zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby
DESCRIPTION
Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby. Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej. Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlak dr n. med. Piotr Lesiuk. P.L. Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/1.jpg)
Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby
Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej
Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlakdr n. med. Piotr Lesiuk
P.L.
![Page 2: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/2.jpg)
Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby
poznanie anatomii chirurgicznej wątroby(Couinaud 1957)
rozwój diagnostyki obrazowej –upowszechnienie badań USG, TK oraz MRI,
USG śródoperacyjne (Bizmuth) rozwój technik chirurgicznych
P.L.
![Page 3: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/3.jpg)
Dobre wyniki leczenia
spadek śmiertelności około i pooperacyjnej spadek liczby powikłań uzyskiwanie lepszych wyników odległych
P.L.
![Page 4: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/4.jpg)
Czynniki ryzyka resekcji wątroby
czynniki ryzyka przedoperacyjne czynniki ryzyka związane z samym
zabiegiem
P.L.
![Page 5: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/5.jpg)
Czynniki ryzyka resekcji wątroby związane z zabiegiem
objętość krwawienia śródoperacyjnego objętość krwi przetoczonej w okresie
okołoi pooperacyjnym
stosowanie drenażu jamy otrzewnej czas trwania zabiegu rozległość resekcji
P.L.
![Page 6: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/6.jpg)
Metody resekcji miąższu wątroby
digitoklazja noż ultradzwiękowy
(CUSA) nóż wodny nóż laserowy nóż harmoniczny,
koagulacja LigaSure termoresekcja falami
radiowymi wysokiej częstotliwości (RF assisted liver resection)
P.L.
![Page 7: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/7.jpg)
Nóż wodny
pierwszy w 1982 r. - liczne wady, mniej użyteczny od CUSA, nie zyskał dużej popularności
pod koniec lat 90-tych nóż wodny nowej generacji: Helix Hydro-Jet firmy Erbe – pozbawiony większości wad poprzednika
zasada działania – cienki strumień płynu aplikowany pod odpowiednio dużym (regulowanym) ciśnieniem „wypłukuje” miąższ wątroby odsłaniając naczynia krwionośne i żółciowe, które następnie wymagają osobnego zaopatrzenia
2005 r. - pierwszy nóż wodny w Polsce wprowadzony do rutynowego zastosowania w resekcjach wątroby – Oddział Chirurgii Ogólnej, Specjalistyczny Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim
P.L.
![Page 8: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/8.jpg)
Helix Hydro-Jet
P.L.
![Page 9: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/9.jpg)
Badania przeprowadzone w Szpitalu Zachodnim
ocena przydatności zastosowania noża wodnego (Helix Hydro Jet)
w porównaniu z nożem ultradźwiękowym (CUSA)w resekcjach wątroby
P.L.
![Page 10: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/10.jpg)
Metoda badania
grupa badana – dane zbierane prospektywnie: chorzyz guzami wątroby leczeni resekcją wątroby przy użyciu noża wodnego Helix-Hydro Jet; włączono: 44 chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim od 1 marca 2005 do 31 października 2007 r.
grupa kontrolna – dane zbierane retrospektywnie: chorzy operowani w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjneji Wątroby C.S.K. U.M. w Warszawie; liczebność grupy: 30 losowo wybranych chorych operowanych przy użyciu noża ultradźwiękowego w latach 2003 – 2005 r.
