zespoŁy rekonstrukcji immunologicznej
DESCRIPTION
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ. BRYGIDA KNYSZ. Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław. ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ w zakażeniu HIV ZRI. I RIS (immune restoration inflammatory syndrome) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/1.jpg)
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ
BRYGIDA KNYSZ
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław
![Page 2: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/2.jpg)
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
w zakażeniu HIV ZRI
IRIS (immune restoration inflammatory syndrome)
IRD (immune restoration disease)
IRS (immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome)
REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu POPRAWY FUNKCJI UKŁADU
IMMUNOLOGICZNEGO będącej wynikiem skutecznej terapii
antyretrowirusowej
-zahamowanie replikacji HIV,
- wzrost liczby limfocytów T CD4+
![Page 3: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/3.jpg)
Immune restoration inflammatory syndromes:
The Dark side of successful antiretroviral treatment
Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003
![Page 4: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/4.jpg)
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
(zaburzenie homeostazy immunologicznej)
Przewlekła aktywacja immunologiczna !!!!
zależy od replikacji HIV
postępujący spadek liczby limfocytów T CD4+, również
niezakażonych -apoptoza)
Immunosupresja
![Page 5: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/5.jpg)
Uwarunkowania transmisji SIV HIV
A skąd SIV u szympansów?
SIVSIVrcmrcm + SIV + SIVsnmsnm SIV SIVcpzcpz HIV-1 HIV-1
+
rcm – mangaba rudoczelna (Cercocebus torquatus)
snm – koczkodan białonosy (Cercopithecus nictitans)
cpz – szympans (Pan troglodytes)
Wszystkie gatunki zamieszkują teren: Kamerun-Gabon-Kongo
![Page 6: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/6.jpg)
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Nieswoista aktywacja immunologiczna: posiada centralne znaczenie w patogenezie zakażeń HIV i jest warunkiem replikacji
• Wielkość aktywacji immunologicznej jest wprost proporcjonalna do wielkości replikacji HIV.
• Obwodowa tkanka chłonna: wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych i wzrost liczby limfocytów dotychczas krążących
![Page 7: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/7.jpg)
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Aktywacja jest wynikiem działania różnych sygnałów:
• Wirus: GP 120, białka regulatorowe
• Cytokiny prozapalne i immunoregulacyjne: sekrecja związana z działaniem wirusa (TNF alfa, IL1, IL2, IL6)
• Inne antygeny i produkty genów: CMV, HBV, HSV, pasożyty
![Page 8: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/8.jpg)
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Zaburzenia sekrecji cytokin: wzrost stężenia cytokin prozapalnych
shift Th1-Th2 i przewaga cytokin Th2 zależnych-IL4, IL10
• Ekspresja na powierzchni limfocytów markerów aktywacji-HLA II, CD38
• proliferacja komórek• Ekspresja na powierzchni LT, LB i makrofagów
receptorów CD95 i ich ligandów• niszczenie komórek zakażonych i niezakażonych-
• apoptoza
![Page 9: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/9.jpg)
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• wyczerpanie układu immunologicznego
• IMMUNOSUPRESJA
upośledzona prezentacja antygenu upośledzenie odpowiedzi immunologicznej zwiększona wrażliwość na zakażenia znaczna replikacja HIV
•
![Page 10: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/10.jpg)
cART a ZAKAŻENIE HIV
POPRAWA JAKOŚCIOWA I ILOŚCIOWA w ciągu kilku tygodni
Spadek wiremii – supresja replikacji obniżenie aktywacji immunologicznej i apoptozy
1-2 dni-niszczenie krótkożyjących zakażonych limfocytów T CD4+
1-4 tygodnie-niszczenie zakażonych makrofagów i innych k.
