen-Lases, Pinar Eker, Tanja Erdeljanovi}, Kjell Grankvist, Joao Tiago Guimaraes, Roger Hoke,Mercedes Ibarz, Helene Ivanov, Svetlana Kovalevskaya, Gunn B.B. Kristensen, Gabriel Lima-Oliveira, Giuseppe

Lippi, Alexander von Meyer, Mads Nybo, Barbara De la Salle, Christa Seipelt, Zorica Sumarac and PieterVermeersch, on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase

(WG-PRE), of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) and Latin American Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE-LATAM)

of the Latin America Confederation of Clinical Biochemistry (COLABIOCLI)

Address for correspondence:Ana-Maria SimundicDepartment of Medical Laboratory Diagnostics, Clinical Hospital »Sveti Duh«, Zagreb, Croatia, e-mail: am.simundicªgmail.com,amsimundicªkbsd.hr

Karin Bölenius: Department of Nursing, Umeå University,Umeå, SwedenJanne Cadamuro: Department of Laboratory Medicine,Paracelsus Medical University, Salzburg, AustriaStephen Church: BD Life Sciences – Preanalytical Systems,Reading, UKMichael P. Cornes: Department of Clinical Biochemistry,Worcester Acute Hospitals NHS Trust, Worcester, UKEdmée C. van Dongen-Lases: Department of Clinical Chemistry,Academic Medical Center, Amsterdam, The NetherlandsPinar Eker: Ümraniye Research and Training Hospital,Istanbul, TurkeyTanja Erdeljanovic: Clinic for Otorhinolaryngology and Maxillo -facial Surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade, SerbiaKjell Grankvist: Department of Medical Biosciences, Clinical Chemistry, Umeå University, Umeå, SwedenJoao Tiago Guimaraes: Department of Clinical Pathology,São João Hospital Center, Department of Biomedicine,Faculty of Medicine, Porto, Portugal; and EPI Unit, Institute ofPublic Health, University of Porto, Porto, PortugalRoger Hoke: National Association of Phlebotomists, London,UKMercedes Ibarz: Department of Clinical Laboratory,University Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, Spain.http://orcid.org/00000003-0590-946XHelene Ivanov: Greiner Bio-One GmbH, Kremsmuenster,Austria

Svetlana Kovalevskaya: Clinical Laboratory Diagnostic andPathomorphology Department, Autonomous non-profitorganization of additional professional education »Institute ofLaboratory Medicine«, Moscow, RussiaGunn B.B. Kristensen: Norwegian quality improvement oflaboratory examinations, Bergen, NorwayGabriel Lima-Oliveira: Section of Clinical Biochemistry,University of Verona, Verona, Italy; and Latin AmericanWorking Group for Preanalytical Phase (WG-PRE-LATAM) ofthe Latin America Confederation of Clinical Biochemistry(COLABIOCLI), Verona, ItalyGiuseppe Lippi: Section of Clinical Chemistry, University of Ve - rona, Verona, Italy. http://orcid.org/0000-0001-9523-9054Alexander von Meyer: Institute of Laboratory Medicine,Kliniken Nordoberpfalz AG and Klinikum St. Marien, Weidenand Amberg, GermanyMads Nybo: Clinical Biochemistry and Pharmacology,Odense University Hospital, Odense, DenmarkBarbara De la Salle: West Hertfordshire Hospitals NHS Trust,Operating UK NEQAS for Haematology and Transfusion,Watford, UKChrista Seipelt: Sarstedt GmbH & Co.KG, Nümbrecht,GermanyZorica Sumarac: Center for Medical Biochemistry, ClinicalCenter of Serbia, Belgrade, SerbiaPieter Vermeersch: Department of Laboratory Medicine,University of Leuven, Leuven, Belgium

v 1.1, Jun 2018.https://doi.org/10.1515/cclm-2018-0602

Received June 9, 2018; accepted June 10, 2018;previously published online July 13, 2018

Ovo je prevod na srpski jezik dokumenta Ana-Maria Simundic*, Karin Bölenius, Janne Cadamuro, Stephen Church, Michael P. Cornes, Edmée C.van Dongen-Lases, Pinar Eker, Tanja Erdeljanovic, Kjell Grankvist, Joao Tiago Guimaraes, Roger Hoke, Mercedes Ibarz, Helene Ivanov, SvetlanaKovalevskaya, Gunn B.B. Kristensen, Gabriel Lima-Oliveira, Giuseppe Lippi, Alexander von Meyer, Mads Nybo, Barbara De la Salle, Christa Seipelt,Zorica Sumarac and Pieter Vermeersch, on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), of the European Federation of ClinicalChemistry and Laboratory Medicine (EFLM) and Latin American Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE-LATAM) of the Latin AmericaConfederation of Clinical Biochemistry (COLABIOCLI) Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling. Clin Chem Lab Med2018; 56(12): 2015–38. Prevod dokumenta je izradilo Dru{tvo medicinskih biohemi~ara Srbije. EFLM nije autorizovala niti, odobrila sadr`aj ovogprevoda. Zvani~na verzija dokumenta nalazi se na www.EFLM.eu. Korisnici treba da citiraju zvani~nu verziju kada citiraju dokument.

2 [imundi} et al.: Zajedni~ka EFLM-COLABIOCLI preporuka za uzorkovanje venske krvi

Sadràj:ApstraktUvodPodru~je primeneIzjavaMetodologija

I Procedura pre uzimanja uzorkaOp{ta pitanja i adekvatna komunikacija sa pacijen-tomPoloàj pacijenta

Korak 1. Identifikacija pacijenta (1C)Korak 2. Proverite da li je pacijent adekvatno pri -

premljen i da li je gladovao (1B)Korak 3. Uzmite materijal/opremu neophodnu za

uzimanje uzorka venske krvi (2C)Korak 4. Obeleàvanje i/ili identifikacija epruveta

(1C)II Uzimanje uzorkaKorak 5. Stavljanje rukavica (1C)Korak 6. Stavljanje poveske (1A)Korak 7. Odabir mesta venepunkcije (1B)Korak 8. î{}enje mesta uzorkovanja (1B)Korak 9. Punkcija vene (1A)

Korak 10. Va|enje krvi u prvu epruvetu (1A)Korak 11. Uklanjanje poveske (1A)Korak 12. Lagano okrenite epruvetu jednom odmah

nakon va|enja krvi (1B)Korak 13. Napunite dodatne epruvete u skladu sa

preporu~enim redosledom punjenja (1B)Korak 14. Uklonite iglu iz vene i proverite da li je

aktiviran sigurnosni mehanizam (1A)Korak 15. Odloìte iglu (1A)Korak 16. Previjte mesto punkcije (1C)Korak 17. Recite pacijentu da lagano pritisne i da ne

savija ruku (1C)Korak 18. Okrenite sve epruvete jo{ najmanje 4

puta (1B)Korak 19. Skinite rukavice (1A)III Procedura nakon uzimanja uzorkaKorak 20. Savetujte pacijenta da odmori 5 minuta

(1B)IV Sprovo|enje smernicaPotencijalne prepreke i izazoviOkvir za uspe{nu primenu ove preporuke

Zaklju~ciLiteratura

Saètak: Ovaj dokument daje zajedni~ku preporukuza uzimanje uzoraka venske krvi radne grupeEvropske federacije za klini~ku hemiju i laboratorijskumedicinu (EFLM) za preanaliti~ku fazu (WG-PRE) iLatinsko-ameri~ke radne grupe za preanaliti~ku fazu(WG-PRE-LATAM) Konfederacije za klini~ku biohe -miju Latinske Amerike (COLABIOCLI). Dokument nudismernice o tome {ta je potrebno uraditi da va|enjekrvi bude sigurna procedura koja u svom sredi{tu imapacijenta, i tako|e pruà prakti~na uputstva o tome

kako uspe{no prevladati potencijalna ogra ni~enja iizazove za njegovu {iroku primenu. Ciljna grupa zaprimenu ove preporuke je zdravstveno osoblje koje jedirektno uklju~eno u va|enje krvi. Ova preporuka seodnosi na upotrebu zatvorenog sistema za va|enjekrvi i ne daje smernice za va|enje krvi otvorenomiglom uz upotrebu {priceva i katetera. Dodatno, ovajdokument se ne odnosi na pristanak pacijenta, zahtev(uput) za laboratorijska ispitivanja, rukovanje i trans-port uzoraka, niti va|enje krvi kod dece i pacijenatakoji su u nesvesti. Preporu~ena procedura se zasnivana najboljim dostupnim dokazima. Svaki korak je pro-cenjen kori{}enjem sistema koji ocenjuje kvalitetdokaza i snagu preporuke. Proces ocenjivanja jesproveden u toku nekoliko sastanaka kojima su pris-ustvovali isti u~esnici, a koji su ranije navedeni. Glavnidelovi ove preporuke su: I) Pro cedure pre uzorkova -nja, II) Postupak uzorkovanja, III) Procedure posleuzorkovanja i IV) Sprovo|enje. Prvi nacrt preporuke jeupu}en ~lanovima EFLM na javnu raspravu. WG-PRE-LATAM je tako|e pozvan da dâ ko mentar na ovajdokument. Revidirana verzija je po slata na glasanjesvim ~lanovima EFLM i COLA BIOCLI i zvani~no jeodobrena od strane 33 od ukupno 40 ~lanova EFLMi svih 21 ~lanova COLA BIOCLI. Pozivamo stru~noosoblje {irom Evrope i Latinske Amerike da usvoji iimplementira ovu preporuku kako bi se pobolj{aokvalitet prakse uzimanja krvi i pove}ala bezbednostpacijenata i osoblja.

Klju~ne re~i: gladovanje, bezbednost u zdravstvenomsistemu, identifikacija pacijenta, priprema pacijenta,va|enje krvi, preanaliti~ka faza, sigurnosna igla,uzorkovanje venske krvi.

Uvod

Cilj ovog dokumenta je da pruì jednostavnu,saètu preporuku za uzimanje uzoraka venske krvikoja se bazira na proceni rizika i dokaza. Iako ve} pos-toji nekoliko dokumenata sa istim ili sli~nim ciljem iokvirom interesovanja, smatramo da je ovaj doku-ment potreban kao podr{ka standardizacijipostupkava|enja krvi {irom Evrope i Latinske Amerike. Postojinekoliko razloga za to. Studija objavljena od straneEFLM WG-PRE 2013. godine je pokazala da je od 28evropskih zemalja uklju~enih u istraìvanje, samosedam imalo svoje pisane protokole prihva}ene nanacionalnom nivou (smernice, preporuke) za uzima -nje uzoraka venske krvi (1). Postoje}e me|unarodnesmernice i preporuke ne pruàju jasna i nedvosmisle-na uputstva za sve korake tokom uzimanja krvi, a ineki va`ni detalji nisu uzeti u obzir. (tavi{e, po{to svikoraci nisu podjednako va`ni sa stanovi{ta bezbed-nosti, verujemo da smernice i preporuke treba dapruè odre|eni nivo kriti~ne procene potencijalnogrizika koji poti~e od neuskla|enosti. Ovo je va`nokako bi se pomoglo laboratorijama u odre|ivanju pri-oriteta i fokusiranju njihovih korektivnih i preventivnih

J Med Biochem 2019; 38 3

aktivnosti. Kona~no, dokazi koji stoje iza nekih pre-poruka nisu dobro definisani ili ih uop{te nema, ili pakkvalitet dokaza nije ni ocenjen ni vrednovan.

Jedan vaàn aspekt koji nije razmatran u posto-je}im dokumentima, jeste kako uspe{no imple men -tirati preporu~enu proceduru. Sada{nji dokumentpruà sveobuhvatan pregled najkriti~nijih koraka zastandardizovanu proceduru uzimanja krvi i prakti~nauputstva o tome kako uspe{no prevazi}i potencijalnaograni~enja i prepreke za njegovu {iroku primenu.

Ovaj dokument je rezultat aktivnosti radnegrupe Evropske federacije za klini~ku hemiju i labora-torijsku medicinu (EFLM) za preanaliti~ku fazu (WG-PRE) i Latinsko-ameri~ke radne grupe za pre -analiti~ku fazu (WG-PRE-LATAM) Konfederacije zaklini~ku biohemiju Latinske Amerike (COLABIOCLI) ion se bavi svim prethodno navedenim pitanjima.Osim stru~njaka za laboratorijsku medicinu, autoriovog dokumenta su predstavnici nacionalnih udru -ènja medicinskih sestara (K.B.), medicinske sestre izbolnica (T.E.), tehni~ari koji vade krv (R.H.) i pred-stavnici proizvo|a~a sistema za va|enje krvi (S.C.,C.S. i H.I.). Njihov doprinos je bio neprocenjiv i è -limo da im se na tome zahvalimo. Pozivamo stru~noosoblje {irom Evrope i Latinske Amerike da usvoje isprovedu ovu preporuku kako bi se pobolj{ao kvalitetprakse va|enja krvi i pove}ala bezbednost pacijenatai osoblja.

Podru~je primene

Ovaj dokument pokriva sve korake postupkava|enja venske krvi za pacijente u bolni~kim i vanbol-ni~kim uslovima. Va|enje krvi u vanbolni~kimuslovima se razlikuje od iste aktivnosti u bolni~kimuslovima uglavnom u pripremi pacijenta, poziciji paci-jenta i fizi~koj aktivnosti pre uzimanja uzorka krvi. Ovapitanja su pokrivena odgovaraju}im delovima doku-menta. Ostatak dokumenta odnosi se podjednako nava|enje krvi u obe pomenute situacije.

Ovaj dokument se odnosi samo na upotrebuzatvorenog sistema za va|enje krvi (tj. sistema zava|enje krvi gde se ~ep epruvete ne uklanja tokomprocesa va|enja krvi) i ne daje smernice za va|enjekrvi otvorenom iglom i {pricem. Tako|e, on je ogra -ni~en na va|enje krvi pomo}u igala i stoga ne pokrivakori{}enje katetera. Mi ne savetujemo uzimanje uzo-raka krvi intravenskim kateterom, jer, kao {to su topokazale mnoge studije, takva procedura pove}avarizik od hemolize (2–4). U slu~ajevima kada je jedinaopcija za va|enje krvi kateter, mora se voditi ra~unada se rizik od hemolize i kontaminacije uzorka svedena najmanju mogu}u meru zbog me{anja intraven-skih (i.v.) te~nosti ili rastvora za ispiranje (ovi koraci suizvan okvira ovog dokumenta). Kako bi re{ila ovova`no pitanje, EFLM WG-PRE trenutno radi na pre-porukama za va|enje krvi kateterom.

Standard ISO/TS 20658:2017 »Medicinskelaboratorije – Uslovi za prikupljanje, transport, prijemi rukovanje uzorcima« opisuje uslove koji su neophod-ni za uzimanje uzoraka, transport, prijem i rukovanjeu okviru ISO 15189. Na{a preporuka govori onajboljoj praksi da bi se ispunili ovi zahtevi, ali nijeobavezuju}a, niti superiornija u odnosu na lokalnoupravljanje rizikom u skladu sa preporukama u ISO15189 i ISO 20658 (5, 6).

Ovaj dokument namenjenje zdravstvenomosoblju koje je direktno uklju~eno u va|enje krvi (utekstu se koristi termin flebotomi~ar) kao primarnojciljnoj grupi i ograni~en je na postupak va|enjavenske krvi. On nudi smernice o uslovima koje trebaispuniti da bi se obezbedilo da va|enje krvi budebezbedna procedura sa fokusom na pacijenta.Me|utim, treba napomenuti da sva nacionalna pravi-la i preporuke imaju prednost nad ovim dokumentomako su razli~iti u bilo kom pogledu.

