zelimo vam srecnu i uspesnu ˇ novu godinutel/faks: 021/6333-866 tiraž – 2.500 primeraka prelom i...

Zelimo vam srecnu i uspesnuNovu godinu

ˇ‘ˇ

Broj 52/godina XVIII/decembar 2019./ISSN 1452-3272; e-mail: [email protected]; www.nefro.org.rs

DECEMBAR 2019

3

5.6.

8.

10.

12.

14.

16.18.

20.25.

26.

31.

OSTANITE INFORMISANI

TRANSPLANTACIJA BUBREGA- PRIKAZ SLUČAJA

REVIZIJA I EMBOLEKTOMIJA PODLAKTNEARTERIO-VENSKE FISTULE, KAO MERA SPAŠAVANJA HEMODIJALIZNOG PRISTUPA

NAJČEŠĆA METABOLIČKA BOLESTSAVREMENOG ŽIVOTA

HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

SINEKALCET

SINDROM NEMIRNIH NOGU KODBOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

KAKO PROTIV OSTEOPOROZE?OSTEOPOROZA SE MOŽE SPREČITI

PRIKAZ RADA CENTRA ZA DIJALIZUU BAČKOJ PALANCI

KAKO DO HIPERBARIČNE TERAPIJEKISEONIKOM PREKO RFZO

KAKO DO KUĆNE DIJALIZE- PREDNOSTI I MANE

KARDIOVASKULARNI PROBLEMII SPECIFIČNOSTI KOD PACIJENATANA DIJALIZI

Broj 52/decembar 2019.

PRIJATELJI SAVEZA:

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka i soci-jalna pitanja

SAVEZ BUBREŽNIHINVALIDA VOJVODINE

21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6-8Tel/faks: 021/[email protected]Žiro račun: 340-2437-88

Projekt menadžer: Zoran Mišković

Sekretar saveza bubrežnih invalidaVojvodine i koordinator projekta:Radoslav Jovičić

Za izdavača:Radoslav Jovičić i Zoran Mišković

Glavni urednik:Zoran Mišković

Stručni saradnici:Prof. dr Dušan Šćepanović,Prof. dr Rajko Hrvačević - nefrolog, IntertimPuk. prof. dr Zoran Kovačević,As. dr Saša Borović mr. sc.,Kardiohirurg institutaza kardiovaskularne bolesti "Dedinje"Dr Ivan Čurić,internista, kardiolog,nefrolog, FMC Novi SadDr Zorica Dragaš,specijalista socijalne medicine,Zavod za javno zdravlje Subotica,Centar za promociju zdravlja,Dr. sc. med. Stevan Pavlović,internista-nefrolog, DirektorSpecijalne bolnice za hemodijalizu“Fresenius Medical Care” Beograd,Dipl. pharm. Jasmina Vukša- Apoteka Subotica

Foto-video prilozi: Virovkić Ivana Ivan

Adresa Redakcije:Novi Sad, Bul. oslobođenja 6-8Tel: 069/712-547, 712-557, 712-535Tel/faks: 021/6333-866

Tiraž – 2.500 primeraka

Prelom i dizajn:Rade Gardinovač[email protected]

Lektor: dipl. pravnik Nada Abramović

Štampa:Štamparija MAXIMA GRAF,Petrovaradin, Vladana Desnice 13

List izlazi četiri puta godišnje.BESPLATAN PRIMERAKRukopisi i fotografije se ne vraćaju.List je upisan u registar Ministarstva za pravosuđe i lokalnu samoupravu podbrojem 3144 od 20. avgusta 2001. godine.Podaci o katalogizaciji:UDK broj: 061:612.38(497.113)ISSN broj: 1452-3272COBISS broj: 176096775Izdato od strane: Narodna biblioteka Srbije

"Stavovi izneti u podržanom me-dijskom projektu nužno ne izraža-

vaju stavove organa koji je

dodelio sredstva"

RadeGardinovački

prelom i dizajn

PROJEKTNI TIM

SpomenkaTanović

administrativno-tehnička podrška

Zoran Mišković,predsednik

savezabubrežnih

invalidaVojvodine

Radoslav Jovičić,sekretarsaveza

bubrežnihinvalida

Vojvodine,

Svim našim prijateljima, saradnicima,pacijentima, medicinskim sestrama

i tehničarima, lekarima i profesorima

Jaroslav Papštampa

Maximagraf

Zelimo vam srecnui uspesnu Novu godinuˇ

ˇ

DECEMBAR 2019 DECEMBAR 2019

4 5

069712547 - predsednik SBIV Mišković Zoran069712557 - sekretar SBIV Jovičić Radoslav

069712535 - administrativno - tehnička podrška SBIV Tanović Spomenka

Smatrajući da jasna i razumljiva informacija predstavlja veliku pomoć u prevazilaženju teške i stresne situacije kada je potrebno

krenuti na program Hemodijalize, ovom prilikom želimo da ukažemo na osnovna obeležja hronične bubrežne slabosti.

Jer, to je jedan od načina da se sami pacijenti, ali i čla-novi njihovih porodica lakše prilagode novonastaloj

situaciji.

Na ovaj način želimo da utičemo i na celu druš-tvenu zajednicu da se o ovoj teškoj, podmukloj bo-lesti mnogo ozbiljnije deluje preventivno, preko primarnih zdravstvenih institucija, a u dogled-no vreme da se uvede i skrining, koji trenutno u Srbiji ne postoji.

� Uređivački�odbor

www.nefro.org.rs

Šta je

HBI?

Veštački bu

bregVrste dijal

iza

Šta je dnevna bolnica?

„Bubrežna dijeta“

Značaj užine tokom dijalize

Čiji je moj mesečni nalaz krvi?

Pravo na invalidsku penziju

Pravo na tuđu negu i pomoć

Pravo na socijalni dodatak

Zaveštanje organa i donorstvoŠta nakon transplantacije?

Ja i s

port

ske

aktiv

nost

iKa

ko d

o kuć

ne d

ijaliz

e?He

patit

isDi

jabet

es i j

a

Kako

do do

norsk

e kart

ice?

Participa

cija i učeš

će

Subvencija na

pretplatu za TV

Energetski zaštićeni kupac

Lista lekovaBesplatno parkiranje

Želim na more... Kako?

Pravo na rehabilitaciju

Pravo na život

Lista za

kadave

ričnu tr

anspla

ntaciju

Dragi prijatelji,Od 1001 želje koju tokom svake godine

imamo, ovom prilikom želimo da pošalje-mo jednu poruku svim našim članovima, prijateljima i saradnicima:

• Da tokom 2020 godine od strane države bude omogućeno lečenje sa-vremenim i neophodnim lekovima i da isti budu na Listi lekova, a ne da se za neophodnu terapiju snalazimo na crnom tržištu;

• Da se u sklopu velikih investicionih ulaganja i rekonstrukcija napokon reše problemi dijaliznih centara koji rade u tri i više smena i da se pri Kliničkim centrima razgraniče redovne od ur-gentnih dijaliza na moderan, efikasan i bezbedan način uz pružanje najvišeg nivoa usluga.

• Da se razmotri mogućnost formiranja edukativnih centara za specifičnu obuku medicinskih sestara i tehničara koji rade na Odeljenjima hemodijalize. Da Klinički centri budu Edukativni centri, a dijalize u tim centrima da budu ogledalo savremene svetske dijalize.

• Omogućavanje svim pacijentima sa teritorije Republike Srbije da se mogu bez administrativnih prepreka efikasno lečiti u svim tercijalnim ustanovama zaključno sa VMA. Sve filijale RFZO

moraju da rade po istim smernicama, zakonima i uputstvima.

• Poboljšati sanitarno-tehničke uslove na odeljenjima za hemodijalizu sa od-govarajućim brojem garderobnih mesta i održavanja maksimalnog nivoa higijene.

• Omogućiti svim pacijentima da se po istim protokolima mogu lečiti na čitavoj teritoriji Republike Srbije bez uskraćivanja optimalnih medikame-nata i neophodnih terapija poput (beviplex-a, venskog gvožđa, eritropo-etina, vitamina C...).

• Omogućiti redovne periodične i pre-ventivne godišnje kontrolne preglede u cilju praćenja promena koje su ne-minovno prisutne nakon dugog niza godina lečenja dijalizom.

Takođe želimo da pohvalimo sve aktiv-nosti koje su vezane za tehničko i tehno-loško opremanje centara za hemodijalizu uvođenjem novih aparata, savremenih dijalizatora i pratećih sredstava, ali uvek sa željom da lekari svakog pacijenta indivi-dualno prate i da se mnogo više posvete svojom osnovnom aktivnošću ''Lekara na hemodijalizi''.

Sadašnje stanje je takvo i svima poznato da se u većini bolnica lekari angažuju na

raznim internističkim poslovima i da ih najmanje ima na odeljenjima hemodijalize, a što mnogi pacijenti doživljavaju kao i deo neadekvatnog odnosa shodno težini naše bolesti i svim psihičkim problemima vezanim za ovu bolest, a koji se prenose i na kompletnu porodicu.

Takođe očekujemo da će se mnogo više pažnje usmeriti na polju edukacije prven-stveno od strane lekara, jer sa medicinskim sestrama na osnovu svakodnevne komu-nikacije možemo samo dati visoku ocenu.

Ne želimo ovom prilikom da budemo sudije, ali zahtevamo da nam se kao laicima posveti mnogo više pažnje, objašnjenja i blagovremenog upućivanja na dodatne preglede samo sa jednim našim životnim ciljem da ''Živimo na dijalizi što duže, ali i što kvalitetnije''.

O problemu transplantacije ovom pri-likom nećemo davati nikakve predloge i sugestije , osim da ostaje nada da će se u narednoj godini otkloniti uočeni nedosta-ci u sprovođenju novog Zakona o presa-đivanju ljudskih organa.

Puno sreće, zdravlja i uspeha želi Vam Savez bubrežnih invalida Vojvodine.

Predsednik Saveza bubrežnih invalida Vojvodine

Dipl. ek. Zoran Mišković

Sve naše želje u 2020 godini

Ostanite informisani tokom cele godine.Na našem sajtu www. nefro.org.rs proneći ćete:

• najnovije informacije o svim događajima,• galerije slika,

• časopis Nefro kao i mnoge druge brošure.

Na Youtube kanalu Savez bubrežnih invalida Vojvodine gledajte:• Serijal Mala škola dijalize,

• video snimke predavanja naših saradnika • snimke sa druženja naših članova.

www. nefro.org.rs

5


6 7

Šta je sindrom nemirnih nogu?

Sindrom nemirnih nogu je: „najneobič-niji“ od svih neuroloških poremećaja sen-zomotornog tipa koji karakteriše neodo-ljiva potreba da se pokreću noge u toku spavanja ili odmora. Ovaj poremećaj je neprijatan jer stvara senzacije koje je teško opisati, ometa spavanje.

Pozitivna okolnost kod ovog poreme-ćaja jeste što se simptomi smanjuju kada se osoba kreće.

Prvi klinički opis ovog poremećaja dao je Tomas Vils pre oko tri stotine godina, a nakon viševekovne pauze, interes za ovaj problem se ponovo probudio 1950. g. kao Ekbomov Sindrom. Švedski istraživač Ekbom je dao detaljne kliničke odlike i naziv po karakterističnim pokretima nogu. 1995. g. desio se značajan napredak u pre-poznavanju ovog do tada malo poznatog poremećaja i to je dovelo do je formiranja Međunarodne grupe za proučavanje sin-droma nemirnih nogu (International Res-tless Legs Syndrome Study Group - IRLSSG) koja je definisala i objavila minimalne kriterijume neophodne za postavljanje dijagnoze.

Kako se postavlja dijagnoza SNN?Prema izmenjenim i dopunjenim krite-

rijumima ove grupe (International Restless Legs Syndrome Study Group – 2003), di-jagnoza SNN je i dalje klinička, a bolesni-ci moraju ispunjavati četiri osnovna kri-terijuma:

• potreba da se pomeraju noge, koju najčešće prate neprijatni osećaji pare-stezije ili dizestezije

• pojava ili pogoršanje simptoma pri odmoru ili tokom neaktivnosti, na pr. ležanje ili sedenje

• olakšanje pri pokretanju, delimično ili potpuno povlačenje tegoba tokom šetnje ili stretching

• pogoršanje simptoma uveče i tokom noći

Problemi iz prakse:Tokom pregleda i razgovora pacijenti

retko navode simptome koji odgovaraju prethodno nabrojanim kriterijumima, imaju teškoće u opisivanju subjektivnih senzacija u ekstremitetima.