w obu grupach wszystkie operacje wykonał ten sam operator
![Page 11: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/11.jpg)
Metoda badania
analizie poddane zostały parametry, które wiążą się z operacyjnymi czynnikami ryzyka resekcji wątrobyi oceniono czy zastosowanie noża wodnego korzystnie wpływa na występowanie tych czynników
badano: utratę krwi, czas trwania operacji, czas wyłączeń naczyniowych i oceniono czy był stosowany drenaż jamy otrzewnej
dane analizowano zbiorczo dla wszystkich operacji oraz osobno w poszczególnych grupach operacji w zależności od rozległości resekcji
parametry analizowano w zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, następnie otrzymane wyniki porównano
![Page 12: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/12.jpg)
Metoda badania
dostęp chirurgiczny typowy, wydzielenie żyły wrotnej oraz tętnicy wątrobowej bez zamykania przepływu krwi
narzędzie wykorzystywane do resekcji - Helix Hydro-Jet
zaopatrywanie naczyń po „wypłukaniu” miąższu wątroby: koagulacja bipolarna LigaSure; na duże naczynia krwionośne podwiązki, na żółciowe podkłucia
stosowanie wyłączeń naczyniowych - w przypadku większego krwawienia – czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej (manewr Pringle’a), całkowitych wyłączeń naczyniowych nie stosowano
P.L.
![Page 13: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/13.jpg)
Metoda badania
ocena utraty krwi: suma objętości z ssaka oraz z ssaka noża wodnego (po odjęciu objętości płynów użytych do płukania i płynu z noża wodnego) + szacunkowa ilość wchłonięta przez serwety
czas trwania zabiegu – wg karty znieczulenia czas stosowania manewru Pringle’a oraz czy był
stosowany drenaż – dane uzupełniano po każdej operacji
dane grupy kontrolnej uzyskano z dokumentacji medycznej
![Page 14: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/14.jpg)
Resekcja wątroby przy zastosowaniu Helix Hydro-Jet
P.L.
![Page 15: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/15.jpg)
Materiał – wskazania do resekcji wątroby
P.L.
Rodzaj guza wątroby Grupa kontrolna Grupa badana
Przerzut nowotworowy n=13; 43,3% n=22; 50%
Rakwątrobowokomórkowy
n=4; 13,3% n=6; 13,6%
Naczyniak jamisty n=3; 10% n=6; 13,6%
Inne (inflamatory pseudotumour, FNH, CCC, cystadenoCA, torbiel prosta, bąblowcowa)
n=10; 33,4% n=10; 22,8%
![Page 16: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/16.jpg)
Materiał – wykonane operacje
P.L.
Grupa Zakres resekcji
n= % n= %
Segmentektomia 3 10 6 13,6
Bisegmentektomia 10 33,3 9 20,5
Trisegmentektomia 2 6,7 3 6,8
Lewostronnahemihepatektomia 6 20 9 20,5
( II, III, IV )Prawostronna
hemihepatektomia 9 30 17 38,6( V-VIII )
KONTROLNA BADANAn=30 ; 100% n=44 ; 100%
![Page 17: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/17.jpg)
Materiał – procentowy udział poszczególnych typów resekcji w obu grupach
P.L.
10
33,3
6,7
30
13,6
6,8
20,5
38,6
2020,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Seg
men
tek
tom
ia
Bis
egm
ente
kto
mia
Tri
segm
ente
kto
mia
Lew
ostr
onn
ah
emih
epat
ekto
mia
(
II, I
II, I
V )
Pra
wos
tron
na
hem
ihep
ayek
tom
ia
( V
- V
III
)
%
Grupa KontrolnaGrupa Badana
![Page 18: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/18.jpg)
Materiał
obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wskazań do resekcji wątroby
obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie liczby poszczególnych typów resekcji
obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wieku i płci chorych
P.L.
![Page 19: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/19.jpg)
Wyniki – średni czas trwania resekcji wątroby w grupie badaneji kontrolnej
0
1
2
3
4
5
Grupa Kontrolna Grupa Badana
godz.
3 godz. 11 min.
2 godz. 40 min.
p<0,001
Czas operacji
P.L.
![Page 20: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/20.jpg)
Wyniki – czas trwania poszczególnych typów resekcji w obu grupach
Grupa KONTROLNA BADANA Zakres resekcji średnia ± odch. średnia ± odch.
