zalecenia zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym ... · — epizody osłabienia mięśni i...

55www.nt.viamedica.pl

ZALECENIA

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym— 2011 rokWytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia TętniczegoZespół redagujący: Krystyna Widecka, Tomasz Grodzicki, Krzysztof Narkiewicz, Andrzej Tykarski,Joanna Dziwura

Zespół ekspertów: Marcin Adamczak, Marzena Chrostowska, Danuta Czarnecka, Grzegorz Dzida,Krzysztof J. Filipiak, Zbigniew Gaciong, Jerzy Gąsowski, Jerzy Głuszek, Barbara Gryglewska,Andrzej Januszewicz, Kalina Kawecka-Jaszcz, Jacek Manitius, Anna Posadzy-Małaczyńska,Tomasz Tomasik, Adam Windak, Beata Wożakowska-Kapłon, Tomasz Zdrojewski

WprowadzenieZarząd Główny Polskiego Towarzystwa Nadciś-

nienia Tętniczego (PTNT) oddaje w Państwa ręceuaktualnione wytyczne dotyczące zasad postępowa-nia w nadciśnieniu tętniczym.

W ciągu trzech lat, które upłynęły od ogłoszeniapoprzednich zaleceń PTNT, opublikowano wynikiwielu ważnych badań, w których oceniano leczeniehipotensyjne. Ich wyniki rozszerzyły zakres infor-macji dostępnych do 2008 roku, modyfikując niektó-re z wcześniejszych koncepcji, między innymi spoj-rzenie na wartości progowe ciśnienia tętniczego, odktórych należy rozpoczynać leczenie, i wartości do-celowe, do jakich należy dążyć.

Niniejszy dokument bazuje w głównej mierze nazaleceniach PTNT z 2008 roku oraz na aktualizacjiwytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnie-nia Tętniczego (ESH, European Society of Hyper-tension) z 2009 roku.

I. Prewencja nadciśnienia tętniczegoRozwojowi nadciśnienia tętniczego można za-

pobiegać przede wszystkim poprzez wpływ na uwa-runkowania środowiskowe, a zwłaszcza styl życiapacjenta. Działania zapobiegawcze powinny byćukierunkowane zarówno na osoby, u których jeszczenie doszło do rozwoju choroby (prewencja pierwot-na), jak i te, u których nadciśnienie tętnicze już ist-nieje (prewencja wtórna). Działania z zakresu pre-wencji wtórnej wczesnej (drugorzędowej) zmierzają

do zwiększenia wykrywalności nadciśnienia tętni-czego. Ich istota polega przede wszystkim na możli-wie wczesnym zdiagnozowaniu choroby w jej bez-objawowym okresie, w którym związane z nią szko-dy są jeszcze ograniczone.

Ze względu na niską wykrywalność nadciśnieniatętniczego w Polsce zaleca się, aby przesiewowymipomiarami ciśnienia tętniczego objąć wszystkie oso-by dorosłe, u których pomiary ciśnienia tętniczego(BP, blood pressure) powinny być wykonywaneprzynajmniej raz w roku niezależnie od wcześniej-szych wartości ciśnienia.

Mianem prewencji wtórnej późnej (trzeciorzędo-wej) określa się działania podejmowane wobec osóbz rozpoznaną chorobą, których celem jest zapobie-żenie lub przynajmniej odsunięcie w czasie jej nie-korzystnych następstw.

Prewencję pierwotną można podzielić na popula-cyjną, ukierunkowaną na ogół osób zagrożonychchorobą, oraz celowaną, dotyczącą pacjentów zagro-żonych w stopniu większym niż ogół populacji.

Działania z zakresu pierwotnej prewencji celo-wanej nadciśnienia tętniczego powinny być skoncen-trowane na następujących grupach osób:1. Pacjenci z rodzinnym obciążeniem chorobami

układu krążenia (udar, zawał serca, niewydol-ność serca) — kobiety przed 65. rż., mężczyźniprzed 55. rż.

2. Osoby z cukrzycą lub współistniejącą chorobąnerek.

3. Chorzy z przynajmniej dwoma klasycznymi czyn-nikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

4. Osoby z BP ≥ 130/85 mm Hg.

nadciśnienie tętnicze rok 2011, tom 15, nr 2

56 www.nt.viamedica.pl

II. Rozpoznanie i klasyfikacjaPodstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego

jest prawidłowo wykonany pośredni pomiar BP (Za-łącznik nr 1).

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli:1. Średnie wartości BP (wyliczone co najmniej

z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniejdwóch różnych wizyt), są równe lub wyższe niż140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolicblood pressure) i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego(DBP, diastolic blood pressure).

2. Średnie wartości BP (wyliczone z dwóch po-miarów dokonanych podczas jednej wizyty), są rów-ne lub wyższe niż 180 mm Hg dla SBP i/lub110 mm Hg dla DBP, po wykluczeniu czynnikówpodwyższających wartości ciśnienia, na przykład:lęku, bólu, spożycia alkoholu.

3. Na podstawie wiarygodnych danych z wywia-dów lub dokumentacji pacjenta (wartości BP lub faktzażywania leków hipotensyjnych).

W wytycznych z 2011 roku utrzymana zostaje klasy-fikacja nadciśnienia z podziałem na trzy stopnie i wy-różnieniem podtypu izolowanego nadciśnienia skur-czowego (ISH, isolated systolic hypertension). W klasyfi-kacji utrzymano też podział prawidłowych wartości BPna optymalne, prawidłowe i wysokie prawidłowe.

Wysokość BP ma podstawowe znaczenie przystratyfikacji ryzyka u chorego. Pozostałe elementyniezbędne do tej oceny lekarz musi uzyskać na pod-stawie wywiadów, badania przedmiotowego i badańdodatkowych.

Szczegółową klasyfikację nadciśnienia tętniczegoprzedstawiono w tabeli I.

III. Badanie choregoOcena kliniczna chorych, u których stwierdzono

nadciśnienie tętnicze, powinna dotyczyć trzech za-gadnień:

1. Określenia przyczyny podwyższonego BP (nadciś-nienie pierwotne czy wtórne).

2. Wykrycia ewentualnych powikłań narządowychi innych chorób, w tym układu sercowo-naczy-niowego, a także stopnia ich zaawansowania.

3. Wykrycia innych czynników ryzyka sercowo-na-czyniowego.Dane do takiej oceny powinny pochodzić z do-

kładnie zebranych wywiadów, badania przedmioto-wego, badań laboratoryjnych i innych badań diagno-stycznych (zależnie od potrzeby).

Badanie podmiotoweW badaniu podmiotowym należy szczególnie

zwrócić uwagę na uzyskanie informacji dotyczą-cych czasu trwania nadciśnienia, stwierdzanychwcześniej wartości BP oraz stosowanego leczenia,danych wskazujących na charakter objawowy nad-ciśnienia, obecność czynników ryzyka, objawówchorób współistniejących oraz ustalenie czynnikówrodzinnych i środowiskowych, mających znacze-nie w wyborze postępowania (tab. II).

Badanie przedmiotoweU każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne

badanie przedmiotowe ze szczególnym zwróceniemuwagi na wykrywanie patologii wskazujących nanadciśnienie wtórne oraz obecność powikłań narzą-dowych (tab. III).

Ważne jest udokumentowanie obecności nadwa-gi i otyłości, a zwłaszcza otyłości brzusznej. Jako kry-terium otyłości brzusznej przyjęto zwiększony ob-wód pasa (w pozycji stojącej) wynoszący u męż-czyzn ≥≥≥≥≥ 94 cm, a u kobiet ≥≥≥≥≥ 80 cm.

Nadwagę rozpoznaje się, gdy wyliczony napodstawie masy ciała i wzrostu wskaźnik masy cia-ła: BMI (body mass index) = masa ciała [kg]//(wzrost [m])2 wynosi ≥ 25 kg/m2, a otyłość, gdyjest ≥ 30 kg/m2.

Tabela I. Klasyfikacja ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia tętniczego

Kategoria SBP [mm Hg] DBP [mm Hg]

Optymalne < 120 i < 80

Prawidłowe 120–129 i/lub 80–84

Wysokie prawidłowe 130–139 i/lub 85–89

Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia 140–159 i/lub 90–99

Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia 160–179 i/lub 100–109

Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia ≥ 180 i/lub ≥ 110

Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe* ≥ 140 i < 90

*Stopnie 1., 2., 3. w zależności od wartości SBP

Zalecenia


Tabela II. Kluczowe elementy badania podmiotowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

1. Czas utrzymywania się podwyższonego ciśnienia tętniczego, stwierdzane wcześniej wartości

2. Dane wskazujące na wtórne nadciśnienie tętnicze:

— choroby nerek w wywiadzie rodzinnym (wielotorbielowatość nerek)

— choroby nerek, zakażenia dróg moczowych, krwiomocz, białkomocz, nadużywanie leków przeciwbólowych

— przyjmowanie leków/innych substancji: doustne środki antykoncepcyjne, efedryna lub pseudoefedryna, kokaina, amfetamina, steroidy,niesteroidowe leki przeciwzapalne, erytropoetyna, cyklosporyna, napoje energetyzujące zawierające kofeinę

— epizody osłabienia mięśni i kurczów mięśniowych (hiperaldosteronizm)

— epizody wzmożonej potliwości, bólu głowy, niepokoju, kołatania serca (guz chromochłonny)

3. Czynniki ryzyka:

— nadciśnienie tętnicze i choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadach chorobowym i rodzinnym

— zaburzenia lipidowe w wywiadach chorobowym i rodzinnym

— cukrzyca w wywiadach chorobowym i rodzinnym

— palenie tytoniu

— nawyki żywieniowe i nałogi

— otyłość, zmiany masy ciała (szczególnie od okresu młodzieńczego)

— brak aktywności fizycznej

— chrapanie, bezdech senny (informacje także od partnera pacjenta)

4. Objawy przedmiotowe chorób współistniejących:

— mózg i oczy: bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, przemijający napad niedokrwienny, deficyt czuciowy lub ruchowy

— serce: kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęki okolicy podudzi

— nerki: wzmożone pragnienie, poliuria, nykturia, krwiomocz, białkomocz

— tętnice obwodowe: zimne kończyny, chromanie przestankowe

5. Wcześniejsze leczenie hipotensyjne: stosowane leki, ich skuteczność i działania niepożądane

6. Inne choroby i zaburzenia: astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, dna moczanowa, choroby prostaty, dysfunkcja seksualna

7. Uwarunkowania rodzinno-środowiskowe

Tabela III. Kluczowe elementy badania przedmiotowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

Objawy przedmiotowe wskazujące na wtórne nadciśnienie tętnicze:

— otyłość centralna, hirsutyzm, zmiany skórne z wybroczynami i rozstępami, osłabieniem siły mięśniowej (zespół Cushinga)

— skórne objawy nerwiakowłókniakowatości (guz chromochłonny)

— powiększone nerki w badaniu palpacyjnym (wielotorbielowatość nerek)

— szmery podczas osłuchiwania jamy brzusznej (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe)

— szmery w okolicy przedsercowej lub innych okolicach klatki piersiowej (koarktacja aorty lub inne choroby aorty)

— osłabione i opóźnione tętno na tętnicach udowych oraz obniżone ciśnienie w tętnicy udowej (koarktacja aorty, inne choroby aorty)

Objawy przedmiotowe powikłań narządowych:

— mózg: deficyt ruchowy lub czuciowy

— narząd wzroku: zaburzenia widzenia

— serce: umiejscowienie i charakterystyka uderzenia koniuszkowego, zaburzenia rytmu, cwał komorowy, trzeszczenia nad polami płucnymi,obrzęki obwodowe, poszerzenie żył szyjnych

— tętnice obwodowe: brak, osłabienie lub asymetria tętna, zimne kończyny, sinica

— tętnice szyjne: szmery skurczowe



Badania dodatkoweWśród badań dodatkowych należy wyróżnić pod-

stawowe, konieczne do wykonania u każdego chore-go z nadciśnieniem, rozszerzone, wykonywane u nie-których chorych, oraz specjalistyczne, związane z po-głębioną diagnostyką w ośrodkach referencyjnych.

Do badań podstawowych zostały zaliczone:• morfologia krwi,• stężenie glukozy na czczo,• stężenie potasu,• stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL

(high-density lipoproteins) i LDL (low-density li-poproteins) oraz triglicerydów,

• stężenie kreatyniny i oszacowanie wielkości filtra-cji kłębuszkowej na podstawie wzoru MDRD(modification of diet in renal disease): eGFR [ml//min/173m2] = 186,3 × stężenie kreatyniny – 1,154

[mg/dl] × wiek – 0,203 × CC — stała: dla mężczyzn — 1, dla kobiet — 0,742

• stężenie kwasu moczowego,• badanie ogólne moczu,• elektrokardiogram.

Badania rozszerzone są wykonywane u chorych, któ-rych elementy wywiadów, badania przedmiotowego lubbadań podstawowych wskazują na konieczność posze-rzenia diagnostyki. Obejmują one: echokardiograficz-ne badanie serca, USG tętnic szyjnych, ocenę albumi-nurii i w przypadku dodatniego wyniku badanie iloś-ciowe białka w moczu, ocenę dobowego wydalaniasodu i potasu w moczu, ocenę dna oka, wykonaniedoustnego testu obciążenia glukozą (OGTT, oral glu-cose tolerance test), 24-godzinnej rejestracji BP (ABPM,ambulatory blood pressure monitoring), diagnostykęprzesiewową w kierunku zespołu bezdechu obturacyj-nego (Skala Senności Epworth — Załącznik nr 2) orazbadanie wskaźnika kostka–ramię (ABI, ankle–brachialindex) i prędkości fali tętna (PWV, pulse wave velocity).

Badania specjalistyczne obejmują wszelkie inneniż podstawowe i rozszerzone badania dodatkowe.

Automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczegoCałodobowe monitorowanie ciśnienia wykazuje

przewagę w stosunku do pomiarów tradycyjnych w za-kresie zarówno rozpoznawania nadciśnienia, jak i prze-widywania przyszłych epizodów sercowo-naczynio-wych. Pomimo niewątpliwej przydatności klinicznej,ABPM ma również pewne ograniczenia, między inny-mi wysoki koszt badania i niepewną powtarzalność wy-ników (choć większą niż w pomiarach tradycyjnych).W rezultacie stosowanie ABPM jest zalecane szczegól-nie w następujących sytuacjach klinicznych:• znaczne wahania BP w pomiarach gabinetowych

(> 20 mm Hg) lub różnice między pomiaramidomowymi a gabinetowymi;

• nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie (braknormalizacji BP przy stosowaniu trzech lekóww pełnych dawkach, w tym diuretyku);

• ocena objawów sugerujących hipotonię lub dys-funkcję układu autonomicznego (zawroty głowy,upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności);

• nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży;• cukrzyca typu 1 i 2.

W celu uzyskania wiarygodnych wyników ko-nieczne jest korzystanie z aparatów mających wali-dację oraz prawidłowe założenie aparatu (Załączniknr 3A i 4).

Za prawidłowe BP oznaczone za pomocą ABPMnależy uznać wartości średnie poniżej 135/85 mm Hgw ciągu dnia i 120/70 mm Hg w nocy oraz poniżej130/80 mm Hg w ciągu doby.

Pomiary domowe ciśnienia tętniczegoPomiar BP w warunkach domowych nie tylko

zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartu-cha, obserwowanej często podczas pomiaru w gabi-necie lekarskim, ale także wykazuje dużą zgodnośćz wynikami obserwowanymi w ciągu dnia w ABPM.Wartości BP rejestrowane w domu wykazują rów-nież lepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczynio-wym niż obserwowane w gabinecie lekarskim. Zanieprawidłowe BP w pomiarach domowych przyj-muje się średnią wartość z kilku pomiarów przekra-czającą lub równą 130 i/lub 80 mm Hg.

Codzienne pomiary domowe powinny być szcze-gólnie zalecane w tygodniu bezpośrednio poprzedza-jącym wizytę kontrolną (Załącznik nr 3B).

Samodzielny pomiar BP jest stosunkowo łatwy dowykonania przez pacjenta i może się przyczynić dopoprawy współpracy i efektywności leczenia poprzezzaangażowanie chorego w proces terapeutyczny.Warunkiem jest dokładne nauczenie pacjenta tech-niki pomiaru oraz stosowanie atestowanego aparatu.Trudność może stanowić fakt, że jedynie nieliczneaparaty spełniają kryteria jakości (Załącznik nr 4).

IV. Stratyfikacja ryzykaPostępowanie diagnostyczne podjęte u chorego

z nadciśnieniem tętniczym ma na celu oszacowanieryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie: stop-nia nadciśnienia tętniczego, obecności innych czyn-ników ryzyka, subklinicznych uszkodzeń narządo-wych i chorób współistniejących. Pozwala to ocenićryzyko dodane jako niskie, umiarkowane, wysokiei bardzo wysokie. Ocena ryzyka jest podstawą wybo-ru najlepszej strategii leczenia pacjenta i/lub inne-go postępowania. U młodszych osób decyzje doty-

Zalecenia


czące leczenia powinno się opierać na określeniu ry-zyka względnego, czyli podwyższenia ryzyka w sto-sunku do przeciętnego ryzyka w populacji.

Uwzględniane w ocenie ryzyka wystąpienia epi-zodu sercowo-naczyniowego czynniki ryzyka, sub-kliniczne uszkodzenia narządowe oraz chorobyukładu sercowo-naczyniowego lub nerek zestawio-no w tabeli IV, a na rycinie 1 — stratyfikację ryzykadokonaną na podstawie tych czynników.

Interpretacja poziomu ryzyka dodanego (niskie,umiarkowane, wysokie lub bardzo wysokie) wedługmodelu Framingham oznacza, że 10-letnie, absolut-ne ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczynio-wych wynosi odpowiednio: £ 15%, > 15–20%, 20––30% i > 30%. Natomiast według europejskiej skaliSystematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)10-letnie, absolutne ryzyko chorób sercowo-naczynio-wych zakończonych zgonem (CVD, cardiovascular

Tabela IV. Czynniki ryzyka, subkliniczne uszkodzenia narządowe oraz choroby uwzględniane w ocenie ryzyka wystąpieniaepizodu sercowo-naczyniowego

Czynniki ryzyka Subkliniczne uszkodzenia Choroby układu sercowo- Cukrzyca lub zespółnarządowe -naczyniowego lub nerek metaboliczny*

Wartości ciśnienia tętniczego

Wiek (M > 55. rż., K > 65. rż.)

Palenie tytoniu

Zaburzenia lipidowe

Przedwczesne chorobysercowo-naczyniowew rodzinie (M < 55. rż.,K < 65. rż.)

Otyłość brzuszna(obwód pasa: M ≥ 94 cm,K ≥ 80 cm)

Glukoza na czczo ≥ 5,6 mmol/l(≥ 100 mg/dl) lub upośledzonatolerancja glukozy w OGTT

Ciśnienie tętna > 55 mm Hgu osób po 65. rż.

Przerost lewej komory sercaw EKG (wskaźnik Sokolov-Lyon> 38 mm, Cornell > 2440 mm*ms)lub w echokardiografii (LVMI — M ≥ 125,K ≥ 110 g/m2)

Kompleks intima–media tętnicyszyjnej > 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa

Nieznaczne podwyższenie stężeniakreatyniny —M: 115–133 µmol/l (1,3–1,5 mg/dl),K: 107–124 µmol/l (1,2–1,4 mg/dl)

Niska oszacowana filtracja kłębuszkowa(< 60 ml/min) wg wzoru MDRD

Albuminuria 30–300 mg/24 hlub stosunek albumina/kreatynina:M ≥ 22, K ≥ 31 mg/g

Wskaźnik kostka–ramię < 0,9

Choroba naczyniowa mózgu(udar, przejściowy napadniedokrwienny)

Choroba serca (zawał, chorobawieńcowa, stan po rewaskulary-zacji naczyń wieńcowych, nie-wydolność serca)

Choroba nerek; białkomocz> 300 mg/24 h, cukrzycowachoroba nerek, niewydolnośćnerek (stężenie kreatyniny— M > 133 µmol/l [1,5 mg/dl],K > 124 µmol/l [1,4 mg/dl])

Choroba naczyń obwodowych

Zaawansowana retinopatia

*Zespół metaboliczny — definicja według International Diabetes Federation (IDF) — obecność otyłości brzusznej (zwiększony obwód pasa M ≥ 94 cm; K ≥ 80 cm) plus co najmniej 2z poniższych kryteriów: 1. stężenie triglicerydów (TG) ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub stosowanie leków zmniejszających ich stężenie, 2. stężenie cholesterolu frakcji HDL: M < 1,0 mmol/l (40 mg/dl);K < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) lub stosowanie leków zwiększających jego stężenie; 3. BP ≥ 130/85 lub leczenie nadciśnienia tętniczego; 4. glikemia na czczo ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub stosowanieleków hipoglikemizujących

Rycina 1. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego



death) wynosi przy poszczególnych poziomach ryzy-ka odpowiednio: < 4%, 4%, 5–8% i > 8%. Oszaco-wanie poziomu ryzyka jest podstawą intensywnościpostępowania terapeutycznego.

V. Postępowanie terapeutyczne

Ogólne cele i zasady leczeniaPodstawowym celem prowadzonej terapii pa-

cjenta z nadciśnieniem tętniczym powinno byćzmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo--naczyniowych. W szczególności leczenie nadciśnie-nia tętniczego powinno prowadzić do obniżenia BPdo wartości prawidłowych lub, jeśli to niemożliwe,do wartości najbardziej do nich zbliżonych. Wynikato z licznych obserwacji wskazujących, że skuteczneobniżenie BP zmniejsza ryzyko powikłań w ukła-dzie sercowo-naczyniowym, zwłaszcza udaru orazostrych incydentów wieńcowych, a także opóźniaprogresję choroby nerek. Jednocześnie globalna stra-tegia leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczympowinna obejmować skorygowanie wszystkich po-zostałych modyfikowalnych czynników ryzyka ser-cowo-naczyniowego.

Rozpoczynanie terapii hipotensyjnejPomiar BP, badanie podmiotowe i przedmiotowe

stanowią wstępny etap postępowania. W przypadkustwierdzenia nadciśnienia 2. lub 3. stopnia (BP ≥

160 i/lub 100 mm Hg) potwierdzonego kilkoma po-miarami, można niezwłocznie wdrożyć leczenie far-makologiczne, a pełną ocenę profilu ryzyka przepro-wadzić w następnej kolejności. Przy niższych warto-ściach ciśnienia należy wdrożyć postępowanie nie-farmakologiczne, a decyzja o rozpoczęciu leczeniafarmakologicznego powinna zostać podjęta po do-konaniu pełnej stratyfikacji ryzyka pacjenta i ocenieefektów postępowania niefarmakologicznego. W od-różnieniu od lat poprzednich, aktualne zalecenia niesugerują konieczności rutynowego wdrażania farma-koterapii hipotensyjnej u pacjentów z ciśnieniem wy-sokim prawidłowym (130–139/85–89 mm Hg) i to-warzyszącym zespołem metabolicznym, cukrzycąi/lub chorobami układu sercowo-naczyniowego(choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał sercalub udar).

Postępowanie niefarmakologiczne polegające nazmianie stylu życia stanowi nieodzowny element te-rapii nadciśnienia tętniczego i powinno zostać wdro-żone u wszystkich chorych. Dołączenie leczenia far-makologicznego nie zwalnia pacjenta i lekarza oddalszego przestrzegania zasad tej terapii. Jednocze-śnie z uwagi na niski stopień współpracy pacjentaw zakresie przestrzegania zmian stylu życia, wdro-żenie postępowania niefarmakologicznego nie po-winno opóźniać decyzji o wdrożeniu terapii farma-kologicznej, szczególnie u pacjentów z wyższym ry-zykiem sercowo-naczyniowym.

Zasady rozpoczynania terapii przedstawionow tabeli V.

Tabela V. Zasady wdrażania leczenia przeciwnadciśnieniowego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego orazelementów ryzyka sercowo-naczyniowego

Wartość ciśnienia Ciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętniczetętniczego wysokie prawidłowe 1. stopnia 2. stopnia 3. stopnia

[mm Hg] 130–139/85–89 140–159/90–99 160–179/100–109 ≥ 180/110

Sytuacja kliniczna Postępowanie niefarmakologiczne i farmakoterapia hipotensyjna

Brak czynników ryzyka Bez interwencji Modyfikacja stylu życia; Modyfikacja stylupo 3 miesiącach, gdy życiaBP ≥ 140/90 mm Hg + farmakoterapia

— farmakoterapia

≥ 3 czynniki ryzyka (zespół Modyfikacja stylu życia* Modyfikacja stylu życia Modyfikacja stylu życiametaboliczny/cukrzyca/ + farmakoterapia + farmakoterapia/subkliniczne uszkodzenianarządowe)

Jawna chorob układu Modyfikacja stylu życia* Modyfikacja stylu życia Modyfikacja stylu życiasercowo-naczyniowego/ + farmakoterapia + farmakoterapia/choroby nerek

*W przypadku BP wysokiego prawidłowego wskazana farmakoterapia lekami o działaniu hipotensyjnym z innych wskazań niż wysokość BP (terapia powikłań sercowych, prewencja serco-wo-naczyniowa)

1–2 czynniki ryzyka Modyfikacja stylu życia

Modyfikacja stylu życia+ farmakoterapia

Zalecenia


Ciśnienie doceloweZalecenia dotyczące ciśnienia docelowego w tera-

pii hipotensyjnej podlegają częstym zmianomw miarę ukazywania się wyników dużych badań kli-nicznych porównujących korzyści wynikające z dą-żenia do różnych wartości docelowych ciśnieniaw terapii hipotensyjnej. Aktualne analizy wskazują,że optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka po-wikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzezobniżenie BP do wartości poniżej 140/90 mm Hgu większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,w tym u chorych z towarzyszącą cukrzycą, chorobąniedokrwienną serca, przebytym zawałem serca lubudarem. Ta istotna zmiana u pacjentów z wysokimwyjściowym ryzykiem sercowo-naczyniowym jestzwiązana między innymi z faktem ujawnienia sięw wielu dużych badaniach klinicznych zjawiska krzy-wej J, czyli relatywnie wyższego ryzyka sercowo-na-czyniowego przy osiągnięciu zbyt niskich docelo-wych wartości ciśnienia podczas terapii hipotensyj-nej. U pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-na-czyniowym docelowe wartości BP powinny być osią-gane szybciej. U pacjentów po 80. roku życia zalecasię ostrożniejsze obniżanie ciśnienia skurczowegodo wartości poniżej 150 mm Hg. Obniżanie BP po-niżej 130/80 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym, w tym także z towarzyszącą nefropatiąjest obecnie dyskusyjne.

Leczenie niefarmakologiczneZmiana stylu życia istotnie obniża wartości ciśnie-

nia tętniczego u osób z podwyższonym BP i praw-dopodobnie może zapobiegać rozwojowi chorobyu osób obciążonych rodzinnie. Na leczenie niefar-makologiczne składają się: normalizacja masy ciała,zachowanie odpowiedniej diety, w tym ograniczeniespożycia alkoholu i soli, ograniczenie spożycia tłusz-czów, zwłaszcza nasyconych, a ponadto zaprzestaniepalenia tytoniu i zwiększenie aktywności fizycznej.