Zbog toga se kao Pomoć i koriste se razni• upitnici • skale za procenu težine poremećaja• skale za procenu kvaliteta života

Etiologija SNNTreba naglasiti da do danas osnovni

uzrok nije pronađen, a poremećaj se deli po etiologiji na primarni i sekundarni.

• Primarni, kod koga – nije nađen neki uzrok – ranije počinje / sporije napreduje – 60% bolesnika ima pozitivnu poro-dičnu anamnezu, i na

• Sekundarni, kod koga su definisani uzroci, i to obično

– nedostatak Fe – trudnoća – terminalna slabost bubrega – bolesti u kojima postoji periferna neuropatija, kao što su/ DM / RA / Fibromyalgia

– kasnije počinje / teža forma

Patofiziologija SNN • Genetska

– lokusi na 3 hromozoma – pozitivni FHx >50%

• Neurohemijska – dopaminergijska funkcija poreme-ćena

– nivo feritina – obrnut odnos nivoa feritina u serumu i težine bolesti

Danas se smatra da je osnovni patofizi-ološki mehanizam poremećena homeosta-za gvožđa u centralnom nervnom sistemu

i smanjena koncentracija feritina u cerebro-spinalnoj tečnosti bolesnika sa SNN

Gvožđe je centralno za simptome SNN• Simptomi SNN javljaju se kod oko40%

osoba sa nedostatkom gvožđa• In vivo i in vitro kod bolesnika sa SNN

smanjeno je gvožđe u delovima mozga u kojima ima dosta dopamina

• Deficit gvožđa remeti funkciju dopa-minskih signala

• Oralno i intravensko gvožđe može da ublaži simptome SNN

Brojni su Lekovi koji mogu da izazovu ili pogoršaju simptome SNN, a od nabro-janih skrećem pažnju na

Uočena je povezanost između Hronične slabosti bubrega i SNN

• kod bolesnika sa uremijom velika uče-stalost SNN

• čini se da je prevalenca SNN kod odra-slih osoba sa hroničnom slabošću bubrega veća nego u opštoj populaciji

• međutim, u do sada objavljenim epi-demiološkim studijama postoje velike varijacije rezultata

• to je verovatno posledica nedostatka standardizovanih kriterijuma i etničkih razlika posmatranih grupa

• Treba napomenuti da nije poznata učestalost SNN kod osoba sa blagom ili umerenom bubrežnom slabošću

Ali ovaj grafikon jasno pokazuje da su simptomi SNN i sama bolest teži kod bo-lesnika sa uremijom, nego kod drugih obolelih.

Veza Hronične dijalize i SNN• veći broj studija sprovedenih posled-

njih desetak godina pokazao da je prevalenca SNN kod bolesnika na HD od 15 do 57%. 9-14

• Treba naglasiti da većina bolesnika koji su na dijalizi retko prijavljuje simptome SNN sem ako se direktno ne upitaju.

• Simptomi SNN su obično veoma izra-ženi kod osoba sa uremijom na dijalizi.

• Pokazano je da SNN kod uremičnih bolesnika dovodi do poremećaja spa-vanja a povezan je sa povećanom stopom mortaliteta kod osoba koje se dijaliziraju).

• Prevalenca SNN kod bolesnika na hro-ničnoj hemodijalizi u centralnoj Srbiji, prema ispitivanjima koja je obavio dr Andrić iz Kruševca, uz pomoć brojnih kolega, u skladu sa drugim istraživanji-ma

• Sugerisano je da kod uremičnih bole-snika za pojavu i intenzitet SNN mogu biti od značaja broj dijaliza u toku nedelje, nedostatak gvožđa, hiperfos-fatemija kao i niske vrednosti intakt-nog paratiroidnog hormona u serumu.21

I pored brojnih hipoteza za sada nije jasna patofiziološka veza hronične renalne insuficijencije i simptoma SNN kod bole-snika koji se nalaze na hroničnoj hemodi-jalizi.

Istraživanja su polazala da • HD ne uklanja simptome SNN • čak je pokazano u jednoj studiji da je

RLS povezana sa većom učestalošću hemodijalize. ali ima novijih rezultata koji ukazuju da

• dnevna dijaliza smanjuje tegobe kod bolesnika sa SNN

• Pokazano je da nema razlike u učesta-losti ovog sindroma kod pacijenata na hemodijalizi u odnosu na one koji su na peritonealnoj dijalizi.

Pokazano je da bolesnici kod kojih je izvršena uspešna transplatacija bubrega imaju dramatično smanjenje simptoma SNN tokom nekoliko dana do nedelja nakon obavljene operacije, a ovo pobolj-šanje korelira sa stepenom oporavka bu-brežne funkcije. 17

Kakave su mogućnosti lečenja? Ne farmakološke, u čijem sprovođenju

mogu da pomognu i medicinske setre, obuhvataju

– preventivne mere – kontrola simptoma

• a farmakološke su u domenu rada lekara

– PRN treatment - srednja / intermi-tentna

– terapija održavanja - moderate / severe

– većina terapija sprovodi se bez licence ‘off license’

Ne farmakološko lečenje• preventivno

– izbegavati kofein / alkohol / nikotin – izbegavati lekove koji mogu da po-jačaju tegobe

• SSRI / antihistaminici / antiemetici / blokatori kanala za Ca

– biti aktivan uveče – dobra higijena spavanja

• kontrola simptoma – Mental alerting activities – šetnja / stretching – masaža – toplo / hladne kupke – relaksacija / biofeedback

Od farmakoloških mogućnosti pome-nuću samo davanje preparata gvožđa, bilo na usta, bilo intravenski. Oni su efikasni ako je nizak feritin, ali relativno sporo deluju.

Gvožđe oralno, iv pomaže ako je nizak feritin

spor odgovorZašto je SNN važan?

• Veliki uticaj na kvalitet života: (REST Study)

– loš san – nemogućnost da budeudobno / odmor

– loša koncentracija / umor – bol – depresija – problemi u svakodnevnomfunkcionisanju / zaposlenje

– uticaj na partnera

Zašto treba da znamo za SNN?• ne prepoznajemo ga & ne otkrivamo ga• netačno označavamo

kao stres / anksioznost• loše lečimo

I na kraju, uz poruku MISLITE O SIN-DROMU NEMIRNIH NOGU, hvala na pažnji.

Sindrom Nemirnih Nogu kodbolesnika na hemodijalizi

“Vrlo cest poremecaj za koji jako malo ljudi zna.

DECEMBAR 2019

Piše: FOŽ SPS Vesna Dragojerac

7


8 9

Procedura je izvršena u roku od 24 do 72h nakon akutno nastale tromboze HD pri-stupa. Iako je po studijama ovo optimalan period za spašavanje AVF, mi se vodimo činjenicom da problemi sa HD pristupom nisu primećeni istog trenutka kada su započeli, da su možda počeli već na pret-hodnoj HD pa nismo u mogućnosti da odlažemo intervenciju do 72h, već trom-bozu AVF tretiramo kao hitnu operaciju.

Rezultati. Nakon 48 sati od navedene operacije revidirane AVF su korišćene za HD. Kod dva pacijenta je bilo neophodno izvršiti još jednu reviziju i napraviti inter-medijarnu AVF. Ni u jednom slučaju nije bilo neophodno postaviti privremeni CVK radi obezbeđivanja pristupa za HD. Svi pacijenti su otpušteni 2. do 4. postopera-tivnog dana. Mesta punkcije revidirane AVF su u 80% slučajeva ostala istašto je veoma bitno za tehničare koji rade u jedi-nicama za HD. Obzirom na starosnu dob

Literatura:

1. Scher L, and Saadat Shariff S, Strate-gies for HemodialysisAccess: A Vascu-larSurgeon’s Perspective. Tech VascIn-terventionalRad 2017(20):14-9

2. Arora P, Kausz AT, Obrador GT, et al. Hospital utilization among chronic dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000;11:740-6

3. Manna B, Tonelli M, Yilmaz S, et al: Establishment and maintenance of vascular access in incident hemodi-alysis patients: A prospective cost analysis. J Am Soc Nephrol 2005;16:206-9

4. Đukanović L, Aksić-Miličević B, Antić M, Baković J, Varga Ž, Gojaković B et al. Epidemiology of end-stage renal disease and hemodialysis treatment in Serbia at the turn of the millenni-um. Hemodialysis International 2012;16(4):517-25

5. Lacson E Jr, Epidemiology of hemo-dialysis vascular access in the United States, Clin Nephrol. 2011;75(6):497-505

6. Rutheford et al. Vascular surgery, Cronenwett and Jonson, 8th edition, Hemodialysis access 1083-97

7. Oakes D, Sherck J, and Cobb L, Sur-gical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: Techniques and results in 29 patients. Kidney International 1998;53: 480–7

8. Kumar S, Dutt UK, Singh S, Doraira-jan LN, Manikandan R, Sampath E, et al. Salvage procedures for failing arteriovenous fistula: “An institutio-nal experience”. Indian J Vasc Endo-vasc Surg 2019;6:23-7.

9. Tan T, May K, Robless P, and Ho P. Outcomes of Endovascular Interven-tion for Salvage of Failing Hemodia-lysis Access. Annals of Vascular Dise-ases 2011;4(2):87–92

10. Tham WP, Burgmans MC, Tan BS, Tay KH, Irani FG, Gogna A et al. Percuta-neous Endovascular Treatment to Salvage Non-Maturing Arterioveno-us Fistulas in a Multiethnic Asian Population. Ann Acad Med Singapo-re 2017;46(2):64-71

11. Suri SR, Larive B, Sherer S, Eggers P, Gassman J, James HS, Risk of Vascular Access Complications with Frequent Hemodialysis; JASN March 2013, 24 (3) 498-505

Slika 2. UZ prikaz tromba u AVF

Slika 2. Trombozirana AVF

Slika 3. Revidirana AVF i ispunjen konduit

DECEMBAR 2019

Revizija i embolektomija podlakatnearterio-venske fistule, kao mera spašavanja

hemodijaliznog pristupa

Dragan Sekulić*,Momir Šarac*, Vojnomedicinska akademija,*Klinika za vaskularnui endovaskularnu hirurgiju,Beograd

SažetakUvod. Problemi vezani za hemodijalizni

pristup su značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa terminalnom bubrežnom slabošću. Primarne arterio-ven-ske fistule (AVF) se preporučuju kao prvi izbor, a komplikacije vaskularnog pristupa su najčešći uzrok hospitalizacije kod paci-jenata sa terminalnom bubrežnom insufi-cijencijom. Savremene studije iz SAD ukazuju da se češćim korišćenjem vaskular-nog pristupa, stvaraju i veće mogućnosti za razvoj komplikacija. Takođe se navodi da je 55% svih popravki AVF, trombektomija ili hirurška revizija, te vaskularni hirurg, nefro-log i osoblje koje radi u jedinicama za he-modijalizu mora biti upoznato sa mogućim komplikacijama i načinima rešavanja istih.

Cilj našeg rada je da se ukaže način i neophodnost očuvanja primarnog vasku-larnog pristupa u što dužem periodu. Takođe zadatak svih nas kojim se ovim

bavimo je uspešno spašavanje primarnih arterio-venskih fistula čime se produžuje vreme njihovog korišćenja, a samim tim i život pacijenta.

U periodu od 2015. do 2018. godine na Vojnomedicinskoj akademiji tretirali smo 11 pacijenata, starosne dobi od 39 do 92 godine, sa tromboziranom podlakatnom AVF. Prethodno je kliničkim pregledom

uočeno odsustvo trila, pulsacije distalno od mesta okluzije i znaci hiperplazije u predelu anastomoze. Nakon toga dopler--sonografski isključena je strukturna oklu-zija proksimalnog dela venskog kraka i potvrđen sveži tromb u AVF.

Kod svih pacijenata je učinjena embo-lektomija arterijskog i venskog kraka AVF, kao i revizija arterio-venske anastomoze.

Slika 1. Tromboza podlakatne AVF

pacijenata, godine nisu ograničavajući faktor za ovu intervenciju. Zanimljiv je primer pacijenta kome smo u 90-oj godini kreirali AVF, da bi u njegovoj 92. godini došlo do tromboze kada smo pored velikog broja godina uspeli da uradimo operaciju i spasemo primarni vaskularni pristup.