jednojądrzastych w tkance limfoidalnej
![Page 11: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/11.jpg)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)
• Wzrost liczby limfocytów T:
• hamowanie apoptozy (wzrost przeżycia LT) • wstępna szybka redystrybucja z obwodowej
tkanki chłonnej i proliferacja komórek pamięci (2-4 tygodnie)
• powolny wzrost liczby komórek dziewiczych pochodzących z grasicy (ok. 4-6 tygodni)
![Page 12: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/12.jpg)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)
Przywrócenie prawidłowej sekrecji cytokin
• spadek stężenia IL-7 (limfopoeza, stymulacja proliferacji LT, różnicowanie LT cytotoksycznych)
• spadek stężenia cytokin prozapalnych
• przywrócenie profilu cytokinowego Th1
![Page 13: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/13.jpg)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)
• obniżenie ekspresji cząstek adhezyjnych (markery aktywacji)
• poprawa odpowiedzi swoistej na patogeny oportunistyczne
• poprawa funkcji komórek NK
• RI: wzrost liczby l. CD4 > 200 komórek/uL lub o 100 kom./uL w odniesieniu do wartości wyjściowej w dowolnym czasie od rozpoczęcia HAART (70% osób z zaawansowanym zakażeniem HIV)
![Page 14: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/14.jpg)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W PRZEBIEGU cART
1. Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone patogeny
2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji replikacji
- brak wzrostu liczby limfocytów CD4 (upośledzona funkcja grasicy)
- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen
3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi prowadząca do zmian zapalnych w tkance zawierającej antygen - IRD
![Page 15: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/15.jpg)
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
Dotyczą szczególnie osób ze znacznym niedoborem odporności;
pozostają w związku przyczynowym i czasowym z rozpoczęciem
cART
(od kilku dni do kikudziesięciu m-cy).
ZAPALENIE: wykładnik kontroli zakażenia; zdolność mechanizmów
obronnych do likwidowania czynnika patogennego.
Niezbędne jest funkcjonowanie układu immunologicznego
BRAK REAKCJI ZAPALNEJ:
zaburzenie mechanizmów obronnych
![Page 16: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/16.jpg)
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG
• Czas trwania i wielkość deficytu immunologicznego (nadir CD4<100)
• Wielkość i szybkość rekonstrukcji immunologicznej
• Aktywacja immunologiczna i zaburzenia regulacji w układzie immunologicznym:
• (duża liczba CD8, wysokie stężenia IL-6 i rozpuszczalnego receptora dla IL-6, wzrost stężenia swoistych dla CMV IgG, , wysokie stężenia CD30 i CD26, duża liczba komórek produkujących IFN gamma, wzrost ekspresji CCR3 i CCR5 na monocytach i/lub makrofagach, przetrwała poliklonalna hipergammaglobulinemia, nadwrażliwość komórkowa t. IV)
• Podatność uwarunkowana genetycznie (swoiste haplotypy (B72, DRB4, A2, DR3) (polimorfizm genów kodujących cytokiny (TNF-alfa, IL-6, IL-12)
![Page 17: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/17.jpg)
NADWRAŻLIWOŚĆ TYP IV
(odpowiedź wtórna, duże nasilenie i nieprawidłowa forma)
reakcje typu komórkowego
wydzielanie przez limfocyty Th1 cytokin, które miejscowo aktywują
inne komórki (makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne)
nadwrażliwość ziarniniakowa (odpowiedź patologiczna-
uszkodzenie tkanek (komórki nabłonkowate, olbrzymie,
makrofagi, martwica w centrum)
utrzymywanie się antygenu
![Page 18: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/18.jpg)
ROZPOZNANIE ZRI
KRYTERIA KLINICZNE
nagły początek
objawy odbiegające od występujących w OI
ścisły związek z rekonstrukcją immunologiczną
wykazanie czynnika patogennego (wymaga
czulszych testów)
![Page 19: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/19.jpg)
ROZPOZNANIE ZRI
KRYTERIA IMMUNOLOGICZNE
wzrost liczby limfocytów T CD4+
ewentualnie reakcje skórne na antygeny (tężca, tuberkulinę, Candida
itp.)
poprawa aktywności limfoproliferacyjnej
KRYTERIA WIRUSOLOGICZNE
zahamowanie replikacji HIV
![Page 20: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/20.jpg)
Kryteria diagnostyczne IRD-propozycjaFrench P AIDS 2004
DUŻE KRYTERIA:
A. Nietypowa prezentacja - zakażeń oportunistycznych, guzów u osób, które odpowiedziały na cART:
• Zlokalizowana choroba (np.węzły chłonne, wątroba, śledziona)
• Znaczna reakcja zapalna ( wysoka gorączka, bolesność zmiany)
• Atypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie, martwica, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne)
• Pogorszenie funkcji narządu albo powiększenie zmian istniejących wcześniej, które uprzednio uległy regresji,po wykluczeniu toksyczności i innych nowych chorób (np. nasilenie zmian w oun przebiegu kryptokokozy lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu gruźlicy, PCP; uveitis/vitritis jako nowa manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu rozsianej mykobakteriozy atypowej; powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja bez radio- lub chemioterapii).