Normalizacja masy ciała i zalecenia dietetyczneRedukcja nadwagi powinna być osiągnięta po-

przez zmniejszenie kaloryczności i składu diety —unikanie alkoholu, tłuszczów zwierzęcych, soli ku-chennej, a zwiększenie spożycia warzyw i owoców,oraz aktywności fizycznej (tab. VI).

Zmniejszenie masy ciała, a zwłaszcza otyłościtypu brzusznego, powoduje nie tylko obniżenie BP,lecz również redukcję dyslipidemii i insulinoopor-ności. Szacuje się, że redukcja masy ciała o 10 kgprzyczynia się do obniżenia SBP o około 5–20 mm Hg,a efekt hipotensyjny redukcji masy ciała jest większyu chorych z otyłością niż u osób z masą zbliżoną doprawidłowej.

Spożycie soli kuchennejOgraniczenie spożycia sodu do 75–100 mmol/

/dobę (4,35–5,8 g NaCl) powoduje przeciętny spadekBP o 2–8 mm Hg. Dieta chorych na nadciśnienietętnicze nie powinna przekraczać 5 g soli kuchen-nej/dobę (£ 85 mmol sodu) (tab. VII). Ocena dzien-nego spożycia sodu powinna się opierać na jego wy-dalaniu w dobowej zbiórce moczu.

Spożycie alkoholuZwiększone spożycie alkoholu sprzyja częstsze-

mu występowaniu udarów, a równocześnie osłabiadziałanie leków hipotensyjnych. W przypadku, gdycałkowite wyeliminowanie alkoholu nie jest ko-nieczne, należy:• u mężczyzn: dzienne spożycie ograniczyć do

20–30 g w przeliczeniu na czysty etanol,• u kobiet dzienne spożycie ograniczyć do 10–20 g

w przeliczeniu na czysty etanol.W 250 ml piwa, 100 ml wina i 25 g wódki zawarte

jest 10 g czystego alkoholu.

Palenie papierosówWypalenie każdego papierosa istotnie podnosi BP.

Ponadto znacznie zwiększa globalne ryzyko wystą-pienia choroby niedokrwiennej serca, szczególnieu pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Zwalczanie na-

Tabela VI. Podstawowe zalecenia dietetyczne dla cho-rych na nadciśnienie tętnicze zmierzające do utrzymanialub normalizacji masy ciała

• Zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmówpochodzenia roślinnego, bogatych w potas, np. pomidory(4–5 porcji lub 300 g/d.)*

• Unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych(nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol)

• Zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami, owocami,jarzynami i innymi produktami zawierającymi nienasyconekwasy tłuszczowe

*Rekomendacja nie dotyczy chorych z niewydolnością nerek lubzwiększonym ryzykiem hiperkaliemii

Tabela VII. Zalecenia dotyczące spożycia soli kuchenneju chorych na nadciśnienie tętnicze

Należy ograniczyć spożycie soli kuchennej < 5 g NaCl(85 mmol Na)/d.

W tym celu zaleca się:• zaprzestanie używania soli w trakcie przygotowywania posiłków

w domu i dosalania potraw

• spożywanie posiłków z naturalnych, świeżych składników

• unikanie produktów konserwowanych związkami sodu



łogu palenia stanowi istotny element obniżania ry-zyka sercowo-naczyniowego u chorych na nadciśnie-nie tętnicze (tab. VIII).

Aktywność fizycznaOdpowiednia aktywność fizyczna jest ważną skła-

dową leczenia niefarmakologicznego. Wykazano bo-wiem, że tą drogą można uzyskać obniżenie BPo 4–9 mm Hg. Wzrost aktywności fizycznej pomagarównież zredukować nadwagę, poprawić ogólną wy-dolność ustroju i zmniejszyć umieralność. Podsta-wowe zalecenia odnośnie zwiększania aktywności fi-zycznej zestawiono w tabeli IX.

Zasady farmakoterapiiWybór leku/leków hipotensyjnych powinien

uwzględniać: wcześniejsze doświadczenie lekarza w te-rapii, wpływ leku na inne czynniki ryzyka sercowo-na-czyniowego, istniejące subkliniczne uszkodzenia narzą-dowe, obecność powikłań sercowo-naczyniowych a tak-że innych chorób towarzyszących, wiek i preferencje cho-rego, możliwość interakcji lekowych i działań niepożą-danych, koszt leków i możliwości finansowe pacjenta.

Podstawowe grupy lekówW niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym terapię

hipotensyjną można rozpocząć od preparatów z pięciugłównych grup leków hipotensyjnych, tak zwanych le-ków I rzutu, które mają udowodniony korzystny wpływna redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej i/lubryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Są to: diu-retyki tiazydowe, b-adrenolityki, antagoniści wapnia,inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę(ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) orazleki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, zwanepotocznie sartanami (ARB, angiotensin receptor bloc-kers). Opublikowane w ostatnich latach wyniki dużychbadań klinicznych i metaanaliz w nadciśnieniu tętni-czym, a także przesłanki patofizjologiczne sugerująbrak efektu klasy w niektórych grupach leków I rzutu,co zostało zasygnalizowane w omówieniu poszczegól-nych grup leków. Pozwala to na wskazanie preferowa-nych podgrup w obrębie niektórych podstawowych klasleków w terapii hipotensyjnej (tab. X).

Leki moczopędneLeki moczopędne tiazydowe należą do podstawo-

wych w monoterapii, zwłaszcza u osób w podeszłymwieku, po 80. roku życia (indapamid) i po przebytymudarze oraz w terapii złożonej nadciśnienia tętniczego,zwłaszcza przy towarzyszącej cukrzycy, u chorychz upośledzoną czynnością wydalniczą nerek lub zewspółistniejącą niewydolnością serca. Należy podkre-ślić, że pełny efekt hipotensyjny diuretyków tiazydo-wych występuje dopiero po kilkunastu dniach leczenia.W ostatnich latach pojawiły się przesłanki, że preferowa-nymi lekami wśród diuretyków tiazydowych powinnybyć preparaty tiazydopodobne (chlortalidon, indapa-mid) ze względu na korzystniejszy profil metaboliczny,więcej dowodów na korzyści w zakresie prewencji ry-zyka sercowo-naczyniowego w dużych badaniach kli-nicznych (ALLHAT, ADVANCE, HYVET, PATS)oraz słaby efekt hipotensyjny hydrochlorotiazyduw monoterapii w stosowanych obecnie małych dawkach.

Tabela VIII. Zalecenia dotyczące nałogu palenia tytoniuu chorych na nadciśnienie tętnicze

• Prowadzenie aktywnego poradnictwa dotyczącego zaprze-stania palenia tytoniu

• Co najmniej raz w roku przeprowadzenie minimalnej inter-wencji antynikotynowej

• W razie konieczności zalecanie:— substytucji nikotyną— leczenia bupropionem— leczenia warenikliną

• W razie niepowodzeń kierowanie do poradni leczenia uza-leżnień

• Zapobieganie zwiększeniu masy ciała

Tabela IX. Podstawowe zalecenia dotyczące zwiększaniaaktywności fizycznej u chorych na nadciśnienie tętnicze

• Codzienne, systematyczne wykonywanie wysiłkuo umiarkowanej intensywności przez 30–45 min

• Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych (chodzenie,bieganie, pływanie) uzupełnionych ćwiczeniami oporowymi(przysiady), dostosowanych do wieku, współistniejącychschorzeń i preferencji pacjenta

• Unikanie wysiłków izometrycznych (dźwiganie dużych ciężarów)

• U pacjentów z chorobą serca może okazać się koniecznewykonanie wysiłkowego EKG i rehabilitacja pod nadzoremmedycznym

Tabela X. Podstawowe grupy leków w terapii nadciś-nienia tętniczego

5 głównych grup leków hipotensyjnych:— o udowodnionym wpływie na rokowanie— stosowane w monoterapii— zalecane w leczeniu skojarzonym:

• diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne)

• bbbbb-adrenolityki (preferowane wazodilatacyjne)

• antagoniści wapnia (preferowane dihydropirydynowe)

• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

• leki blokujące receptor AT1 (sartany)

Zalecenia


Leki blokujące receptory b-adrenergiczneStosowanie b-adrenolityków jest zalecane w nadciś-

nieniu u chorych z objawami krążenia hiperkinetycz-nego, tachykardią i zaburzeniami rytmu serca, szcze-gólnie u młodych oraz w nadciśnieniu współistnieją-cym z niewydolnością serca, chorobą wieńcową,zwłaszcza po przebytym zawale serca. Ich działaniehipotensyjne po podaniu doustnym występuje w cią-gu kilku godzin, ale pełen efekt leczenia ujawnia siędopiero po paru tygodniach. W ostatnich latach poja-wiło się wiele kontrowersji co do stosowania b-adre-nolityków w monoterapii u chorych z nadciśnieniem.W kilku dużych próbach klinicznych w grupie chorychna nadciśnienie tętnicze, klasyczne b-adrenolityki kar-dioselektywne (atenolol) okazały się mniej skutecznew prewencji powikłań sercowo-naczyniowych w porów-naniu z lekami blokującymi układ renina–angioten-syna–aldosteron (RAA) i antagonistami wapnia. Pod-kreśla się szczególnie mniejszą ich efektywność w re-gresji przerostu lewej komory serca oraz w prewencjiudaru, za co może być odpowiedzialny słabszy efekthipotensyjny tych leków na ciśnienie centralne w aor-cie. Jednak ostatnie metaanalizy dowodzą, że klasycz-ne b-adrenolityki kardioselektywne są najbardziej sku-teczne w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z przeby-tym ostrym zespołem wieńcowym.

W ostatnich latach pojawiły się przesłanki, że pre-ferowanymi lekami wśród b-adrenolityków u cho-rych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym po-winny być preparaty wazodilatacyjne (celiprolol, kar-wedilol, nebiwolol). Znalazło to odzwierciedleniew aktualizacji zaleceń europejskich ESH z 2009 roku,które wskazują na korzystne elementy działaniab-adrenolityków wazodilatacyjnych. Odmienne właści-wości hemodynamiczne b-adrenolityków wazodilata-cyjnych i w konsekwencji korzystniejszy wpływ naciśnienie centralne sprawiają, że powinny być one pre-ferowane w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczymw razie wskazań do zastosowania b-adrenolityków.Udokumentowanie skuteczności wazodilatacyjnychb-adrenolityków w prewencji powikłań narządowychu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga prze-prowadzenia odpowiednich badań klinicznych. Na-tomiast dodatkowe właściwości receptorowe (celipro-lol — aktywacja receptorów b-2, karwedilol — blo-kada receptorów a-1, nebiwolol — aktywacja recep-torów b-3), korzystny wpływ na parametry metabo-liczne i funkcję śródbłonka, a także wyniki dużychprób klinicznych (GEMINI, COMET, SENIORS)stanowią przesłanki do preferowania b-adrenolity-ków wazodilatacyjnych w przypadku wskazańw nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącą cukrzycą,zespołem metabolicznym, a w odniesieniu do dwóchostatnich, także w przypadku przebytych powikłań

sercowo-naczyniowych i współistniejących choróbukładu krążenia. W przypadku konieczności osią-gnięcia pożądanej redukcji częstości akcji serca(współistniejąca niewydolność serca, choroba wień-cowa) b-adrenolityki o wysokiej kardioselektywności(betaksolol, bisoprolol, bursztynian metoprololu)mogą wykazywać większą przydatność.

Antagoniści wapniaWażną zaletą antagonistów wapnia jest neutral-

ność metaboliczna, w związku z tym są one przydat-ne w leczeniu skojarzonym z lekami blokującymiukład RAA u chorych ze współistniejącymi zaburze-niami gospodarki lipidowej i/lub węglowodanowej.W monoterapii należy preferować pochodne dihy-dropirydynowe posiadające znacznie więcej dowo-dów klinicznych z dużych badań klinicznych(ASCOT, VALUE, ACCOMPLISH). W szczegól-ności należy podkreślić skuteczność i bezpieczeń-stwo długodziałających pochodnych dihydropirydy-ny u osób w podeszłym wieku, w tym także pacjentówz izolowanym nadciśnieniem skurczowym (Syst-Eur), a także u pacjentów z przewlekłą obturacyjnąchorobą płuc (POCHP) lub astmą oskrzelową

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynęInhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

są lekami preferowanymi w nadciśnieniu tętniczymz uszkodzeniami narządowymi, z wysokim ryzykiemsercowo-naczyniowym, szczególnie z towarzyszącąchorobą niedokrwienną serca, niewydolnością serca,chorobą nerek i w nadciśnieniu tętniczym współist-niejącym z zespołem metabolicznym i/lub cukrzycąoraz w skojarzeniu z diuretykiem tiazydowym u pa-cjentów po udarze. Metaanalizy sugerują dodatkowedziałanie pozahipotensyjne ACEI w prewencji powi-kłań sercowych, które może być związane z efektembradykininowym leków tej grupy.

Leki blokujące receptor AT1

Leki blokujące receptor AT1 (ARB, sartany) są prefe-rowane u chorych z nadciśnieniem tętniczym i przero-stem lewej komory serca, ze współistniejącą chorobąnerek (również na podłożu cukrzycy), po przebytymudarze. Natomiast u pacjentów z towarzyszącą cho-robą niedokrwienną lub niewydolnością serca zaleca-ne są jako alternatywa w przypadku nietolerancjiACEI. Metaanalizy sugerują, że leki blokujące recep-tor AT1 skuteczniej zapobiegają udarowi niż zawało-wi serca. W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczympozycja sartanów jest porównywalna z ACEI. Nie-dawne sugestie dotyczące zwiększonego ryzyka no-wotworów związanego ze stosowaniem sartanów lubkombinacji sartan + ACEI nie zostały potwierdzone.