Zaključak. Embolektomija i revizija podlakatne AVF kod tromboze je uspešna metoda kojom se spašava AV pristup za HD, izbegava postavljanje privremenog CVK, produžuje vreme korišćenja posto-jeće AVF i smanjuje broj bolničkih dana. Potrebna je obuka kako vaskulranih hirurga drugih centara tako i tehničara u prepoznavanju akutne tromboze, postup-cima i neophodnosti hitne intervencije radi spašavanja HD pristupa.

Ključne reči: hemodijaliza, bubrežna insuficijencija, podlakatna arterio-venska fistula, revizija AVF


10 11

Međunarodni dan posvećen borbi protiv osteoporoze je 20. u mesecu oktobru, i nije slučajno izabran. Prema Međunarodnom kalendaru zdravlja - oktobar je Mesec pravilne ishrane i Mesec solidarnosti sa starima. Osteoporoza je bolest čija učestalost u stanovništvu po-slednjih godina raste, kod nas i svuda u svetu. Njeno nastajanje i razvoj su složeni i povezani sa mnogim faktorima, nepro-menjivim i promenljivim, a način ishrane, godine starosti, pol, fizička aktivnost

odnosno ukupan način života u tom smislu su veoma značajni. U našem vremenu upravo tu se nalaze razlozi zbog kojih je osteoporoza sve češće oboljenje stanov-ništva, pogotovo starijeg. Ne kontrolisana i ne lečena osteoporoza vrlo često može osobu (češće ženskog pola) da dovede do funkcionalne onesposobljenosti za sva-kodnevni život, a to je moguće izbeći.

Kosti su oslonac našeg tela, omoguća-vaju kretanje i održavanje ravnoteže. Sadrže brojne minerale, od kojih su najva-žniji kalcijum, zatim magnezijum i fosfor, a 70% sastava čini potporno elastično tkivo – kolagen. Metabolizam kosti je aktivan celog života i tokom fiziološkog procesa u kosti se neprestano ugrađuje i iz kosti gubi kalcijum, od kojeg u najvećoj meri zavisi njihova gustina i čvrstoća. Genetski faktor je značajan u određivanju potencijala kosti, odnosno sposobnosti ugradnje kalcijuma, a od kojeg zavisi gustina i čvrstoća. U mla-dosti se u kost ugrađuje više kalcijuma

nego što iz kosti izađe, u srednjem život-nom dobu ovi procesi su uravnoteženi, dok se u starosti gubi iz kosti više kalciju-ma nego što se u njih ugradi.

Osteoporoza je metabolička bolest kostiju u čijoj osnovi je poremećaj me-tabolizma kalcijuma, nastao u smislu povećanog izlaska ove mineralne mate-rije iz kostiju i tada je stvaranje kosti sporije od gubljenja koštanog tkiva. Smanjena količina kalcijuma smanjuje gustinu kostiju zbog čega one postaju porozne. Bolest se češće razvija kod osoba ženskog pola i posle menopauze (postmenopauzalna osteoporoza), ali značajno je naglasiti da stopa oboljevanja poslednjih godina raste, a to se dešava i u muškom delu stanovništva - pre svega zbog načina života savremenog urbanog čoveka. Ova bolest se razvija postepeno i ”tiho”, pa su prvi znaci često vrlo dra-matični, kada posle manje gotovo bezna-čajne povrede nastane prelom. Prelomi najčešće nastaju u predelu kičmenih pršljenova, kuka, podlaktice ili bilo koje druge kosti, a u kasnijim fazama prelomi se dešavaju spontano, odnosno bez de-

lovanja fizičke sile. Posle velikog gubitka kalcijuma kičmeni pršljenovi se deformišu, pojavljuje se kifoza kičmenog stuba. Tipično je savijanje tela u obliku kifle uz mogući gubitak visine i do 15 cm. Zbog različitih deformiteta skeleta nastaju bolovi kojima se često i pogrešno uzrok traži u reumatskoj bolesti. Invaliditet i funkcionalna onesposobljenost za samo-stalan život nisu retka pojava posle preloma, pogotovo kuka. Tada su moguće i komplikacije koje dovode do prevreme-ne smrti (česta je: hipostatska pneumoni-ja, odnosno upala pluća nastala zbog ležanja i nedovoljne ventilacije).

Poznati su faktori (rizika) koji pospešuju nastanak osteoporoze, pa se za svaku osobu može utvrditi rizik i još od detinjstva postu-pati tako da se ova bolest spreči ili barem odloži i ublaži. Pored genetskog faktora, na koji ne možemo uticati, starenje povećava verovatnoću nastanka bolesti, a u tom smislu je značajan i uticaj hormona (osteoporoza je učestalija u ženskom delu stanovništva). Značajni su i neki spoljašnji faktori koji jednu osobu mogu učiniti podložnom nastanku ove bolesti i to su: nepravilna ishrana (ne-dovoljan unos minerala, proteina), pothra-njenost, prevelika ili nedovoljna fizička ak-tivnost, neizlaganje suncu, duvan, kafa, alkohol, zatim druge bolesti i određeni lekovi. Značajno ispoljavanje osteoporoze u ženskom delu stanovništva počinje posle menopauze, zato što nestaje zaštitni (pro-tektivni) uticaj hormona estrogena. Po istom mehanizmu povećani rizik predstavlja rana menopauza ili menopauza do koje dolazi zbog bolesti koja zahteva hirurško odstra-njivanje jajnika. Nefiziološki gubitak košta-nog tkiva se događa i kod mlađih žena zbog poremećaja mesečnog ciklusa, zatim kod žena sa anoreksijom (gubitak apetita), ali i kao posledica intezivnog bavljenja nekim sportovima. Dodatno su ugrožene žene koje nisu rađale, a trudnoća i dojenje (uz pravil-nu ishranu) ne povećavaju rizik nastanka bolesti, iako se kalcijum pojačano troši. Rizik za osteoporozu u muškom delu stanovništva je značajno niži, ali kod približno 30% muških osoba osteoporoza se razvija posle 50. godine. Ukratko, verovatnoću nastanka ove bolesti povećava produžavanje životnog veka uz nepravilan tzv. ”sedanterni” način života, koji u najkraćem karakteriše: brza hrana, nedovoljna fizička aktivnost, loše navike i brojni stresori.

Kako protiv osteoporoze? 1. Pravilnom ishranom: zastupljene su

namirnice koje sadrže potrebnu koli-činu kalcijuma, magnezijuma, fosfata, D vitamina i belančevina. Prevelika količina vitamina A u ishrani može uticati na smanjenje gustine kostiju, kao i veća količina natrijuma zbog preteranog soljenja hrane. Natrijum vezuje kalcijum i smanjuje njegovu raspoloživost za ugradnju u kosti. 2. Odgovarajućom fizičkom aktivnošću: previše ili premalo fizičke aktivnosti povećava rizik nastanka ove bolesti, a treba znati da bez dovoljnog nivoa vežbanja, brzog hoda ili neke druge aktivnosti nema ugradnje kalcijuma u kosti - iako je unet putem hrane u do-voljnoj količini.

2. Izlaganjem suncu onda kada to nije rizično. Fotohemijsko delovanje sunca na kožu je primarni izvor D vitamina, koji je neophodan za ugradnju kalciju-ma u kosti. Najintezivnije formiranje kostiju je leti, a prelomi su učestaliji zimi.

3. Kontrolom i pravilnim lečenjem po-stojećih bolesti: hronične bolesti (štitne žlezde...). Poremećaji koji se leče hor-monalnim preparatima ili nekim leko-vima (imunosupresivi) mogu olakšati nastanak osteoporoze. U novije vreme sve češće se spominje i depresija, jer osobe koje boluju od depresivnih po-remećaja mogu imati povećani rizik od razvoja osteoporoze zbog poveća-nog nivoa hormona kortizola.

4. Navikama u korist zdravlja, jer duvan-ski dim predstavlja faktor rizika za nastanak ili ubrzavanje metaboličkog, a neki stručnjaci smatraju i hormonal-nog poremećaja koji se manifestuje kao osteoporoza. Postoje i istraživanja koja navode na zaključak da više od dva alkoholna pića dnevno mogu ne-gativno uticati na formiranje kostiju i smanjiti sposobnost apsorpcije kalci-juma. U novije vreme se i svakodnevno uzimanje kafe u velikim količinama dovodi u vezu sa porastom oboljevanja od osteoporoze. Kofein vezuje uneti kalcijum, koji tada ne može da se ugradi u kosti.

Ukupno starenje stanovništva, zatim način ishrane: prerađena i “brza“ hrana, nedovoljno uzimanje namirnica koje su

izvori kalcijuma, magnezijuma i D vitami-na uz nedovoljnu fizičku aktivnost (kola, kancelarija), kao i nedovoljno bezbednog izlaganja suncu osnovni su faktori koji dovode do značajnog povećavanja uče-stalosti osteoporoze svuda u svetu, gde stanovništvo živi na ovakav način. Ozna-čava se kao sedanteran način života, koji često podrazumeva i neodgovarajuće, zapravo za zdravlje štetne navike.

Bolesti bubrega su povezane sa funk-cijom paratireoidne žlezde, koja proizvo-di paratireoidni hormon (protein). Para-tireoidni hormon reguliše nivo kalcijuma, fosfata i vitamina D i ima određenu ulogu u metabolizmu kostiju. Nivo ovog hormona se može meriti u krvi i njegovo laboratorijsko određivanje se obavlja u okviru utvrđivanja uzroka poremećaja metabolizma kalcijuma i procene funk-cije paratireoidne žlezde kod osoba koje imaju bubrežno oboljenje ili osteoporo-zu. Da bi se pravilno procenila funkcija paratireoidne žlezde neopdhodno je da se istovremeno sa paratireoidnim hor-monom ( PTH) odredi i nivo kalcijuma u krvi.

U zaključku: Osteoporoza se može sprečiti i to tako što su ponašanje i navike u korist zdravlja, a može se uspešno i lečiti. Važno je otkriti bolest u početnoj fazi – što je danas moguće relativno lako, be-zbolno i jednostavno. Meri se gustina koštane mase, pregledom koji se zove osteodenzitometrija. Posle 50. godine života, a prema indikaciji i ranije, potreb-no je obavljati ovakav pregled svake druge godine. To je potrebno upravo zbog toga što se osteoporoza razvija postepeno i u početku neprimetno, a kasnije uz bolove u kostima, deformitete koštano-zglobnog sistema i učestale prelome, koji kasnije nastaju spontano i bez delovanja meha-ničke sile, što se dešava zbog značajnog smanjivanja gustine koštane mase. U krajnjem ishodu osteoporoza često dovodi do trajne funkcionalne onespo-sobljenosti osobe za samostalan svakod-nevni život u svom domu. Tada ova bolest opterećuje ne samo obolelu osobu već i porodicu i zajednicu

Dve najvažnije činjenice treba posebno naglasiti. Prva, da je prevencija moguća i počinje u najranijem detinjstvu i druga činjenica je da genetski faktor ima odre-đeni uticaj, koji ne treba zanemarivati.

Svetski dan borbe protiv osteoporoze - 20. oktobar

Dr ZoricaV. Dragaš Specijalistasocijalne medicine

DECEMBAR 2019

Kako protiv osteoporoze?OSTEOPOROZA SE MOŽE SPREČITI


12 13

• Donor bubrega može biti svaka zdrava osoba koja ima oba bubrega i želi jedan donirati, kada sa potencijalnim recipi-jentom ima adekvatno međusobno slaganje u krvnim grupama (nije uslov) i faktorima tkivne podudarnosti.

• Prva uspešna transplantacija bubrega urađena je 23.12.1954.godine u Bostonu. Do sada je u svetu ukupno urađeno oko 600.000 ~ transplantaci-ja, a broj bolesnika koji čeka transplan-taciju je oko 150.000 ~

• Transplatacija organa se u Srbiji radi u Kliničkom centru Srbije (bubreg, jetra i srce), KC Vojvodine (bubreg i jetra), KC Niš (bubreg), Vojnomedicinskoj akademiji (bubreg i jetra) i na Univer-zitetskoj dečjoj klinici (bubreg). Tipi-zacija tkiva se obavlja u Institutu za transfuziju Srbije i Zavodu za transfu-ziju Novi Sad. Transplantaciju bubrega čeka 780 pacijenata (podaci iz 2019g.)

Đura J. 1977• Osnova hronične bubrežne insuficijen-

cije je rapidno progresivni glomerulo-nefritis.

• 3 puta transplantiran. • 2010 god. prvi put transplantiran,

majka je bila donor, transplatacija iz-vršena u Novom S. Kalem bio u fukn-ciji 2 ned. odmah zatim otkazao.