Ovaj dokument se ne bavi pitanjem kako sedobija pristanak pacijenta, jer to moè zavisiti od poli-tike institucije. Davanje uputa za laboratorijskaispi tivanja, rukovanje i transport uzoraka, kao iva|enje krvi kod nesvesnih pacijenata i dece su ne{to{to je tako|e van okvira ovog dokumenta.

Izjava

Razli~iti proizvo|a~i nude razli~ite proizvode zava|enje venske krvi. Ovaj dokument se jednakoodnosi na sve njih. Autori ove preporuke izjavljuju danemaju preference prema kori{}enju bilo kogproizvoda ili prema bilo kom proizvo|a~u.

Metodologija

Ovaj dokument je izradila EFLM WG-PRE i odo -brila WG-PRE-LATAM nakon identifikacije kriti~nihpreanaliti~kih procedura u vezi sa uzorkovanjemvenske krvi (7) i on je, gde god je to mogu}e, uskladu sa smernicama Instituta za klini~ke i labora -torijske standarde (CLSI) i smernicama Svetskezdrav stvene organizacije (WHO) (8, 9). Koraci u ovojproceduri zasnovani su na najboljim dostupnimdokazima i postignut je konsenzus nakon detaljnihdiskusija i uklju~ivanja razli~itih zainteresovanihstrana, uklju~uju}i medicinske i nau~ne laboratorijskestru~njake iz 16 zemalja ~lanica EFLM, medicinskesestre (K. B. i T. E.), tehni~are koji vade krv (R. H.),specijaliste za laboratorijsku medicinu i predstavnikekompanija koje izra|uju proizvode za va|enje venskekrvi (S. C., C. S. i H. I.).

Nakon {to su dogovoreni svi koraci u postupkuva|enja venske krvi, svaki je ocenjen na osnovu sis-tema koji ocenjuje kvalitet dokaza i snagu preporuke(10, 11). Kori{}en je sistem ocenjivanja koji omo -gu}ava uspostavljanje zlatnog standarda, ali i dalje

ostavlja prostor za prilago|avanje lokalnim zahtevimakod koraka koji su ocenjeni kao manje strogi. Rasponocenjivanja je od 1A najja~i i najbolji dokaz, do 2C– slaba preporuka i dokazi niskog kvaliteta. Sistemocenjivanja je dat u Tabeli I. Koraci i odgovaraju}eocene za kvalitet dokaza i snagu preporuka dati su uTabeli II. Proces ocenjivanja je sproveden, kao {to jeve} re~eno, kroz diskusiju na sastanku istih zain-teresovanih strana koje su prethodno navedene.Tamo gde dokazi nisu bili dostupni, preporuka jeizra|ena kao mi{ljenje do kojeg se do{lo konsenzu-som na osnovu stru~nosti i iskustva ~lanova grupe.

Prvi nacrt preporuke je upu}en na javnuraspravu ~lanovima EFLM. ^lanovi EFLM i WG-PRE-LATAM su pozvani da podele ovaj dokument sasvojim ~lanovima i da vrate svoje kolektivno mi{ljenjei komentare na predloènu preporuku. Jedanaest od40 ~lanova EFLM je poslalo svoje komentare.Komentari primljeni tokom javne rasprave, odgovori iliodbacivanje svih pitanja koja su pokrenula nacionalnadru{tva su dostupni na kraju ovog dokumenta(Dodatni materijal, Dodatak 1). Prilikom revizije ovogdokumenta uzeti su u obzir svi komentari. Revidiranaverzija je poslata na glasanje na adrese svih 40 ~la -nova EFLM i 21-og ~lana COLABIOCLI. PremaPri ru~niku za procedure EFLM, preporuke i smerniceEFLM moraju biti prihva}ene od strane vi{e odpolovine dru{tava ~lanica EFLM da bi se smatralekona~nim stavom EFLM (12).

Na osnovu rezultata glasanja, ovaj dokument jezvani~no odobren od strane EFLM i COLABIOCLI itreba ga smatrati zvani~nim stavom EFLM i COLA -BIOCLI. Rezultat glasanja je bio slede}i: trideset trojeod ~etrdeset ~lanova EFLM je glasalo za ovaj doku-ment (Albanija, Austrija, Belgija, Bosna i Herce go -vina, Hrvatska, Kipar, ê{ka Republika, Danska,Estonija, Finska, Francuska, Nema~ka, Gr~ka,Ma|arska, Ma|arska, Irska, Izrael, Italija, Litvanija,Makedonija, Crna Gora, Poljska, Portugal, Rumunija,Rusija, Srbija, Slova~ka, Slovenija, [panija, [vedska,[vajcarska, Turska, Velika Britanija i Ukrajina), dva~lana EFLM-a su glasala protiv (Holandija i Nor -ve{ka), a pet ~lanova EFLM se uzdràlo od glasanja(Bugarska, Island, Kosovo, Letonija, Luksemburg). SviCOLABIOCLI ~lanovi, 21 od 21, (Argentina, Bolivija,Brazil, Kostarika, Kolumbija, Kuba, île, Ekvador, ElSalvador, [panija, Gvatemala, Honduras, Meksiko,Nika ragva, Panama, Paragvaj, Peru, Portoriko, Domi -nikanska Republika, Urugvaj i Venecuela) su glasaliza.

Autori ovog dokumenta èle da se zahvale svimakoji su prihvatili i podràli ovu preporuku.

Glavni delovi ove preporuke su: I) Procedure preuzorkovanja, II) Postupak uzorkovanja, III) Procedureposle uzorkovanja i IV) Sprovo|enje.

I Procedura pre uzimanja uzorka

Op{ta pitanja i adekvatan na~in komu-nikacije sa pacijentom

Komunikacija sa pacijentom je klju~ za uspe{anrad sa pacijentom (13, 14). Empati~na i sigurnakomunikacija sa pacijentom je va`na tokom ~itavogprocesa va|enja krvi i uvek treba da se sastoji odslede}ih osnovnih koraka:

1. Predstavite se, mo`da i svojim imenom, zbogli~nije note komunikacije i objasnite svoju ulogu uokviru konkretne delatnosti zdravstvene za{tite.

2. Nakon {to ste pravilno identifikovali pacijenta(vidi korak 1), objasnite {ta }ete raditi, za{to èlite dato uradite i {ta pacijent mora da radi. Delujte pouz-dano i mirno. Znaju}i da ste profesionalna ikompetentna osoba pacijent }e se ose}ati prijatnije.

3. Recite pacijentu da ste do{li da uzmete uzo-rak njegove/njene krvi i pitajte da li pacijent pristajeda mu/joj se krv izvadi. Ako se pacijent opire, nikadane treba uzeti uzorak krvi.

4. Ako vas pitaju, dajte razumno o~ekivanje vre-mena koje je potrebno za postupak va|enja venskekrvi i preuzimanje laboratorijskih rezultata. Buditeprecizni u svojim obja{njenjima. Uobi~ajeno je datehni~ar vidi samo elektronske bar-kodove radnognaloga. Stoga je ponekad nemogu}e dati razumnoo~ekivano vreme za laboratorijske rezultate akotehni~ar nema uvid u to koje pojedina~ne testove jepotrebno uraditi. U takvim slu~ajevima tehni~ar bitrebalo da posavetuje pacijenta gde da traì tu infor -maciju.

5. Pitajte pacijente da li smatraju da su pravilnoobave{teni o postupku i da li imaju dodatnih pitanja.Budite pa`ljivi i slu{ajte {ta pacijente interesuje. êsto}ete dobiti neke korisne komentare o tome koje suvene bolje za va|enje krvi.

6. Pitajte pacijenta da li se boji va|enja krvi. Po -stoje dokazi da ovo jednostavno pitanje moè pomo}ida se identifikuju pojedinci koji su pod pove }animrizikom od vazovagalne reakcije (sinkopa/gu bi taksvesti) (15). Tako|e je preporu~ljivo da pitate paci -jenta da li je u pro{losti imao negativna iskustva sapo stupcima va|enja krvi, da bi procenili rizik odsinkope ili bilo koji drugi rizik od {tete ili neèljenogdejstva va|enja krvi. Ako se pacijent pla{i, potrebno jeda se on/ona pa`ljivo prati tokom i nakon va|enjakrvi, kako bi se spre~ile povrede od pada u slu~ajunesvestice. Ako ose}ate da je pacijent nervozan zbogpredstoje}eg uzimanja krvi, moète mu/joj dati daizvr{i jednostavan zadatak, kao {to je brojanje ili daudahne duboko pre punkcije. Ako se pacijent izjasnida se boji va|enja krvi ili ako se pojavi strah tokompostupka, pacijenta treba savetovati da legne.



Stepen preporuke Uo~ljivost odnosarizik/korist Kvalitet prate}ih dokaza Implikacije

1A.Jaka preporuka, kvalitetni dokazi

Korist jasno nadma{ujerizik i probleme, ili obrnuto.

Konzistentni dokazi iz dobro sprovedenih nasumi~no biranih, kontrolisanih ispitivanja ili jaki dokazi u nekoj drugoj formi. Malo jeverovatno da }e dalja istraìvanja promenitina{e uverenje {to se procene koristi i rizika ti~e.

Jaka preporuka koja se moèprimeniti na ve}inu pacijenata i u ve}ini slu~ajeva bez rezerve. Klini~ari bi trebalo da uvaè ovakvu preporuku,osim ako postoji jasan i ubedljiv razlog za alternativnipristup.

1B.Jaka preporuka, dokazi umerenogkvaliteta

Korist jasno nadma{ujerizik i probleme, ili obrnuto.

Dokazi iz nasumi~no biranih, kontrolisanihstudija sa bitnim ograni~enjima (nedoslednirezultati, metodolo{ki nedostaci, indirektni ili neprecizni), ili veoma jaki dokazi iz nekog drugog istraìvanja. Dalja istraìvanja (ako se sprovedu) }e verovatno uticati na na{e uverenje o proceni koristi i rizika i mogu promeniti procenu.

Jaka preporuka, koja se odnosi se na ve}inu pacijenata.Klini~ari bi trebalo da uvaèovakvu preporuku, osim akopostoji jasan i uverljiv razlog za alternativni pristup.

1C.Jaka preporuka, dokazi niskog kvaliteta

Utisak je da korist prevazilazi rizik i probleme, ili obrnuto.

Dokazi iz opservacionih studija, nesiste matskog klini~kog iskustva ili iz nasumi~no biranih, kontrolisanih studija saozbiljnim ne dostacima. Svaka procena efekta je neizvesna.

Jaka preporuka, koja se odnosi se na ve}inu pacijenata.Osnova nekih dokaza koji govore u prilog preporuke je,ipak, niskog kvaliteta.

2A.Slaba preporuka, kvalitetni dokazi

Korist prili~nouravnoteèna sa rizicima i problemima.

Konzistentni dokazi iz dobro sprovedenih nasumi~no biranih, kontrolisanih ispitivanja iliozbiljni dokazi u nekoj drugoj formi. Malo jeverovatno da }e dalja istraìvanja promenitina{e uverenje u procenu koristi i rizika.

Slaba preporuka. Ono {to jenajbolje preduzeti se moè razlikovati u zavisnosti od okolnosti ili od pacijenata ilidru{tvenih vrednosti.

2B.Slaba preporuka, dokazi umerenogkvaliteta

Korist dobro izbalansirana sa rizicima i problemima; ima nekih neizvesnosti uproceni koristi, rizika iproblema.

Dokazi iz nasumi~no biranih, kontrolisanih ispitivanja sa bitnim ograni~enjima (nekon zistentni rezultati, metodolo{kinedostaci, indi rektni ili neprecizni), ili veomajaki dokazi nekog drugog istraìvanja. Dalja istraìvanja (ako se izvedu) }e verovatnouticati na na{e poverenje u procenu koristi irizika, mogu izmeniti procenu.

Slaba preporuka. Alternativnipristupi }e verovatno biti bolji za neke pacijente i u nekim okolnostima.

2C.Slaba preporuka, dokazi niskog kvaliteta

Nesigurnost u procenikoristi, rizika i problema;korist moè biti prili~nouravnoteèna sa rizicima i problemima.

Dokazi iz opservacionih studija, nesiste matskog klini~kog iskustva, ili iz randomizovanih, kontrolisanih studija saozbiljnim nedostacima. Svaka procena efekta je neizvesna.

Jako slaba preporuka, treba razmatrati alternativnepristupe.

(http://www.uptodate.com/home/grading-guide#GradingRecommendations).

Tabela I Rangiranje preporuka za procenjivanje dostupnih dokaza.


Poloàj pacijenta

Pokazano je da promena poloàja tela iz leè}egu uspravni i obratno moè dramati~no da uti~e nakoncentraciju mnogih laboratorijskih parametara(16–19). Stoga ne bi trebalo da pacijent menja svojpoloàj u roku od 15 minuta pre va|enja krvi. Ako jepacijent leào, potrebno je izvr{iti uzimanje uzorakakrvi u leè}em poloàju (to je uglavnom slu~aj kodhospitalizovanih pacijenata). U idealnom slu~aju,ambulantni bolesnici treba da budu u sede}empoloàju 15 minuta pre va|enja krvi. Ako je promenapoloàja u tom vremenskom periodu neizbe`na, trebaje dokumentovati kako bi se omogu}ilo pravilnotuma~enje rezultata ispitivanja (20). Ako je pacijentpravilno odmarao 15 minuta u ~ekaonici, kratko kre-tanje od ~ekaonice do mesta uzimanja uzorka sesmatra prihvatljivim i ne mora biti dokumentovano.

Korak 1. Identifikacija pacijenta (1C)

1.1 Preporu~ujemo kori{}enje identifikacionihnarukvica za sve hospitalizovane pacijente.

1.2 Svi pacijenti moraju biti pozitivno identifiko-vani na aktivan i angaòvan na~in postavljanjempitanja: »Kako se zovete?« i »Koji je va{ datumro|enja?« (21)

1.3 Za adekvatnu identifikaciju treba koristitinajmanje dva parametra identifikacije (ime, prezimepacijenta i datum ro|enja) i poèljno je jo{ jedandodatni. Dodatni identifikatori koji se mogu koristiti zaidentifikaciju pacijenta uklju~uju:

– adresu,– broj zdravstvenog osiguranja,– identifikacioni broj pacijenta,– detalje iz li~ne karte ili JMBG.

Razumljivo, {to se vi{e podataka koristi za iden-tifikaciju pacijenta, manja je mogu}nost gre{ke uidentifikaciji (13).

1.4 Identitet pacijenta mora da se uporedi saidentitetom sa zahteva za laboratorijska ispitivanja(uputa). Ako su epruvete obeleène pre uzimanjauzoraka krvi, tehni~ar tako|e treba da se pobrine zapore|enje identiteta pacijenta sa podacima na nalep-nici epruvete i na taj na~in bude siguran da seidentitet pacijenta slaè sa podacima na nalepniciepruvete. Ako se podaci dobijeni od pacijenta nepodudaraju sa podacima na obrascu zahteva ili nanalepnici epruvete, procedura uzimanja uzorka krvimora biti odloèna dok se ne re{i problem identi-fikacije.

Preporuke 1.1–1.4 su preporuke 1C nivoa.Moraju se primeniti na sve pacijente iu svakoj prilici,bez izuzetka. Iako mi izrazito preporu~ujemo da seovaj korak izvr{i upravo onako kako je gore opisano,postoji naàlost mali broj dokaza o problemima koji

Tabela II Uzorkovanje venske krvi – redosled koraka.