![Page 21: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/21.jpg)
Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja
DUŻE KRYTERIA:
B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1log kopii/mL
MAŁE KRYTERIA:
Wzrost liczby limfocytów T CD4 we krwi po zastosowaniu cART
Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste antygeny, np. odpowiedź DTH na antygeny prątków
Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania antybiotyko-, chemioterapii i kontynuowaniu cART
![Page 22: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/22.jpg)
Rozpoznanie IRD
• 1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria
lub
2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe kryteria
(French et al.AIDS 2004)
![Page 23: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/23.jpg)
RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI
CHOROBA ZAPALNA lub OI przed rozpoczęciem cART
Brak podstaw do rozpoznania ZRI
Leczenie OI
Odroczenie HAART
![Page 24: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/24.jpg)
RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI
CHOROBA ZAPALNA lub OI po kilku dniach - m-cach od rozpoczęcia cART
Supresja replikacji HIV i „Skuteczność” immunologiczna
TAK NIE
Rozpoznanie ZRI ? tak Analiza przyczyn niepowodzenia
-leczenie OI (ten sam schemat) -adherence
-utrzymanie cART (wyjątki istnieją) -farmakokinetyka
-ewent. leczenie p/zapalne lub -oporność
immunosupresyjne (leczenie OI, zmiana HAART?)
![Page 25: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/25.jpg)
PRZEBIEG IRD
• Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca samoistnie
• Znacznie nasilone objawy
• zgon
![Page 26: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/26.jpg)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
• Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe drobnoustroje)
• Choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych narządach-nacieki zawierające kom. CD4)
• Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po raz pierwszy lub jako zaostrzenie)
• Nowotwory (KS, NHL, inne ?)
![Page 27: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/27.jpg)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Wywoływane przez prątki
gruźlica
mykobakterioza atypowa
![Page 28: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/28.jpg)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Herpeswirusy (po kilku miesiącach)
CMV (atypowa manifestacja w oku-uveitis, vitritis, owrzodzenia na
skórze)
HSV (nawrót infekcji narządów płciowych, przewlekłe
owrzodzenie prącia - mniejsza skuteczność terapii, w naciekach
zapalnych- głównie eozynofile i kk. plazmatyczne)
Półpasiec: nawroty (częściej u osób ze wzrostem liczby l. T CD8) oraz
poprzeczne zapalenie rdzenia
EBV (limfoproliferacja? – chłoniak – IL10)
HHV8 (choroba Castlemana lub KS-zmiany narządowe)
![Page 29: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/29.jpg)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Wirusy hepatotropowe (viral hepatitis –IRIS)
HBV
HCV
HPV
kłykciny kończyste
zmiany brodawczakowate w jamie ustnej
![Page 30: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/30.jpg)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Pierwotniaki
toksoplazmoza (zapalenie mózgu)
pneumocystodoza
mikrosporydioza (zapalenie spojówki i rogówki)
Grzybice
kryptokokoza
histoplazmoza
![Page 31: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/31.jpg)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
PML (postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia), okołonaczyniowe
nacieki z limfocytów (CD8), monocytów i plazmocytów – reakcja zapalna
Zespół Guillain-Barre (nawrotowy)
Choroby autoimmunologiczne (poliklonalna aktywacja LB, brak delecji
autoreaktywnych klonów podczas odbudowy grasicy)
toczeń
zapalenie naczyń (zmiany na skórze)
zespół Reitera
reumatoidalne zapalenie stawów
zapalenie wielomięśniowe
choroba Gravesa, łysienie
![Page 32: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/32.jpg)
Reakcje hiperergiczne
Tatuaże wykonane wcześniej
Inne choroby
bacillary splenitis
appendicitis
cholecystitis
martwica aseptyczna kości
ginekomastia
miażdżyca
sarkoidoza
mielopatia wodniczkowa
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
![Page 33: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/33.jpg)
TBC-IRIS
związek czasowy pomiędzy HAART a wystąpieniem objawów
dodatni test skórny (uprzednio ujemny)
brak barwienia na prątki kwasooporne ?
czasem gwałtowny przebieg (ARDS po 14 dniach od HAART)
Objawy:
nacieki w płucach, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, płyn w
jamie opłucnowej, wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony,
zap. jądra i najądrzy, ogniskowe zapalenie mózgu.
