Zaterdag 02 november 2013

Dr. G.P.A. Bongaerts, Lab. Kinderinfectiologie

Afd. Kindergeneeskunde, UMC St. Radboud - Nijmegen

HET

SYNDROOM

Diverse strikjes

Borstkankerstrikje Strikjes voor

diverse soorten kanker

Waarom

“KNOCK OUT”SYNDROOM ?

De lengte van de darm varieert:• dunne darm van 1.5-2 m (B) tot 7.5-8 m (V)• totale darm van 2-2.5 m (B) tot 9-10 m (V)

Veel gas in het colon voelen we normaliter hoog in de buik (net onder de maag)

Onderdelen maag-darmstelsel

1. Korte dikke darm:

“SHORT COLON” (SC)

• hoe groter resectie, hoe minder dehydratatie, en

• hoe meer gelijkenis tussen feces en dunne darm flora en

• Hoe minder bacteriële productie KKV

2. Korte dunne darm:

“SHORT SMALL BOWEL” (SSB)

• < 50 % dunne darm over

Korte darm (SB): 2 basis-types

Terminologie m.b.t. Korte Darm

• Korte darm: meer dan 50 % verwijderd

• Short Bowel (SB): zie Korte darm

• Te onderscheiden zijn:

• Short Colon (SC): korte dikke darm

• Short Small Bowel (SSB): korte dunne darm

• Het complexe ziekteverschijnsel (syndroom) is normaliter geassocieerd aan de SSB en wordt genoemd:

• SBS dan wel SSBS

• Blijvende FLORA:

• LACTOBACILLEN: 1010-1012 bacteriën/g feces

• Escherichia coli : 108 -1010 bacteriën/g feces

• Tijdelijke FLORA: tot 1011 bacteriën/g feces

NORMALE DARMFLORA IN SSB-PATIËNTEN

VERKLARING UITGROEI LACTO’S

• Lactobacillen: tolereren zure omgeving (geen probleem!)

• Duodenum is vrij zuur en dus alleen vriendelijk voor lacto’s

• T.g.v. verminderde (= trage) opname door dunne darm:

meer substraat in darm voor lacto’s dan normaal

• Melkzuurproductie door lacto’s uit suikers, zoals

• Glucose (= druivensuiker)

• Saccharose (= sucrose = bietsuiker = rietsuiker)

• Lactose (= melksuiker)

• Zuurproductie overtreft neutralisatie van zuur door pancreassap

• Lacto bevordert zo eigen woon- en leef-omgeving

• Resultaat: van uitgroei naar overgroei

Onderscheid tussen diverse soorten lacto’s o.a. op basis van:

• Melkzuurproductie uit suiker:

• Homolactisch: uit suiker alleen maar melkzuur

• Heterolactisch: uit suiker melkzuur, alcohol en koolzuurgas

• Dit gas zorgt voor snelle doorstroming en goedaardige diarree!

• Aantasting galzuren in darm

• Lacto’s afkomstig van planten: geen aantasting

• Lacto’s uit ingewanden: wel aantasting galzuren

• In darm met veel “wilde” heterolactische lacto’s: grote koolzuurgasproductie uit suiker waardoor stimulatie verhoogde darmperistaltiek (goedaardige diarree)

• Bij gasvorming: frequentie SSB-diarree snel hoog

• Bij een bepaalde volwassen vrouw:

•Gemiddeld: 16 x per dag

•Soms echter: tot 20 x per dag

• Bij veel gasproductie:

• hoge diarree-frequentie: gewichtsverlies vanwege minder opname van melkzuur en andere voedingsstoffen

• Galzuren in gal zijn bedoeld voor opname van vetten en zullen ook vetten uit bacteriën halen en aldoende deze bacteriën doden.

• Lacto’s in de darm hebben daar geen last van! Ze zijn galzuur-resistent dankzij een eiwit, dat galzuren kapot maakt !!!!

• Gevolg: SSB-patiënten met teveel lacto’s nemen weinig vet en vet-achtige vitamines (A-D-E-K) op.

Resultaat SSBS:

• een tekort aan opslag van suiker, vet en vitamines

• daarom op termijn: gewichtsvermindering

• Vaak veel diarree door bacteriële (heterolactische) gasvorming. Daardoor tekort aan opgenomen substraten. Gevolg: te weinig stoffen voor energieproductie.

• Soms sprake van stasis: absoluut geen diarree! Oorzaak: teveel homolactische lacto’s, waardoor geen gasvorming en stimulatie peristaltiek. Gevolg: teveel opname van melkzuur door lichaam via darm ofwel acidotische “knock out” .