Korak Ja~ina dokaza

1. Identifikacija pacijenta 1C

2. Proverite da li je pacijent adekvatno pripremljen i da li je gladovao

1B

3. Uzmite materijal/opremu neophodnuza uzimanje uzorka venske krvi

2C

4. Obeleàvanje i/ili identifikacija epruveta 1C

5. Stavljanje rukavica 1C

6. Stavljanje poveske 1A

7. Odabir mesta venepunkcije 1B

8. î{}enje mesta uzorkovanja 1B

9. Punkcija vene 1A

10. Va|enje krvi u prvu epruvetu 1A

11. Uklanjanje poveske 1A

12. Lagano okrenite epruvetu jednomodmah nakon va|enja krvi (jedan ceookret)

1B

13. Napunite dodatne epruvete u skladu sa preporu~enim redom punjenja

1B

14. Uklonite iglu iz vene i proverite da li jeaktiviran sigurnosni mehanizam

1A

15. Odloìte iglu 1A

16. Previjte mesto punkcije 1C

17. Recite pacijentu da lagano pritisne i dane savija ruku (5 do 10 minuta)

1C

18. Okrenite sve epruvete jo{ 4 puta 1B

19. Skinite rukavice 1A

20. Savetujte pacijenta da odmori 5 minutai bude siguran da je krvarenje prestalopre nego {to napusti mesto uzimanjauzorka 1B

mogu nastati u slu~aju neuskla|enosti. Me|utim,smatramo da je korist od ovog postupka nedvosmis-leno ve}a od koli~ine vremena i napora koje trebauloìti da bi se obezbedila uskla|enost podataka.

Korak 2. Proverite da li je pacijent adekvatno pripremljen i da li jegladovao (1B)

2.1 U skladu sa na{om ranije objavljenom pre-porukom za sve testove uzorak krvi treba uzeti ujutro(izme|u 7 i 9 ~asova) u stanju gladovanja, 12 satiposle poslednjeg obroka. Uzimanje vode je dozvol-jeno tokom perioda gladovanja, ali pacijenti treba dase uzdrè od alkohola 24 ~asa pre davanja krvi.Ujutro, pre davanja krvi, pacijenti ne bi trebalo dapijute~nosti koje sadrè kofein (kafa, energetska pi}ai ~aj). Pu{enje cigareta tako|e nije dozvoljeno ujutrupre davanja uzoraka krvi (22). Ne treba koristiti ni`vaka}u gumu. Jutarnje lekove treba izbegavati uko-liko nisu od vitalnog zna~aja za pacijenta.

2.2 Svesni smo da uzdràvanje od hrane moèpredstavljati odre|ene logisti~ke pote{ko}e i sma-tramo prihvatljivim va|enje krvi tokom dana zapacijente koji jedu, ali samo za hitne slu~ajeve ili zaparametre za koje postoje dokazi da nije potrebanouzdràvati se od hrane.

2.3 Status pacijenta u odnosu na uzimanjehrane treba proveriti pre uzimanja uzorka krvi. Kadgod je to mogu}e, ne uzimati krv ako pacijent nijepravilno pripremljen (hitni slu~ajevi su izuzeci od ovogpravila). Ako se va|enje krvi vr{i u slu~ajevima kadapacijent uzimahranu, ili ako pacijent nije pravilnopripremljen, tu ~injenicu treba dokumentovati kako bise omogu}ilo pravilno tuma~enje rezultata ispitivanja.

2.4 Treba izbegavati intenzivnu fizi~ku aktivnost(koja prema{uje normalan dnevni nivo aktivnosti) 24sata pre uzimanja uzoraka krvi.

2.5 Vreme uzimanja krvi za terapijsko pra}enjelekova (TDM)1 zavisi}e od leka i indikacije za testiran-je (optimizacija doze leka, pra}enje sadejstva lekova,nuspojava, trovanje lekovima itd.). U slu~aju TDMtreba ispo{tovati konkretne preporuke za ta~no vremeuzimanja uzoraka krvi od strane lekara.

2.6 Postoje i drugi potencijalni faktori kao {to suredovna i/ili nedavna fizi~ka aktivnost, unos hrane iunos lekova, lekovi koji se kupuju bez recepta, dodaciishrani i biljni preparati itd., za koje se zna da uti~u nakoncentraciju odre|enih analita,te treba proveriti da lije pacijent pratio neophodna uputstva pre davanjauzoraka krvi (23–25). Ako su neki od gore navedenihproblema identifikovani a va|enje krvi ne moè bitiodloèno, laboratorijsko osoblje bi trebalo da, kadgod je to mogu}e, dokumentuje sve relevantne pre-

analiti~ke uslove kako bi se omogu}ilo pravilnotuma~enje rezultata ispitivanja.

2.7 Dodatno uzimanje uzorka tokom dana moèbiti preporu~ljivo za parametre koji imaju u vidudnevne oscilacije. Treba se pridràvati konkretnih pre-poruka od strane lekara koji odre|uje ta~no vremeuzimanja uzoraka krvi za ove parametre.

Postprandijalna reakcija na hranu i pi}e zavisi odrazli~itih faktora koji ne mogu biti modifikovani(starost, pol, genetika, krvna grupa itd.) i promenjivihfaktora. Promenljivi faktori su ishrana (26–29), unoslekova, lekovi koji se kupuju bez recepta, dodaciishrani i biljni preparati (30), na~in ìvota, fizi~kaaktivnost, kao {to su ronjenje, maraton, naporneve`be i neke druge aktivnosti (31–33), telesna teìna,pu{enje, konzumiranje alkohola itd. Da bi se ogra -ni~ila varijacija u postprandijalnoj reakciji kaoposledice interindividualne heterogenosti, EFLM WG-PRE je 2014. objavio preporuku o tome kakostandardizovati definiciju potrebe za uzdràvanjem odhrane (22). Prethodno navedeni zahtevi su u pot-punosti u skladu s ovom preporukom.

Fizi~ka aktivnost je veoma vaàn promenjivi fak-tor za koji se zna da ima i akutne i hroni~ne efekte nametabolizam ~oveka i sastav krvi. Dok se hroni~niefekti sporta mogu smatrati adaptacijom ljudskogorganizma, akutni efekti se mogu izbe}i izbegavan-jem intenzivne fizi~ke aktivnosti 24 sata pre davanjakrvi.

Korak 3. Uzmite materijal/opremuneophodnu za uzimanje uzorka venskekrvi (2C)

Ovaj deo se uglavnom fokusira na uzimanje uzo-raka krvi u ambulanti, a ne toliko na bolni~komodeljenju sa leè}im pacijentima.

3.1 Va|enje venske krvi treba obaviti u ~istom,tihom i privatnom okruènju. Prostor za va|enje krvimoè sadràti slike sa opu{taju}im pejzaìma nazidovima kako bi bio {to prijatniji pacijentima.

3.2 Treba da postoje namenske stolice i/ilikreveti za va|enje venske krvi, kao i stolica zatehni~ara. Nasloni za ruke na stolici moraju biti pode-sivi kako bi se omogu}ila optimalna pozicija zava|enje krvi. Ako namenska stolica za va|enje venskekrvi nije dostupna, stolica mora imati naslone za rukekako bi se spre~ilo da pacijenti padnu u slu~ajunesvestice (8, 9, 34).

3.3 Treba da postoje lako pritupa~na mesta zadezinfekciju ili pranje ruku sapunom i/ili odgo va -raju}im sredstvima za ~i{}enje i papirnim ubrusimakako bi se obezbedila pravilna higijena ruku.


1 Eng. Therapeutic Drug Monitoring – terapijski monitoring lekova.

3.4 Prostorije za uzimanje uzoraka treba dabudu odvojene od prostora za prijem/~ekanje kako bise obezbedila privatnost pacijenata. Privatnost paci-jenta treba da postoji tokom ~itavog postupkauzimanja uzoraka krvi. Shvatamo da se uslovi mogurazlikovati u ambulantama i bolnicama, kao i kodbolni~kih pacijenata u razli~itim klini~kim stanjima.Ipak, treba voditi ra~una o tome da se uzimanje uzo-raka krvi uvek radi imaju}i u vidu privatnost pacijenta.

3.5 Oprema i potro{ni materijal treba da bududostupni u dovoljnim koli~inama i da odgovarajunameni procesa va|enja venske krvi. Dostupna opre-ma moè uklju~ivati:

– laboratorijska kolica,– stalke/kutije za epruvete,– rukavice,– sistem za uzorkovanje krvi sa sigurnosnim

karakteristikama (igle i drà~i ili igle sa inte-grisanim drà~ima),

– epruvete za uzorkovanje ({irok opseg razli~itihepruveta sa adekvatnim rokom upotrebe),

– poveska (po mogu}stvu za jednokratnuupotrebu),

– antiseptik za ~i{}enje mesta punkcije,– zavoji,– komprese od gaze,– kanta za medicinski otpad,– me{alica za uzorke,– transportne vre}e otporne na curenje.

3.6 Svi potrebni materijali moraju biti obez -be|eni pre uzimanja venske krvi, a u skladu satraènim nalazima. Radno mesto treba organizovatitako da sva potrebna oprema bude dostupnatehni~aru bez napu{tanja radnog mesta.

3.7 Oprema treba biti ~ista i pravilno odràvana.

3.8 Potrebno je uspostaviti sistem upravljanjazalihama kako bi se zalihe iskoristile pre isteka rokatrajanja.

3.9 Igla, drà~ i epruveta za krv zajedno ~ineintegralni sistem za va|enje krvi. Treba koristiti pojed-ina~ne komponente istog proizvo|a~a kao deosistema za va|enje krvi. Iako proizvo|a~i obezbe|ujupotpunu kompatibilnost izme|u komponenti njihovihsistema, pojedina~ne komponente razli~itih proizvo -|a~a se ne bi smele koristiti zajedno, jer njihovekombinacije nisu potvr|ene kao adekvatne za upo -trebu i mogu ugroziti bezbednost pacijenata izdravs tvenih radnika (35). Ako iz bilo kojih razlogaovaj zahtev ne moè biti u potpunosti ispo{tovan ipojedina~ne komponente razli~itih proizvo|a~a mora-ju biti kori{}ene zajedno (npr. specijalne epruvete zava|enje krvi nisu dostupne od strane glavnog dobav -lja~a, ~ije se epruvete koriste u odre|enoj ustanovi),nije opravdano provoditi vi{ekratne venepunkcije kako

bi se osigurala kompatibilnost komponenata sistemaza uzorkovanje.

ûvanje epruveta u uslovima koji nisu u skladusa preporukama proizvo|a~a moè uticati nazapreminu uzorka, kao i na stabilnost gelova i aditiva.Ekolo{ki faktori, kao {to su temperatura, vla`nost,nadmorska visina i izloènost svetlu, mogu imati zna -~ajan uticaj na kvalitet opreme za uzorkovanje krvi.Epruvete koje se ne koriste zbog isteka roka trajanjaimaju smanjen vakuum, {to moè dovesti do sman-jenja volumena krvi, kao i do nepravilnog odnosa krvii aditiva (36, 37). [tavi{e, epruvete sa isteklim rokommogu imati problem zbog hemijskog propadanja adi-tiva. Da bi se obezbedio kvalitet uzorka, epruvete zava|enje krvi treba baciti nakon isteka roka trajanja.

Preporuke navedene pod 3.1–3.8 su preporuke2C nivoa (slaba preporuka, dokazi niskog kvaliteta).Osim preporuka proizvo|a~a, jedne studije ra|ene naljudima i jedne veterinarske studije (36, 37), nismouspeli da prona|emo nikakve ~vrste dokaze koji go - vore u korist navedene preporuke.

Korak 4. Obeleàvanje i/ili identifikacijaepruveta (1C)

4.1 Obeleàvanje ili identifikacija epruvete (zaepruvete na kojima je ve} prethodno stavljena na -lepnica) se mora obaviti u prisustvu pacijenta. Usu protnom, postoji rizik da epruvete ostanu neo -beleène i eventualno pogre{no identifikovane. Izboro tome da li da se epruvete obeleè ili identifikuju preili posle va|enja krvi treba da bude zasnovan na ana -lizi rizika procesa va|enja venske krvi u svakojustanovi.

4.2 Svaka institucija treba da ima standardnupisanu proceduru koju sve osoblje treba da po{tuje.

4.3 Osnovne informacije o uzorku i pacijentumoraju biti registrovane u laboratoriji na takav na~inda se epruveta moè pratiti i nedvosmisleno vezati zapacijenta, prikupljeni uzorak, zahtev za laboratorijskotestiranje, traìoca testiranja i flebotomi~ara koji jeizvadio krv. Ovi podaci uklju~uju, ali nisu ograni~enina:

– identifikaciju onoga ko traì laboratorijskotestiranje, to jest ovla{}ena osobe koja zahte-va la bo ratorijsko testiranje krvi (po nacional-nom zako no davstvu),

– ime i prezime pacijenta,– datum ro|enja pacijenta,– adresa pacijenta (ku}na adresa,aza bolni~ke

pacijente odeljenje),– jedinstveni broj uzorka,– datum i vreme uzimanja uzorka,– identifikacija flebotomi~ara.



4.4 Treba koristiti najmanje dva nezavisna iden-tifikatora (ime i prezime pacijenta i datum ro|enja),apo mogu}nosti i tri (dva navedena i dodatni). Naprimer, za identifikaciju epruvete treba koristiti jedin-stveni identifikacioni broj uzorka. Nije neophodno dasvi gore navedeni podaci budu zabeleèni na epru-veti. Ako se ne nalazi na epruveti, ova informacijamora biti dokumentovana u pisanoj formi ili povezanasa laboratorijskim informacionim sistemom i lako dos-tupna.

II Uzimanje uzorka

Korak 5. Stavljanje rukavica (1C)

5.1 Uvek treba nositi novi par rukavica da bi seza{titio pacijent i osoblje koje vadi vensku krv.

5.2 Ruke treba oprati pre nego {to sestaverukavice kako bi se smanjio rizik od preno{enjainfekcije tokom uklanjanja rukavica, ali i zbog pove -renja pacijenta.

Naàlost, iako smatramo da je to jaka preporu-ka, nismo bili u mogu}nosti da prona|emo kvalitetnedokaze koji bi je podràli. Nedavni sistematski pregledCochrane baze podataka pokazao je da je uloga i nivoza{tite koju pruà li~na za{titna oprema jo{ uvek ne -jasna (38). Ipak, imaju}i u vidu potencijalno povezanerizike, dok se ne dokaè suprotno, preporu~ujemo dase rukavice koriste kako zbog za{tite pacijenata tako iradi za{tite zdravstvenog radnika. U slu~aju povredeiglom, rukavice deluju kao barijera ili za{tita kako bise smanjila koli~ina krvi koja se moè preneti tokompovrede iglom (39, 40). Imaju}i u vidu ~injenicu da jeznatan deo zdravstvenog osoblja koje je direktnouklju~eno u va|enje krvi u nekom trenutku izloènopovredama iglom tokom radnog vremena, no{enjerukavica zvu~i kao razumna mera za prevenciju zaraze(41, 42). Dokazi tako|e pokazuju da upotreba steril-nih rukavica tokom va|enja krvi za kulturu krvismanjuje rizik od kontaminacije uzorka (43, 44).Pored toga, osim izloènosti zdravstvenih radnika kojunose povrede iglom, uzorkovanje venske krvi je uvekpovezano sa rizikom za kontakt sa krvlju i kontami-naciju tokom procedure. Postoje dokazi da je ovajrizik smanjen upotrebom rukavica (45, 46). Pokazalose da je pranje ruku klju~ za smanjenje rizika od infek-cije zdravstvenog osoblja i preno{enja patogenarezistentnih na antimikrobne lekove. [tavi{e, pravilnopranje ruku i no{enje rukavica {tite pacijenta od infek-cija (47). Naàlost, dokazi pokazuju da rukavice nisu{iroko rasprostranjene me|u zdravstvenim radnicima(48).