Zapalenie, martwica, ziarniniaki
![Page 34: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/34.jpg)
TBC-IRIS
• Rozwija się w czasie od kilku dni do 6 miesięcy
• HIV (-) i Tbc: IRIS u 2-23% leczonych tuberkulostatykami po ok.. 60 dniach leczenia
• HIV (+): Tbc-IRIS u 29-36%
• Lawn Lancet 2005
•
![Page 35: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/35.jpg)
MAI-IRIS (prątki atypowe)
bez ZRI-rozsiana choroba
w ZRI: zmiany zlokalizowane- konglomeraty węzłów chłonnych z
ziarniną
i martwicą, w tym w jamie otrzewnowej, ziarniniaki w wątrobie,
rozsiane ropnie podskórne, nacieki w oskrzelach, nacieki zapalne w
obrębie i dookoła jelita cienkiego, zmiany ogniskowe w oun,
osteomyelitis, zapalenie stawów
Najczęściej rozwija się po około 4 tygodniach od włączenia cART
skrajny niedobór odporności
![Page 36: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/36.jpg)
Prątki-podsumowanie
• Zakażenia prątkami są najczęściej związane z IRIS
• IRIS dotyczy skrajnego niedoboru immunologicznego i zwykle występuje po ok. 4 tygoniach
• Ryzyko rozwoju IRIS: rozpoczęcie cART w ciągu 2 miesięcy leczenia tuberkulostatykami.
• Niekiedy wskazane podanie kortykosteroidów, efekt po krótkim czasie
![Page 37: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/37.jpg)
Hepatitis-IRIS
niewydolność wątroby, szybka progresja do marskości
różnicowanie z zaostrzeniem wzw (wzrost replikacji HCV i/lub HBV),
toksycznym uszkodzeniem wątroby
rozpoznanie ZRI: wzrost aktywności aminotransferaz,
brak wzrostu stężenia HCV RNA, niewykrywalny HIV RNA
skrajny deficyt immunologiczny - anty HCV ujemne, HCV RNA
dodatni
Rozwija się po ok.. 7 miesiącach
![Page 38: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/38.jpg)
CMV-IRIS
nawroty zapalenia siatkówki bez serologicznych i
wirusologicznych znaczników reaktywacji CMV
rozwój w ciągu 3 mies. od rozpoczęcia HAART
inne manifestacje ZRI: zapalenie jagodówki, ciała szklistego,
zaćma, tworzenie błon nad siatkówką oraz owrzodzenia na
skórze
![Page 39: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/39.jpg)
Cryptococcosis-IRIS
ropnie kryptokokowe na głowie, szyi, klatce piersiowej i w
okolicznych węzłach chłonnych
powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia
powiększenie węzła nadobojczykowego
naciek płucny z tendencją do tworzenia cienkościennej jamy
hist-pat: ziarniniaki (neutrofile, histiocyty, komórki olbrzymie,
martwica, włóknienie)
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (pierwszych kilka
tygodni)
![Page 40: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/40.jpg)
PCP-IRIS
14 dni po włączeniu cART (uprzednio leczona PCP) rozlane
nacieki
w płucach i hipoksja
Czynniki ryzyka rozwoju IRIS-PCP: włączenie cART w ciągu
18 dni leczenia PCP i/lub przerwanie
kortykosteroidoterapii
French AIDS 2004
![Page 41: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/41.jpg)
Zespół Rekonstrukcji ImmunologicznejMykobakterioza atypowa
PP. leczony HAART od 1997 roku (CD4 <50), leczenie kilkakrotnie przerywał, od 1997 roku mykobakterioza atypowa (gorączka, niedokrwistość osłabienie, wyniszczenie, posiew dodatni -okresowo leczony etambutolem i azytromycyną). Od 1999 roku systematyczne przyjmowanie ARV (ZDV,3TC, NFV, EFV)
Listopad 2000: pakiet powiększonych w. chłonnych nadobojczykowych, twardych, niebolesnych; CD4 – 169, HIV RNA <50
Grudzień 2000: gorączka, bolesność, osłabienie, węzeł - objaw chełbotania- posiew treści ropnej z węzła – prątki atypowe; CD4 –237, HIV RNA <400 kopii
![Page 42: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/44.jpg)
•
![Page 45: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/45.jpg)
Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku
• Mężczyzna lat 26, HIV +, IDU
• 20 11 2003:• CD4- 3 komórki, HIV RNA-101 000 kopii, od 2 m-cy stany podgorączkowe• 04 12 2003- Otrzymał cART
• 13 12 2003-07 01 2004: • gorączka, osłabienie, chudnięcie, anemia, leukopenia, 30-krotny wzrost stężenia CRP, powiększenie