• 2014 drugi put transplantiran ovoga pua donor je bio otac, Novi S. bubreg bio u funkciji 6 meseci.

• 2017 transplantiran ponovo po treći put (kadaverični davalac). Pacijent pristaje na operaciju, bubreg otkazuje vrlo brzo nakon operacije.

• posle neuspelih operacija (ukupno 12 puta operisan prilikom postavljanja, vađenja i dodatnih komplikacija).

• pacijent je zabrinut zbog svojih bližnjih koji su mu dali bubreg ali čvrsto odlučan da nastavi dalje i prihvata činjenicu da će do kraja života ići na dijalizu.

- prikaz

slučaja

Transpatacija

bubrega

Transplantacija bubrega ne-sumnjivo predstavlja jednu od najvećih tekovina medici-ne i sada je najbolja metoda izbora za lečenje terminalne bubrežne insuficijencije u od-nosu na dijalizu. Transplan-tacija bubrega donosi bolji kvalitet života i duže preživ-ljavanje bolesnika sa termi-nalnom bubrežnom slabošću. Posle uspešne transplantacije bubrega, uz izvesna ograniče-nja, ovi pacijenti vode skoro normalan život

• davaoci organa mogu biti osobe sa utvrđenom moždanom smrću (tzv. kadaverični davalac) ili osoba koja je u krvnom srodstvu sa bolesnikom.Davalac ljudskog organa može biti supružnik, odnosno vanbračni partner, usvojitelj i usvojenik ukoliko je etički odbor dao saglasnost za uzimanje ljudskog organa.

• Uslov za izvođenje transplantacije od živog davaoca (srodnog ili nesrodnog) jeste podudarnost krvnih grupa, dobra tkivna podudarnost i negativna ukr-štena reakcija između davaoca i prima-oca organa.

• Transplantacija bubrega je operacija koja obično traje nekoliko sati. Bubreg se stavlja na desnu ili levu stranu donjeg trbuha u karličnom predelu.

• Svi bolesnici sa transplantatom moraju se pratiti na svakih 6-12 meseci do kraja života, a praćenje bubrežne funkcije i neželjenih efekata imunosupresivne terapije, treba sprovoditi na svakih 4-8 nedelja.

Izbegavanje hroničnihkomplikacija terminalnebubrežne slabosti i dijalize

Smanjenje ograničenjau pogledu unosatečnosti i dijete

Izbegavanjeinfekcijavirusima žutice.

Slobodnijebavljenjesportom

Poboljšanje opšteg stanja

bolesnika

Uspostavljanje/poboljšanje seksualne i reproduktivne funkcije.

Povećanježivotneenergije

Prednosti transplantacije u odnosu na dijalizu su sledeće:

Pre nego što se postavi indikacija za transplantaciju bubrega potrebno je uraditi:

1. Brojneanalize krvi

2 Radiološka i druga ispitivanja

Pretransplantaciona pretraga bolesnika

3. Snimanje krvnihsudovamale karlice,mokraćne bešike, srca i pluća

4. Snimanje želucai dvanaestopalačnog creva, sinusa, pregled zuba, ginekološki pregled id.

Dragan K. 1989• Od rođenja pacijent pati od bubrežne

insuficijencije, sa osam godina pacijent kreće na hemodijalizu. Uzrok prestan-ka funkcije rada bubrega: refluxna bolest bubrega uzrokovana neuroge-nom bešikom,

• sa 10 god. prvi put transplatiran, otac mu bio donor, u Beogradu.

• bubreg mu otkazao posle 14 god.• zadovoljan je transplatacijom i očekuje

da ce ponovo biti transplatiran. • majka ponudila da mu donira bubreg

iako nisu ista krvna grupa; u toku je razgovor sa VMA oko transplatacije.

Vladimir T. 1979• bubrege oštetio nefrotoksičnom tera-

pijom koje je primao posle povrede u ratu 90-ih kada je došlo do eksplozije granate.

• na programu hronične hemodijalize od 2017 god. Odmah po dolasku u naš centar urađena mu je transplantacio-na obrada.

• 2019 god. transplaniran u Beogradu. • uvek se nadao transplantaciji. • Po rečima pacijenta “otkad je dobio

bubreg njegov život se promenio iz korena’’.

• prezadovoljan transplatacijom i raduje se budućnosti. Ima dosta vremena za slobodne aktivnosti pošto više nije vezan za hemodijalizu. Uživa u slobod-nom vemenu sa svojom porodicom.

Prikaz slučaja transplatacije kod tri pacijenta u našem hemodijaliznom centruu Somboru. (Pacijenti su pristali da se objave njihove fotografije i interviju)

Želja naših pacijenata na hroničnom programu hemodijalie je da dobiju bubreg sa kojima ce moći da nastave relativno normalan život koji su imali pre bolesti. San kojem se većina pacijenata na hemodijalizi nada, je da će jednog dana u Srbiji postati java.


14 15

Hronična bubrežna isuficijencija (slabost) je klinički sindrom koji označava postepeno i trajno propadanje bubrežnog tkiva što dovodi do insuficijencije svih bubrežnih funkcija. Predstavlja zdravstveni problem širom sveta. U svetu pa i kod nas postoji stalni porast broja bolesnika kod kojih su različite bolesti uzro-kovale gubitak funkcije bubrega pa je moralo da se započne lečenje dijalizama ili transplantacijom.

Ideja da se izgradi Centar za hemodijalizu u Bačkoj Palanci traje još od 80-ih godina prošlog veka. Tada su postojsle velike teškoće u zbrinjavanju bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću. Pre

otvaranje našeg centra bolesnici su putovali u N. Sad , Vrbas i S. Mitrovicu. U proseku su se vozili oko 1620 km mesečno, maximum 2800 km, a dan na dijalizi je trajao od 5 sati ujutru do 18 časova posle podne. Ideja o otvaranju centra je dobila okvire 1997. godine zaslugom tadašnjeg drektora prim. dr Dušana Ugrice, njeg ovog pomoćnika prim. dr Borislava Jovića i prim mr dr Jožefe Jatić načelnice centra za hemodijalizu i našeg sugrađanina Mihalja Kertesa. Podršku su dale i kolege iz Doma zdravlja i profesori iz Kliničko boničkog centra Zvezdara Beograd i sa Klinike za nefro-logiju i kliničku imunologiju u Novom Sadu. Svečano otvaranje je bilo 22.05.1999. godine, a prvi bolesnik je primljen dva dana kasnije. Medjutim hemodijaliza u Bačkoj Palanci je počela 23.05.1997. god. i bila je to kućna hemodijaliza. Naš Centar je prvi dijalizni centar koji je otvoren u Srbiji pri Domu zdravlja.

Centar je otvoren za potrebe opština Bač, Bačka Palanka i Bački Petrovac, a tokom ovih 20 godina smo pružali usluge i bolesni-cima iz Vrbasa, Subotice i Novog Sada. U toku 2000. god. je bilo 3o bolesnika a sada imamo ukupno 59 bolesnika, i 25 predijaliznih.

U toku letnjeg perioda radimo i „turističke“ dijalize. Dolaze nam naši ljudi iz Nemačke, Slovenije, Austrije, Švajcarske. Svake godine za vreme godišnjih odmora se ponovo vraćaju kod nas sto je pokazatelj našeg kvaliteta rada.

Centar je opremljen aparatima firme Fresenius 5008 S, 4008-classic. Reverznom osmozom Culligan. U toku 2008. god. zbog povećanog broja bolesnika smo vršili proširenje kapaciteta re-verzne osmoze. Imamo ukupno 18 dijaliznih mesta, 16 mesta u negativnoj sali, i dva mesta u pozitivnij sali. Imamo dve potpuno

odvojene sale od kojih je jedna namenjena bolesnici sa pozitivnim markerima za hepatitis C i hepatitis B. U našem centru je jedan bolesnik pozitivan (HbSAg pozitivan).

Bolesnici se dijaliziraju tri puta nedeljno po 4 sata i to u dve smene. Kod svih bolesnika se primenjuje bikarbonatna hemodi-jaliza, i to obična, visoko efikasna i postdilucijska hemodijafiltra-cija. Imamo savremene laboratorijske aparate i jednom mesečno radima laboratorijske pretrage i izračunavamo kvalitet hemodi-jalize i na osnovu tih parametara ocenjujemo kvalitet našeg rada i adekvatnost hemodijalize.

Od ukupno 59 bolesnika 60% je iz Bačke Palanka, 17% Bački Petrovac i 13% iz Bača. Odnos muškaraca i žena je 71:29.

Do 2 godine imamo 24 bolesnika, 2 do 5 godina 15 bolesnika, preko 5 godina 14 bolesnika, preko 10 godina 6 bolesnika i preko 20 godina dijaliziranja 2 bolesnika. Starosna struktura bolesni-ka: 40-49 godina 2 bolesnika, 50-59 godina 15 bolesnika, 60 - 69 godina 20 bolesnika, 70 - 79 godina 19 bolesnika i od 80 - 89 godina tri bolesnika.

Dužina dijaliziranja do 2 godine 24 bolesnika, 2 - 5 godina se dijalizira 15 bolesnika, od 10 do 15 četiri bolesnika i preko 15 godina četiri bolesnika (2 bolesnika preko 24 godine).

Etiologija sadasnjih bolesnika se razlikuje u odnosu na 2000. godinu. Tada je osnovni uzrok bubrežne insuficijencije bio glo-merulonephritis sa 35%, nephroangioscleroza sa 24%, i nefroli-tijaza sa 11%. Sada, 2019. god. osnovni uzrok u 50% bolesnika je nephroangioscloraza, a u 30 % slučajeva prisutna dijabetesna nephropatija.

Zahvaljujući dobroj saradnji sa Kliničkim centrom Vojvodine, Klinici za nefrologiju i imunologiji u Novom Sadu u toku 20 godina je transplantirano ukupno 24 bolesnika. Od toga 9 transplanta-cija od živih davalaca i 15 kadaveričnih transplantacija. U Bačkoj Palanci postoji i Udruženje dijaliziranih i transplantiranih invalida koje je aktivno i organizuje obično nedeljom predavanja, sportske aktivnosti i druženja sa bolesnicima iz ostalih dijaliznih centara.

U centru je zaposleno 3 lekara, 11 medicinskih sestara, 2 elek-troničara i 2 spremačice. Od osnivanja centra do danas svi članovi kolektiva bili su aktivni učesnici stručnih skupova i udruženja nefrologa, udruženja medicinskih sestara i tehničara nefrologije i hemodijalize što je rezultiralo da je Centar za hemodijalizu od Udruženja nefrologa i stručne komisije je 2006. godine dobio nagradu za najbolji dijalizni centar. 2009. godine Centar za dija-lizu je dobitnik Oktobarske nagrade grada Bačka Palanka. Naš cilj je da i dalje pratimo sve značajne skupove vezana za savre-mena medicinska dešavanja i da sprovodimo edukaciju kadrova i u svojoj kući jer je cilj primarna prevencija, lečenje obolelih osoba i njihova rehabilitacija što je uslov kvalitetnog života. Deset godina rada je iza nas ispunjeno svakodnevnom borbom sa bolešću, ali i stručnim usavršavanjem kako bi se što kvalitetnije odgovorilo na izazove koje ono predstavlja za nas. Sve što smo do sada ostvarili doživljavamo kao podstrek za dalje i više ciljeve. A naš cilj je što više bolesnika sa transplantiranim bubregom, bolju prevenciju rizičnih grupa i kvalitetnu rehabilitaciju bole-snika koji su na hroničnom programu hemodijalize.

Pozdrav od kolektiva Centra za dijalizu Bačka PalankaNačelnik Centra za dijalizu,

Dr Dragana Pilipović, internista-nefrolog

41-5051-6061-7071-80preko 80

41-50 61-50 71-50 preko 8051-60

25

20

15

10

5

0

Prikaz rada Centra zadijalizu u Bačkoj Palanci

20 godina rada

Negativna sala

Reverzna osmoza

Pozitivna sala

Muškarci

8070605040302010

0Žene

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Glome

rulon

efritis

Dijab

etesn

a Nefr

opati

ja

Hipert

enziv

na...

Polici

stičn

i bub

rezi

Nefro

litijaz

aOs

talo

do 2od 2 do 5od 5 do 10od 10 do 15preko 15

25

20

15

10

5

0


16 17

Tako stoje stvariAmerički Kongres je 1972. doneo odluku da je lečenje he-

modijalizama opravdano i da tamošnji Fond zdravstva (Me-dicare) pokriva troškove dijalize. To je promenilo sudbinu bolesnika kojima su bubrezi potpuno prestali da rade u mnogim zemljama sveta, uključujući i našu tadašnju državu, Jugoslaviju, koja se trudila da u mnogim oblastima prati stremljenja savremenog sveta.