Inne leki hipotensyjneZe względu na brak badań prospektywnych ocenia-

jących wpływ na śmiertelność i ryzyko sercowo-naczy-niowe w terapii hipotensyjnej, aktualnie nie zaleca sięstosowania w pierwszym i drugim rzucie leków z in-nych grup farmakologicznych, na przykład a-adrenoli-tyków, antagonistów aldosteronu, agonistów recepto-rów imidazolowych czy innych leków o działaniuośrodkowym. Nie wyklucza to jednak ich stosowaniaw terapii skojarzonej w przypadku istnienia indywidu-alnych wskazań, na ogół jako leków III i IV rzutu.

Algorytm terapii hipotensyjnejLeki pierwszego rzutu można stosować w mono-

terapii lub w leczeniu skojarzonym dwulekowym.Na rycinie 2 przedstawiono algorytm postępowaniaw terapii nadciśnienia tętniczego, w szczególnościdecyzji o rozpoczęciu leczenia od monoterapii lubterapii skojarzonej w zależności od stopnia nadciś-nienia tętniczego oraz zakładanego spadku ciśnieniatętniczego koniecznego do osiągnięcia ciśnienia do-celowego. Wobec ujednoliconego ciśnienia docelo-wego, aktualny algorytm nie uwzględnia ryzyka ser-cowo-naczyniowego związanego z towarzyszącymizaburzeniami metabolicznymi lub obecnymi powi-kłaniami sercowo-naczyniowymi i nerkowymi.

Monoterapia nadciśnienia tętniczegoWiększość współczesnych leków hipotensyjnych

stosowanych pojedynczo wykazuje efekt hipotensyj-ny u około 50–60% chorych, a zwiększanie dawkileku do maksymalnej w niewielkim stopniu popra-wia efekt obniżenia ciśnienia, natomiast znaczniezwiększa ryzyko działań niepożądanych. Dlatego te-rapię rozpoczyna się od jednego leku tylko w przy-

padku nadciśnienia tętniczego 1. stopnia. Należy pa-miętać, że korzyści z leczenia wynikają w głównejmierze z faktu obniżenia BP, dlatego szczególniew monoterapii preferowane są leki o wysokimwskaźniku T/P (trough/peak), które zapewniająlepszą kontrolę BP przez całą dobę i pozwalają nadawkowanie raz na dobę jednej tabletki, co popra-wia współpracę z chorym.

Przesłanką patofizjologiczną do wyboru leku, odktórego należy rozpocząć terapię w niepowikłanymnadciśnieniu tętniczym, może być wiek chorego.Leki blokujące układ RAA oraz b-adrenolityki mogąbyć skuteczniejsze w pacjentów młodszych, częstoz tzw. nadciśnieniem oporowym, wysokoreninowym,a diuretyki tiazydowe i antagoniści wapnia u pacjen-tów starszych.

Leczenie skojarzone nadciśnienia tętniczegoWiększość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

wymaga do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnieniadwóch leków hipotensyjnych. Dlatego w nadciśnie-niu tętniczym 2. i 3. stopnia leczenie rozpoczyna sięod dwóch leków hipotensyjnych z możliwościązwiększenia jednego lub obu leków do dawki mak-symalnej.

Do podstawowych połączeń dwulekowych wyko-rzystywanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego,dobrze tolerowanych, skutecznych hipotensyjniei redukujących ryzyko sercowo-naczyniowe należą:• ACEI + antagonista wapnia,• ACEI + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny,• ARB + diuretyk tiazydowy,• ARB + antagonista wapnia.

W terapii pacjentów z nadciśnieniem i powikła-niami sercowymi (choroba niedokrwienna serca, nie-

Rycina 2. Algorytm postępowania w terapii hipotensyjnej

Zalecenia


Rycina 3. Połączenia leków hipotensyjnych w terapii skojarzonej dwulekowej

wydolność serca) powszechnie stosowane jest połą-czenie ACEI i bbbbb-adrenolityku. Bardzo ostrożnie na-leży kojarzyć leki blokujące RAA z lekami moczo-pędnymi oszczędzającymi potas, ponieważ może topowodować hiperkaliemię.

Inne dwa połączenia: antagonista wapnia + diu-retyk tiazydowy i bbbbb-adrenolityk + antagonista wap-nia (pochodna dihydropirydyny), choć dopuszczal-ne i skuteczne hipotensyjnie, stosowane są rzadziej,głównie w przypadku przeciwwskazań do leków blo-kujących układ RAA.

Uwaga: Niezalecane jest połączenie dwulekowebbbbb-adrenolityk + diuretyk tiazydowy ze względu nazwiększone ryzyko zaburzeń metabolicznych orazrozwoju cukrzycy, a także ze względu na mniej efek-tywną prewencję ryzyka sercowo-naczyniowego. Niezaleca się także połączenia ACEI + sartan ze wzglę-du na zwiększone ryzyko działań niepożądanych zestrony nerek, przy braku dodatkowych korzyści. An-tagoniści wapnia (werapamil i diltiazem) w połącze-niu z b-adrenolitykami sprzyjają bradykardii i nie-wydolności serca, a diuretyki z a-adrenolitykami —hipotonii ortostatycznej. Preferencje łączenia lekówhipotensyjnych w terapii skojarzonej dwulekowejpodsumowano na rycinie 3.

Około 20% pacjentów wymaga do osiągnięciadobrej kontroli BP co najmniej trzech preparatów.W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym podsta-wową terapią trójlekową jest połączenie leku blo-kującego układ RAA, antagonisty wapnia i diurety-ku tiazydowego. Podstawowym kryterium doboru

leków w terapii skojarzonej powinno być zwiększe-nie efektu terapeutycznego oraz poprawa tolerancjileczenia.

Stałe kombinacje leków hipotensyjnychW leczeniu skojarzonym w celu zwiększenia sku-

teczności leczenia warto wykorzystywać preparaty zło-żone, stanowiące stałe połączenie dwóch leków, copozwala na uproszczenie schematu leczenia i zwięk-szenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Sto-sowanie preparatów złożonych w mniejszych daw-kach zwiększa skuteczność hipotensyjną preparatuzłożonego, a jednocześnie mniejsze dawki minimali-zują ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, za-leżnych od wielkości dawki tych leków. Preparaty zło-żone są polecane zamiast monoterapii, u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia i/lub chorobamiwspółistniejącymi, kiedy korzystne jest jednoczesnedziałanie obu składowych. Wymienione cztery pod-stawowe skojarzenia leków blokujących układ RAAz antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym po-siadają dostępne w Polsce preparaty złożone.

Indywidualizacja terapii hipotensyjnejPrzyjęta w aktualnych, i poprzednich, zaleceniach

strategia leczenia farmakologicznego kładzie dużynacisk na jego indywidualizację (tab. XI, XII).

Ważne znaczenie ma wybór terapii pierwszegorzutu, ze względu na potencjalne korzyści pozahipo-tensyjne w przypadku określonych powikłań serco-wo-naczyniowych i nerkowych nadciśnienia tętnicze-



Tabela XI. Zasady indywidualizacji terapii hipotensyjnej

Wybór (unikanie) określonego leku (kombinacja leków) powinien uwzględniać:

Czynniki konstytucjonalne (wiek, płeć, rasa, masa ciała)

Obecność innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i uszkodzeń narządowych

Obecność powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych

Obecność innych współtowarzyszących chorób

Interakcje z lekami stosowanymi w chorobach współistniejących

Całodobowa skuteczność hipotensyjna

Profil działań niepożądanych

Koszty leku — jednak nigdy kosztem obniżenia skuteczności i tolerancji terapii

Dotychczasowe doświadczenia lekarza oraz pacjenta związane z terapią określoną grupą leków

Tabela XII. Preferowane grupy leków pierwszego (I) i drugiego (II) wyboru w zależności od wskazań dodatkowych

Stan kliniczny Leki preferowane w I i w II rzucie

DT BB ACa ACa ACEI ARB AA DP MD(dhp) (n-dhp)

Przerost lewej komory serca I I

Przebyty zawał serca I I IIX1 II

Niewydolność serca II I2 I IIX3 II II

Choroba niedokrwienna serca I II II I4 IIX5

Migotanie przedsionków utrwalone I I

Tachyarytmie I

Przebyty udar I II I

Zespół metaboliczny II II I I

Cukrzyca II6 II I I

Dna moczanowa I7

Nadciśnienie u osób w podeszłym wieku I I II II

Nadciśnienie u osób po 80. rż. I8 II

Izolowane nadciśnienie skurczowe I I II II

Albuminuria/białkomocz II II I I

Przewlekła choroba nerek/cukrzycowa/ I Iniecukrzycowa choroba nerek

Niewydolność nerek I I II

Ciąża II9 II10 II11 I

Zaburzenia potencji II12 I I

Astma oskrzelowa/ I I/przewlekła obturacyjna choroba płuc

Jaskra I

I — lek pierwszego wyboruII — lek drugiego wyboru w terapii skojarzonejX — przy nietolerancji ACEI1 — preferowany telmisartan i walsartan2 — tylko karwedilol, bisoprolol, metoprolol XR/CR, nebiwolol3 — preferowany kandesartan i walsartan4 — preferowany perindopril i ramipril5 — preferowany telmisartan6 — preferowany indapamid7 — tylko losartan8 — tylko indapamid9 — preferowany labetalol (trudno dostępny w Polsce), z innych BB tylko metoprolol10 — tylko nifedipina (preferowana o przedłużonym uwalnianiu)11 — tylko werapamil12 — tylko nebiwololDT — diuretyki; BB — b-adrenolityki; ACa (dhp) — antagoniści wapnia dihydropirydynowi; ACa (n-dhp) — antagoniści wapnia niedihydropirydynowi; ACEI — inhibitory konwertazy angiotensyny;ARB — leki blokujące receptor angiotensyny; AA — antagoniści aldosteronu; DP — diuretyki pętlowe; MD — metyldopa

Zalecenia


Tabela XIII. Bezwzględne i względne przeciwwskazania do stosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych

Grupa leków Przeciwwskazania bezwzględne Przeciwwskazania względne

Diuretyki Dna moczanowa (tiazydy) Zespół metabolicznyNietolerancja glukozyHiponatremia < 130 mmol/lCiąża

b-adrenolityki Astma oskrzelowa Przewlekła obturacyjna choroba płucBlok przedsionkowo-komorowy II lub III Zespół metaboliczny

Nietolerancja glukozyChoroby tętnic obwodowychSportowcy i chorzy aktywni fizycznie

Antagoniści wapnia Tachyarytmie(pochodne dihydropirydyny) Niewydolność serca

Antagoniści wapnia (werapamil/diltiazem) Blok przedsionkowo-komorowy II lub III° Uporczywe zaparcia (werapamil)Niewydolność sercaBradykardia < 50 /min

ACEI CiążaHiperkaliemia > 5,0 mmol/lObustronne zwężenie tętnic nerkowychZwężenie tętnicy nerki przeszczepionejObrzęk naczynioruchowy w wywiadach

ARB CiążaHiperkaliemia > 5,0 mmol/lObustronne zwężenie tętnic nerkowychPrzewlekła choroba nerek eGFR < 30 ml/min

Antagoniści aldosteronu Niewydolność nerekHiperkaliemia > 5,0 mmol/lCiąża

Rycina 4. Preferowany wybór terapii skojarzonej/leków złożonych w zależności od wskazań dodatkowych



go lub chorób towarzyszących. Szczególne wskazaniaoraz przeciwwskazania do stosowania poszczególnychklas leków przedstawiono w tabelach XII i XIII,a wskazania do stosowania różnych rodzajów terapiiskojarzonej lub leków złożonych na rycinie 4.

Chronoterapia nadciśnienia tętniczegoWyniki badań opartych na ABPM wskazują, że do-

datkowe ryzyko sercowo-naczyniowe jest związaneu wielu pacjentów z brakiem nocnego spadku ciśnienia(non-dipping) lub nadmiernym porannym wzrostem ciś-nienia (morning surge). Typowe poranne dawkowaniedługodziałających leków hipotensyjnych może nie kory-gować wymienionych zaburzeń dobowego profilu ciśnie-nia. W takich sytuacjach można rozważyć modyfikacjępory podawania leków hipotensyjnych (ryc. 5). Wieczor-ne dawkowanie sartanów lub ACEI wiąże się z poprawądobowego profilu ciśnienia, zmniejszeniem mikroalbu-minurii oraz okazało się bezpieczne w dużych bada-niach klinicznych (HOPE, Syst-Eur). Ten sposób daw-kowania powinien być oparty na analizie ABPM (non--dipping). Dawkowanie wieczorne leków hipotensyjnychjest przeciwwskazane u chorych z jaskrą.

VI. Wizyty kontrolneCzęstość wizyt kontrolnych zależy od jakości

współpracy z chorym, wartości BP, występowaniauszkodzeń narządowych i chorób współistniejącychoraz innych czynników ryzyka (tab. XIV). Istotnejest dostosowanie schematu leczenia do stylu życiai potrzeb pacjenta, jego uproszczenie, zmniejszenieliczby przyjmowanych codziennie dawek leków,włączenie członków rodziny pacjenta w proces tera-pii oraz prowadzenie leczenia nieprzekraczającegomożliwości finansowych pacjenta.

Rycina 5. Sugerowana pora podawania leków hipotensyjnych

VII. Konsultacja specjalistycznaKonsultację specjalistyczną należy rozważyć, jeśli:

• w ciągu 6 miesięcy terapii nie uzyskano docelo-wych wartości BP pomimo stosowania 3 lekóww pełnych dawkach (w tym diuretyku);

• uprzednio uzyskana dobra kontrola uległa pogor-szeniu pomimo zażywania leków — bez przyczy-ny stwierdzanej w wywiadach;

• wystąpiły objawy wskazujące na nadciśnieniewtórne (tab. XV).

