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Zentralvenöse KatheterFreund oder Feind?
Christina Peters
1. Kathetertypen2. Infektionsrisken3. Infektionsprophylaxe4. Antiinfektiöse Therapie
1. Kathetertypen2. Infektionsrisken3. Infektionsprophylaxe4. Antiinfektiöse Therapie
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ZVK, Hickman-Katheter, Portsystem:Auswahlkriterien Zentralvenöser
Katheter (ZVK)Untertunnelter Katheter
Portsystem
Einfach zu legen ja ja ja, durch einen Chirurgen
Einfache Handhabung ja ja spezielles Material
Geringe Inzidenz der Paravasation ja ja ja
Simultane Infusion bei mehr-lumigen ZVK möglich
bei mehrlumigen Kathetern möglich
nur bei verträg-lichen Sub-stanzen oder mehrlumigen Ports möglich
Verwendungsort stationär ambulant ambulant
Masseninfusion möglich ja ja nein
Schnelle Infusion möglich ja ja ja
Einfache Entfernung ja ja ja, durch einen Chirurgen
Mindestens wöchentliche Pflege erforderlich
ja ja nein
Großes Risiko des "Dislodgement" ja ja nein
Kosmetische Akzeptanz nein nein ja
Limitierend für Aktivitäten wie Schwimmen
ja ja nein
Kostengünstig ja ja nein
Wiederholter Bedarf vorgesehen nein ja ja
Langfristige parenterale Ernährung möglich
nein ja ja
Bei Kindern anwendbar ja ja, Katheter der Wahl [Herold A 2003]
möglich
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Untertunnelte Katheter: Hickman-Line
Indikation:•großvolumige Infusionen, täglicher Infusionsbedarf (parenterale Ernährung)
•gleichzeitige Gabe miteinander nicht kompatibler Substanzen•Patienten mit schlechtem Venenzustand•Kinder [Herold A 2003]
Vorteile:•Zugänge immer verwendbar•Lange Verweildauer•Ambulant möglich
Nachteile:•Duschen möglich, Baden nicht•Katheterbruch/“unfall“•Luftembolie
Vorteile:•Zugänge immer verwendbar•Lange Verweildauer•Ambulant möglich
Nachteile:•Duschen möglich, Baden nicht•Katheterbruch/“unfall“•Luftembolie
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Vorteile von zentralvenösen Zugängen
• Sicherer Zugang für unterschiedliche intravenöse Flüssigkeiten
• Vermeidbarkeit täglich wiederholter schmerzhafter Punktionen
• Langzeitgebrauch
• Sichere Applikation gefäßtoxischer und hyperosmolarer Substanzen
• Minimiertes Risiko einer Paravasation
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PortsystemIndikationen:•Patienten mit schlechtem Venenzustand bei wiederholtem Infusionsbedarf•Notwendigkeit eines sicheren Zugangs für wiederholte verlängerte Infusionsdauer (z.B.Morphinpumpe) •24-Stunden-Infusion über tragbare Infusionspumpe zur ambulanten Therapie (z.B. mit Desferryoxamin)•mobile Patienten
Vorteile:•Wenig kosmetische Beeinträchtigung•Duschen & Baden möglichNachteile:•Portnadel muss unter sterilen Bedingungen gelegt werden•Infektionssanierung schwierig•Bei Kindern ist das Anstechen unbeliebt
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Speziell für Kinder.....
Vorteile Hickman/Broviac Nachteile Port
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ZVK - assoziierte Infektionen
• Lokaler Infekt an der ZVK -Einstichstelle, erkennbar durch lokale Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung, Druckschmerz und eventuell Austritt von eitrigem Sekret.
• Kolonisation der Katheterspitze, die gekennzeichnet ist durch den Nachweis von bakterieller Besiedlung des Katheters ohne Bakteriämie und Infektionszeichen.
• ZVK - assoziierter Sepsis, welche einhergeht mit klinischen Infektionszeichen und Nachweis des gleichen Erregers an der ZVK-Spitze und in der Blutkultur
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Definition ZVK-Infektion:
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Woher stammen Katheterinfektionen?
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Risikofaktoren für Infektionen
Patienten-bezogen
● Alter <1a oder >60a
● Gestörte Immunabwehr (Verbrennungen, Polytrauma, HIV, Neutropenie)
● Schwere der Grunderkrankung
● Vorliegen anderer systemischer Infektionen
Krankenhaus-bezogen
● Kathetertyp und -lage
(Arterie < Vene < Multilumenkatheter)
● Kathetermaterial
(Silikon, Polyvinylchlorid, Teflon, Polyurethan)
● Anlageort
(V. subclavia < V. jugularis interna < V. femoralis)
● Zeitpunkt der Anlage im Verlauf
(vor Tag 4 < Tag 7–14 < später)
● Notfallmedizin vs. optimierte Bedingungen
● Personalausstattung
(Ratio Pflegepersonal:Patienten)
● Erfahrung und Können
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Welche Keime verursachen CRI?
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Katheterassoziierte Infektionen bei Kindern: Simon et al., 2008
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Lokale Infekt an der ZVK - Einstichstelle, erkennbar durch lokale
Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung, Druckschmerz und eventuell Austritt
von eitrigem Sekret.
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Nicht immer grampositiv!
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Ein paar Tage später
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BIOFILM –
Die Gruselmonster!