Troškovi lečenja dijalizom nisu mali. Sa druge strane, nema savremene medicine koja

je jeftina.U ovom istom, našem svetu, pre 20 godina se

pojavio novi lek koji sprečava prekomerni rad paratireoidnih žlezdi, a pre više od 15 godina je uveden u kliničku praksu svih razvijenih država. Generički naziv za ovaj lek je sinakalcet (cinacal-cet).

Tamo gde se lek koristi, broj operacija zbog prekomernog rada ovih žlezdi je drastično opao, samim tim i broj dana hospitalizacija, a kvalitet života ovih bolesnika je bolji (manje je deformiteta kičme i drugih problema koji nastaju zbog patoloških preloma pršljenova koje ova povećana funkcija paratireoidnih žlezdi može da napravi, a u starijoj populaciji dijaliznih bolesnika bolje je preživljavanje - manje je kardiovaskularnih incidenata).

Postoji, dakle, socijalno - ekonomsko opravdanje za stavljanje ovog leka na pozitivnu listu Fonda.

Pa ipak, za ovih 15 godina, važnost ovog leka nije prepoznata od strane nadležnih u Fondu zdravstva Srbije i nema ga za naše bolesnike na dijalizi, pretpo-stavljam, zato što nije jeftin.

Po analogiji, da je sada izmišljena dijaliza, ja mislim da se ni ona ne bi primenjivala u našoj zemlji, jer je skupa.

Ako je lek preskup (a sada je 50% jeftiniji nego kada je uveden u terapiju), može država Srbija da direktno sklopi ugovor o njegovoj nabavci sa proizvođačem i da obezbedi njegovo davanje na osnovu komisijske indika-cije.

Lek se inače primenjuje i u Sloveniji i u Hrvatskoj (delovima bivše zajedničke države) i u Rusiji (u vreme

SFRJ siromašne zemlje u pogledu lečenja bolesnika sa termi-nalnom bubrežnom insuficijencijom) i svuda u svetu gde se reč struke poštuje, na teret Fonda zdravstva. U Srbiji se može naći samo na “crnom tržištu” i to po ceni od 200 evra što je 3 puta skuplje nego u Sloveniji, u kojoj košta 75 evra.

Udruženje nefrologa Srbije je krajem 2018. godine uputilo predlog za stavljanje ovog leka (kao i jednog nekalcijumskog vezivača fosfora) na pozitivnu listu Fonda. Nezvanično, Komisija pri Ministarstvu zdravlja je to prihvatila. Od tada, međutim, nikakve povratne informacije nema.

Tako stoje stvari, ili što bi rekao pesnik, „putuj, planeto“.

Dr sc. med. Zoran Paunić

T.M. m, 72 G. 7 godina HD;osnovna dijagnoza Ishemijsko/hipertenzivna nefropatija

Terapija za MKB

Kalcijum karbonattbl. a 1,0g

pauza pauza pauza 1+2+1 1+2+1 1+1+1 1+2+1 1+2+1 1+1+1

Renagel/Renvela(predlog za terapiju)

nije nabavio nije nabavio nije nabavio nije nabavio nije nabavio nije nabavio

Osvaren ne uzima ne uzima 1+2+1

Rocaltrol a 0,25µg pauza pauza pauza pauza 3x nedeljno po 2 pauza 3x nedeljno po 2 3 x 3 caps.

Mimpara ne uzima ne uzima ne uzima ne uzima 1x30mg 1x30mg 3x nedejno po 30 1x30

dijalizat Ca 1,25 1,25 1,25 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

21.03.2018 20.12.2017 20.09.2017 14.06.2017 22.02.2017 14.12.2016 21.09.2016 15.06.2016 16/12/2015

Metabolizam kostiju i minerala

Ukupni Kalcijum mmol/l 2,48 2,62 2,75 2,54 2,4 2,65 2,34 2,41 2,51

Fosfat mmol/l 1,93 2,52 1,96 2,1 1,6 1,88 1,54 1,68 2,28

Proizvod Ca*P (mmol/l)^2 4,77 6,57 4,16 5,31 3,82 4,68 3,59 4,03 5,7

Alkalna fosfataza (ref. 40 do 140)

IU/L 162 125 157 105 89 72 59 63 54

Magnezijum mmol/l 1,01

Corrected PTH (si) value

pg/ml 1932 2389 1350 793 907 512,31 1005 495

Klinički scenario 1: pacijent T.M, muškarac, 71 godina, na hemodija-lizi 7 godina, osnovna bolest hipertenziv-na/ishemijska nefropatija. Od pre 10 me-seci nagli skok PTH sa 793 na 1350, ALP sa normalne vrednosti na 150. Serumski kalcijum takođe preko 2,7, fosfor oko 1,9.

Na UZ jasno uočen adenom paratireo-idne žlezde od 1,4cm levo gore. Upućen na operativno lečenje odmah, stavljen na listu čekanja. Pokušana terapija sinekalce-tom, 30mg dnevno. Posle par meseci, pa-cijent smanjio dozu na 30mg na II dan (zbog skupoće leka). Nivo PTH i dalje visok. Davanje aktivnog oblika vitamina D često se mora prekidati zbog hiperkalcijemije i/ili hiperfosfatemije. Pre 4 meseca stavljen na listu čekanja za operaciju, nije prihvaćen zbog koronarne bolesti. Infarkt miokarda pre mesec dana. Mitralna regurgitacija 3+, kalcifikovan mitralni anulus, kao i aortni uz aortnu stenozu. Urađen trostruki AoC bypass i plastika mitralnog anulusa.

Ostaje problem visokog kalcijuma i PTH. Kada se oporavi planira se operacija para-tireoidnih žlezda. Ipak, pitanje je kada će to biti, a kalcijum i PTH su i dalje visoki i veoma brzo mogu da kompromituju efekte teškog kardiohirurškog zahvata.

Klinički scenario 2: pacijent S.M, muškarac 72 godine, na hemodijalizi 6,5godina, osnovna bolest hipertenzivna/ishemijska nefropatija. Pre 3,5 godine mu je urađena totalna paratireoidektomi-ja sa implantacijom dela jedne žlezde u desni m. sternocleidomasteoideus. Reci-div teškog hiperparatireoidizma u drugoj polovini 2016. godine. Novembra 2016, zbog visokog Ca i P, u terapiju uveden Fosrenol, 3x500mg, bez posebnog efekta. Aprila 2017. godine hirurška eksploracija vrata i vađenje implantiranog dela žlezde (verifikovano patohistološki). Vrednost iPTH međutim, nastavlja da raste. Na scintigrafiji posumnjano na ektopičnu PT žlezdu u medijastinumu desno i urađe-na torekoskopija pod nadzorom kamere (video asisstirana torakoskopija, VATS), ektopična žlezda nije nađena. Vrednosti

PTH, Ca, ALP i dalje visoke. Zbog hiper-kalcemije i/ili hiperfosfatemije nemogu-će lečenje aktivnim oblikom vitamina D. Pokušana terapija sinekalcetom 30mg, bez posebnog efekta. U međuvremenu se

javljaju i prelom ključne kosti desno, kao i CVI. Pojačana doza sinekalceta na 60mg. Vrednosti Ca i P su u granicama normale i uvodi se i terapija kalcitriolom. Vred-nost PTH pada sa 3000 na 1000 pg/ml.

Problemi u regulisanju metabolizma Ca i P u HBI 5D stadijumu: Pacijent SM, m, 72 god. 6,5 godina na HD: kretanje Ca i P 2013-2015.

Totalna paratireoidektomija saimpl. dela 1ž. u m.scm

P (m

g/d

L)

C

a (m

g/d

L)

„Prihvatljivi“ nivoi Ca: 8,4 – 10,2 mg/dL (2,10-2,54mmol/L)* ; P 3,5 -5,5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L)*Preporučeni nivo za Ca: 8,4-9,5 mg/dL (2,10-2,37 mmol/L)

K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201.

1

Problemi u regulisanju metabolizma Ca i P u HBI 5D stadijumu: Pacijent TM, m, 71 god. 7 godina na HD: kretanje Ca i P tokom 2015. i 2016.



Am J Kidney Dis. 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201.

P (m

g/d

L)

C

a (m

g/d

L)

TM: ALP i korigovane vrednosti iPTH 2015 i 20161

Problemi u regulisanju metabolizma Ca i P u HBI 5D stadijumu: Pacijent TM, m, 71 god. 7 godina na HD: kretanje Ca i P tokom 2015. i 2016.



Am J Kidney Dis. 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201.

P (m

g/d

L)

C

a (m

g/d

L)

TM: ALP i korigovane vrednosti iPTH 2015 i 2016

Sinekalcet


18 19

Ordinacija se nalazi u krugu Opšte bolnice Subotica, i opremljena je novom, najsavremenijom višemesnom (11 + 2 mesta) hiperbaričnom komorom, jedinom takve vrste u Vojvodini.

Sredinom aprila je potpisan ugovor o pružanju zdravstvenih usluga hiperbarič-ne terapije kiseonikom između RFZO i HBCS Subotica, a to je jedini Hiperbarični centar na teritoriji AP Vojvodine koji pa-cijentima pruža usluge na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Lečenje hiperbaričnom oksihgenaci-jom se ostvaruje na teret sredstava oba-veznog zdravstvenog osiguranja za sledeće indikacije:

• Akutno trovanje CO;• Sepsa;• Gasne embolije;• Gasna gangrene;• Kraš sindrom;• Kompromitovani transplatanti;• Osteomijelitis;

• Opekotine II I III stepena na više od 30% ukupne površine tela;

• Dijabetične angijopatije, uz dopler-so-nografski ili angiografski nalaz kojim se potvrđuje postojanje stenotičnih promena u velikim arterijama;

• Nezar. rane (ishemija IV stepena, ire-verzibilne promene, gangrene, ulcus cruris).

Potrebna dokumentacija za lečenje preko RFZO u HBCS Subotica:

• Mišljenje doktora specijaliste, gde se indikuje HBO terapija uz odgovaraju-ću dijagnozu

• Mišljenje tercijarne komisije (konzi-lijuma za HBO terapiju pri KCV)

• Uput izabranog lekara koji treba da sadrži:1. adresa: HBCS Subotica2.Odgovarajuću dijagnozu3. Obrazloženje: radi tretmana HBO

• Izabrani lekar izdaje i 2 obrasca za putni trošak , kako bi pacijentu tro-škovi puta bili refundirani i,

• OLK 1 obrazac koji na osnovu prethodno prikupljene dokumen-tacije izdaje RFZO.

Pre započinjanja terapija pacijeti treba da donesu i sledeće nalaze:

• Nalaz ORL lekara• Nalaz pulmologa• Nalaz kardiologa.

Vreme trajanja terapije je između 60 i 90 minuta, i terapije se rade uz nadzor stručnog medicinskog osoblja i tehničara--operatera koji upravlja komorom.

Osim usluga koje se ostvaruju na teret RFZO, HBCS Subotica pruža i komercijal-ne usluge za sledeće indikacije:

• Naglo nastala gluvoća I šum u uvu;• Vestibularni poremećaji;• Akutno i hronično gnojenje noktiju;• Aseptična nekroza kuka;• Nezarastajući I teško srastajući prelomi

kostiju;• Burgerova bolest, Sidekova bolest;• Masivni gubitak krvi;• Ugroženi kožni režnjevi;• Oštećenje tkiva izazvana radijacijom;• Internističke bolesti;• Akutna reumatska upala zglobova;• Čir na dvanaestopalačnom grevu;

• Kronova bolest i ulcerozna upala debelog creva;

• Hepatitis I ciroza jetre;• Vrtoglavice, glavobolje I migrene;• Multiple skleroza;• Polineuropatije;• Antistres efekat, oslobađa od hronič-

nog napora, revitalizacija svih funkcija organizma;

• Poboljšanje opšteg zdravstvenog stanja...

Kapaciteti Hiperbaričnog centra u su-botici su veliki i na dnevnom nivou do 100 pacijenata može da primi terapiju. U tom smislu, ne postoje liste čekanja, i pacijenti sa kompletiranom dokumentacijom isti dan mogu da krenu sa terapijama.