VIII. Szczególne grupy chorych

Nadciśnienie tętnicze u osóbw podeszłym wieku

Wyniki badań prowadzonych w ciągu ostatnich25 lat wykazały, że intensywne leczenie starszychchorych istotnie zmniejsza liczbę udarów oraz umie-ralność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Choćpodstawowe zasady niefarmakologicznego leczenianadciśnienia tętniczego w podeszłym wieku są takiesame jak u osób młodych, należy jednak pamiętaćo ograniczeniach wynikających z upośledzonejsprawności i wydolności fizycznej, które uniemożli-wiają regularny wysiłek fizyczny.

Ryzyko hipotonii ortostatycznej i zagrożenieupadkami powoduje, że u starszych osób z nadciś-nieniem powinno się wykonywać próbę ortosta-tyczną w następujących sytuacjach:

• rozpoczynaniu terapii,• zmianie leczenia,• po upadku w wywiadzie,• przy zawrotach głowy lub zasłabnięciach,• przy obecności cukrzycy.

Zalecenia


Tabela XIV. Zasady planowania i przeprowadzania wizyt kontrolnych

Pierwsza wizyta kontrolna 2–4 tygodnie po rozpoczęciu terapii przeciwnadciśnieniowej

W trakcie wizyty należy:

• sprawdzić, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich dotyczących zażywania leków

i postępowania niefarmakologicznego

• określić skuteczność terapii (pomiar BP, ew. wyniki pomiarów domowych)

• podjąć decyzję o ewentualnym rozpoczęciu farmakoterapii, jeżeli pacjent był leczony

niefarmakologicznie

• zapytać o ewentualne objawy uboczne terapii

Zasady wyznaczania 1. Wizytę kontrolną po zmianie leczenia (zmiana lub dodanie leku, zmiana dawki,wizyt kontrolnych przerwanie terapii) należy zalecić zwykle po 4 tygodniach

2. Wizyty kontrolne po uzyskaniu prawidłowych wartości BP (i pełnym zaopatrzeniu w leki)oraz przy dobrej współpracy można zalecić w następujących odstępach czasu:

• u pacjentów z grupy NISKIEGO RYZYKA LECZONYCH FARMAKOLOGICZNIE — raz na 3 miesięce

• u pacjentów z grupy NISKIEGO RYZYKA LECZONYCH NIEFARMAKOLOGICZNIE — raz na 3 miesiące

• u pacjentów z grupy (BARDZO) WYSOKIEGO RYZYKA — raz na 3 miesiące

Elementy składowe Edukacja pacjenta na temat ryzyka związanego z nadciśnieniem oraz korzyści wynikających z leczeniawizyt kontrolnych

Uzyskanie informacji o stosowaniu się pacjenta do zaleceń, wynikach domowych pomiarów BPi objawach ubocznych terapii

Wykonanie co najmniej 2 pomiarów BP

Przekazanie pacjentowi instrukcji dotyczących leczenia i dalszego postępowania niefarmakologicznego

CO NAJMNIEJ RAZ W ROKU ocena modyfikowalnych czynników ryzyka, które w czasie ostatniego badaniabyły poza granicami normy

CO NAJMNIEJ RAZ NA 3 LATA ocena wszystkich pozostałych czynników ryzyka

Tabela XV. Wybrane objawy sugerujące nadciśnienie tętnicze wtórne

Choroby nerek — białkomocz, badalny guz w obrębie jamy brzusznej, nawracające zakażenia układu moczowego, leukocyty i erytrocytyw osadzie moczu, częste przyjmowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe — szmer w obrębie jamy brzusznej, zaawansowana retinopatia, początek przed 30. rokiem życia, nagłypoczątek po 50. roku życia przy współistnieniu miażdżycy innych tętnic lub licznych czynników ryzyka miażdżycy, nawracające obrzęki płuc,wzrost stężenia potasu lub kreatyniny po rozpoczęciu terapii ACEI lub sartanem

Guz chromochłonny nadnerczy — napadowe zwyżki BP, z towarzyszącymi zlewnymi potami, zblednięciem, tachykardią i niepokojem

Zespół Cushinga — otyłość centralna przebiegająca z zaczerwienieniem twarzy, hirsutyzmem, zmiany skórne z wybroczynami i rozstępami,osłabieniem siły mięśniowej, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i zaburzeniami miesiączkowania

Pierwotny hiperaldosteronizm — hipokaliemia, wielomocz, osłabienie i drżenia mięśni

Nadczynność lub niedoczynność tarczycy — kliniczne i laboratoryjne cechy nadczynności lub niedoczynności tarczycy

Koarktacja aorty — ochłodzenie i bóle kończyn dolnych, słabe tętno lub szmer na tętnicach udowych

Obturacyjny bezdech senny — głośne chrapanie, okresy bezdechu podczas snu, uczucie zmęczenia po przebudzeniu, senność w ciągudnia, nadwaga lub otyłość, przerośnięte migdałki i wiotkie podniebienie miękkie, nykturia, szczególnie przy prawidłowym strumieniu moczuu mężczyzn

Leki i substancje — doustna antykoncepcja, niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidy, kokaina i amfetamina, cyklosporyna, erytropoetyna



Od czasu opublikowania zaleceń PTNT 2008 uzy-skano pewne dodatkowe, przydatne informacje na te-mat leczenia nadciśnienia w podeszłym wieku. Opu-blikowano dużą prospektywną metaanalizę głównychprób klinicznych leczenia hipotensyjnego, w którejwykazano, że pacjenci w wieku poniżej lub powyżej65 lat odnoszą taką samą proporcjonalną korzyśćz obniżenia ciśnienia, a ponadto nie ma danych wska-zujących na to, aby poszczególne klasy leków hipo-tensyjnych były bardziej skuteczne pod względem po-prawy rokowania u młodszych lub starszych pacjen-tów. W próbach klinicznych z oceną twardych punk-tów końcowych w populacji osób w podeszłym wiekuSBP w momencie włączenia do badania wynosiło conajmniej 160 mm Hg. W żadnej próbie klinicznej,w której wykazano korzyści z leczenia, przeciętne uzy-skane SBP nie wynosiło mniej niż 140 mm Hg. Jed-nak do czasu uzyskania nowych dowodów z prób kli-nicznych względy racjonalne wskazują, że równieżw podeszłym wieku farmakoterapię można rozpoczy-nać, jeżeli SBP przekracza 140 mm Hg, i dążyć dojego zredukowania poniżej 140 mm Hg, pod warun-kiem, że podczas leczenia zwraca się szczególną uwa-gę na działania niepożądane, które w podeszłym wie-ku mogą być częstsze (tab. XVI).

Na podstawie badania HYVET można sformuło-wać ogólne zalecenie, aby rozpoczynać leczenie hi-potensyjne u pacjentów powyżej 80. roku życia, którzynie są bardzo obciążeni chorobami współistniejącymi,jeżeli wartości SBP przekraczają 160 mm Hg, dążąc doobniżenia SBP poniżej 150 mm Hg. Jednak ze wzglę-du na różnice ogólnego stanu zdrowia tych osób decy-zja o leczeniu powinna być podejmowana indywidual-nie, a obniżenie ciśnienia w każdym wypadku stopnio-we i dokładnie monitorowane przez lekarza. Dostępnewyniki badań u tych chorych wskazują, że terapię po-winno się rozpoczynać od długodziałającego diuretykutiazydopodobnego, a następnie ACEI.

Nadciśnienie tętnicze u kobietNa podstawie niedawno opublikowanej metaana-

lizy przeprowadzonej przez Blood Pressure LoweringTreatment Trialists’ Collaboration, w której porówna-

no korzyści z leczenia hipotensyjnego u mężczyzni kobiet, u obu płci stwierdzono zarówno podobneobniżenie ciśnienia, jak i podobną poprawę rokowa-nia pod wpływem leczenia. Nie zaobserwowano róż-nic odpowiedzi na różne klasy leków hipotensyjnych.

U kobiet planujących ciążę należy unikać stoso-wania ACEI i preparatów ARB ze względu na po-tencjalne teratogenne działanie tych leków w ciąży.

Nadciśnienie nie stanowi bezwzględnego prze-ciwwskazania do stosowania hormonalnej terapii za-stępczej lub doustnej antykoncepcji. W okresie ichstosowania należy dokonywać kontrolnych pomia-rów BP przy każdej wizycie i prowadzić terapię nad-ciśnienia tętniczego zgodnie z ogólnymi zasadami.Spośród środków antykoncepcyjnych najmniej nie-korzystny wpływ na wartości BP mają preparaty za-wierające jedynie progestagen.

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciążyPodział:

• uprzednio występujące nadciśnienie — BP ≥140/90 mm Hg występujące przed ciążą lub roz-wijające się przed 20. tygodniem ciąży i utrzymu-jące się po 12 tygodniach od rozwiązania;

• nadciśnienie wywołane ciążą — rozwija się poupływie 20 tygodni ciąży i ustępuje do 12 tygodniod rozwiązania. Może przebiegać bez białkomo-czu lub, jeśli jest związane z istotnym białkomo-czem (> 300 mg/l lub > 500 mg/24h, lub co naj-mniej 2 × w teście paskowym) — określa się jakostan przedrzucawkowy;

• uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonymnadciśnieniem wywołanym ciążą z białkomo-czem — uprzednio występujące nadciśnienie,w którym po 20. tygodniu ciąży następuje dalszywzrost BP oraz wydalanie białka z moczem wy-noszące ≥ 3 g/24 h w dobowej zbiórce moczu;

• nadciśnienie niedające się sklasyfikować przedporodem — nadciśnienie stwierdzone po 20 tygo-dniach ciąży, jeżeli wcześniejsze wartości BP sąnieznane lub niepewne.W tabeli XVII zestawiono zasady prowadzenia

postępowania hipotensyjnego u kobiet w ciąży.

Tabela XVI. Podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego u chorych w podeszłym wieku

• Przy braku szczególnych wskazań w terapii można stosować podstawowe klasy leków, tj. diuretyki, antagonistów wapnia, ACEI lub ARB

• Początkowe dawki leków powinny być mniejsze, a późniejsze intensyfikowanie leczenia bardziej stopniowe ze względu na większe prawdo-podobieństwo działań niepożądanych

• Farmakoterapię można rozpoczynać, jeżeli wartości SBP ≥ 140 mm Hg i dążyć do jego obniżenia < 140 mm Hg, pod warunkiem kontroli wy-stąpienia działań niepożądanych, które u pacjentów w wieku podeszłym mogą być częstsze

• U pacjentów powyżej 80. roku życia należy rozpoczynać terapię farmakologiczną od wartości SBP ≥ 160 mm Hg, dążąc do obniżenia poniżej150 mm Hg. Z uwagi na zróżnicowanie wieku biologicznego pacjentów, decyzja o leczeniu powinna być podejmowana indywidualnie

Zalecenia


Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycęPlanując terapię, należy rozważyć interwencję

ukierunkowaną na wszystkie czynniki ryzyka ser-cowo-naczyniowego, włącznie ze stosowaniemstatyny.

W odróżnieniu od poprzednich wytycznych aktu-alnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cu-krzycą zaleca się rozpoczynanie farmakoterapii do-piero w przypadku, gdy wartość BP wynosi 140//90 mm Hg lub więcej. Zmiana ta była podyktowanabrakiem dowodów z prób klinicznych z oceną twar-dych punktów końcowych, które uzasadniałyby roz-poczynanie leczenia u pacjentów z cukrzycą i wyso-kim prawidłowym ciśnieniem. Aktualne analizywskazują, że optymalne zmniejszenie globalnegoryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskujesię poprzez obniżenie BP do wartości poniżej 140//90 mm Hg u większości pacjentów z nadciśnieniemtętniczym, w tym u chorych z towarzyszącą cu-krzycą. Obniżanie BP poniżej 130/80 mm Hg u pa-cjentów z cukrzycą, w tym także z towarzyszącą ne-fropatią jest obecnie dyskusyjne. Lek blokującyukład RAA powinien być stałym składnikiem terapiiskojarzonej oraz preferowanym preparatem w mo-noterapii. W leczeniu skojarzonym należy stosowaćw pierwszej kolejności połączenia inhibitorów RAAz antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym//tiazydopodobnym.

Ciśnienie tętnicze należy mierzyć także w pozycjistojącej w przypadku wystąpienia objawów wskazu-jących na hipotonię w czasie intensyfikacji terapii.

Zespół metabolicznyU wszystkich osób z zespołem metabolicznym re-

alnym celem jest zmniejszenie masy ciała o 7–10%w ciągu 6–12 miesięcy poprzez niewielkie zmniej-szenie wartości energetycznej pożywienia (o 500––1000 kcal dziennie), które jest zwykle bardziej sku-teczne niż stosowanie rygorystycznej diety.

W odróżnieniu od poprzednich wytycznych,aktualnie zaleca się rozpoczynanie farmakoterapiiod wartości BP wynoszącej 140/90 lub więcej i ob-niżenie do wartości poniżej 140/90 mm Hg. Niema obecnie dowodów z prób klinicznych z ocenątwardych punktów końcowych, które uzasadnia-łyby rozpoczynanie leczenia u pacjentów z zespo-łem metabolicznym i wysokim prawidłowym ciś-nieniem.

Przy wyborze leku powinno się uwzględniać jegowpływ na metabolizm glukozy i gospodarkę lipi-dową. Farmakoterapię należy rozpoczynać od inhi-bitora układu RAA, dołączając w razie potrzeby an-tagonistę wapnia. U pacjentów z zespołem metabo-licznym należy unikać stosowania b-adrenolityków(szczególnie w skojarzeniu z diuretykami tiazydo-wymi), jeśli nie występują specjalne wskazania dopodawania tych leków.