CLSI GP41-A7 smernice preporu~uju stavljanjerukavica nakon stavljanja poveske. Me|utim, postojedokazi da vreme primene poveske moè da budeduè od 1 min ako se sledi ova CLSI procedura (49).Zbog toga, a da bi se smanjio dugotrajni zastoj krvi,

predlaèmo da se rukavice stave pre stavljanjapoveske.

5.3 Sastavite iglu: a) i drà~ (ako ve} nije pret -hodno montiran); ili b) sa integrisanim drà~em saepruvetom za va|enje krvi (za korisnike sistema zava|enje krvi tehnikom aspiracije).

Korak 6. Stavljanje poveske (1A)

Poveska se uobi~ajeno defini{e kao stezna ilikompresivna (elasti~na) naprava, koja se moè koris-titi za ograni~avanje venske cirkulacije doekstremiteta (obi~no nadlaktice) u ograni~enom vre-menskom periodu. U odsustvu ne~ega drugog {to semoè koristiti da bi se vene u~inile vidljivim, upotrebapoveske moè biti od pomo}i, posebno kod pacijena-ta sa tankim ili jedva vidljivim venama.

6.1 Me|utim, preporu~ujemo da se va|enje krviodvija po mogu}nosti bez poveske (posebno kodpacijenata sa izraènim venama) i da se poveskekoriste samo kada je to potrebno. U slu~aju kada sekoristi poveska, tehni~ar mora da u~ini sve da to trajemanje od jednog minuta.

6.2 Poveska se stavlja pribli`no za jednu {irinuruke (7,5 cm) iznad o~ekivanog mesta punkcije itreba da bude dovoljno ~vrsta da zaustavi venski, aline i arterijski protok krvi.

6.3 Preporu~ujemo da se koriste poveske za jed-nokratnu upotrebu i time minimizuje rizik od infekcijei unakrsne kontaminacije pacijenta i zdravstvenogosoblja.

Postoje dokazi da multirezistentni mikroorganiz-mi mogu kolonizovati poveske za vi{ekratnu upotrebui stoga one mogu postati rezervoari i izvor prenosarazli~itih patogena na hospitalizovane pacijente (50–52). Poveske za vi{ekratnu upotrebu mogu biti kon ta -minirane bakterijom Staphilococcus aureus (MRSA)otpornom na meticilin i stoga predstavljaju veliki rizikza pacijente i zdravstveno osoblje. S obzi rom na rizikkoji je povezan sa upotrebom vi{ekratnih poveski ikvaliteta dostupnih dokaza, mi smo ovu preporukuocenili kao 1A. Naàlost, poveske za jedno kratnuupo trebu nisu {iroko rasprostranjene, posebno unekim zemljama u razvoju ili nerazvijenim zemljama(53). Uprava bolnice treba da bude upoznata sarizikom povezanim sa upotrebom vi{ekratnih poveski ipotencijalnom koristi od upotrebe jednokratnihpoveski za bezbednost pacijenata i zdravstvenogosoblja.

6.4 Da bi se smanjio rizik od zastoja u venama,posebno ako se treba izvaditi krv u vi{e epruveta,umesto poveski, mogu se koristiti ure|aji za osvetlja-vanje i lociranje vena. Ovo je posebno korisno kodpacijenata sa venama u komplikovanom stanju.Pokazalo se da ure|aji za osvetljavanje vena moguposluìti kao korisna alternativa za poveske kako bi se

izbegao venski zastoj i naknadne promene kon -centracije razli~itih biohemijskih, hematolo{kih ikoagulacionih parametara u krvi (54–56). Iako jepotrebno vi{e klini~kih dokaza pre nego {to se moèpreporu~iti {iroka primena, upotreba ure|aja zaosvetljavanje vena moè biti dragocena perspektiva zabudu}nost.

6.5 Upozorite pacijenta da ne sme da stisne{aku ili da pumpa stiskanjem {ake. Stiskanje {ake ipumpanje mogu biti uzrok pseudohiperkalemije ipromene nekih drugih biohemijskih i hematolo{kihparametara (57–62).

Korak 7. Odabir mesta venepunkcije (1B)

7.1 Da bi izabrali mesto za venepunkciju, rukupacijenta treba istegnuti u poziciju na dole.

7.2 Ako je mogu}e trebalo bi uzeti u obzir naj -izraènije vene u kubitalnoj jami (cefali~na, bazili~na,medijalna kubitalna i medijalna antebrahijalna vena)(Slika 1). Kubitalna vena je najbolji izbor, jer je obi~nonajistaknutija, ne okre}e se ispod koè i moè se na}ina istom mestu kod ve}ine pacijenata.

7.3 Dorzalne vene ruku mogu biti alternativasamo ako nije mogu}e izvaditi krv iz glavnih vena.

7.4 Va|enje krvi iz vena u zglobu {ake nije pre-poru~ljivo.

7.5 Palpacija vene moè pomo}i u odre|ivanjuadekvatnog mesta venepunkcije.

Grafi~ki prikaz preseka kubitalne jame prikazanje na Slici 2. Razumevanje anatomije ovog podru~japomaè u smanjenju rizika od povreda tokom postup-ka uzimanja krvi.

7.6 Ne vadite krv iz prethodno postavljenihperifernih venskih katetera, o~vrslih vena, arteriove -noznog {anta, sa mesta hematoma, upale ili otekline,iz ruke sa vaskularnim bajpasom, pareti~nih ruku iliruku sa poreme}ajima limfne drenaè.

7.7 Obavezno dokumentujte kada koristite alter-nativna mesta za venepunkciju (npr. vene {ake istopala ili bilo koje drugo mesto osim gore nave-denih).

Preporuke 7.1–7.7 su preporuke razreda 1B.Moraju se primeniti na sve pacijente i u svakoj prilici,bez izuzetka.

Odabir najbolje vene i prepoznavanje najpriklad-nijeg mesta za uvo|enje igle za va|enje venske krvi suva`ni za kvalitet uzorka, zadovoljstvo pacijenta, izbe-gavanje o{te}enja nerva, izbegavanje arterijske


Slika 1 Naj~e{}e varijacije vena podlaktice. Od{tampano iz (63) uz odobrenje Elsevier GmbH.

Slika 2 Topografska anatomija kubitalne jame (preseklakta).Krvni sudovi: v. cephalica (VC), a.radialis; (AR), v. basilica (VB)Tetive: a, m. biceps brachii, tendo; b, m. triceps brachii tendoNervi: a, n. cutaneus antebrachii lateralis; b, n. cutaneus ante-brachii medialis; c, n. medianus; d, n. ulnaris; e, n. cutaneusantebrachii posterior; f, n. radialis. Mi{i}i i kosti: 1, m. brachio-radialis; 2, m. brachialis; 3, m. pronator teres; 4, trochleahumeri; 5, olecranon; 6, m. anconeus. Od{tampano iz (59) uzdozvolu Hrvatskog dru{tva za medicinsku biokemiju i labora-torijsku medicinu.

punkcije, obezbe|ivanje lako}e i brzine va|enja, ikona~no, za uspeh same procedure va|enja krvi (59).Postoje brojni dokazi koji pokazuju da postupci va -|enja krvi mogu uzrokovati ozbiljne povrede u slu~ajuneuspeha u pronalaènju vene za va|enje venske krvi(64, 65).

Korak 8. î{}enje mesta uzorkovanja (1B)

8.1 Odabrano mesto venepunkcije treba o~istiti70% etil-alkoholom ili drugim odgovaraju}im dezin-fekcionim sredstvom pre uzimanja uzoraka krvi kakobi se spre~ila kontaminacija ko`nim patogenima.î{}enje treba obaviti jednim brisanjem, a odabranomesto treba ostaviti da se osu{i. Nemojte dvaputabrisati mesto va|enja krvi istom gazom.

8.2 Za uzimanje krvnih kultura preporu~ujemoda se pridràvate uputstava koje daje bolni~ko odel-jenje za mikrobiologiju i/ili informacija proizvo|a~asredstava za dezinfekciju. Preporu~ljiva je dvostrukadezinfekcija mesta za uzorkovanje sa dve razli~itegazne komprese. Neka se dezinfekciono sredstvoosu{i najmanje 60 s (66, 67).

8.3 Ne dodirujte dezinfikovano mesto nakon~i{}enja.

Dokazano je da tokom postupka va|enja krvidolazi do kontaminacije krvi normalnom florom koèako mesto venepunkcije nije pravilno o~i{}eno (68,69),pa je ~i{}enje veoma va`no ako se vadi krv za kul-turu krvi.

Alkohol brzo isparava i ve} u roku od 10 sekundikoli~ina alkohola se smanjuje za pola po~etne koli~ine(70). Ako se alkohol ne osu{i, to kod nekih pacijenatamoè izazvati svrab, ali ne}e ugroziti postupakva|enja krvi i kvalitet uzorka. Dokazano je da prisust-vo alkohola (u slu~aju da mesto venepunkcije nijeosu{eno) na mestu va|enja krvi nije uzrok la`nehemolize (71). (tavi{e, u idealnim uslovima zava|enje krvi, upotreba etanola pre va|enja venskekrvi ne ometa merenje alkohola u krvi (72). Ipak, dabi se izbegao rizik od la`no pozitivnih rezultata naalkohol, predlaèmo da se u slu~aju va|enja krvi zatestiranje forenzi~kog alkohola ostavi da se alkoholosu{i pre va|enja venske krvi. Alternativno, da bi seizbegao rizik od kontaminacije, moè se koristiti odo -breno bezalkoholno antisepti~ko sredstvo za ~i{}enje.

Korak 9. Punkcija vene (Slika 3) (1A)

9.1 Ubodite venu pod kosim uglom, jer smanju-jete bol i smanjujete rizik od perforacije zadnjegvenskog zida.

9.2 Spre~ite okretanje vena tako {to }ete zateg-nuti koù pacijenta.

9.3 Odlu~no i pa`ljivo uvedite iglu uzdu`no ukrvni sud pod uglom od oko 5–30 stepeni u zavisnostiod dubine vene tako da barem 0,5 cm igle u|e ukrvni sud.

9.4 ^vrsto drìte drà~ epruvete, a ruku pacijen-ta pridràvajte svojom {akom. (aka pacijenta mora daostane otvorena i ne sme se stiskati {aka kada krvkrene (8, 9, 73).

9.5 Ako se vena ne moè locirati, lagano pre -me{tanje igle (pomeranjem igle unazad ili premanapred) moè pomo}i u pronalaènju vene.

9.6 Upotreba ure|aja sa vizuelizacijom moèpomo}i, posebno kod neiskusnog osoblja ili kod decei pacijenata sa problemati~nim venama. Ovi ure|aji~ine da vena postane vidljiva kada igla u|e u venu(Slika 4).


Slika 3 Iglu treba uvesti u krvni sud pod uglom od oko 5–30 stepeni, u zavisnosti od {irine vene. (A) Uvo|enje iglekada se koristi vakum epruveta i (B) Uvo|enje igle za koris-nike sistema za va|enje krvi pomo}u tehnike aspiracije.

Slika 4 Ure|aj za va|enje krvi sa vizualizacijom protoka krvi(leptir – levo), igla sa vidljivom protokom krvi (desno).

Korak 10. Va|enje krvi u prvu epruvetu(1A)

10.1 Izvadite krv: a) umetanjem epruvete udrà~ tako da se ~ep epruvete perforira i krv budepovu~ena (vakuumska tehnika); ili b) laganimpovla~enjem klipa (tehnika aspiracije). Sledite EFLMpreporu~eni redosled va|enja (74). Po{to se tehnikeva|enja krvi mogu razlikovati u zavisnosti od proiz-vo|a~a, tokom va|enja krvi uvek treba po{tovatikonkretne preporuke proizvo|a~a, zajedno sa pre-porukama u ovom dokumentu.

Preporu~eni redosled va|enja je slede}i:

1. Epruveta za kulturu krvi,2. Citratna epruveta,3. Obi~na epruveta ili epruveta sa aktivatorom

koagulacije,4. Heparinska epruveta,5. EDTA epruveta,6. Epruveta sam inhibitorom glikolize,7. Druge epruvete.

10.2 Kada se se krv izvadi u koagulacionu epru-vetu kao u prvu ili jedinu:

– a za va|enje krvi se koristi prava igla, nijepotrebna epruveta za odbacivanje (75, 76);

– kada se za va|enje koristi set za sa krilcima(leptir), mora se uzeti epruveta za odbacivanje kako bise spre~ilo

nedovoljno punjenje epruvete, a zatim i odstu-panja u rezultatima testiranja (8).

10.3 Uverite se da su epruvete potpuno napun-jene (do nazna~enog nivoa na epruveti). Nedovoljnopunjenje epruvete (epruvete ispunjene manje od 90%volumena) se nikako ne preporu~uje i treba se izbe-gavati.

Iako neko moè da tvrdi da neispravan redosledva|enja nije izvor kontaminacije kada se koristezatvoreni sistemi za va|enje krvi (77, 78), postoje~vrsti dokazi koji pokazuju da se kontaminacija ipakjavlja ~e{}e nego {to se moè o~ekivati i da ju je te{koidentifikovati (79–82). To je verovatno zato {to sevenepunkcija ne radi uvek u idealnim uslovima. Jo{uvek postoje klini~ka okruènja kao {to su odeljenjaza hitne slu~ajeve, gde se uzorkovanje krvi vr{i umanje idealnim uslovima i gde se samo manji deova|enja krvi vr{i uz pomo} konvencionalne tehnikekoja je propisana od strane proizvo|a~a. Imaju}i uvidu gore obja{njene razloge, kao i toda pra}enjeredosleda va|enja ne uzrokuje o~igledne probleme,preporu~ujemo da se redosled prati bez izuzetkatokom svakog va|enja krvi.

Korak 11. Uklanjanje poveske (1A)

11.1 Povesku treba ukloniti ~im krv krene u prvuepruvetu.

11.2 Ako je va|enje krvi neuspe{no, poveskutreba ukloniti i izvaditi krv na alternativnom mestu.

Poveskauzrokuje privremenu okluziju vena iprivremeni zastoj. Ako se primenjuje tokom duègvremenskog perioda (duè od 1 min), poveska izazivazna~ajne varijacije u sastavu krvi usled ekstravazacijevode i malih molekula kao {to su joni iz krvnog sudau subendotelni prostor. Tokom tog procesa, velikimolekuli kao {to su lipoproteinske ~estice, proteini isupstance vezane za proteine, }elije i faktori koagu-lacije ostaju unutar krvnog suda, tako da se njihovakoncentracija progresivno pove}ava. Ve}ina ovihpromena je zanemarljiva u roku od 1 minuta odprimene poveske, ali kasnije moè postati klini~kizna~ajna (84–86).

Korak 12. Lagano okrenite epruvete jed-nom odmah nakon va|enja krvi (1B)

12.1 Sve epruvete treba prome{ati jednomodmah nakon {to je krv izva|ena. Svako ka{njenjemoè uticati na kvalitet uzorka.

12.2 Me{ajte svaku epruvetu obrnuv{i je jed-nom, pre nego {to izvadite krv u slede}u epruvetu.Jedno okretanje uklju~uje okretanje epruvete ver-tikalno za 180° i vra}anje u po~etni poloàj (Slika 5).


Slika 5 Jedan ciklus me{anja. Jedna inverzija uklju~ujeokretanje epruvete vertikalno za 180° i vra}anje u po~etnipoloàj. Od{tampano (25) sa dozvolom Hrvatskog dru{tva za medicin-sku biokemiju i laboratorijsku medicinu.

12.3 Za drànje igle i drà~a tokom va|enja krvitreba koristiti dominantnu ruku da bi se zadràla kon-trola. Tako|e, ruku ne treba menjati tokom punjenjadodatnih epruveta (Slika 6).