HBCS Subotica od samog početka rada autističnoj deci sa teritorije Vojvodine pruža uslugu hiperbarične terapije kiseo-nikom besplatno, u cilju njihovog napret-ka.

Hiperbarični centar u Subotici (HBCS Subotica)počeo je sa radom prvog marta ove godine

Kako do hiperbarične terapijekiseonikom preko RFZO


20 21

dr DraganaPilipović

• Kasno otkrivanje i neadekvatno lečenje hronične bubrežne bolesti je svetski problem

POLOŽAJ I VELIČINA BUBREGA:• Bubrezi su parni organi oblika pasulja

smešteni na zadnjem trbušnom zidu ispod dijafragme sa obe strane kičme-nog stuba.

• Prostiru se od XII th –III l pršljena, normalni respiratorni pokreti 2-3 cm

• Oni su veličine pesnice 12x6x3 cm • Težina 115g do 170g • Obloženi masnim omotačem

Hronične bubrežna insificijencija (slabost) je klinički sindrom koji označava je postepeno, progresivno i ireverzibilno propadanje nefrona do granice kada pre-ostali broj nefrona ne može da održava normalnu homeostazu organizma. Pred-stavlja zdravstveni problem širom sveta. U svetu pa i kod nas postoji stalni porast bolesnika kod kojih s različite bolesti uzro-kovale gubitak funkcije bubrega pa je moralo da se započne lečenje dijalizama ili transplantacija.

15% ukupne populacijeima neki oblik HBB

HBB SVETSKI PROBLEM:Postoji tendencija povećanja broja obo-

lelih od HBB. Napredovanje ove bolesti i ulaskom u stadijum terminalne bubrežne slabosti, neophodna je primena nekog od vidova dijaliza. Ako se zna da dijaliza dovodi do čitavog niza promena u životu bolesnika, da je praćena značajnim komor-biditetom, pre svega kardiovaskularnog sistema, da je mortalitet ovih bolesnika veći nego u zdravoj populaciji, jasno je da se mora mnogo učiniti na ranom otkriva-nju ove bolesti i na lečenju onih poreme-ćaja koji mogu usporiti progresiju bubrežne slabosti i odložiti terminalnu fazu bolesti, koja se leči nekim od oblika hroničnog dijaliznog programa.

HBB dovodi do insuficijencijesvih bubrežnih funkcija:

• EKSKRETORNE • ENDOKRINE• METABOLIČKE

Ekskretorna insuficijencija:Zbog ekskretorne insuficijencije bubrega

u organizmu dolazi do nakupljanja krajnjih proizvoda metabolizma (voda, elektroliti I razgradnih produkata belančevina) što prouzrokuje poremećaj sastava telesnih tečnosti. Bubrezi imaju značajnu sposob-nost održavanja homeostaze natrijuma sve dok glomerularna filtracija nije ispod 10ml/min. Najčešće bolesti koje su udru-žene sa gubitkom soli su pijelonefritisi , hidronefroza i nefritisa uzrokovani anal-geticima. (1gr na dan fenacetina tokom 1do 3 godine, kumulacija 2kg) Ti bolesni-ci mogu gubiti toliko. Na da nastane hipo-tenzija i nefropatija sa gubitkom soli. Razlog je nesposobnost sabirnih kanalića da vrše reapsorbciju dovoljne količine natrijuma. Retencija natrijuma se najčesce pojavljuje u glomerularnim bolestima zbog nemogućnosti izlučivanja odgovarajuće količine natrijuma. Hipernatrijemija nastaje ako bolesnici uzimaju previse soli u hrani. U kliničkoj slici se javlja hipertenzija, peri-ferni edemi, plućna kongestija, dilatacija srčanih supljina i funkcionalni šumovi na srcu.

Kalijum –ravnoteža kalijuma se odrzava dok GF ne padne ispod 10ml/min. Razlog toga je je povećana sekrecija kalijuma u preostalim nefronima i u kolonu pod uti-cajem aldosterona. Komplikacije i simtomi hiperkaliemije se javljaju tek kada je kon-centracije K veća od 7mmol/l. Obično se bolesnici u početku žale na slabost, ali u većine je prvi znak hiperkaliemije su EKG poremećaji ili fatalna aritmija.

Endokrina insuficijencija:Smanjenom sintezom aktivnog meta-

bolita D3 – vitamina što je povezano sa promenama koncentracije Ca i P ( Ca (Zbog smajene resorpcije Ca u crevima), povećanog izlučivanja, PTH) i dovodi do razvoja sekundarnog i tercijarnog hi-perparatireoidizma. U HBB hiperfosfate-mija nastaje zbog smanjenog izlučivanja fosfata. Retinirani fosfati vežu se u krvi sa kalcijumom te nastala hipokalcijemija dovodi do povećane sekrecije parathor-mona. To se desava kada GF padne ispod 20 ml/min.

Smanjena sinteza eritropoetina glavni je uzrok anemije u HBB.

Eritropoetin je odgovoran za diferenci-jaciju matične ćelije hematopoeze. Rezul-tat je normohromna normocitna anemija.

Činioci koji učestvujuu nastanku anemije u HBB :

• nedovoljna sinteza eritropoetina• inhibicija stvaranja eritrocita

uremijskim toksinima• skraćen vek eritrocita• hronični gubitak krvi• nedostatak gvožđa• nedostatak vitamina B12

i folne kiseline• infekcije• sekundarni hiperparatireoidizam• lekovi

Karakteristike anemijekod bolesnika sa HBB

• Smanjena tolerancija na napor• Smanjenjenje radnog kapacitete• Smanjenje oksidativnog kapaciteta

radne muskulature• Smanjenje koagulacije• Povećanje depresije• Povećanje kardiovaskularnog rizika• Povećanje mortaliteta • Smanjena sinteza vazodilatornih pro-

staglandina jedan je od faktora hiper-tenzije.

Metabolička insuficijencija:• Metabolička insuficijencija dovodi do

nagomilavanja nekih važnih bioloskih supstanci i lekova u organizmu.

Nagomilavanje gastrina uzrokuje česte erozije i peptičke ulkuse želuca i dvanae-stopalačnog creva što je uzrok čestih kr-varenja u HBB.

Zbog smanjenog metabolizma i izluči-vanja većine primenjenih lekova neophod-no je smanjiti dozu leka

Bubrezi su glavni organi za održavanje acidobazne ravnoteze. Oni regulišu PH krvi reapsorpcijom bikarbonata (proksimalni

tubuli), regeneracijom bikarbonata (distal-ni tubuli) te sekrecijom amonijaka. Kada je GF manja od 10 ml/min sposobnost preostalih nefrona za regeneraciju bikar-bonata i izlučivanje amonijaka manja je od količine proizvedenih kiselina u orga-nizmu te se pojavljuje metabolička acidoza. U kliničkoj slici acidoze se pojavljuje pro-dubljeno disanje, ubrzano disanje. Kasnije se javlja poremećaj svesti sve do kome.

Kod bolesnika koji boluju od HBB dolazi do progresivnog propadanja nefrona te postepenog snižavanja glomerularne fil-tracije u najkraćem periodu od 3 do 6 meseci. Klinički simptomi se javljaju tek kada je propalo vise od 80% bubrežne funkcije zbog čega se veliki broj bolesnika otkriva u kasnoj fazi.

Etilogija HBI: dujabetes mellitus, hiper-

tenzija, glomerulonephritis, pylenephritis, enedemska nephripatija, polycistični bubrezi.....Patogeneza HBB

• Bubrezi mogu biti osteceni različitim patološkim faktorim: imunim kom-pleksima, hipertenzijom infekcijom, opstrukcijom, intravaskularnom koa-gulacijom. U većini slučajeva može biti prisutno više patogenetskih faktora npr. hipertenzija i dijabetes melitus.

• Hipoteza o intaktnom nefronu – U HBB kompenzatorni mehanizmi odr-žavaju ekskretorne i homeostatske funkcije uglavnom do smanjenja GF 15ml/min. Objašnjenje za preostalu funkciju daje teorija o intaktnom nefronu po kojoj preostali nefroni re-lativno normalni nefroni anatomski i funkcionalno hipertrofiraju i preuzi-maju funkciju propalih nefrona. Pove-ćana količina ultrfiltrata osigurava

zadovoljavajuću količinu mokraće čime se održava homeostaza telesnih tečnosti.

Simptomi bolesti se javljaju kada pro-padne oko 80% bubrežnog tkiva. U početku bolesti su prisutni simptomi osnovnog oboljenja ili povišeni krvni pri-tisak, ali su često asimptomatski. Najčešće se bolesti bubrega otkriju slučajno kada se bolesnik obrati lekaru zbog neke druge bolesti ili tokom sistematskog pregleda. Najčešći simptomi su dizurija (tegobe pri mokrenju, bolovi, peckanje pri mokrenju, inkontinencija urina) to je nesposobnost zadržavanja urina, poliurija (prekomerno mokrenje preko 2l u toku 24h, a kod zdrave osobe je normalo 1,5l) i poliurija se najčešće javlja kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti, zatim oligurija (mo-

krenje maje od 400ml za 24 h) i anurija kada je diureza manja od 100ml. Sa na-predovanjem bubrežne bolesti javljaju se simtomi u vidu slabosti, malaksalosti, gubitak apetita, muka, gadjenje, povraća-nja, svrab, grčevi u mišićima, bolovi u kostima, otoci na očima, kapcima, licu, skočnim zglobovima, na potkolenicama. Otoci bubrežog porekla su bledi topli i testasti, a kasnije poremećaj sna, zbunje-nost i poremećaj svesti. Za dijagnozu bubrežne bolesti je veoma važna anam-neza. Treba obratiti na infekcije urogeni-talnog trakta, osobe sa povišenim krvnim pritiskom, obolele od šećerne bolesti, si-stemskih bolesti, pozitivna porodična anamneza za bubrežne bolesti, izloženost toksinima. Fizikalni pregled uključuje: merenje krvnog pritiska, preglad kardio-vaskularnog sistema, auskultaciju pluća, palpaciju bubrega pregled donjih ekstre-miteta (zbog prisutnosti otoka). U labo-

ratorijskim analizama imamo prisutnu malokrvnost, povišene ureju i kreatin i poremećaj elektrolita.

Kada se dijagnostikuje hronična bubre-žna slabost ako se otkrije u ranom stadi-jumu na samom početku dokazano je da se može usporiti progresija bolesti ako se lečenje dosledno i pravilno sprovodi. Zbog toga je značajno da se bolesti bubrega otkriju u sto ranijoj fazi, gde je veoma zna-čajna i velika uloga lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Prevencija hronične bubrežne slabosti se sastoji u redovnoj poseti svom izabranom lekaru, kontrola krvnog pritiska koji treba da bude ispod 130/80mmHg, kontrola šećera u krvi, li-pidsknog statusa, redukcija telese težine, umerena fizička aktivost i zabrana pušenja.

STADIJUMI HBB:Američka nacionalna fondacija je defi-

nisala stadijume HBB. Postoji 5 stadijuma HBB, a ova podela uključuje i osobe sa povećanim rizikom za nastanak ovih bolesti kao upozorenje da ovim osobama treba posvetiti posebnu pažnju.

KLINIČKA SLIKA:I i II STADIJUM U prva dva stadijuma bolesti tj. kod

bolesnika sa oštećenjem bubrega sa nor-malnom ili JGF i sa blagim JGF(smanjena bubrežna rezerva) bolest se ispoljava znacima i tegobama karakterističnim za pojedina hronična oboljenja ili su bolesni-ci potpuno bez tegoba.

III ai IIIb STADIJUM Treći stadijum jeste stadijum umerene

insuficijencije bubrega sa JGF između 30 i 59 ml/min (azotemije). Bolesnici često imaju povišen krvni pritisak a kod manjeg broja pacijenata se javljaju opšti simptomi bolesti, slabost malaksalost, povišenje ureje i kreatinINA, anemija i smanjena koncen-tracija Ca u krvi. Kako je osnovna bolest bubrega do te faze već dovedena u fazu remisije (mirna faza bez tegoba), bolesni-ci u ovom trećem stadijumu često presta-nu da se redovno kontrolišu pa čak pre-stanu i da uzimaju lekove. Međutim, bolest neprimetno napreduje i vodi brže u sledeći stadijum nego što bi to bilo da je sprove-deno odgovarajuće lečenje.

IV STADIJUM HBB

Hronična bubrežna insuficijencija

20%2%

8%43%

cistična b.

ostalo

Hipertenzija Osobe starijeod 60 godina

Dijabetes melitus

Glomerulonefritis

27%


22 23

(Klinički manifestna insuficijencija)U kojem se ispolje svi poremećaji HBB.