Knock-out voorbeelden (-1)

Knock-out voorbeelden (-2)

• Patiëntje kreeg zorgvuldig berekende “rugzak-sondevoeding”.

• Toch was patiëntje continu loom en niet in staat om goed na te denken. In drie maanden tijd was patiëntje maar 3 dagen in staat om naar school te gaan en mee te doen aan lesprogramma.

• Ondanks weinig diarree bleek bij weging patiëntje in 3 maanden ongeveer 2.5 kg te zijn afgevallen!

• Hier is sprake van onzichtbare “knock out” door te weinig (=onder-)voeding.

• Opname acidotische en encefalopatische SSB-patiënt

• Voeding volledig gestaakt, waarna herstel

• Vervolgens voeding op basis van bepaalde vetzuren

• Patiënt weer heel snel encefalopathisch

• Ook deze voeding volledig gestaakt, waarna herstel

• Nu koolhydraten als voeding, maar nu

•Geen suikers

•Voornamelijk polysaccharides !!!

• Wat speelde hier ???

Knock-out voorbeelden (-3)

• Suikervergisting: heel snel veel melkzuur

• Grote opname melkzuur: acidose en encefalopathie

• Stop voeding: stop aanvoer melkzuur (herstel)

• Galzouten in gal nodig voor opname energierijk vet

• Lactobacillen zitten op plaats waar gal in dunne darm komt en zijn dus gal-resistent

• Ze breken galzouten af

• Daardoor te weinig opname van vet!

• Polysaccharides: lange ketens van suikers

• Suikers moeten één-voor-één vrij gemaakt worden

• Daardoor vergisting van suikers uit polysaccharides vertraagd

• Gevolg: minder snelle opname zuur

Knock-out voorbeelden (-3) vervolg

Knock-out voorbeelden (-4)

• Bloedwaarden van SSB-patiëntje werden in 6 weken tijd naar optimaal/ gewenst niveau gebracht.

• Patiëntje ging vrijdagmiddag voor weekendje naar huis (tot zondagavond).

• Patiëntje speelde gewoon met vriendjes en brusjes.

• Zaterdagmiddag echter kwam patiëntje “knock out” terug naar ziekenhuis.

Wat is hier nu aan de hand?

• Het SSB-patientje was in een optimale conditie

• Een SSB-patiënt is in zijn/haar doen hetzelfde als een niet-SSB-mens

• Een SSB-patiënt verbruikt dus evenveel energie als de andere kinderen

• Verschil:

•Het SSB-patientje kan de verbruikte energie niet snel genoeg aanvullen

Knock-out voorbeelden (-4) vervolg

• Energieverbruik SSB-patiënt zelfde als bij gezonden !!!

• Gevolgen van korte dunne darm: langzame opname

• Opname en verbruik van energie niet in evenwicht

• Daarom: energerings-ziekte

M.b.t. energiegebruik:

• beweging gaat ten koste van denken!!!

• plan energiegebruik: liever rolstoel dan lopen

SSBS is een

ENERGERINGSZIEKTE

High Fat-Low Carbohydrate-dieet (HFLC-dieet):

• Dit dieet is hypothetisch en nog niet uitgetest!!!!

• Doel:

• Verminderen zuurproductie

• Verminderen CO2-gasproductie

• Verhoging energie-opname

• Mogelijke realisatie:

• Verhoogde opname van vetten

• Vereist:

• Afname galzuur-afbrekende lacto’s

• Toename intacte galzuren

• Geleidelijke afname koolhydraten in dieet

• Geleidelijke toename vetten in dieet

• Pas op: dieet niet abrupt wijzigen (zie voorbeeld-3)

Het SSBS is een energeringziekte, waarin lactobacillen door hun overvloed een zeer belangrijke rol spelen !!!

Overvloedige lactobacillen zorgen voor sterk verminderde opname van:

• Koolhydraten (diarree; heterolactische lacto’s)

• Vetten (afbraak galzuren)

• Kortom: van energie

• Anders gezegd: er is sprake van energetische ondervoeding

• De kern van het probleem bij SSB is, dat opname en verbruik van energie niet in evenwicht zijn

• SSB-patiënten zijn vaak energetisch KNOCKED DOWN

• Hoop gericht op toekomstig onderzoek m.b.t. opname van vetten

SAMENVATTING

IK DANK U VOOR UW AANDACHT !