12.4 Izbegavati sna`no me{anje uzoraka (npr.tre{enje, mu}kanje) kako bi se spre~ilo o{te}enjekrvnih }elija, hemoliza, aktivacija trombocita ili koag-ulacija krvi (87).

12.5 Preporu~uje se upotreba automatizovanihure|aja za me{anje, jer omogu}ava trenutno me{anjeuzoraka bez angaòvanja tehni~ara.

Adekvatno me{anje epruvete nakon va|enja krvije vaàn korak koji obezbe|uje da se aditiv epruvete(antikoagulant, aktivator koagulacije itd.) adekvatnome{a.Uzorci krvi su homogeni, te se odràva kvaliteti integritet uzorka. Svesni smo da proizvo|a~i dajusvoje specifi~ne preporuke o broju okretanja zaodre|enu epruvetu, tj. da epruvete treba laganookrenuti najmanje 5 do 10 puta, zavisno od tipa epru-vete (8, 88, 89).

Tokom proteklih nekoliko godina vodila serasprava o tome da li me{anje uti~e ili ne uti~e nakvalitet uzorka. Neke studije su pokazale da ukolikose krv u primarnoj epruveti ne prome{a, tonajverovatnije ne}e dovesti do odstupanja u mnogimrezultatima testova. Obja{njenje ovih opaànja mo`da

leì u tome da je turbulencija krvi koja je prouzroko-vana standardnim vakuumskim pritiskom unutarprimarnih epruveta dovoljna da sama po sebiomogu}i i solubilizaciju, i me{anje i stabilizaciju aditi-va i krvi (90–92). Moè se svakako desiti da podoptimalnim uslovima me{anje epruvete nakon uzi-manja venske krvi ne mora biti obavezno (93–95).Me|utim, u nekim grani~nim uslovima i okolnostima,ukoliko se epruveta ne prome{a, to moè uticati nakvalitet uzorka i, na primer, dovesti do hemolize ilikoagulacije uzorka. Imaju}i u vidu ve} navedenerazloge, preporu~ujemo da se me{anje obavlja uvek ibez izuzetka.

U slu~ajevima kada je potrebno izvaditi vi{e odjedne epruvete, prakti~no je nemogu}e me{anje prveepruvete i stavljanje slede}e epruvete u drà~ u istovreme, ukoliko flebotomi~ar drì drà~ jednom rukoma epruvetu me{a drugom rukom. Ako flebotomi~arodabere da prvo prome{a jednu epruvetu (na primer10 puta) i tek nakon toga da ostavi tu epruvetu, uzmeslede}u i stavi je u drà~, prose~no vreme potrebno zame{anje i stavljanje slede}e epruvete bi bilo najmanje15 s (neobjavljena zapaànja). Ako je potrebno na -puniti vi{e epruveta, onda ukupno vreme tokom kojegpacijent ima iglu u veni moè biti bitno produèno.Da bi se ovo izbeglo i da bi sesmanjio ose}aj nelagod-nosti pacijenta, a da se pritom ne ugrozi zna~ajnokvalitet uzoraka, preporu~ujemo da se, ako je ne op -hodno napuniti vi{e epruveta, svaka epruveta me{asamo jednom punom inverzijom, i tek onda kada susve epruvete napunjene, a igla uklonjena iz vene paci-jenta, sve epruvetenaknadno prome{aju jo{ 4 puta(vidi korak 18).

Korak 13. Napunite dodatne epruvete uskladu sa preporu~enim redosledompunjenja (1B)

13.1 Napunite sve naredne epruvete i laganoprome{ajte svaku epruvetu jednom (jedna punainverzija), kao {to je obja{njeno u prethodnom koraku(vidi korak 12).

13.2 Napunite epruvete po preporu~enomredosledu punjenja (vidi korak 10).

Korak 14. Ulonite iglu iz vene i proveriteda li je aktiviran sigurnosni mehanizam(1A)

Nakon izvla~enja zadnje epruvete stavite gazuna podru~je va|enja venske krvi bez pritiskanja.Pa`ljivo uklonite iglu trude}i se da ne izazovete bilokakve povrede i pritisnite mesto punkcije gazom dabiste izbegli krvarenje. Na trì{tu postoje ure|aji zava|enje krvi sa sigurnosnim dodacima koji se mogurazlikovati u na~inu na koji se aktiviraju (npr. dok jeigla jo{ uvek unutar vene ili nakon {to je igla uklonje-na iz vene). U skladu sa Evropskom direktivom


Slika 6 Lagano okrenuti epruvetu jednom odmah nakonva|enja krvi. Drìte iglu dominantnom rukom. Koristiteuvek istu ruku tokom me{anja i punjenja dodatnih epruveta.(A) me{anje epruvete za korisnike vakumskih epruveta i (B)me{anje epruvete za korisnike sistema za va|enje krvikori{}enjem tehnike aspiracije.

2010/32 EU preporu~ujemo da se koriste samoure|aji sa sigurnosnim dodacima kako bi se spre~iloizlaganje zdravstvenih radnika i pacijenata kontamini-ranoj igli (96). Treba pratiti preporuke proizvo|a~a uzavisnosti od ure|aja koji se koristi.

Korak 15. Odloìte iglu (1A)

15.1 Odmah nakon aktiviranja sigurnosnogmehanizma, upotrebljeni ure|aj za va|enje krvi trebaodloìti u kontejner koji je otporan na probijanje.

5.2 Kontejneri za o{tre predmete moraju bitinadohvat ruke. Odlazak do kontejnera za o{tre pred-mete nije prihvatljiva praksa.

Korak 16. Previjte mesto punkcije (1C)

16.1 Proverite da li je krvarenje prestalo. Naubodno mesto stavite suvi tufer ili gazu i fiksirajte flas-terom ili zavojem.

Korak 17. Recite pacijentu da laganopritisne ubodno mesto i da ne savijaruku (1C)

17.1 Pacijenta treba savetovati da blago pritisnemesto uboda i da ne savija ruku, kako bi se smanjiorizik od hematoma ili produènog krvarenja.

17.2 Podizanje ruke moè pomo}i da se zaus-tavi krvarenje na mestu uboda.

Treba vr{iti blagi pritisak na mesto uboda sve dokse krvarenje ne zaustavi, {to je obi~no period do 2 minza rutinska va|enja ili do 10 min za pacijente naantikoagulantnoj terapiji. Ako je va|enje bilo izkubitalne vene, ruka pacijenta treba da bude ispru -èna. Iako jedna studija u Danskoj nije utvrdila razliku

u riziku u pojavljivanju modrica bez obzira na to da li jeruka bila savijena ili ne (97), mnoge studije su po kazaleda savijanje ruke moè izazvati hematom (98, 99).Tako|e, pokazalo se i da, ukoliko ne vr{imo pritisak namesto uboda dok krvarenje ne prestane, to pove}avau~estalost i ozbiljnost nastanka modrica (100).

Korak 18. Okrenite sve epruvete jo{ naj-manje 4 puta (1B)

18.1 Nakon {to uklonite iglu iz vene i aktiviratesigurnosni mehanizam, okrenite sve epruvete naj-manje jo{ 4 puta, tako da je ukupan broj inverzija pet,tj. jednom odmah nakon punjenja epruvete a preosta-la 4 puta kada se napune sve epruvete (nakonukla njanja igle iz vene). U idealnom slu~aju, brojpunih rotacija treba da odgovara instrukcijama pro -izvo|a~a. Za informacije o pravilnom postupkume{anja pogledajte korak 12.

18.2 Ako se punisamo jedna epruveta, onda seona okre}e 5 puta odmah nakon va|enja.

18.3 Nakon postupka me{anja sve epruvetetreba ostaviti u uspravnom poloàju do dalje obrade.

Korak 19. Skinite rukavice (1A)

19.1 Po{to se upotrebljene rukavice mogu kon-taminirati telesnim te~nostima i/ili mikro orga niz -mima, preporu~ujemo da se rukavice menjaju nakonsvakog uzimanja venske krvi.

19.2 Preporu~ujemo slede}i postupak uklanjan-ja rukavica: skinite jednu rukavicu i okrenite je naspolja (Slika 7, levo), a zatim obuhvatite prvu rukavicutako {to }ete navu}idrugu rukavicu preko nje (Slika 7,desno).

19.3 Odloìte rukavice i o~istite ruke (101).


Slika 7 Uklanjanje rukavica: skinite jednu rukavicu i okre nite je na spolja (levo),a zatim obuhvatite prvu rukavicu tako {to }etenavu}i drugu rukavicu preko nje (desno).

III Procedura nakon uzimanja uzorka

Korak 20. Savetujte pacijenta da odmori5 minuta (1B)

20.1 Savetujte pacijenta da se odmara 5 minutaili da sa~eka dok se krvarenje ne zaustavi (ako je duèod 5 min), pre nego {to napusti prostor za va|enjekrvi.

20.2 Budite empati~ni i pitajte pacijenta kako seose}a pre napu{tanja objekta za va|enje krvi. Ovomoè pomo}i u identifikaciji pacijenata kod kojih pos-toji rizik od vrtoglavice ili ~ak sinkope (gubitka svesti).

20.3 Zahvalite se pacijentu i kaìte mu/joj da }edobiti laboratorijske rezultate {to je pre mogu}e. Akovas pita o ta~nom vremenu za podizanje laboratori-jskih rezultata, obavestitega/je o tome ili posavetujtepacijenta gde da potraì tu informaciju (vidi Pro -ceduru pre uzimanja uzorka, pod ta~kom 4).

Ovim korakom èlimo skrenuti pa`nju na periodnakon uzimanja uzorka krvi, tokom kojeg pacijentimogu ose}ati vrtoglavicu ili ~ak nesvesticu zbog vazo-vagalne sinkope. Postoje pacijenti koji se pla{e igala iliose}aju nelagodnost kada vide krv. Takvi pacijenti,posebno mladi, u nekim slu~ajevima mogu doìvetisinkopu tokom ili neposredno nakon va|enja krvi

(102, 103). Sinkopa tokom ili nakon va|enja krvi semoè pojaviti kao rezultat anksioznosti ili iznenadnogprestanka anksioznosti, kada se pacijent vi{e ne ose}augroènim (104). Stoga, da bismo bili sigurni da jepacijent dobro i da nema akutnih komplikacija, pred-laèmo da se pacijentu preporu~i da se odmori uprostoriji za va|enje krvi ili u ~ekaonici najmanje 5minuta ili duè dok se krvarenje ne zaustavi. Poèljnoje da pacijenta prati ovla{}eno osoblje ili da ga ostavida odmori, a da mu se pri tome skrene pa`nja datreba da zatraì pomo} ako oseti damu je ona potreb-na. Iako znamo da ve}ina pacijenata ne pati odanksioznosti ili vrtoglavice nakon va|enja krvi, tako|esmatramo da o~igledna korist od po{tovanja ovogkoraka nadma{uje mogu}e te{ko}e u ispunjavanjuove preporuke.

Kao {to je ve} ranije obja{njeno (u delu podnaslovom: Komunikacija sa pacijentom), empati~nakomunikacija sa pacijentom, koja mu uliva samo -pouzdanje, veoma je va`na. Procena stepena strahaod va|enja krvi moè pomo}i da se identifikuju paci-jenti koji su pod pove}anim rizikomod sinkope tokomili nakon uzimanja uzoraka krvi (15, 105). Kod ovihpacijenata udobnost ili odvla~enje pa`nje moèublaìti reakciju pacijenta na stres od va|enja krvi ismanjiti rizik od sinkope.


Prepreke i izazovi Re{enja

1. Pojedinac. a. Otpor pojedinca prema promeni b. Jezi~ka barijera c. Nedostatak znanja, svesti i razumevanja neophod-

nosti primene preporuke

a. Upravljanje promenama (zajedni~ka vizija i timskirad)

b. Prevo|enje dokumenta na va{ jezik c. Edukacija

2. Na nivou bolnicea. Finansijski razlozib. Nedostatak osoblja koje bi moglo preuzeti

odgo vornost za sprovo|enje promenac. Promena se smatra neprioritetnom od strane uprave

a. Prikazati upravi bolnice finansijske gubitkenastale usled lo{eg kvaliteta

b. Identifikujte »ambasadora« bolnice i izgradite timc. Predstavite upravi koristi od promene (u{tede,

sigurnost pacijenata, presti` bolnice itd.)

3. Na nacionalnom nivou a. Nedostatak svesti i razumevanja o neophodnosti

sprovo|enja preporukeb. Nedostatak profesionalnog tela koji bi moglo

preuzeti odgovornost za sprovo|enjec. Postojanje vi{e od jedne profesionalne grupe ~iji

su ~lanovi uklju~eni u proces va|enja krvi d. Preporuke su podràne samo ako dolaze od

nacionalnog regulatornog tela e. Postoje}e nacionalno zakonodavstvo je u suprot-

nosti sa ovim dokumentom f. Preporuku je te{ko sprovesti ako nije slu`beno

odobrena ili ~ak uklju~ena u neki me|unarodnopriznati regulatorni dokument (kao {to su CLSI,ISO itd.)

a. Identifikujte nacionalnog »ambasadora« b. Uspostaviti nacionalnu radnu grupu za

preanaliti~ku fazu c. Multidisciplinarna saradnja svih zainteresovanih

stranad. Saradnja sa nacionalnim regulatornim telima e. Prilagoditi preporuke lokalnim pravilima i

propisima f. EFLM radi na povezivanju sa me|unarodnim

regulatornim telima

Tabela III Potencijalne prepreke i izazovi koje treba prevazi}i za uspe{nu implementaciju smernica i preporuka.

IV Sprovo|enje smernica

Potencijalne prepreke i izazovi

Uspe{na implementacija smernica zavisi od pre-vazilaènja potencijalnih prepreka ili izazova. Da bi senapravio dobar i izvodljiv plan implementacije, prvotreba identifikovati sve prepreke i izazove i pa`ljivorazmotriti odgovaraju}a re{enja (Tabela III).

Potencijalne prepreke i izazovi na individualnomnivou, koji mogu ugroziti uspe{nu implementaciju ovepreporuke, jesu otpor pojedinca prema promeni,jezi~ka barijera, nedostatak znanja, svesti i razu me -vanja. Kona~no, ~ak i ako postoji pozitivan stav premapromeni, takva promena moè biti spora ako ne pos-toji niko ko je odgovoran za sprovo|enje promene iliako odgovorni pojedinac ima neke druge prioritete.

Prepreke i izazovi na nivou bolnice mogu bitifinansijske prirode. Mogu postojati i problemi kao {tosu nedostatak osoblja koje bi moglo preuzeti odgov-ornost da sprovede promenu. Naravno, promenamoè biti te{ko sprovodljiva ako je uprava bolnice nesmatra prioritetnom.

Postoji i nekoliko mogu}ih prepreka koje bimogle nastati na nacionalnom nivou. Kao {to je slu~ajna nivou pojedina~ne bolnice, mogu}e prepreke nanacionalnom nivou mogu biti nedostatak svesti irazumevanja o neophodnosti primene preporuke, kaoi nedostatak profesionalnog tela koje bi moglo pre -uzeti odgovornost za sprovo|enje promene. Tako|e,u nekim zemljama postoji vi{e grupa zanimanja ~iji su~lanovi uklju~eni u proces uzimanja uzoraka krvi.Postojanje takvih profesionalnih grupa moè bitiprepreka uspe{noj implementaciji preporuka ukolikose one se ne sloè da rade zajedno. U nekim zemlja-ma preporuke bivaju podràne samo ako dolaze odregulatornog tela. Na kraju, ako je postoje}e na cio -nalno zakonodavstvo u sukobu sa ovim dokumentom,to bi moglo predstavljati zna~ajnu pote{ko}u zaimplementaciju ove preporuke.