Bolesnici se žale na muku, gađenje, povre-meno jutarnje povraćanje, malaksalost zbog anemije, sklonost krvarenju, svrab po koži. Većina obolelih ima povišen krvni pritisak, edemi koji su bledi, hladni, testa-sti na donjim ekstremitetima. Laboratorij-skim ispitivanjem se otkriva urea, kreatinin, K, Ca, P, Hb, Er.

U ovom stadijumu neophodno je pri-premiti bolesnika za lečenje dijalizama ili za transplantaciju bubrega.

V STADIJUM Jeste početak dijalize i ukoliko se ne

započne dijaliza razvija se uremijska koma.

Progresivnost HBB:• Progresivnost jeste najznačajnija

osobina hronične insuficijencije bubrega. Kada se jednom razvije HBB ona ne zadrživo napreduje čak i kada je otklonjen osnovni uzrok bolesti i bolest smirena. Smanjenje klirensa kreatinina prati eksponencijalni porast koncentracije kreatinina i uree u serumu. Što je manja funkcija bubrega - to je veća koncentracija kreatinina.

Diferencijalna dijagnozaakutne i hronična bubrežne bolesti

• ABI• Kratko trajanje bolesti• Bubrezi normalne veličine ili povećani• Nema anemije

• Nema znakova metaboličke bolesti kostiju

• HBI• Dugo trajanje bolesti(više od 3-6

meseci)• Bubrezi u pravilu smanjeni retko nor-

malni ili povećani• Anemija• Znaci renalne osteodistrofije, periferne

neuropatija, promena boje koze

Kome treba raditi skrining na HBB?• Pacijenti sa dijabetesom• Pacijenti sa hipertenzijom• Pacijenti sa srčanom slabošću• Pacijenti sa aterosklezom koronarnih,

moždanih i perifernih krvnih sudova• Pacijenti sa neobjašnjivom anemijom• Pacijenti sa porodičnom anamnezom

za TBB• Pacijenti preko 65 godina starosti

Metode otkrivanja bolesti bubrega u opštoj populaciji:

• Merenje krvnog pritiska – Pregled urina – sedimenta urina

• proteinurija / mikroalbuminurija • Serumski kreatinin• Klirens kreatinina• Određivanje jačine glomerulske filtra-

cije• Pregled bubrega i mokraćnih puteva

nekom od metoda vizualizaciju

Regulacija krvnog pritiska:• Ciljna vrednost TA je do 130/80mmHg

(dodatna korist ako jeTA < 120/70mmHg)

• Lekovi prve linije: – ACE inhibitori – Blokatori AT receptora

• Moguća kombinacija sa drugim anti-hipertenzivima:

– Tiazidni diuretici – Betablokatori – Antagonisti kalcijuma

Činjenice:• Kardiovaskularne bolesti su česte u

bolesnika sa TBB• KVB su čest nalaz kod bolesnika koji

započinju dijalize – 75% ima HLK – 40% ima anginu, infarkt miokarda ili perifernu vaskularnu bolest

• KVB je najznačajniji uzrok morbiditeta i mortaliteta na dijalizi i KVB nastaju značajno pre započinjanja dijalize

Normalan nalaz urina:• Izgled bistar• Boja žuta• PH do 7• Relativna gustina 1.020 do 1.030• Glukoza negativna• Proteini negativni • Bilirubin negativan• Ketoni negativan• Nitriti negativni • Leukociti negativni • Sediment urina 1 do 3 svežih er., 0

izluženih er. i 3 do 5 leukocita

Pregled urina: • Urin sediment:

– pojava Er (Er cilindara) = prolifera-tivni GN

– piurija (Le cilindri) = tubulointersti-cijski nefritis ili infekcija urinarnih puteva

• Urin analiza - dipstik proteinurija: Za pregled urina koristiti test trake koje otkrivaju prisustvo proteinurije, prisu-stvo leukocita, prisustvo eritrocita

• Određivanje odnosa proteina i kreati-nina u jednom uzorku urina (spot urin) omogućava procenu ukupne protei-nurije za 24 h

Mikroalbuminurija:• poremećaj povećanog izlučivanja al-

bumina urinom (zbog pojačane pro-pusnosti bubrežnih glomerula)

• normalno izlučivanje albumina- 15μg/min

• mikroalbuminurija: 20 - 200 μg/min (30 - 300 mg/dan)

• Proteinurija: kada izlučivanje albumina pređe 300 mg/24 h

• ta se količina albumina NE MOŽE otkriti semikvantitativnim metodama (test trakicama)

MIKRO ALBUMINURIJE– EPIDEMIOLOŠKE STUDIJE:

• 40 – 60% pacijenata sa Tipom 1 DM • 20 – 40% pacijenata sa Tipom 2 DM• 50% pacijenata razvije makroalbumi-

nuriju tj. manifestnu nefropatiju i od toga 80% razvije bubrežnu insuficijen-ciju.

Proteinurija:TABELA

Određivanje jačine glomerulskefiltracije (JGF)

Jednačine za izračunavanje jačine glo-merulske filtracije kod odraslih na osnovu koncentracije kreatinina u serumu

• Cocroft-Gault • JGF mL/min = (140 – starost bolesnika)

(težina- kg)(0.85 za žene)/(0,81 X sCr mol/L)

• MDRD • JGF= 186,3 x sCr (mg/dl) –1,154 x starost-

0,203 x 0,742 za žene • Kalkulator

Klirens kreatinina• Klirens kreatinina = (kreatinin u

mokraći / kreatinin u serumu)x(24-ča-sovna zapremina mokraće / 1.440)

• Klirens kreatinina normalne vrednosti za muškarce 100-150 ml/min, a za žene 90-125 ml/min

• Sakupljanje 24 h urina, vrlo nepouzda-no jer to svi bolesnici lako ne prihva-taju

Vizuelizacija bubrega• Ultrazvuk bubrega• Intravenska urografija• Kompjuterizovana tomografija (CT)• MR• Metode nuklearne medicine – scinti-

grafija bubrega ( statička scintigrafija, dinamska scintigrafija, radiorenografi-ja)

HBB sa povećanim bubrezima• Dijabetesna nefropatija• Policistični bubrezi• Amiloidoza• TBC bubrega• Ksantogranulomatozni bubrezi

Prvo obraćanje nefrologu Idealno:

• JGF oko 60 ml/min • (izračunata iz kreatinina seruma)• Kada postoji povećan rizik od pojave

bubrežne bolesti, • iako je funkcija bubrega uredna (hiper-

tenzija, dijabetes,• pušači, hiperlipidemija)

Obavezno:• JGF < 30 ml/min • Kada postoji proteinurija (stalna ili

povremena)

Ispitivanje seruma: Kreatinin• Funkcija bubrega se smanji za 50%

pre nego što se koncentracija sCr povisi iznad gornje granice normale

• Nepouzdan i nesenzitivan marker za umereno i srednje smanjenje bubrežne funkcije

• Varira sa godinama života, polom, mišićnom masom

stadijum 1

stadijum2

TBB

stadijum4

stadijum5

stadijum3

HBB

PREDIJALIZAoštećenje bubrega

Stadijumi HBB

DIJALIZA

>90 89-60 59-30 29-15


24 25

• sa ili bez prisutva bolesti koje mogu predstavljati

• rizik za pojavu bubrežne slabosti (hi-pertenzija,

• dijabetes, hiperlipidemija) • Kada postoji hematurija (stalna ili

povremena)

Prednosti ranogupućivanja nefrologu:

• Precizno definisanje osnovnog bubre-žnog obolenja i njegovo lečenje

• Usporavanje napredovanja uočene HBB

– korekcija HTA – korekcija anemije – redukcija unosa belančevina

• Sprečavanje komorbiditeta• Blagovremeno razmatranje mogućih

opcija lečenja terminalne HBB• Blagovremena priprema za dijalizu

Anemija i hroničnabubrežna bolest

• Prevalenca anemije je veoma visoka kod pacijenata sa HBB, niskim vredno-stima Hb i opadajućom JGF1

– Anemija postaje evidentna u stadi-jumu 3 HBB2

– Više od 50% pacijenata sa HBB, sta-dijuma 3-5 ima anemiju3

• Anemija je značajno povezana sa mor-talitetom i morbiditetom kod pacije-nata sa HBB4

• Anemija kod pacijenata sa HBB pove-ćava rizik od kardiovaskularnih bolesti5

• Anemija negativno utiče na kvalitet života kod pacijenata sa HBB

Efekti korekcije anemije sa ASECiljni Hb: 11-12 g/dL Porast nivoa Hb u krvi

• usporava progresiju HBB • smanjuje rizik od smrtnog ishoda• smanjuje rizik hospitalizacije• poboljšava kvalitet života

AGENSI STIMULACIJEERITROPOEZE- kontinuiranom stimulacija eritropoe-ze pruža prednost u doziranju:

• uz postepen porast, postiže ciljni nivo Hb

• održava stabilnim nivo Hb u uskom opsegu vrednosti

• TERAPIJOM JEDNOM MESEČNO

• Korak dalje u odnosu na sadašnji pristup

• komfornija terapija za pacijente • smanjen obim posla za zdravstveno

osoblje• Mogućnost smanjenja obima posla

kroz primenu leka jednom mesečno • RZZO indikacije za primenu dugode-

lujućih eritropoetina kod predijaliznih bolesnika

• Primenjuje se u zdravstvenim ustano-vama koje obavljaju zdravstvenu de-latnost na sekundarnom ili tercijarnom nivou, a na osnovu mišljenja lekara nefrologa:

• Kriterijum za lečenje:• vrednosti klirensa kreatinina < 50mL/

min, • Hb ispod 11g/dL

Kako lečiti anemiju kod bolesnika sa bubrežnom bolešču?

• Ne-nefrolozi prepoznaju bolesnike sa HBB u rizičnim populacijama:

– Bolesnici sa DM – Bolesnici sa HTN – Osobe sa pozitivnom porodičnom anamnezom na ove bolesti

– Osobe starije životne dobi • Misliti na anemiju kod ovih bolesnika • Uputiti ih referentnom nefrološkom

centru • Nefrolog će bolesnika pripremiti za Th

dugodelujućim agensima stimulacije eritropoeze i odrediti

• lek (eritropoetin)• dozu • Strategija prevencije i lečenje bolesni-

ka sa HBB:

• UTVRDITI FAKTORE RIZIKA ZA PRO-GRESIJU HBB

MERE ZA USPORAVANJENAPREDOVANJA HBB:

• kontrola krvnog pritiska • upotreba ACE inhibitora• lečenje proteinurije• restrikcija unosa proteina• kontrola hiperlipidemije• lečenje gojaznosti• lečenje osnovnog bubrežnog oboljenja• lečenje anemije

Primena mera za usporavanjeprogresije HBB:

• Kontrola glikemije: cilj HbA 1C < 7% striktna metabolicka kontrola

• Krvni pritisak: ≤ 130/80 mmHg(a kod proteinurije preko1gr ≤ 120/75 mmHg)

Lečenje proteinurije:• cilj ACR < u mokraći: ciljni albumin/

kreatinin odnos (mg/mol) < 40• cilj ili PCR < 60 u mokraći: ciljni

protein/kreatinin odnoc (mg/mmol) < 60 (< ~ 500mg/dan)

ACE inhibitori i/ili ARB su prvi lekovi za terapiju albuminurije ili proteinurije.

• Korekcija anemije: ciljni nivo Hb je 11 – 12 g/dl primena agenasa stimulacije eritro-poeze (eritropoetina)

Načelnik Centra za dijalizu Dr Dragana Pilipović

Internista-nefrolog

Originalnilekovi

populacijasrednji (±SE) poluzivot (h)

IV SC

Epoetin alfa Zdravi1 6.8 ± 0.6 19.4 ± 2.5

Epoetin beta Zdravi1 8.8 ± 0.5 24.2 ± 2.6

Darbepoetin alfaPD bolesnici2 25.3 ± 2.2 48.8 ± 5.2

Pre-dijalizni bol3 - 69.6 (29.8)

MIRCERAZdravi1 133 ± 9.8 137 ± 21.9

PD bolesnici4,5 134 ± 19 139 ± 20

Kako do kućne dijalize - prednosti i maneSvetlana Tripković

Udruženja invalida Srbijena kućnoj dijalizi

Kućna hemodijaliza predstavlja moda-litet lečenja hemodijalizama koje se orga-nizuju u kućnim uslovima i predstavljaju najefikasniji vid hemodijaliznog tretmana. Na kućnoj dijalizi, dijalize se rade na drugi dan postupkom hemodijafiltracije.