RAZEM 191 ± 43 160 ± 28(3 godz.11 min. ) ( 2 godz. 40 min. )
* p< 0,001
Segmentektomia 180 ± 30 155 ± 29( 3 godz. ) ( 2 godz. 35 min. )
Bisegmentektomia 156 ± 24 163 ± 22( 2 godz. 36 min. ) ( 2 godz. 43 min. )
Trisegmentektomia 180 ± 42 170 ± 17( 3 godz. ) ( 2 godz. 50 min. )
Lewostronna 185 ± 23 133 ± 22hemihepatektomia ( 3 godz. 5 min. ) ( 2 godz. 13 min. )
( II, III, IV ) * p< 0,001
Prawostronna 240 ± 34 172 ± 26hemihepatektomia ( 4 godz ) ( 2 godz. 52 min. )
( V-VIII ) * p< 0,001
* test T: porównanie Grupy Kontrolnej z Grupą Badaną
Czas operacji w min. ( godz., min. )
P.L.
![Page 21: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/21.jpg)
Wyniki – czas trwania resekcji wątroby a krzywa uczenia
Czas operacji w min
165156 160
204
174
195
0
50
100
150
200
250
A B C
min
Grupa badanaGrupa kontrolna
P.L.
![Page 22: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/22.jpg)
Wyniki – średnie krwawienie śródoperacyjne
0
250
500
750
1000
Grupa Kontrolna Grupa Badana
728 ml
310 ml
p<0,001
Utrata Krwiml
P.L.
![Page 23: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/23.jpg)
Wyniki – krwawienie śródoperacyjne w poszczególnych typach resekcji
Grupa KONTROLNA BADANA Zakres resekcji średnia ± odch. średnia ± odch.
RAZEM 728 ± 640 310 ± 206* p< 0,001
Segmentektomia 667 ± 723 175 ± 76
Bisegmentektomia 843 ± 615 283 ± 125 * p< 0,02
Trisegmentektomia 325 ± 35 415 ± 144
Lewostronnahemihepatektomia 408 ± 273 189 ± 105
( II, III, IV ) * p< 0,05
Prawostronnahemihepatektomia 961 ± 823 418 ± 257
( V-VIII ) * p< 0,02
* test T: porównanie Grupy Kontrolnej z Grupą Badaną
Utrata krwi ( ml )
P.L.
![Page 24: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/24.jpg)
Wyniki – krwawienie śródoperacyjnea krzywa uczenia
Krwawienie
342 334
263
865
533
775
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
A B C
ml
Grupa badana
Grupa kontrolna
P.L.
![Page 25: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/25.jpg)
Wyniki – stosowanie clampingu, stosowanie drenażu jamy otrzewnowej
w grupie badanej manewr Pringle’a stosowany był częściej - 47,7% niż w grupie kontrolnej- 36,7% – różnica nie osiągnęła istotności statystycznej
średni czas trwania manewru Pringle’a był dłuższy w grupie kontrolnej - 40 min±20 vs 36 min±13 – różnice nieistotne statystycznie
drenaż jamy otrzewnej stosowany byłu wszystkich chorych w obu grupach
P.L.
![Page 26: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/26.jpg)
Wnioski
przy użyciu noża wodnego można wykonać dowolną resekcję wątroby
nóż wodny, ponieważ skraca czas operacji i zmniejsza utratę krwi, jest znacząco lepszym narzędziem do resekcji wątroby od powszechnie stosowanego noża ultradźwiękowego
inne rozwiązania techniczne – nóż harmoniczny, LigaSure, termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości wydają się mieć w resekcjach wątroby ograniczone zastosowanie
wskazania do stosowania wyłączeń naczyniowych oraz czasu ich trwania jak również stosowania drenażu jamy otrzewnowej mają subiektywny charakter
P.L.
![Page 27: Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022033020/56814521550346895db1e35a/html5/thumbnails/27.jpg)
Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II Grodzisk Mazowiecki
P.L.