Moè se desiti da neke zemlje i nacionalnaudruènja imaju pote{ko}e u sprovo|enju preporukeako ona nije zvani~no odobrena ili ~ak uklju~ena uneki me|unarodno priznati regulatorni dokument(kao {to su CLSI, ISO itd.).

S obzirom na sve navedene pote{ko}e u pro -nalaènju odgovaraju}ih kanala komunikacije iliciljanju odgovornih subjekata u svakoj zemlji, prih-vatanje i implementacija ove preporuke zaista mogubiti veliki izazov za sve ~lanove EFLM i COLABIOCLI.Stoga predlaèmo okvir za uspe{nu implementacijuove preporuke u nadi da on moè olak{ati ovaj procestamo gde je to potrebno.

Okvir za uspe{nu primenu ove pre-poruke

Neophodni uslovi za uspe{nu implementacijuove preporuke navedeni su u Tabeli IV. Ispod svakoguslova u tabeli dato je obrazloènje njegovog zna~aja.Postoji mnogo na~ina na koje moète reagovati uslu~aju otpora pojedinca prema promeni (106).Verujemo da ve}ina medicinskog osoblja brine zabez bednost i dobrobit pacijenata. Stoga je njihovotpor prema u~enju i usvajanju nove procedure va -|enja krvi u osnovi uzrokovan njihovim nerazu -mevanjem potencijalne {tete koja moè nastati kaoposledica nepridràvanja preporu~ene procedure,kako za pacijenta tako i za samo osoblje. Edukacijomosoblja o potencijalnim rizicima za pacijenta pro -uzrokovanih lo{om procedurom va|enja krvi podièse svest o neophodnosti pridràvanja preporu~eneprocedure (107–109). Edukacija podiè nivo pove -renja i pobolj{ava kvalitet procedura (110). Ipak,efekti su obi~no kratkotrajni i zato edukacija treba dabude kontinuirana (111).

Postoji nizak nivo znanja i razumevanja nekihosnovnih preanaliti~kih pitanja me|u u~enicima/stu-dentima biomedicine (Medicinska {kola, Medicinskifakultet, Farmaceutski fakultet, Veterinarski fakultet)(1, 112). Edukacija o procedurama uzorkovanja krvibi stoga trebalo da je dostupna medicinskom osobljuve} tokom njihovog formalnog obrazovanja kako bipostali kvalifikovani u tom smislu (teoretski i prak -ti~no). Po{to se postupkom va|enja krvi bave razli~itiprofili zanimanja u razli~itim evropskim zemljama,profesije koje bi trebalo da budu uklju~ene u takvuvrstu edukacije variraju od zemlje do zemlje (113).

Edukacija o procedurama uzimanja uzoraka krvitako|e treba da bude dostupna novozaposlenommedicinskom osoblju koje je uklju~eno u uzimanjeuzoraka krvi. Tako|e, pored edukacije, koja jeuglavnom teoretska, novozaposleno osoblje treba dapro|e prakti~nu obuku o postupku va|enja krvi.Prakti~na obuka bi po mogu}nosti trebalo da budesprovedena u laboratoriji koja prima ambulantnepacijente u periodu od jedne nedelje, tokom kojenovo osoblje treba da pod nadzorom odgovornogosoblja obavi najmanje 100 venepunkcija. Tokomprvih pet i poslednjih pet va|enja krvi treba izvr{itiopservacionu proveru kako bi se procenio stepenuskla|enosti sa preporu~enom procedurom i identi-fikovala potencijalna odstupanja.

Navedeni broj venepunkcija i trajanje prakti~neobuke su preporuka za minimalne kriterijume. Doovih kriterijuma se do{lo konsenzusom na osnovuiskustva i stru~nosti autora ovog dokumenta.Minimalni broj venepunkcija moè zavisiti od instituci-je, ve{tine i iskustva polaznika, sloènosti kategorijepacijenta itd. Stoga je odgovornost na edukatoru iinstruktoru da se odredi minimum znanja i iskustvakoje treba prikazati tokom demonstracije procesava|enja krvi.


Preporu~ujemo da svaka institucija uspostavisopstveni sistem sertifikacije osoblja koje je uklju~enou postupak uzimanja uzoraka krvi. Sertifikate trebadati svim novim ~lanovima osoblja tek nakon uspe{ -nog zavr{etka po~etnog obrazovanja i obuke. Pred la -èmo da se kao uslov za dobijanje sertifikata sprovedetestiranje znanja i opservaciona provera. Da bi dobiosertifikat, zaposleni treba da uspe{no poloì test znan-ja. Preporu~ujemo da se uspe{nim testom smatra80% ta~nih odgovora, ali ostavljamo instituciji da defi-ni{e svoj minimalni standard.

Tako|e, preporu~ujemo da svaka zdravstvenaustanova ima sistem kontinuirane provere znanja,ponovljene obuke i resertifikacije za sve zaposlene.Preporu~ujemo da se provera vr{i u obliku opserva-cione provere koriste}i standardizovanu strukturiranu

kontrolnu listu (Tabela V). Opservacionu proverutreba vr{iti periodi~no na svakom odeljenju klinike,najmanje jednom godi{nje. Tokom svake opserva-cione provere treba ispratiti dovoljan broj postupakava|enja krvi i broj flebotomi~ara. Preporu~ujemo dase tokom svake provere posmatra postupak obavlja -nja najmanje 20 venepunkcija od najmanje trirazli~ita flebotomi~ara (najmanje tri na svakog fle-botomi~ara). Opet, kao {to je ve} re~eno, institucija jeslobodna da defini{e svoj minimalni standard.

Periodi~na edukacija (teorijska i prakti~na) bitrebalo da bude dostupna svim ~lanovima osoblja na -kon najmanje 3 godine. Ova edukacija se ~ak moèorganizovati kao onlajn u~enje, ako postoje uslovi zatako ne{to. S obzirom na to da edukacija i obukamogu biti vremenski zahtevni i u okruènjima gde su


Tabela IV Okvir za uspe{nu implementaciju EFLM-COLABIOCLI preporuke za uzimanje uzoraka venske krvi.

Edukacija osoblja Dostupna ve} tokom formalnog obrazovanja Dostupna svim novozaposlenim osobama Dostupna periodi~no (najmanje na 3 godine) Poèljno postojanje modula elektronskog u~enja Uspostavljen sistem obuke trenera Test znanja se primenjuje pre i posle edukacije

Prakti~ni trening zaposlenih Dostupan ve} tokom formalnog obrazovanja Dostupan svim novozaposlenim osobama Dostupan periodi~no (najmanje na 3 godine) Po mogu}nosti u laboratoriji (ambulantni pacijenti) Traje najmanje 1 sedmicu (najmanje 100 uzoraka)

Sertifikacija osoblja uklju~enog u uzimanje uzoraka krvi

Odnosi se na sve koji su uklju~eni u uzimanje uzoraka krviOdobrava se novim ~lanovima osoblja nakon uspe{nog zavr{etka: a) Po~etne edukacije i obukeb) Testiranja znanja i provere znanjaPeriodi~na resertifikacija

Provera primene procedure uzimanja uzoraka krvi

Uspostavljen je periodi~ni sistem proverePonovni trening se sprovodi kao korektivna meraVr{i se opservaciona provera uz kori{}enje strukturirane kontrolne listeTokom provere nadgleda se najmanje 20 va|enja krvi, koja su obavila najmanje tri razli~ita flebotomi~araZa pra}enje kvaliteta uzorka koriste se pokazatelji kvalitetaPokazatelji kvaliteta se koriste reagovanje i pokretanje korektivnih mera

Bolni~ki tim odgovoran za implementaciju

Postoji bolni~ki »ambasador« Postoji tim klju~nih aktera u bolnici

Nacionalna dru{tva Postoji nacionalni »ambasador« U nacionalnom dru{tvu postoji radna grupa za preanaliti~ku fazu Preporuka je prevedena na lokalni jezik Identifikovani su klju~ni akteri Implementacija se vr{i u saradnji sa klju~nim akterima Regulatorni i vladini organi podràvaju aktivnosti implementacijeSva nacionalna pravila i preporuke imaju prednost nad ovim dokumentom; postoji mehanizam za usagla{avanje modifikacija Urednici nacionalnih ~asopisa pomaù podizanjem svesti

ljudski resursi ograni~eni, preporu~ujemo da seuspostavi sistem za »obuku trenera“, {to zna~i da nasvakom odeljenju postoji osoba (glavna medicinskasestra odeljenja) koja je odgovorna za edukaciju,obuku i kontrolu osoblja.

Preporu~ujemo da se za procenu nivoa znan-ja i razumevanja, kao i za podizanje svesti osoblja, prenego {to se krene sa edukativnim aktivnostima, koristitest znanja. Tako|e, preporu~ujemo da se test znanjakoristi i za procenu nivoa znanja i svesti osoblja nakonnastavnih aktivnosti. Test znanja treba da procenirazumevanje pitanja i ~injenica navedenih u nastavku:

– naj~e{}e gre{ke u preanaliti~koj fazi – uticaj preanaliti~kih gre{aka na kvalitet uzorka

i rezultat – kako pravilno pripremiti pacijenta za va|enje

krvi? – kako se defini{e uzdràvanje od hrane i za{to

je to va`no? – pravilna identifikacija pacijenta i postupak

ozna ~avanja epruvete – vrste epruveta, aditivi – redosled uzimanja uzoraka – upotreba poveske– adekvatan postupak me{anja – za{to je vaàn odnos krvi i aditiva? – hemoliza – uzroci i posledice – koagulacija – uzroci i posledice – bezbednost pacijenata i zdravstvenih radnika

Indikatori kvaliteta su efikasni alati za dobijanjeinformacija o riziku od gre{aka, u~estalosti gre{aka injihovoj distribuciji tokom celokupnog procesa testi-ranja (114). Preporu~ujemo da se indikatori kvalitetakoriste za pra}enje kvaliteta uzoraka dobijenih u labo-ratoriji (115–117). Laboratorijama se preporu~uje daprate u~estalost nedovoljno napunjenih epruveta,koagulisanih uzoraka, hemoliziranih uzoraka, IDgre{aka itd., jer su dobar alat za detekciju odre|enih»pikova“ i ukazuju na neke specifi~ne problemetokom postupka va|enja krvi. Izbor pokazateljakvaliteta koji }e se koristiti zavisi od lokalnih zahteva iposebnih problema i problema na nivou svake bol-nice. Te pokazatelje kvaliteta bi trebalo koristiti zadelovanje i ispravljanje problema.

Da bi se prevazi{la jezi~ka barijera, pre-poruku treba prevesti na lokalni jezik i u~initidostupnom svima koji su uklju~eni u proces uzimanjauzoraka krvi. Podsti~emo nacionalna dru{tva dapomognu u prevo|enju ovog dokumenta.

[to se ti~e na~ina prevazilaènja prepreka nanivou bolnice, potrebno je da budete u mogu}nostida ukaète na koristi od implementacije ove pre-poruke, kao {to su tro{kovi koje nosi lo{ kvalitetauzorka, potencijalne u{tede, smanjenje posledica popacijenta ili uticaj na zadovoljstvo i bezbednost paci-jenta (118, 119). Osim toga, pokazano je da se

pridràvanjem preporu~ene procedure va|enja krviminimizira rizik od {tete za pacijenta i u~estalostpojavljivanja neodgovaraju}ih uzoraka (120). Ovajvaàn bezbednosni aspekt se mora predstaviti ruko -vodstvu bolnice. Na kraju, rukovodstvo bolnice }everovatno biti zainteresovano za bilo koju intervencijukoja bi potencijalno mogla biti smatrana pitanjemprestià me|u sli~nim institucijama.

Za uspe{nu implementaciju preporuke trebada postoji ~lan osoblja odgovoran za sprovo|enjepromene na nivou bolnice (tzv. »ambasador«). Ovaosoba treba da ima dovoljno vremena za obavljanjeovog zadatka.

Tako|e, ova osoba treba da ima tim koji sesastoji od nekoliko klju~nih osoba u bolnici, kao {to suglavna sestra i eventualno predstavnici iz:

– laboratorije,– klini~ko osoblje (doktori medicine),– laboratorijski tehni~ari,– epidemiolozi,– odeljenje za bolni~ke infekcije i bezbednost

radnika,– odeljenje za kontrolu kvaliteta,– uprava bolnice.

Ovaj tim treba da se redovno sastaje, diskutuje iplanira strategiju za uspe{nu implementaciju i kon-tinuirano pobolj{anje.

Na nacionalnom nivou tako|e treba da postoji»ambasador« koji }e preuzeti vode}u ulogu u procesuimplementacije ove preporuke. Da bi se olak{alosprovo|enje preporuke, trebalo bi da postoji radnagrupa za preanaliti~ku fazu ili neko drugo telo koji }ebiti odgovorno za aktivnosti edukacije i podizanjesvesti me|u svim akterima i profesijama (iz istih ilirazli~itih oblasti interesovanja i nivoa obrazovanja), akoji su uklju~eni u va|enje krvi zbog neophodnostisprovo|enja preporuke. Nacionalni ~asopisi i njihoviurednici se tako|e ohrabruju da podignu svest o pre-analiti~koj fazi i va|enju venske krvi, posebnokoriste}i svoj ~asopis kao efikasno i mo}no sredstvoza razmenu znanja i informacija (121–123). Procesimplementacije treba da bude ura|en zajedni~kimnaporima uz blisku multidisciplinarnu saradnju svihzainteresovanih strana na nacionalnom nivou.Nacionalni »ambasadori« su odgovorni za identifikaci-ju i angaòvanje klju~nih zainteresovanih strana, kao{to su nacionalna udruènja za negu, profesionalnadru{tva laboratorijske medicine i po mogu}nosti ipacijenti.

Bilo bi veoma dobro uklju~iti regulatorna tela,kao {to su profesionalne komore, udruènja, nacio -nalna regulatorna tela, pa ~ak i vladina tela kao {to jeMinistarstvo zdravlja, da podrè aktivnosti imple-mentacije.



Ime posmatra~a:

Odeljenjea:

Datum uzorkovanja:

Ime / ID flebotomi~ara:

Broj uzorka krvi Uzorak1

Uzorak2

Uzorak3

Pitanje 1. Da li je flebotomi~ar pravilno identifikovao pacijenta?

da ne da ne da ne

Pitanje 2. Da li je flebotomi~ar utvrdio da pacijent nije jeo i da je pravilno pripremljen za va|enje krvi?

da ne da ne da ne

Pitanje 3. Da li je flebotomi~ar nabavio sve {to mu je potrebno pre va|enja?

da ne da ne da ne

Pitanje 4. Da li su epruvete obele`ene u prisustvupacijenta?

da ne da ne da ne

Pitanje 5. Da li je flebotomi~ar stavio novi, nekori{}en par rukavica?

da ne da ne da ne

Pitanje 6. Da li je poveska postavljena na ~etiri {irineprsta (10 cm) iznad mesta venepunkcije?

da ne da ne da ne

Pitanje 7. Da li je odabrano odgovaraju}e mesto venepunkcije u skladu sa preporu~enom praksom? da ne da ne da ne

Pitanje 8. Da li je mesto venepunkcije pravilnoo~i{}eno i nedodirnuto nakon {to je o~i{}eno?

da ne da ne da ne

Pitanje 9. Da li je tehni~ar oslobodio povesku kada je krv po~ela da te~e? da ne da ne da ne

Pitanje 10. Da li je prva epruveta (i sve naredne epruvete) odmah okrenuta jednom lagano?

da ne da ne da ne

Pitanje 11. Da li je flebotomi~ar sledio ispravan redosled uzimanja krvi?

da ne da ne da ne

Pitanje 12. Da li je odmah aktiviran sigurnosni element u sistemu za va|enje krvi? da ne da ne da ne

Pitanje 13. Da li je igla / sistem za va|enje bezbedno i odmah uklonjen?

da ne da ne da ne

Pitanje 14. Da li je flebotomi~ar stavio ~istu gazu na mesto venepunkcije? da ne da ne da ne

Pitanje 15. Da li je pacijentu re~eno da pritisne dok se krvarenje ne zaustavi i da ne savija ruku?

da ne da ne da ne

Pitanje 16. Da li su sve epruvete za uzorke me{ane jo{ 4 puta? da ne da ne da ne

Pitanje 17. Da li je flebotomi~ar skinuo rukavice nakon zavr{etka va|enja krvi? da ne da ne da ne

Pitanje 18. Da li je pacijentu savetovano da se odmara 5 minuta kako bi bili sigurni da je krvarenjeprestalo, pre nego {to napusti organizacionu jedinicu za va|enje krvi?

da ne da ne da ne

Tabela V EFLM-COLABIOCLI formular za opservacionu proveru uzorkovanja venske krvi.

aDodatni generi~ki podaci koji se odnose na instituciju, mogu biti neophodni kako bi se pravilno identifikovala i institucionalna jedinicaiz koje su flebotomi~ari. To }e zavisiti od institucionalne politike i organizacije, kao i od nekih specifi~nih lokalnih okolnosti. Kriterijumiza isklju~enje: Pacijenti treba da budu svesni, da imaju vi{e od 18 godina i krv ne sme da se uzima preko katetera. Koristite jedan for-mular po flebotomi~aru. Svaki flebotomi~ar bi trebalo da bude pra}en tokom tri naknadna uzastopna uzorkovanja.