wątroby i śledziony, powiększenie zaotrzewnowych i paraaortalnych węzłów chłonnych, obwodowych nie, stan pacjenta bardzo ciężki
• Posiew szpiku-MAC, leczenie azytromycyną, etambutolem i ciprofloksacyną przyniosło poprawę, cały czas cART
• 16 02 -23 03 2004:• Gorączka, osłabienie, hipoalbuminemia, znaczne obrzęki kk. dolnych, badanie węzła chłonnego:
wykluczono chłoniaka potwierdzono prątki+ ziarniniakowe zmiany, stan pacjenta bardzo ciężki-dodatkowo leczenie objawowe, ostatecznie poprawa stanu ogólnego, ale cały czas gorączka, mniejsze osłabienie, brak obrzęków
• 27 04 – 07 05 2004:• nawrót choroby, więcej powiększonych węzłów chłonnych• CD4-174 komórki, HIV RNA-674 kopie• Dodano kortykosteroidy (20 mg prednisonu): odgorączkował, węzły chłonne, wątroba i śledziona
mniejsze, • obserwowano powolną stopniową poprawę, ustąpienie anemii, leukopenii, CRP 6x> normy w czerwcu
2004 i 2x> normy we wrześniu 2004
![Page 46: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/46.jpg)
Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku
• 22 10 2004: • usg-w okolicy wnęki wątroby drobne węzły chłonne, odstawiono leki przeciwprątkowe i
kortykosteroidy• CD4-124 komórki, HIV RNA <50 kopii, • Po 5 dniach: gorączka, bóle brzucha, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie
wątroby i śledziony, pojedyncze powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby, w śródbrzuszu konglomerat pozlepianych pętli jelitowych (TK), CRP 17x > normy
• Ponownie włączono leczenie MAC i kortykosteroidy• Leczenie utrzymano przez kolejnych 10 miesięcy
• 15 11 2005:• Próba odstawienia azytromycyny, etambutolu; encorton z 10 do 5 mg/dobę• 4 dni później: nawrót gorączki, powiększenie węzła chłonnego szyjnego (ok. 4x2 cm)• Włączenie kortykosteroidów , azytromycyny, etambutolu spowodowało poprawę stanu
pacjenta, nadal powiększony węzeł chłonny
• Styczeń 2006:• CD4-252 komórki, samopoczucie dobre, powiększony węzeł chłonny, ale nie gorączkuje
![Page 47: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/47.jpg)
Choroba Gravesa jako ZRI
• Kobieta lat 27, • bez istotnego wywiadu dotyczącego chorób
autoimmunologicznych w rodzinie, poważnie nie chorowała; jedynie grzybica jamy ustnej w marcu 2001.
• Po około 3 latach skutecznej terapii antyretrowirusowej pojawiły się objawy choroby Gravesa: kołatanie serca, chudnięcie, drżenia rąk, wytrzeszcz gałek ocznych
![Page 48: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/48.jpg)
Parameters Time (month year)
Apr2001
Jun 2001
Oct2001
Apr2002
Nov2002
Jul2003
Oct2003
Jan2004
Apr2004
Dec2004
May2005
CD4 T cART GD
(cells/µl) 15 95 140 343 387 462 514 862 618 720 623
HIV RNA
(copies/mL)
35000 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50
![Page 49: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/49.jpg)
Analysis (units) Onset
(Mar 2001)
Hyperthyroid
(Apr 2004)
Present
(May 2005)
Normal range
Hormones
TSH (U/l) 1.429 < 0.03 0.03 0.49 – 4.67
fT4 (pmol/l) 11.2 33.41 23.75 9.11 – 23.81
fT3 (pmol/l) 2.5 2.2 – 5.8
Autoantibodies
anti-TPO (U/ml) 10 - 178 < 50
anti-TG (U/ml) 20 - 21 < 100
anti-TSHR (U/ml)
<1 - 11.3 < 2
![Page 50: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/50.jpg)
Rak płuca jako ZRI
• Mężczyzna lat 34,HIV +, IDU, palił 20 papierosów/dzień przez 10 lat• Luty 2003:• CD4: 74 komórki, HIV RNA-275 000 kopii, grzybica jamy ustnej, poza
tym bz, rtg płuc bz; otrzymał cART• Lipiec 2003:• CD4-355 komórek, HIV RNA< 50 kopii; dobry stan ogólny,• Wrzesień 2003:• Osłabienie, bardzo złe samopoczucie, bóle brzucha, • wyniszczenie, olbrzymia wątroba (TK, USG) z licznymi ogniskami
hipodensyjnymi do 6 cm śr. Rtg płuc-powiększenie lewej wnęki.• Biopsja wątroby-niezróżnicowane komórki, biopsja szpiku-podejrzenie
chłoniaka• Zmarł po 22 dniach (piorunujący przebieg) • Wynik sekcji: rak drobnokomórkowy płuc z przerzutami do wątroby i
węzłów chłonnych.