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KatheterinfektionenKatheterinfektionen
< 10 Tage: Infektion erfolgt von der Kathetereintrittsstelle aus
> 10 Tage: Infektion erfolgt vom Lumen aus (Manipulation, Hand)
Biofilmbildung und KolonisationBiofilmbildung und Kolonisation kann innerhalb von 24h nach Katheterapplikation
entstehen.
Anzahl der Kolonien korreliert mit Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie.
Bakteriämie findet erst ab einem gewissen Anzahl von Bakterien statt.
Die Biowaffe
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Medical Biofilms
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Wound Biofilm
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Liegedauer und Wechsel von zentralen Venenkathetern
• Kein routinemäßiger Wechsel zentraler Venenkatheter nach bestimmten Zeitintervallen (Kat.IA)
• Sobald wie möglich Wechsel von Kathetern, die unter eingeschränkt aseptischen Notfallbedingungen gelegt wurden (Kat.IB)
• Die Indikation eines zentralen Venenkatheters muss täglich neu geprüft werden (Kat.IB)
• Bei sichtbarer Entzündung an der Eintrittstelle bzw. Tunnelinfektion Entfernung des Katheters und ggf. Neuanlage an anderer Stelle (Kat.IB)
• Bei klinischem Verdacht auf Katheter - assoziierte Infektionen und auffälliger Insertionsstelle differenziertes Vorgehen in Abhängigkeit von mikrobiologischen und klinischen Gesichtspunkten (ggf. Beratung durch einen Arzt der Abt. Hygiene und medizinische Mikrobiologie).
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Zubereitung von i.v. Lösungen und Medikamenten
• Zubereitung intravenös zu applizierender Lösungen unter Laminar-flow-Bedingungen (mit regelmäßig gewarteten Werkbänken entsprechend der LAF DIN 12980 Typ H) ist zu empfehlen (IB).
• Infusionslösungen, die nicht für den unmittelbaren Gebrauch hergestellt und zwischengelagert werden, erfordern eine Herstellungserlaubnis nach Arzneimittelrecht und müssen in der Klinikapotheke unter Reinraumbedingungen hergestellt werden (IV).
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Brar Piening, Chariete Berlin
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Brar Piening, Chariete Berlin
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Mehr ist nicht immer gut
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Taurolidin: eine alte Geschichte
Der Wirkstoff Taurolidin wird im Organismus rasch über die ebenfalls bakterizidwirksamen Metabolite Taurultam und Methylol-Taurinamid zu Taurin,
einerendogenen Aminosulfonsäure, CO2 und H2O verstoffwechselt. Es sind daherkeine toxischen Effekte für den Fall einer unbeabsichtigen Injektion
bekannt bzw.zu erwarten. Taurolidin darf nicht mit Oxidationsmitteln wie Natriumhypochlorit, Jod, Wasserstoffperoxyd oder anderen oxidierend wirksamen Substanzen gemischt werden, da sonst Ameisensäure entsteht. Die normale
Hautdesinfektion ist von dieser Einschränkung nicht betroffen.
Browne M K, Leslie G B, Pfirrmann R W. (1976).
Taurolin, a new chemotherapeutic agent. J Appl Bacteriol. 41:363–368.Waser P.G., Sibler E. et al. (1985). Pharmakologie und Toxikologie von Taurolin. In: Taurolin-Ein neues
Konzept zur antimikrobiellen Chemotherapie chirurgischer Infektionen. Hrsg.: Brückner W.L. und Pfirrmann R.W.,
Urban & Schwarzenberg Verlag
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Simon et al: Taurolidine-citrate lock solution significantly reduces Central Venous access device-associated g+ infections in pediatric cancer patients
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Antibiotikablock
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!!!NEIN!!!
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Octenisept & PVP Jod sind unverträglich und dürfen nicht gleichzeitig oder nacheinander auf der Haut angewandt werden !
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Avoid bad habits…..
But don‘t panic
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Personalschlüssel
• Eine den jeweils aktuellen Anforderungen angemessene Ausstattung mit qualifiziertem Pflegepersonal ist ein unabdingbarer Bestandteil der Infektionsprävention (IA).
Prävention von nosokomialen Infektionen
Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-related Infections
Naomi P. O'Grady et al. 2011 J. Clinical Infectious Diseases
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Antiinfektiöse Therapieprinzipien bei neutropenischen/immundefizienten Kindern mit zentralvenösen Kathetern
• Keine routinemässige Antibiotika-Prophylaxe
• Bei Infektionszeichen rascher Beginn einer Standard AB-Therapie – Abstriche und Blutkulturen sichern
• Bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektion –plus Glykopeptid
• Candida?
• Landauernde erwartbare Aplasie + unkontrollierte Lokalsituation –Granulozytentransfusionen
• Katheterentfernung/tausch: Intervall vor Neuimplantation
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Eine Patientin mit Herausforderungen
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Zusammenfassung
• Bei der zentralvenösen Katheter-assoziierten Sepsis (ZVK) haben in den vergangenen Jahren verschiedene Studien zeigen können, dass ein Reduktionspotential dieser NI von 29% bis zu 95% möglich ist.
• Mit Maßnahmenbündeln erreicht man die besten Ergebnisse:– Maximal sterile Bedingungen
beim Legen von ZVKs
– Vermeidung der extraluminalen Kontamination
– Vermeidung der intraluminalen Kontamination
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Kein StichKeine InfektionSicherheitBewegungsfreiheit
Hygieneteam:Andrea Zelenka
Mark Rukwied
Peter Hoffelner
Christina Peters