Ako su neka nacionalna pravila u sukobu saovim dokumentom, treba da postoji mehanizam zapostizanje dogovora o modifikaciji ovog dokumentana nacionalnom nivou, a potom treba i prihvatiti rev-idiranu verziju za implementaciju.

Zaklju~ci

Kao vode}e profesionalno telo uklju~eno u pre-analiti~ku fazu, radna grupa EFLM-PRE se smatraodgovornom za obezbe|ivanje okvira za uspe{nuimplementaciju ovog dokumenta na evropskom nivou(124, 125). Na{ cilj je da podstaknemo Evropskuasocijaciju za akreditaciju da standardizuje ovaj doku-ment i podstakne njegovo kori{}enje na nacionalnomnivou u svakoj evropskoj zemlji tokom procene akred-itacije.

Kako bi se olak{ala implementacija, EFLM WG-PRE je pripremio slede}e alate:

1. Power Point prezentacija koja opisuje nekaosnovna pitanja vezana za uzimanje uzorakavenske krvi i celokupnu proceduru (koja }e sekoristiti tokom edukacije osoblja)

2. Video koji prikazuje celokupnu proceduru(koristi se tokom edukacije osoblja)

3. Test znanja za procenu nivoa znanja i po -dizanje svesti osoblja pre i nakon edukacije

4. Kontrolnu listu koja se koristi za proveru pri me -ne procedure uzimanja uzoraka krvi to komperiodi~nih opservacionih revizija (Tabela V)

5. Postere sa ilustracijama koje opisuju ceo pos-tupak (koji }e se koristiti u prostorijama zava|enje krvi)

Ovi alati su besplatni i dostupni na veb-straniciEFLM (www.eflm.eu) pod EFLM Committees/Science/WG: Preanalytical Phase, a onda podResources/Educational Material. Pozivamo profesion-alni kadar da preuzme i koristi ove alate kako biimplementirali preporu~enu proceduru za va|enjevenske krvi i uspostavili sistem kvaliteta koji }eodràvati i kontinuirano pobolj{avati kvalitet postupka.

Autorski prilozi: Svi autori su prihvatili odgo -vornost za celokupan sadràj ovog dostavljenogruko pisa i odobrenog podneska.

Finansiranje istraìvanja: Nema informacija.

Zapo{ljeni ili rukovodstvo: Nema informacija.

Honorari: Nema informacija.

Konkurentni interesi: Ne postoje organizacijekoje su svojim finansiranjem imale ikakvu ulogu uizradi studije, u prikupljanju, analizi i interpretacijipodataka, u pisanju izve{taja ili u odluci da se izve{tajdostavi za objavljivanje.


Literatura

1. Simundic AM, Cornes M, Grankvist K, Lippi G, Nybo M,Kovalevskaya S, et al. Survey of national guidelines, edu-cation and training on venous blood collection in 28European countries: an original report by the EuropeanFederation of Clinical Chemistry and Laboratory Me -dicine (EFLM) working group for the preanalytical phase(WG-PA). Clin Chem Lab Med 2013; 51: 1585–93.

2. Lippi G, Cervellin G, Mattiuzzi C. Critical review andmeta analysis of spurious hemolysis in blood samples col-lected from intravenous catheters. Biochem Med(Zagreb) 2013; 23: 193–200.

3. Mrazek C, Simundic AM, Wiedemann H, Krahmer F,Felder TK, Kipman U, et al. The relationship betweenvacuum and hemolysis during catheter blood collection:a retrospective analysis of six large cohorts. Clin ChemLab Med 2017; 55: 1129–34.

4. Heiligers-Duckers C, Peters NA, van Dijck JJ, Hoeij -makers JM, Janssen MJ. Low vacuum and discard tubesreduce hemolysis in samples drawn from intravenouscatheters. Clin Biochem 2013; 46: 1142–4.

5. ISO/TS 15189: 2012 Medical laboratories – Require -ments for quality and competence.

6. ISO/TS 20658: 2017 Medical laboratories – Require -ments for collection, transport, receipt, and handling ofsamples.

7. Simundic AM, Church S, Cornes MP, Grankvist K, LippiG, Nybo M, et al. Compliance of blood sampling proce-dures with the CLSI H3-A6 guidelines: an observationalstudy by the European Federation of Clinical Chemistryand Laboratory Medicine (EFLM) working group for thepreanalytical phase (WG-PRE). Clin Chem Lab Med2015; 53: 1321–31.

8. Clinical Laboratory Standards Institute. GP41: proce-dures for collection of diagnostic blood specimens byvenipuncture; approved guideline, 7th ed. CLSI docu-ment GP41. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Stan -dards Institute, 2007.

9. World Heath Organization. WHO guidelines on drawingblood. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599221_ eng.pdf. Accessed: 11 Jan 2013.

10. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,Liberati A, et al. Going from evidence to recommenda-tions. Br Med J 2008; 336: 1049–51.

11. http: //www.uptodate.com/home/gradingguide#gradin-grecomendations. Accessed: June 2018.

12. EFLM Procedure Manual v1.15, April 2017; Accessed: 9Jun 2018, under Official Documents/Rules and regula-tions at: https://www.eflm.eu/site/page/a/1056.

13. American College of O, Gynecologists Committee onHealth Care for Underserved W, Committee on Patient S,Quality I. ACOG Committee Opinion No. 587: effectivepatient-physician communication. Obstet Gynecol 2014;123: 389–93.

14. Ha JF, Longnecker N. Doctor-patient communication: areview. Ochsner J 2010; 10: 38–43.

15. France CR, France JL, Himawan LK, Stephens KY,Frame-Brown TA, Venable GA, et al. How afraid are you

of having blood drawn from your arm? A simple fearquestion predicts vasovagal reactions without causingthem among high school donors. Transfusion 2013; 53:315–21.

16. Simundic AM, Nikolac N, Guder W. Preanalytical varia-tion and preexamination processes. In: Rifai N, HorvathR, Wittwer C, editors. Tietz textbook of clinical chemistryand molecular diagnostics, 6th ed. St. Louis, Missouri,USA: Elsevier, 2018: 81–120.

17. Lippi G, Salvagno GL, Lima-Oliveira G, Danese E,Favaloro EJ, Guidi GC. Influence of posture on routinehemostasis testing. Blood Coagul Fibrinolysis 2015; 26:716–9.

18. Lippi G, Salvagno GL, Lima-Oliveira G, Brocco G,Danese E, Guidi GC. Postural change during venousblood collection is a major source of bias in clinicalchemistry testing. Clin Chim Acta 2015; 440: 164–8.

19. Lippi G, Cervellin G. Acutely developing, spurious ane-mia without actual blood loss. A paradigmatic casereport. Biochem Med 2017; 27: 421–5.

20. Lima-Oliveira G, Guidi GC, Salvagno GL, Danese E,Montagnana M, Lippi G. Patient posture for blood collec-tion by venipuncture: recall for standardization after 28years. Rev Bras Hematol Hemoter 2017; 39: 127–32.

21. van Dongen-Lases E, Cornes MP, Grankvist K, Ibarz M,Kristensen GB, Lippi G, et al. Patient identification andtube labelling – a call for harmonisation on behalf of theWorking Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), Euro -pean Federation of Clinical Chemistry and LaboratoryMedicine (EFLM). Clin Chem Lab Med 2016; 54: 1141–5.

22. Simundic AM, Cornes M, Grankvist K, Lippi G, Nybo M.Standardization of collection requirements for fastingsamples. For the Working Group on Preanalytical Phase(WG-PA) of the European Federation of Clinical Che -mistry and Laboratory Medicine (EFLM). Clin Chim Acta2014; 432: 33–7.

23. Lima-Oliveira G, Volanski W, Lippi G, Picheth G, GuidiGC. Preanalytical phase management: a review of theprocedures from patient preparation to laboratory analy-sis. Scand J Clin Lab Invest 2017; 77: 153–63.

24. Simundic AM, Doroti} A, Fumic K, Gudasic-Vrdoljak J,Kackov S, Klenkar K, et al. Patient preparation for labo-ratory testing: recommendation of the Croatian Societyof Medical Biochemistry and Laboratory Medicine.Biochem Med 2018. In press.

25. Nikolac N, Supak-Smolcic V, Simundic AM, Celap I.Croatian Society of Medical Biochemistry and LaboratoryMedicine: national recommendations for venous bloodsampling. Biochem Med 2013; 23: 242–54.

26. Montagnana M, Danese E, Salvagno GL, Lippi G. Short-term effect of dark chocolate consumption on routinehaemostasis testing. Int J Food Sci Nutr 2017; 68: 613–6.

27. Lippi G, Lima-Oliveira G, Salvagno GL, Montagnana M,Gelati M, Picheth G, et al. Influence of a light meal onroutine haematological tests. Blood Transfus 2010; 8:94–9.


28. Lima-Oliveira G, Salvagno GL, Lippi G, Gelati M, Monta -gnana M, Danese E, et al. Influence of a regular, stan-dardized meal on clinical chemistry analytes. Ann LabMed 2012; 32: 250–6.

29. Lima-Oliveira G, Salvagno GL, Lippi G, Danese E, GelatiM, Montagnana M, et al. Could light meal jeopardizelaboratory coagulation tests? Biochem Med (Zagreb)2014; 24: 343–9.

30. Simundic AM, Filipi P, Vrtaric A, Miler M, Nikolac GabajN, Kocsis A, et al. Patient’s knowledge and awarenessabout the effect of the over-the-counter (OTC) drugs anddietary supplements on laboratory test results: a survey in18 European countries. Clin Chem Lab Med 2018, inpress.

31. Perovic A, Nikolac N, Braticevic NM, Milcic A,Sobocanec S, Balog T, et al. Does recreational scuba div-ing have clinically significant effect on routine haemato-logical parameters? Biochem Med 2017; 27: 325–31.

32. Danese E, Salvagno GL, Tarperi C, Negrini D, Monta g -nana M, Festa L, et al. Middle-distance running acutelyinfluences the concentration and composition of serumbile acids. Potential implications for cancer risk? Onco -target 2017; 8: 52775–82.

33. Corsetti R, Lombardi G, Barassi A, Lanteri P, Colombini A,D’Eril GM, et al. Cardiac indexes, cardiac damage bio-markers and energy expenditure in professional cyclistsduringthe Giro d’Italia 3-weeks stage race. Biochem Med2012; 22: 237–46.

34. Rasaiah B, Hoag G. Guidelines for a venous blood collec-tion chair. Can Med Assoc J 1992; 146: 108–9.

35. Lippi G, Cornes MP, Grankvist K, Nybo M, Simundic AM.European Federation of Clinical Chemistry and Labo -ratory Medicine (EFLM) Working Group for PreanalyticalPhase (WG-PRE) opinion paper: local validation of bloodcollection tubes in clinical laboratories. Clin Chem LabMed 2016; 54: 755–60.

36. Bostic G, Thompson R, Atanasoski S, Canlas C, Ye H,Kolins M, et al. Quality improvement in the coagulationlaboratory: reducing the number of insufficient blooddraw specimens for coagulation testing. Lab Med 2015;46: 347–55.

37. Domingos MC, Médaille C, Concordet D, Briend-Marchal A. Is it possible to use expired tubes for routinebiochemical analysis in dogs? Vet Clin Pathol 2012; 41:266–71.

38. Verbeek JH, Ijaz S, Mischke C, Ruotsalainen JH, MäkeläE, Neuvonen K, et al. Personal protective equipment forpreventing highly infectious diseases due to exposure tocontaminated body fluids in healthcare staff. CochraneDatabase Syst Rev 2016; 4: CD011621.

39. Kinlin LM, Mittleman MA, Harris AD, Rubin MA, FismanDN. Use of gloves and reduction of risk of injury causedby needles or sharp medical devices in healthcare work-ers: results from a casecrossover study. Infect ControlHosp Epidemiol 2010; 31: 908–17.

40. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of glovesin reducing blood volumes transferred during simulatedneedlestick injury. J Infect Dis 1993; 168: 1589–92.

41. De Carli G, Abiteboul D, Puro V. The importance ofimplementing safe sharps practices in the laboratory set-

ting in Europe. Biochem Med (Zagreb) 2014; 24: 45–56.

42. Bhargava A, Mishra B, Thakur A, Dogra V, Loomba P,Gupta S. Assessment of knowledge attitude and practicesamong healthcare workers in a tertiary care hospital onneedle stick among injury. Int J Health Care Qual Assur2013; 26: 549–58.

43. Self WH, Mickanin J, Grijalva CG, Grant FH, HendersonMC, Corley G, et al. Reducing blood culture contamina-tion in community hospital emergency departments: amulticenter evaluation of a quality improvement interven-tion. Acad Emerg Med 2014; 21: 274–82.

44. Self WH, Speroff T, Grijalva CG, McNaughton CD,Ashburn J, Liu D, et al. Reducing blood culture contam-ination in the emergency department: an interruptedtime series quality improvement study. Acad Emerg Med2013; 20: 89–97.

45. Mansouri M, Tidley M, Sanati KA, Roberts C. Com -parison of blood transmission through latex and nitrileglove materials. Occup Med 2010; 60: 205–10.

46. Wittman A, Kralj N, Köver J, Gasthaus K, Lerch H,Hofmann F. Comparison of 4 different types of surgicalgloves used for preventing blood contact. Infect ControlHosp Epidemiol 2010; 31: 498–502.

47. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, Dharan S, Pessoa-Silva CL,Donaldson L, et al. Evidence-based model for handtransmission during patient care and the role of improvedpractices. Lancet Infect Dis 2006; 6: 641–52.

48. Dukic K, Zoric M, Pozaic P, Starcic J, Culjak M, SaracevicA, et al. How compliant are technicians with universalsafety measures in medical laboratories in Croatia? – apilot study. Biochem Med 2015; 25: 386–92.

49. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M,Picheth G, Guidi GC. Impact of the venous blood collec-tion training based on CLSI/NCCLS H03–A6 – proce-dures for the collection of diagnostic blood specimens byvenipuncture. Biochem Med (Zagreb) 2012; 22: 342–51.

50. Culjak M, Gveric Grginic A, Simundic A-M. Bacterial -contamination of reusable venipuncture tourniquets intertiarycarehospital. Clin Chem Lab Med 2018; 56:e201–3.