![Page 51: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/51.jpg)
Uzasadnienie dla rozpoznania raka płuc jako ZRI
• ścisły związek czasowy pomiędzy włączeniem cART, zahamowaniem replikacji HIV, odbudową immunologiczną (+281 komórek CD4) a rozwojem choroby
• choroba zamanifestowała się w okresie, kiedy osiągnięto znaczny wzrost liczby limfocytów CD4
• brak jakichkolwiek objawów sugerujących jej rozwój w poprzedzającym okresie
• nagły początek i piorunujący przebieg
• podobny przebieg ZRI opisywano w odniesieniu do innych nowotworów
• zaburzenia kontroli odpowiedzi immunologicznej, większa częstość występowania niestabilności genomu w raku płuc u zakażonych HIV
• Papierosy-adenoca a nie microcellulare
![Page 52: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/52.jpg)
wątroba
![Page 53: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/53.jpg)
Postępowanie
- rozpoczęcie cART u pacjenta z objawami OI – kiedy ?
- utrzymanie cART lub jego przerwanie ?
-leczenie OI (schemat, czas trwania leczenia ?)
- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne
(jakie dawki ?, czas trwania leczenia ?, kiedy ?)
![Page 54: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/54.jpg)
Postępowanie
- rozpoczęcie cART – 8 tygodni po wdrożeniu terapii przyczynowej (zwłaszcza mykobakterioza, PCP, CMV,kryptokokoza oun)
- utrzymanie cART – tak; przerwanie w stanach zagrożenia życia
- leczenie OI (ten sam schemat, czas trwania leczenia nieokreślony, zależy od przebiegu choroby, indywidualizacja)
- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne – jeśli jest
uzasadnienie kliniczne
- indywidualizacja w zależności od stanu pacjenta ( w przypadkach o ciężkim przebiegu 1-2 mg prednisolonu/kg) , dawki obniżać jeśli jest poprawa,
![Page 55: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/55.jpg)
Leczenie p/zapalne
Stosowanie kortykosteroidów: • -IRIS jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (mała
tolerancja tkanki mózgowej na reakcje zapalne)
• -CMV: miejscowo, ogólnie w stanie zagrożenia utraty wzroku
• -PCP,
• -mykobacterioza
NLPZ
Pentoksyfilina ?
![Page 56: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/56.jpg)
KIEDY PRZERWAĆ cART w przypadku ZRI
progresja zapalenia pomimo leczenia OI i /lub terapii
immunosupresyjnej
progresja PML pod wpływem HAART
Hepatitis fulminans
![Page 57: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/57.jpg)
Podsumowanie
• Zespoły rekonstrukcji immunologicznej można zaliczyć to działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej
• Rozwijają się niespodziewanie w przebiegu skutecznej terapii ARV, wśród poprawy stanu ogólnego pacjenta
• Występują dosyć często
• Szeroki przekrój chorób (OI, autoimmunologiczne, nowotwory), często pomoc innych specjalistów
• Trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania: • (trudna diagnostyka laboratoryjna, obraz kliniczny niejednoznaczny;
kontrowersje dotyczące rozpoznania klinicznego)
• Indywidualizacja leczenia
![Page 58: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/58.jpg)
Dziękuję za uwagę
![Page 59: ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/568159d1550346895dc72172/html5/thumbnails/59.jpg)
Dyskusja
• Kortykosteroidy miejscowo w toksoplazmozie ocznej