Nadciśnienie tętnicze u osób po udarzeW odległym okresie po przebytym udarze należy

dążyć do normalizacji BP (docelowe wartości BP <140/90 mm Hg winny być osiągane powoli, pod wa-runkiem dobrej tolerancji), a dotychczasowe danewskazują na skuteczność diuretyków tiazydopodob-nych, ARB i ACEI. Próba ortostatyczna powinna byćwykonana podczas każdej wizyty w celu uniknięcianadmiernych spadków BP.

Nadciśnienie w ostrej fazie udaru powinno byćleczone jedynie, jeśli wartości SBP przekraczają220 mm Hg lub DBP 120 mm Hg, a lekiem z wyborujest w takiej sytuacji labetalol (jeśli jest niedostępny,to leki podawane dożylnie o pośrednim czasie dzia-łania). Ciśnienie powinno obniżać się powoli dowartości nie niższych niż 180/110 mm Hg.

Leczenie fibrynolityczne może być stosowane, je-śli wartości BP są niższe od 185/110 mm Hg.

Tabela XVII. Zasady postępowania hipotensyjnego u kobiet w ciąży

• U kobiet w ciąży z BP wynoszącym 140–149 lub 90–95 mm Hg należy zalecić zmodyfikowane postępowanie niefarmakologiczne (absolutnyzakaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu, ścisły nadzór i ograniczenie aktywności fizycznej; nie należy zalecać ograniczenia spożycia soli)

• W nadciśnieniu wywołanym ciążą (z białkomoczem lub bez niego) farmakoterapia jest wskazana, jeżeli BP wynosi ≥ 140/90 mm Hg

• W nadciśnieniu stwierdzanym przed ciążą farmakoterapia jest wskazana, jeżeli BP jest ≥ 150/95 mm Hg

• Wartości SBP ≥ 170 mm Hg lub DBP ≥ 110 mm Hg, należy to traktować jako wskazanie do hospitalizacji

• W nadciśnieniu u kobiet w ciąży 1. lub 2. stopnia lekami z wyboru podawanymi doustnie są (w kolejności): metyldopa, labetalol*, antago-niści wapnia (nifedipina** i werapamil)

• W sytuacjach zagrożenia życia preferowanym środkiem jest labetalol (parenteralnie), metyldopa lub nifedipina (doustnie). W przypadkubraku ich skuteczności w nadciśnieniu naglącym można zalecić krótkotrwałe stosowanie nitroprusydku sodu we wlewie dożylnym 0,5––10 µg/kg/min (przedłużone podawanie nitroprusydku sodu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatrucia cyjankami płodu). Może być równieżstosowana parenteralnie hydralazyna, choć istnieją doniesienia o wzroście częstości występowania działań niepożądanych w okresie około-porodowym.

*labetalol — preferowany w piśmiennictwie, niestety trudno dostępny w Polsce**nifedipina — preferowana o przedłużonym uwalnianiu



W drugiej dobie po udarze można rozpocząć le-czenie nadciśnienia, jeśli wartości BP przekraczają180 i/lub 120 mm Hg.

Chory z przewlekłą chorobą nerekOchrona przed dalszą progresją choroby nerek

wymaga:• ścisłej kontroli BP (< 140/90 mm Hg),• możliwie największego obniżenia białkomoczu

Osiągnięcie docelowego BP zwykle wymaga tera-pii skojarzonej kilkoma lekami hipotensyjnymi(w tym diuretykiem pętlowym).

Inhibitory ACE i ARB nie są przeciwwskazaneu chorych z upośledzoną filtracją kłębuszkową, a ichstosowanie ma na celu uzyskanie docelowych war-tości ciśnienia tętniczego i/lub zmniejszenie biał-komoczu. Leczenie powinno się rozpoczynać odmałych dawek, ostrożnie zwiększając do średnichdawek, pod kontrolą stężenia kreatyniny i kaliemii.W ciągu 4–12 tygodni stosowania tych leków należyprzyjąć za dopuszczalne obniżenie eGFR o 30%wartości wyjściowej. Inhibitorów ACE lub ARB niepowinno się stosować u chorych z ostrym uszko-dzeniem nerek oraz nie należy rozpoczynać lecze-nia tymi lekami u chorych z przewlekłą chorobąnerek, gdy eGFR jest niższy niż 30 ml/min. Wów-czas zalecanym lekiem pierwszego rzutu jest diure-tyk pętlowy.

Stany zagrożenia życiaSytuacje wymagające szybkiej interwencji z po-

wodu wysokiego BP (≥ 180 i/lub 120 mm Hg) dzieląsię na stany nagłe i pilne.

Stany nagłe (emergency)Obejmują sytuacje, w których znacznie podwyż-

szonym wartościom BP towarzyszą ostre powikła-nia stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia (en-cefalopatia, zawał serca, niestabilna dławica pier-siowa, obrzęk płuc, rzucawka, udar, uraz głowy,masywne krwawienie, rozwarstwienie aorty).W tych sytuacjach konieczna jest hospitalizacja naoddziale intensywnej opieki medycznej i rozpoczę-cie leczenia parenteralnego w celu niezwłocznego(w ciągu 2 godz.) obniżenia BP o około 25% warto-ści wyjściowej.

Stany pilne (urgency)Sytuacje, w których znacznie podwyższonym

wartościom BP nie towarzyszą stany zagrożeniażycia, u większości chorych nie jest wymagana ho-spitalizacja, ale trzeba natychmiast wdrożyć doustneleczenie skojarzone.

IX. Oporne nadciśnienie tętnicze

DefinicjaOporne nadciśnienie tętnicze to wartość BP ≥ 140/

/90 mm Hg przy stosowaniu 3 leków (w tym diure-tyku), właściwie skojarzonych w pełnych dawkach.

Najczęstsze przyczyny1. Brak modyfikacji stylu życia, w tym: przyrost masy

ciała, spożywanie znacznych ilości alkoholu.2. Przyjmowanie leków i substancji powodujących

wzrost BP (np. niesteroidowe leki przeciwzapal-ne, glikokortykosteroidy, kokaina, lukrecja itp.)

3. Nierozpoznana wtórna postać nadciśnienia tęt-niczego. Częste przyczyny: obturacyjny bezdechsenny, choroby nerek, pierwotny hiperaldostero-nizm, zwężenie tętnicy nerkowej.

4. Przeciążenie objętościowe spowodowane: nieod-powiednim leczeniem diuretykami, postępującąniewydolnością nerek, znacznym spożyciem sodu.Najczęściej obserwuje się pozorną oporność nad-

ciśnienia tętniczego na leczenie wynikającą z nastę-pujących przyczyn:

• nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych;• niewłaściwe leczenie — zbyt małe dawki le-ków, brak diuretyku w terapii skojarzonej;• wzrost BP mierzonego w warunkach klinicz-nych (efekt białego fartucha);• błędy w pomiarze BP;• nadciśnienie rzekome.Algorytm postępowania w nadciśnieniu opornym

na leczenie (zmodyfikowany na podstawie rekomen-dacji American Heart Association [AHA] z 2008 roku,Calhoun i wsp.) przedstawiono na rycinie 6.

X. Leczenie współistniejącychczynników ryzyka

Leki hipolipemizująceAktualne analizy wskazują, że optymalne zmniej-

szenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczynio-wych uzyskuje się nie tylko poprzez obniżenie BP, aletakże wcześniejsze rozpoczęcie leczenia statynami przybraku przeciwwskazań do ich włączenia. Wobec po-wyższego zaleca się rozpoczęcie leczenia statynamiu wszystkich chorych wysokiego (ryzyko incydentuw ciągu 10 lat 20–30%) i bardzo wysokiego ryzykadodanego (> 30%) niezależnie od wartości ciśnie-nia. Natomiast u pacjentów z nadciśnieniem i umiar-

Zalecenia


Rycina 6. Algorytm postępowania w nadciśnieniu opornym na leczenie zmodyfikowany na podstawie rekomendacji American Heart Association 2008

kowanym dodanym ryzykiem (> 15–20%) należyrozważyć leczenie statyną w przypadku podwyższo-nych stężeń cholesterolu frakcji LDL, dążąc do uzy-skania stężeń cholesterolu frakcji LDL w surowicyodpowiednio poniżej 2,5 mmol/l (100 mg/dl) (ryc. 7).

Leczenie przeciwpłytkoweNiedawno opublikowana duża metaanaliza wystę-

powania poważnych krwawień u pacjentów leczonychdługotrwale kwasem acetylosalicylowym (ASA, acedy-losalicylic acid) zmieniła optymistyczne podejście dostosowania tego preparatu. Wykazano, że korzyści zestosowania ASA w prewencji pierwotnej nie są w peł-ni udowodnione. Zastosowanie ASA w takim wska-zaniu wymaga oceny stosunku korzyści do ryzykakrwawień. Biorąc pod uwagę aktualne doniesienia,małą dawkę ASA należy również rozważyć u osóbz wysokim (20–30%) i bardzo wysokim (>30%) glo-balnym ryzykiem sercowo-naczyniowym z ciśnieniemprawidłowym, wysokim prawidłowym i ciśnieniem 1.stopnia. U pacjentów z nadciśnieniem 2. i 3. stopniaz wysokim i bardzo wysokim ryzykiem w celu zmini-malizowania ryzyka udaru krwotocznego zaleca sięrozpoczynanie leczenia ASA dopiero po uzyskaniukontroli ciśnienia (ryc. 8).

XI. Zaprzestanie leczenia nadciśnieniatętniczego

Zaprzestanie farmakoterapii nadciśnienia tętni-czego można rozważyć w następujących sytuacjach:• u chorych z niskim ryzykiem i ściśle przestrzegają-

cych zaleceń niefarmakologicznych,• po długim okresie dobrej kontroli (≥ 12 mies.)

zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i domo-wych (lub ABPM).W takich sytuacjach należy stopniowo i ostrożnie

zmniejszać dawkę lub liczbę stosowanych leków.Nie należy odstawiać wszystkich leków gwałtownie.

XII. Edukacja chorych z nadciśnieniemtętniczym

Nieskuteczność leczenia nadciśnienia tętnicze-go wynika często z braku odpowiedniej współpracychorego z lekarzem. Działania edukacyjne, wybie-gające poza tradycyjny model leczenia choregoz nadciśnieniem tętniczym, prowadzą do poprawywspółpracy chorego z lekarzem oraz lepszej sku-teczności terapii.



Rycina 8. Wskazania do stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA) u pacjenta z nadciśnieniem tętni-czym a globalne ryzyko sercowo-naczyniowe według PTNT 2011

W celu uzyskania optymalnego efektu działań edu-kacyjnych zajęcia dla chorych powinny być prowa-dzone przez odpowiednio przeszkolone zespoły, skła-dające się z lekarza rodzinnego i pielęgniarki. Roląlekarza jest koordynowanie całości szkolenia orazprzekazywanie informacji dotyczących farmakotera-pii, a pozostała część zajęć edukacyjnych powinna byćprowadzona przez pielęgniarkę. Dotychczasowe do-

świadczenia wskazują, że cykl szkoleń powinien skła-dać się z 2–3 dwugodzinnych zajęć dla grupy liczącejmaksymalnie 6–8 chorych. Istotne jest, aby materiałyedukacyjne wykorzystywane podczas zajęć były moż-liwie przejrzyste i atrakcyjne dla chorego.

Programy edukacyjne powinny kłaść szczególnynacisk na naukę samodzielnego pomiaru BP.W trakcie zajęć należy przekazać informacje dotyczące

Rycina 7. Wskazania do stosowania statyny u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym a globalne ryzyko sercowo-naczyniowe według zaleceń PTNT 2011

Zalecenia


zarówno techniki pomiaru, jak i najczęstszych błę-dów prowadzących do fałszywych wyników. Stałezapisywanie wartości BP, najlepiej w formie graficz-nej, może ułatwić współpracę chorego z lekarzem.