51. Mehmood Z, Muhammad Mubeen S, Shehzad Afzal M,Hussain Z. Potential risk of cross-infection by tourni-quets: a need for effective control practices in Pakistan.Int J Prev Med 2014; 5: 1119–24.

52. Pinto AN, Phan T, Sala G, Cheong EY, Siarakas S,Gottlieb T. Reusable venesection tourniquets: a potentialsource of hospital transmission of multiresistant organ-isms. Med J Aust 2011; 195: 276–9.

53. Nikolac N, Lenicek Krleza J, Simundic AM. Preanalyticalexternal quality assessment of the Croatian Society ofMedical Biochemistry and Laboratory Medicine andCROQALM: finding undetected weak spots. BiochemMed 2017; 27: 131–43.

54. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M,Manguera CL, Sumita NM, et al. New ways to deal withknown preanalytical issues: use of transilluminatorinstead of tourniquet for easing vein access and eliminat-


ing stasis on clinical biochemistry. Biochem Med 2011;21: 152–9.

55. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M,Scartezini M, Guidi GC, et al. Transillumination: a newtool to eliminate the impact of venous stasis during theprocedure for the collection of diagnostic blood speci-mens for routine haematological testing. Int J LabHematol 2011; 33: 457–62.

56. Lima-Oliveira G, Salvagno GL, Lippi G, Montagnana M,Scartezini M, Picheth G, et al. Elimination of the venousstasis error for routine coagulation testing by transillumi-nation. Clin Chim Acta 2011; 412: 1482–4.

57. Don BR, Sebastian A, Cheitlin M, Christiansen M,Schambelan M. Pseudohyperkalemia caused by fistclenching during venous blood collection. N Engl J Med1990; 322: 1290–2.

58. Seimiya M, Yoshida T, Sawabe Y, Sogawa K, UmemuraH, Matsushita K, et al. Reducing the incidence ofpseudo hyperkalemia by avoiding making a fist duringvenous blood collection: a quality improvement report.Am J Kidney Dis 2010; 56: 686–92.

59. Ialongo C, Bernardini S. Phlebotomy, a bridge betweenlaboratory and patient. Biochem Med 2016; 26: 17–33.

60. Loh TP, Sethi SK. A multidisciplinary approach to reduc-ing spurious hyperkalemia in hospital outpatient clinics. JClin Nurs 2015; 24: 2900–6.

61. Lima-Oliveira G, Guidi GC, Salvagno GL, Lippi G. Theimpact of fist clenching and its maintenance duringvenipuncture on routine hematology testing. J Clin LabAnal 2017; 31. doi: 10.1002/ jcla.22108.

62. Lima-Oliveira G, Guidi GC, Salvagno GL, Brocco G,Danese E, Lippi G. Estimation of the imprecision on clin-ical chemistry testing due to fist clenching and mainte-nance during venipuncture. Clin Biochem 2016; 49:1364–7.

63. Putz R, Pabst R, editors. Sobotta: atlas of human anato-my, 20th ed. Munich, DE: Urban & Schwarzenberg/Elsevier, 1993.

64. Horowitz SH. Venipuncture-induced causalgia: anatomicrelations of upper extremity superficial veins and nerves,and clinical considerations. Transfusion 2000; 40:1036–40.

65. Ramos JA. Venipuncture-related lateral antebrachialcuta-neous nerve injury: what to know? Braz J Anesthesiol2014; 64: 131–3.

66. Seifert H, Abele-Horn M, Fätkenheuer G, Shah PM.Mikrobiologische-infektiologische Qualitätsstandards(MiQ) – Blutkulturdiagnostik, Urban&Fischer 2007,S.16–27 (in German).

67. Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen undInjektionen Empfehlung der Kommission für Kranken -haushygiene und Infektions-prävention beim RobertKoch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2011; 54:1135–44. (in German).

68. Patel TG, Shukla RV, Gupte SC. Impact of donor armcleaning with different aseptic solutions for prevention ofcontamination in blood bags. Indian J Hematol BloodTransfus 2013; 29: 17–20.

69. Ibáñez-Cervantes G, Bello-López JM, Fernández-Sánchez V, Domínguez-Mendoza CA, Acevedo-Alfaro LI.Prevalence of bacterial contamination in platelet concen-trates at the National Center of Blood Transfusion(Mexico). Transfus Clin Biol 2017; 24: 56–61.

70. Pendlington RU, Whittle E, Robinson JA, Howes D. Fateofethanol topically applied to skin. Food Chem Toxicol2001; 39: 169–74.

71. Salvagno GL, Danese E, Lima-Oliveira G, Guidi GC, LippiG. Avoidance to wipe alcohol before venipuncture is nota source of spurious hemolysis. Biochem Med 2013; 23:201–5.

72. Lippi G, Simundic AM, Musile G, Danese E, SalvagnoG,Tagliaro F. The alcohol used for cleansing thevenipuncture site does not jeopardize blood and plasmaalcohol measurement with head-space gas chromatogra-phy and an enzymatic assay. Biochem Med 2017; 27:398–403.

73. Hadaway LC, Millam DA. On the road to successful I.V.starts. Nursing 2005; 35(Suppl On): 1–14; quiz 14–6.

74. Cornes M, van Dongen-Lases E, Grankvist K, Ibarz M,Kristensen G, Lippi G, et al. Order of blood draw: opinionpaper by the European Federation for Clinical Chemistryand Laboratory Medicine (EFLM) Working Group for thePreanalytical Phase (WG-PRE). Clin Chem Lab Med2017; 55: 27–31.

75. Smock KJ, Crist RA, Hansen SJ, Rodgers GM, LehmanCM. Discard tubes are not necessary when drawing sam-ples for specialized coagulation testing. Blood CoagulFibrinolysis 2010; 21: 279–82.

76. Lippi G, Guidi GC. Effect of specimen collection on rou-tine coagulation assays and D-dimer measurement. ClinChem 2004; 50: 2150–2.

77. Sulaiman RA, Cornes MP, Whitehead S, Othonos N, FordC, Gama R. Effect of order of draw of blood samples dur-ing venous blood collection on routine biochemistryresults. J Clin Pathol 2011; 64: 1019–20.

78. Salvagno G, Lima-Oliveira G, Brocco G, Danese E, GuidiGC, Lippi G. The order of draw: myth or science? ClinChem Lab Med 2013; 51: 2281–5.

79. Cornes MP, Ford C, Gama R. Spurious hyperkalaemiadue to EDTA contamination: common and not alwayseasy to identify. Ann Clin Biochem 2008; 45: 601–3.

80. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M,Picheth G, Guidi GC. Incorrect order of draw could bemitigate the patient safety: a phlebotomy managementcase report. Biochem Med (Zagreb) 2013; 23: 218–23.

81. Sharratt CL, Gilbert CJ, Cornes MP, Ford C, Gama R.EDTA sample contamination is common and often unde-tected, putting patients at unnecessary risk of harm. Int JClin Pract 2009; 63: 1259–62.

82. Cadamuro J, Felder TK, Oberkofler H, Mrazek C,Wiedemann H, Haschke-Becher E. Relevance of EDTAcarryover during blood collection. Clin Chem Lab Med2015; 53: 1271–8.

83. Berg JE, Ahee P, Berg JD. Variation in venous blood col-lection techniques in emergency medicine and the inci-dence of haemolysed samples. Ann Clin Biochem 2011;48(Pt 6): 562–5.


84. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Brocco G, GuidiGC. Influence of short-term venous stasis on clinicalchemistry testing. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 869–75.

85. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Guidi GC. Short-term venous stasis influences routine coagulation testing.Blood Coagul Fibrinolysis 2005; 16: 453–8.

86. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Franchini M,Guidi GC. Venous stasis and routine hematologic testing.Clin Lab Haematol 2006; 28: 332–7.

87. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M,Gelati M, Volanski W, et al. Effects of vigorous mixing ofblood vacuum tubes on laboratory test results. Clin Bio -chem 2013; 46: 250–4.

88. Karlsson J, Helmersson-Karlqvist J, Larsson A. Delayedmixing of vacuum tubes clearly affects platelet counts butnot haemoglobin concentration and prothrombin time(INR) results. Int J Lab Hematol 2013; 35: 15–7.

89. Clinical Laboratory Standards Institute. Collection,Transport, and Processing of Blood Specimens for TestingPlasma-Based Coagulation Assays and MolecularHemostasis Assays. CLSI H21-A5 document. 5th ed.Wayne, PA: Clinical Laboratory Standards Institute,2008.

90. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Brocco G, GainoS, Dima F, et al. Processing of diagnostic blood speci-mens: is it really necessary to mix primary blood tubesafter collection with evacuated tube system? BiopreservBiobank 2014; 12: 53–9.

91. Parenmark A, Landberg E. To mix or not to mix venousblood samples collected in vacuum tubes? Clin ChemLab Med 2011; 49: 2061–3.

92. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Banfi G, GuidiGC. Evaluation of different mixing procedures for K2EDTA primary samples on hematological testing. LabMed 2007; 38: 723–5.

93. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Guidi GC.Influence of primary sample mixing on routine coagula-tion testing. Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18: 709–11.

94. Lippi G, Plebani M. Primary blood tubes mixing: time forupdated recommendations. Clin Chem Lab Med 2012;50: 599–600.

95. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Picheth G, GuidiGC. Laboratory diagnostics and quality of blood collec-tion. J Med Biochem 2015; 34: 288–94.

96. Directive 2010/32/EU – prevention from sharp injuriesin the hospital and healthcare sector. https: //osha.europa.eu/es/legislation/directives/council-dire ctive-2010-32-eu-preventionfrom-sharp-injuries-in-the-hospi-tal-and-healthcare-sector. Accessed: 20 Jul 2017.

97. Hansen HC, Harboe H, Drenck NE. Bruising after vene -puncture. Ugeskr Laeger 1989; 151: 626–7.

98. Blackmore M. Minimising bruising in the antecubitalfossa after venipuncture. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295: 332.

99. Dyson A, Bogod D. Minimising bruising in the antecu-bital fossa after venipuncture. Br Med J (Clin Res Ed)1987; 294: 1659.

100. Godwin PG, Cuthbert AC, Choyce A. Reducing bruisingafter venepuncture. Qual Health Care 1992; 1: 245–6.

101. Backman C, Zoutman DE, Marck PB. An integrativereview of the current evidence on the relationshipbetween hand hygiene interventions and the incidenceof health care-associated infections. Am J Infect Control2008; 36: 333–48.

102. Vissers D, Matthyssen B, Truijen S, Blommaert S, VanDe Velde K, Van Gaal L. Fainting and hemolysis duringblood sampling in youngsters: prevalence study. Int JNurs Stud 2008; 45: 760–4.

103. Martens RJ, Geijselaers SL, Stehouwer CD, Henry RM;Maastricht Study Group. Timing of syncope duringblood sampling – the Maastricht Study. Eur J Intern Med2017; 43: e46–7.

104. Graham DT. Prediction of fainting in blood donors.Circulation 1961; 23: 901–6.

105. France CR, France JL, Kowalsky JM, Ellis GD, CopleyDM, Geneser A, et al. Assessment of donor fearenhances prediction of presyncopal symptoms amongvolunteer blood donors. Transfusion 2012; 52: 375–80.

106. Kotter JP. Leading change. Harvard Business ReviewPress, 1996.

107. Makhumula-Nkhoma N, Whittaker V, McSherry R.Level of confidence in venepuncture and knowledge indetermining causes of blood sample haemolysis amongclinical staff and phlebotomists. J Clin Nurs 2015; 24:370–85.

108. Doroti} A, Anton~i} D, Biljak VR, Nedi} D, Beleti} A.Hemolysis from a nurses’ standpoint–survey from fourCroatian hospitals. Biochem Med (Zagreb) 2015; 25:393–400.

109. Milutinovi} D, Andrijevi} I, Li~ina M, Andrijevi} L.Confidence level in venipuncture and knowledge oncauses of in vitro hemolysis among healthcare profes-sionals. Biochem Med (Zagreb) 2015; 25: 401–9.

110. Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M,Picheth G, Guidi GC. Impact of the phlebotomy trainingbased on CLSI/NCCLS H03-A6- procedures for the col-lection of diagnostic blood specimens by venipuncture.Biochem Med 2012; 22: 342–51.

111. Bölenius K, Lindkvist M, Brulin C, Grankvist K, NilssonK, Söderberg J. Impact of a large-scale educationalintervention program on venous blood specimen collec-tion practices. BMC Health Serv Res 2013; 13: 463.

112. Dukic L, Jokic A, Kules J, Pasalic D. The knowledge andunderstanding of preanalytical phase among biomedi-cine students at the University of Zagreb. Biochem Med2016; 26: 90–7.

113. Simundic AM. Who is doing Phlebotomy in Europe? In:Guder WG, Narayanan S, editors. Pre-examination pro-cedures in laboratory diagnostics. Preanalytical Aspectsand their Impact on the Quality of Medical LaboratoryResults. Berlin, Boston: De Gruyter, 2015.


114. Sciacovelli L, Panteghini M, Lippi G, Sumarac Z,Cadamuro J, Galoro CA, et al. Defining a roadmap forharmonizing quality indicators in Laboratory Medicine:a consensus statement on behalf of the IFCC WorkingGroup »Laboratory Error and Patient Safety« and EFLMTask and Finish Group »Performance specifications forthe extra-analytical phases«. Clin Chem Lab Med 2017;55: 1478–88.

115. Plebani M, Sciacovelli L, Aita A, Chiozza ML.Harmonization of pre-analytical quality indicators.Biochem Med (Zagreb) 2014; 24: 105–13.

116. Plebani M, Sciacovelli L, Aita A, Pelloso M, Chiozza ML.Performance criteria and quality indicators for the pre-analytical phase. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 943–8.

117. Plebani M; EFLM Task Force on Performance Spe -cifications for the extra-analytical phases. Performancespecifications for the extra-analytical phases of laborato-ry testing: why and how. Clin Biochem 2017; 50: 550–4.

118. Karcher DS, Lehman CM. Clinical consequences ofspecimen rejection: a College of American PathologistsQ-Probes analysis of 78 clinical laboratories. ArchPathol Lab Med 2014; 138: 1003–8.

119. Lippi G, Bonelli P, Cervellin G. Prevalence and cost ofhemolyzed samples in a large urban emergency depart-ment. Int J Lab Hematol 2014; 36: e24–6.

120. Ong ME, Chan YH, Lim CS. Reducing blood samplehemolysis at a tertiary hospital emergency department.Am J Med 2009; 122: 1054.e1–6.

121. Simundic AM, Cadamuro J, Cornes J. Biochemia Me -dica introduces new section: pre-analytical mysteries.Biochem Med 2017; 27: 418–20.

122. Cornes M. Case report of unexpected hypocalcaemia ina slightly haemolysed sample. Biochem Med (Zagreb)2017; 27: 426–9.

123. Cadamuro J, Wiedemann H, Felder TK, Mrazek C,Kipman U, Hannes O, et al. What/s floating on my plas-ma? Biochem Med (Zagreb) 2017; 27: 430–3.

124. Lippi G, Simundic A-M; European Federation forClinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM)Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE). TheEFLM strategy for harmonization of the preanalyticalphase. Clin Chem Lab Med 2018; 56: 1660–6

125. Cornes MP, Church S, van Dongen-Lases E, GrankvistK, Guimarães JT, Ibarz M, et al. The role of EuropeanFederation of Clinical Chemistry and LaboratoryMedicine Working Group for Preanalytical Phase instandardization and harmonization of the preanalyticalphase in Europe. Ann Clin Biochem 2016; 53(Pt 5):539–47.

Dodatni materijal: Onlajn verzija ovog ~lanka nudi dodatnematerijale (https: //doi.org/10.1515/cclm-2018-0602).