Prednosti kućne dijalize• Bolji uslovi lečenja shodno potrebama

pacijenat• Veća sloboda u dijeti, bolje lečenje

hipertenzije, bolja kardiovaskularna stabilnost, manji donos, niži fosfati, blaža anemija, bolja rehabilitacija

• Dijaliza sa najboljim preživljavanjem i kvalitetom života

• Nema prevoza do centra za dijalizu• Smanjen rizik dobijanja hepatitisa,

drugih infekcija i širenja zaraznih bolesti

• Može se povećati vreme hemodijalize• Veća samostalnost i odgovornost u

odlučivanju o dijalizi, dijaliznim pro-cedurama i o mnogim aspektima lečenja

• Aktivan odnos prema bolesti, veća briga o sopstvenom lečenju,v eća di-sciplina

Da li ste prava osobaza kućnu hemodijalizu

• Da Ii su vaše dijalize stabilne, da Ii protiču bez većih problema?

• Da Ii imate strah od hemodijalize izvan bolnice/centra?

• Da Ii vam vaš lekar predlaže kućnu hemodijalizu i da Ii vaše zdravstveno stanje to dozvoljava?

• Da Ii vi ili neko od vaše porodice/prija-telja, vodi računa o vašem zdravlju, le-kovima koje pijete, potrebnim kontrol-nim pregledima, tegobama koje imate?

• Da Ii ste spremni da se dodatno i per-manentno edukujete?

• Da Ii znate da na kućnoj hemodijalizi, lekara i tehničku podršku imate samo po pozivu ili kada odete u zdravstvenu ustanovu?

• Da Ii ste se informisali o kućnim he-modijalizama od lekara ili bolesnika koji se leče ovom vrstom dijaliza ili na neki drugi način?

• Imate Ii prostora za smeštaj aparata za dijalizu, reverzne osmoze i potrošnog materijala za hemodijalizu?

• Ako želite da imate najbolje moguće dijalize uz najduži život, najbolju radnu rehabilitaciju i kvalitet života na he-modijalizi i ako ste bar na 50% pitanja odgovorili potvrdno, onda ste Vi prava osoba, za kućnu hemodijalizu

Ostale informacijeProizvođači daju opremu na korišćenje

za nove pacijente. Materijal za dijalizu mesečno isporučuje proizvođač na kućnu adresu o trošku Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. Novac za sitan potrošni materijal, struju i vodu isplaćuje Republički fond za zdravstveno osiguranje, mesečno na račun pacijenta.

Za sve dodatne informacije o kućnoj hemodijalizi i o mogućnostima prelaska na kućnu hemodijalizu, možete dobiti od Udruženja invalida Srbije na kućnoj dijali-zi na e-mail

[email protected]

ZaključakKućna hemodijaliza je najbolja dijaliza

koju lekar može ponuditi bolesniku. Pred-nosti koje ima kućna hemodijaliza su velike, a rizici mali kod dobro selektovanih bole-snika.

Odlikuje se odličnim preživljavanjem, rehabilitacijom i kvalitetom života koji je bolji ne samo od hemodijalize u centru nego i od peritoneumske dijalize.

Nudi samostalnost, bolje uslove dijalize i komfor.

Postoji mogućnost svakodnevnih dija-liza.


26 27

Autor:

Jasmina Vukša mr pharm

apoteka "Subotica".

Nastaje usled smanjene količine ili ne-dostatka insulina. Insulin je hormon koga luči pankreas i koji reguliše nivo šećera u organizmu. Kao odgovor na to, dolazi do porasta šećera (glukoze) u organizmu. Normalna glikemija u organizmu je 3,5-6 mmol/l. Šećerna bolest je danas jedno od najčešćih oboljenja sa tendencijom daljeg porasta učestalosti, ali i jedan od glavnih razloga povećanja broja obolelih od udru-ženih kardiovaskularnih oboljenja (infark-ta miokarda, moždanog udara, periferne cirkulacije itd.).

Ukoliko su vrednosti jutarnje glikemije (natašte) veće od 7 mmol/l zaključujemo da ta osoba ima šećernu bolest. U sluča-jevima kada se utvrdi i šećer u mokraći obično se javlja i pojačano mokrenje, bo-lesnik sve više pije vodu, a kroz duže vreme, ukoliko se ovo stanje ne leči, oseća slabost, malaksalost, gubitak telesne mase uz pojavu acetona u mokraći. Obično se sa ovim simptomima osoba javlja lekaru kada se i dijagnostikuje šećerna bolest.

• Trenutno više od 300 miliona ljudi u svetu boluje od šećerne bolesti

• U Srbiji ima oko 600.000 dijabetičara sa stalnom tendencijom porasta

• Svake godine dijagnostikuje se 65.000 novih slučajeva dijabetesa

• Nelečena šećerna bolest dovodi do ubrzanog starenja krvnih sudova, gan-grena i bolova u nogama, postepenog gubitka vida, slabljenja bubrega, po-goršanja arterijske hipertenzije i mnogo težih srčanih oboljenja

• Prevencija tipa 2 dijabetesa moguća je u skoro 80 posto slučajeva

• Više od polovine obolelih ne znaju da boluju od dijabetesa

Vrste dijabetesaDijabetes tipa I – insulinsko zavisni

tip dijabetesa. Nastaje u detinjstvu, i ka-rakteriše ga potpuni nedostatak insulina. Smatra se da se radi o autoimunom obo-

ljenju, jer sopstveni organizam uništava beta ćelije pankreasa koje su odgovorne za sekreciju insulina. Bolest počinje naglo sa izrazitim simptomima što zahteva pra-vovremenu dijagnozu i otpočinjanje tera-pije. Smatra se da nasledna sklonost nije bez značaja u ispoljavanju bolesti, ali se ovaj tip dijabetesa sve više povezuje sa virusnim uticajima i udruženom imuno-loškom reakcijom koja dovodi do smanje-ne sposobnosti stvaranja insulina u gušte-rači. Terapija podrazumeva svakodnevnu primenu injekcija insulina. Neophodno je uskladiti četiri osnovna faktora lečenja, a to su ishrana, fizička aktivnost, primena insulina i metabolička kontrola bolesti, a sve u cilju izbegavanja, odnosno uspora-vanja pojave karakterističnih komplikaci-ja dijabetesa.

Dijabetes tipa II – insulinsko nezavisni tip dijabetesa. Može se javiti u bilo kom uzrastu, ali mnogo češće kod gojaznih osoba. U organizmu postoji smanjena se-krecija insulina, a okolna tkiva pokazuju insulinsku rezistenciju, tj. postaju neose-tljiva na prisustvo insulina. Tada insulin ne transportuje šećer u ćelije i tkiva, čime se on nakuplja u organizmu. Diabetes mellitus tip 2 je zastupljen u oko 90% obolelih od šećerne bolest. Često počinje sporo i ne-primetno. Ovde je više zastupljena genet-ska predispozicija, uz gotovo redovnu pojavu nepravilne ishrane, gojaznosti i nedovoljne fizičke aktivnosti. Oboleli uglav-nom imaju dovoljno insulina u gušterači, a najčešći uzrok bolesti je zbog neadekvat-nog vezivanja i delovanja insulina na nivou perifernih receptora koji se nalaze na po-vršini mišićnog i masnog tkiva. Zbog toga se i lečenje sprovodi dijetom, fizičkom aktivnošću i lekovima. Uglavnom se radi o blagom, sporo napredujućem tipu šećerne bolesti, koji se zadovoljavajuće može kon-trolisati. Kada maksimalnom dijetom i fi-zičkom aktivnošću ne postignemo terapij-ski cilj, uvodimo antidijabetične lekove.

Gestacijski tip – tip djabetesa koji se javlja tokom trudnoće. Najčešće nestaje posle porođaja.

• Simptomi dijabetesa:• Suva i iritirana koža• Pojačano mokrenje• Pojačana žeđ• Suvoća usana• Umor• Malaksalost• Pojačan /oslabljen apetit• Grčevi u nogama• Ishrana i svakodnevni život sa dijabe-

tesom• Namirnice koje dijabetičari ne bi smeli

da konzumiraju :• Šećer• Med• Sokovi• Grožđe• Lubenica• Suhomesnati proizvodi• Proizvodi od belog brašna• Voćni sirupi• Slatkiši• Gazirana pića• Alkohol i likeri

Sa dijabetesom se danas sasvim normal-no živi, ukoliko se osobe pridržavaju odre-đenih pravila. Potrebno je za svaku namir-nicu proveravati glikemijski indeks i ishranu prilagoditi potrebama organizma. Najviše konzumirati kuvanu hranu, što manje termički obrađenu. Na taj način se zadr-žavaju vitamini u hrani koji su dijabetiča-rima neophodni. Ne dodavati začine niti zaprške. Važno je jesti na svakih tri sata, svakog dana u isto vreme, meriti glikemiju svakodnevno. Posebnu pažnju treba obra-titi ukoliko se poveća fizička aktivnost. Tada i ishranu prilagoditi povećanim po-trebama organizma.

Fizička aktivnost je neophodna jer održava kondiciju, pospešuje cirkulaciju i lučenje hormona sreće, a redukuje se i

nedovoljne doze, odnosno nedostatka insulina, obično u toku prolongiranih in-fekcija ili nekih drugih udruženih bolesti (crevna oboljenja, prolivi, postoperativna stanja i sl.). Ova komplikacija zahteva bol-ničko lečenje.

U savremenoj medicini važi pravilo da se bolesnici sa šećernom bolešću moraju redovno kontrolisati kako bi se ostvarila glikemijska kontrola što bliža zdravoj osobi, a time sprečile udružene metaboličke ab-normalnosti i usporio proces arterioskle-roze, a sve u cilju smanjivanja broja bole-snika sa pratećim kardiovaskularnim oboljenjima.

U cilju skretanja pažnje javnosti na ovu bolest, koja uprkos svim medicinskim do-stignućima uzima svoj danak, neophodno

spozicija. Od velike je važnosti da se sve promene koje se tiču venskog sistema kontrolišu na vreme. Posete kardiologu i internisti nikako ne treba da se odlažu. Lekari će obaviti jedan od najznačajnijih pregleda, a to je koronografija, koja pruža uvid u pravo stanje arterija. Koronografija putem rendgenskih zraka, uz pomoć radi-ološkog kontrastnog sredstva, prikazuje koronarne arterije.

Oštećenje bubrega – bubrežna nefro-patija usled oštećenja krvnih sudova, naj-češće se javlja kao kasna posledica dijabe-tesa. Najčešće se javlja kod pacijenata koji imaju hipertenziju dugi niz godina.Dijabe-tesna nefropatija se javlja kod 30% dijabe-tičara i često uzrokuje bubrežnu insufici-jenciju. Dijabetesna retinopatija često prati dijabetesnu nefropatuju, što znači da di-jabetičari sa očnim problemima svakako treba da provere i funkcije bubrega. Bolest se utvrđuje najpre pregledom urina i ul-trazvukom bubrega. Prisustvo proteina u urinu je znak koji se veoma ozbiljno shvata.

Promene na koži – promene se najčešće najvljaju na donjim ekstramitetima. Koža postaje suva, ispucala, dehidrirana, a na stopalima se javljaju ragade i žuljevi. Higi-jena je neophodna, da ne bi nastala gan-grena kao najteža komplikacija dijabetesa.

• ključna je svakodnevna i pravilna nega stopala

• svakog dana posle tuširanja pregledaj-te stopala

• nemojte ih dugo držati u vodi, ne ko-ristite vrelu vodu

• dobro ih osušite mekim peškirom• nokte secite nakon tuširanja, ne pre-

kratko• izbegavajte usku obuću i čarape (bez

rupica i zakrpa)• ne hodajte bosi (čak ni leti) da ne biste

povredili stopalo• Ako primetite bilo kakvu promenu na

koži, obratite se svom lekaru.

Dijabetesna neuropatija može biti periferna i autoimuna. Najčešći uzrok si-metrične i senzorne neuropatije su promene povezane sa hiperglikemijom. Pacijenti imaju osećaj gubitka senzibilite-ta u rukama i nogama, osećaj mravinjanja, pečenja, pa i bola. Smanjuje se osećaj za b

zelimo vam srecnu i uspesnu ˇ novu godinutel/faks: 021/6333-866 tiraž – 2.500 primeraka prelom i...

Documents