Piśmiennictwo1. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combi-nation of perindopril and indapamide on macrovascular andmicrovascular outcomes in patients with type 2 diabetes melli-tus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lan-cet 2007; 370: 829–840.2. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. IDF Epidemiology TaskForce Consensus Group. The metabolic syndrome — a newworldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059–1062.3. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Col-laborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Majoroutcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensivepatients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihy-pertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 2998–3007.4. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin inthe primary and secondary prevention of vascular disease: col-laborative meta-analysis of individual participant data fromrandomised trials. Lancet 2009; 373: 1849–1860.5. Bakris G.L., Fonseca V., Katholi R.E. i wsp. GEMINI Inve-stigators. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in pa-tients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a rando-mized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2227–2236.6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. i wsp. HYVET StudyGroup. Treatment of hypertension in patients 80 years of ageor older. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1887–1898.7. Belch J., MacCuish A., Campbell I. i wsp. Prevention ofProgression of Arterial Disease and Diabetes Study Group;Diabetes Registry Group; Royal College of Physicians Edinburgh.The prevention of progression of arterial disease and diabetes(POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trialof aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymp-tomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337: a1840.8. Bloch M.J., Basile J.N. Percutaneous revascularization ofthe renal arteries offers no evidence of clinical benefit in pa-tients with atherosclerotic renal artery stenosis — the ASTRALtrial. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2010; 12: 292–294.9. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collabora-tion. Effects of different regimens to lower blood pressure onmajor cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336: 1121–1123.10. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. i wsp. Resistant hyper-tension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific sta-tement from the American Heart Association ProfessionalEducation Committee of the Council for High Blood Pressu-re Research. Hypertension 2008; 51: 1403–1419.11. Celik T., Iyisoy A., Kursaklioglu H. i wsp. Comparativeeffects of nebivolol and metoprolol on oxidative stress, insulinresistance, plasma adiponectin and soluble P-selectin levels inhypertensive patients. J. Hypertens. 2006; 24: 591–596.12. Cushman W.C., Evans G.W., Byington R.P. i wsp.; ACCORDStudy Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1575-1585.13. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. i wsp. ASCOT Investi-gators. Prevention of cardiovascular events with an antihyper-tensive regimen of amlodipine adding perindopril as requiredversus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood PressureLowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomizedcontrolled trial. Lancet 2005; 366: 895–906.14. http://www.dableducational.org.15. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. i wsp. ACCOM-PLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine orhydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients.N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2417–2428.16. Kaiser T., Heise T., Nosek L. i wsp. Influence of nebivolol andenalapril on metabolic parameters and arterial stiffness in hyper-tensive type 2 diabetic patients. J. Hypertens. 2006; 24: 1397–1403.17. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G. Hyperten-sion in pregnancy. J. Am. Soc. Hypertens. 2008; 2: 484–494.18. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. i wsp. Mana-gement of Arterial Hypertension of the European Society of Hy-pertension/European Society of Cardiology. 2007 Guidelines forthe Management of Arterial Hypertension: The Task Force forthe Management of Arterial Hypertension of the European So-ciety of Hypertension (ESH) and of the European Society ofCardiology (ESC). J. Hypertens. 2007; 25: 1105–1187.19. Mancia G., Laurentb S., Agabiti-Rosei E. i wsp. Reappra-isal of European guidelines on hypertension management:a European Society of Hypertension Task Force document.J. Hypertens. 2009; 27: 2121–2158.20. NAVIGATOR Study Group. Effect of valsartan on the in-cidence of diabetes and cardiovascular events. N. Engl.J. Med. 2010; 362: 1477–1490.21. ONTARGET Investigators, Yusuf S., Teo K.K., Pogue J.i wsp. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high riskfor vascular events. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1547–1559.22. Padwal R.J., Hemmelgaru B.R., Khan N.A. i wsp. The 2008Canadian Hypertension Education Program recommenda-tions for the management of hypertension. Can. J. Cardiol.2008; 24: 455–475.23. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. i wsp. European Societyof Hypertension guidelines for blood pressure monitoring athome: a summary report of the Second International Consen-sus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J. Hy-pertens. 2008; 26: 1505–1530.24. PATS Collaborating Group. Poststroke antihypertensivetreatment study. A preliminary result. Chin. Med. J. (Engl.)1995; 108: 710–717.25. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. i wsp.;INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a noncalciumantagonist hypertension treatment strategy for patients withcoronary artery disease. The International Verapamil-Tran-dolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial.JAMA 2003; 290: 2805–2816.26. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A. i wsp.; for theJUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascularevents in men and women with elevated C-reactive protein.N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2195–2207.27. Soejima H., Morimoto T., Saito Y. i wsp. Aspirin for the prima-ry prevention of cardiovascular events in patients with peripheralartery disease or diabetes mellitus. Analyses from the JPAD, PO-PADAD and AAA trials. Thromb. Haemost. 2010; 104: 1085–1088.28. Staessen J.A., Thijis L., Fagard R. i wsp. Systolic Hyper-tension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Effects ofimmediate versus delayed antihypertensive therapy on outco-me in the Systolic Hypertension in Europe Trial. J. Hyper-tens. 2004; 22: 847–857.29. Stanowisko PTNT. Stosowanie produktów o ograniczo-nej zawartości sodu. Nadciśnienie Tętnicze 2007; 11: 84.30. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iN-tolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANS-



Załącznik nr 1Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego

Prawidłowo przeprowadzony pomiar ciśnieniatętniczego (BP) warunkuje poprawność rozpozna-nia i innych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.Dokonując pomiaru BP, należy pamiętać o obowią-zujących regułach, których przestrzeganie przesą-dza o dokładności uzyskanego wyniku. Istotne zna-czenie mają same warunki, w jakich dokonywanyjest pomiar. Szczególnie należy zwrócić uwagę, by:• pacjent powstrzymał się od picia kawy i palenia pa-

pierosów co najmniej 30 minut przed pomiarem;• przed rozpoczęciem pomiarów pacjent odpoczął

przez kilka minut w pozycji siedzącej z podparty-mi plecami, w cichym pomieszczeniu;

• przeprowadzić co najmniej dwa pomiary w odstę-pie 1–2 min, a jeżeli zmierzone wartości znaczniesię różnią, wykonać dodatkowe pomiary;

• posługiwać się standardowym mankietem (o sze-rokości 12–13 cm i długości 35 cm), ale dyspono-wać również większym i mniejszym mankietemdo pomiarów odpowiednio na ramieniu o więk-szym lub mniejszym obwodzie; u dzieci należystosować mniejszy mankiet;

• kończyna górna została obnażona, bez uciskają-cej odzieży, luźno wsparta ze zgięciem łokciowymna poziomie 4. międzyżebrza;

• mankiet powinien znajdować się na wysokościserca niezależnie od pozycji ciała pacjenta.Bardzo istotnym elementem warunkującym do-

kładność uzyskanego wyniku jest sama technika po-miaru BP. Dokonując pomiaru BP należy przestrze-gać następujących zasad:• stetoskop powinien znajdować się w górnej części

dołu łokciowego;

• mankiet pompować 30 mm Hg powyżej słyszal-nych tonów;

• wypuszczać powietrze z prędkością 2 mm Hg/s;• pierwszy raz mierzyć na obu kończynach górnych,

kolejne pomiary należy wykonywać na ręce o wy-ższym BP;

• pomiar tętna powinien być dokonany po drugimpomiarze BP;

• u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycęoraz inne choroby mogące powodować hipotonięortostatyczną należy dokonywać też pomiaruw 1. i 5. minucie od przyjęcia pozycji stojącej.Do pomiarów gabinetowych należy używać

sfigmomanometru rtęciowego lub systematyczniekalibrowanego manometru aneroidowego. Dopusz-czalne jest także korzystanie z posiadających stosow-ne atesty automatycznych i półautomatycznych apa-ratów do mierzenia BP z mankietem zakładanym naramię.

Dla poprawności pomiarów znaczenie ma takżeinterpretacja wyniku. W tym zakresie obowiązująnastępujące zasady:• za ciśnienie skurczowe (SBP) uznaje się moment

pojawienia się pierwszego tonu przy opróżnianiumankietu — I faza Korotkowa;

• za ciśnienie rozkurczowe (DBP) uznaje się mo-ment zaniku słyszalności ostatniego tonu przyopróżnianiu mankietu — V faza Korotkowa;

• dla ustalenia wartości BP należy obliczyć średniąz 2 pomiarów, przeprowadzonych w czasie tej sa-mej wizyty w odstępach 1–2 minut;

• trzeci pomiar przeprowadza się (i uwzględniaw wyliczeniu średniej), jeśli różnica pomiędzy1. a 2. pomiarem przekracza 10 mm Hg;

• przy różnicy wartości pomiędzy kończynami jakowłaściwą należy przyjąć wartość wyższą.

CEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptorblocker telmisartan on cardiovascular events in high-riskpatients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhi-bitors: a randomized controlled trial. Lancet 2008; 372:1174–1183.31. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Inve-stigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhi-bitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.N. Engl. J. Med. 2002; 342: 145–153.32. Turnbull F., Woodward M., Neal B. i wsp. Blood PressureLowering Treatment Trialists’ Collaboration. Do men andwomen respond differently to blood pressure-lowering treat-ment? Results of prospectively designed overviews of rando-mized trials. Eur. Heart J. 2008; 29: 2669–2680.

33. Verdecchia P., Staessen J.A., Angeli F. i wsp. Usual versustight control of systolic blood pressure in non-diabetic patientswith hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomisedtrial. Lancet 2009; 374: 525–533.34. Weber M.A., Julius S., Kjeldsen S.E. i wsp. Blood pressure de-pendent and independent effects of antihypertensive treatment onclinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363: 2049–2051.35. Yusuf S., Diener H.C., Sacco R.L. i wsp. PRoFESS StudyGroup. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiova-scular events. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 1225–1237.36. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytycz-ne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Ko-legium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze2008; 12: 317–342.

Zalecenia


• prowadząc samochód podczas kilkuminutowegooczekiwania w korku.Wyniki:

• 0–10 pkt — brak senności dziennej,• 11–15 pkt — nadmierna senność dzienna (należy

rozważyć wizytę u specjalisty bądź badanie poli-somnograficzne),

• 16–24 pkt — umiarkowana/ciężka senność dzien-na (wskazująca na poważne zaburzenia snu, np.narkolepsję czy umiarkowaną/ciężką postać bez-dechu obturacyjnego).

Załącznik nr 3A. Zasady ABPMB. Zasady pomiarów domowych

3A. Zasady ABPM

ABPM — uwagi techniczne — założenie moni-tora:1. 15–30 minut odpoczynku w warunkach komfor-

towych.2. Pomiar BP na obydwu ramionach:

— jeśli różnica < 10 mm Hg (SBP) — mankietna rękę niedominującą;— jeśli różnica > 10 mm Hg — mankiet na rękęo wyższym ciśnieniu.

3. Dobrać odpowiedni mankiet.4. Wyznaczyć odstęp pomiędzy pomiarami (prefe-

rowany 15–20 min w dzień i 30 min w nocy, mak-symalny 30 min w dzień i 60 min w nocy).

5. Wyłączyć wyświetlanie wyniku.6. Wydać pacjentowi dzienniczek aktywności (oraz

kontaktowy numer telefonu).Ciśnienie tętnicze jest mierzone w zaprogramo-

wanych odstępach czasowych i zaleca się pomiaryco 15–30 minut w dzień i co 30–60 minut w nocy.Podziału na dzień i noc dokonuje się albo arbitral-nie, określając godziny dzienne i nocne (zazwyczajod 6.00 do 22.00 i od 22.00 do 6.00), albo opierającsię na dzienniku aktywności życiowej prowadzo-nym przez pacjenta w podczas badania.

Załącznik nr 2Skala Senności Epworth — służy do orientacyjnej oceny senności w okresie czuwania

Oceń możliwość zapadnięcia w drzemkę w po-niższych sytuacjach; użyj gradacji od 0 do 3, gdzie0 oznacza brak możliwości zaśnięcia:• siedząc lub czytając;• oglądając telewizję;• siedząc w miejscu publicznym, np. w teatrze czy

na zebraniu;• podczas godzinnej nieprzerwanej jazdy autobu-

sem, koleją lub samochodem jako pasażer;• po południu, leżąc;• podczas rozmowy, siedząc;• po obiedzie (bez alkoholu), siedząc w spokojnym

miejscu;

3B. Zalecenia dla pacjenta dotyczące pomiaruciśnienia tętniczego (BP) w domu:1. Pomiaru BP należy dokonać po 5 minutach odpo-

czynku, przynajmniej 30 minut bez picia kawy i pale-nia papierosów, z założonym mankietem na ramie-niu (na poziomie serca) wykazującym wyższe BP.

2. Optymalna liczba pomiarów dla celów diagno-stycznych w tygodniu poprzedzającym wizytę —2 pomiary rano i 2 wieczorem (przed przyjęciemleku i przed jedzeniem), przez 7 kolejnych dni.Do obliczenia średniej nie uwzględnia się pomia-rów z pierwszego dnia. W długoterminowej ob-serwacji zaleca się 1–2 pomiary tygodniowo. Licz-ba pomiarów powinna być rozpatrywana równieżindywidualnie z uwzględnieniem stopnia nadci-śnienia i stanu pacjenta.

3. Pacjent powinien zapisywać pomiary w dziennicz-ku samokontroli. Można również wykorzystać pa-mięć aparatu lub wydruki z aparatów posiadają-cych drukarkę.

4. Do samodzielnego, domowego pomiaru BP zale-ca się używanie w pełni automatycznych apara-tów posiadających walidację, z mankietem zakła-danym na ramię.

5. Nie należy zalecać pomiarów domowych u pa-cjentów z podwyższonym poziomem lęku.



Załącznik nr 4Aparaty rekomendowane do pomiarów ciśnienia tętniczego

Sfigmomanometry do całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure measurement)

Model Metoda Walidacja Ocena Walidacja Walidacja Warunki pomiaru, dla których Rekomendacjapomiaru AAMI BHS ESH 2002 ESH 2010 aparat posiada walidację/

/komentarz

A&D TM-2430 Oscylometryczna Tak A/A W spoczynku ZalecanyAdvanced Biosensor Osłuchowa Tak U dzieci; tylko 1 Metoda zakończona; WątpliwaAM5600 analiza niezgodna z protokołem BHS; rekomendacja

sprzeczne informacje w piśmiennictwieBpLab Oscylometryczna Tak W spoczynku Wątpliwa

rekomendacjaCardiette BP One Oscylometryczna A/A W spoczynku ZalecanyEnviteC Oscylometryczna Tak Wyniki i wyjaśnienia niekompletne WątpliwaPhysioQuant rekomendacjaHealthStats BPro Aparat nadgarstkowy Tak Tak Nie przedstawiono warunków badania NiezalecanyIEMMobil O Graph Oscylometryczna Tak B/A W spoczynku Zalecany(version 12)Jotatec P24B Oscylometryczna Tak Dostępne jedynie streszczenie Wątpliwa

rekomendacjaMeditech ABPM-04 Oscylometryczna Tak B/B W spoczynku ZalecanyMeditech ABPM-05 Oscylometryczna Tak B/B Podobnie jak ABPM-04 ZalecanyMeditech Oscylometryczna Tak B/B Podobnie jak ABPM-04 Zalecanycard(X)plore

Microlife Watch Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyBP O3 3MZ0

Nissei DS-250 Oscylometryczna Tak Dostępne jedynie streszczenie; Wątpliwanieprawdziwa informacja o walidacji rekomendacja

Osłuchowa Tak Save 33, Model 2 Oscylometryczna Tak B/B W spoczynku ZalecanySchiller BR-102 Plus Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanySeinex SE-25M Oscylometryczna Tak A/B Analiza niezgodna z protokołem Wątpliwa

(AAMI I BHS); nieprawdziwa rekomendacjainformacja o walidacji

Spacelabs 90207 Oscylometryczna Tak B/B W spoczynku ZalecanyTak B/B U kobiet w ciąży ZalecanyTak A/B U osoby w podeszłym wieku Zalecany

w pozycji siedzącej i stojącejSBP < 161 mm Hg

Tak A/C U kobiet w ciąży NiezalecanyTak B/C U kobiet w ciąży NiezalecanyNie D/D U kobiet w stanie przedrzucawkowym NiezalecanyTak C/C U kobiet w stanie przedrzucawkowym Niezalecany

Tak/Nie C/D U dzieci NiezalecanyTak A/D Osoby w podeszłym wieku w pozycji Niezalecany

stojącej, wszystkie zakresy ciśnieniatętniczego

Tak C/B Podczas hemodializy NiezalecanySpacelabs 90217 Oscylometryczna Tak A/A W spoczynku ZalecanySuntech AGILIS Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanySuntech Medical Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyOSCAR 2 A/A W spoczynku ZalecanyTensioday Oscylometryczna Tak A/A W spoczynku, różne zakresy ciśnienia; Zalecany

zmienne pozycje ciałaTonoport V Oscylometryczna Nie W spoczynku Niezalecany

Tak W spoczynku Wątpliwarekomendacja

Na podstawie: dabl®Educational Trust. © Copyright dabl®Educational Trust Ltd 2007. Zob. oświadczenie: http://www.dableducational.org/AAMI — American Association of Medical Instrumentation (ocena ogólna: Tak/Nie); BHS — Odrębne oceny (A, B, C, D) zarówno dla DBP, jak i SBP; ESH — European Society for Hypertension (ocenawg międzynarodowego protokołu: Tak/Nie)

Zalecenia


Æ

Model Metoda Walidacja Ocena Walidacja Warunki pomiaru, dla których aparat Rekomendacjapomiaru AAMI BHS ESH posiada walidację/komentarz

A&D UA-631 Oscylometryczna Tak W spoczynku, nieprawidłowa rekrutacja Zalecany(UA-779 Life Source)

A&D UA-704 Oscylometryczna A/A Nie przedstawiono warunków badania Wątpliwarekomendacja

A&D UA-705 Oscylometryczna A/A W spoczynku Zalecany

A&D UA-767 Oscylometryczna Tak A/A W spoczynku; nie badano u osób Zalecany z wysokim BP

A&D UA-774(UA-767 Plus) Oscylometryczna A/A W spoczynku; niekompletne dane Zalecany

A/A W spoczynku; nieprawidłowa rekrutacja; Wątpliwajednoczesne pomiary rekomendacja

A&D UA-778 Oscylometryczna Tak B/A Jedynie dzieci (brak ogólnej walidacji) Zalecany

A&D UA-787 Oscylometryczna Tak Zalecany

A&D UA-853 Oscylometryczna Tak Niewielkie nieprawidłowości rekrutacji ZalecanyAndon BP3 (KD-931) Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyAndon KD-391 Oscylometryczna (półautomatyczna) Tak W spoczynku ZalecanyAndon KD-556 Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyAndon KD-575 Oscylometryczna Nie W spoczynku NiezalecanyAndon KD-5031 Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyAndon KD-5913 Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyAndon KD-5915 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyAndon KD-5963 Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyAndon MD-534 Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyBeurer BM35 Oscylometryczna Tak Podobnie jak HL-868BA ZalecanyBeurer BM44 Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyBeurer BM60 Oscylometryczna Tak Podobnie jak DS-400 ZalecanyBIOS BD209 Oscylometryczna Tak Podobnie jak LD-578 ZalecanyBraun BP4600 Oscylometryczna Tak Podobnie jak HL-868BA ZalecanyBraun BP4900 Oscylometryczna Tak Podobnie jak HL-868BA ZalecanyBraun BP5900 Oscylometryczna Tak Podobnie jak HL-868BA ZalecanyCitizen CH-432B Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyColson MAM BP3AA1-2 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyForacare Fora D 30 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyHartmann Tensoval Osłuchowa i oscylometryczna Tak A/A Tak Walidacja tylko dla metody osłuchowej Zalecanyduo controlHealth & Life HL-868BA Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyHealth & Life HL-888HA Oscylometryczna Tak Dostępne jedynie streszczenie; Wątpliwa

modyfikacja protokołu badania rekomendacjaA/A W spoczynku Zalecany

Honsun LD-30 Oscylometryczna Tak Podobnie jak LD-578 ZalecanyHonsun LD-578 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyIEMStabil-O-Graph Oscylometryczna A/A Tak Dwa badania ZalecanyKingyield BP101H Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyLloyds Pharmacy BP11 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyMedel Check (92187) Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 ZalecanyMedel Elite (92125) Oscylometryczna Tak Podobnie jak KD-5915 Zalecany

Sfigmomanometry do domowego pomiaru ciśnienia tętniczego (SBPM, self-blood pressure measurement)Naramienne aparaty do samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego



Æ


Medel Idea (91913 IDEA) Oscylometryczna Tak A/A Tak Podobnie jak SAA-102 ZalecanyMicrolife BP 3AC1-1 Oscylometryczna Tak Zalecany

Tak A/A U kobiet w ciąży; dostępne jedynie Wątpliwastreszczenie rekomendacja

Pass B/A U kobiet w stanie przedrzucawkowym; Wątpliwadostępne jedynie streszczenie rekomendacja

Microlife BP 3AC1-1 PC Oscylometryczna Tak Podobnie jak BP 3AC1-1 ZalecanyTak Populacja chorych ze schyłkową Zalecany

niewydolnością nerekMicrolife BP 3AC1-2 Oscylometryczna Tak Podobnie jak BP 3AC1-1 ZalecanyMicrolife BP 3AG1 Oscylometryczna A/A Podobnie jak BP 3BT0-A ZalecanyMicrolife BP 3BTO-1 Oscylometryczna A/A Podobnie jak BP 3BT0-A ZalecanyMicrolife BP 3BTO-A Oscylometryczna A/A Niewielkie nieprawidłowości rekrutacji Zalecany

Tak A/B Kobiety w ciąży z prawidłowym Zalecanyciśnieniem tętniczym

Tak BB U osób z wysokim ciśnieniem tętniczymbez proteinurii

Tak A/B Kobiety w stanie przedrzucawkowymMicrolife BP 3BTO-A(2) Oscylometryczna A/A Podobnie jak BP 3BT0-A ZalecanyMicrolife BP 3BTO-AP Oscylometryczna A/A Podobnie jak BP 3BT0-A ZalecanyMicrolife BP A100 Oscylometryczna Tak Podobnie jak BP A100 Plus Zalecany

Tak Z rozmiarem mankietów „M-L” ZalecanyMicrolife BP A100 Plus Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyMicrolife Exact BP (BP3MD1-3) Oscylometryczna Tak Podobnie jak BP A100 ZalecanyMicrolife RM 100 Oscylometryczna A/A Podobnie jak BP 3BT0-A ZalecanyMicrolife WatchBP Home Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyMicrolife WatchBP Home A Oscylometryczna Tak Podobnie jak Microlife WatchBP Home ZalecanyMicrolife WatchBP Home S Oscylometryczna Tak Podobnie jak Microlife WatchBP Home ZalecanyMicrolife WatchBP O3 3MZ0 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyNissei DS-400 Oscylometryczna Zalecany W spoczynku ZalecanyNissei DS-500 Oscylometryczna Tak Podobnie jak DS-400 ZalecanyOmron HEM-705CP-II(HEM-759-E2) Oscylometryczna Tak Podobnie jak 705IT ZalecanyOmron 705IT Oscylometryczna Tak Zalecany

Tak A/A Niewielkie modyfikacje zasad rekrutacji ZalecanyTak U dzieci i młodzieży Zalecany

Zasadne adaptacje protokołu badaniaOmron HEM-746C Oscylometryczna Tak Podobnie jak M2 Compact Zalecany(HEM-746C-SH)Omron HEM-780REL Oscylometryczna Tak W spoczynku; mankiet „błyskawiczny” Wątpliwa

Badanie wątpliwej jakości rekomendacjaOmron HEM-7051 Oscylometryczna Tak Podobnie jak M3 Intellisense Zalecany(HEM-7051-SH)Omron HEM-7080IC Oscylometryczna Tak A/A Tak Podobnie jak 705IT ZalecanyOmron HEM-7101 Oscylometryczna Tak Podobnie jak M2 Compact Zalecany(HEM-7101-SH)Omron HEM-Solar Oscylometryczna Tak Podobnie jak M1 Plus Zalecany(HEM-4500-SOLE)Omron IA2 (HEM-7011-C1) Oscylometryczna Tak A/A Tak Podobnie jak 705IT ZalecanyOmron i-C10 (HEM-7070-E) Oscylometryczna Tak Podobnie jak M6 Comfort Zalecany

Tak A/A Podobnie jak M7 ZalecanyOmron M1 (HEM-4030-E) Oscylometryczna Tak Podobnie jak M1 Plus ZalecanyOmron M1 Classic Oscylometryczna Tak Podobnie jak M1 Plus Zalecany(HEM-442-E)

Zalecenia



Omron M1 Compact Oscylometryczna Tak Podobnie jak M1 Plus Zalecany(HEM-4022-E)Omron M1 Plus Oscylometryczna Tak W spoczynku Zalecany(HEM-4011C-E)Omron M2 (HEM-7117-E) Oscylometryczna Tak Podobnie jak M3 Intellisense ZalecanyOmron M2 Basic Oscylometryczna Tak Podobnie jak M3 Intellisense Zalecany(HEM-7116-E)Omron M2 Compact Oscylometryczna Tak W spoczynku Zalecany(HEM-7102-E)Omron M3 (HEM-7200-E) Oscylometryczna Tak Podobnie jak M3 Intellisense Zalecany

Omron M3 Intellisense Oscylometryczna Tak W spoczynku Zalecany(HEM-7051-E)Omron M4-I (HEM-752-E) Oscylometryczna Tak Podobnie jak 705IT ZalecanyOmron M5-I (HEM-757-E) Oscylometryczna Tak Zalecany

Tak U osób w podeszłym wieku ZalecanyOmron M6 (HEM-7001-E) Oscylometryczna Tak W spoczynku Zalecany

Tak W ogólnej populacji ZalecanyTak U osób otyłych ZalecanyTak U osób w podeszłym wieku Zalecany

Tak A/A Podobnie jak 705IT ZalecanyOmron M6 (HEM-7211-E) Oscylometryczna Tak A/A Tak Podobnie jak 705IT Zalecany

Omron M6 Comfort Oscylometryczna Tak W spoczynku Zalecany(HEM-7000-E)

Tak A/A Podobnie jak M7 ZalecanyOmron M6 Comfort Oscylometryczna Tak Podobnie jak M6 Comfort Zalecany(HEM-7221-E)(HEM-7000-E)

Tak A/A Podobnie jak M7 ZalecanyOmron M7 (HEM-780-E) Oscylometryczna Tak A/A W ogólnej populacji Zalecany

Tak Osoby wymagające zastosowania Zalecanyszerokiego mankietu

A/A U kobiet w ciąży ZalecanyB/B U kobiet w stanie przedrzucawkowym Wątpliwa

(zbyt mała wielkość próby) rekomendacjaOmron M10-IT Oscylometryczna Tak Podobnie jak M6 Comfort Zalecany(HEM-7080IT-E)

Tak A/A Podobnie jak M7 ZalecanyOmron MX2 Basic Oscylometryczna Tak Podobnie jak M2 Compact Zalecany(HEM-742-E2)Omron MX3 Plus Oscylometryczna Tak Błędy w piśmiennictwie skorygowane Zalecany(HEM-742-E)Omron SEM-1 Oscylometryczna Tak Podobnie jak M3 Intellisense Zalecany(HEM-7051-C12)Oregon Scientific BPU 330 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyOregon Scientific BPW810 Tak Wątpliwa rekomendacjaPanasonic EW3106 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyPanasonic EW3109 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyPic Indolor (Artsana) Oscylometryczna Tak ZalecanyClassic CheckPic Indolor (Artsana) Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyComfort CheckPic Indolor (Artsana) Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyCS 410Pic Indolor (Artsana) Oscylomeytryczna Tak W spoczynku ZalecanyCSI 610

Æ




Pic Indolor (Artsana) Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyMy CheckPic Indolor (Artsana) Oscylometryczna Tak ZalecanyOne CheckPic Indolor (Artsana) Check Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyPersonalRossmax ME 701 series Oscylometryczna A/A Tak W spoczynku ZalecanySeinex SE-9400 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanySensacare SAA-102 Oscylometryczna Tak A/A Tak Trzy badania; BHS — niekompletny raport Zalecany(Standard)Spengler KP7500D Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanySpengler Pro M Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyUEBE Visomat Comfort 20/40 Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyUEBE Visomat Comfort Eco Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyUEBE Visomat Comfort Form Oscylometryczna Tak W spoczynku ZalecanyUEBE Visomat Double Comfort Oscylometryczna Tak W spoczynku Zalecany

Osłuchowa Tak W spoczynku ZalecanyWelch-Allyn transtelephonic Oscylometryczna Tak ? Choroba Parkinsona, 30 chorych Wątpliwahome monitor * 2 pomiary rekomandacja

Na podstawie: dabl®Educational Trust. © Copyright dabl®Educational Trust Ltd 2007. Zob. oświadczenie: http://www.dableducational.org/AAMI — American Association of Medical Instrumentation (ocena ogólna: Tak/Nie); BHS — Odrębne oceny (A, B, C, D) zarówno dla DBP, jak i SBP; ESH — European Society for Hypertension (ocenawg międzynarodowego protokołu: Tak/Nie)

zalecenia zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym ... · — epizody osłabienia mięśni i...

Documents